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Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificao 6
Preveno 7
Preveno primria 7
Rastreamento 7
Preveno secundria 7
Diagnstico 8
Caso clnico 8
Abordagem passo a passo do diagnstico 8
Fatores de risco 9
Anamnese e exame fsico 10
Exames diagnstico 11
Diagnstico diferencial 12
Tratamento 14
Acompanhamento 17
Recomendaes 17
Complicaes 17
Prognstico 18
Nvel de evidncia 19
Referncias 20
Imagens 23
Aviso legal 25
Resumo
A colite amebiana manifesta-se com diarreia com durao superior a 1 semana. Desconforto abdominal e perda
de peso so comuns.
O abscesso heptico amebiano manifesta-se com dor no quadrante superior direito. Pode no ocorrer diarreia,
mas geralmente h histria pregressa de diarreia.
A maioria dos pacientes viajou ou residiu em rea endmica nos 12 meses anteriores apresentao dos
sintomas.
O diagnstico confirmado pela deteco de antgenos de Entamoeba histolytica nas fezes ou de anticorpos
contra o parasita no soro.
O tratamento feito com nitroimidazol seguido de agentes com ao no lmen intestinal, como paromomicina
ou furoato de diloxanida.
Amebase Fundamentos
Definio
A amebase uma infeco humana provocada pelo parasita Entamoeba histolytica. A disseminao da infeco no
BASICS
intestino pode causar colite amebiana e abscesso heptico (via disseminao hematognica). A extenso do abscesso
heptico pode ocasionar derrame pleural e pericrdico. Raramente, pode ocorrer abscesso cerebral.[1] [2] [3] [4] [5] [6]
Epidemiologia
A incidncia de amebase mais alta nos pases em desenvolvimento em comparao com os pases industrializados,
embora seja difcil encontrar dados confiveis referentes prevalncia. A maioria das infeces amebianas ocorre nas
Amricas Central e do Sul, na frica e na sia.[2] As estimativas da prevalncia da infeco por Entamoeba variam de 1%
a 40% nas Amricas Central e do Sul, na frica e na sia, e de 0.2% a 10.8% em reas endmicas de pases desenvolvidos
como os EUA.[8] [9] [10] [11] A infeco por Entamoeba histolytica nos EUA observada com mais frequncia em
imigrantes e viajantes de reas endmicas, sendo cerca de 3000 casos registrados anualmente.[4] Na maioria deles, a
doena se manifesta dentro do primeiro ano de retorno ou chegada ao pas.
A infeco intestinal por E histolytica afeta igualmente todas as idades e ambos os sexos. Entretanto, 90% dos abscessos
hepticos amebianos ocorrem em homens com idade entre 20 e 40 anos.[1] [2] [3] [4] [5] Ela tambm observada em
homens que fazem sexo com homens (embora a ameba no patognica E dispar seja mais comum neste cenrio que a
E histolytica).[1] [2] [12]
Ocorreram surtos em instituies, particularmente naquelas para pessoas com retardo mental.[1] [2] Homens que fazem
sexo com homens, contaminao fecal-oral, baixa escolaridade e idade avanada foram associados a aumento do risco
de amebase entre pessoas que buscaram orientao voluntria e teste para infeco por vrus da imunodeficincia
humana (HIV) em Taiwan.[13]
Globalmente, a E histolytica responsvel por 2% a 4% dos casos de diarreia em hospitais ou clnicas.[1] [2] [3] [4] [5]
[6] [7]
Etiologia
A amebase transmitida pela ingesto do cisto da Entamoeba histolytica, o qual encontrado em gua ou alimentos
contaminados por fezes. [Fig-1] A transmisso tambm pode ocorrer indiretamente por meio do ato sexual ou do contato
com objetos contaminados por fezes. Os cistos so ambientalmente estveis, resistentes ao cloro e ao dessecamento.
Fisiopatologia
O ciclo de vida da E histolytica comea com a ingesto de gua ou alimentos contaminados por fezes.
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4 30, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Amebase Fundamentos
BASICS
Ciclo de vida da Entamoeba histolytica
Reproduzido de New England Journal of Medicine (2003); usado com permisso
A forma infectante do cisto do parasita sobrevive passagem atravs do estmago e do intestino delgado. Ela se excista
no lmen intestinal, formando trofozotos mveis e potencialmente invasores.
Na maioria das infeces, os trofozotos se agregam camada da mucosa intestinal e formam novos cistos, resultando
em uma infeco autolimitada e assintomtica. Entretanto, em alguns casos, a aderncia da
galactose/N-acetil-galactosamina (Gal/GalNAc) mediada por lecitina ao epitlio colnico e sua lise podem desencadear
a invaso no clon por trofozotos.
Os neutrfilos respondem invaso e contribuem para o dano celular local. Quando o epitlio intestinal invadido, pode
haver disseminao extraintestinal para o peritnio, fgado e outros locais.
Os fatores que controlam a invaso versus o encistamento incluem o "quorum sensing" de parasitas, sinalizado pelas
interaes Gal/GalNAc mediadas por lecitina das amebas com a flora bacteriana do intestino, e as respostas imunes
inatas do hospedeiro e adquiridas.
Os trofozotos esto sempre presentes no intestino dos pacientes com diarreia amebiana e disenteria (diarreia com
sangue ou muco), e o diagnstico deve se concentrar na identificao do parasita nas fezes por meio da deteco de
antgenos ou pela resposta de anticorpos no soro contra o parasita invasor.[1] [2]
A invaso dos trofozotos atravs do epitlio intestinal ocasiona diarreia amebiana e colite. [Fig-3] [Fig-6] A invaso
envolve um processo singular de mordedura do revestimento intestinal pelo parasita, denominado trogocitose
amebiana.[14]
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Amebase Fundamentos
A disseminao hematognica atravs do sistema venoso portal resulta em abscesso heptico amebiano[Fig-4] e infeco
em outros locais, como o crebro,[Fig-5] embora isso seja raro.[1] [2] [3] [4] [5]
Classificao
BASICS
Classificao taxonmica[6]
Infecciosa:
Entamoeba histolytica
Comensal:
Entamoeba dispar
Entamoeba moshkovskii
Escherichia coli
Entamoeba hartmanni
Entamoeba polecki
Entamoeba gingivalis
Manifestaes clnicas[2]
1. Colonizao assintomtica
2. Amebase intestinal
3. Amebase extraintestinal
Abscesso esplnico
Empiema
Pericardite
Abscesso cerebral
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Amebase Preveno
Preveno primria
A preveno primria consiste na adoo de medidas de precauo contra a ingesto de gua e alimentos contaminados
por fezes, em particular em reas endmicas, como no beber gua da torneira nem consumir alimentos que possam
ter sido lavados com gua contaminada.[1]
Rastreamento
Os familiares que moram na mesma residncia que um caso ndice devem ser examinados.[2]
Preveno secundria
H evidncias da transmisso domiciliar da amebase e, portanto, prudente que todo contactante domiciliar do paciente
seja triado para amebase por meio de testes de deteco de antgenos nas fezes e anticorpos sricos.[1] [5]
PREVENTION
Para reduzir o risco de disseminao da infeco, os pacientes devem ser orientados a lavar as mos regularmente e a
no compartilharem toalhas em casa.
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Amebase Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher de 23 anos de idade queixa-se de diarreia com durao de vrias semanas. Ela apresentou perda de peso,
ausncia de febre e no notou sangue nas fezes. A diarreia teve incio enquanto estava em viagem pelo Mxico.
Caso clnico #2
Um homem de 39 anos de idade chega ao pronto-socorro com dor no ombro direito, a qual persistia por 2 meses.
Ele relatou que a dor irradiava-se para as costas. Ele apresentava sudorese noturna e calafrios, e havia perdido entre
10 e 15 libras de peso. Tambm apresentava dor abdominal h 3 dias e tosse no produtiva. Ele natural do Ir e
recentemente emigrou para os EUA. O exame fsico identificou hepatomegalia e murmrios vesiculares reduzidos
nos dois teros inferiores do pulmo direito. O exame neurolgico foi normal.
Outras apresentaes
A amebase assintomtica em 80% dos casos. A diarreia o sintoma mais comum causado pela Entamoeba histolytica,
embora a doena intestinal possa apresentar disenteria (diarreia com sangue ou muco) em vez de somente diarreia.
Tambm possvel detectar um ameboma, que uma massa de tecido de granulao no clon cuja aparncia pode
ser similar a um carcinoma de clon. Manifestaes extraintestinais menos comuns so peritonite secundria
perfurao do intestino, bem como derrame pleural ou pericrdico decorrente de um abscesso heptico e de um
abscesso cerebral (quase todos os pacientes com abscesso cerebral ocasionado por E histolytica tambm apresentam
um abscesso heptico).[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
positiva ou por reao em cadeia da polimerase. Considerando-se que nenhum exame apresenta 100% de sensibilidade,
prudente usar uma combinao da sorologia com reao em cadeia da polimerase ou com a deteco de antgeno
nas fezes para efetuar o diagnstico.
Avaliao clnica
A amebase deve ser considerada em qualquer indivduo que apresente diarreia ou abscesso heptico e que tenha
viajado ou vivido em uma rea endmica nos 12 meses anteriores. Outras populaes em risco de infeco so
indivduos internados em instituies e homens que fazem sexo com homens.
A apresentao subaguda em muitos casos. Os principais sintomas de infeco so diarreia com durao de vrios
dias e dor abdominal. Em geral, a diarreia causada pela Entamoeba histolytica no apresenta sangue ou muco e,
portanto, no difere da diarreia causada por vrios outros enteropatgenos. Os pacientes podem relatar sangue nas
fezes. A perda de peso relatada em cerca de 50% dos pacientes.[1] Dor abdominal no quadrante superior direito
em homens com idade entre 20 e 40 anos, com ou sem diarreia coincidente, pode indicar abscesso heptico
amebiano.[1] [2] [3] [4] [5] Os pacientes podem relatar estado mental alterado se houver abscesso cerebral.
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8 30, 2015.
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Amebase Diagnstico
Exame fsico
A ocorrncia de febre rara na infeco intestinal, mas comum na infeco heptica. Em caso de infeco heptica,
pode haver ictercia, sensibilidade do quadrante superior direito e hepatomegalia. Os abscessos hepticos podem se
estender para as cavidades pleurais ou pericrdicas (o que raro), resultando em sinais de derrame pleural ou
pericrdico. Os abscessos esplnicos so uma manifestao rara da amebase. Anormalidades neurolgicas, como
fraqueza dos membros, podem estar presentes em pacientes com abscesso cerebral.
Avaliao laboratorial
Caso haja suspeita clnica de amebase, o exame definitivo o teste de deteco de antgeno II da E histolytica da
TechLab em um espcime de fezes. Esse o nico teste especfico para E histolytica; todos os outros kits de deteco
identificam o complexo de espcies E histolytica-E dispar-E moshkovskii.[15]
Se o teste de deteco de antgeno no estiver disponvel, os exames de reao em cadeia da polimerase das fezes
e de reao em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real so alternativos e tambm so altamente sensveis
e especficos para a deteco da E histolytica.[16] Os resultados do ensaio de reao em cadeia da polimerase em
tempo real de espcimes de urina e saliva so, respectivamente, 97% e 89% sensveis para a deteco do cido
desoxirribonucleico (DNA) da E histolytica em abscessos hepticos e na infeco intestinal.[17]
Em pacientes com suspeita de doena amebiana, especialmente possveis abscessos amebianos sem a coexistncia
de diarreia, deve-se realizar o exame de anticorpos no soro para E histolytica.[15]
Os abscessos hepticos devem ser aspirados para determinao da etiologia. O pus deve ser analisado por reao
em cadeia da polimerase ou reao em cadeia da polimerase quantitativa para identificar se a causa da infeco
amebiana e deve ser realizada a cultura para determinar se ela piognica.[1] [2]
DIAGNOSIS
Colonoscopia
Pode ser til se a suspeita clnica for alta e os exames de deteco de antgeno forem negativos.[2] A colonoscopia
pode permitir a visualizao em tempo real das amebas nas reas de colite.[18]
Exames de imagem
Se houver suspeita de envolvimento do fgado, uma ultrassonografia heptica dever ser inicialmente realizada. A
radiografia torcica e a tomografia computadorizada (TC) torcica/abdominal so indicadas se os achados clnicos
sugerirem derrame decorrente da extenso do abscesso.
Pacientes com sintomas neurolgicos devem realizar TC ou ressonncia nuclear magntica (RNM) do crebro.[1] [5]
Fatores de risco
Fortes
exposio em reas endmicas
A maioria dos pacientes com amebase nos EUA visitou ou residiu em uma rea endmica nos 12 meses anteriores.[1]
[2] [3] [4] [5]
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Amebase Diagnstico
internao em instituies de pessoas com retardo mental
Foram relatados surtos em instituies para pessoas com retardo mental.[1] [2] [3] [4] [5]
sexo masculino
Noventa por cento dos abscessos hepticos amebianos so encontrados em homens com idade entre 20 e 40
anos.[1] [2] [3] [4] [5]
diarreia (comum)
Os pacientes podem apresentar diarreia h 1 semana ou mais no momento da apresentao.[1] [15] Em geral, a
diarreia causada pela Entamoeba histolytica no apresenta sangue ou muco e, portanto, no difere da diarreia
causada por vrios outros enteropatgenos.
Menos de 50% dos pacientes com abscesso heptico apresentaro diarreia no momento da apresentao, embora
uma histria precedente de diarreia ou disenteria seja comum.
tosse (comum)
Comum em pacientes com abscesso heptico. Causada por irritao do nervo frnico e/ou derrame pleural.[1]
febre (incomum)
Rara em infeces intestinais, mas comum em infeces extraintestinais, como abscessos hepticos e cerebrais.[1]
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Amebase Diagnstico
disposio (incomum)
Extenso do abscesso heptico que causa derrame pleural ou pericrdico.
ictercia (incomum)
Mais comum em abscesso piognico que abscesso heptico amebiano.[1] [5]
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
deteco de antgeno nas fezes positivo para o antgeno do
Solicitado antes do incio da terapia em pacientes com suspeita de amebase. parasita
Apenas os testes CellLab ou TechLab II para Entamoeba histolytica identificam
de modo especfico a E histolytica; outros testes de deteco de antgeno
detectam o complexo de espcies E histolytica-E dispar-E moshkovskii.[15]
reao em cadeia da polimerase ou reao em cadeia da polimerase amplificao do DNA amebiano
quantitativa (qPCR) das fezes ou do pus do abscesso heptico para o cido
desoxirribonucleico (DNA) de E histolytica
A reao em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real mais sensvel
que a reao em cadeia da polimerase tradicional para amostras fecais.[16]
A reao em cadeia da polimerase ou a reao em cadeia da polimerase
quantitativa (qPCR) no pus do abscesso heptico definitiva para o diagnstico
DIAGNOSIS
de abscesso heptico amebiano.
Os resultados do ensaio de reao em cadeia da polimerase em tempo real de
espcimes de urina e saliva so, respectivamente, 97% e 89% sensveis para a
deteco do DNA da E histolytica em abscessos hepticos e na infeco
intestinal.[17]
teste de anticorpos sricos positivo para anticorpos
antiamebianos
Deve ser solicitado antes do incio da terapia em pacientes com suspeita de
amebase.[15]
Menos sensvel no momento da apresentao (60% a 70%) que na
convalescena.
Os pacientes permanecem positivos por anos aps a infeco.[15]
Exame Resultado
microscopia das fezes identificao de Entamoeba
nas fezes
No to sensvel ou especfica quanto outros exames, mas ainda usada
clinicamente para confirmar infeco intestinal amebiana.[1] [2] [3] [4] [5]
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Amebase Diagnstico
Exame Resultado
colonoscopia mucosa granular, frivel e
difusamente ulcerada
Os espcimes para a bipsia devem ser coletados da borda da lcera. A
histologia pode mostrar trofozotos.[2] [Fig-6]
A colonoscopia pode permitir a visualizao em tempo real das amebas nas
reas de colite.[18]
ultrassonografia do fgado leso homognea hipoecoica
redonda ou oval
til somente em um paciente com infeco amebiana heptica, e no com
infeco amebiana intestinal.[1]
Impossvel distinguir de um abscesso piognico.[2]
radiografia torcica elevao da cpula
Realizada se h achados clnicos sugestivos de derrame e presena de abscesso diafragmtica direita ou
derrame pleural direita
heptico. [Fig-4]
tomografia computadorizada (TC) do fgado/trax/crnio leso redonda, bem definida e
de baixa atenuao; a parede
Impossvel distinguir de um abscesso piognico.[2] [Fig-5]
costuma intensificar-se com o
contraste; derrame pleural
ressonncia nuclear magntica (RNM) cranioenceflica leso (ou leses) com efeito de
massa
Necessria se houver sintomas neurolgicos.
Diagnstico diferencial
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Amebase Diagnstico
DIAGNOSIS
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Amebase Tratamento
Os pacientes assintomticos tambm precisam de tratamento em virtude do risco de desenvolverem a doena invasiva
no futuro.[1] [5] Eles devem ser tratados somente com um agente com ao no lmen intestinal.[22]
Abscesso amebiano
A aspirao percutnea pode ser necessria em pacientes que no respondem ao tratamento com nitroimidazol em
5 a 7 dias ou que apresentam leses grandes (>5 cm de dimetro) ou no lobo esquerdo.[1] [2] [5] [23] [24]
Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
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Amebase Tratamento
Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
amebase sintomtica 1a nitroimidazol
O tratamento administrado logo que o diagnstico
considerado e aps a coleta dos espcimes para o
teste, uma vez que a amebase uma doena
potencialmente fatal.[1] [5]
Opes primrias
OU
tinidazol : crianas: 50 mg/kg/dia por via oral uma
vez ao dia por 3 dias (ou 5 dias se houver abscesso
heptico), mximo de 2000 mg/dia; adultos: 2000
mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias (ou 5 dias
se houver abscesso heptico)
Opes primrias
OU
furoato de diloxanida: crianas: 20 mg/kg/dia por
via oral administrados em 3 doses fracionadas por
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Amebase Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
10 dias; adultos: 500 mg por via oral trs vezes ao
dia por 10 dias
Opes primrias
OU
furoato de diloxanida: crianas: 20 mg/kg/dia por
via oral administrados em 3 doses fracionadas por
10 dias; adultos: 500 mg por via oral trs vezes ao
dia por 10 dias
TREATMENT
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16 30, 2015.
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Amebase Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
A realizao de acompanhamento com teste de deteco de antgenos nas fezes aps a finalizao do tratamento
com nitroimidazol e terapia com ao no lmen intestinal para confirmar a erradicao da colonizao uma medida
razovel, porm no uma recomendao unnime.
No h necessidade de acompanhamento com exames de imagem para um abscesso heptico aps a finalizao da
terapia.
Instrues ao paciente
Os pacientes tratados para amebase devem ser alertados sobre os efeitos colaterais dos medicamentos administrados,
sobre a necessidade de aderir ao acompanhamento de um agente com ao no lmen intestinal para erradicar a
colonizao (e assim prevenir recidivas) e sobre os sinais e sintomas das complicaes da amebase.
Complicaes
Exige cirurgia, uma vez que a resposta ao medicamento antiamebiano improvvel.[1] [5]
Exige cirurgia, uma vez que a resposta ao medicamento antiamebiano improvvel.[1] [5]
Exige cirurgia, uma vez que a resposta ao medicamento antiamebiano improvvel.[1] [5]
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30, 2015.
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Amebase Acompanhamento
Tecido de granulao anular no ceco ou clon ascendente, que se estende da parede at o lmen. Pode ser confundido
com carcinoma colnico.
Prognstico
Colite amebiana
A taxa de mortalidade inferior a 2%.
As complicaes incluem megaclon txico, perfurao colnica com peritonite resultante e ameboma (tecido de
granulao no lmen intestinal).[1] [2] [5]
Abscesso heptico
A taxa de mortalidade inferior a 2%.
As complicaes incluem extenso do abscesso para o peritnio, para a cavidade pleural ou para o pericrdio, alm de
disseminao para o crebro, pulmo e pele.[1] [2] [3] [5]
Abscesso cerebral
Complicao rara; pouco se sabe sobre o prognstico.
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18 30, 2015.
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Amebase Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Falha do tratamento: h evidncias de baixa qualidade de que o metronidazol pode ser menos eficaz que o tinidazol
na reduo dos sintomas ou na eliminao dos parasitas em 30 dias em pessoas com amebase.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
2. Efeitos adversos: h evidncias de baixa qualidade de que o metronidazol pode provocar mais efeitos adversos em
comparao com o tinidazol.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
3. No houve ensaios clnicos sobre a eficcia da paromomicina para o tratamento de disenteria amebiana.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
EVIDENCE SCORES
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30, 2015.
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Figura 2: Ciclo de vida da Entamoeba histolytica
Reproduzido de New England Journal of Medicine (2003); usado com permisso
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Figura 4: Radiografia torcica pstero-anterior e perfil de um paciente com abscesso heptico amebiano: os achados da
radiografia torcica incluem elevao da cpula diafragmtica direita e evidncias de atelectasia
Reproduzido de New England Journal of Medicine (2003); usado com permisso
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Colaboradores:
// Autores:
// Colegas revisores:
Ran Nir-Paz, MD
Senior Lecturer in Microbiology and Medicine
Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel
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Christopher Huston, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases, University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT
DIVULGAES: CH declares that he has no competing interests.