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ESTUDIO DE CASO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PRESENTADO POR
LIMA PERU
2016
1
NDICE
Dedicatoria..4
INTRODUCCION...5
SITUACIN PROBLEMA.6
I FASE DE LA VALORACIN..7
1. ELECCIN DE DATOS..7
1.1 DATOS DE LA FILIACIN...7
1.2 MOTIVO DE INGRESO..8
EXAMEN FISICO.9
1. LABORATORIO..11
V EVALUACION...41
1. EVALUACION DEL LOGRO DEL OBJETIVO.. 42
CONCLUSIONES43
BIBLIOGRAFIA...43
2
DEDICATORIA
3
INTRODUCCION
4
VALORACI
N
5
SITUACION PROBLEMA
Recin nacido V.A.J.J. de sexo masculino de 3 horas de vida a trmino de 40 semanas
de gestacin nacido por parto vaginal con un peso de: 2.950 y una talla de: 48 c.m. se
encuentra en alojamiento conjunto.
Se observa al recin nacido en una cuna en posicin decbito supino con restos
placentarios en la cabeza y cuerpo, cordn umbilical con gelatina de warson,
enrojecimiento en la zona peri umbilical.
Se observa ventanas abiertas, madre dando de lactar sin previa higiene de las manos,
se observa mala posicin de la madre al momento de dar de lactar, madre primeriza de
22 aos de edad.
MADRE REFIERE:
DX MEDICO:
R.N. a termino
40 semanas de gestacin
Pequeo para edad gestacional
SIGNOS VITALES
6
T : 36.8 STO : 100
FC: 112 R : 44
PROCESO DE ENFERMERA
1.-ELECCIN DE DATOS
1.1 DATOS DE LA FILIACIN
NOMBRE : V.A.J.J.
SEXO : Masculino
PESO : 2.950
TALLA : 48 C.M
EDAD DE LA MADRE : 22
RELIGION : Catlico
7
R.N. A TERMINO
40 SEMANAS DE GESTACION
PEQUEO PARA EDAD GESTACIONAL
Antecedentes:
Numero de gestaciones : 1
Numero de prematuros : 0
Numero de aborto : 0
Nmero de hijos vivos : 1
Semanas de gestacin : 40
Edad de la madre : 22
2.3.-DATOS PRENATALES
8 Controles prenatales
2.4.-TRABAJO DE PARTO
Parto eutcico
Presentacin podlica
Placenta completa
Parto espontaneo
Lquido amnitico claro
Ligadura de cordn
2.5.-APGAR
1Min 9 5Min 8
2.6.-TRATAMIENTO MEDICO
8
Lactancia materna exclusiva
MADRE REFIERE:
9
2.8.-DATOS OBJETIVOS
10
8.-ANO : deposiciones ligosas, permeabilidad anal.
9.-EXTREMIDADES: simtricos
1. LABORATORIO:
A.) HEMOGRAMA:
HEMOGLOBINA 15 g / dl 12-16g / dl
HEMOGLOBINA
29PC 27.33PC
CORPORAL MEDIA
7000/ml 1.300-4.000ml
LEUCOSISTOS O
GLOBULOS BLANCO
11
PLAQUETAS 250.000nm 150.000-400.000
Se observa
Madre refiere
Se observa mala
tcnica al momento de Tengo miedo de que se me pueda caer
lazar al bebe
cuando lo alse
12
Es mi primer bebe y me da miedo hasta
de baarlo porque es pequeito
13
DOMINIO (3) ELIMINACION E INTERCAMBIO
Se observa
Madre manifiesta
se observa mala posicin de
la madre al momento de dar No saba que tena que
de lactar
lavarme las manos antes de
dar de mamar
Se observa
Madre manifiesta
14
Enrojecimiento en la Cuantas veces debo
zona peri umbilical limpiar su ombligo para
que no se ponga rojo
15
CONFRONTACIN DE LA LECTURA ANLISIS E INTERPRETACIN
DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO
Se observa
Se observa Disminucin de la capacidad para auto
DOMINIO (1 ) protegerse de las amenazas internas y
mala tcnica
al momento PROMOCION DE externas como enfermedades o posibles
de lazar al LA SALUD lesiones.
PROTECCIN EDADES
bebe EXTREMAS (
INEFICAZ
RECIEN NACIDO )
Madre refiere
CLASE (2 )
Tengo miedo GESTION DE LA
SALUD
de que se
me pueda
caer cuando
lo alse
Es mi
primer bebe
y me da
miedo hasta
de baarlo
porque es
pequeito
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DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO
Se observa
se observa
mala DOMINIO (2)
posicin de MALA TECNICA DE
NUTRICION LACTANCIA AMAMANTAMIENTO
la madre al MATERNA
momento de INEFICAZ
dar
CLASE (1)
Madre
manifiesta INGESTION
No saba que
tena que
lavarme las
manos
antes de dar
de mamar
17
DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO
Se observa
nimos de DOMINIO (5) DISPISICION PARA
la madre MEJORAR EL INFORMACION
PERCEPCION/ CONOCIMIENTO INSUFICIENTE
para
COGNICION
aprender
nuevas
cosas CLASE (4)
Madre refiere COGNICION
Me podra
ensear lo
que noce,
quiero saber
por el bien
de mi bebe
18
DATOS FACTOR
DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES RELACIONADO
Madre refiere
Porque esta DOMINIO (4)
tan sucio mi IMPOSIBILIDAD
DEFICIT DE DE REALIZARLO
bebe ACTIVIDAD/ HIGIENE BAO POR SI MISMO (
Se observa REPOSO RECIEN NACIDO )
Restos
placentarios
CLASE (5)
AUTOCUIDADO
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DATOS DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO
Se observa
DOMINIO (11)
Enrojecimiento RIESGO DE
en la zona SEGURIDAD ONFALITIS CUIDADO
/PROTECCIN INADECUADO DEL
periumbilical CORDON
Madre manifiesta
CLASE (1)
Cuantas
veces debo INFECCION
limpiar su
ombligo para
que no se
ponga rojo
20
DATOS DOMINIO/ CLASE BASE TERICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO
Se observa
Piel tibia DOMINIO (11)
T 36.8 RIESGO DE TEMPERATURA
SEGURIDAD Y TERMORREGULACION AMBIENTAL
PROTECCION INEFICAZ
Madre
manifiesta
El clima ya CLASE (6)
TERMORREGULACION
est
cambiando
hace aire, se
puede
enfermar mi
bebe
21
II. FASES DEL DIAGNOSTICO
FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE
Se observa
No aplica
DOMINIO (1
Madre refiere )
Tengo miedo de
PROMOCIO
EDADES
N DE LA PROTECCI EXTREMAS (
que se me
SALUD ON RECIEN NACIDO
pueda caer INEFICAZ )
cuando lo alse
Es mi primer CLASE (2
bebe y me da ) GESTION
DE LA
miedo hasta de
SALUD
baarlo porque
es pequeito
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FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
DEDUCCI BIENESTA DETERMINANT CONDICIONANT
RELEVANTES CLASE REAL RIESGO
N R E E
Se observa
se observa
mala DOMINIO
posicin de (2) LACTANCI
MALA
la madre al A
TECNICA DE
momento NUTRICI MATERNA
AMAMANTAMI
ON INEFICAZ
de dar ENTO
Madre
manifiesta CLASE
(1)
No saba
que tena INGESTIO
que N
lavarme
las manos
antes de
dar de
mamar
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FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN CONDICION
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE
ANTE
Se observa
nimos de DOMINIO
la madre (5)
para
DISPOSICIO
aprender PERCEPCI N PARA INFORMACION
nuevas ON/ MEJORAR INSUFICIENTE
COGNICIO LOS
cosas
N CONOCIEMI
Madre refiere ENTOS
Me podra
CLASE (4)
ensear lo
COGNICIO
que noce,
N
quiero saber
por el bien de
mi bebe
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FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN CONDICIONA
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE
NTE
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FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
DEDUCCI BIENESTA DETERMINANT CONDICIONAN
RELEVANTES CLASE REAL RIESGO
N R E TE
Madre refiere
Porque
esta tan DOMINIO (4)
sucio mi DEFICIT
bebe ACTIVIDAD/ DE IMPOSIBILIDA
REPOSO HIGIENE D DE
Se observa
BAO REALIZARLO
Restos POR SI
placent MISMO (
arios CLASE (5) RECIEN
NACIDO )
AUTOCUIDA
DO
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FACTOR DETERMINANTE
FACTOR ETIOLOGICO
DATOS DOMINIO/
RELEVANTES CLASE DEDUCCIN REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE
DOMINIO
Se observa (11)
Piel tibia
SEGURIDA
T 36.8 DY
PROTECCI
Madre manifiesta ON RIESGO DE
El clima ya est TERMORRE
TEMPERATUR
GULACION
cambiando INEFICAZ A AMBIENTAL
CLASE
hace aire, se
(6)
puede TERMORR
enfermar mi EGULACIO
N
bebe
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III. PLANIFICACION
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2. PLAN DE ATENCION DIDACTICO
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA
29
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA
30
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
OBJETIVO
ENFERMERIA
31
1.-Relacion enfermera 1.-Nos ayudara a establecer una
paciente relacin de confianza con la madre
DISPOSICION PARA LAGRAR QUE LA MADRE LA MADRE TIENE
MEJORAR LAS TENGA LOS 2.-Nos permitir brindar informacin CONOCIMIENTOS PARA EL
CONOCIMIENTOS sobre los temas que desconoce la CUIDADO DE SU BEBE
CONOCIMIENTOS 2.-Escuchar todas las
BASICOS PARA EL madre
inquietudes o dudas que
CUIDADO DE SU BEBE
R/C presente la madre 3.-Nos permitir que la medre entre
en mas confianza acerca de los
3.-Brindar apoyo
INFORMACION conocimientos que requiere
emocional a la madre
INSUFICIENTE 4.-Para que el recin nacido tenga
4.-Estimular a la madre a la
los nutrientes necesarios y que haya
E/P lactancia materna
un vnculo madre e hijo
ME PODRA 5.-Ayudar a interpretar las
5.-Para que la madre pueda
ENSEAR LO respuestas del bebe
comprender los aspectos de la
QUE NOCE, atencin y signos de alarma en su
QUIERO SABER bebe
POR EL BIEN DE
6.-Resgistraremos las intervenciones
MI BEBE 6.-Realizar las anotaciones
realizadas
de enfermera
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INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA
1.-Rrealizar el lavado de 1.- Ayudara a eliminar la
manos antes del bao proliferacin de microorganismo
MEJORAR EL BAO E
DEFICIT DE HIGIENE HIGIENE DEL R.N. 2.- Que la enfermera realice 2.- De esta manera evitaremos la
SE LOGRO EL BAO E
BAO MEDIANTES LOS el bao teniendo en cuenta perdida de calor del r.n. y
HIGIENE EN EL R.N.
CUIDADOS DE los mecanismos de perdida evitaremos un cambio brusco en
R/C ENFERMERIA de calor la temperatura
DURANTE LAS 6 HRS
3.- Realizar la limpieza del 3.-Evitar complicaciones como las
IMPOSIISIBILIDAD DE cordn umbilical infecciones y crecimiento de
REALIZARLO POR SI microorganismos
4.-Rrealizar el secado del
SOLO ( RECIEN R.N. 4.- Esta medida ayudara a evitar
la prdida de calos por
NACIDO ) 5.- Colocar la ropa adecuada
evaporacin
a la estacin
E/P 5. Nos permitir abrigar
6.- Realizar las anotaciones
proporcionar calor al al recin
de enfermera
RESTOS nacido
33
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERIA DEINTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA
34
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DEINTERVENCION EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA DE ENFERMERIA
OBJETIVO
1.-Control de las funciones vitales 1.-Ayudara a conocer si el recin
(temperatura nacido se encuentra en la
RIESGO DE
temperatura adecuada
EL RECIN NACIDO 2.- Mantener la temperatura de RECIEN NACIDO
TERMORREGULA
MANTENDR SU ambiente dentro de la unidad 2.-Evita que el recin nacido pierda CON
CION INEFICAZ TEMPERATURA TEMPERATURA EN
calor por conveccin y presente una
DENTRO DE 3.- Que el recin nacido se PARAMETROS
alteracin en la temperatura
R/C LOS PARMETROS encuentre en un ambiente cerrado NORMALES
NORMALES
a temperatura ambiente 3.-Para evitar la baja de la
CON
TEMPERATURA INTERVENCIONES DE temperatura en el recin nacido
4.-Evitar la ganancia o prdida de
ENFERMERIA
AMBIENTAL calor 4.-Evitaremos un cambio e n la
temperatura
E/P 5.- Secar completamente al bebe
despus del bao 5.-Un secado inadecuado har que el
T 36.8 bebe sufra una prdida de calor por
6.-Cambiar al bebe con ropa limpia
evaporacin
respectiva a la estacin
6.-Mnatener al recin nacido con ropa
proporcionara calor
35
IV EJECUCION
HIPOTERMIA
S
Estar ac me da mucho frio
Con la gasa mojada me da mas frio
O .
Piel fra al tacto
Paciente palido
I
1valorar los signos vitales (temperatura )
2.cubril al paciente con mantas y cochas precalentadas
3prender la calefaccin del ambiente
4.revisar ropa y cambiar si estn hmedas
5.control de la temperatura cada 30 minutos
6. anotaciones de enfermera
36
VOLUMNE DE LIQUIDOS
S
puedo tomar agua
Siento la boca reseca y quisiera que me den agua
O
lengua saburral
Labios deshidratados
I
control de los signos vitales (F.C. Y P/A )
2.vigilancia de los signos de deshidratacin
3.verificar va perifrica permeable
4.pasar soluciones como el CLNA
5.evaluar el grado de humectacin de la mucosa
bucal
6. realizar las anotaciones de enfermera
37
DOLOR
S
Se observa al paciente con
facies de dolor
O
me duele la herida cuando me muevo
Siento mucho dolor
I
1.evaluar la intensidad del dolor mediante escala de EVA
2. adm. de medicamentos para tratamiento de
dolor(tramal, metroclopramida, ranitidina)por prescripcin
medica
3.colocar al paciente en posicin antalgica
4.reevaluar la intensidad del dolor
5.realizar las anotaciones de enfermera
38
ELIMINACION URINARIA
S
Tengo muchas ganas de orinar
Siento mucho dolor y no puedo orinar
I
miccionar
2.proporcionarle la chata o papagayo
3.darle el tiempo necesario y la intimidad
4.colocacion de sonda Foley con tcnicas aspticas
5.realizar asea genital
6.observar las caractersticas de la orina
7.realizar las anotaciones de enfermera
39
RIESGO DE CAIDA
No puedo moverme solo
S Quiero sentarme
I
1.movilizar con cuidado al paciente
2. ayudar al pct. Para que se encuentre en una
posicin adecuada en la cual pueda evitar una
cada
3. hacer cambios de posicin al pct. Para evitar
lesiones
4.vigilancia permanente del paciente
5.movilizacion del dispositivo ( camilla )
40
HIGIENE
S
O -
I -
41
CAP IV EVALUACION
42
1. EVALUACION DEL LOGRO DEL OBJETIVO
EN EL PRIMER DIAGNSTICO:
- EN EL SEGUNDO DIAGNSTICO:
- EN EL TERCER DIAGNSTICO:
- EN EL CUARTO DIAGNSTICO:
- EN EL QUINTO DIAGNSTICO:
- EN EL SEXTO DIAGNSTICO:
43
CONCLUSIONES
HE LLEGADO A LA CONCLUSION QUE EL PROCESO DE ATENCION EN
ENFERMERIA ES UN PROCESO SISTEMTICO PORQUE IMPLICA PARTIR DE
UN PLANTEAMIENTO ORGANIZADO PARA ALCANZAR UN OBJETIVO. ACTA
DE FORMA INTERACTIVA BASADA EN LAS RELACIONES RECPROCAS QUE SE
ESTABLECEN ENTRE LA ENFERMERA Y EL PACIENTE, SU FAMILIA Y LOS
DEMS PROBLEMAS DE LA SALUD
BIBLIOGRAFIA:
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