Dra Marilena

Examen fisico Cardio

El interrogatorio nos va a definitivamente orientar el diagnostico, ya sea la

enfermedad actual del paciente o por examen funcional

Orientar a pensar por ejemplo que este paciente tenga un sndrome coronario,
pudiramos hacer diagnostico de ese paciente que tenga hipertensin, cuando
hacemos toma de tension arterial en ese paciente

Ya con la orientacin que tenemos ahorita ya podemos saber si ese paciente tiene un
problema cardiovascular, a veces simplemente en la sala con el paciente que tiene
Vemos la fascia del paciente, vemos la marcha del paciente y entonces pensamos
que el paciente tiene un problema cardiovascular
Debemos ver los 4 pasos que hemos visto para examen fisico que es la inspeccion,
palpacion, percusin, auscultacin, en el caso de cardiovascular la inspeccion y la
palpacion se hace simultaneamente, la percusin no tiene tanto valor diagnostico,
pero mencionara lo que indican los libros, y finalmente la auscultacin que si nos va
a dar mas informacin como inspeccion y palpacion

Para recordar, las medidas que debemos cumplir en examen funcional para evaluar
cualquier sistema

Aqu es importante muchachos en la palpacion e inspeccion que tengamos una

buena iluminacin, porque sabemos que en la inspeccion vamos a ver latidos y si no
tenemos buena iluminacin no vamos a ver esos moviemientos

Es preferible luz natural, pero en su defecto luz blanca es recomendada, no amarilla

porque puede modificar la visualizacion, por ejemplo en un paciente icterico
pensamos en una patlogia hepatica, pero en corazon por ejemplo el paciente tiene
una cardiopatia dilatada..; confundimos si el paciente esta icterico o es de la
misma iluminacin

No deben haber ruidos

Auscultense ustedes primeros, a sus familiares, y luego al paciente

Para que se familiaricen con los sonidos normales, y luego poder identificar los
patologicos, para eso estan las tutorias

Los pacientes deben estar desvestidos, el hombre con su ropa interio, y sobretodo
respetar el pudor del pacientes, tratamos de poner sabanas en el sitio done se esta
examinando para que el paciente se sienta mas protegido, tratarlo como si fuesen
ustedes; a veces hacemos cosas que no deberiamos, como levantamos una sabana y
el paciente esta desvestido, entonces todo el mundo ve el paciente hay que respertr
el pudor
Siempre es importante saber que debemos estar del lado derecho del paciente, y eso
es pregunta de examen. En abdomen hay maniobras donde se van a colocar del lado
izquierdo

En el caso de mujeres, y sobretodo aquellas que tienen mamas voluminosas, la

izquierda se debe desplazar, en caso del hombre no tenemos ese problema

Examen fisico general

Ya podemos decir en examen fisico general si el paciente tiene problema

cardiovascular, un paciente que no tolere decubito dorsal, que te diga que tiene que
dormir con 2, 3 almohadas porque me canso, ese paciente hasta que no se
demuestre lo contrario tiene una insuficiencia cardiaca congestiva, secundaria a
que? No sabemos, a hipertensin, a cardiopatia congenita, chagasica, etc. Este
paciente que tiene ortopnea, este que no tolera el decubito mas fase disneica debe
tener hasta que no se demuestre lo contrario un edema agudo de pulmon, o un
tromboembolismo pulmonar que ya lo mencionamos en el anamnesis

Un paciente con una insuficiencia cardiaca izquierda te llega xxxx, no tolera

decubito, no vamos a descartar

El paciente con insuficiencia cardiaca derecha te llega con caracteristicas de disnea

y edema periferico, sabiendo que el edema cardiovascular es un edema que empieza
por miembros inferiores, se va haciendo ascendente llegando hasta la mitad

Un paciente con derrame pericardico adopta una posicin que es la plegaria xxx,
este paciente se inclina hacia delante para aliviar esa sensacin que le causa el dolor,
sobretodo en derrames pericardicos de gran magnitud, a lo mejor en derrames
pericardicos pequenos a lo mejor el paciente no adopta la posicin de plegaria

Hay que tomar en cuenta la constitucin, en aquel paciente brevilineo o picnico que
es lo mismo podemos pensar que este paciente tiene riesgos de hipertensin o
cardiopatia isquemicas por ejemplo; y pacientes longuilineos lo podemos relacionar
con pacientes hipertiroideos, recuerden que los pacientes hipertiroideos tienen mas
arritmias y buscar algun tipo de ellas

El peso, obviamente relacionado con el biotipo, paciente que tenga sobrepeso u

obesidad en cualquiera de sus grados nosotros sospechamos que probablemente
este paciente tenga un problema ardiovascular, yo no quiero que ustedes se
encasillen en hacer un solo diagnostico, porque tenga hematuria y piensen que
tenga un colico nefritico y tiene una infeccion urinaria, si es un paciente picnico y
cuando ustedes lo auscultan estan arritmicos, el paciente tiene un diagnostico
diferente y que el paciente tinee

Recordar que los pacientes con sobrepeso son los que estan mas relacionados con
problemas cardiovasculares; aquellos pacientes que notamos palidez, palidez
cutaneomucosas, puede no solo ser por una anemia, sino un paciente con estenosis
aortica

Paciente que tenga una alteracin en examen cardiovascular que ustedes

encuentren soplos, y no lo sabia pueden pensar en endocarditis es decir una
patologia cardiovascular

Examen fisico de corazon

Inspeccion y palpacion

Se debe inspeccionar en todas las posiciones, mas que todo en cardiovascular, como
en signos vitales en la que se le debe tomar la tension al paciente sentado, acostado
y de pie; y si sabemos de una arteriopatia debemos tomar pulso en todos miembros

Se evalua al paciente sentado con ligera inclinacin hacia delante, porque sabemos
que el corazon se desplaza a la pared anterior y podemos ver o auscultar mejor al
paciente, por ejemplo los latidos los vemos mejor en esa posicin; en posicion
supina, y en posicin de pachon que es decubito lateral izquierdo con un ligero
desplazamiento; ah estan todas las posiciones en las que deberiamos palpacion

Vamos a ver el cuello, y observamos si hay latidos supraesternales, vemos

epigastrio, y si hay latidos, si hay por ejemplo y auscultamos soplos, quizas el
paciente tiene un aneurisma de la aorta abdominal, aunque a veces es normal los
latidos en pacientes longilineos

Tambien vamos a estudiar las regiones laterales del torax, y ademas la espalda, se le
pide que respire normalmente, y que haga inspiraciones profundas, sobretodo para
la auscultacin, luego de esto que espire, ya vamos a ver por que

Que vamos a ver en el trax?

Si hay algn tipo de deformidad

Evaluar la caja torcica del paciente

Evaluar la constitucin del paciente

Esto ya lo veamos en examen fsico general

Como se hace la inspeccin y la palpacin?

Palpacin Puede ser Unimanual o bimanual, en el caso del corazn de hace

unimanual, para examinar al paciente vamos a observar la lnea paraesternal der-
izquierda y si hay algn tipo de sonido del paciente que logremos palpar, vamos a
hablar del latido paraesternal derecha y el latido paraesternal izq y el rea
retroprecordial porque ha algunos tipos de soplo que nosotros solamente palpando
el corazn vamos a saber si el paciente tiene o no un soplo y cuando vamos a la
clasificacin es el de mayor estada ya que es percibido con la palpacin sin
necesidad de poner el estetoscopio. Y tambin buscar de manera general si hay
algn dolor

Cuando vamos a hacer la pulsacin hay que saber donde vamos a colocar el
estetoscopio y como:

1. -Colocarnos el estetoscopio
2. -La mayora se ausculta con la membrana y hay determinadas
patologa que requieren la auscultacin con la campana
3. Antes de poner el estetoscopio se tiene que evaluar que la membrana
no este cerrada con un pequeo golpeteo, los que tengan la vlvula de
seguridad

Donde se va a colocar el estetoscopio?

Foco artico, pulmonar, mitral, tricspide y artico accesorio

Foco artico: 2do espacio intercostal derecho con lnea paraesternal

derecha
Foco pulmonar:2do espacio intercostal izquierdo con lnea
paraesternal izquierdo
Foco artico accesorio: 3er espacio intercostal por debajo del foco
pulmonar
Foco tricspideo: 5to espacio intercostal izquierdo con lnea
paraesternal izquierda o debajo del esternn
Foco mitral: 5to espacio intercostal izquierdo con lnea medio
clavicular

Qu vamos a observar en la inspeccin?

 1. Movimientos del corazn, el paciente tiene que estar desnudo
2. Si tiene latido positivo o negativo
3. Y si corresponde o no con la sstole ventricular, lo cual se sabr
tomando el pulso al inspeccionar y auscultar el paciente para saber a que se
corresponde lo que nosotros estamos viendo en este paciente

Cules son los latidos torcicos que vamos a ver?

1. SOPLO VENTRICULAR: Latido que es positivo que har un abombamiento y

sensacin de choque que vamos a encontrar en la punta de los dedos (todos los
dedos), se dice supuestamente que corresponde con el foco mitral. Hay algunos
pacientes que este choque de punta no es palpable en decbito dorsal por lo
cual hacemos que adopte la posicin de pachon y ah palpamos, sino lo
palpamos en este sitio hay pacientes con corazn grande que puede estar
desplazado hacia 5to espacio intercostal izquierdo hacia lnea axilar anterior,
por lo cual hay que seguir palpando hacia esta zona. Hay que decir donde esta
localizado este choque de punta si esta en el lugar fisiolgico o no es decir si
esta desplazado. Por ejemplo: Hay pacientes que el corazn se palpa en el 6to
espacio intercostal con hasta lnea axilar anterior izquierda se dice que el
paciente tiene el corazn desplazado u otros en el cual es palpable del lado
derecho y por supuesto que este paciente tiene una dextrocardia. En cuanto a la
amplitud, es una onda y se tiene que decir si esta aumentada o disminuida.
Cuando dura el paciente que tiene este latido afectado y que sentimos que nos
queda pegado de las manos, estamos en presencia de un pex o choque de punta
sostenido y por ejemplo un paciente con hipertiroidismo que esta
hiperdinmico se puede encontrar un paciente con este choque de punta
sostenido y por supuesto el dimetro o rea que abarca este choque de punta.

Cuan lo encontramos desplazado este choque de punta? En una hipertrofia

ventricular derecha o izquierda o un derrame pericardico y cuando nos
encontramos con un hiperventilado ventral o fisiolgico se puede tener en un
paciente con fiebre o un paciente que esta haciendo ejercicio, sube las escaleras
etc., cuando esta prolongado este choque tenemos aquellos pacientes con un
corazn que esta trabajando mucho y tenemos la estenosis A nivel de la vlvula
aortica y que se hacer para tratar de vencer esa estenosis hace mayor sstole, se
contrae mas rpido entonces vamos a tener un paciente con un choque de punta
distendido y disminuido en pacientes con shock cardiognicos o perifricos que
nos pueden venir con una clnica de una cardiopata isqumica con un sndrome
coronario agudo y nosotros encontramos que en ese paciente el choque de
punta esta disminuido, estamos ante la presencia de un shock cardiognico
EL LATIDO PARESTERNAL IZQUIEDO vamos a encontrar entre el 2do y 5to
espacio intercostal izquierda con lnea paraesternal izquierda, como vamos a palpar
es latido, el paciente debe estar en decbito doral y sentado, aqu para nosotros
buscarlo como es de menor intensidad vamos a colocar la palma de la mano con eso
es que vamos a evaluar otros autores refieren el taln, a diferencia de la evaluacin
del ladito paraesternal izquierda que es con la base digital. Que nos expresa que
este latido es paraesternal izquierdo? El choque de punta como es patolgico se
encuentra en el espacio izquierdo y lnea media clavicular

el latido para esternal es siempre patolgico que nos indica?

sstole potente del ventrculo derecho bien sea por un ventrculo derecho dilatado o
hipertenso y se palpa mejor en la espiracin

LATIDO SUPRAESTERNAL se ausculta en este paciente para ver si hay soplo

Otras de las cosas que se pueden evaluar con la palpacin es:

FRMITO ATRIL: Es la palpacin de la expresin de este soplo, se va a evaluar con

la palma de la mano y puede ser sistlico, diastlico o continuo dependiendo del
soplo que tengamos

CLIPS: Son palpables, en los focos de la base y se van a ver en pacientes con prtesis
valvular por lo cual no es muy frecuente, es como que si cayera en un envase de
agua algo de metal tanto a nivel auscultatorio como palpatorio. En aquellos paciente
que tengan un recargo valvular

La percusin ya les mencionaba es de valor limitado y es solo para valorar los

limites de corazn y mas bien limite izquierdo. Hay algunos autores que se debera
percutir desde el 2do espacio intercostal izquierdo hasta el 5to espacio intercostal
izquierdo, por ejemplo un paciente con derrame pericrdico cuando nosotros
percutimos ah y vamos a percutir por supuesto corazn que vamos a encontrar
matidez normal que ustedes palpan y va a ser un sonido mate, no es timpanismo ni
sonoridad

No es timpanismo ni sonoridad, como cuando se hace en caso del timpanismo la

percusin a nivel abdominal; aqu vamos a encontrar es matidez cardaca en esta
zona de trax, hemitrax izquierdo entre 2do y 5to Espacio intercostal izquierdo. En
un derrame pericrdico, esta rea va a aumentar.

Auscultacin

Es importante que las olivas del estetoscopio sean blandas.

Recordar: el corazn tiene su sistema de conduccin que lleva la electricidad; el

nodo sinusal, el nodo AV y las fibras de purkinje. El ventrculo izquierdo es de menor
tamao que el derecho y que las fibras o el Haz de His del ventrculo izquierdo son
ms cortas y por lo tanto se despolariza mucho ms rpido. Por esto ocurre el cierre
primero de la mitral y luego tricuspdea, esto es fisiolgico. Recordar el recorrido de
la sangre a travs del corazn. La sangre se reparte a los rganos principalmente
pulmn, rin y cerebro, por eso en px con problema cardiovascular, puede tener
problema con el rin.

Que pasa en Sstole y Distole? Repasar.

Al auscultar escucharemos como estn esos ruidos, se debe determinar la

Frecuencia Cardiaca que no es igual a pulso. Colocamos el estetoscopio en
cualquiera de los focos y en un minuto medimos cuando de frecuencia cardiaca tiene
ese px que lo normal es de 60-100 lpm, por debajo de 60 ese px tiene Bradicardia y
por encima de 100 tiene taquicardia.

Evaluar como es el ritmo: arritmia, pausa, fibrilacin auricular (Ruidos cardiacos

totalmente arrtmicos)

1er Ruido (S1) y 2do Ruido (S2): S1 va a corresponder con el pulso, toman el
pulso, precede algo al pulso y corresponde con la Sstole ventricular y S2 es la
Distole. Evaluar y ese 1er Ruido o 2do Ruido estn desdoblados o no, si hay la
presencia de un 3er Ruido o un 4to Ruido (Algunos autores dicen que en adultos
jvenes puede ser fisiolgico). Pero en px de mayor edad si auscultamos un 3er
Ruido o un 4to Ruido ese px debe tener alguna patologa y ruidos extras como los
Clicks y los Chasquidos que tambin podemos auscultar. La parte ms larga de
examen fsico cardiovascular es la auscultacin, pero porque se van a encontrar ms
patologas.

1er Ruido Cardiaco

Se corresponde a la sstole ventricular, cierre de la vlvula mitral y tricuspdea,

primero se cierra la mitral y luego la tricuspdea. Es de frecuencia alta por lo tanto
se va a escuchar muy bien por la membrana del estetoscopio y recordar que precede
ligeramente al pulso.

Fisiolgicamente se va a escuchar un solo sonido, un solo primer ruido. Cuando le

mandamos a inspirar al px, entra ms sangre a ese ventrculo, por supuesto se va a
retardar un poco el cierre de las vlvulas (M y T) puedo auscultar algo de separacin
pero eso es casi imperceptible. Entonces cuando se ausculta en Inspiracin ese 1er
Ruido desdoblado hay algo patolgico, se le dice al px que espire y continua la
separacin en esos dos componentes del 1er Ruido ya me corrobora que ese px
tiene algo patolgico. Lo mismo pasa en el 2do Ruido (que fue el que explico la Dra.
En la lamina). En inspiracin de separan un poco (casi no lo escuchamos) pero en la
espiracin se vuelven a unir, esto es lo fisiolgico. Ahora veamos lo patolgico:

Desdoblamiento Patolgico del 1er Ruido: Desdoblado en inspiracin y se mantiene

en espiracin, esto hasta que no se demuestre lo contrario es patolgico. Puedo
escuchar cuando se cierra la V. Mitral y cuando se cierra la V. Tricuspdea. Px con
Bloqueo de rama derecha del Haz de His, la vlvula tricuspdea va a tardar para
cerrarse. Tambin en la comunicacin interauricular, tengo mucha carga que me
est pasando de aurcula derecha a la aurcula izquierda, se va a retardar el cierre de
la vlvula tricuspdea y tambin en px con estenosis mitral o tricuspdea esto es
PATOLGICO.

Tenemos lo PARADJICO (significado: lo que no debe suceder), que en espiracin

se separen y en inspiracin se unen, que lo vemos con el Desdoblamiento Paradjico
del 1er Ruido; vamos a escuchar un solo ruido cuando el paciente est tomando aire.
Bloqueo de Rama izquierda de Haz de His donde se va a retardar en este caso el
cierre de la vlvula mitral.

Desdoblamiento del primer ruido

Aqu a diferencia Podemos ver en aquel paciente que tiene bloqueo del haz de his ,
que esta pasando aqu? Que se va a retardar el cierre de la vlvula mitral , entonces
se me va a cerrar primero la valvula tricuspidea que no es lo fisiologico y luego se
cierra la valvula mitral como yo se que es paradjico o que es patolgico?,
auscultando el paciente si yo veo que el desdoblamiento en espiracin eso es
paradjico si yo veo que es en inspiracin y espiracin eso es patolgico y si solo lo
auscultamos brevemente en inspiracin el paciente tiene un desdoblamiento
fisiolgico pasa tanto para el 1er ruido como para el 2do

Voy a resumir:

En inspiracion fisiolgicamente se retarda cierre de valvula tricuspidea y se

adelanta cierre valvula mitral podemos escuchar los que tienen buen sentido de la
audicin esta separacin es fisiolgico porque entra mas volumen de sangre a este
ventrculo verdad? Y se separa Cuando no es mucho y ausculto al paciente y veo que
el 1er ruido se desdobla se separa tanto en inspiracin y espiracin es patolgico
algo esta pasando , bien sea bloqueo en rama derecha estenosis interauricular o
estenosis mitral o tricuspidea

Ahora cuando lo escucho solo en espiracin que no es lo fisiolgico, el

desdoblamiento y en inspiracin no hay no hay desdoblamiento es paradjico y eso
pasa tanto en el primero como el segundo ruido para que lo entiendan de una vez
porque Vamos a ver desdoblamiento del segundo ruido que ya es el cierre de la
valvula sigmoidea, que es el cierre de la valvula aortica y la valvula pulmonar
recuerden se cierra mas temprano la aotica que esta en el ventrculo izquierdo y
luego la pulmonar lo paradjico es que se cierre primero la pulmonar y luego la
aortica si se me esta cerrando primero la pulmonar debo tener un bloqueo de rama
izquierda que esta retrasando el cierre de la vlvula aortica

Desdoblamiento patolgico de 2do ruido ya los dije se escucha en inspiracion y

espiracin, las causas al igual que el desdoblamiento patolgico del primer ruido
puede ser Causas: bloqueo de rama derecha del haz de his, estenosis pulmonar,
estenosis aortica o hipertensin pulmonar y comunicacin interventricular

El paradjico volvemos a repetir: se va a escuchar en espiracin (lo vemos

desdoblado en espiracin )

Lo podemos tener en bloqueo de rama izquierda del haz de hiz Estenosis aortica
severa o falta de contractilidad

El tercer ruido como les mencionaba es patolgico se produce como paredes

ventriculares al pasar la sangre de las aurculas al ventrculo, Se escucha mejor a
diferencia de todo lo q hemos visto con la campana y puede ser fisiolgico en nios y
adultos

Paciente con patologa que tengan un 3er ruido, Ejemplo: insuficiencia mitral,
Comunicacin interventricular (mucho volumen dentro de los dos ventrculos hay
mucha distension), aumento del gasto cardiaco ejemplo: px con hipovolemia, una
hemorragia digestiva superior estenosis aortica, o px insuficiencia cardiaca. Y
menciona que Ese paciente debe estar galopando significa que tiene un Frecuencia
cardiaca que va a estar aumentada por encima de 100.

Entonces escuchamos 1ero ,2do y 3er ruido que va a estar seguido del segundo
ruido, El 4to ruido va a preceder del primer ruido

Por eso es importante que ustedes ausculten y saber dnde poner el estetoscopio si
no, no podrn hacer diagnostico

El 4to ruido patolgico no es ms que una contraccin fuerte de las auricular

ejemplo px con estenosis tricspidea tratando de vencer esta estenosis tendr
contraccin potente o que tiene un crecimiento de aurcula derecha como hay
mucha masa muscular en esa aurcula derecha la contraccin va ser alomejor no tan
eficiente pero va hacer mas fuerte las contracciones auriculares van a estar antes de
la sistole preceden el primer ruido son de baja frecuencia se escucha mejor con la
campana y tambin menciona es fisiolgica en los nios hasta los 18 aos

Causas del 4to ruido: hipertensin, estenosis aortica, estenosis pulmonar, aumento
de contractibilidad de aurcula izquierda y cardiopatas isquemicas
Los clicks ya los mencionaba como se van a escuchar, como aquella recipiente lleno
de agua que le cae algo de metal entonces tenemos clics no eyectivos: estos sonido
maduros se van a dar al final del sstole y los cliks eyectivos: se van a dar al inicio de
la sstole por eso es el 90 de eyeccin

Estos no son frecuentes los clicks y chasquidos pero si son frecuentes l

desdoblamiento del primer y segundo ruido

Los chasquidos son de frecuencia alta por supuesto lo escuchamos bien con la
membrana que a diferencia de los clicks que tenemos clicks eyectivos y no eyectivos,
los chasquidos son protodiastolicos no varan con la respiracin (ustedes le piden al
px que inspire y espire y se escucha el chasquido)el nombre de chasquido es porque
suena como chasquido, estos Se producen, por valvula mitral y tricuspidea estn
rigidas o tensas como un px estenosis mitral o tricuspidea podemos tener
chasquidos

Los chasquidos de apertura vemos como precede el primer ruido, esta despus del
segundo ruido pero antes del primer ruido osea son es protosistolico esta antes del
chasquido

Los soplos:

El soplo (como si estuviera soplando algo) se clasifican segn su ubicacin:

sistlicos, diastlicos si son cercanos al primer ruidos(sistlicos) o al segundo ruido
(Diastolicos),si estn al inicio, medio o final se va a decir este paciente tiene soplos
(depende si son sistlicos o diastlicos)

protositolico, mesositolico o telesistolico o pansistolico que abarca los dos ruidos

,no se puede precisar lo que es el primero o segundo ruido pero al palpar el pulso
del px veo que corresponde a los dos ruidos el primero y segundo ruido, podemos
tener tambin soplos continuos

grado I: muy difcilmente para auscultarlo no se irradia

grado II: se ausculta mejor se va a irradiar bien sea axila o cuello
grado III: mejor intensidad se irradia y tiene frmito(colocar la mano en ese
trax y sentir el frmito y ver el px tiene soplo) si tiene frmito hay mas
compromiso de esa vlvula
grado iv: sin estetoscopio, lo escuchan con el oido

hay soplos fisiolgicos los menores de 18 aos donde hay cierre de la vlvula
pulmonar incompleto, que a lo largo de la vida se completa el cierre y desaparece.
pero a otra edad es patolgico hasta que no se demuestre lo contrario
Finalmente la clasificacin FISIOPATOLOGICA: mas importante y si nos vamos a la
ubicacin

PRIMERA CLASIFICACION: divide los soplos sistlicos de eyeccion

Si es de eyeccin Que esta pasando? pasa la sangre bien sea atraves de la arteria
pulmonar a los pulmones o bien sea atraves de la aorta a el resto del cuerpo. en
que pacientes? Aquellos Con estenosis aortica y estenosis pulmonar que pasa?
esta valvula esta cerrada por supuesto para tratar de vencer debo hacer que
esta contraccin del ventriculo izquierdo y ventriculo derecho mas potente
para vencer, entonces vamos a tener soplos que son sistlicos, como yo se si es
un soplo de la valvula aortica o de la valvula pulmonar cuando ausculto, si yo
ausculto un soplo que es sistlico y ya vamos a ver dentro de lo sistlico a que se
corresponde y esta en el foco artico( o lo ausculto mejor en foco artico) hasta
que no se demuestre lo contrario este px debe debe tener una estenosis aortico
,si lo ausculto mejor en el foco pulmonar vamos a tener un paciente con
estenosis pulmonar por eso es importante auscultar todos los focos

Y esta, yo ausculto mejor el foco artico, hasta que no se demuestre lo contrario ese
paciente tiene una estenosis aortica, si yo lo escucho mejor en el foco pulmonar por
supuesto va ser sistlico vamos a tener un paciente con estenosis pulmonar, por eso
es importante auscultar todos los focos no solamente en el foco artico, sobre todo
en aquellos pacientes que nosotros evaluamos y encontramos soplos.

Tenemos los soplos de sistlicos de eyeccin, lo soplos por comunicacin

interventricular, los soplos diastlicos por estenosis triscupidea o mitral y los soplos
de insuficiencia pulmonar.

Vamos a describirlos cada uno:

Soplo sistlico de eyeccin ,es el primero en la clasificacin como les dije va estar en
la sstole, estar entre el primer y segundo ruido, cual es la caracterstica de este
soplo? Que va a ser mesosistlico, va abarcar desde el primer ruido hasta el segundo
ruido, pero va aumentando y luego decreciendo algunos autores dicen q la forma de
este soplo es romboidal o en clula en diamante tambin, esto est pasando en la
estenosis aortica ustedes tienen la vlvula aortica que est cerrada por supuesto va
a tratar de vencer, por supuesto yo voy a tener un soplo sistlico, con mesositolico a
predominio del foco artico. Como lo voy a auscultar mejor? Con el paciente sentado
o inclinado hacia adelante. Para donde se va a irradiar? Hacia el cuello o hacia la
punta ________, la estenosis pulmonar igual que soplo sistlico se va a escuchar mejor
en el foco pulmonar pero se va a irradiar a nivel infraclavicular y puede tener un
click de eyeccin, un click sistlico.

Lo soplos sistlicos de regurgitacin, que se est regresando la sangre o que el

paciente tiene una insuficiencia mitral o triscupidea, se le est regresando la sangre
a la aurcula derecha o a la aurcula izquierda. Son soplos igual sistlicos, que se van
a escuchar mejor en el foco, si es una regurgitacin mitral por supuesto se escuchara
mejor en el foco mitral se va a irradiar a la espalda es un soplo de alta tonalidad por
supuesto se est regresando la sangre, puede ocultar el primer ruido y aumentar la
intensidad en la espiracin .

La regurgitacin en este caso en la vlvula mitral la sangre del ventrculo izquierdo

se est regresando a hacia la aurcula izquierdo . el soplo de regurgitacin
triscupidea se est regresando la sangre a la aurcula derecha a travs de esta
vlvula triscuspidea que esta incompetente . Son soplos sistlicos, ya no son soplos
mesositolicos sino que son soplos holosistolico. Aumenta la intensidad con la
maniobra de Rivero Carvallo, le dice al paciente que tome y bote aire lentamente y
nosotros vamos a escuchar mucho mejor.

Aqu hay comunicacin interventricular, del ventrculo derecho y del ventrculo

izquierdo, que pasa cuando existe una comunicacin entre ellos? Hay mucho
volumen entre ellos dos por supuesto vamos hacer sstoles mas potente para
eliminar ese volumen tanto del ventrculo izquierdo como del ventrculo derecho.
Igualmente son soplos holosistolicos que se da por el paso de corriente de
ventrculo izquierdo al ventrculo derecho y se ausculta mejor en el tercer y cuarto
espacio intercostal izquierdo y se va a irradiar a nivel paraesternal derecho pueden
tener frmito o no.

Soplo diastlico por estenosis triscuspidea tenemos la vlvula triscupidea que est
cerrada, cuando se abre la vlvula triscuspidea? En la distole verdad, entonces
vamos a tener soplos diastlicos se van a escuchar mejor en el foco tricuspideo, eso
es lo bsico que quiero que sepan, si es un soplo sistlico o si es un soplo diastlico
dentro de los sistlicos si es meso si es holo o en el caso que estemos hablando de
estenosis tricuspidea un soplo que es diastlico y lo escucho mejor en la vlvula
tricuspidea. Se va Escuchar bien con la membrana y con la estenosis mitral que es el
otro ejemplo, que vamos a escuchar ese soplo protomesodiastolico a nivel de la
vlvula mitral y lo vamos a escuchar mejor con la campana.

Soplo por regurgitacin por insuficiencia pulmonar o insuficiencia aortica es difcil

de distinguir pero sin embargo lo tenemos son soplos que sern diastlicos por
supuesto cuando hablamos de diastlico vamos a ver con insuficiencia vamos a ver
el foco diastlico que se va a escuchar mejor en el caso de una insuficiencia
pulmonar en el foco pulmonar . y paciente con una insuficiencia aortica que esta
pasando? Se me esta regresando esa sangre que de debe salir del ventrculo
izquierdo, son soplos que son protodiastolicos se escuchan muy bien con la
membrana no tenemos que utilizar la campana.

El paciente tiene soplo, tiene fiebre, tos y tambin la predisposicin, que son
aquellos pacientes que utilizan drogas, que les cuesta mucho a uds preguntar, como
el uso de herona, que es de uso parenteral, este paciente tiene una alta
predisposicin a hacer unas infecciones a nivel de esta vlvula, por supuesto
nosotros vamos a pensar en una endocarditis autoinmune
 Por ejemplo aquel paciente que les mencionaba que tiene una prtesis
valvular y tiene fiebre y tiene por supuesto el soplo y si hay la prtesis se supone
que se corrige el soplo, tal vez en estos pacientes podemos encontrar, quizs un clic
o un chasquido pero el soplo no debe estar, porque corrigieron esta membrana que
estaba daada.

Entonces tenemos un soplo, un paciente que tiene una prtesis valvular, que
tiene fiebre, tambin debemos de pensar en una endomiocarditis bacteriana,
finalmente un paciente con un taponamiento cardiaco, aquel paciente con derrame
pericardico, _____ es la nica actividad que tiene la percusin, de nosotros percutir
ese corazn y ver si la percusin de ese corazn est por debajo, percutimos en el
5to espacio intercostal izquierdo, vemos si esta debajo de ello, entonces podemos
decir que esta paciente tiene derrame pericardico, adems de esto tiene los ruidos
cardiacos disminuidos y la tensin arterial esta disminuida, tiene bradifignia, que
los pulsos arteriales estn disminuidos, podemos pensar que ese paciente tiene un
taponamiento cardiaco que es causa de muerte.

Para concluir de manera general que vamos a ver en el paciente cuando yo

hago el examen fsico cardiovascular que vamos hablar, primero usted debe:

1. Mencionar el latido de punta, me van a mencionar si ese paciente tiene latido

supraesternal o latido epigstrico. Ese latido de punta me van a decir donde est
ubicado, como esta su actitud, si esta disminuida, si esta aumentada , cuanto es la
duracin, y si es un pex o choque de punta que este sostenido o es un paciente que
tiene un choque de punta hipercinetico que como que chocara mas contra las puntas
de tus dedos , el sostenido es como que se te quedara pegado contra la punta de los
dedos

2. Si tienen un latido paraesternal izquierdo, no me van a decir donde esta, me

van a decir latido paraesternal izquierdo porque como ya sabemos eso es un latido
patolgico, ya habamos hablado que son crecimientos de la cavidad derecha por
ejemplo una hipertrofia.

3. Luego me van hablar de los ruidos cardiacos, si esos ruidos cardiacos estn
rtmicos o arrtmicos, si estn arrtmicos ya empezamos a pensar en una patologa.
4. Despus me van a hablar del primer y segundo ruido, me van a mencionar si
es un ruido nico o si es un primer ruido desdoblado, supongamos que esta
desdoblado es primer ruido, me tienen que decir si es en espiracin o en inspiracin,
si es inspirativa y espirativa esta en los dos tiempos yo sospecho que ese paciente
tiene un desdoblamiento patolgico, eso no lo tengo que colocar ah, solo tengo que
colocar si esta desdoblado en inspiracin, espiracin o en ambas.

5. Luego pasamos con el segundo ruido me van a decir si es un ruido nico o

esta desdoblado y en qu tiempo de la respiracin esta desdoblado. van a mencionar
de si hay un chasquido o clic y finalmente me van a mencionar si tiene soplos o no
tiene soplos, por ejemplo en un paciente con estenosis aortica que debe ser un
soplo mesosistolico.

Los soplos grado I son los menos frecuentes, los ms frecuentes son los de grados II,
se dice que se auscultan mejor y se van a irradiar a axila o a cuello.

Les recomiendo muchachos que escuchen el Cd, porque repite mucho los ruidos.