Sepsis

Es una de las entidades que ms muertes produce. Sospechar que el paciente esta con sepsis e iniciar rpidamente la
reanimacin salva ms vidas que el hecho que el paciente llegue a UCI, es decir, hay que tener una alta sospecha para
poder iniciar el tratamiento de forma precoz. Corresponden a un 10-30% de los pacientes que ingresan a UCI, por lo que
es muy prevalente en unidades de pacientes crticos. La incidencia de esta entidad ha ido en aumento los ltimos aos.
Adems la principal causa de muerte de los pacientes en UCI es el shock sptico, y puede llegar a alcanzar una mortalidad
del 50%.

La clase est enfocada en:

Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo

Las principales causas de muerte en UCI son en este orden: Shock sptico, cardiologcas, inmunolgicas, trauma y paro
cardio-respiratorio por alguna otra causa. Otro punto importante es que las infecciones nosocomiales respecto a las
comunitarias causan un nmero mucho mayor de muertes, esto se debe a que son organismos ms resistentes los que
producen esta sepsis y por lo tanto la terapia emprica normalmente fracasa.

Respecto a la etiologa de las sepsis antiguamente se daban en mayor porcentaje por los gram (-) pero ahora cada vez han
ido tomando ms fuerza los gram (+) y sobre todo el Staphylococcus aureus. Tambin ha ido aumentando la incidencia de
las sepsis fngicas, esto se debe a que cada vez hay ms pacientes en dilisis, se est utilizando ms nutricin parenteral,
ms trasplantes, terapias antibiticas cada vez ms prolongadas, etc.
Entonces en orden los microorganismos que ms sepsis producen actualmente son:
Microorganismos Gram (+)
Microorganismos Gram (-)
Hongos

En todo paciente que se diagnostique una sepsis hay que buscar su origen. En primer lugar como patologa que produce
sepsis est la neumona, en segundo lugar las infecciones intraabdominales, tercer lugar infecciones del tracto urinario,
luego infecciones de partes blandas y despus bacteremias primarias (sin foco de origen).

Gracias al manejo en unidades de paciente crtico se ha podido ir bajando la mortalidad en los ltimos aos. Hace 15 aos
atrs empezaron a aparecer trabajos que hablaban sobre el manejo guiado por metas para estos pacientes. Podemos ver
tambin como la mortalidad aumenta cuando se retrasa el diagnstico y por eso es importante la perspicacia del mdico
general que va a ser probablemente el primero que se enfrente al paciente, preocuparse de la perfusin de los pacientes,
de tomar rpidamente los cultivos y exmenes de imgenes que sean necesarios.

Definiciones
Bacteremia: presencia de bacterias en el torrente sanguneo que se pone de manifiesto por aislamiento en hemocultivos
Fungicemia: presencia de un hongo en el torrente sanguneo
Sepsis: Es un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, asociado o producido por una infeccin.
Shock sptico: Es un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en que hay hipoperfusin tisular, producido por una
infeccin.

Esto es un continuo el paciente se infecta, luego se inicia est respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), luego disminucin
de la perfusin tisular y finalmente falla orgnica y muerte.
Es importante tener en cuenta que el paciente se puede presentar con una respuesta inflamatoria sistmica que no
necesariamente es producida por una infeccin, hay otras entidades que pueden producir liberacin de mediadores de la
inflamacin, vasodilatacin, permeabilidad, hipotensin, etc. Dentro de estas entidades estn: los grandes quemados,
traumas graves que incluso pueden presentar un sndrome de distrss respiratorio (SDRA) que es parte del SIRS, o tambin
las Pancreatitis graves. No todas las infecciones van a evolucionar a SIRS

SIRS: Paciente taquicrdico, muy febril, polipneico, Leucocitosis/leucopenia o desviacin a la izquierda.

Sepsis severa: es ms que una respuesta inflamatoria sistmica, debe haber adems falla de rganos o una hipoperfusin.
La hipoperfusin hay que sospecharla cuando el cido lctico est bajo, disminuye la diuresis (por hipoperfusin renal),
alteracin de conciencia (personas de ms edad o nios principalmente), El rin es el primer rgano que nos alerta la
hipoperfusin, por eso es muy importante la medicin de diuresis. Pero lo ideal es encontrar la hipoperfusin antes que
haya compromiso orgnico o que haya oliguria. Buscar por ejemplo signos de hipoxia cerebral como agitacin
psicomotora (contrario a letargia que produce la hipercapnia). El shock independiente de su etiologa es una hipoperfusin
de los tejidos. Estos pacientes puede uno reponer la volemia poner suero y van a seguir hipoperfundidos, por lo que
requieren de drogas vasoactivas para generar una mayor resistencia vascular.

Disfuncin orgnica es que fallen 2 o ms rganos, ya sea la funcin hematolgica, renal, respiratoria, hemodinmica, etc.
Y a medida que van aumentando la cantidad de rganos que se comprometen va aumentando el porcentaje de mortalidad
que puede llegar a alcanzar en un punto el 100% (generalmente falla en 6 rganos).

La sepsis es una respuesta de la inmunidad innata (que se enfrenta a cualquier injuria, ya sea una infeccin o por ejemplo
un trauma) y la adquirida. Por ejemplo: se produce una infeccin por gram (-), que gatillan una respuesta a nivel del
endotelio, de los neutrfilos y de los monocitos, esto lo primero que se encuentra el microorganismo. Luego se liberan
citoquinas y radicales libres que llevan a una alteracin de la coagulacin, de la permeabiidad vascular, paso de volumen
al extravascular (esto lleva por ejemplo a la produccin del distress), hay disminucin del tono de la musculatura vascular
(disminucin de la resistencia vascular perifrica. Todo esto lleva a la clnica, en la que vamos a encontrar un paciente con
coagulopata (Incluso con CID que es la coagulopata en su mxima expresin), Fiebre, vasodilatado, caliente a la
palpacin, y un aumento de la permeabilidad que lo vamos a ver sobre todo en el volumen que se le pasa al paciente y
como se va al extravascular y se va por ejemplo al pulmn.

El cuerpo reacciona frente a una injuria liberando factores proinflamatorios como: Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
), la interleuquina-1 (IL-1), IL-6. Esto produce a nivel central la liberacin de prostaglandinas que lleva a produccin de
fiebre, que se libere el cortisol que es una respuesta estrs. A nivel heptico produccin de protenas de fase aguda como
la PCR, adems puede haber leucocitosis por produccin medular y liberacin de los neutrfilos que estn en los vasos.
Adems de estos factores proinflamatorios el organismo libera factores antiinflamatorios para haya un equilibrio y no una
respuesta exagerada, IL-4, IL-5, IL-10. Esta respuesta antiinflamatoria es una respuesta adquirida que a largo plazo lleva a
que no haya una buena respuesta frente a por ejemplo infecciones y se vuelve daino para el cuerpo finalmente. Entonces
si se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria es muy probable que el paciente responda mal
a la siguiente injuria.

Tenemos que se gatilla la respuesta de factores proinflamatorios que pueden llevar incluso a falla de un rgano y luego
se liberan factores antiinflamatorias que regulan est respuesta. Pero puede ocurrir que no se libere y los mediadores
proinflamatorios siguen ah (esto se llama CARS), y despus se produzca una nueva injuria y el paciente no se pueda
defender y muera rpidamente.

Todo esto produce finalmente un colapso en la microcirculacin, que no le llegue oxgeno donde le tiene que llegar, que
la sangre no circule a todos los tejidos y esto es el final que se ve un Shock, la hipoperfusin tisular por un colapso de la
microcirculacin. Hay mecanismo anaerbico, comienza a aumentar el lactato en la sangre, baja la saturacin venosa de
oxgeno. Esto hay que buscarlo como mediadores precoces, antes de buscar hipotensin.

La hipoperfusin en el shock se debe a:

Hipovolemia relativa o real
Extravasacin del intravascular al extravascular
 Disminucin del gasto cardiaco
Los vasos sanguneos estn vasoplejicos por la vasodilatacin (esto se debe principalmente por el xido ntrico)
Disfuncin miocrdica, que genera una insuficiencia cardiaca, hay disminucin de la fraccin de eyeccin
Hay una precarga menor a nivel cardiaco
A la larga se produce disfuncin microcirculatoria que rompe toda la regulacin de est y el paciente cae en
hipopefusin.

Por eso dentro de lo importante a buscar en el paciente es el llene capilar, lividez en la piel, hay que pedir exmenes,
dentro de los principales son el cido lctico y si tiene un catter venoso central la saturacin venosa. Tambin gases
arteriales para evaluar si est hipoxmico, la PAFI, con eso vamos a ver si el paciente est con un distress respiratorio o
con una injuria pulmonar, ver si requiere o no UCI, ver si estn reteniendo o no CO2. Igual hay que ver s est oligurico, si
aumenta la creatinina (FENa, BUN/Crea), la coagulacin. Ver si el paciente est con un leo porque ah la primera en verse
afectada es la circulacin esplcnica. Tambin buscar trombocitopenia, hiperbilirrubinemia para la disfuncin heptica.
Exmenes generales para ver si hay leucocitosis, la PCR que se puede elevar. El lactato plasmtico siempre hay que pedirlo
frente a sospecha de hipoperfusin, hay que hacer curvas de lactato para ver como la reanimacin del paciente (el hecho
de que este elevado ya es indicador de hipoperfusin y de mal pronstico). La Saturacin de Oxgeno venosa es muy til
como indicador para ver cmo est el organismo, cuando est muy bajo es un indicador de mal pronstico, y a veces
cuando se normaliza el valor y se mantiene constante, quiere decir que el organismo ya no est consumiendo el oxgeno,
esto es de mucho peor pronstico an. Cuando el paciente esta con un catter venoso central se puede monitorizar la
saturacin venosa central de forma constante.

Manejo de la de la Sepsis
Son manejos protocolizados, guiado por metas. Busca reducir la hipoperfusin, mejorar la ventilacin, etc, antes de esto
no se puede acabar con la reanimacin. Si es necesario se agregan ms drogas vasoactivas. Ha habido varios avances por
ejemplo en la volemizacin precoz del paciente, que ha sido una medida instaurada que ha mostrado buenos resultados.
Si uno ve que el paciente esta hipoperfundido, hipotenso, hay que poner fluidos a chorro sin miedo.

Dentro de las drogas vasoactivas que se ocupan, se sabe que la noradrenalina presenta mejores resultados que la
dopamina, ya que produce menos taquicardia, est ms enfocada en la resistencia vascular perifrica. A veces se ocupa
dobutamina para mejorar el inotropismo cardiaco. Las drogas vasoactivas se utilizan cuando el paciente ya est bien
volemizado.

Es muy importante buscar el origen de la infeccin, ya sea un absceso apendicular, un empiema pleural o una endocarditis,
tanto para defocar como para el manejo antibitico.

La glicemia es otro punto en el que ha habido avances en el ltimo tiempo. Hay que tratar de mantener un paciente
metablicamente compensado. La hiperglicemia como la hipoglicemia tampoco es buena.

Una de las complicaciones ms graves del SIRS es que el pulmn se inflame y se gatille un sndrome de distrss
respiratorio. Esto requiere de una ventilacin adecuada y manejo en Uci. Hay formas de ventilacin que han ido
cambiando en las ltimas 2 dcadas, que es con volmenes ms pequeos, evitando el barotrauma y volutrauma. Lo
importante es que si uno ve a un paciente muy polipneico y con piel de coloracin blanca, hay que llamar inmediatamente
para la UCI. Pedir gases arteriales, para ver la PAFI, pedir el lactato, para poder presentar el paciente al residente de la
UCI.

Defocar es muy importante para el manejo del sepsis independiente de la reanimacin que se realice y escoger el esquema
de antibitico indicado al foco que yo quiera tratar, por ejemplo:
Fasceitis necrotizante penicilina +clindamicina
Neumona grave adquirida en la comunidad Ceftriaxona
Neumonia por Legionella ceftriaxona + macrlidos o quinolonas
 Meningitis (paciente con compromiso de conciencia y rigidez de nuca), sus principales microorganismos que la
producen son neumococo (diplococo gram +) o meningococo (gram ), si el lquido es claro y no muestra nada
hay que pensar que es viral (herpes, enterovirus, VIH). En personas de edad que comen queso no pasteurizado
tambin hay que pensar en Listeria. Los pacientes VIH pueden tener meningitis por criptococcus.
Neumococo y meningococo ceftriaxona 2gr c/12hrs
Listeria Ampicilina + gentamicina o cotrimoxazol
Virales Aciclovir a dosis alta EV
Criptococcus Fluconazol en dosis altsimas + Anfotericina (se diagnstico con tinicin por tinta china o el
antgeno de criptococo que es mejor).
Foco urinario Aminoglucsido en la primeras 48 horas asociado a betalactmico

Hay que escoger bien el antibitico emprico y tratar de ajustarlo rpidamente segn el diagnstico etiolgico.

Cosas importantes que no hay que olvidar:

Definicin de SIRS, Shock Sptico y Falla orgnica mltiple
La clave es la hipoperfusin tisular
Tratamiento antibitico emprico

Sndrome Mononuclesico
Es una entidad clnica que puede ser producida por varios agentes. Presenta una trada clsica:
Fiebre
Odinofagia (faringitis)
Adenopatias cervicales

Las entidades que lo pueden producir son:

Citomegalovirus
Virus Epstein-barr (es lejos el ms frecuente en producir el sndrome mononuclesico)
VIH
Toxoplasma
Virus Herpes
Linfomas
Faringoamigdalitis por Streptococcus

El virus Eipsten-barr se adquiere a travs de la mucosa orofaringea, se va hacia las clulas epiteliales y luego se contacta
con todo el sistema circulatorio y linftico. Despus quedan para siempre en nuestro organismo de forma latente y se
pueden reactivar frente a inmunodeciencia.

Da mucha sintomatologa, como faringitis con exudado de fibrina (se puede confundir con fibrinopurulento), aparicin de
adenopatas (altamente sensible para virus Epstein-barr), en formas ms complicadas puede dar hepato-esplenomegalia,
en el hemograma van a aparecer linfocitos atpicos o de Downey

La primoinfeccin es generalmente en la niez, en general, el contacto con citomegalovirus, virus de Epstein-barr,

toxoplasma se da de chico, pero a veces, se puede dar ms tarde y ah la primoinfeccin es ms sintomtica.

El virus de Epstein-barr pertenece a la familia de los virus herpes, est envuelto por ADN, su reservorio es principalmente
el ser humano y se transmite de persona a persona a travs de gotitas (por eso se le llama la enfermedad del beso). Es la
ms frecuente de los pacientes adultos-jvenes. La primoincubacin es larga respecto a otros virus. La puerta de entrada
son las clulas del epitelio orofarngeo, infecta rpidamente los linfocitos B y produce una reaccin citotxica en los
linfocitos T CD8. Esto va a afectar el sistema retculo-endotelial que lleva a la linfocitosis atpica y algunas manifestaciones
clnicas como la hepatoesplenomegalia.

La fiebre puede ser de larga duracin (2 semanas o incluso mucho ms), por lo que tambin es uno de los diagnsticos
diferenciales de sndrome febril de causa desconocida. Adems astenia y adenmia que puede llegar a durar 1 mes. La
faringitis tambin es muy frecuente, con o sin exudado y las linfoadenopatas es lo esencial para pensar que es causado
por virus Epstein-barr. La espenomegalia se da en un 50% de los casos (hay otras entidades que lo dan de forma ms
frecuente). Otros sntomas son dolor abdominal, artralgia, edema palpebral, ictericia leve, es decir, tambin hay que hacer
el diagnstico diferencial con hepatitis.

Como el cuadro de faringitis se puede confundir con una faringitis purulenta, las tratan con amoxicilina y esto produce
una reaccin caracterstica de rash cutneo y prurito, esto se relaciona principalmente a los anticuerpos que gatillan el
virus de Epstein-barr, tambin aumentan muchos ms anticuerpos contra diferentes antgenos. Y esto no es una alergia
a la amoxicilina sino ms bien un reaccin propia que hace el virus de Epstein-barr a la amoxicilina.

En el hemograma hay que buscar la presencia de leucocitosis con linfocitos atpicos, que generalmente son ms de un
10%. Adems hay un monotest, que es una prueba rpida, sensible que busca la presencia de estos anticuerpos
heterofilos, pero no son especficos, es decir, puede estar positivo pero ser otra causa.

Los sntomas aproximadamente a la semana pueden ser detectados, pero hay que hacer el diagnstico diferencial con
linfomas, hepatitis, o algunas enfermedades autoinmunes.

Adems del monotest, hay una prueba serolgica de IgM anticapside del virus de Epstein-barr que hay que pedir cuando
el monotest sale negativo. Ya es positivo a los 3 das y dura por mucho tiempo positivo. Generalmente se pide el IgM y el
IgG juntos.

La curva serolgica (pregunta de prueba) para virus Epstein-barr es primero los anticuerpos herofilos, que son ms
tardidos que los IgM de la anticapside, ms inespecficos porque los pueden dar otras entidades, y la IgG de la anticaspide
es la que dura ms tiempo.

Qu hay que pedirle a un paciente con sndrome Mononuclesico que sospecho que es por virus Epstein-barr?
1. Hemograma (leucocitosis con linfocitos atpicos)
2. Anticuerpos heterofilos
3. IgM anticapside del virus Epstein-barr (S anticuerpos herofilos salen negativos)

Complicaciones
Ruptura de Bazo por esplenomegalia (infrecuente, pero altamente mortal)
Reaccin respiratoria obstructiva (raro)
Fatiga (frecuente)
Neurolgivas como encefalopata, pero generalmente se da en pacientes con inmunidad alterada.
Alteraciones Oculares: queratitis, uvetis, en pacientes inmunocomprometidos
Miocarditis
Hepatitis
Linfoma asociado a virus de Epstein-barr, que se da generalmente cuando hay alteracin a nivel de la inmunidad.

Entonces a estos pacientes hay que seguirlos con examen fsico, exmenes de laboratorio (pruebas hepticas), realizarles
una ecografa abdominal, para ir evaluando el riesgo de complicaciones.

La linfocitosis atpica la pueden dar muchas entidades como: Epstein-barr, virus herpes, VIH, adenorovirus, virus hepatitis,
toxoplasma, influenza, etc.
Tambin hay cuadros producidos por citomegalovirus, por ejemplo en el HPM hay un paciente de 40 aos que est
hospitalizado que llego con un sndrome febril, en el que se buscaron todos los marcadores serolgicos y resulto positivo
el de citomegalovirus.

Una de las caractersticas del citomegalovirus es que da fiebre ms prolongada, hay linfocitosis, generalmente
compromiso heptico. A veces se asocia a pancitopenia y las adenopatas y faringitis son ms leves que por el virus de
Epstein-barr. Entonces en el Citomegalovirus el cuadro principal es fiebre prolongada y compromiso heptico. Hay que
pedir anticuerpos heterofilos que resultan negativos. Hay que buscar la primoinfeccin por Citomagalovirus, es decir, a
travs de IgM.

En las primoinfecciones por toxoplasma no hay faringitis y pueden haber linfocitos atpicos pero no es comn. Se
caracteriza por muchas adenopatas.

En el VIH generalmente en la primoinfeccin, donde la carga viral es altsima, se presenta con adenopatas, rash, puede
haber odinofagia pero es menos frecuente.

En el caso de los virus hepatitis, en especial el A presentan un prdromo que es un cuadro muy similar a los otros cuadros
virales, presentan astenia, adinamia, nuseas anorexia, y posterior a esto viene la coluria e ictericia.

Algoritmo diagnstico: buscar anticuerpos heterofilos, si son negativos, pedir IgM anticapside, si esta es negativa se va a
buscar el citomegalovirus. En general lo que se hace es que si los anticuerpos antiheterofilos salen negativos se pide todo
el panel serlogico, es decir, para Epstein-barr, Citomegalovirus, VIH, hepatitis, etc.

Manejo
Mantener al paciente en reposo (sobre todo de deporte, por el riesgo de la complicacin del Bazo), bien hidratado,
medidas antipirticas. En infecciones graves por Epstein-barr como meningitis o encefalitis se han probado tratamiento
con Aciclovir pero son casos muy raros.

Los criterios de hospitalizacin son compromiso heptico, hematolgico, neurolgico, o a veces, es necesario el uso de
corticoides y ah se hospitalizan tambin. O cuando se est frente a un sndrome febril de causa desconocida prolongado
y an no se resuelve el diagnstico.

Siempre hay que pedir serologa para VIH cuando se diagnostique sndrome mononucleosico.

VIH
Las siglas VIH hacen referencia virus de inmunodeficiencia adquirida humano, es un virus muy daino, especialmente por
su efecto a nivel de los linfocitos T CD4+, por lo que se produce una inmundeficiencia, por lo que puede tener
inmunodeficiencia por microorganismos oportunistas (que no los tuvieran si los CD4 estuvieran normales), pueden tener
cncer (es un virus oncognico), adems produce un estado de inflamacin crnica (endotelitis) que produce una
cardiopata coronaria mucho ms precoz que en otros pacientes. Produce dao neurolgico, dao renal, dao seo.
Entonces los principales mecanismos a travs de los que hace dao es la disminucin de linfocitos CD4+ y la inflamacin
crnica.
Si el paciente no sigue el tratamiento la va final comn es la muerte, es decir, hay que tratar el VIH antes de que inicien
los sntomas (antes de que el cuerpo este muy daado) y mantenerlo controlado. Entonces hay que prevenir y tratar al
paciente antes que llegue a la fase de SIDA, que es ya la fase de inmunodeficiencia propiamente tal que se define como
Linfocitos CD4+ menor a 200 clulas/mm3, aqu ya aparecen las patologas oportunistas como candidiasis orofarngea.
Toxoplasma, Tuberculosis, cncer crvix-uterino, cncer renal, sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkit, etc.
Historia natural de una paciente con VIH si no se trata
El paciente se infecta, en verde se puede ver la carga viral, entonces
cuando hay primoinfeccin la carga viral es altsima, incluso sobre
el lmite detectable por las maquinas que lo miden (PCR para VIH).
Luego disminuye por la inmunidad, bajan un poco los CD4 que
pueden llegar alrededor de los 300, despus se vuelven a recuperar
y se empieza controlar el virus, disminuye la viremia, pero no se
puede eliminar este virus del cuerpo. El virus pasa a estar a un
estado latente que dura en promedio 8-10 aos, en que empieza a
aumentar la carga viral y disminuir los CD4+, hasta que pasa al
estado de SIDA y el paciente fallece si es que no se trata.

En 1981 se realizaron los primeros diagnsticos de VIH en EEUU, eran pacientes homosexuales, jvenes que se
presentaban con Sarcoma de Kaposi, neumonas graves con alta tasa de mortalidad. As inicio la pandemia, se gener el
alerta y se descubri que se deba al VIH. Actualmente pese al tiempo transcurrido se siguen hospitalizando pacientes en
condiciones similares y tambin mueren.

Mecanismos de transmisin Sexual en chile es lejos la principal

causa (99% de los pacientes), tambin la infeccin vertical (de la
madre al hijo va intrauterina), lactancia materna, uso de drogas
intravenosas, contagios por va hematgena (tranfusiones) y
accidentes por cortopunzantes.
Dependiendo del comportamiento sexual de la pareja hay mayor
o menor riesgo, por ejemplo, cada vez es ms habitual en la gente
joven el sexo anal para evitar los embarazos, para ser vrgenes
hasta el matrimonio, etc. Lo que ha aumentado mucho las tasas
de esta va sexual. Y como se ve en la tabla es mucho ms riesgoso
el sexo anal vs el sexo vaginal, esto se debe a que el epitelio anal
no est preparado para esta injuria, ya que es una monocapa a diferencia del vaginal, lo que lo hace sangrar mucho ms.
En la pgina del CDC de EEUU, si se meten a la seccin VIH, pueden calcular segn el tipo de sexo que se tuvo con una
persona VIH positivo, la probabilidad exacta de contraer la infeccin por VIH (tambin oras ETS, por ejemplo virus herpes,
etc.).

Es importante la educacin respecto a estapatologa, en especial en la gente joven que actualmente est ocupando menos
el condn, y se contagian ms de ETS, lo que aumenta la probabilidad de contagio por VIH.

Desde el inicio de la pandemia ha habido alrededor de 78.000.000 de personas contagiadas con VIH y 35.000.000 de ellas
han fallecido. Actualmente entonces hay 37.000.000 de personas infectadas por VIH, y el ao 2015 hubo 2.000.000 de
personas nuevas infectadas y 1.100.000 personas fallecieron. La mayor mortalidad est en frica donde es mayor la
prevalencia de VIH, incluso en algunas lugares el 50% de la poblacin esta contagiada por VIH. Es muy difcil ya lograr el
control en esos lugares por la gran prevalencia, la transmisin vertical, el dficit educacional, el uso de preservativos, etc.
En Latinoamrica hay 2.000.000 personas infectadas por VIH, 100.000 nuevas infecciones el ao 2015 y 50.000 personas
fallecieron. Un 55% de los pacientes diagnosticados se encuentran en tratamiento.
Qu ocurre actualmente en Chile?
Se ve que claramente hay una
tendencia al aumento, no es una
pandemia controlada, aunque el
gobierno diga lo contrario. La
relacin H:M ha disminuido
bastante y tambin los pacientes
estn ms aosos. En general a nivel mundial la incidencia por VIH ha ido a la baja, sobre todo en pases de frica, salvo
en algunos, por ejemplo Uganda. Y como vemos Chile es uno de los nicos pases de Latinoamrica en que la incidencia
ha ido aumentando junto a Brasil. El grupo de mayor riesgo, es decir, en el que ha aumentado ms la incidencia (no es el
grupo con mayor prevalencia) son los jvenes entre 15 y 20 aos de edad. Tambin en los pacientes ms aosos ha
aumentado la incidencia.

Se estima en Chile que hay 53.000 personas infectadas por VIH, de los
cuales cercano al 50% estn diagnosticados, en control un porcentaje ms
bajo an. Y adems hay que valorar si el tratamiento est siendo o no
exitoso, es decir, s se est logrando una viremia indetectable, y esta es una
cantidad de pacientes an menor como se observa en el grfico.

A partir de este grfico nace la idea que para lograr controlar la pandemia
lo prioritario es lograr diagnosticar a los pacientes. Para que estos
pacientes reciban el tratamiento y no infecten a otros y no mueran por VIH.

Hay una campaa que se llama 90-90-90, que el primer 90 significa cuantos pacientes diagnosticados hay y en Puerto
Montt desde el 2003 ha habido 1003 pacientes diagnosticados, 97 pacientes de ellos fallecidos, 150 pacientes que ya no
se estn controlando y no se sabe cmo estn. Actualmente hay 605 pacientes en control. El estimado de personas con
VIH en Puerto Montt no diagnosticado es de 800. Siempre es importante recomendar a todo paciente, amigo, familiar,
etc. que se realice al menos una vez la prueba de VIH. La campaa debe ser a nivel social, no hay que esperar para pedir
el VIH cuando el paciente ya este inmunocomprometido con infecciones oportunistas. La prueba de VIH se puede tomar
en cualquier consultorio, en el Hospital, nicamente hay que firma un consentimiento. A nivel privado tiene costo, e igual
Retorno a la verdadera prevencin
hay que firmar el cometimiento. Esta es una campaa que a echo la OMS, y que Chile
Diagnstico la est
no previene siguiendo, lo que busca es
daos

que el 90% de los pacientes con VIH estn diagnosticados, de estos el 90% en control y tratamiento en un centro de
Alineados con directrices OMS

atencin de salud y ojala el 90% de estos pacientes en tratamiento

tengan una carga viral indetectable. La idea es cumplir esta meta el
ao 2020, y para el 2030 la meta es mucho ms exigente. Entonces
hay que pedirle a todos los pacientes idealmente el Test de VIH (tiene
un costo alrededor de los 10.000 pesos), ya que cercano al 50% de los
diagnsticos de VIH se estn realizando en fase SIDA. (El que quiera
puede ir al 2 piso al CAE de infectologa y le toman gratis el test de
VIH).

Hay muchas teoras del origen del VIH.

Se creyo que por una vacuna masiva que hubo en frica contra el polio, para la cual se sacaban riones de monos, que
tenan un virus simil al VIH, se creyo que por esta va se transmitio el VIH al humano. Fue una teora bastante fuerte que
se descarto porque se revisaron remanentes de esta vacuna que quedaban y no se encontro la presencia del VIH.
An as se cree que fue por una Zoonosis, aunque por la vacuna no se pudo comprobar. Se ha visto que en poblaciones
en frica que viven cerca de estos monos y se alimentan de ellos tienen una incidencia alta de VIH.

Hay 2 tipos de virus, el VIH tipo 1 y el tipo 2, que estn asociados a 2 tipos de monos diferentes, el Macaco y el Magabey
(transmitieron el VIH tipo 1 y tipo 2 respectivamente). El VIH tipo 1 es el que esta disminado por todo el mundo, infecta
ms. El VIH 2 est principalmente en frica, y se disemina peor que el 1, y tambin produce menor morbilidad.

En Chile el primer caso diagnsticado fue el ao 1984, se trataba de un profesor que tuvo un Sarcoma de Kaposi, luego
en el mismo ao se diagnsticaron 6 casos ms, despus en 1985 se diagnstico el primer caso en una mujer en Chile.
Rpidamente hubo 20 casos de pacientes con SIDA, y se estimaba unos 1000 asintomticos. Y como en esa epoca haba
mucha discriminacin entorno al VIH y la homosexualidad, rpidamente se vio que esto se volvio una pandemia. En 1987
se realizo el programa mundial contra el SIDA y se inician las primeras terapias con AZT. La primera campaa en Chile fue
en 1991 para prevencin del VIH, ya que haba un gran nivel de desinformacin a nivel
de la poblacin. Incluso algunos mdicos no los atendan y los dejaban morir.
Actualmente la desinformacin, prejuicios y mitos siguen existiendo en la poblacin.

En 1996 aparece la triterapia, que gracias a esta disminuye la curva de mortalidad como
se ve en el grfico de mortalidad en diferentes enfermedades (en rojo VIH en jovenes
en EEUU). Como se ve el grfico el VIH alcanzo el puesto nmero 1 en mortalidad por
sobre el trauma, pero gracias a la triterapia disminuyo notoriamente.

El tratamiento ah tenido una evolucin a lo largo del tiempo, primero el AZT o

Azidotimidina, (an se ocupa y salva vidas), luego aparecieron los inhibidores de la
transcriptasa reversa nucleosidicos, despus los inhibidores de proteasa (inhiben enzimas del virus para evitar primero
que el virus se integre al ADN humano), inhibidores de integrasas.

La base del tratamiento es:

1. Inhibidores de la transcriptasa reversa
2. Inhibidores de la transcriptasa reversa nuclesidicos (ITRN)
3. Inhibidores de la transcriptasa reversa No nuclesidico (ITRNN), Inhibidor de proteasas o Inhibidor de integrasas)

Siempre es una triterapia, en un inicio eran mltiples comprimidos, algunos requeran refrigeracin, los pacientes hacan
clculos renales, lipoatrofia. La potencia del tratamiento aumento con la aparicin de los inhibidores de proteasas (IP),
aumento la seguridad y disminuyeron los efectos adveros. Actualmente tenemos terapias en las cuales los 3
medicamentos se encuentran en un comprimido, con bajos efectos adversos, el principal efecto adverso es una
hiperglicemia en ayuno, puede incluso producir Diabetes o incluso un sndrome metablico, dislipidemia, es decir, la
triterapia aumenta el riesgo cardiovascular (generalmente por los IP y por los ITRNN). Los inhibidores de integrasas son
ms amigables.

Por qu hay dar terapia?

Primeor porque disminuye la mortalidad, para disminuir la progresin a fase SIDA, disminuir la inflamacin crnica,
disminuir la morbilidad ya sea cardiovascular, renal, osea, heptica. Tambin para evitar el dao que produce el virus en
la primoinfeccin, cuando esta con una tasa altisima de replicacin, ya que produce una dao a nivel del GALT a nivel del
intestino, inican las translocaciones bacterianas y se produce la inflamacin crnica. Entonces esto se evita con la terapia
precoz. Adems si es que se tiene a un paciente con carga viral indetectable es super poco probable que logre infectar a
alguien, lo que lo hace la mejor medida de prevencin (El condn como medida de prevencin no sirve, ya que < del 1%
de los pacientes con VIH lo ocupan, es decir, igual hay que promoverlo pero es ms eficaz tratar a toda la poblacin).

Antiguamente se trataban unicamente los pacientes con CD4 <350 , en cambio actualmente paciente diagnsticado con
VIH hay que iniciar con el tratamiento precoszmente. Esto es un cambio que ocurrio recin hace 2 aos.

Como prevenir la infeccin por VIH: A: Abstinencia (hace referencia principal al retrazo del inicio sexual), realizarce el TEST
y que la pareja igual se lo realice, B: bien potado, no tener mltiples parejas sexuales (fidelidad), C: uso de mtodos de
barrera como el condn, con esta medida no solo se previene el VIH sino tambien las otras ETS que aumentan el factor
de riesgo de tener VIH. D: uso de terapia antiretroviral.

Hay una terapia de prevencin (PREP: Emitricitabina + tenofovir): que es un comprimido (con 2 inihibidores de la
transcriptasa reversa nuclesidocs) que est siendo muy utilizado en Europa, que lo entrega el gobierno. La idea es
utilizarlo cuando se va a tener una relacin con una pareja desconocida. Se toma 1 comprimido previo al actos sexual y
uno posterior al acto sexual. Cuando se tiene una pareja estable con VIH es ms recomendabel tratar al paciente con VIH
como medida de prevencin del contagio que la profilaxis para el no infectado. Tambin esta indicado en trabajadores
sexuales que no puedan utilizar metodos de barrera por obligacin (Los hombres que trabajan en comercio sexual tiene
10 veces ms VIH que las mujeres).

Tambin existe la profilaxis postinfeccin en que se da una terapia por 1 mes, que se utiliza por ejemplo frente a un
accidente cortopunzante. Esta terapia tiene un costo cercano a 500.000 pesos, por lo que se recomienda el uso de condn
para evitarse esta terapia que no cubre el estado.

En mujeres con VIH que quieran tener hijos con hombres no VIH se les recomienda el uso de inseminacin artificial.

Ciclo viral
El virus tiene que integrarse a la clula, reconoce los
receptores CD4 a travs de sus lipoprotenas de
membrana la GP120, GP41 y eso hace que reconozca a
todas las cluas con CD4, es decir, linfocitos, algunas
clulas dendriticas, etc. Tambin debe haber
correceptores por donde pueda ingresar el virus (por
ejemplo el paciente de Berlin que se sano, se realizo un
trasplante de mdula sea por leucemia con clulas que
no posean el correceptor CCR5, por una alteracin en el
gen delta 32, para que ingrese el VIH y eso permitio que
se sane). Entonces el virus necesita receptores y
correceptores para poder ingresar a la clula, posterior
esto necesita que su material gentico que su material
gentico que es de ARN pase a ser de ADN a travs de la
transcriptasa reversa. Despus para integrarse requiere
de las integrasas y luego de las proteasas para escindir a
las protenas una vez que empiece con la sntesis de
estas.

* Los pacientes con mutaciones en el gen delta 32, es

decir, que no poseen el correceptor CCR5 son
portadores del virus, pero nunca el virus va a ingresar a
la clula, es decir, van a ser asintomticos. En este caso
el tratamiento se realiza en pacientes heterocigotos para
prevenir el contagio a otras personas, los homocigotos
nunca se contagian. Se ha tratado de generar la delecin
en este gen como tratamiento pero no ha mostrado buenos resultado.

Las clulas que tienen CD4 son:

Hematopoyticas SNC Gastrointestinales Piel Otras
- Linfocitos T Helper - Astrocitos - Clulas Epitelio Clulas de Clulas de Kupffers
- Monocitos / - Oligodendrocitos Columnar Langerhans
Macrfagos - Microglia - Clulas Fibroblastos
- Promyelocitos - Clulas endoteliales Enterocromafines
- Clulas dendrticas capilares - Macrfagos y
- Stem cells Linfocitos estromales

Primoinfeccin
La primoinfeccin se manifiesta como sndrome mononucleosico, esto es principalmente dentro de las primeras 6
semanas de infeccin. Pueden haber fiebre (96%), adenopatas (74%), faringitis (70%), Rash (70%, ms frecuente que por
virus Epstein-barr) y linfocitois atpica. Otros sntomas variados como neuropatia, vefalea, mareo, nuseas, vmitos,
mialgia, baja de peso, hepatoesplenomegalia, disfagia. Esto puede durar alredor de 2 meses (esto tambin se le llama
sndrome retroviral agudo).

Hay un dao inmunolgico precoz que se produce en la primoinfeccin que finalmente disminuye toda la inmunidad del
GALT y esto es lo que produce a largo plazo el dao que no se visualiza, que es el por inflamacin crnica, que se debe a
la translocacin bacteriana que produce activacin inmune persistente, lo que conduce a inmuno senescencia. Esto ocurre
por la replicacin viral, es decir, ah hay que atacar para prevenir el dao cardiovascular, renal, heptico y cncer.

Los reservorios donde estn las clulas con CD4 son ganglios linfoides, SNC, tracto GI, Timo, mdula sea, otros. Este es
el gran problema de la cura del VIH, puesto que el virus se esconde en esto rganos y queda en fase de latencia y no se
replica. Hay terapias nuevas en estudio que buscar sacar al virus de su reservorio para poder atacarlo (terapias anti-
latencia).

Posteriormente empiezan a aparecer los sntomas de categora B, que puede ser un Herpes zoster que ocupe ms un
dermatoma, leucoplasia vellosa (rayitas blancas que se ven al costado de la lengua), petequias y hay enfermedades que
son marcadoras de las categoras como se pueden ver la tabla.
ENFERMEDADES CATEGORA B ENFERMEDADES CATEGORA C
Angiomatosis bacilar TB diseminada o extrapulmonar/TB pulmonar Neumona x P. carinii o bacteriana recurrente
Muguet Candidiasis esofgica , traqueal o pulmonar
Candidiasis vulvovaginal persistente Sndrome caquctico por VIH
Displasia cervical Toxoplasmosis, criptococosis extrapulmonar
moderada/grave/carcinoma in situ Sarcoma de Kaposi
Fiebre > 38.5C y diarrea de mas de 1 Encefalopata por VIH, LMP, linfoma primario
mes Criptosporidiasis Linfoma no Hodgkin
Leucoplasia oral vellosa CMV - VHS mucocutneo crnico/bronquial/esofgico
Herpes zoster (2 episodios o 1 que Complejo micobacterium avium o kansasii Mycobacterium de otras especies
afecte a ms de una metmera) Cncer invasivo cuello uterino
Prpura trombocitopnica idioptica. Septicemia recurrente por Salmonella
Listeriosis Isosporidiasis con diarrea
EPI Histoplasmosis diseminada
Neuropata perifrica Coccidiomicosis diseminada

El VIH se clacifica por clnica (A, B, C) y por niveles de linfoitos CD4+ (1, 2, 3). Podemos ver que las enfermedades
oportunistas ms frecuentes son el Pneumocystis jirovecii, candidiasis orofaringea, Sarcoma de kaposi, toxoplasma,
criptococosis. La clasificacin ha ido cambiando y ahora no solo importa la cantidad de CD4 si no tambin el porcentaje.
Esta clasificacin nos da el riesgo de fallecer del paciente.
El diagnstico precoz es lo ms importante, ojala poder realizar screening a toda la poblacin independiente del sexo y
edad. Hay que buscar el diagnstico en etapas tempranas. Hay sntomas para los cuales es siempre hay que pedir test de
VIH como pacientes con ETS, Linfoma, cancr de algunos tipos, hepatitis B o C, herpes zoster, trombocitopenia, fiebre de
causa desconocida, candidemia, candidiasis, diarrea crnica, prdida de peso injutificada, neumonas adquiridas en la
comunidad. Siempre lo ideal es realizar el test de VIH en asintomticos.

Test diagnosticos para VIH

En negro podemos ver la carga viral, el ELISA de
cuarta, es el que se realiza en el HPM y el
recomendado a nivel mundial, mide el
anticuerpo y el antigno, lo que disminuye el
periodo de ventana, es decir, es capaz de
realizar el diagnstico en 2-4 semanas posterior
a la infeccin.
Si se quiere realizar el test previo a este tiempo
hay que pedir una carga viral o un PCR o bien se
espera y se repite el test despus de 1 mes.
El Western blot se ocupa en el ISP para
confirmar el diagnstico. En el hospital se confirma con la carga viral para inicar antes con el tratamiento. Hay tambin
un test rpido (similar a un hemoglucotest), que sirve para urgenicas, si es necesario iniciar rpidamente con el
tratamiento. El Elisa es el que se utiliza para screening, si sale positivo, lo debe confirmar el ISP y luego como hay falsos
positivos por ELISA se vuelve a realizar lo que se llama prueba de identidad que consiste en llamar al paciente y se le
vuelve a tomar una muestra para volver a realizar un ELISA y si este es positivo se le informa recin al paciente. En el caso
de los pacientes graves en UCI que hay que iniciar el tratamiento se les pide carga viral, puesto que el ISP demora
alrededor de 1 mes en confirmar el diagnstico. El ELISA demora un da en estar el resulatado.

Beneficios de la terapia precoz:

Menor mortalidad
Menor riesgo de progresin a SIDA
Menor inflamacin
Menor morbilidad cardiovascular, renal, heptica y cncer
Mayor reconstitucin inmune
Evitar transmisin
Terapia antiretroviral mejor tolerada y con menor toxicidad

Estudio START y TEMPRANO (del ao pasado) cambian el curso del tratamiento del VIH, demostrando que es mejor el
tratamiento precoz, disminuyen mortalidad y progresin a etapa SIDA en pacientes asintomticos que en pacientes con
Linfocitos T CD4+ con recuento <350 clulas/mm3. Otro estudio que destaco fue el de prevencin de transmisin sexual
en parejas serodiscordantes, que demostr que el riesgo de transmisin disminuye (solo una pareja se contagi, pero
luego se demostr que fue por relaciones con una amante y no por la pareja del estudio) con la terapia antiretroviral.

Hay mucho en lo que hay que avanzar:

El VIH aun es una pandemia que no est controlada
Es fundamental el diagnstico precoz
Diagnstico de enfermedades oportunistas