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ASOCIACION

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA ENFERMERIA BASICA

ESTUDIO DE CASO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR

PACHAS MESIAS LADY MARIBEL

LIMA PERU

2016

1
NDICE
Dedicatoria..4
INTRODUCCION...5
SITUACIN PROBLEMA.6
I FASE DE LA VALORACIN..7
1. ELECCIN DE DATOS..7
1.1 DATOS DE LA FILIACIN...7
1.2 MOTIVO DE INGRESO..8

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS..8

1.4 DIAGNOSTICO DEL MEDICO..8


1.5 TRATAMIENTO MEDICO..8

EXAMEN FISICO.9

2.2 DATOS OBJETIVOS.9

2.3 DOCUMENTACION O MEDICION..11

1. LABORATORIO..11

3. ORGANIZACIN DE DATOS (MODELO DOMINIO)...13

4. CONFRONTACIN DE LA LECTURA ANLISIS E


INTERPRETACIN.16
II. FASES DEL DIAGNOSTICO..22
III. PLANIFICACION.28
1. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS.28

2. PLAN DE ATENCION DIDACTICO29


IV EJECUCION35

V EVALUACION...41
1. EVALUACION DEL LOGRO DEL OBJETIVO.. 42

CONCLUSIONES43

BIBLIOGRAFIA...43

2
DEDICATORIA

Este trabajo est dedicado para mis padres ya


que a cada paso que doy siempre recibo su
apoyo incondicional y me brindas fuerzas para
no rendirme

3
INTRODUCCION

4
VALORACI
N

5
SITUACION PROBLEMA
Recin nacido V.A.J.J. de sexo masculino de 3 horas de vida a trmino de 40 semanas
de gestacin nacido por parto vaginal con un peso de: 2.950 y una talla de: 48 c.m. se
encuentra en alojamiento conjunto.

Se observa al recin nacido en una cuna en posicin decbito supino con restos
placentarios en la cabeza y cuerpo, cordn umbilical con gelatina de warson,
enrojecimiento en la zona peri umbilical.

Se observa ventanas abiertas, madre dando de lactar sin previa higiene de las manos,
se observa mala posicin de la madre al momento de dar de lactar, madre primeriza de
22 aos de edad.

MADRE REFIERE:

El clima ya est cambiando hace aire, se puede enfermar mi bebe


No saba que tena que lavarme las manos antes de dar de mamar
Noce como agarrar bien a mi bebe para que mame
cuantas veces debo de limpiar su ombligo para q no se siga poniendo rojo
Es mi primer bebe y me da miedo hasta de baarlo porque es pequeito
Por que esta tan sucio mi bebe
Tengo miedo de que se me pueda caer cuando lo alse
Me podra ensear lo que noce, quiero saber por el bien de mi bebe

DX MEDICO:

R.N. a termino
40 semanas de gestacin
Pequeo para edad gestacional

SIGNOS VITALES

6
T : 36.8 STO : 100
FC: 112 R : 44

PROCESO DE ENFERMERA
1.-ELECCIN DE DATOS
1.1 DATOS DE LA FILIACIN
NOMBRE : V.A.J.J.

SEXO : Masculino

ETAPA DE LA VIDA : Recin nacido

EDAD CREONOLOGICA : 3horas de vida

LUGAR DE NACIMIENTO : ESSALUD chincha

FECHA DE NACIMIENTO : 2 de mayo del 2017

NUMERO DE CUNA O ENCUBADORA : 2A

HISTORIA CLINICA N :13523

DOMICILIO : AV. Paraso N 47 sunampe

PESO : 2.950

TALLA : 48 C.M

NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADR : L.H.A.M.

EDAD DE LA MADRE : 22

GRADO DE INST. DE LA MADRE : Superior

NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE : L.H.V.F.

EDAD DEL PADRE : 23

GRADO DE INST. DEL PADRE : Superior

RELIGION : Catlico

1.2 DIAGNOSTICO DEL MEDICO:

7
R.N. A TERMINO
40 SEMANAS DE GESTACION
PEQUEO PARA EDAD GESTACIONAL

2.- RECOLECCION DE DATOS

2.1. HISTORIA CLINICA FAMILIAR

Antecedentes:

Enfermedad hereditaria : Ninguno

Malformaciones genticas: ninguno

2.2.-HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

Numero de gestaciones : 1
Numero de prematuros : 0
Numero de aborto : 0
Nmero de hijos vivos : 1
Semanas de gestacin : 40
Edad de la madre : 22

2.3.-DATOS PRENATALES

8 Controles prenatales

2.4.-TRABAJO DE PARTO

Parto eutcico
Presentacin podlica
Placenta completa
Parto espontaneo
Lquido amnitico claro
Ligadura de cordn

2.5.-APGAR

1Min 9 5Min 8

2.6.-TRATAMIENTO MEDICO

8
Lactancia materna exclusiva

2.7.- DATOS SUBJETIVOS

MADRE REFIERE:

El clima ya est cambiando hace aire, se puede enfermar mi bebe


No saba que tena que lavarme las manos antes de dar de mamar
Noce como agarrar bien a mi bebe para que mame
cuantas veces debo de limpiar su ombligo para q no se siga poniendo rojo
Es mi primer bebe y me da miedo hasta de baarlo porque es pequeito
Tengo miedo de que se me pueda caer cuando lo alse
Me podra ensear lo que noce, quiero saber por el bien de mi bebe
Por que esta tan sucio mi bebe

9
2.8.-DATOS OBJETIVOS

Observacin (examen fsico cfalo caudal )

1.- CABEZA :P.C. 32 fontanelas anteriores en forma de rombo ni


presencia de tumoraciones, con restos placentarios

CARA : redonda, ovala y simtrica

OREJAS : pabellones auriculares bien implantados

NARIZ : permeabilidad de las fosas nasales

BOCA : labios hmedos y sonrosados

2.-CUELLO : sin alteraciones, cuello corto

3.-TORAX : P.T. 32 tumefaccin en las mamas, trax redondo y


simtrico

CARDIOVASCULAR : F.C.112 por minuto

PULMONES : F.R. 44 por minuto SPO% 100

4.-ABDOMEN : se observa cordn umbilical gelatina de wharton ,


enrojecimiento en la parte peri umbilical

5.-COLUMNA VERTEBRAL: se palpa simetra de vertebras

6.-PIEL: sonrosado, turgentea tibia al tacto T 36.8

7.-GENITALES EXTERNO : rganos masculinos, testculos


descendidos

10
8.-ANO : deposiciones ligosas, permeabilidad anal.

9.-EXTREMIDADES: simtricos

2.9 DOCUMENTACION O MEDICION:

1. LABORATORIO:

A.) HEMOGRAMA:

HERITOGRAMA VALOR PACIENTE VALOR


NORMAL

HEMATOSIS 4.780,000 4.000.000-

O GLOBULOS ROJOS 5.200.00/ML.

HEMOGLOBINA 15 g / dl 12-16g / dl

HEMATOGRITO 45% 36-46%

VOLUMEN CORPORAL 90Fl 82-100Fl


MEDIA

HEMOGLOBINA
29PC 27.33PC
CORPORAL MEDIA

7000/ml 1.300-4.000ml
LEUCOSISTOS O
GLOBULOS BLANCO

11
PLAQUETAS 250.000nm 150.000-400.000

3. ORGANIZACIN DE DATOS (MODELO DOMINIO)

DOMINIO (11) SEGURIDAD Y PROTECCION

CLASE (6) TERMORREGULACION

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Se observa Madre manifiesta


Piel tibia El clima ya est cambiando
T 36.8 hace aire, se puede enfermar
mi bebe

DOMINIO (1 ) PROMOCION DE LA SALUD

CLASE (2 ) GESTION DE LA SALUD

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Se observa
Madre refiere
Se observa mala
tcnica al momento de Tengo miedo de que se me pueda caer
lazar al bebe
cuando lo alse

12
Es mi primer bebe y me da miedo hasta
de baarlo porque es pequeito

DOMINIO (4) ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE (5) AUTOCUIDADO

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Se observa Madre refiere


Restos placentarios Porque esta tan sucio
mi bebe

DOMINIO (5) PERCEPCION/ COGNICION

CLASE (4) COGNICION

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Se observa Madre refiere


nimos de la madre para Me podra ensear lo que
aprender nuevas cosas noce, quiero saber por el
bien de mi bebe

13
DOMINIO (3) ELIMINACION E INTERCAMBIO

DOMINIO (2) NUTRICION

CLASE (1) INGESTION

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Se observa
Madre manifiesta
se observa mala posicin de
la madre al momento de dar No saba que tena que
de lactar
lavarme las manos antes de
dar de mamar

DOMINIO (11) SEGURIDAD /PROTECCIN

CLASE (1) INFECCION

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Se observa
Madre manifiesta

14
Enrojecimiento en la Cuantas veces debo
zona peri umbilical limpiar su ombligo para
que no se ponga rojo

15
CONFRONTACIN DE LA LECTURA ANLISIS E INTERPRETACIN

DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO
Se observa
Se observa Disminucin de la capacidad para auto
DOMINIO (1 ) protegerse de las amenazas internas y
mala tcnica
al momento PROMOCION DE externas como enfermedades o posibles
de lazar al LA SALUD lesiones.
PROTECCIN EDADES
bebe EXTREMAS (
INEFICAZ
RECIEN NACIDO )
Madre refiere
CLASE (2 )
Tengo miedo GESTION DE LA
SALUD
de que se
me pueda
caer cuando
lo alse
Es mi
primer bebe
y me da
miedo hasta
de baarlo
porque es
pequeito

16
DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO

Se observa
se observa
mala DOMINIO (2)
posicin de MALA TECNICA DE
NUTRICION LACTANCIA AMAMANTAMIENTO
la madre al MATERNA
momento de INEFICAZ
dar
CLASE (1)
Madre
manifiesta INGESTION

No saba que
tena que
lavarme las
manos
antes de dar
de mamar

17
DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO

Se observa
nimos de DOMINIO (5) DISPISICION PARA
la madre MEJORAR EL INFORMACION
PERCEPCION/ CONOCIMIENTO INSUFICIENTE
para
COGNICION
aprender
nuevas
cosas CLASE (4)
Madre refiere COGNICION

Me podra
ensear lo
que noce,
quiero saber
por el bien
de mi bebe

18
DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO

Madre refiere
Porque esta DOMINIO (4)
tan sucio mi IMPOSIBILIDAD
DEFICIT DE DE REALIZARLO
bebe ACTIVIDAD/ HIGIENE BAO POR SI MISMO (
Se observa REPOSO RECIEN NACIDO )
Restos
placentarios
CLASE (5)

AUTOCUIDADO

19
DATOS DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO

Se observa
DOMINIO (11)
Enrojecimiento RIESGO DE
en la zona SEGURIDAD ONFALITIS CUIDADO
/PROTECCIN INADECUADO DEL
periumbilical CORDON

Madre manifiesta
CLASE (1)
Cuantas
veces debo INFECCION
limpiar su
ombligo para
que no se
ponga rojo

20
DATOS DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO

Se observa
Piel tibia DOMINIO (11)
T 36.8 RIESGO DE TEMPERATURA
SEGURIDAD Y TERMORREGULACION AMBIENTAL
PROTECCION INEFICAZ
Madre
manifiesta
El clima ya CLASE (6)
TERMORREGULACION
est
cambiando
hace aire, se
puede
enfermar mi
bebe

21
II. FASES DEL DIAGNOSTICO

FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE

Se observa
No aplica
DOMINIO (1
Madre refiere )
Tengo miedo de
PROMOCIO
EDADES
N DE LA PROTECCI EXTREMAS (
que se me
SALUD ON RECIEN NACIDO
pueda caer INEFICAZ )
cuando lo alse

Es mi primer CLASE (2
bebe y me da ) GESTION
DE LA
miedo hasta de
SALUD
baarlo porque
es pequeito

22
FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
DEDUCCI BIENESTA DETERMINANT CONDICIONANT
RELEVANTES CLASE REAL RIESGO
N R E E

Se observa
se observa
mala DOMINIO
posicin de (2) LACTANCI
MALA
la madre al A
TECNICA DE
momento NUTRICI MATERNA
AMAMANTAMI
ON INEFICAZ
de dar ENTO

Madre
manifiesta CLASE
(1)
No saba
que tena INGESTIO
que N
lavarme
las manos
antes de
dar de
mamar

23
FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN CONDICION
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE
ANTE
Se observa
nimos de DOMINIO
la madre (5)
para
DISPOSICIO
aprender PERCEPCI N PARA INFORMACION
nuevas ON/ MEJORAR INSUFICIENTE
COGNICIO LOS
cosas
N CONOCIEMI
Madre refiere ENTOS

Me podra
CLASE (4)
ensear lo
COGNICIO
que noce,
N
quiero saber
por el bien de
mi bebe

24
FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN CONDICIONA
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE
NTE

Se observa DOMINIO RIESGO DE


Enrojecimie (11) ONFALITIS
nto en la
SEGURIDA
zona
D
periumbilical /PROTECCI
N CUIDADO
Madre manifiesta
INADECUADO
Cuantas DEL CORDON
veces debo CLASE
limpiar su (1)
ombligo
INFECCION
para que no
se ponga
rojo

25
FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
DEDUCCI BIENESTA DETERMINANT CONDICIONAN
RELEVANTES CLASE REAL RIESGO
N R E TE

Madre refiere
Porque
esta tan DOMINIO (4)
sucio mi DEFICIT
bebe ACTIVIDAD/ DE IMPOSIBILIDA
REPOSO HIGIENE D DE
Se observa
BAO REALIZARLO
Restos POR SI
placent MISMO (
arios CLASE (5) RECIEN
NACIDO )
AUTOCUIDA
DO

26
FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE

DOMINIO
Se observa (11)
Piel tibia
SEGURIDA
T 36.8 DY
PROTECCI
Madre manifiesta ON RIESGO DE
El clima ya est TERMORRE
TEMPERATUR
GULACION
cambiando INEFICAZ A AMBIENTAL
CLASE
hace aire, se
(6)
puede TERMORR
enfermar mi EGULACIO
N
bebe

27
III. PLANIFICACION

2. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

LACTANCIA MATERNA INEFICAZ R/C MALA TECNICA DE


AMAMANTAMIENTO E/P MALA POSICION AL MOMENTO
DE LACTAR
PROTECCION INEFICAZ R/C EDADES EXTREMAS (
RECIEN NACIDO )
DISPOSICION PARA MEJORAR LAS CONOCIMIENTOS R/C
INFORMACION INSUFICIENTE
DEFICIT DE HIGIENEN BAO R/C IMPOSIISIBILIDAD DE
REALIZARLO POR SI SOLO ( RECIEN NACIDO ) E/P
RESTOS PLACENTARIOS EN LA CABEZA
RIESGO DE ONFALITIS R/C CUIDADO INADECUADO DEL
CORDON UMBILICAL E/P COLORACION EN LA ZONA
PERIUMBILICAL
RIESGO DE TERMORREGULACION INEFICAZ R/C
TEMPERATURA E/P T 36.8

28
2. PLAN DE ATENCION DIDACTICO

INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA

1.- Relacin enfermera 1.- Ayudara a fomentar una


paciente mayor confianza con la
LACTANCIA MATERNA MEJORAR EL
madre
INEFIAZ CONOCIMIENTO DE LA
SE LOGRO MEJORAR LOS
MADRE SOBRE LA TECNICA 2.- Ayudara a que la madre
2.- Ensear a la madre la CONOCIMIENTOS DE LA
R/C ADECUADA DE pueda conocer los
importancia de la L.M.. MADRE SOBRE TECNICA DE
AMAMANTAMIENTO CON beneficios de una lactancia
AMAMANTAMIENTO
MALA TECNICA DE INTERVENCIONES DE 3.- Demostracin de la materna exclusiva
AMAMANTAMIENTO ENFERMERIA manera de dar de lactar al
3.- Permitir que la madre
R.N.
reconozca la adecuada tec.
E/P
4.- Que la madre conozca De amamantar
MALA POSTUTA AL como colocar el pezn al
4.- La posicin facilitara la
MOMENTO DEDAR DE bebe
lactancia ya que habr una
LACTAR 5.- Fomentar la lactancia mejor succin
materna a libre demanda
5.-Nos permitir que el
6.-- Realizar las anotaciones recin nacido tenga mayor
de enfermera aporte de nutrientes

29
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA

1.-Relacion enfermera 1.-Ayudara a establecer una


paciente relacin de confianza con la
PROTECCION INEFICAZ EVITAR QUE EL R.N. SE LOGRO EVITAR QUE EL
madre
SUFRA ALGNA LESION 2.-Conocer las dudas de la R.N. SUFRA ALGUNA LESION
R/C O CAIDAS CON madre acerca de su bebe 2.-Nos permitir saber en qu
LAMADRE DURANTE est fallando la madre
3.-Ensear a la mama la
EDADES EXTREMAS SU ESTANCIA
importancia del cuidado se 3.-Podremos evitar lesiones o
su bebe complicaciones en el momento
( RECIEN NACIDO )
que le brinde su cuidado
E/P 4.-La observacin nos permitir
4.-Ensearle a la madre
saber si el R.N. presenta algunos
TENGO MIEDO DE QUE siempre debe observar a su
signos de alarma y poder actuar
bebe
SE ME PUEDA CAER al momento
5.-Demostrar a la madre la
CUANDO LO ALSE 5.-La demostracin ayudara a que
manera de alzar a su bebe
el R.N. pueda sufrir algn tipo de
lesiones o cadas

30
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
OBJETIVO
ENFERMERIA

31
1.-Relacion enfermera 1.-Nos ayudara a establecer una
paciente relacin de confianza con la madre
DISPOSICION PARA LAGRAR QUE LA MADRE LA MADRE TIENE
MEJORAR LAS TENGA LOS 2.-Nos permitir brindar informacin CONOCIMIENTOS PARA EL
CONOCIMIENTOS sobre los temas que desconoce la CUIDADO DE SU BEBE
CONOCIMIENTOS 2.-Escuchar todas las
BASICOS PARA EL madre
inquietudes o dudas que
CUIDADO DE SU BEBE
R/C presente la madre 3.-Nos permitir que la medre entre
en mas confianza acerca de los
3.-Brindar apoyo
INFORMACION conocimientos que requiere
emocional a la madre
INSUFICIENTE 4.-Para que el recin nacido tenga
4.-Estimular a la madre a la
los nutrientes necesarios y que haya
E/P lactancia materna
un vnculo madre e hijo
ME PODRA 5.-Ayudar a interpretar las
5.-Para que la madre pueda
ENSEAR LO respuestas del bebe
comprender los aspectos de la
QUE NOCE, atencin y signos de alarma en su
QUIERO SABER bebe
POR EL BIEN DE
6.-Resgistraremos las intervenciones
MI BEBE 6.-Realizar las anotaciones
realizadas
de enfermera

32
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA
1.-Rrealizar el lavado de 1.- Ayudara a eliminar la
manos antes del bao proliferacin de microorganismo
MEJORAR EL BAO E
DEFICIT DE HIGIENE HIGIENE DEL R.N. 2.- Que la enfermera realice 2.- De esta manera evitaremos la
SE LOGRO EL BAO E
BAO MEDIANTES LOS el bao teniendo en cuenta perdida de calor del r.n. y
HIGIENE EN EL R.N.
CUIDADOS DE los mecanismos de perdida evitaremos un cambio brusco en
R/C ENFERMERIA de calor la temperatura
DURANTE LAS 6 HRS
3.- Realizar la limpieza del 3.-Evitar complicaciones como las
IMPOSIISIBILIDAD DE cordn umbilical infecciones y crecimiento de
REALIZARLO POR SI microorganismos
4.-Rrealizar el secado del
SOLO ( RECIEN R.N. 4.- Esta medida ayudara a evitar
la prdida de calos por
NACIDO ) 5.- Colocar la ropa adecuada
evaporacin
a la estacin
E/P 5. Nos permitir abrigar
6.- Realizar las anotaciones
proporcionar calor al al recin
de enfermera
RESTOS nacido

PLACENTARIOS EN 6.- Se realiza las intervenciones


realizadas
LA CABEZA

33
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA

1.- lavado de manos 1.- Un buen lavado de manos evitar


la proliferacin de microorganismos
RIESGO DE EVITAR QUE EL RECIEN SE LOGRO EVITAR
NACIDO PRESENTE 2.-Examinar el cordn nos ayudara a SIGNOS DE INFECCION
ONFALITIS 2.-Examinar con frecuencia el
SIGNOS DE INFECCION detectar los signos de infeccin : EN EL CORDON
cordn umbilical
mal olor, enrojecimiento
R/C EN EL CORDON UMBILICAL
UMBILICAL 3.-Podremos evitar que haya
CUIDADO 3.- Limpieza diaria del cordn acumulo de secreciones y
umbilical despus del cambio de evitaremos posibles infecciones
INADECUADO DEL
paal
CORDON UMBILICAL 4.-La madre ser un buen apoyo ya
4.-Ensear a la madre la manera que estar las 24 horas con el bebe
E/P de limpieza del cordn
5.- El manipuleo constante aumenta
5.- Evitar el manipulo del la posibilidad d contraer infecciones
COLORACION EN LA
cordn umbilical
6.- Nos permitir registrar las
ZONA
6.- Realizar las anotaciones de actividades realizar ya que es un
PERIUMBILICAL enfermera documento legal

34
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DEINTERVENCION EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA DE ENFERMERIA
OBJETIVO
1.-Control de las funciones vitales 1.-Ayudara a conocer si el recin
(temperatura nacido se encuentra en la
RIESGO DE
temperatura adecuada
EL RECIN NACIDO 2.- Mantener la temperatura de RECIEN NACIDO
TERMORREGULA
MANTENDR SU ambiente dentro de la unidad 2.-Evita que el recin nacido pierda CON
CION INEFICAZ TEMPERATURA TEMPERATURA EN
calor por conveccin y presente una
DENTRO DE 3.- Que el recin nacido se PARAMETROS
alteracin en la temperatura
R/C LOS PARMETROS encuentre en un ambiente cerrado NORMALES
NORMALES
a temperatura ambiente 3.-Para evitar la baja de la
CON
TEMPERATURA INTERVENCIONES DE temperatura en el recin nacido
4.-Evitar la ganancia o prdida de
ENFERMERIA
AMBIENTAL calor 4.-Evitaremos un cambio e n la
temperatura
E/P 5.- Secar completamente al bebe
despus del bao 5.-Un secado inadecuado har que el
T 36.8 bebe sufra una prdida de calor por
6.-Cambiar al bebe con ropa limpia
evaporacin
respectiva a la estacin
6.-Mnatener al recin nacido con ropa
proporcionara calor

35
IV EJECUCION

HIPOTERMIA

S

Estar ac me da mucho frio
Con la gasa mojada me da mas frio

O .


Piel fra al tacto
Paciente palido

A Hipotermia R/C temperatura ambiental baja


(quirfano)

P Lograr que el paciente mantenga una temperatura


dentro de los valores normales T 35

I

1valorar los signos vitales (temperatura )
2.cubril al paciente con mantas y cochas precalentadas
3prender la calefaccin del ambiente
4.revisar ropa y cambiar si estn hmedas
5.control de la temperatura cada 30 minutos
6. anotaciones de enfermera

E Se logro que el paciente


tenga una temperatura
dentro de los valores
normales T 37

36
VOLUMNE DE LIQUIDOS

S

puedo tomar agua
Siento la boca reseca y quisiera que me den agua

O

lengua saburral
Labios deshidratados

A Dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa del


volumen de lquidos

P Restablecer el volumen de lquidos y electrolitos

I



control de los signos vitales (F.C. Y P/A )
2.vigilancia de los signos de deshidratacin
3.verificar va perifrica permeable
4.pasar soluciones como el CLNA
5.evaluar el grado de humectacin de la mucosa
bucal
6. realizar las anotaciones de enfermera

E Se logr restablecer el volumen de


lquidos y electrolitos

37
DOLOR

S
Se observa al paciente con
facies de dolor

O

me duele la herida cuando me muevo
Siento mucho dolor

A Dolor agudo R/C agentes lesivos


fsicos (procesos quirrgicos )

P Aliviar el dolor con intervenciones de


enfermera y tratamiento medico

I

1.evaluar la intensidad del dolor mediante escala de EVA
2. adm. de medicamentos para tratamiento de
dolor(tramal, metroclopramida, ranitidina)por prescripcin
medica
3.colocar al paciente en posicin antalgica
4.reevaluar la intensidad del dolor
5.realizar las anotaciones de enfermera

E Se pudo aliviar el dolor del paciente con


intervenciones de enfermera y tratamiento
medico

38
ELIMINACION URINARIA

S

Tengo muchas ganas de orinar
Siento mucho dolor y no puedo orinar

O Distencin abdominal, ausencia de miccin


manifestado por globo vesical

A Deterioro de la eliminacin urinaria R/C


retencin urinaria

P Restablecer un patrn de miccin normal

1.ayudar al paciente a adoptar una posicin para

I

miccionar
2.proporcionarle la chata o papagayo
3.darle el tiempo necesario y la intimidad
4.colocacion de sonda Foley con tcnicas aspticas
5.realizar asea genital
6.observar las caractersticas de la orina
7.realizar las anotaciones de enfermera

E Se logr restablecer el patrn de miccin normal.


Paciente miccin 600 ml.

39
RIESGO DE CAIDA
No puedo moverme solo

S Quiero sentarme

O Efectos secundarios anestsicos

A Riesgo de cada R/C periodo de recuperacin post-


operatoria

P Evitar que el paciente sufra cadas y se lesione

I

1.movilizar con cuidado al paciente
2. ayudar al pct. Para que se encuentre en una
posicin adecuada en la cual pueda evitar una
cada
3. hacer cambios de posicin al pct. Para evitar
lesiones
4.vigilancia permanente del paciente
5.movilizacion del dispositivo ( camilla )

E Se pudo evitar cada y el paciente noche encuentra en


riesgo

40
HIGIENE

S
O -

I -

41
CAP IV EVALUACION

42
1. EVALUACION DEL LOGRO DEL OBJETIVO

EN EL PRIMER DIAGNSTICO:

- EN EL SEGUNDO DIAGNSTICO:

- EN EL TERCER DIAGNSTICO:

- EN EL CUARTO DIAGNSTICO:

- EN EL QUINTO DIAGNSTICO:

- EN EL SEXTO DIAGNSTICO:

43
CONCLUSIONES
HE LLEGADO A LA CONCLUSION QUE EL PROCESO DE ATENCION EN
ENFERMERIA ES UN PROCESO SISTEMTICO PORQUE IMPLICA PARTIR DE
UN PLANTEAMIENTO ORGANIZADO PARA ALCANZAR UN OBJETIVO. ACTA
DE FORMA INTERACTIVA BASADA EN LAS RELACIONES RECPROCAS QUE SE
ESTABLECEN ENTRE LA ENFERMERA Y EL PACIENTE, SU FAMILIA Y LOS
DEMS PROBLEMAS DE LA SALUD

BIBLIOGRAFIA:

Nanda Diagnsticos de Enfermeros


-Editado por: T. Heather Herdman, PhD, RN
-Edicin reimpresin 2015

Fundamentos de Enfermera II Edicin


-Autor: Rosales Barrera Susana
-Editorial: El Manual Moderno- Mxico

Fundamentos de Enfermera Volumen III


-Potter \ Perry
-Autor: Patricia A. Potter
- Quinta Edicin
- Harcout \ Ocano

44

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