Mayo

20 de 2013.

A continuacin se describe un ejemplo de cmo debe ir diligenciado el examen del estado
mental.

De acuerdo al proceso psicolgico que est en curso de la paciente XXX identificada con XXX
me permito informar lo siguiente:


Psicologa: Paciente de 30 aos de edad que asiste a valoracin por psicologa (bajo su propia
voluntad) cuyo motivo de consulta refiere: me siento triste, fea, gorda y as no vale la pena
vivir. Adicionalmente agrega: siento como si tuviera una persona que me dijera que nada vale
la pena". Se realiz valoracin inicial y en la actualidad la paciente no reporta tener proceso
psicolgico adicional a este.

Al indagar en diferentes reas de ajuste, la paciente da cuenta de su nivel de motivacin es
bajo, es decir, tiende a decaer y actualmente su estado de salud tambin ha afectado este
proceso (padece de tiroides). Teniendo en cuenta la consulta realizada (2 valoraciones), podra
decirse que el estado actual de la paciente interfiere de manera clnicamente significativa (de
manera negativa) en las diferentes reas de su vida:

Acadmica porque en la actualidad no encuentra una motivacin para desplazarse hacia la
universidad, y su inters en las clases ha disminuido a tal punto de retrasarse en la entrega
de trabajos, como consecuencia, el nivel acadmico del primer corte en algunas de las
asignaturas est perdido; en este sentido se siente frustrada porque es un nivel de posgrado
y existen expectativas familiares y de pareja bajo las que se siente presionada.
A nivel social: La paciente en la actualidad no tiene una red de apoyo estable, de hecho su
pareja actual es la nica persona con la que la paciente cuenta en la actualidad, su relacin
es estable; sin embargo ella presenta ideas de culpabilidad por las caractersticas que
presenta (bajos esquemas de si misma) , esto afecta la calidad de la relacin.
A nivel familiar: Su comportamiento en la actualidad ha interferido en la relacin con sus
padres, quienes se encuentran preocupados por la situacin actual esto implica que ellos
iniciaran diferentes contactos con profesionales de la salud para poder evidenciar lo que
sucede a su hija.

A continuacin se describe de manera detallada lo evidenciado en la valoracin psicolgica y el
respectivo resultado:





EXAMEN ESTADO MENTAL

1. Apariencia, porte y actitud: Aspecto corporal: Desarreglada en su forma de vestir y a nivel
general, esto al parecer es por las ideas que presenta alrededor de si misma. Aspecto fsico
facial: Palidez y ojeras, se evidencian rasgos de cansancio. Aspecto facial: Paciente
Inexpresiva a nivel emocional. Tono de voz: Apagado y dbil, se muestra conversadora con
tendencia a responder y no a iniciar una conversacin. Postura y marcha: Encorvada y
permanece con su morral en sus piernas, al parecer como forma de evitacin y resistencia al
sentirse evaluada. Actividad general: Quietud.

2. Estado de conciencia y orientacin: Persona ubicada en tiempo, espacio, persona

(Alopsquica), se evidencia alteracin cuantitativa de la conciencia: Letargo o sopor. A nivel
cualitativo al parecer han existido (por relato de la paciente) episodios de
despersonalizacin.

3. Atencin: Se evidencia hipoprosxica, se evidencia en la respuesta frente a las preguntas

que se realizan y el pobre enfoque hacia las mismas.

4. Afecto: Afecto insuficiente con fondo triste. Se aclara tambin que presenta llanto fcil y
persistente durante las valoraciones psicolgicas realizadas.

5. Pensamiento: Psicopatologa de pensamiento de origen se conserva, de contenido se

encuentra alterada: Al parecer ideas delirantes displacenteras de tipo melanclico, denotan
culpabilidad, condena e impotencia (alrededor de s misma).

6. Sensopercepcion: Alucinaciones auditivas tipo complejo (voces que indican que debe hacer,
contenido negativo).

7. Sueo: Insomnio de conciliacin.

8. Lenguaje: Se conserva.

9. Memoria: Se conserva.

10. Inteligencia: Se conserva (Impresiona promedio)

11. Introspeccin: Aceptable.

12. Juicio y Raciocinio: Debilitado.





Sistema de Clasificacin Multiaxial DSM IV.

Eje I Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. (F33.1)

Eje II Diferido.

Eje III Hipertiroidismo.

Eje IV Problemas relacionados con el ajuste a las transiciones del ciclo vital. (Z60.0)

Eje V Escala de funcionamiento global (GAF) (50/100)

Objetivos Teraputicos.

Terapia de restructuracin cognitiva en funcin de pensamientos distorsionados que

permitan mayor funcionamiento de la paciente en diferentes reas.

Observaciones:

Paciente que debe comprometerse a asistir a proceso teraputico con especialidad

psiquitrica y psicolgica. Se debe contemplar la posibilidad de aplazamiento de semestre
debido a su condicin de salud mental y fsica.

Muchas gracias por su colaboracin.

Firma y sello del profesional.

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