(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE Municipalidad de: SAN JUAN DE MIRAFLORES
CONFORMIDAD DE OBRA Y N de Expediente:
DECLARATORIA DE EDIFICACIN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N: RESOL. DE SUB GERENCIA N XXX-2017-SGOP-GDU/MDSMP

TIPO DE LICENCIA: AMPLIACIN ZONIFICACIN: RDM
USO APROBADO: VIVIENDA UNIFAMILIAR ALTURA: -----

1.2 DE LA OBRA SIN VARIACIONES X CON VARIACIONES

Fecha de culminacin de la obra, segn documento que registre su ejecucin .

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO X

(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y segn lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento
de Habilitacin Urbana y Edificaciones - D.S. N 024-2008-VIVIENDA

1.3 DEL INMUEBLE:

LIMA LIMA SAN JUAN DE MIRAFLORES

Departamento Provincia Distrito

MARA AUXILIADORA E 26A G ----

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

153.00 8.50 18.00 8.50 18.00

rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

LIMA
Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en: 42331902
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

ANAVITARTE RUIZ DE SOMOCURCIO FEDERICO LUIS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

09382156
DNI / CE
Domicilio

LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO

Departamento Provincia Distrito

HIGUERETA OBREGON 275

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)

Del (la) Cnyuge

MAZUELOS PARODI MARA PATRICIA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

08831006
DNI / CE
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 2 de

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
49061744
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
6975469754FUE -
Declaratoria de Fbrica (PAG.
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 2 de 6)

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR X

VELAZCO HERRERA LESLIE CARMEN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
XXXXXXX Arquitecto Ingeniero Civil X XXXXX
DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES
Departamento Provincia Distrito
SAN GERMAN CARLOS CABRERA XXX
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIN DE

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

INFORME DE VERIFICACIN TCNICA DE EDIFICACIN N:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 3 de 6)

5. DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.

La edificacin cuenta con 03 pisos, que tienen la siguiente distribucin:

1er Piso (139.84 m2) Unidad N 01 (NPT. + 0.15m), cuenta con Declaratoria de
Fbrica, inscrita en Registros Pblico y tiene: 02 Estacionamientos, Sala-
Comedor, SS.HH. de Visita, Cocina, Estudio, Dormitorio Principal con SS.HH. y
Dormitorio Simple. Cuenta con 02 escaleras, la principal que conecta al Segundo
Nivel y se encuentra al ingreso del predio, y la secundaria ubicada en la parte
posterior del inmueble y lleva solo a 01 dormitorio ubicado en el segundo piso,
que tambin pertenece a la Unidad N 01.
2do Piso: (149.11 m2) Unidad N 02 y N 03 (NPT. + 2.80m), tambin cuenta
con Declaratoria de Fbrica, inscrita en Registros Pblicos y tiene: Unidad N 02
(izquierda entrando) Sala-Comedor, SS.HH de Visita, Cocina, 02 Dormitorios y
SS.HH. principal. Cabe mencionar que en esta unidad se modific la ubicacin
de la escalera que conecta al Tercer Nivel, dejando un pasaje interno de
circulacin. Unidad N 03 (derecha entrando) Cocina, Sala-Comedor, SS.HH. y
01 Dormitorio.
3er Piso: (149.11 m2) Piso sin Declaratoria de Fbrica (NPT. + 5.45m), y motivo
de la presente Regularizacin, cuenta con 02 Unidades. La unidad de la
izquierda entrando tiene: Cocina-Lavandera, Sala y Comedor de Diario, SS.HH.
de Visita, 03 Dormitorios y SS.HH. Principal. La Unidad de la derecha entrando
tiene: Cocina-Lavandera, Sala y Comedor de Diario, 02 Dormitorios y SS.HH.
de Visita, Dormitorio Principal con SS.HH.
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBER ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE REAS: (m2.)

PSOS Y/O NIVELES Existente Demolicin Nueva Amp. /Rem. SUB-TOTAL

(Segn Memoria Descriptiva) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)

1 PISO 126.78 m2 -------------- 126.78 m2

2 PISO 126.78 m2 -------------- 126.78 m2
3 PISO -------------- 126.78 m2 126.78 m2
4 PISO -------------- 149.11 m2 126.78 m2

Pisos Superiores (****)

253.56 m2 253.56 m2
REA TECHADA PARCIAL 512.76 m2
REA TECHADA TOTAL
(*) rea acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Mltiple

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y Placas de Concreto (e=10 a 15 cm), albailera armada, ladrillo C S/. 187.39
o similar con columna y vigas de amarre de concreto armado
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS
Aligerado o losas de concreto armado horizontales. C S/. 138.23

PISOS Parquet de 2da., loseta veneciana 30x30 cm., lajas de cemento H S/. 52.81
con canto rodado.

PUERTAS Y Madera corriente con marcos en puertas y ventanas de pvc o F S/. 23.76
madera corriente.
ACABADOS VENTANAS

REVESTIMIENTOS Tarrajeo frotachado y/o yeso moldurado, pintura lavable. F S/. 51.66

BAOS Bao con maylica blanca parcial. F S/. 13.79

ELCTRICAS
Agua fra, agua caliente, corriente trifsica, telfono, gas
INSTALACIONES Y natural. F S/. 71.26
SANITARIAS

Valor por m2. (S/.) S/. 516.62

(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2 149.11 m2 S/. 516.62 S/. 77,033.20

AMPLIACIN m2

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (*) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (**) S/. S/. 77,033.20

(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos
XX 10 13