Estudios sobre las familias Vol.

3, 2004

Sndrome del
Nio Zarandeado

Javier lvaro Barriga Marn

Ruth Yesica Ramos Gutirrez
Alejandro Barrn Balderas
RESUMEN

El presente estudio es una sistematizacin sobre un tipo de violencia fsica contra nias y
nios entre cero y dos aos, denominado Sndrome de Nio Zarandeado, en la que los
principales violentadores de estos bebs son los padres varones, pero donde participan
otros miembros de la familia.

El texto pretende compartir los hallazgos de los casos atendidos en el Hospital Civil Dr.
Juan I. Menchaca para saber cmo detectarlo, cmo se presenta, qu consecuencias
conlleva, cules son los factores de riesgo, as como compartir algunas estrategias de
tratamiento y prevencin.

Introduccin desaceleracin de la cabeza del nio

Se define al Sndrome del Nio Za-
randeado (SNZ) o Sndrome del Nio
Sacudido, a la serie de lesiones re-
sultado de la violenta aceleracin-
menor de dos aos de edad, cuando
ste es sujetado por el tronco con las
manos del perpetrador y ste le sacu-
de violentamente, generalmente en
movimientos de vaivn que hacen

Jefe del servicio de Urgencias Pediatra y coordinador del Grupo Multidisciplinario de Atencin a
Nios Vctimas de Maltrato. Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca

Mdico adscrita al servicio de Urgencias Pediatra y miembro del Grupo Multidisciplinario de

Atencin a Nios vctimas de Maltrato. Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.

Mdico asociado miembro del Grupo Multidisciplinario de Atencin a Nios vctimas de

Maltrato. Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.

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que la cabeza del menor oscile de
adelante hacia atrs y de atrs hacia
adelante ocasionndole lesiones que
van desde hemorragia cerebral,
hemorragia retiniana, fracturas de
huesos largos, hasta lesiones que
pueden ocasionar la muerte del nio,
y de sobrevivir, puede quedar con
secuelas graves.
Epidemiologa
Anualmente en Estados Unidos se
reportan 1,200 a 1,600 casos con
una mortalidad del 25%. En nuestro
pas se puede especular acerca de
cifras similares, pero no se cuenta
con un registro adecuado de estos
casos, debido a la falta de recono-
cimiento del personal mdico respon-
sable de su atencin, as como a la
falta de reportes de ste. Por otra
parte, los zarandeadores, quienes
ejecutan el sacudimiento, por lo
general cuando lo hacen, se en-
cuentran solos y no admiten el hecho
cuando se les interroga. Este tipo de
maltrato es considerado en el mundo
como una de las formas que mayor
mortalidad ocasiona, causando la
muerte en uno de cada tres o cuatro
nios con SNZ (25-40%).
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Estudios sobre las familias Vol. 3, 2004
En el Hospital Civil Dr. Juan I.
Menchaca de Guadalajara, en un
periodo cercano a un ao hemos
detectado nueve casos de los cuales
el 33% han terminado en la de-
funcin del paciente (Casado-Flores
J, Das-Huertas J A y Martnez-
Gonzlez C. 1997).
El SNZ se presenta por lo general en
lactantes que en promedio tienen
ocho meses de edad (entre dos y 25
meses), lo podemos encontrar en to-
dos los grupos raciales, no habiendo
distinciones socioeconmicas o cul-
turales.
La edad promedio del agresor es de
25 aos (desde los 16 hasta 32 aos
de edad). ste es, con mayor frecuen-
cia el hombre (87%), por lo general el
padre (65%), aunque puede ser
padrastro, novio o amasio de la ma-
dre; menos frecuentemente involu-
crados, nieras o cuidadoras de
guardera. Es comn que cuando el
evento sucede, se encuentren solos el
beb y el maltratador, por lo cual no
se tienen testigos y al negarse el
hecho, sea muy difcil tener el
diagnstico.

Factores de Riesgo
Como caracterstica del agresor, el
sexo masculino constituye uno de
estos factores (principalmente en las
edades citadas), debido a que stos
pueden tener pobre control del estrs
al cuidar a un beb, poca tolerancia
al llanto de los nios y un bajo
control emocional al enfrentar pro-
blemas cotidianos, como: cambiar el
paal, arrullarlos, tranquilizarlos,
alimentarlos, etc., lo cual puede
suscitar la prdida sbita del control
y en su desesperacin o enojo eje-
cutar el zarandeo.
Tambin tiene importancia la de-
presin o ansiedad que surgen cuan-
do no existe un apoyo familiar (pareja
o familia). El abuso de substancias
adictivas puede exacerbar el pobre
control de sus impulsos. El beb
puede simplemente representar un
blanco cuando ste no es su hijo o
cuando por su presencia, representa
alguna incomodidad en la relacin de
pareja, generando en consecuencia
falta de amor e incluso rechazo.
La ignorancia de los padres respecto
al desarrollo infantil y las graves con-
secuencias que genera el sacu-
Estudios sobre las familias Vol. 3, 2004
dimiento tambin tienen importan-
cia. Al igual que situaciones de estrs
recientes en la familia, o una historia
de dificultad para alimentar, cambiar
paales o entrenar al nio para ir al
bao.
Por otra parte, la cabeza del beb
representa el 25% de su peso, el cue-
llo muestra poca proteccin, y el te-
jido cerebral y sus componentes, por
su inmadurez, resultan lesionados
con mucha facilidad ante cualquier
evento traumtico.
Etiopatogenia
Cuando el zarandeador sujeta entre
ambas manos por el tronco al
pequeo y le aplica una fuerza de
aceleracin y desaceleracin hacia
atrs y adelante, la cabeza del menor
va y viene como pndulo, de igual
manera en el interior de su crneo, el
cerebro va y viene de adelante hacia
atrs, golpeando contra las partes
seas, la regin anterior y posterior
(el lado izquierdo y el derecho si es
que se ejecuta en sentido horizontal);
lesionndose el tejido, los vasos
sanguneos Al sufrir traccin, pueden
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romperse y ocasionar hemorragia
subaracnoidea o hematomas1.
Lo mismo sucede a nivel ocular, en
donde pueden acontecer hemorragias
retinianas o del nervio ptico. La
mdula sea cervical tambin puede
verse afectada. La fuerza con que
sujeta el cuerpecito del pequeo
puede ocasionar fracturas de partes
seas.
Pueden ocasionarse tambin equi-
mosis2 en los sitios de sujecin. El
dao cerebral produce edema3 y
aumento de la presin intracraneal
(PIC), los cuales son responsables de
las manifestaciones clnicas agudas
que imprimen gravedad al cuadro y
ocasionan la muerte del menor y la
bsqueda de atencin mdica.
1 Acumulacin de sangre debida a un
derrame.
2 Moretn, cardenal, mancha morada,
negruzca o amarillenta de la piel o de los
rganos internos, debido a un derrame de
sangre originado por un golpe, una fuerte
ligadura u otras causas.
3 Hinchazn blanda de una parte del cuerpo
producida por acumulacin de lquido.
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Estudios sobre las familias Vol. 3, 2004
Lesiones
Es de esperarse una trada diag-
nstica que caracteriza a este sn-
drome, constituida por lesiones cere-
brales (100% de los casos), lesiones
oculares (50-80%) y fracturas en el
sistema msculo-esqueltico (50%).
Es claro que no se excluye la
posibilidad de SNZ en pacientes que
solamente muestran lesiones cere-
brales.
Lesiones Cerebrales
Encontramos este tipo de lesiones en
la totalidad de los casos: hemorragia
de partes integrales del cerebro,
mdula espinal, hematomas subdu-
rales, edema cerebral, y como conse-
cuencia, aumento de la PIC. Contu-
siones en lbulo frontal y occipital, o
en su defecto, cuando es zarandeado
de manera lateral, contusiones en l-
bulos temporo-parietal, bilaterales y
por ltimo Dao Axonal Difuso.
Lesiones Oftalmolgicas
Las lesiones oculares son variables,
siendo lo ms habitual encontrar
hemorragias intrarretinianas, que
pueden afectar a todas las capas de
la retina y al vtreo. Pueden ser
hemorragias un o bilaterales y
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aparecer en el 50 hasta el 80% de los superiores al menor. Aplicando en

casos. Este tipo de lesiones est dado ste una compresin en direccin
principalmente por la ruptura de anteroposterior, viceversa y de mane-
vasos san- ra oblicua, provocando as la ruptura
guneos que del tejido seo, al no poder tolerar
irrigan a la una fuerza que se opone a la
retina, provo- anatoma normal.
cando la acu-
mulacin de
sangre en la
cavidad, aumento de la presin
intraocular y por ultimo, dao al
nervio ptico que puede conllevar a
la prdida de la visin.
Cuadro Clnico
Fracturas del Sistema Msculo
esqueltico El cuadro clnico es muy variable, el
paciente puede llegar a los servicios
La fractura ms comn es la de
de urgencias presentando un cua-
costillas.
dro de leve a grave. Los primeros
pueden ser fcilmente confundidos
con infecciones virales. Los cuadros
moderados o severos por lo general
son aparatosos, evidencindonos un
paciente deteriorado y muy enfermo.
Lo clsico es que tengamos un

Algunas veces las partes terminales paciente sano que de sbito es

de huesos largos; el mecanismo de descubierto por sus familiares en su

accin para que se puedan presentar cuna convulsionando, vomitando, sin

estas fracturas va en relacin a cmo

el agresor toma, ya sea por la caja
torcica o por las extremidades

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tolerar la va oral, con apnea4 o
hipoactividad.
El paciente puede mostrar los signos
y sntomas siguientes:
No sonre o vocaliza.
Disminucin del apetito o
vmitos.
Fiebre.
Tono muscular decreciente.
Irritabilidad extrema.
Convulsiones.
Letargo.
Dificultad para respirar.
Peladuras en la cara o cabeza.
Frente protuberante o hinchada.
Contusiones en los hombros, el
cuello o los brazos.
Hay que hacer hincapi en realizar
una exploracin fsica exhaustiva co-
mo en todo paciente, desvistindolo,
y revisndolo de pies a cabeza.
Debido a que los hallazgos clnicos
pueden ser tan sutiles que pueden
prestarse a confusin con cualquier
otra patologa, para el mdico inex-
perto, siempre es conveniente apo-
yarse en una revisin de fondo de
ojo, en caso de sospechar el SNZ, ya
que la hemorragia retiniana aumenta
en gran medida las posibilidades
diagnsticas.
4 Interrupcin completa del flujo nasobucal.
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Siempre al evaluar bebs y nios
pequeos con sntomas no espe-
cficos, tales como vmitos, fiebre o
irritabilidad, considere dentro de sus
diagnsticos diferenciales, un trau-
matismo craneoenceflico; revisar las
fontanelas, adems de medir el per-
metro ceflico, ya que si se encuen-
tran alteraciones, nos puede orientar
hacia el aumento de la presin
intracraneal. Estar alerta en caso de
encontrar signos de traumatismo.
Secuelas
Los sobrevivientes pueden cursar con
graves lesiones como las que se enlis-
tan a continuacin:
Discapacidades en el aprendizaje.
Discapacidades fsicas.
Prdida de la audicin.
Ceguera parcial o total.
Discapacidad en el habla.
Trastornos de la conducta.
Discapacidades cognitivas.
Hidrocefalia.
Parlisis cerebral Infantil.
Convulsiones.
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Abordaje laboratorial y de gabinete Tratamiento

Realizar el manejo estndar de

urgencias: A, B, C. Esto consiste en:

Manejo de la va area hacindola

permeable; retirando secreciones
o algn objeto que no permita la
buena entrada de oxgeno al
organismo.

El paciente por lo general est tan

Permitir que el paciente pueda
deteriorado que ocupar todos aque-
realizar ventilacin adecuada, co-
llos exmenes que ayuden a entender
locando mascarilla con oxgeno,
todos los daos que el zarandeo le ha
mascarilla-amb, o conectarlo a un
ocasionado, as como aquellos desti-
sistema de ventilacin autom-
nados a establecer el diagnstico
tico.
diferencial (BH, qumica sangunea,
electrolitos sricos, pruebas de fun- Por ltimo, manejo de la circu-
cionamiento heptico, P.C.R., Pun- lacin, estabilizando todas aque-
cin lumbar, cultivos en bsqueda de llas hemorragias que comprome-
microbios, etc.). De particular inters tan la integridad del paciente.
sern aquellos que nos manifiesten
Una vez realizadas las maniobras
ausencia de trastornos hemostticos
anteriores, cerciorndose de que el
(Tiempo de pro trombina, tiempo
paciente se encuentra estable, proce-
parcial de tromboplastina, conteo y
deremos a darle manejo de sostn, el
funcionamiento plaquetario), los que
cual consiste en tratar especfi-
evalen lesin cerebral (Tomografa
camente todas aquellas alteraciones
axial computada o resonancia mag--
que se dan como consecuencia del
ntica nuclear). La serie de crneo,
maltrato. Ejemplo de ello son: las
una evaluacin radiolgica sea cop-
fracturas de extremidades que re-
leta y la gamagrafa, sern necesarias
quieran reduccin e inmovilizacin;
para evaluar la presencia de frac-
aumento de la PIC que requiere
turas.

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 Estudios sobre las familias Vol. 3, 2004

drenaje quirrgico o colocacin de Debemos poner especial atencin en

vlvula de derivacin ventricular pa- la siguiente lista de eventos, los
ra hidrocefalia (de igual manera cuales no pueden causar SNZ y que
habr que tratar de una manera pueden ser referidos por los
multidisciplinaria si existieran secue- familiares o el agresor.
las).
1.- La cada de una cama, sof o
Recordar que el SNZ es un caso silla, cada de las escaleras. Se
mdico legal y por lo tanto obliga a la necesitara una cada de aproximada-
elaboracin de un parte de lesiones o mente 3 a 5 metros de altura para
un reporte a las autoridades. Y re- poder provocar lesiones similares a
cordar que en todo momento, desde las causadas por el SNZ.
el diagnstico hasta el seguimiento,
2.- El repentino golpe o cada sobre el
al margen de la responsabilidades le-
infante.
gales en las que incurra el sacudidor,
deber darse una atencin multi- 3.- El hermano menor que golpea la
disciplinaria a la familia a fin de cabeza del beb con el control de la
reeducar y tratar de evitar en el T.V.
futuro nuevos casos de zarandeo, as
4.- Cuando el padre o tutor sacude
como de otras formas de maltrato.
desesperadamente al nio si percibe
Consideraciones Generales (Mitos y que no esta respirando y lo mueve
Realidades) tratando de buscar la respiracin
espontnea o intenta dar maniobras
Con frecuencia los familiares del nio
de reanimacin cardiopulmonar.
suelen argumentar eventos que
Esto se descarta fcilmente ya que el
pudieron ser los responsables del
padre o tutor, al realizar los movi-
estado del nio, sin embargo el
mientos de sacudir al nio, no toma
mdico debe estar bien informado a
la fuerza, impulso y revoluciones que
propsito de que las siguientes consi-
se llevan a cabo cuando se sacude al
deraciones nunca pueden ser res-
nio para sacar el coraje como
ponsables del cuadro que presenta.
sucede en el caso SNZ.

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5.- Convulsiones. Por lo general este
tipo de padecimientos van de la
mano de algn antecedente de trau-
matismo previo o de alguna in-
feccin.
6.- Trauma automovilstico. En el
caso del famoso sndrome de latigazo,
solamente encontraremos lesiones de
esguince a nivel de cervicales, ya que
el trauma es una violenta aceleracin
y desaceleracin en forma nica, a
diferencia del SNZ en el cual es de
manera repetitiva.
7.- Hacerle caballito en las piernas
o en las rodillas.
8.- Lanzar el nio al aire con el
objeto de divertirlo. Estos dos lti-
mos debido a que la relacin altura y
fuerza van en manera despropor-
cional en relacin al zarandeo.
Prevencin
Para evitar las consecuencias graves
de estos pacientes, lo ms impor-
tante es realizar:
Un entendimiento de la conexin
de la violencia domstica con el
abuso infantil.
Estudios sobre las familias Vol. 3, 2004
Capacitar a los profesionales de la
salud en el reconocimiento del
diagnstico de SNZ.
Capacitar a los educadores infan-
tiles, nieras y cuidadores de
guarderas sobre la gravedad que
conlleva el zarandear a un nio.
Educacin a los futuros padres.
Recomendaciones
La siguiente es una serie de consejos
que te pueden ser de ayuda cuando
no puedas consolar el llanto de tu
beb:
Darle un bao tibio.
Envolverlo en una sbana calien-
tita.
Ponerlo encima de tu estmago
boca abajo y frotar su espalda con
tus manos.
Encender algo ruidoso como una
licuadora o aspiradora.
Darle algo nuevo para observar o
agarrar.
Llevarlo afuera a pasear caminan-
do o en el automvil.
Recordar: Estos tips no funcionan
todo el tiempo, as que no dudes en
pedir ayuda si lo necesitas. Lo mejor
es alejarse del nio y dejar que
alguien ms se haga cargo.
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