SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Vigilancia en salud pblica de las violencias de gnero cdigo INS: 875

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS FOR-R02.0000-053 V:01 2017/01/01

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5.1 Violencia no sexual
o 1. Fsica
o 2. Psicolgica
o 3. Negligencia y abandono
5.2. Violencia sexual
o 4. Abuso Sexual
o 5. Acoso sexual
o 6. Violacin
5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA
o 7. Explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescentes o 14. Otros actos sexuales (desnudez,
o 10. Trata de personas con fines de explotacin sexual esterilizacin/planificacin forzada, mutilacin)
o 12. Actos sexuales con uso de la fuerza
6. DATOS DE LA VICTIMA

6.1 Actividad o 13. Lderes(as) civicos o 26. Otro o 29. Trabajo sexual o 31. Ama/o de casa o 33. Ninguna
o 24. Estudiante o 28. Trabajadora domstica o 30. Campesino/a o 32. Persona que cuida a otras
6.2 Orientacin sexual o 1. Masculino o 4. Intergnero 6.3 Consumo de SPA o 1. S o 2. No
o 1. Homosexual o 3.Transexual 6.2.1 Identidad de gnero o 2. Femenino o 5. Otro 6.4 Mujer cabeza de familia o 1. S o 2. No
o 2. Bisexual o 4. Otra o 3. Transgnero 6.5 Antecedente de violencia o 1. S o 2. No
6.6 Alcohol vctima o 1. S o 2. No
7. DATOS DEL AGRESOR
o M. Masculino
7.1 Edad 7.2 Sexo o F. Femenino 7.3 Parentesco con la vctima
o 9. Padre o 22. Pareja o 24. Familiar
o 3. SD. sin informacin o 10. Madre o 23. Ex-Pareja o 25. Ninguno
7.4 Convive con el agresor (a) 7.5 Agresor no familiar
o 1. Profesor (a) o 4. Compaero (a) de estudio o 8. Conocido (a) sin ningn trato o 11. Jefe
o 1. S o 2. No o 2. Amigo (a) o 6. Desconocido (a) o 9. Sin informacin o 12 Sacerdote / pastor
o 3. Compaero (a) de trabajo o 7. Vecino (a) o 10. Otro o 13. Servidor (a) pblico
7.6 Hecho violento ocurrido en el marco del conflicto armado? o 1. S o 2. No
8. DATOS DEL HECHO
8.1 Mecanismo utlizado para la agresin
o 1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocacin o 4. Cortante / cortopunzante / Punzante o 13. Quemadura por cido, lcalis, o sustancias corrosivas o 16. Sustancias de uso domstico
o 2. Cadas o 11. Proyectil arma fuego o 14. Quemadura con lquido hirviente que causan irritacin

o 3. Contundente / cortocondundente o 12. Quemadura por fuego o llama o 15. Otros mecanismos
8.2 Sitio antomico comprometido con la quemadura 8.3 Grado
o 1. Menor o igual al 5%
o Cara o Mano o Pliegues o Tronco o 1. Primer grado o 3. Tercer grado 8.4 Extensin o 2. Del 6% al 14%
oMiembro inferior
o Cuello o Pes o Genitales o Miembro superior o 2 Segundo grado o 3. Mayor o igual al 15%
8.5 Fecha del hecho (dd/mm/aaaa) 8.5.1 Hora del hecho 8.6 Escenario o 1. Va pblica o 7. Otro
o 2. Vivienda o 8. Establecimiento comercial (tienda, centro comercial, etc)
/ / : o 3. Centro educativos o 9. Espacios terrrestres al aire libre (Bosque, potreros, etc)
HH:MM o 4. Oficina o edificio de oficinas o 10. Lugares de esparcimiento con expendido de alcohol
8.7. mbito de la violencia segn lugar de ocurrencia o 1. Escolar o 3. Institucional o 5. Comunitario o 7. Otros mbitos
o 2. Laboral o 4. Virtual o 6. Hogar
9. ATENCIN EN SALUD

Profilaxis Profilaxis Otras Anticoncepcin Orientacin Salud Remisin a Informe a autoridades / denuncia a polica judical Recoleccin de
VIH. Hep B. profilaxis de emergencia IVE Mental proteccin (URI, CTI), fiscala , policia nacional evidencia mdico legal

o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S
o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No
Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com
 INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS
Vigilancia en salud pblica de las Violencias de gnero cdigo INS 875

VARIABLE CATEGORAS Y DEFINICIN CRITERIOS SISTEMATIZACIN OBLIG.

RELACIN CON DATOS BSICOS

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin
Es necesario diligenciar estos datos en la ficha de
paciente.
complementarios, los cuales debe coincidir con la informacin SI
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
registrada en la ficha de datos bsicos.
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

5.1 Violencia no sexual Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

5.2 Violencia sexual Marque con una X la opcin segn corresponda SI
continuar con el ingreso de la informacin.

6. DATOS DE LA VCTIMA

Para el diligenciamiento de la variable, tenga en cuenta el tipo

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.1 Actividad de actividad que desarrolla la vctima. SI
continuar con el ingreso de la informacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda.

Marque con una X la opcin segn corresponda. Para el

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.2 Orientacin sexual diligenciamiento de la variable tenga en cuenta que la SI
continuar con el ingreso de la informacin.
orientacin sexual se relaciona la vctima.

Marque con una X la opcin segn corresponda. Para el

6.2.1 Identidad de gnero
diligenciamiento de la variable tenga en cuenta: Intergnero,
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
se refiere a aquellas identidades de gnero que no son ni SI
continuar con el ingreso de la informacin.
hombre ni mujer, es decir, como ni masculino ni femenino o
completamente aparte de estos gneros.

Marque con una X la opcin segn corresponda. Para el

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.3 a 6.6 diligenciamiento de la variable tenga en cuenta: SPA, SI
continuar con el ingreso de la informacin.
sustancias psicoactivas.

7. DATOS DEL AGRESOR

Ingrese la informacin solicitada sobre el agresor. De ser Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.1 Edad SI
desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la informacin.

Ingrese la informacin solicitada sobre el agresor. De ser Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.2 Sexo SI
desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la informacin.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Indague si el agresor tiene algn vnculo con la vctima bien Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.3 Parentesco con vctima SI
sea por consanguinidad (padre, madre, abuelos, etc), afn continuar con el ingreso de la informacin.
(cuado, cuada, etc) o civl.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

7.4 Convive con el agresor Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.5 Agresor no familiar Tenga en cuenta que cuando el agresor es no familiar, debe SI
continuar con el ingreso de la informacin.
marcar la relacin que tiene la vctima con el agresor.

7.6 Hecho violento ocurrido en el marco Diligencie la vaciable, de lo contrario el sistema no permitir
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
del conflicto armado? continuar con el ingreso de la informacin.

8. DATOS DEL HECHO

Si se diligencian las opciones 12,13 o14 seleccin nica se

8.1 Mecanismo utilizado para la agresin Marque con una X la opcin segn corresponda. activa el 8.2 que es sitio anatmico comprometido por la SI
quemadura 8.3 Clasificacin grado 8.4 Extensin

8.2 Sitio anatmico comprometido por la Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras"
Marque con una X las opciones segn correspondan. NO
quemadura en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de seleccin nica

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras"
8.3 Grado Tenga en cuenta que la clasificacin depender del sitio NO
en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de seleccin nica
anatmico ms comprometido.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras"
8.4 Extensin Tenga en cuenta que la clasificacin depender del sitio NO
en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de seleccin nica
anatmico ms comprometido.

Formato da-mes-ao Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

8.5 Fecha del hecho. 8.5.1 Hora del hecho SI
Hora en formato militar. continuar con el ingreso de la informacin.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
8.6 Escenario Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.
8.7 mbito de la violencia segn lugar de Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
ocurrencia continuar con el ingreso de la informacin.
9. ATENCIN EN SALUD

Profilaxis VIH - HEP B, Otras profilaxis;

Anticoncepcin de emergencia; orientacin Marque con una X la opcin segn corresponda en cada una
IVE; Salud mental; recomendacin de las variables establecidas. Para el diligenciamiento de la Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
SI
proteccin; proteccin; Informe autoridad; variable tenga en cuenta: IVE, Inerrupcin Voluntaria del continuar con el ingreso de la informacin.
Justicia; Informe PAC; recoleccin de Embarazo
evidencia mdico legal