Urodinamia: cistometra

y pruebas de funcin 7
uretral
Mickey M. Karram y Jerry Blaivas

PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRA 80 como una prueba funcional de las vas urinarias inferiores en
TERMINOLOGA ESTANDARIZADA Y PARMETROS CISTOMTRICOS la que se utiliza el llenado natural y que, por tanto, reproduce
NORMALES 80 las actividades cotidianas de la persona. Las pruebas urodinmi-
EQUIPO 81 cas han tardado en lograr aceptacin y no se utilizan, ni mucho
METODOLOGA 81 menos, de manera universal; sin embargo, en los ltimos aos
Medios de llenado 81 ha resurgido el inters en los aspectos hidrodinmicos y neu-
Posicin de la paciente y maniobras de provocacin 83 rofisiolgicos del almacenamiento y la evacuacin de orina. La
abundancia de tcnicas diagnsticas, metodologas y equipos de
Temperatura del lquido 83
anlisis nuevos han dificultado en gran medida la decisin por
Tcnica de llenado de la vejiga 83
parte del clnico de las pruebas que son necesarias para evaluar
Velocidad de llenado de la vejiga 83
adecuadamente una disfuncin de las vas urinarias inferiores en
Tipos de sondas 83 las mujeres.
Tcnica de la cistometra 83 A fin de entender la utilidad fundamental de la urodina-
INDICACIONES DE LA CISTOMETRA 85 mia, ha de tenerse en cuenta que la vejiga femenina responde
ESTUDIOS VIDEOURODINMICOS 85 de manera parecida a diversas enfermedades. Los sntomas
URODINAMIA AMBULATORIA (UDA) 85 no siempre reflejan con exactitud la situacin fisiolgica de la
CISTOMETRA: ESTUDIOS ANORMALES 86 vejiga. Por ejemplo, una paciente puede percibir que tiene la
PRUEBAS DE FUNCIN URETRAL 89 vejiga llena cuando se encuentra prcticamente vaca o que se
DETERMINACIN DEL PERFIL DE PRESIN URETRAL 89 est contrayendo cuando no sucede realmente as. No obstante,
en la evaluacin de una mujer con sntomas de las vas urina-
Definiciones 90
rias inferiores no deben excluirse una anamnesis y exploracin
Metodologa 94
fsica bsicas. La validez de cualquier diagnstico urodinmico
Variables de interpretacin 95
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

guarda relacin con los sntomas de la paciente y la reproduccin

Aplicaciones clnicas 95
Funcin uretral durante una cistometra de llenado 96
PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE 96
Definiciones 96
Metodologa 97
Variables de interpretacin 98
Aplicaciones clnicas 98
CONTROVERSIAS Y CORRELACIONES 100
RESUMEN 100
El trmino urodinamia designa la observacin de la funcin
cambiante de las vas urinarias inferiores a lo largo del tiempo. Se
conocen dos mtodos fundamentales de investigacin urodin-
mica. Los estudios urodinmicos convencionales se llevan a cabo
en el laboratorio urodinmico y suponen el llenado de la vejiga
a travs de una sonda, habitualmente a una velocidad especifi-
cada. Los estudios urodinmicos ambulatorios (UDA) se definen
de estos sntomas durante la sesin de estudio. Con objeto de
obtener la interpretacin ms exacta y con importancia clnica
de los estudios urodinmicos, el especialista en urodinamia ha de
conocer perfectamente la funcin de las vas urinarias inferiores
y correlacionar los datos urodinmicos con informacin clnica
de otro tipo. En condiciones ideales, el especialista en urodina-
mia debera ser el mdico que obtiene la anamnesis, realiza la
exploracin fsica, interpreta otras pruebas, explica el diagns-
tico y elabora un plan de tratamiento razonable.
Los resultados de las investigaciones urodinmicas han de regis-
trarse de un modo que pueda ser comunicado entre mdicos y otros
profesionales sanitarios. Por este motivo, han de observarse las reco-
mendaciones que se detallan en los informes de estandarizacin de la
International Continence Society (ICS) (v. Apndices A y B).
En el presente captulo y en el siguiente se abordan las moda-
lidades urodinmicas que se utilizan en la evaluacin del llenado,
almacenamiento y evacuacin de orina. El propsito consiste en
ofrecer al lector conocimientos claros de la justificacin, tcnica,
uso y limitaciones de cada prueba.
80 Parte 3 Evaluacin
PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRA
El primer cistmetro data de 1872, momento en que Schatz des-
cubri de manera accidental una tcnica rudimentaria para medir
la presin vesical mientras trataba de registrar la presin intraab-
dominal. Poco despus, en 1876, DuBois estudi los efectos de los
cambios de la posicin corporal sobre las presiones intravesical
e intrarrectal, y observ que el deseo de orinar se acompaaba
de una contraccin del msculo detrusor. El cistmetro de agua
popularizado en la actualidad fue diseado por Lewis en 1939.
El uso posterior de aire y dixido de carbono como medios de
llenado simplific an ms la tcnica.
La cistometra es una prueba urodinmica que mide la rela-
cin entre la presin y el volumen de la vejiga y se utiliza para
evaluar la actividad del detrusor, sensibilidad, capacidad y disten-
sibilidad. Cada factor tiene sus propias implicaciones y, antes de
poder extraer conclusiones definitivas, han de analizarse todos los
parmetros en relacin con los sntomas y signos clnicos.
Una vejiga normal posee potencial de acomodacin, es decir,
puede mantener una presin intravesical baja prcticamente
constante durante todo el llenado, con independencia del volu-
men. Una mujer normal debera ser capaz de suprimir la evacua-
cin, incluso en situacin de capacidad mxima. Adems, en un
ambiente aceptable, ha de poder iniciar un reflejo miccional, que
supone una contraccin del detrusor y una relajacin completa
de la musculatura de la uretra y el suelo plvico.
El principio bsico de la cistometra consiste en el acopla-
miento de un manmetro a la luz de la vejiga. Se instila un medio
de llenado en la vejiga y, conforme se rellena, se mide la presin
intravesical en funcin del volumen. Los aparatos de anlisis varan
entre mtodos sencillos con un nico canal, que se realizan manual
o electrnicamente, y mtodos complejos en los que se combinan
determinaciones electrnicas de la presin vesical, abdominal y
uretral, junto con electromiografa (EMG) y radioscopia.
Una cistometrografa consta de dos fases: una de llenado/
almacenamiento y otra de vaciamiento (evacuacin) (fig. 7-1). La
fase de llenado se subdivide en una elevacin inicial breve de la
presin hasta alcanzar la presin vesical en reposo, seguida de una
rama de tono que refleja las propiedades viscoelsticas de aco-
modacin del msculo liso y el colgeno de la pared de la vejiga.
Puede existir un tercer aumento de la presin, que se atribuye al
estiramiento del msculo detrusor y los elementos colgenos de
la pared de la vejiga por encima de sus lmites de capacidad vesi-
cal. Durante esta tercera fase, la paciente an puede suprimir la
evacuacin. A continuacin, se inicia una contraccin del detru-
sor de manera voluntaria, junto con una relajacin del orificio de
salida, y la paciente orina.
TERMINOLOGA ESTANDARIZADA Y
PARMETROS CISTOMTRICOS NORMALES
La ICS ha redefinido recientemente algunos trminos que se
emplean en la notificacin de resultados cistomtricos.
La presin intravesical es la presin en el interior de la vejiga.
La presin abdominal es la presin que rodea la vejiga; normal-
mente se calcula a partir de la presin rectal, vaginal o, con menos
frecuencia, extraperitoneal o un estoma intestinal.
La presin del detrusor es el componente de presin intra-
vesical que generan las fuerzas activas y pasivas en la pared de
la vejiga; se calcula restando la presin abdominal de la presin
intravesical.
Fase de Fase de
llenado/alma- eva-
cuacin
cenamiento
Presin
(cm H2O)
Volumen (ml)
Figura 7-1 Cistometrografa normal. Obsrvese que la fase de llenado se
divide en una elevacin breve inicial de la presin vesical (fase I), seguido de
una rama de tono que refleja la acomodacin vesical (fase II). En situacin de
capacidad mxima, el msculo detrusor y el tejido elstico de la pared de la
vejiga se estiran hasta sus lmites, lo que provoca una elevacin de la presin
vesical (fase III). A continuacin, se inicia una contraccin del detrusor de
manera voluntaria y la paciente orina (fase IV). (Modificado con autorizacin
de Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago,
1988.)
La fase de llenado se inicia cuando comienza el llenado y
finaliza cuando la paciente y el especialista en urodinamia deci-
den dar permiso para orinar. La velocidad a la que se rellena la
vejiga se divide en una velocidad de llenado fisiolgica y otra no
fisiolgica. Una velocidad de llenado no fisiolgica se define como
una velocidad de llenado inferior a la mxima terica, es decir, el
peso corporal en kilogramos dividido por 4 y expresada en mili-
litros por milmetro. La funcin de almacenamiento de la vejiga
debe describirse con arreglo a la sensibilidad vesical, actividad del
detrusor, distensibilidad vesical y capacidad vesical. La primera
sensacin de llenado de la vejiga se produce cuando la paciente
es consciente del mismo. El primer deseo de orinar corresponde
al momento en que la paciente orinara en el siguiente momento
idneo. El deseo intenso de orinar consiste en un deseo persistente
de orinar sin miedo a escapes. El incremento de la sensibilidad
vesical se define como una primera sensacin precoz o un deseo
precoz e intenso de orinar, que surge a volmenes vesicales bajos
y que es persistente. La reduccin de la sensibilidad vesical consiste
en una disminucin de la sensacin durante todo el llenado de la
vejiga. La ausencia de sensibilidad vesical significa que, durante la
cistometra de llenado, la persona carece de sensibilidad vesical.
Unas sensaciones vesicales inespecficas pueden hacer que la per-
sona sea consciente del llenado de la vejiga (p. ej., plenitud abdo-
minal o sntomas vegetativos). Dolor vesical es un trmino que
no precisa explicacin y constituye un dato anormal. El tenesmo
vesical es un deseo de orinar sbito y apremiante. La ICS ya no
recomienda los trminos tenesmo vesical motor o tenesmo vesical
sensitivo. Con frecuencia se hace un mal uso de estos trminos,
que tienen un significado intuitivo escaso.
La distensibilidad (D) es la variacin del volumen en relacin
con una variacin de la presin; se calcula dividiendo la varia-
cin del volumen (6V) por la variacin de la presin del detrusor
(6Pdet) durante esa variacin del volumen vesical (D = 6V/6Pdet).
La distensibilidad se expresa en mililitros por centmetro.
La capacidad cistomtrica es el volumen vesical al final de la
cistometrografa de llenado cuando suele darse permiso para ori-
nar. La capacidad cistomtrica es el volumen orinado junto con la
orina residual. La capacidad cistomtrica mxima es el volumen
en que la paciente percibe que ya no puede retrasar la miccin.
La capacidad vesical mxima con anestsico es el volumen hasta
el que puede rellenarse la vejiga bajo anestesia general o raqudea
 Captulo 7
profunda. Ha de especificarse la velocidad de llenado, el tiempo
de llenado, la presin de llenado y el tipo de anestesia.
En condiciones normales, una vejiga femenina experimenta
un primer deseo de orinar a un volumen aproximado de 150-
250 ml, un deseo normal de orinar a 300-400 ml y un deseo
intenso de orinar a 400-600 ml. Durante el llenado normal-
mente se produce una elevacin inicial de la presin real del
detrusor de entre 2 y 8 cm H2O. La elevacin media de la presin
es aproximadamente de 6 cm H2O y, en condiciones norma-
les, nunca supera los 15 cm H2O. La provocacin de una vejiga
normal mediante un llenado rpido, cambio de postura, tos o
movimiento de la sonda no debera desencadenar elevaciones
anormales de la presin del detrusor.
El mecanismo de cierre de la uretra durante el almacena-
miento puede ser competente o incompetente. El mecanismo
normal de cierre de la uretra mantiene una presin positiva de
cierre de la uretra durante el llenado de la vejiga incluso en pre-
sencia de una presin abdominal incrementada, aunque puede
superarse por la hiperactividad del detrusor. Un mecanismo de
cierre de la uretra incompetente permite el escape de orina en
ausencia de contraccin del detrusor. La incontinencia por rela-
jacin uretral representa el escape provocado por una relajacin
uretral en presencia de una presin abdominal elevada o hiperac-
tividad del detrusor. La incontinencia urodinmica de esfuerzo
se observa durante una cistometra de llenado y se define como
el escape involuntario de orina durante una presin abdominal
incrementada en ausencia de contraccin del detrusor.
EQUIPO
Una exposicin de todos los cistmetros comercializados queda
fuera del mbito de este captulo, si bien en las revisiones de
Blaivas (1990) y Rowan et al. (1987) se ofrece una visin gene-
ral de los aparatos urodinmicos disponibles. El cistmetro ms
sencillo consiste en un manmetro de agua conectado mediante
un tubo en Y a un reservorio y una sonda. En el captulo 5 se
comenta una variacin de esta tcnica.
En lneas generales, los cistmetros comercializados pue-
den clasificarse en aparatos de canal nico y multicanal (cisto-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Sonda
de llenado
Sonda de presin
Figura 7-2 Cistometra con canal nico. Pves, presin vesical.
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 81
metra de sustraccin). La cistometra de canal nico supone
la colocacin en la vejiga de una sonda medidora de la presin
que produce una seal electrnica, lo que genera un grfico en
un dispositivo de registro (fig. 7-2). La cistometra multicanal
se fundamenta en la determinacin de las presiones abdominal
(Pabd) e intravesical (Pves), lo que permite distinguir las variacio-
nes de la presin intraabdominal con respecto a las de la presin
intravesical (fig. 7-3). La presin abdominal puede medirse por
medio de sondas transrectales o transvaginales o, con menor
frecuencia, a partir de la presin extraperitoneal o un estoma
intestinal. Preferimos las sondas de colocacin vaginal porque
resultan ms cmodas y fciles de limpiar y mantener, as como
porque las determinaciones no se ven alteradas por el peristal-
tismo rectal. La sustraccin electrnica de la presin intraab-
dominal de la intravesical permite calcular la presin real del
detrusor (Pdet).
Es posible potenciar la cistometra de sustraccin mediante
la determinacin adicional de la presin uretral (Pure). Esta deter-
minacin permite calcular la presin de cierre de la uretra (Pcu),
que es la diferencia entre las presiones uretral y vesical. Algunos
aparatos tambin permiten una determinacin simultnea de la
actividad EMG y la realizacin de estudios de flujo (fig. 7-4). Estas
tcnicas urodinmicas convencionales pueden combinarse con la
videocistouretrografa, lo que se denomina videourodinamia.
METODOLOGA
A pesar del uso generalizado de la cistometra de llenado, se desco-
noce la tcnica ptima de realizacin de esta prueba. En la seccin
siguiente se abordan los diversos aspectos tcnicos, controversias
y tcnicas de realizacin de la cistometra de llenado.
Medios de llenado
Entre las sustancias de infusin de uso habitual en la cistome-
tra figuran el agua, el dixido de carbono y material de contraste
radiolgico. En 1971, Merrill et al. introdujeron el empleo del
dixido de carbono (CO2). Aunque durante un tiempo fue popu-
lar en Norteamrica, ahora se utiliza rara vez; si acaso, por los
AGUA
TRANSDUCTOR
82 Parte 3 Evaluacin

AGUA

Sonda
de llenado

TRANSDUCTOR
Sonda de presin vesical
TRANSDUCTOR
Sonda de presin vaginal

Figura 7-3 Cistometra de sustraccin. Se determinan las presiones intravesical e intraabdominal y se obtiene electrnicamente la presin real del detrusor
(Pves Pabd). Pabd, presin abdominal; Pdet, presin del detrusor; Pves, presin vesical.

AGUA

Sonda de presin Procesador

vesical de la forma
Sonda de presin de onda
Pcu
vaginal

Flujo
FLUJO

Figura 7-4 Urodinamia multicanal. Se determinan las presiones intravesical, intraabdominal e intrauretral. La presin real del detrusor (Pdet) y la presin
de cierre de la uretra (Pcu) se obtienen electrnicamente. Tambin se realizan un EMG y estudios de flujo. EMG, electromiograma; Pabd, presin abdominal;
Pcu, presin de cierre de la uretra; Pdet, presin del detrusor; Pure, presin uretral; Pves, presin vesical.
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 83

motivos siguientes: a) disminuye an ms la naturaleza fisiol- Tipos de sondas

gica de la prueba; b) si se utiliza gas, no puede evaluarse el volu-
men vesical porque el CO2 es compresible; c) el CO2 se disuelve
en la orina para formar cido carbnico, que irrita y reduce la
capacidad vesical cistomtrica; d) la presin abdominal no suele
medirse durante la cistometra con CO2, lo que dificulta ms la
interpretacin, y e) cuando se emplea CO2 en la cistometra de
llenado, es imposible realizar una prueba de esfuerzo o estudios
miccionales.
El agua o la solucin salina fisiolgica es el medio de llenado
de uso ms frecuente a menos que tambin se efecte un estudio
radiolgico, en cuyo caso se utiliza un medio de contraste. Los
datos cistomtricos no se ven afectados por la eleccin del medio
lquido.
Posicin de la paciente y maniobras
de provocacin
La cistometra debe remedar las tensiones cotidianas sobre la
vejiga en la mayor medida posible. Por tanto, es preferible rea-
lizar esta prueba con la paciente en sedestacin o bipedestacin.
Durante la cistometra, ha de provocarse a la vejiga mediante
una serie de pruebas, que suelen incluir tos, botar sobre los talo-
nes, caminar en el sitio y escuchar el ruido de agua corriente. Estas
maniobras pueden desencadenar contracciones del detrusor no
inhibidas o inducir una incontinencia de esfuerzo.
Algunos factores fsicos influyen en la posicin de las pacien-
tes durante las pruebas urodinmicas; por ejemplo, en las muje-
res ancianas o con enfermedades neurolgicas, puede ser difcil
efectuar una cistometra en cualquier otra posicin que no sea el
decbito supino.
Temperatura del lquido
En la mayora de los laboratorios se emplea lquido a temperatura
ambiente, aunque algunos investigadores opinan que la instila-
cin de un lquido caliente o fro puede desencadenar una activi-
dad vesical anormal. En ocasiones se utiliza la instilacin de agua
helada (prueba de Bor) como mtodo para evaluar trastornos
neurolgicos.
En la cistometra se han empleado diversas sondas o catteres.
La cistometra simple o manual puede realizarse con una sonda
de Foley transuretral. Los estudios controlados electrnica-
mente precisan sondas con globos o microtransductores ms
sofisticadas. Se han utilizado sondas con globos rellenos de agua
o sondas con perfusin de agua con un xito moderado. Estas
sondas son econmicas, desechables y de uso fcil. No obstante,
en los laboratorios ms sofisticados suelen emplearse sondas con
microtransductores sensibles (fig. 7-5). Estas sondas se encuen-
tran disponibles con uno a seis microtransductores colocados
en ellas. Presentan un dimetro pequeo, son flexibles y pueden
medir con exactitud variaciones rpidas de la presin durante
la tos repetitiva u otras maniobras de provocacin. Algunos
inconvenientes son su coste, la necesidad de sustituirlas al cabo
de unos 100 estudios y su tendencia a producir artefactos rota-
cionales; las lecturas de presin pueden variar en funcin de la
orientacin del transductor con respecto a la vejiga o la pared
de la uretra.
Tcnica de cistometra
La tcnica de la uretrocistometra de sustraccin que se utiliza en
nuestro laboratorio se lleva a cabo de la manera siguiente:
1. La paciente acude con una vejiga llena sintomtica. Orina de
manera espontnea en una silla de flujo urinario. Se obtiene
un volumen de orina residual posmiccional a travs de una
sonda transuretral. Con la sonda colocada, se introducen en
la vejiga unos 50 ml de solucin salina o agua estril, a tem-
peratura ambiente, para facilitar la colocacin de las sondas
con microtransductores y disminuir la cantidad de artefacto
inicial secundario al colapso de la pared de la vejiga alrededor
de la micropunta.
2. Se conectan las sondas con microtransductores a los cables
oportunos y al sistema de tubos procedente de la bomba de
agua. Se calibra el aparato con las sondas en agua y se ponen
a cero todos los canales. Se introduce una pequea cantidad
de agua por el sistema de tubos para eliminar el aire que
pueda haber.

Tcnica de llenado de la vejiga

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En teora, el mtodo de llenado ms fisiolgico es por diuresis,

combinado con una va de presin colocada de forma suprap-
bica. El tiempo prolongado que se necesita para investigar a la
paciente impide utilizar el llenado natural como mtodo prctico
de realizacin de una cistometra en la mayora de los centros.
Por consiguiente, la cistometra suele practicarse a travs de una
sonda colocada por va transuretral. El llenado se lleva a cabo uti-
lizando simplemente la gravedad o una bomba de agua. La vejiga
se rellena a travs de una sonda pequea o, de forma preferente,
por un canal independiente en la sonda medidora de la presin.

Velocidad de llenado de la vejiga

La ICS ya no divide la velocidad de llenado en lenta, media y rpida.
En la prctica, casi todas las investigaciones se realizan con una
velocidad de llenado media, cuyo intervalo es amplio. Durante
las investigaciones, quiz sea ms importante tener en cuenta si la
velocidad de llenado utilizada durante los estudios urodinmicos
convencionales puede considerarse o no fisiolgica.
Figura 7-5 Dos sondas con microtransductores. Una sonda tiene un nico
microtransductor y se utiliza para calcular la presin abdominal. La otra
posee dos microtransductores con una distancia aproximada de 6 cm que se
utilizan para medir la presin intravesical e intrauretral. Esta sonda tambin
contiene un orificio para introducir lquido.
84 Parte 3 Evaluacin

3. Con la paciente en decbito supino sobre una silla de parto o
urodinmica, se coloca la sonda abdominal en la vagina y se
fija con cinta adhesiva a la parte interna de la pierna. En caso
de que la paciente presente un prolapso vaginal intenso o se
haya sometido a ciruga vaginal previa con aparicin de una
vagina estentica, se coloca la sonda en el recto. A continua-
cin, se coloca en la vejiga una sonda con dos microtrans-
ductores y un orificio de llenado. Se cambia a la paciente a
una posicin de sedestacin y se asegura la sonda a un tira-
dor mecnico (si se prevn estudios de presin uretral) o a
la parte interna de la pierna, de tal modo que el transduc-
tor proximal quede prximo a la porcin media de la uretra
(zona de presin mxima de cierre de la uretra).
4. Despus de colocar adecuadamente las sondas, se com-
prueba la sustraccin solicitando a la paciente que tosa.
Deberan observarse picos de presin generados por la tos
en los canales de Pves, Pabd y Pure, aunque no en el de presin
real del detrusor. Cuando aparece una deflexin inapropiada
en la Pdet, suele ser resultado de una colocacin errnea de
la sonda vaginal (o rectal). Si la recolocacin de la sonda no
corrige el problema, han de verificarse todas las conexiones y
tcnicas de calibracin.
5. Se inicia el llenado de la vejiga. Se registran la primera sensa-
cin, el primer deseo de orinar y el deseo intenso de orinar.
Durante toda la parte de llenado de la exploracin, se pide a
la paciente que realice actividades de provocacin, como tos
o esfuerzos. Se observa el meato uretral externo de manera
constante para identificar cualquier prdida involuntaria de
orina. Pueden obtenerse presiones en el punto de escape a
diversos volmenes vesicales. Se anota toda elevacin anor-
mal de la presin real del detrusor. Si se reproducen los sn-
tomas de la paciente durante el llenado, puede completarse la

Valsalva Tos
Tos
Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Vejiga estable
Presin real
del detrusor
(cm H2O)

Sin IUE
Presin de cierre
de la uretra
(cm H2O)

1. sens.
Deseo de Capacidad
90 ml
Tasa de flujo orinar 260 ml mxima
(ml/s) 440 ml

Figura 7-6 Cistometra de sustraccin de llenado y evacuacin normal. Obsrvese que la provocacin en forma de tos y esfuerzo no desencadena ninguna
elevacin anormal de la presin real del detrusor. En situacin de capacidad mxima al recibir una orden, se genera una contraccin del detrusor y se inicia la
evacuacin. IUE, incontinencia urodinmica de esfuerzo.
 Captulo 7
prueba en sedestacin. En caso contrario, se le solicitar que
se ponga de pie y efecte maniobras de provocacin en un
intento de reproducir los sntomas.
6. Al finalizar el llenado, pueden llevarse a cabo estudios de
presin uretral y flujo, en caso de que sea procedente. En la
figura 7-6 se representa un ejemplo de una uretrocistometra
de llenado y evacuacin. En este estudio no se aprecian ano-
malas urodinmicas.
INDICACIONES DE LA CISTOMETRA
Las indicaciones de la cistometra son algo controvertidas. Ha
de evaluarse individualmente a cada paciente. Basndose en
los datos clnicos y tratamientos planificados, el mdico debe
decidir si se encuentra indicada la cistometra y, en tal caso, si
ha de efectuarse mediante una prueba sencilla de realizacin en
la consulta o mediante estudios electrnicos ms sofisticados.
En nuestra opinin, un estudio electrnico con canal nico no
ofrece ms informacin que una prueba no electrnica realizada
con cuidado. Creemos que el nico motivo para practicar estu-
dios urodinmicos electrnicos consiste en medir las presiones
procedentes de varios lugares anatmicos, lo que permite obtener
presiones sustradas de importancia.
Las indicaciones de la cistometra con canal nico frente
a la de sustraccin o multicanal se han debatido extensamente;
sin embargo, en la bibliografa hay pocas comparaciones. En un
estudio efectuado por Ouslander et al. (1987) se comunic una
sensibilidad del 75% en pacientes geritricas sometidas a una
cistometra simple en decbito supino en comparacin con los
estudios multicanal. Sutherst y Brown (1984) compararon la uro-
dinamia con canal nico y multicanal en un estudio cruzado y
enmascarado de 100 mujeres incontinentes. Comprobaron que
los estudios con canal nico tuvieron una sensibilidad del 100% y
una especificidad del 89% con respecto a los estudios multicanal.
Es posible que la cistometra multicanal tenga una mayor sensi-
bilidad para identificar contracciones del detrusor a baja presin.
Las tcnicas multicanal tambin mejoran la especificidad de la
cistometra al evitar los resultados positivos falsos generados por
los aumentos de la presin abdominal. An ha de confirmarse si
el coste de los estudios multicanal se encuentra justificado en la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CUADRO 7-1 INDICACIONES DE LA
CISTOMETRA DE SUSTRACCIN
MULTICANAL
Antecedentes complicados
Estudios con canal nico no concluyentes
Incontinencia de esfuerzo antes de la correccin quirrgica
Incontinencia de urgencia sin respuesta al tratamiento
Prdida de orina recidivante despus de ciruga previa por
incontinencia de esfuerzo
Polaquiuria, tenesmo vesical y sndromes dolorosos sin respuesta al
tratamiento
Enuresis nocturna sin respuesta al tratamiento
Disfuncin de las vas urinarias inferiores despus de irradiacin
plvica o ciruga plvica radical
Trastornos neurolgicos
Escapes continuos
Sospecha de dificultades miccionales
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 85
mayora de las pacientes. En el cuadro 7-1 se enumeran algunas
indicaciones recomendadas de la cistometra de sustraccin.
ESTUDIOS VIDEOURODINMICOS
Los estudios videourodinmicos de las vas urinarias inferiores
representan una combinacin de videocistouretrografa y tcni-
cas urodinmicas convencionales. La videourodinamia precisa
un equipo de cistometra, ms un intensificador de la imagen y
una videograbadora. Adems, se necesitan diversos mdulos de
interfaz, en funcin del diseo exacto del sistema. Una cmara de
televisin colocada por encima de la grabadora con un disposi-
tivo mezclador proyecta los canales de registro en un monitor de
televisin al lado de la imagen radiolgica de la vejiga (fig. 7-7).
En los estudios videourodinmicos se utiliza un medio de llenado
radiopaco. Al igual que en el resto de estudios urodinmicos, se
har todo lo posible por limitar el efecto inhibidor que ejerce la
maquinaria y el personal adicional sobre la paciente.
Algunas posibles ventajas de los estudios videourodinmicos
son la consolidacin de varias modalidades de evaluacin en una
sola exploracin, lo que aporta informacin acerca de la anato-
ma y funcin de las vas urinarias inferiores en diversos ambien-
tes de provocacin. El descenso del cuello de la vejiga, el paso
retrgrado de orina desde la uretra a la vejiga y la embudizacin
del cuello de la vejiga pueden visualizarse durante el registro y la
obtencin simultnea de imgenes de las presiones vesical, ure-
tral y abdominal. Tambin es posible apreciar anomalas anat-
micas, como divertculos uretrales o vesicales. Los inconvenientes
principales de los estudios videourodinmicos son la exposicin
a radiacin, el coste y la experiencia, as como el apoyo tcnico
necesario para su uso.
Las indicaciones de estos estudios son controvertidas.
Algunos expertos opinan que no se obtiene informacin adi-
cional cuando se comparan estos estudios con otros estudios
multicanal, sin imagen, ms convencionales; sin embargo, otros
consideran que puede obtenerse informacin adicional til a
partir de las imgenes simultneas, sobre todo en los casos de
incontinencia recidivante o enfermedades neurolgicas compli-
cadas. La visualizacin de la abertura del cuello de la vejiga en
reposo y durante el esfuerzo ayuda a diferenciar la incontinencia
de esfuerzo secundaria a hipermovilidad del cuello de la vejiga de
la deficiencia esfinteriana intrnseca.
URODINAMIA AMBULATORIA (UDA)
La deficiencia ms importante de las tcnicas urodinmicas exis-
tentes en la actualidad es que las observaciones de laboratorio no
siempre representan con exactitud el comportamiento fisiolgico
de la vejiga y la uretra. En ocasiones, el especialista en urodinamia
no puede reproducir los sntomas de la paciente en el entorno
del laboratorio. Varias empresas han desarrollado recientemente
sistemas comerciales de UDA (SUDA). Este equipo emplea
transductores fijados a sondas permanentes que se conectan a
un microordenador que la paciente lleva sobre el hombro. Esto
deja una libertad de movimiento suficiente para que la paciente
reproduzca las actividades que desencadenan una disfuncin de
las vas urinarias inferiores. En principio, estos sistemas son los
mismos que se utilizan en la urodinamia convencional y se aplica
la misma metodologa bsica. Los SUDA han de contemplarse
cuando la urodinamia convencional no logra ofrecer una expli-
86 Parte 3 Evaluacin
Sonda de presin
vesical
Sonda de presin
vaginal
Flujo
Figura 7-7 Estudios videourodinmicos. Las pruebas urodinmicas multicanal se realizan bajo radioscopia, lo que permite una visualizacin simultnea de las
vas urinarias inferiores durante el registro de presiones. Pabd, presin abdominal; Pcu, presin de cierre de la uretra; Pdet, presin del detrusor; Pves, presin vesical.
cacin fisiopatolgica de los sntomas de una paciente. El ejem-
plo ms frecuente corresponde al de una mujer que refiere una
incontinencia que no puede demostrarse de manera objetiva y
en la que han fracasado mtodos conservadores de tratamiento.
Antes de plantear una intervencin ms invasiva, como la ciru-
ga, podra utilizarse un SUDA para demostrar objetivamente la
incontinencia. Los SUDA tambin resultan tiles para determinar
si la hiperactividad del detrusor o la incompetencia uretral es la
causa principal de una incontinencia en mujeres en que se con-
templa la posibilidad de ciruga.
Segn lo descrito por Abrams (1997), la tcnica de realiza-
cin de SUDA supone el registro de tres ciclos de miccin: un
ciclo en reposo, cuando la paciente se sienta en una silla; un ciclo
ambulante, cuando la paciente se mueve alrededor del hospital, y
un ciclo en ejercicio, que debe incluir medidas especficas de pro-
vocacin de la incontinencia. Una vez registrados los tres ciclos,
se descarga la informacin a un ordenador para su anlisis. Este
anlisis es laborioso y requiere una experiencia considerable.
En condiciones ideales, los datos adquiridos deberan incluir
informacin sobre la evacuacin y los escapes de orina. El desa-
rrollo reciente de un detector electrnico de prdidas de orina ha
mejorado notablemente los SUDA. Este dispositivo se acopla a un
paal femenino comercializado. La ventaja de la deteccin elec-
trnica de prdidas de orina es que se identifica instantneamente
y, por consiguiente, no depende de que la paciente cumplimente
su diario. Este dispositivo tambin resulta muy til en las mujeres
que no sienten la prdida de orina. La unidad SUDA debe permi-
tir la conexin de un flujmetro para poder registrar la tasa de
flujo de orina de manera sincrnica con la presin intravesical e
intraabdominal, lo cual resulta especialmente importante cuando
se sospecha una obstruccin del orificio de salida de la vejiga. El
equipo ha de contar con un marcador de episodios, que emplea la
CON- LLENADO
TRASTE EVACUA-
CIN
Volumen de Volumen
llenado de llenado
Pabd
Procesador Pves
de la forma
de onda Pcu
Pdet
FLUJO FLUJO
paciente en combinacin con un diario para sealar las sensacio-
nes, como el primer deseo de orinar, tenesmo vesical o escapes.
Adems de aportar datos objetivos y la causa de los sntomas
de las vas urinarias inferiores de la paciente, los SUDA generan
ms informacin de inters. Se estn poniendo en duda las ideas
actuales relativas a la distensibilidad vesical, la hiperactividad del
detrusor y la funcin evacuadora. En los estudios con SUDA rea-
lizados en voluntarios asintomticos y neurolgicamente intactos
se ha constatado una incidencia de hiperactividad del detrusor
del 30%. Antiguamente se sospechaba que la distensibilidad vesi-
cal guardaba relacin con la velocidad de llenado de la vejiga y los
SUDA han confirmado este hecho (Kulseng-Hanssen y Klevmark,
1996). Por ltimo, se ha comprobado que las presiones de evacua-
cin durante un estudio SUDA en mujeres son significativamente
mayores que las obtenidas durante la urodinamia convencional.
Los estudios SUDA tienen algunos inconvenientes. Durante
la investigacin, no existe control sobre la validez de las seales
medidas. Por consiguiente, antes de desconectar a la paciente del
monitor, se verificar la posicin de la sonda y se le darn las ins-
trucciones oportunas.
La monitorizacin ambulatoria de las vas urinarias superio-
res e inferiores an se encuentra en desarrollo y, en la actualidad,
slo se lleva a cabo en centros urodinmicos especializados. Unos
adelantos reales muy importantes en esta tcnica sern el desarro-
llo de anlisis automticos y la interpretacin cuantitativa.
CISTOMETRA: ESTUDIOS ANORMALES
Las anomalas del llenado de la vejiga se dividen en actividad del
detrusor, distensibilidad, sensibilidad y capacidad anormales.
Cuando se determina la presin uretral de forma simultnea,
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 87

puede obtenerse la respuesta uretral al llenado y la provocacin.
Con fines descriptivos, se tiende a compartimentar estas anoma-
las; no obstante, no ha de tomarse ningn dato urodinmico de
forma aislada. Muchas pacientes presentan ms de una anomala
cistomtrica (fig. 7-8).
Toda elevacin significativa de la presin real del detrusor
durante el llenado o la provocacin debe interpretarse como una
actividad del detrusor o distensibilidad anormal. La ICS utilizaba
con anterioridad un incremento de la presin de 15 cm H2O para
diferenciar entre normal y anormal. Hace poco se ha vuelto evi-
dente que este lmite es demasiado arbitrario y toda elevacin de la
presin debe evaluarse en relacin con los sntomas de la paciente.
Las recomendaciones ms recientes de la ICS han redefinido la
hiperactividad del detrusor como una observacin urodinmica
caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante
la fase de llenado, que puede ser espontnea o provocada. No existe
ningn lmite inferior para la amplitud de una contraccin invo-
luntaria del detrusor, salvo una interpretacin segura de las ondas
de baja presin (una amplitud menor de 5 cm H2O depende de
una tcnica urodinmica de alta calidad).
Aunque resulta til clasificar las variaciones de la presin
durante la cistometra, los diferentes patrones que aparecen no
son mutuamente excluyentes. En la figura 7-9 se recogen ejemplos
de los diversos datos cistomtricos en caso de hiperactividad del

Tos
Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Hiperactividad
Presin real del detrusor
del detrusor
(cm H2O)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Presin de
cierre de la IUE
uretra
(cm H2O)

Volumen Volumen
Tasa de flujo 320 ml 480 ml
(ml/s)

Prdida Prdida
de orina de orina

Figura 7-8 Uretrocistometra multicanal en una paciente con hiperactividad del detrusor e incontinencia urodinmica de esfuerzo combinadas. IUE, incon-
tinencia urodinmica de esfuerzo.
88 Parte 3 Evaluacin

Presin real Presin real

del detrusor del detrusor
(cm H2O) (cm H2O)

Volumen (ml) Volumen (ml)

A B

Presin real Presin real

del detrusor del detrusor
(cm H2O) (cm H2O)

C Volumen (ml) D Volumen (ml)

Figura 7-9 Diversas respuestas del detrusor al llenado: A. Cistometra de llenado normal. B. Contracciones fsicas que regresan a la lnea basal. C. Contraccio-
nes fsicas con elevacin gradual de la presin real del detrusor. D. Elevacin continua de la presin real del detrusor (vejiga de baja distensibilidad).

Presin real Capacidad

del detrusor mxima
(cm H2O) 250 ml

1.000
Volumen (ml)
A

Presin real Sin sensacin

del detrusor de plenitud
(cm H2O) a 800 ml

1.000
Volumen (ml)
B
Figura 7-10 A. Diagnstico urodinmico de tenesmo vesical sensitivo. La paciente experimenta un tenesmo vesical intenso a una capacidad vesical anormal-
mente baja en ausencia de elevaciones importantes de la presin real del detrusor. B. Diagnstico urodinmico de vejiga hiposensible. La paciente no experimenta
sensacin de plenitud a un volumen vesical anormalmente alto.

detrusor. sta puede cursar con contracciones fsicas que regresan
a la lnea basal despus de cada contraccin o con contracciones
fsicas en las que existe una elevacin gradual de la presin que
podra observarse, por ejemplo, en pacientes con lesiones medu-
lares cuando tratan de orinar contra un esfnter disinrgico. Una
elevacin continua de la presin real del detrusor puede indi-
car una causa orgnica de una distensibilidad vesical deficiente,
como una cistitis intersticial o cistitis por irradiacin terminal.
No se conoce totalmente la importancia clnica de estos diferen-
tes patrones. El tratamiento de la hiperactividad del detrusor se
comenta en el captulo 28.
Las anomalas sensitivas, segn se ha mencionado, se han
redefinido hace poco como normal, aumento, reduccin, ausen-
cia, inespecfica y dolor vesical. El aumento de la sensibilidad
vesical es semejante cuando existe una causa definible, como cis-
titis intersticial, o cuando la etiologa es desconocida. En estas
pacientes, el sondaje resulta doloroso con frecuencia. Se reducen
los volmenes a la primera sensacin de llenado de la vejiga, al
primer deseo de orinar y en situacin de capacidad mxima. Hay
un aumento de la sensibilidad vesical cuando la paciente expe-
rimenta un deseo intenso de orinar a volmenes vesicales anor-
malmente bajos en ausencia de una elevacin de la presin real
del detrusor (fig. 7-10, A). La hiperactividad vesical puede acom-
paarse de hipersensibilidad por causas tales como radioterapia
y cistitis intersticial. El tratamiento puede originar estabilidad de
la vejiga; sin embargo, es posible que los sntomas de polaquiu-
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 89

ria y tenesmo vesical persistan cuando la sensibilidad vesical se

mantiene aumentada. CUADRO 7-2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista urodinmico, una reduccin de la DE LA VEJIGA DE VOLUMEN BAJO
sensibilidad vesical se comporta de manera parecida, con inde- Y ALTO
pendencia de la causa. La vejiga presenta una capacidad impor-
tante y una cistometrografa plana (fig. 7-10, B). En situacin Volumen bajo
de capacidad mxima, rara vez se produce una elevacin de la Hiperactividad del detrusor (idioptica)
presin al alcanzar los lmites de distensibilidad. Esta elevacin Hiperactividad neurgena del detrusor
no representa una contraccin del detrusor y puede haber una Incontinencia urodinmica de esfuerzo
sensibilidad escasa o nula de llenado hasta este punto. Weir y Aumento de la sensibilidad vesical
Cistitis intersticial
Jaques (1974) observaron que el 30% de las pacientes con una
Cistitis por irradiacin o fibrosis
capacidad vesical mayor de 800 ml pudo generar una contraccin Tumor vesical
normal del detrusor y orinar hasta acabar al recibir una orden. Infeccin urinaria
Una reduccin de la sensibilidad vesical que origina una vejiga Factores emocionales
sobredistendida no constituye necesariamente, por s misma, un
Volumen alto
indicio de enfermedad. Obstruccin crnica del orificio de salida
Durante la cistometra debe diferenciarse la capacidad cisto- Prolapso uterovaginal
mtrica funcional y vesical. La capacidad cistomtrica mxima, en Estenosis uretral
las pacientes con una sensibilidad normal, es el volumen en que Tumor uretral
perciben que ya no pueden retrasar la miccin. La capacidad vesi- Neuropata
cal funcional es la cantidad de orina que puede retener la vejiga en Diabetes mellitus
condiciones naturales. Esta cantidad puede comprobarse con faci- Hipotiroidismo
lidad pidiendo a la paciente que beba una gran cantidad de agua Tabes dorsal
y la retenga hasta que note una sensacin mxima para orinar. A Anemia perniciosa
Discopata lumbosacra
continuacin, orina y se mide el volumen de orina residual pos-
Ciruga plvica radical previa
miccional. La suma de los volmenes orinados y la orina residual Esclerosis mltiple
proporciona la capacidad vesical funcional mxima. Los artefac- Miccin infrecuente habitual
tos por introduccin de la sonda, el ambiente de la exploracin
cistomtrica y la presencia de personal mdico pueden modificar
la capacidad vesical de la paciente. Por tanto, es importante inter-
pretar los datos de capacidad vesical derivados de la cistometra en cuantitativamente con la esperanza de proporcionar parmetros
comparacin con la capacidad funcional de la paciente, segn lo objetivos que puedan utilizarse para tomar decisiones clnicas
determinado en grficos de volumen-frecuencia. importantes. La continencia urinaria depende de que la presin
Algunos procesos locales y sistmicos pueden ocasionar una en la uretra supere la presin en la vejiga en todo momento,
capacidad vesical anormal. En el cuadro 7-2 se repasa el diagns- incluso con los incrementos de la presin abdominal. A la disten-
tico diferencial de la capacidad vesical de volumen bajo y alto. sibilidad y presin uretrales normales contribuyen los msculos
Cuando se mide la presin uretral de forma simultnea lisos y estriados de la uretra, el tejido fibroelstico de la pared de
durante el llenado, las respuestas uretrales a la cistometra, segn la uretra, la tensin vascular provocada por el denso entramado
se ha mencionado, deben denominarse mecanismo normal o esponjoso alrededor de la uretra y la compresin extrnseca de
incompetente de cierre de la uretra, incontinencia por relajacin la musculatura del suelo plvico circundante. La uretra discurre
uretral o incontinencia urodinmica de esfuerzo (fig. 7-11). sobre la capa de sostn constituida por la fascia endoplvica y
La cistometra es la prueba urodinmica ms importante y la pared vaginal anterior. Esta capa es estructuralmente estable
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

que se practica con mayor frecuencia. Evala el llenado y alma-
cenamiento de la vejiga y tambin es importante en la evalua-
cin de su vaciamiento, cuando se utiliza junto con el resto de
pruebas urodinmicas y radiolgicas. Aunque tiene utilidad cl-
nica, han de conocerse sus limitaciones. Los gineclogos deben
estar familiarizados con la cistometra para que puedan efec-
tuar e interpretar pruebas bsicas de realizacin en la consulta y
trabajar con especialistas en uroginecologa o urologa cuando
se encuentran indicadas pruebas ms sofisticadas. En la figu-
ra 7-12 se muestran numerosos ejemplos de diversas anoma-
las funcionales y anatmicas diagnosticadas mediante estudios
videourodinmicos.
debido a su insercin bilateral (como una hamaca) al arco tendi-
noso de la fascia plvica y el elevador del ano. Las presiones intra-
abdominales comprimen la uretra para cerrar su luz; es decir, la
presin de cierre de la uretra durante el esfuerzo se eleva porque
se comprime la uretra.
Los intentos de evaluar y cuantificar la funcin de la uretra
en los trastornos del almacenamiento y la evacuacin han condu-
cido al desarrollo y uso de la determinacin del perfil de presin
uretral y los estudios de presiones en el punto de escape.
DETERMINACIN DEL PERFIL DE PRESIN
URETRAL

El primer intento de medir la presin uretral fue publicado en

PRUEBAS DE FUNCIN URETRAL
No existe consenso general sobre la mejor manera de evaluar la
funcin uretral en las mujeres con disfuncin de las vas urina-
rias inferiores. En condiciones ideales, la funcin uretral se evala
1923 por Bonney, quien utiliz la tcnica de esfinterometra retr-
grada. Este mtodo se sustituy por una sonda con globo en 1936.
Karlson (1953) introdujo la tcnica de determinacin simultnea
de la presin intrauretral e intravesical (uretrocistometra) y, en
1969, Brown y Wickham describieron el mtodo de perfusin de
90 Parte 3 Evaluacin

Tos
Presin
vaginal
(Cm H2O)

Presin
vesical
(Cm H2O)

Uretra
Presin estable
uretral
(cm H2O)

Vejiga
Presin real estable
del detrusor
(cm H2O)

Presin de IUE
cierre de la
uretra
(cm H2O)

Volumen
500 ml
Tasa de flujo
(ml/s)

Prdida
de orina
Figura 7-11 Diagnstico urodinmico de incontinencia urodinmica de esfuerzo. Aparece una prdida visual de orina en ausencia de elevaciones de la presin
real del detrusor con igualacin completa de la presin. IUE, incontinencia urodinmica de esfuerzo.

lquido. La tecnologa ms reciente ha introducido el uso de las
sondas con microtransductores.
Definiciones
La ICS ha estandarizado la terminologa relativa a la determina-
cin del perfil de presin uretral.
Un perfil de presin uretral (PPU) indica la presin intraluminal
a lo largo de la uretra con la vejiga en reposo. A la hora de describir
este mtodo, debe especificarse el tipo y tamao de la sonda, la tc-
nica de determinacin, la velocidad de infusin (si se utiliza un sis-
tema de perfusin), la velocidad de retirada de la sonda, el volumen
vesical y la posicin de la paciente.
La presin uretral mxima es la presin mxima del perfil
medido.
La presin mxima de cierre de la uretra es la diferencia entre
la presin uretral mxima y la presin intravesical.
La longitud funcional de la uretra es la longitud de la uretra a
lo largo de la cual la presin uretral supera a la presin intravesi-
cal y la longitud anatmica de la uretra es la longitud total de la
uretra (fig. 7-13).
El cociente de transmisin de la presin (CTP) es el incremento
de la presin uretral con el esfuerzo en forma de un porcentaje del
incremento de la presin vesical comunicado simultneamente.
En el caso de perfiles con esfuerzo obtenidos durante la tos, puede
obtenerse el CTP en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se
ofrecen valores aislados, debe indicarse la posicin de la uretra.
Cuando se definen varios CTP en diferentes puntos a lo largo de la
uretra, se obtiene un perfil de transmisin de la presin. El trmino
transmisin se emplea con frecuencia, si bien transmisin implica
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 91

Flujo

Flujo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 7-12 Ejemplos de anomalas funcionales y anatmicas observadas en los estudios videourodinmicos (A-F). A. Incontinencia de esfuerzo con una
presin en el punto de escape elevada y movilidad escasa de la uretra. Mujer de 42 aos con incontinencia de esfuerzo con la actividad fsica; ausencia de ciruga
previa; ngulo con el esfuerzo en una prueba del hisopo de 10.
Punto 1. Radiografa obtenida durante una maniobra de Valsalva (PPMV = 90 cm H2O).
Punto 2. Radiografa obtenida durante la evacuacin (Pdetmx = 33 cm H2O; Qmx = 20 ml/s).
B. Mujer de 75 aos con polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia de urgencia de 3 aos de duracin. En el punto 1 existe una contraccin involuntaria del
detrusor. La paciente es consciente de ella y trata de abortarla contrayendo el suelo plvico, con lo que logra evitar la incontinencia de forma transitoria. La radio-
grafa obtenida en este momento revela contraste en la uretra proximal y un divertculo vesical, pero no incontinencia. Al cabo de unos 20 s, el esfnter se fatiga y
orina de manera involuntaria (punto 2). La radiografa en el punto 2 revela una uretra no obstruida y el divertculo vesical es un poco mayor.

(Contina)
92 Parte 3 Evaluacin

Flujo

Flujo

Figura 7-12 (Cont.) C. Obstruccin primaria del cuello de la vejiga y divertculos vesicales bilaterales. Mujer de 51 aos que consulta a un cirujano plstico
por barriga. Niega tener sntomas urinarios, pero se identifica una vejiga palpable y se obtienen 2.500 ml al sondarla. Una radiografa obtenida en el punto 1
(125 ml) revela divertculos vesicales bilaterales y un cuello de la vejiga cerrado. Durante una contraccin voluntaria del detrusor a 187 cm H2O (punto 2) no se
aprecia contraste en la uretra, lo que confirma que el cuello de la vejiga es el punto de obstruccin. (Pdetmx = 187 cm H2O; Qmx = 0 ml/s). D. Obstruccin ure-
tral por un divertculo uretral. Mujer blanca de 67 aos con antecedentes durante 20 aos de un dolor intenso discapacitante durante y despus de la miccin.
Se someti a mltiples dilataciones uretrales y diversos tratamientos empricos, pero nunca a una evaluacin urodinmica ni un estudio de imagen de las vas
urinarias inferiores. Durante una contraccin voluntaria del detrusor, la uretra resulta obstruida por un divertculo uretral multilocular (flecha); Pdetmx = 70 cm
H2O; Qmx = 6 ml/s.

(Contina)
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 93

Flujo

Flujo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 7-12 (Cont.) E. Hiperactividad del detrusor por un cncer de vejiga no diagnosticado con anterioridad. Mujer de 70 aos con polaquiuria y tenesmo
vesical de 3 aos de duracin. El anlisis de orina result negativo en repetidas ocasiones y una cistoscopia practicada 2 aos antes se describi como normal. Se
observan defectos de llenado en el punto 1. En el punto 2, durante una contraccin involuntaria del detrusor, se observan de nuevo los defectos de llenado y hay
una obstruccin uretral parcial por el tumor. En el punto 3, Pdetmx = 30 cm H2O; Qmx = 10 ml/s. F. Hiperactividad del detrusor, obstruccin uretral, distensibilidad
vesical baja y reflujo vesicoureteral. Mujer de 70 aos que desarroll una fstula enterovesical despus de someterse a una intervencin de cabestrillo pubovaginal
sinttico. Tras el cierre de la fstula, present una vejiga hiperactiva refractaria e infecciones urinarias febriles recidivantes. Durante el llenado de la vejiga, una
elevacin pronunciada de la presin alcanza 50 cm H2O a un volumen vesical de 125 ml. En cada flecha se interrumpe la infusin vesical de forma transitoria
y desciende la presin del detrusor, lo que confirma que la elevacin de la presin se debe a distensibilidad y no a contraccin del detrusor. En el punto 1 existe
una contraccin involuntaria del detrusor y ella es incontinente. La radiografa revela un reflujo vesicoureteral derecho de grado 2 y obstruccin en el cuello de
la vejiga (Pdetmx = 48 cm H2O; Qmx = 2 ml/s).
94 Parte 3 Evaluacin
Presin (cm H2O)
Longitud funcional
Longitud anatmica
Figura 7-13 Perfil de presin uretral que pone de relieve la presin uretral total, la presin de cierre de la uretra y la longitud anatmica y funcional de la
uretra. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva York,
1992, con autorizacin.)
un proceso completamente pasivo. Esta suposicin no se encuen-
tra justificada por los datos cientficos porque no puede excluirse
una intervencin de la actividad muscular.
Metodologa
La determinacin del perfil de presin uretral supone la retirada
de una sonda a travs de la uretra a una velocidad constante. Se
mide la presin a lo largo de toda la uretra, as como en la vejiga.
El perfil de presin uretral puede determinarse mediante sondas
abiertas o con globo perfundidas con lquido o gas, transductores
acoplados a sondas (micropunta) o sondas de fibra ptica. Los
sistemas de perfusin miden la presin necesaria para empujar el
gas o lquido a travs de los orificios de la sonda contra la pared
de la uretra. Entre las dificultades tcnicas relacionadas con los
sistemas de perfusin de lquido figuraban una demora en el
tiempo de respuesta, el pinzamiento debido a burbujas de aire
y la fuga de lquido por las conexiones, el efecto de la variacin
de las velocidades de infusin y retirada de la sonda e inexactitu-
des en la posicin y calibracin del transductor. Estos problemas
dieron lugar al desarrollo de transductores con micropunta que
miden la presin de la pared de la uretra contra la membrana del
transductor. Aunque los transductores con micropunta son sen-
sibles y deparan registros de presin de alta calidad, son costosos
y frgiles y pueden ser difciles de calibrar. Se han introducido
transductores de fibra ptica ms recientes como una alternativa
menos costosa y con una calibracin ms sencilla. Se necesita una
mayor experiencia en aplicaciones urodinmicas con las sondas
de fibra ptica.
Los microtransductores representan, en la actualidad, las
sondas de uso ms extendido en los estudios de presin uretral
Presin de cierre
Presin total
Uretra
en Estados Unidos. Estas sondas poseen dos microtransducto-
res acoplados con una separacin de 6 cm. El transductor distal
situado en la vejiga mide la presin vesical, en tanto que la sonda
ms proximal se retira manual o mecnicamente a travs de la
uretra. Los microtransductores tienen un tiempo de respuesta
adecuado en todos los aspectos de la determinacin del perfil
de presin uretral. Algunos investigadores han utilizado varios
transductores a lo largo de la uretra para evaluar registros esta-
cionarios de PPU.
Hilton y Stanton (1983) recomendaron una tcnica estan-
darizada para efectuar PPU mediante el uso de sondas con
microtransductores.Nosotrosempleamosunatcnicaparecida(figu-
ra 7-14):
1. Con la paciente en sedestacin y en situacin de capacidad
cistomtrica mxima (habitualmente despus de una cis-
touretrometra de llenado), se asegura la sonda a un tirador
mecnico. La orientacin del transductor sobre la sonda se
dirige lateralmente a la posicin horaria de las 9.
2. Conforme se tira del transductor proximal a travs de la
uretra, se registra la presin uretral en reposo o esttica en
un papel cuadriculado que se desplaza a la misma velocidad
que la sonda. La presin de cierre de la uretra (Pure Pves) se
registra en un canal independiente. A continuacin, se rein-
troduce mecnicamente el sensor proximal en la vejiga y se
obtiene un segundo perfil para garantizar la uniformidad y
reproducibilidad de los resultados. Se promedia un mnimo
de dos perfiles para obtener los resultados finales.
3. A fin de realizar un perfil de presin durante la tos o el
esfuerzo, se repite el mismo procedimiento mientras la
paciente tose de forma repetitiva y se retira la sonda a tra-
 Captulo 7
Vejiga
Meato Sonda
Tirador
Presin uretral
Presin vesical
Vejiga
Meato Sonda
Tirador
Presin uretral
Presin vesical
Vejiga
Meato Sonda
Tirador
Presin uretral
Presin vesical
Figura 7-14 Tcnica de obtencin esttica del perfil de presin uretral
con determinacin simultnea de la presin vesical. El estudio comienza con
ambos microtransductores en la vejiga (parte superior). Conforme se retira
mecnicamente la sonda a travs de la uretra (parte media e inferior), se regis-
tran las presiones uretral y vesical.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
vs de la uretra. La paciente debe toser a una intensidad
constante, cada 2-3 s, lo que corresponde aproximada-
mente a cada 2-3 mm de longitud funcional de la uretra.
Es importante ajustar la grabadora para incluir en el papel
cuadriculado la amplitud ntegra de cada pico de tos en
la vejiga y la uretra. Tambin se visualiza el meato uretral
externo para detectar una prdida involuntaria de orina.
Variables de interpretacin
La presin uretral se mide introduciendo un transductor, aco-
plado a una sonda, en una luz coaptada con normalidad. En rea-
lidad, lo que se mide es la fuerza que ejercen las paredes de la
uretra sobre el transductor. Si la uretra fuera un tubo con una luz
circular, las fuerzas oclusivas seran iguales alrededor de su per-
metro; sin embargo, dado que la uretra es un tubo colapsado con
las paredes anterior y posterior en aposicin, las fuerzas oclusivas
se distribuyen de manera desigual alrededor de la misma. De este
modo, han de tenerse en cuenta algunos factores para garantizar
la reproducibilidad de los estudios de presin uretral.
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 95
La falta de estandarizacin en las caractersticas de las sondas
y las pacientes han dificultado enormemente la reproducibilidad
de la determinacin de perfiles de presin uretral. Los estudios
sobre la orientacin del microtransductor en el interior de la luz
de la uretra han revelado que la presin es mxima cuando el
transductor se coloca anteriormente y mnima cuando se sita
posteriormente. Por este motivo, la mayora de los estudios se rea-
lizan con el transductor en las posiciones laterales, lo que depara
una determinacin ms estandarizada. Adems, la determinacin
de la presin depende del tamao y la rigidez de la sonda, as
como de la forma del sensor de presin. Los calibres de sonda
que oscilan entre 8 y 12 French y las velocidades de retirada de 1
a 40 cm/min no modifican significativamente los resultados de
presin uretral. La posicin de la paciente y el volumen vesical
tambin deben estandarizarse. La presin uretral aumenta con los
volmenes vesicales cada vez mayores en las mujeres continen-
tes y neurolgicamente intactas. La mayor parte de las pruebas se
efectan en decbito supino o sedestacin. La respuesta normal
a la adopcin de una postura ms erguida consiste en un incre-
mento aproximado del 23% de la presin mxima de cierre de la
uretra. En algunas pacientes con anomalas es posible que no se
produzca esta elevacin y, en las mujeres con vejigas neurgenas,
el aumento de la presin puede ser excesivo (mayor del 100%).
Al obtener perfiles de presin durante el esfuerzo, Schick (1985)
apreci que el CTP disminuye conforme aumenta la intensidad
de la tos. Por consiguiente, la reproducibilidad exige una intensi-
dad equiparable de la tos durante estas pruebas.
Un PPU femenino normal es de forma simtrica y la asime-
tra obedece normalmente a una tcnica de medicin defectuosa.
Todos los valores de presiones uretrales normales que aparecen
en la bibliografa derivan de series muy pequeas. Abrams (1997)
public los valores de presin uretral mxima en pacientes en
las que no se haban detectado anomalas de las vas urinarias
inferiores en la evaluacin clnica ni urodinmica. Observ un
deterioro significativo de la presin de cierre al avanzar la edad,
de modo que constat una presin uretral mxima media de
90 cm H2O en las pacientes menores de 25 aos, con un descenso
significativo con el tiempo hasta una media de 65 cm H2O en
las mayores de 64 aos. Esto es semejante a los datos previos
publicados por Rud (1980), quien apreci que la presin ure-
tral mxima disminuye con los cambios de vascularizacin que
resultan inevitables al avanzar la edad. Asimismo, algunos estu-
dios precedentes indican una tendencia hacia unas presiones de
cierre de la uretra ms bajas y una longitud funcional ms corta
en las pacientes con incontinencia de esfuerzo que en las que son
continentes durante el esfuerzo.
Aplicaciones clnicas
Las aplicaciones clnicas de los estudios de presin uretral son
muy controvertidas. Algunos investigadores opinan que los estu-
dios de presin uretral resultan clnicamente tiles en determi-
nadas situaciones, mientras que otros creen que carecen de uso
clnico.
DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA URODINMICA DE ESFUERZO
Con el transcurso de los aos, muchos investigadores han inten-
tado utilizar los estudios de presin uretral para explicar la pato-
genia de la incontinencia urinaria y diagnosticar la incontinencia
de esfuerzo. Sin embargo, la ausencia de relaciones uniformes
entre variables de PPU y diagnsticos confirmados mediante
96 Parte 3 Evaluacin

estudios videourodinmicos ha limitado su aceptacin. Versi et Funcin uretral durante una cistometra
al. (1990) analizaron 24 variables de presin uretral y utilizaron de llenado
un anlisis estadstico kappa para determinar las variables ms
Cuando se realizan determinaciones de presin uretral durante
discriminativas. Aunque se constat una diferencia significativa
una cistometra de llenado, no son raras las fluctuaciones de esta
en la presin mxima de cierre de la uretra entre pacientes con
presin. Las fluctuaciones ficticias de la presin provocadas por
incontinencia de esfuerzo y mujeres continentes, hubo un notable
el movimiento de la sonda uretral son frecuentes y no deben con-
solapamiento entre los dos grupos. Llegaron a la conclusin de
fundirse con las situaciones siguientes. Se ha analizado la relacin
que no poda utilizarse ningn parmetro aislado de un estudio
entre las variaciones de la presin uretral (en el punto de presin
de presin uretral para diagnosticar la incontinencia de esfuerzo.
mxima de cierre de la uretra en reposo) y una funcin del detru-
El CTP es una evaluacin de la respuesta dinmica de la ure-
sor anormal. Las fluctuaciones de la presin uretral se han defi-
tra a aumentos de la presin intraabdominal. Precisa una determi-
nido como una uretra inestable. Sin embargo, la importancia
nacin simultnea de las presiones uretral y vesical durante la tos,
de las fluctuaciones y el propio trmino carecen de claridad y la
lo que permite calcular las cantidades relativas de presin abdo-
ICS ya no recomienda el uso de este trmino. Cuando se observan
minal que se transmiten a cada estructura. Durante un tiempo, se
sntomas acompaados de una disminucin de la presin uretral,
pens que el CTP constitua una prueba til que poda emplearse
debe ofrecerse una descripcin completa. La incontinencia por
para cuantificar el cierre de la uretra durante el esfuerzo. El CTP
relajacin uretral se define como el escape provocado por una rela-
se calcula dividiendo el incremento de la presin uretral inducido
jacin uretral en ausencia de una presin abdominal elevada o
por la tos por el aumento de la presin vesical y multiplicando
hiperactividad del detrusor (figs. 7-15 y 7-16).
por 100 (Bump et al., 1988; Rosenzweig et al., 1991). En una revi-
Aunque la relajacin uretral es una causa perfectamente
sin extensa de la bibliografa publicada sobre la determinacin
documentada de incontinencia, es excepcional y, en la actualidad,
del perfil de presin uretral se lleg a la conclusin de que sus
su tratamiento es controvertido. En realidad, esta forma de incon-
parmetros (PCUMx y CTP) no pueden utilizarse de manera
tinencia podra ser un tipo de hiperactividad del detrusor en la
uniforme y fiable para diferenciar entre mujeres continentes e
que se produce una prdida de presin uretral, pero no se percibe
incontinentes (Weber, 2001).
la contraccin del detrusor porque la uretra se encuentra abierta
y existe un equilibrio uretrovesical.
DIAGNSTICO DE LA DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRNSECA Tapp et al. (1988, British Journal of Urology) investigaron
la correlacin entre las fluctuaciones de la presin uretral y los
Varios estudios han tratado de identificar un valor de presin
sntomas clnicos comparando a mujeres con variaciones signifi-
mxima de cierre de la uretra (PCUMx) que servira como una
cativas frente a no significativas de la presin media de cierre de
distincin clnicamente importante entre los tipos de inconti-
la uretra. Su anlisis se llev a cabo para detectar lmites abso-
nencia de esfuerzo, es decir, uretra con presin normal (tipo II)
lutos y la variacin del cociente entre la presin media de cierre
frente a uretra con presin baja (tipo III o DEI). McGuire (1981)
de la uretra y la presin media de cierre de la uretra en reposo.
y Hilton y Stanton (1983) comunicaron que las pacientes con
Llegaron a la conclusin de que entre estos dos grupos no haba
incontinencia recidivante tras la ciruga tenan una PCUMx ms
diferencias significativas en los sntomas clnicos. En apariencia,
baja antes de la intervencin que las que se sometieron a ella con
el grado significativo real de fluctuacin de la presin uretral
xito. Sand et al. (1987) publicaron de manera retrospectiva una
media y la importancia clnica global de esta entidad son temas
serie de 86 mujeres que se sometieron a una colposuspensin de
de debate.
Burch e identificaron una PCUMx <20 cm H2O como lmite
predictivo de un resultado deficiente (tasa de curacin del 46%)
PROCESOS LOCALES EN LA URETRA
en comparacin con una PCUMx > 20 cm H2O (tasa de cura-
cin del 82%). Sin embargo, este lmite se defini nicamente Las determinaciones de presin uretral pueden resultar tiles
de forma retrospectiva y slo fue estadsticamente significativo para diagnosticar procesos locales en la uretra, como divertculos
en las mujeres de 50 aos o menos de edad. En las mayores de y estenosis (Bhatia et al., 1981; Summitt et al., 1992).
50 aos, una presin uretral baja no influy en el resultado.
Otros estudios retrospectivos, as como uno de casos y con-
troles efectuado por Bowen et al. (1989), han demostrado unas PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE
tasas de fracaso ms altas en las mujeres con una PCUMx baja,
con la excepcin del estudio de Richardson et al. (1991). No obs- Un mtodo alternativo para valorar o evaluar objetivamente la
tante, todos los estudios retrospectivos fueron no controlados y resistencia y funcin uretral es la presin en el punto de escape.
sus poblaciones relativamente pequeas de pacientes eran hete- Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de escape de-
rogneas en cuanto a edad, ciruga previa y otras variables con terminan la resistencia uretral a dos fuerzas expulsivas diferen-
importancia en los resultados quirrgicos. Se han publicado dos tes. Estas dos fuerzas (presiones abdominal y del detrusor) son la
ensayos aleatorizados (Quadri, 1999; Sand et al., 2000) en los que suma total de las fuerzas que actan sobre la uretra para provocar
slo se incluy a mujeres con hipermovilidad uretral. Quadri et escapes.
al. observaron una tasa de fracaso del 34% en 15 mujeres con una
presin uretral baja que se haban sometido a una colposuspen-
Definiciones
sin de Burch, y del 0% en 15 mujeres a quienes se practic una
intervencin de Marshall-Marchetti-Krantz. Sand et al. compara- La presin abdominal en el punto de escape es la presin intra-
ron una colposuspensin de Burch con un cabestrillo suburetral vesical en la que surge escape de orina debido a un incremento de
en mujeres con una presin uretral baja. Apreciaron una tasa de la presin abdominal en ausencia de contraccin del detrusor.
fracaso del 5% en el grupo de intervencin de Burch en compara- La presin del detrusor en el punto de escape se define como
cin con un 0% en el de cabestrillo. la presin del detrusor ms baja en la que aparece escape de orina
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 97

Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Vejiga estable
Presin real
del detrusor
(cm H2O)

Relajacin uretral

Presin de cierre
de la uretra
(cm H2O)

Tasa de flujo
(ml/s)

Prdida Prdida Prdida

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de orina de orina de orina

Figura 7-15 Registro urodinmico multicanal de una paciente con inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida). Obsrvese que la presin vesical se
mantiene estable y aparece prdida visual de orina, de forma simultnea con un descenso de la presin uretral.

en ausencia de contraccin del detrusor o incremento de la pre-
sin abdominal. La presin del detrusor en el punto de escape
guarda relacin con la funcin de las vas superiores en el sentido
que una presin alta (>40 cm H2O) se asocia a una propensin al
deterioro de las vas superiores.
Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de
escape reflejan en realidad la resistencia del orificio de salida en el
momento en que estas fuerzas desencadenan individualmente el
escape. Ninguna de las presiones en el punto de escape reflejan la
fuerza ni el carcter de la contraccin del detrusor.
Metodologa
En condiciones ideales, la tcnica de determinacin de la presin
abdominal en el punto de escape debera estandarizarse y realizarse
exactamente de la misma manera en todas las ocasiones para per-
mitir una comparacin entre las pacientes y hacer que los estudios
posteriores al tratamiento fueran significativos. Hay muchas con-
troversias con respecto a la tcnica de esta prueba. Entre ellas cabe
sealar el tamao de la sonda, el volumen vesical, el tipo de provo-
cacin, la posicin de la paciente, la manera de determinar la ele-
vacin real de la presin y la mejor forma de realizar la prueba en
presencia de prolapso genital. En las determinaciones de la presin
abdominal en el punto de escape resulta esencial que la cistometro-
grafa sea estable (es decir, no se produce una elevacin significativa
de la presin del detrusor durante el llenado). En caso de existir
una distensibilidad vesical anormal, los estudios de la presin en el
punto de escape infravalorarn la resistencia del esfnter uretral.
La tcnica que empleamos para medir las presiones abdo-
minales en el punto de escape es la siguiente. Con un transductor
98 Parte 3 Evaluacin
Presin
uretral
(cm H2O)
Inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida)
Presin
uretral
(cm H2O)
Presin uretral inestable
Figura 7-16 Representacin grfica que revela las diferencias entre una
inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida) y una presin uretral
inestable. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic
Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva
York, 1992, con autorizacin.)
con micropunta y dos sensores de calibre 6 French en la vejiga,
se realiza una de cistometra de llenado de sustraccin hasta un
volumen vesical de 150 a 200 ml. Suponiendo que no existen ano-
malas de la distensibilidad vesical, se realizan determinaciones de
presin en el punto de escape a este volumen. En sedestacin, la
paciente efecta una maniobra de Valsalva cada vez ms enrgica
hasta que se produce escape. La presin vesical ms baja en que
aparece el escape se considera la presin abdominal en el punto
de escape (fig. 7-17, A). Si una maniobra de Valsalva no puede
generar una presin abdominal suficiente para producir escape o
la paciente es incapaz de hacer esfuerzos al recibir una orden, se
utiliza la tos como maniobra de provocacin. Dado que la tos es
un proceso ms rpido que el esfuerzo, resulta ms difcil obte- posicin erguida, disminuye el valor de la presin en el punto
ner unos valores exactos y reproducibles. Se pide a la paciente que
tosa de forma repetitiva y se visualiza el meato uretral externo para
detectar escapes. Una vez ocurrido el escape, se reduce la intensi-
dad de la tos hasta que se asla la que genera la cantidad mnima de
presin abdominal necesaria para provocar escapes (fig. 7-17, B).
A continuacin, se realizan varias veces estas maniobras con la
esperanza de documentar valores reproducibles. En caso de que
la paciente no presente escapes con una maniobra de Valsalva o la
tos repetitiva, se retira la sonda de la vejiga y se repiten las manio-
bras de provocacin con determinacin de la presin abdomi-
nal a travs de una sonda intravaginal o intrarrectal. Despus se
contina la cistometra de llenado hasta la capacidad cistomtrica
mxima y se repiten las determinaciones de presin en el punto
de escape. Aunque estas cifras suelen ser significativamente infe-
riores a las que se obtienen a 150-200 ml, pueden ser tiles para
documentar de manera objetiva y controlar la intensidad de la
enfermedad despus de diversos mtodos de tratamiento conser-
vador o quirrgico.
A la hora de efectuar una determinacin de la presin en el
punto de escape vesical, la cistometrografa de llenado se realiza
a una velocidad de llenado ms lenta, normalmente 25 ml/min.
Durante este estudio, la paciente se encuentra habitualmente
en decbito supino. El llenado contina hasta el punto en que
se produce escape y se identifica mediante observacin directa
o radioscopia. Se mide la presin vesical total (es decir, presio-
nes del detrusor y abdominal) y se registra como la presin en el
punto de escape vesical. En algunas pacientes, esta presin aparece
a volmenes muy elevados y presiones altas. Una vez lograda una
presin vesical de 40 cm H2O, ha de concluirse el estudio porque
el llenado continuado por encima de esta presin puede resultar
peligroso.
Variables de interpretacin
Las variables a la hora de llevar a cabo este estudio giran en torno
a la falta de normalizacin. Se ha comprobado que varios par-
metros influyen en las determinaciones de presin abdominal en
el punto de escape. Algunos de ellos son el calibre de la sonda, la
localizacin de la sonda (vaginal frente a intravesical), el volumen
vesical, el uso de la tos frente a una maniobra de Valsalva como
provocacin, la posicin de la paciente y el empleo de un valor
absoluto o variacin de la presin medida.
Un mayor nmero de mujeres presentan prdidas de orina
durante las maniobras de Valsalva con una sonda transuretral de
calibre 3 French en lugar de 8 French, y las presiones abdomi-
nales en el punto de escape obtenidas con la de calibre 3 French
son sistemticamente inferiores. Al menos dos investigadores han
demostrado que la retirada de la sonda transuretral y la deter-
minacin de la elevacin de la presin intraabdominal con una
sonda intravaginal o intrarrectal redujeron de manera sistemtica
la presin abdominal en el punto de escape hasta en 20 cm H2O,
lo cual indica que las sondas transuretrales son obstructivas.
Existe una relacin inversa entre el volumen vesical y la pre-
sin abdominal en el punto de escape. Miklos et al. (1995) efec-
tuaron determinaciones del punto de escape con maniobras de
Valsalva a diversos volmenes vesicales y observaron un descenso
de 19 cm H2O de la presin en el punto de escape a medida que el
volumen aument de 150 a ms de 400 ml.
Aunque an no se ha estudiado el efecto de la posicin de
la paciente sobre las determinaciones de presin en el punto de
escape, podra plantearse que, si pasa de decbito supino a una
de escape, siempre que una obstruccin mecnica, como un pro-
lapso importante, no se vea acentuada en la posicin erecta.
Otro tema de controversia tiene que ver con el uso de la tos
frente a una maniobra de Valsalva como tcnica de provocacin
de la prdida de orina. Las presiones en el punto de escape indu-
cidas por la tos son sistemticamente mayores que las generadas
por maniobras de Valsalva. Un problema importante con la tos
radica en que es tcnicamente ms difcil de controlar la inten-
sidad de la tos e identifica el valor absoluto ms bajo que se aso-
cia a prdida de orina. Desafortunadamente, algunas pacientes
slo presentan incontinencia con la tos porque la incontinencia
inducida por maniobras de Valsalva nicamente tiene una sen-
sibilidad del 70 al 80% para detectar incontinencia de esfuerzo.
Se ha comprobado que las presiones en el punto de escape con
maniobras de Valsalva tienen una reproducibilidad excelente,
con unos coeficientes de correlacin al repetir la prueba supe-
riores a 0,9. No se ha estudiado la fiabilidad al repetir la prueba
de una presin en el punto de escape inducida por la tos.
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 99

Presin en el punto de escape durante la maniobra de Valsalva (PPMV)

Presin
(cm H2O)

PPMVA
PPMTB

Sin escape Escape Escape Sin escape Escape Escape

A Volumen vesical 150 ml Volumen vesical 300 ml

Presin en el punto de escape durante la tos (PPMT)

Presin
(cm H2O)
PPMVA
PPMTB

Sin escape Escape Escape Sin escape Escape Sin escape

Escape Sin escape Sin escape Escape Escape Escape

B Volumen vesical 150 ml Volumen vesical 300 ml

Figura 7-17 A. Representacin grfica de una determinacin de la presin en el punto de escape durante una maniobra de Valsalva a volmenes vesicales de
150 y 300 ml. Las presiones en el punto de escape tienden a disminuir al incrementarse el volumen vesical. B. Representacin grfica de la presin en el punto
de escape durante la tos a volmenes vesicales de 150 y 300 ml. Obsrvese la dificultad para aislar la tos que genera la cantidad mnima de presin abdominal
necesaria para producir el escape.

Por ltimo, cmo debe determinarse el valor real? Algunos una incontinencia de tipo III en los estudios videourodinmicos.
investigadores han utilizado un valor de sustraccin o un aumento Definieron la incontinencia de tipo III como una presin en la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de la presin intravesical con respecto a la presin intravesical en
reposo basal, en tanto que otros emplean el incremento absoluto
de la presin intravesical, que refleja el aumento ms la presin
en reposo basal.
Aplicaciones clnicas
La presin abdominal en el punto de escape est utilizndose
como medida de la intensidad de una disfuncin del mecanismo
esfinteriano uretral, con consecuencias sobre el tratamiento qui-
rrgico. Muchos urlogos y urogineclogos emplean unas presio-
nes abdominales en el punto de escape por debajo de 60 cm H2O
para definir una DEI o incontinencia de esfuerzo de tipo III. Estos
conceptos no son aceptados de manera universal y, hasta ahora,
no se dispone de datos de resultados quirrgicos. Estas recomen-
daciones se fundamentan en su mayor parte en los datos publi-
cados por McGuire et al. (1993), que determinaron presiones en
el punto de escape en 125 mujeres con incontinencia urodin-
mica de esfuerzo. Observaron que el 76% de las mujeres con una
presin en el punto de escape menor de 60 cm H2O presentaban
uretra proximal inferior a 10 cm H2O o un esfnter interno abierto
no funcional. En caso de que las determinaciones de presin en
el punto de escape se correspondan realmente con la funcin
uretral, entonces, conforme empeora la funcin uretral (manifes-
tado por un empeoramiento de los sntomas), debera disminuir
la presin en el punto de escape. Dos estudios han correlacio-
nado las presiones en el punto de escape con los grados subjetivos
de incontinencia de esfuerzo en las mujeres. En ambos estudios
se defini la incontinencia intensa por DEI como la prdida de
orina con una actividad mnima o incontinencia gravitacional.
McGuire et al. (1993) constataron que el 81% de las pacientes con
presiones en el punto de escape inferiores a 60 cm H2O tenan una
DEI, en tanto que Nitti y Combs (1996) observaron que el 75%
y el 50% de las pacientes con DEI presentaban presiones en el
punto de escape menores de 90 y 60 cm H2O, respectivamente.
Theofrastous et al. (1996) comunicaron que las mujeres con
escapes con las maniobras de Valsalva a volmenes vesicales ms
bajos presentaron unas medidas significativamente peores de la
intensidad de la incontinencia (episodios de incontinencia por
semana y prueba del paal cuantitativa) que aquellas con escapes
100 Parte 3 Evaluacin
a volmenes ms altos o sin ellos con las maniobras de Valsalva.
Los valores reales de presin en el punto de escape no se analiza-
ron en relacin con las medidas de intensidad de la incontinencia.
Cummings et al. (1997) analizaron la relacin acumulada de la
intensidad de los sntomas y la ciruga previa con una presin en
el punto de escape baja (<65 cm H2O). Se identific una presin
en el punto de escape baja en 8 de 17 (47%) pacientes con sn-
tomas ocultos y sin ciruga previa, 12 de 22 (55%) con sntomas
intensos o ciruga previa y 15 de 18 (83%) con sntomas intensos
y ciruga previa.
CONTROVERSIAS Y CORRELACIONES
Los estudios de presin uretral y presin en el punto de escape
son dos pruebas urodinmicas diferentes destinadas a cuantificar
de manera objetiva la funcin uretral. Hasta hace poco se pensaba
que la deficiencia del esfnter uretral intrnseco era un proceso que
slo apareca despus de una lesin de la uretra. Se consideraba
que la DEI surga con frecuencia de forma secundaria a ciruga de
la pared vaginal anterior, ciruga previa sobre el cuello de la vejiga,
irradiacin plvica o lesiones neurolgicas dorsolumbares. Este
diagnstico se ha utilizado con ms frecuencia recientemente,
debido en su mayor parte al uso ms liberal de estas pruebas.
Numerosos investigadores han tratado de correlacionar
las presiones uretrales y en el punto de escape. En dos estudios
(Sultana, 1995; Swift y Ostergard, 1995a) se comprob una corre-
lacin estadsticamente significativa, pero clnicamente dbil,
entre la presin mxima de cierre de la uretra y la presin en
el punto de escape con maniobras de Valsalva, medida como el
aumento absoluto de la presin intravesical. En estos estudios
se observaron coeficientes de correlacin en torno a 0,5-0,6. Sin
embargo, en los estudios de Bump et al. (1995a) y McGuire et al.
(1993) no se constat una correlacin entre la presin mxima de
cierre de la uretra y las presiones en el punto de escape con manio-
bras de Valsalva. Las incoherencias en estos resultados obedecen,
al menos en parte, a diferencias en la tcnica de realizacin de las
determinaciones de presin en el punto de escape con maniobras
de Valsalva. Ms recientemente, McLennan y Bent (1998) estudia-
ron la relacin entre una prueba de esfuerzo positiva en vaco y en
decbito supino, la presin en el punto de escape con maniobras
de Valsalva y la presin mxima de cierre de la uretra. Llegaron a
la conclusin de que una prueba de esfuerzo positiva en vaco y
en decbito supino representa una prueba de cribado til de una
presin en el punto de escape baja, pero no de una presin de
cierre de la uretra baja.
RESUMEN
Las aplicaciones clnicas de la determinacin del perfil de pre-
sin uretral y las presiones abdominales en el punto de escape son
controvertidas. Hasta que no se estandaricen las tcnicas de rea-
lizacin de estas pruebas, su aplicabilidad clnica seguir siendo
debatida. Basndose en una revisin de la bibliografa disponible
en la actualidad, no hay pruebas que respalden el uso de la deter-
minacin del perfil de presin uretral como prueba diagnstica
ni como medida objetiva de la funcin uretral (Weber, 2001). A
pesar del uso generalizado de los estudios de presin en el punto
de escape en la prctica clnica, pocos datos respaldan su contri-
bucin al diagnstico diferencial en las mujeres con sntomas de
incontinencia de esfuerzo. Parece que los valores de presin en el
punto de escape se corresponden, siguiendo un espectro continuo,
con la intensidad de la incontinencia de esfuerzo, de modo que
los valores ms bajos de presin en el punto de escape se asocian
a peores sntomas. Se necesita ms investigacin para identificar
y validar un lmite (suponiendo que esto tuviera importancia cl-
nica) que identifique o se correlacione con una disfuncin uretral
intensa. A continuacin, sera necesario determinar si la identifi-
cacin de estas pacientes alterara el tratamiento clnico.
Bibliografa
CISTOMETRA
Abrams P. Urodynamics, 2nd ed. Springer, London, 1997.
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology of
lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988;114 (Suppl):5.
Arnold EP. Cystometry: postural effects in incontinent women. Urol Int
1974;29:185.
Arnold EP, Webster JR, Loose H, et al. Urodynamics of female inconti-
nence: factors influencing the results of surgery. Am J Obstet Gynecol
1973;117:805.
Barnick CG, Cardozo LD, Benness C. Use of routine videocystourethrogra-
phy in the evaluation of female lower urinary tract dysfunction. Neurourol
Urodyn 1989;8:447.
Bates CP, Whiteside CG, Turner-Warwick R. Synchronous cine/pressure/flow
cystourethrography with special reference to stress and urge incontinence.
Br J Urol 1970;42:714.
Bates P, Bradley WE, Glen E, et al. First report on the standardization of ter-
minology of the lower urinary tract function. Urinary incontinence. Pro-
cedures related to the evaluation of urine storage: cystometry, urethral
closure pressure profile, units of measurement. Br J Urol 1976;48:39; Eur
Urol 1976;2:274; Scand J Urol Nephrol 1976;11:193; Urol Int 1976;32:81.
Bergman J, Elia G. Effects of the menstrual cycle on urodynamic work-up:
should we change our practice? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
1999;10:375377.
Bhatia NN, Bradley WE, Haldeman S. Urodynamics: continuous monitoring.
J Urol 1982;128:963.
Bhatia NN, Bradley WE, Haldeman S, et al. Continuous ambulatory urodyna-
mic monitoring. Br J Urol 1982;54:357.
Blaivas JG. Multichannel urodynamic studies. Urology 1984;23:421.
Blaivas JG. Machines for measuring urodynamics. Contemp Obstet Gynecol
1990;35:99.
Bradley WE, Timm GW, Scott FB. Cystometry: III. Cystometers. Urology
1975;5:843.
Bradley WE, Timm GW, Scott FB. Cystometry: V. Bladder sensation. Urology
1975;6:654.
Bump RC. The urodynamic laboratory. Obstet Gynecol Clin North Am
1989;16:795.
Bump RC, Elser DM, Theofrastous JP, McClish DK and the Continence Pro-
gram for Women Research Group: Valsalva leak point pressures in women
with genuine stress incontinence reproducibility, effect of catheter caliber,
and correlations with other measures of urethral resistance. Am J Obstet
Gynecol 1995;173:551557.
Cardozo L. Urogynecology. Churchill Livingstone, New York, 1997.
Cass AS, Ward BD, Markland C. Comparison of slow and rapid fill cystometry
using liquid and air. J Urol 1970;104:104.
Colstrup H, Andersen JT, Walter S. Detrusor reflex instability in male intra-
vesical obstruction. Fact or artifact? Neurourol Urodyn 1982; 1:183.
Coolsaet BL, Blok C, Van Venrooij GE, et al. Subthreshold detrusor instability.
Neurourol Urodyn 1985;4:309.
DuBois P. ber den Druck in der Harnblase. Arch Klin Med 1876;17:248.
Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pres-
sure. Acta Chir Scand 1961;276(Suppl):1.
Fossberg E, Beisland HO, Sauder S. Sensory urgency in females. Treatment
with phenylpropanolamine. Eur Urol 1981;7:157.
Gleason DM, Bottaccini MR, Reilly RJ. Comparison of cystometrograms and
urethral profiles with gas and water media. Urology 1977;9:155.
Jorgensen L, Lose G, Andersen JT. Cystometry: H2O or CO2 as filling medium?
A literature survey of the influence of the filling medium on the quali-
tative and the quantitative cystometric parameters. Neurourol Urodyn
1988;7:343.
Kulseng-Hanssen S, Klevmark B. Ambulatory urethro-cysto-rectometry: a
new technique. Neurourol Urodyn 1988;7:119.
 Captulo 7
Kulseng-Hanssen S, Klevmark B. Ambulatory urodynamic monitoring of
women. Scand J Urol Nephrol 1996;179(Suppl 30):27.
Lapides J, Friend CR, Ajemian EP. Denervation supersensitivity as a test for
neurogenic bladder. Surg Gynecol Obstet 1962;114:141.
Lewis LG. A new clinical recording cystometer. J Urol 1939;41:638.
Massey A, Abrams P. Urodynamics of the female lower urinary tract. Urol Clin
North Am 1985;12:231.
McCarthy TA. Validity of rectal pressure measurements as indication of
intraabdominal pressure changes during urodynamic evaluation. Urology
1982;20:657.
McGuire EJ, Savastano JA. Stress incontinence and detrusor instability/urge
incontinence. Neurourol Urodyn 1985;4:313.
McGuire EJ, Woodside JR, Norden TA, et al. Prognostic value of urodynamic
testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981;126:205209.
Melzer M. The urecholine test. J Urol 1972;108:729.
Merrill DC, Bradley WE, Markland C. Air cystometry. I. Technique and defi-
nition of terms. J Urol 1971;106:678.
Merrill DC, Bradley WE, Markland C. Air cystometry. II. A clinical evaluation
of normal adults. J Urol 1972;108:85.
Merrill DC, Rotta JA. A clinical evaluation of detrusor denervation supersen-
sitivity using air cystometry. J Urol 1974;111:27.
ODonnell PD. Urinary Incontinence. Mosby, St. Louis, 1997.
Ouslander JG, Staskin D, Raz S, et al. Clinical versus urodynamic diagnosis in
an incontinent geriatric female population. J Urol 1987;137:68.
Penders L, De Leval J. Simultaneous urethrocystometry and hyperac-
tive bladders: a manometric differential diagnosis. Neurourol Urodyn
1985;4:89.
Rowan D, James ED, Kramer AE, et al. Urodynamic equipment: technical
aspects. Produced by the International Continence Society Working Party
on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987;1:57.
Sand PK, Bowen LW, Ostergard DR. Uninhibited urethral relaxation: an
unusual cause of incontinence. Obstet Gynecol 1986;68:645.
Sand PK, Hill RC, Ostergard DR. Supine urethroscopic and standing cystome-
try as screening methods for the detection of detrusor instability. Obstet
Gynecol 1987;70:57.
Sutherst JR, Brown MC. Comparison of single and multichannel cystometry
in diagnosing bladder instability. Br Med J 1984;288:1720.
Torrens M, Abrams P. Cystometry: symposium on clinical urodynamics. Urol
Clin North Am 1979;6:71.
Van Waalwijk van Doorn ES, Gommer E. Ambulatory urodynamics. Curr
Opin Obstet Gynecol 1995;7:378.
Van Waalwijk van Doorn ES, Remmers A, Janknegt RA. Conventional and
extramural ambulatory urodynamic testing of the lower urinary tract in
female volunteers. J Urol 1992;147:1319.
Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago,
1988.
Weir J, Jaques PF. Large-capacity bladder: a urodynamic survey. Urology
1974;4:544.
PERFIL DE PRESIN URETRAL
Abrams P. Urodynamics, 2nd ed. Springer, London, 1997.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology of
lower tract function. Scand J Urol Nephrol 1988;114(Suppl):5.
Asmussen M, Ulmsten U. Simultaneous urethrocystometry and urethral
pressure profile measurement with a new technique. Acta Obstet Gynecol
Scand 1975;54:385.
Asmussen M, Ulmsten U. The role of urethral pressure profile measurement in
female patients with urethral carcinoma. Ann Chir Gynecol 1982;71:122.
Baker KR, Drutz HP. Retropubic colpourethropexy: clinical and urodynamic
evaluation in 289 cases. Int Urogynecol J 1991;2:196.
Bhatia NN, McCarthy TA, Ostergard DR. Urethral pressure profiles of women
with diverticula. Obstet Gynecol 1981;58:375.
Blaivas JG, Olsson CA. Stress incontinence: classification and surgical appro-
ach. J Urol 1988;139:727.
Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. J Obstet Gynaecol Br
Emp 1923;30:358.
Bowen LW, Sand PK, Ostergard DR. Unsuccessful Burch retropubic ure-
thropexy: a case controlled urodynamic study. Am J Obstet Gynecol
1989;160:452.
Brown M, Wickham JE. The urethral pressure profile. Br J Urol 1969;41:211.
Bump RC, Copeland WE, Hurt WG, et al. Dynamic urethral pressure profi-
lometry pressure transmission ratio determinations in stress-incontinent
and stress-continent subjects. Am J Obstet Gynecol 1988;159:749.
Bump RC, Fantl JA, Hurt WG. Dynamic urethral pressure profilometry pres-
sure transmission ratio determinations after continence surgery: unders-
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 101
tanding the mechanism of success, failure, and complications. Obstet
Gynecol 1988;72:870.
Bump RC, Hurt WG, Addison WA, et al. and the Continence Program for
Women Research Group. Reliability and correlation of measurements
during and after bladder neck surgery. Br J Urol 1998;82:628633.
Cardozo L. Urogynecology. Churchill Livingstone, New York, 1997.
Edwards L, Malvern J. The urethral pressure profile: theoretical considera-
tions and clinical applications. Br J Urol 1974;46:325.
Enhorning G, Miller ER, Hinman F. Urethral closure studies with cine
roentgenography and bladder urethral recording. Surg Gynecol Obstet
1964;118:507.
Fantl AJ, Hurt WG, Bump RC, et al. Urethral axis and sphincteric function.
Am J Obstet Gynecol 1986;155:554.
Farghaly SA, Shah J, Worth P. The value of transmission-pressure ratio in the
assessment of female stress incontinence. Arch Gynecol 1985;237(Suppl):366
(abstr 14.42.01).
Ghoneim MA, Gottembourg JL, Freton J, et al. Urethral pressure profile. Standar-
dization of technique and study of reproducibility. Urology 1975;5:632.
Haeusler G, Tempfer C, Heinzi H, et al. Value of urethral pressure profilome-
try in the female incontinent patient: a prospective trial with an 8-channel
urethral catheter. Urology 1998;52:11131117.
Hilton P. Unstable urethral pressure: toward a more relevant definition. Neu-
rourol Urodyn 1988;6:411.
Hilton P, Stanton SL. A clinical and urodynamic evaluation of the Burch
colposuspension for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1983;90:934.
Horbach NS, Blanco JS, Ostergard DR, et al: A suburethral sling procedure
with polytetrafluoroethylene for the treatment of genuine stress incon-
tinence in patients with low urethral closure pressure. Obstet Gynecol
1988;71:648.
Karlson S. Experimental studies in functioning of the female urinary bladder
and urethra. Acta Obstet Gynecol Scand 1953;32:285.
Kauppila A, Penttinen J, Haggman VM. Six-microtransducer catheter con-
nected to computer in evaluation of urethral closure function of women.
Urology 1989;33:159.
Koonings PP, Bergman A, Ballard CA. Low urethral pressure and stress uri-
nary incontinence in women: risk factor for failed retropubic surgical pro-
cedure. Urology 1990;36:245.
Kujansuu E. The effect of pelvic floor exercises on urethral function in female
stress urinary incontinence: a urodynamic study. Ann Chir Gynecol
1982;72:28.
Kulseng-Hanssen S. Prevalence and pattern of unstable urethral pressure in
one hundred seventy-four gynecologic patients referred for urodynamic
investigation. Am J Obstet Gynecol 1983;146:895.
McGuire EJ. Urodynamics findings in patients after failure of stress inconti-
nence operations. Prog Clin Biol Res 1981;78:351.
McGuire EJ, Lytton B, Pepe V, et al. Stress urinary incontinence. Obstet Gyne-
col 1976;47:255.
Messelink EJ, Dabholwala NF, Vrij V, et al. Multichannel urethral pressure
profiles: reproducibility and three-dimensional representation. J Endourol
1997;11:211214.
Myers DL, Lasala CA, Hogan JW, et al. The effect of posterior wall support
defects on urodynamic indices in stress urinary incontinence. Obstet
Gynecol 1998;91:710714.
Millar HD, Baker LE. Stable ultraminiature catheter-tip pressure transducer.
Med Biol Eng 1973;11:86.
ODonnell PD. Urinary Incontinence. Mosby, St. Louis, 1997.
Plevnik S. Model of the proximal urethra: measurement of the urethral stress
profile. Urol Int 1976;31:23.
Quadri G, Magatti F, Belloni C, et al. Marshall-Marchetti-Krantz urethrope-
xy and Burch colposuspension for stress urinary incontinence in wo-
men with low pressure and hypermobility of the urethra: early results of
a prospective randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1999;181:
1218.
Richardson DA, Ramahi A, Chaiss E. Surgical management of stress incon-
tinence in patients with low urethral pressure. Gynecol Obstet Invest
1991;31:106109.
Richardson DA. Value of the cough pressure profile in the evaluation of
patients with stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1986;155:808.
Rosenzweig BA, Bhatia NN, Nelson AL. Dynamic urethral pressure profilo-
metry pressure transmission ratio: what do the numbers really mean?
Obstet Gynecol 1991;77:586.
Rud T. Urethral pressure profile in continent women from childhood to old
age. Acta Obstet Gynecol Scand 1980;59:331.
Sand PK, Bowen LW, Ostergard DR. Uninhibited urethral relaxation: an
unusual cause of incontinence. Obstet Gynecol 1986;68:645.
102 Parte 3 Evaluacin
Sand PK, Bowen LW, Panganiban R, et al. The low pressure urethra as a factor
in failed retropubic urethropexy. Obstet Gynecol 1987;69:399.
Sand PK, Winkler H, Blackhurst DW, et al. A prospective randomized study
comparing modified Burch retropubic urethropexy and suburethral sling
for treatment of genuine stress incontinence with low-pressure urethra.
Am J Obstet Gynecol 2000;182:3034.
Schick E. Objective assessment of resistance of female urethra to stress.
Urology 1985;26:518.
Summitt RL, Stovall TG. Urethral diverticula evaluation by urethral pressure
profilometry, cystourethroscopy, and voiding cystourethrogram. Obstet
Gynecol 1992;80(4):695.
Swift SE, Rust PF, Ostergard DR. Intrasubject variability of the pressure-trans-
mission ratio in patients with genuine stress incontinence. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:312316.
Tanagho EA, Meyers FH, Smith DR. Urethral resistance: its components and
implications. Invest Urol 1969;7:135.
Tapp AJ, Cardozo L, Hills B, et al. Who benefits from physiotherapy? Neu-
rourol Urodyn 1988;7:259.
Tapp AJ, Cardozo L, Versi E, et al. The prevalence of variation of resting ure-
thral pressure in women and its association with lower urinary tract func-
tion. Br J Urol 1988;61:314.
Tapp AJ, Hills B, Cardozo L. Randomized study comparing pelvic floor physio-
therapy with the Burch colposuspension. Neurourol Urodyn 1989;8:356.
Ulmsten U, Hendriksson L, Iosif S. The unstable female urethra. Am J Obstet
Gynecol 1982;144:93.
Versi E. Discriminant analysis of urethral pressure profilometry data for the diag-
nosis of genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:251.
Versi E, Cardozo L. Urethral instability: diagnosis based on variations of the
maximum urethral pressure in normal climacteric women. Neurourol
Urodyn 1986;5:535.
Versi E, Cardozo L, Brincat M, et al. Correlation of urethral physiology and skin
collagen in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:147.
Versi E, Cardozo L, Studd J. Distal urethral compensatory mechanisms in
women with an incompetent bladder neck who remain continent, and the
effect of the menopause. Neurourol Urodyn 1990;9:579.
Ward GH, Hosker GL. The anisotropic nature of urethral occlusive forces. Br
J Obstet Gynaecol 1985;92:1279.
Weber AM. Is urethral pressure profilometry a useful diagnostic test for stress
urinary incontinence? Obstet Gynecol Surv 2001;58:720735.
Weil A, Reyes H, Bischoff P, et al. Modification of urethral rest and stress pro-
files after different types of surgery for urinary stress incontinence. Br J
Obstet Gynaecol 1984;91:46.
PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE
Bump RC, Elser DM, Theofrastous JP, et al. Valsalva leak point pressures in
women with genuine stress incontinence: reproducibility, effect of cathe-
ter caliber, and correlations with other measures of urethral resistance. Am
J Obstet Gynecol 1995;173:551.
Cummings JM, Boulier JA, Parra RO, Wozniak-Petrofsky J. Leak point pres-
sures in women with urinary stress incontinence: correlation with patient
history. J Urol 1997;157:818820.
Decter RM, Harpster L. Pitfalls in determination of leak point pressure.
J Urol 1992;148:588.
Gray M, King CJ. Urodynamic evaluation of the intrinsically incompetent
sphincter. J Urol Nurs 1993;13:67.
Howard D, Miller JM, DeLancey OL, Ashton-Miller JA. Differential effects of
cough, Valsalva, and continence status on vesical neck movement. Obstet
Gynecol 2000;95:535540.
McCormack M, Pike J, Kiruluta G. Leak point of incontinence: a measure
of the interaction between outlet resistance and bladder capacity. J Urol
1993;150:1452.
McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, et al. Clinical assessment of urethral
sphincter function. J Urol 1993;150:1452.
McGuire EJ, Woodside JR, Bordern TA, et al. Prognostic value of urodynamic
testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981;126:205.
McLennan MT, Bent AE. Supine empty stress test as a predictor of low Val-
salva leak point pressure. Neurourol Urodyn 1998;17(2):121127.
McLennan MT, Melick CE, Bent AE. Leak-point pressure clinical application of
values at two different volumes. Int Urogynecol J 2000;11:136141.
Miklos JR, Sze EH, Karram MM. A critical appraisal of methods of measuring
leak point pressures in women with stress incontinence. Obstet Gynecol
1995;86:86.
Nitti VW, Combs AJ. Correlation of Valsalva leak point pressure with subjec-
tive degree of stress urinary incontinence in women. J Urol 1996;155:281.
Noblett KL, Jensen JK, Ostergard DR. The relationship of body mass index
to intra-abdominal pressure as measured by multichannel cystometry. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:323326.
OConnell HE, McGuire EJ. Leak point pressure. In ODonnell PD, ed. Uri-
nary Incontinence. Mosby, St. Louis, 1997.
Siltberg H, Larsson G, Victor A. Cough-induced leak-point pressure?a valid
measure for assessing treatment in women with stress incontinence. Acta
Obstet Gynecol Scand 1998;77:10001007.
Sultana CJ. Urethral closure pressure and leak-point pressure in incontinent
women. Obstet Gynecol 1995;86:839.
Swift SE, Ostergard DR. A comparison of stress-leak-point pressure in incon-
tinent women. Obstet Gynecol 1995a;85:704.
Swift SE, Ostergard DR. Evaluation of current urodynamic test methods
in the diagnosis of genuine stress urine incontinence. Obstet Gynecol
1995b;86:85.
Swift SE, Utrie JW. The need for standardization of the Valsalva leak point
pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:227.
Theofrastous JP, Bump RC, Elser DM, et al. and the Continence Program for
Women Research Group. Correlation of urodynamic measures of ure-
thral resistance with clinical measures of incontinence severity in women
with pure genuine stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1995;173:
407414.
Theofrastous JP, Cundiff GW, Harris RI, Bump RC. The effect of vesical
volume on Valsalva leak-point pressures in women with genuine stress
urinary incontinence. Obstet Gynecol 1996;7:1319.
Wan J, McGuire EJ, Bloom DA, et al. Stress leak point pressure: a diagnostic
tool for incontinent children. J Urol 1993;150:700702.
Weber AM. Leak point pressure measurement and stress urinary inconti-
nence: a review. Curr Womens Health Rep 2001;1:4552.