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ATLAS DE
ORINA
ANLISIS CLINICO II
TRABAJO AUTNOMO
ATLAS DE LA ORINA
ESTUDIANTES:
1. Objetivos.
3. Examen fsico.
volumen.
Color.
Aspecto
Olor
Densidad
2.1 4.1. Volumen.
Esta indicado cuantificar el volumen urinario al valorar el
equilibrio hdrico y la funcin renal. La cantidad de orina
excretada en determinado periodo es directamente proporcional a
la ingestin de lquidos, temperatura y clima y sudacin. Valores
Normales: 750.2500ML/ 24h.
ANURIA: <100 ML / 24 H
-Obstruccin completa de vas urinarias.
-Necrosis cortical aguda.
-Reaccin hemoltica transfucional.
-Glomerulonefritis aguda.
2.2 4.2 Aspecto.
Esto se refiere al grado de turbidez que presenta la muestra.
Normalmente la orina es clara pero se puede ver turbia debido a
la presencia de cristales, clulas, grandes cantidades de protenas
(proteinuria) o lpidos (lipiduria). Si se ve espuma en la superficie
indicar una proteinuria importante.
Normal:
Anormal:
La turbidez se presenta
como resultado de
infecciones urinarias.
La orina tambin se
enturbia por la
presencia de
eritrocitos, leucocitos y
bacterias.
Ingesta de alimentos,
los uratos o fosfatos
producen turbidez en la orina normal
2.3 4.3 Color.
El espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro,
dependiendo especialmente de su concentracin. Esta coloracin
es dada principalmente por el pigmento urocromo.
Normal:
Claro, casi como agua, en las orinas diluidas despus de
bebidas copiosas.
Amarillo como paja.
mbar.
Anormal:
Falta decoloracin
Diluida debido a la incapacidad para concentrar la orina
(lactantes, diabetes inspida, ADHinadecuada con algunos
diurticos), ingestinaumentada de lquidos.
2.4
2.5 4.4 Olor.
El olor normal de la orina se
denomina sui generis o aromtico.
Este puede variar por la ingesta de
algunos alimentos y drogas. Por
ejemplo, la penicilina, los esprragos
y el caf lo pueden alterar. Como el
color, tambin el olor es un indicador
de ciertas enfermedades. Si la
muestra queda expuesta por mucho
tiempo al medio ambiente o si existe
una infeccin del tracto urinario por grmenes que tienen ureasa,
presenta un olor amoniacal. Un olor dulzn indica la presencia de
cetonas en la orina. Si huele de pies sudados puede haber una
acidemia glutrica.
2.6
2.62.7 4.5 Densidad.
Valores Normales:
1,015 a 1,025gr / ml.
pH
Nitritos
Proteinas
Glucosa
Cetonas
Urobilinogeno
Bilirrubinas
Globulos Blancos
Globulos Rojos
Hemoglobina
Gravedad especifica
5. Examen microscpico.
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que tapiza los tbulos renales, tambin llamado epitelio columnar o
cbico. Dependiendo de la porcin tubular de la que procedan las
clulas, puede haber variaciones en tamao y forma entre unas clulas
y otras en su origen (poligonales, cbicas, columnares), pero, en la
orina, suelen presentar forma redondeada o algo ovalada, debido
principalmente a los cambios osmticos del medio y a la manipulacin
de la muestra durante la preparacin del sedimento, principalmente
durante la centrifugacin.
Las clulas de la porcin contorneada del tbulo proximal presentan
un borde en cepillo en la zona luminal, que, a veces se puede intuir al
observarlas al microscopio; este borde en cepillo, en realidad, se trata
de prolongaciones de la membrana con el objeto de aumentar la
superficie de intercambio entre el filtrado glomerular y la clula, tan
importante a este nivel. Son algo ms grandes que un leucocito (11- 15
m de dimetro), su citoplasma suele ser granuloso con mayor o
menor intensidad y, presentan un nico ncleo que ocupa 2/3 partes de
la clula, centrado o algo desplazado hacia uno de los polos y con un
halo perinuclear cuando se observan teidas o en contraste de fases;
tambin se pueden observar nucleolos. A veces, pueden aparecer con
partculas lipdicas adheridas a su superficie en forma de grnulos o
corpsculos que presentan una birrefringencia en contraste de fases y
que tambin pueden teirse con Sudan III tomando un color rojizo; se
suele presentar este fenmeno con proteinuria y suele acompaar a
una fase ms severa de la enfermedad tubular. La presencia de 1
clula/campo 40x siempre indica patologa tubular. (Salina Casado,
2008)
46
al confundirlas con leucocitos e incluso con pequeas clulas
uroteliales, pero como entrenamiento, si se observan detenidamente
las clulas incluidas en los cilindros epiteliales, se puede aprender a
distinguirlas.
47
Presentan uno o dos ncleos, dependiendo de la zona anatmica de la
que procedan.
Son las clulas epiteliales que con mayor frecuencia se observan en los
sedimentos, en la mayora de los casos, como consecuencia de
contaminacin vaginal o perineal.
48
incorporadas en su superficie y leucocitos, pero tambin pueden
presentarse en casos de uretritis y en un proceso patolgico
denominado cervicotrigonitis, que se trata de un proceso inflamatorio
de la zona trigonal y que suele acompaarse de unos signos clnicos
semejantes a los de una cistitis, su causa sigue siendo desconocida, no
obstante, se sospecha un origen neurognico, junto a una alteracin
de la respuesta del sistema inmunolgico del organismo frente a
infecciones urinarias previas, que en muchas ocasiones han pasado
desapercibidas. En el sedimento abundan las clulas de epitelio
escamoso y, si se sospecha esta patologa se puede recurrir a una
tcnica antigua que consiste en aadir una gota de lugol a una gota
de sedimento y observar al microscopio: las clulas trigonales se
tien de un color anaranjado- rojizo porque son ricas en glucgeno,
mientras que las clulas de origen vaginal no se tien o apenas lo
hacen ya que son pobres en glucgeno. (Aguilar, 2012)
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ciruga de recambio de alguna parte del aparato urinario por
segmentos intestinales; hasta hace unos aos en el pretrasplante
renal se sola utilizar esta ciruga. No tienen ningn significado
patolgico y, a veces se acompaan de filamentos de mucina
ms o menos abundantes que tambin corresponden a
secreciones intestinales. (MarcadorDePosicin1)
Clulas malignas: a veces, algunos sedimentos presentan
algunos tipos celulares que nunca pasan desapercibidos: gran
pleomorfismo, tamao variable, aumento de la relacin
ncleo/citoplasma, alteraciones en la distribucin de la
cromatina del ncleo que puede variar en tamao y forma,
presencia de mitosis, mltiples nucleolos, presentacin en
racimos o manojos, presencia de verdaderos trozos de tejido y
que hacen sospechar malignidad. Estas clulas o grupos
celulares se pueden observar mejor tindolas con azul de
toluidina, verde brillante o tincin de Papanicolau. La
identificacin definitiva debe hacerla un citopatlogo, pero
debera ser tarea de todos, analistas, patlogos y urlogos
establecer protocolos de consenso que eviten demoras y
deficiencias en el diagnstico de estos casos, consiguiendo
agilizar todo el proceso y evitando trastornos innecesarios a los
pacientes, como ya se viene proponiendo desde algunos
centros(37).
6.2.Hemates
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morfolgicos y de tamao: en orinas hipotnicas, entrar
lquido en el interior del hemate y este se hinchar dando lugar
a formas muy grandes, que incluso pueden estallar; en un medio
hipertnico, es el lquido interno del hemate el que tiende a
salir hacia el medio exterior, de tal forma que el hemate se
arrugar y dar lugar a formas estrelladas y de pequeo tamao.
Para observar e identificar los hemates al microscopio es casi
imprescindible emplear el contraste de fases, con el cual la
forma del hemate se ve brillante sobre el fondo ms oscuro; a
veces, el hemate puede confundirse con otras estructuras como
levaduras. Para diferenciarlos, podremos recurrir a la tincin de
Gram, ya que las levaduras son Gram positivas y se vern de
un color oscuro, mientras que el hemate es Gram negativo y se
presentar como discos rosados o rojos; otra forma de
diferenciacin entre levaduras y hemates consiste en diluir una
porcin del sedimento (p. ej. 100 L) con una cantidad igual de
solucin salina y otra porcin idntica de sedimento, en otro
tubo, con igual cantidad de cido actico concentrado o glacial:
en el caso de tratarse de hemates, en el primer tubo se anotarn
recuentos aproximados de la mitad mientras que en el segundo
tubo no se observarn ningn tipo de estructura porque todos
los hemates se habrn lisado. Si se tratara de levaduras, en
ambos montajes se observarn recuentos similares de las
estructuras a estudio. Tambin pueden confundirse los hemates
con cristales de oxalato clcico monohidratado, en estos casos
tambin se debe recurrir al contraste de fases para
diferenciarlos.
53
hemates/campo 40x en mujeres se considera un hallazgo
patolgico en la mayor parte de la literatura y puede estar
relacionado con un nutrido grupo de enfermedades, algunas de
ellas tan relevantes como las que afectan a los glomrulos, o tan
importante su diagnstico rpido como en las tumoraciones
vesicales (Fogazzi, 2003)
La presencia de sangre en la orina puede deberse a un sangrado
glomerular o, ms frecuentemente, a un sangrado post-
glomerular (Tabla 8). Aqu el laboratorio juega un papel
primordial y fundamental en el diagnstico diferencial del
origen del sangrado, acelerando el proceso diagnstico y
contribuyendo a mejorar y simplificar la estrategia diagnstica
de este tipo de patologas evitando la realizacin de pruebas y
estudios innecesarios. Por ejemplo, es conocido que la
presencia de hemates dismrficos en la orina es un marcador de
hemorragia glomerular ya que siempre indican lesin glomerular
antigua o progresiva; por tanto, ante un hallazgo de hemates
dismrficos en la orina no es necesario que al paciente se le
investigue otros posibles orgenes del sangrado mediante
arteriografas, cistoscopias, pruebas de imagen, etc.
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cuyas clulas se encuentran unidas entre s por uniones de
naturaleza protica llamadas desmosomas, la membrana basal
glomerular, y la red que forman los podocitos entrecruzando sus
prolongaciones a modo de tentculos; este hemate ya bastante
deteriorado o deformado por el paso a travs de un estrecho
pasadizo por donde ha circulado, sufre ahora tensiones internas
debido a los cambios de tonicidad de la orina en los tbulos,
por cambios de pH, por la destruccin de clulas del epitelio
tubular que causan degradacin de las protenas de superficie,
acumulacin de calcio intracelular, prdida de las protenas del
esqueleto de la membrana y hemlisis. Tambin se ha
comprobado que la hemoglobina contenida en el hemate
dismrfico es menor que la contenida en el isomrfico. El
hemate dismrfico que se observa al microscopio en Este caso,
puede presentar excrecencias en su membrana a modo de
gemaciones o ampollas, son los hemates multilobulados; puede
presentar forma de anillo; estar vacos porque Han perdido
parte de su membrana y han perdido la hemoglobina; o
espiculados, con finas prolongaciones de su membrana; o
combinaciones de los anteriores. Anteriormente se
consideraban hemates dismrficos, y por tanto indicadores de
hematuria glomerular a cualquier hemate que no presentara una
forma normal, pero hoy en da se sabe que excepto estas cuatro
formas puramente glomerulares, las dems formas anormales
de los hemates se han podido reproducir en el laboratorio con
distintos medios fsicos y qumicos y en condiciones que se
pueden llamar fisiolgicas y por tanto se puede concluir que no
tienen origen glomerular.
55
Actualmente, ya se han producido hemates multilo- bulados en
el laboratorio utilizando un agente oxidante como es el
metilglioxal (MGO), que se encuentra nciones. El dao
glomerular est asociado con un incremento del estrs oxidativo
que conduce al aumento de los radicales libres, y que a su vez
conduce a la formacin de radicales dicarbonilos. La ms
importante de las molculas dicarbonilos es el MGO que produce
un aumento de los niveles de calcio intracelular, que a su vez
est relacionado con la aparicin de dismorfias del tipo hemate
multilobulado. El acmulo de productos de este tipo se ha
demostrado en nefropata diabtica y en nefropata IgA. (Salina
Casado, 2008)
Un problema que se presenta es intentar dar unos valores de
normalidad a la hematuria dismrfica/isomrfica. (Calvo,
2013)
Son muchos los autores y muchos los trabajos que han dado
indicaciones de valores de normalidad:
80 % dismrficos, hematuria glomerular.
20 % dismrficos , hematuria no glomerular.
>20 % y <80 % dismrficos, dudoso.
56
Cuando empiezan a daarse los glomrulos, si no hay otra
causa de sangrado, todos los hemates que aparecern en la orina
sern dismrficos, ya que provienen solamente del glomrulo;
cuando avanza la enfermedad, pueden verse afectados tbulos
y otras estructuras renales y puede haber hematuria dismrfica
del rin e isomrfica de los tbulos; y, en tercer lugar, cuando
los glomrulos se encuentren muy afectados y totalmente
esclerosados, la barrera filtrante ser inexistente y los hemates
pasarn directamente desde el lecho vascular al espacio
glomerular sin alteracin ninguna y todos los hemates sern
isomrficos. Por ltimo, pueden convivir en el mismo
momento una patologa glomerular p. ej. nefropata lpica con
una patologa de vas urinarias como puede ser un carcinoma
de vejiga que producirn sangrados simultneos de signo
diferente.
Fig.1. Tipos de eritrocitos dismrficos
Formas simples
57
Formas mixtas
Multilobulado + Vaco
Multilobulado +
Anular (Acantocito
o Clula G1)
6.3. Leucocitos
58
presentarse leucocitos en la orina por contaminacin vaginal de
la misma, sobre todo en caso de vaginitis.
3 6.4. Histiocitos
59
gotas de grasa, en este caso se los denomina cuerpos ovales
grasos. Son lbiles, por lo que son difciles de encontrar en el
sedimento. Su presencia se asocia normalmente con infecciones e
inflamacin, al igual que los leucocitos, a los que suelen
acompaar.
4 6.5. Espermatozoides
60
suele tener una causa psicolgica. En ambos casos, tras coito o
masturbacin se recoge la orina y, si se trata de una
eyaculacin retrograda aparecern espermatozoides en el
sedimento, mientras que no aparecern en caso de
aneyaculacin.
61
En cuanto a su composicin qumico-molecular, el origen de
los cilindros no est totalmente aclarado y existen teoras
variadas. Lo que est claro es que la matriz primitiva de todos
los cilindros est constituida por la protena de Tamm-Horsfall,
llamada as, en honor a sus descubridores. Se trata de una
glicoprotena de unos 105 kDalton de peso molecular que es
producida en las clulas tubulares de la parte ascendente post-
asa de Henle del tbulo distal de todos los mamferos
placentarios. Recibe tambin otros nombres como mucoprotena
de Tamm-Horsfall, uromodelina, uromucoide. En condiciones
normales, es la protena ms abundante en la orina. La funcin
biolgica de la protena de Tamm-Horsfall no est comple-
tamente definida; se ha propuesto que presenta efectos
protectores frente a infecciones del tracto urinario y una
funcin preventiva frente a la formacin de clculos de oxalato
clcico, as como un papel importante en el mantenimiento del
balance hidroelectroltico en la rama ascendente del asa de Henle
y el tbulo distal. Se sabe que esta protena es capaz de
polimerizarse debido a la presencia de dominios ZP en su
estructura (ZP= zona pelcida).
La zona pelcida es una lmina glicoprotica que responde a la
adherencia del espermatozoide al vulo: despus de esta unin
se desencadenan una serie de procesos mediados por el in
Ca2+, entre los cuales est la creacin de una barrera gelatinosa
que colabora en la proteccin del huevo (Crdenas, 1996)
fecundado. Se han detectado estructuras similares (lo que los
cientficos denominan dominio ZP) en otro tipo de clulas,
que sugiere que son los responsables de la polimerizacin de
dicha protena(48). Al polimerizarse, la protena de Tamm-
Horsfall, da lugar a filamentos que se entrecruzan entre s,
formando en conjunto una matriz tridimensional porosa y de
aspecto de gel. Este gel est distribuido por todo el aparato
urinario protegiendo los epitelios escamoso y transicional y en
62
determinadas circunstancias, si est daado el glomrulo,
pueden aparecer en el espacio glomerular protenas procedentes
del plasma, que pueden reaccionar con el gel, englobando
cualquier otra partcula filtrada o aquellas procedentes de
procesos de degeneracin de clulas tubulares, llegando a
coagularse cuando se alcanza el punto isoelctrico, formando as
el cilindro, cuya clasificacin depender de la presencia o no de
otros elementos en su matriz. Todos los cilindros tienen como
componente base la protena de Tamm-Horsfall, de hecho hay
cilindros compuestos en casi un 100% por esta protena, pero el
resto de protenas que lo conforman pueden tener un origen
glomerular o tubular.
63
52
5.1 Cilindros hialinos:
Son cilindros que no presentan inclusiones ni adherencias superficiales de otros
elementos o partculas. Como se ha dicho antes, pueden presentarse en estados de
deshidratacin sin indicar ningn tipo de patologa renal y, asociados a proteinurias muy
bajas <0.5 g/L. Cuando la proteinuria es mayor, los cilindros hialinos pueden tener un
significado patolgico y se han encontrado en todo tipo de patologas nefrolgicas,
incluso las de origen infeccioso. Son difciles de ver en campo brillante, pero fcilmente
identificables en contraste de fases.
6.6. Microorganismos
No se debe olvidar que hay infecciones que cursan con leucocituria, pero sin bacteriuria
en la orina, como sucede en la tuberculosis y en algunas pielonefritis.
Tabla 10. Nuevo concepto de bacteriuria significativa
Adems, habra que incluir otras infecciones como las producidas por micobacterias, tanto
M. tuberculosis, como M. species que han experimentado un aumento en la incidencia
de sus infecciones desde la aparicin del virus del SIDA; y las infecciones producidas por
grmenes de transmisin sexual y que causan uretritis como, Neisseria, Mycoplasma,
Ureaplasma o Chlamydia.
Las formas L, cuyo nombre proviene del Instituto Lister de Londres, donde fueron
descritas por primera vez en 1935 por la Dra. E. Klieneberger, son capaces de crecer
como esferoplastos cuando han perdido parte de su pared celular o protoplastos si han
perdido toda su pared celular.
Los hongos mas habitualmente observados en la orina son los de tipo levaduriforme,
concretamente los gneros Candida y Torulopsis son los ms frecuentes. En la mayora
de los casos su presencia en la orina suele ser por contaminacin vaginal de mujeres con
vaginitis por hongos, pero no hay que olvidar que en pacientes inmunocomprometidos
(VIH, procesos hematolgicos, en tratamiento quimioterpico o radioterpico) y
diabticos puede tratarse de verdaderas infecciones urinarias. (Crdenas, 1996)
Aunque ms raros, otros hongos como Aspergyllus niger y fumigatus pueden producir
infecciones renales, sobre todo desde la aparicin del SIDA en aquellos pacientes
afectados
Otros contaminantes fecales que podran observarse, aunque muy raramente, podran
ser quistes de Entamoeba o Giardia lamblia y trofozoitos de Giardia o Chilomastix.
6 65.8. Cristales
Los cristales son hallazgos bastante frecuentes en el sedimento urinario, pero slo en una
minora de casos estn asociadas con condiciones patolgicas como la urolitiasis y
algunos trastornos metablicos, de ah que el estudio diagnstico de las cristalurias sea
importante, as como el seguimiento de la enfermedad ya diagnosticada(56,57).
Para que el estudio de las cristalurias conduzca a unos resultados diagnsticos fiables
es necesario analizar la primera orina de la maana, sin centrifugar. No obstante,
aunque nos encontremos ante un sedimento manual en el que la orina ha sido
centrifugada, es recomendable informar al clnico, no solo de la presencia, sino de otros
parmetros como cantidad, tamao, espesor, tasa de maclacin y tasa de agregacin
(ver ms adelante) que puedan orientar acerca de la verosimilitud de encontrarnos ante una
patologa litisica.
Los cristales son estructuras, la mayora de las veces de composicin inorgnica, que
aparecen en la orina bajo formas geomtricas caractersticas y definidas. En
cristalografa, se habla de planos, ejes y ngulos para definir la forma de cada cristal,
el cual, mientras preserve su forma primaria, podr tener un tamao variable, pero las
proporciones y ngulos entre sus caras y sus vrtices permanecern constantes. Las sales
amorfas son tambin elementos minerales pero sin forma fija. Todos los cristales que
pueden aparecer en la orina pertenecen a uno de los siete diferentes sistemas cristalinos
que se conocen. (Carr, 2010)
Tabla Sistemas cristalogrficos
Acido rico (pH 4.5-5.5): puede precipitar en la orina bajo cuatro formas cristalinas.
Las dos mas frecuentes son el cido rico dihidratado y una forma pseudocristalina de
estructura no estequiomtrica que incluye proporciones variables de algunos cationes y
que se denominan uratos amorfos. Todas las formas de cido rico son pH
dependientes; por encima de un pH de 6, todo el cido rico se presenta como uratos
amorfos. La canrica ya que estos hongos levaduriformes disminuyen el pH de la orina
y, no es descabellado buscar levaduras en el sedimento cuando este contiene cido
rico.
La forma dihidratada es esencialmente pH dependiente y se observa en orina cida
(pH medio de 5,2) y generalmente sin hiperuricosuria. Es bastante pleomrfico:
formas prismticas rmbicas, a veces de gran grosor, agujas y bastoncillos y que
suelen presentarse macladas en forma de rosetas. Presenta un color amarillento.
Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis rica si pH 5.3.
Uratos. (pH 5.5-6): se trata de las sales sdicas, potsicas, clcicas, magn- sicas y
amnicas del cido rico. Los uratos amnicos cristalizan a pH alcalino. Se
presentan bajo formas amorfas de color pardo al microscopio y a simple vista
aparecen como un precipitado de color rosado debido a un pigmento de la orina, la
uroeritrina, que adhieren en su superficie. La precipitacin de uratos se favorece con
el descenso de la temperatura.
Su presencia indica hiperuricosuria, tanto ms intensa cuanto ms se eleve el pH.
Las otras dos formas cristalinas, cido rico anhidro (pH 5-6.1), son cristales
poligonales delgados de 6 a 8 lados y sedimento ocre-anaranjado y cido rico
monohidratado, son mucho mas raros y sus condiciones de cristalizacin son menos
conocidas, aunque se sabe que son especies cristalinas formadas en orinas cidas.
Recomendaciones
8. ANEXOSP
32
Imagen 5. Obj. 40X. Clula de Imagen 6. Obj. 40X. Clulas de
epitelio transicional y leucocitos. epitelio transi- ciona
Imagen 15. Obj. 40X. Eritrocitos Imagen 16. Obj. 40X. Eritrocitos
dismrficos (Acantocitos). dismrficos. La misma anterior.
Contraste de fases.
34
Imagen 17. Obj. 40X. Eritrocitos isomrficos. Imagen 18. Obj. 40X.
Leucocitos
Imagen 19. Obj. 40X. Leucocitos Imagen 20. Obj. 10X. Abundantes
con actividad lisosmica (piocitos). cilindros hiali- nos. Contraste de
fases. (En campo brillante apenas se
sospechaba su presencia).
Imagen 25. Obj. 40X. Cilindro Imagen 26. Obj. 40X. Cilindro
epitelial. La clula de la parte superior mixto: epitelial y hemtico. Contraste
est bien conservada. Contraste de de fases
fases.
Imagen 27. Obj. 40X. Cilindro Imagen 28. Obj. 40X. Cilindro
hemtico (eritroci- tario). hemtico. Contraste de fases.
36
Imagen 29. Obj. 40X. Cilindro Imagen 30. Obj. 40X. Cilindro mixto
lipdico. Tincin Sudan III. (lipdico- epitelial). Contraste de
fases.
Imagen 31. Obj. 10X. Cilindro Imagen 32. Obj. 10X. Gran
Cereo. Contraste de fases. cilindro creo. Abundantes
leucocitos y pseudohifas de un hongo
levaduriforme. Contraste de fases
Imagen 33. Obj. 10X. Cilindro creo (el mismo anterior a mayor
creo de gran longitud (Ap aumento).
Imagen 34. Obj. 40X. Cilindro 37
Imagen 35. Obj. 40X. Gran cilindro Imagen 36. Obj. 10X. Cilidro creo
creo y abun- dantes pseudohifas. con grosor un tanto variable
(posiblemente originado en un tbulo
colector).
Imagen 37. Obj. 40X. Cilindro Imagen 38. Obj. 40X. Cilindro
creo. Tincin de Azul de toluidina. bacteriano.
38
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