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Infarto medular dorsal

Distincin del sndrome central en vestibulopata


Sun-Uk Lee, MD*; Seong-Ho Park, MD, PhD*; Jeong-Jin Park, MD; Hyo Jung Kim, PhD;
Moon-Ku Han, MD, PhD; Hee-Joon Bae, MD, PhD; Ji-Soo Kim, MD, PhD

Antecedentes y propsito las caracteristicas de los infartos restringidos a la mdula dorsal han recibido poca atencin.
Este estudio tuvo como objetivo definir las distintas caractersticas clnicas del infarto medular dorsal.
Mtodo De los 172 pacientes con diagnstico de infarto medular en el National University Bundang Hospital de 2003 a
2014, 18 pacientes con infarto medular dorsal aislado fueron sometidos a anlisis de hallazgos clnicos y de laboratorio.
ResultadosTodos los pacientes presentaron un sndrome vestibular agudo aislado con mareos/vrtigo y desequilibrio
Casi todos los pacientes (17/18, 94%) mostraron signos de las implicaciones de ncleo vestibular, ncleo prepositus
hypoglossi, o inferior cerebellar peduncle, que inclua nistagmo evocado por la direccin (n=12), pruebas negativas de
impulso de cabeza (n=8), skew deviation (n=7), nistagmo central al agitar la cebza (n=6), y nistagmo espontaneo (n=2).
Las imgenes de resonancia magntica inicial incluian las imgenes ponderadas por la difusin fueron negativas en 7
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pacientes (39%). Doce pacientes (67%) mostraron una progresin y desarrollaron anomalas neurolgicas adicionales ,
pero los resultados neurolgicos fueron favorables.
ConclusionesLa presencia de signos vestibulares centrales permite la diferenciacin en el lecho de la cama del
sndrome vestibular aislado debido a un infarto medular dorsal de los trastornos vestibulares perifricos agudos. Debido
a que las imgenes de resonancia magntica falsas negativas y la progresin subsiguiente son frecuentes en el infarto
medular dorsal, el reconocimiento temprano a travs de la evaluacin es importante para las gestiones adecuadas.
(Stroke. 2015;46:3081-3087. DOI: 10.1161/
STROKEAHA.115.010972.)
Key Words: dizziness infarction medulla oblongata vertigo vestibular nuclei

El vestigo aislado se ha atribuido principalmente a trastornos


inflamatorios, que afectan a los vasos1,2 debido a que la
mdula dorsal contiene estructuras tales como el ncleo
vestibular (VN), ncleos prepositus hypoglossy (NPH) y
pednculo cerebeloso inferior (ICP) que participan en el
transporte y procesamiento de las seales del motor tibial y
ocular, lesiones que afectan a esta zona tpicamente presentan
mareos/vrtigo y desequilibrio junto con anomalas motoras
oculares 3.Sin embargo los sntomas vestibulares y signos de
lesiones que afectan a la mdula dorsal han sido reconocidos
en su mayora como una constelacin de formas ms
frecuentes de infartos a la medular lateral (medular medial
medular lateral o sndrome de Wallenberg) de la mdula3. El
diagnstico de los sndromes vestibulares del tronco
enceflico se identifican otros signos de implicaciones de
tronco enceflico4.
Sin embargo, el sndrome vestibular aislado de los infartos
restringidos a esta rea proporciona una dificultad en la
diferenciacin de los trastornos benignos que afectan al odo
interno o nervio vestibular periferico5,6. Anteriormente las
caractersticas clnicas de vestibulopata aislada por accidentes
cerebrovasculares en pacientes con infartos cerebelosos6 y
slo algunos informes anecdticos han descrito sndromes
vestibulares aislados de apopleja del tronco enceflico 7,11..
Para ayudar a la diferenciacin de la sntesis vestibular aislada
de infarto medular (DMI) de alteraciones perifricas, se
analizaron caractersticas en 18 pacientes con sndrome
vestibular de infarto restringidas a la porcin dorsal del bulbo.
Nuestra hiptesis de que el DMI presentara caractersticas
distintas de los observados en trastornos vestibulares
perifricos depende de las estructuras involucradas.
Received August 1, 2015; final revision received September 9, 2015; accepted September 9, 2015.
From the Department of Neurology, Ajou University School of Medicine, Ajou University Hospital, Suwon, Korea (S.-U.L.); Department of
Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea (S.-H.P., M.-K.H., H.-J.B.,
J.-S.K.); Department of Radiology, Samsung Medical Center, Seoul, South Korea (J.-J.P.); and Department of Biomedical Laboratory Science,
Kyungdong University, Goseong-Gun, Gangwon-do, Korea (H.J.K.).
*Drs Lee and S.-H. Park contributed equally.
Correspondence to Ji-Soo Kim, MD, PhD, Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University
Bundang Hospital, 17382 Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do 463707, Korea. E-mail jisookim@snu.ac.kr
2015 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.010972
308
1
3082 Stroke November 2015 cerebellar signs at initial presentation. However, 12 patients
later

Sujetos y Mtodos
Sujeto
De los 172 pacientes con diagnstico de infarto medular en el Hospital
from 2003 to 2014, 18 pacientes (8%) tenan un infarto restringido a la
medula dorsal (14 men: age range, 3373 years; mean ageSD, 6112)
basados en las caracteristicas clnicas y los hallazgos de la resonancia
magnetica (MRI). El intervalo desde el inicio de los sntomas hasta la
evaluacin oscil entre 0 y 10 das (median, 1 day). Todos los pacientes
tuvieron una evaluacin neuro-otolgica (J.-S.K). Sobre la base de los
hallazgos de estudios previos, hemos sido capaces de clasificar las
caracteristicas clnicas observadas en nuestros pacientes en 4 tipos de
acuerdo a la estructura o estructuras afectadas VN, NPH, ICP, and
mixed.9,12,13
Este estudio sigui los principios de la declaracin de Helsinki y se
realiz de acuerdo con las directrices de la junta de revisin institucional
de la University Bundang Hospital (B-1109/135-106).

Neurotologic Evaluation
Adems del examen neurologico estndar, todos los pacientes
realizaron la evaluacin de cabecera y registro de video-
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oculogrfico de nistagmo espontneo (SN), nistagmo evocado por la


vista (GEN), nistagmo (HSN) y nistagmo posicional; sacadas;
smooth pursuit; y impulso ceflico(HITs). 1420
HITs were quantified using a magnetic search coil technique in 2
patients using a 70-cm cubic search coil frame (Skalar, Delft, The
Netherlands).2123

Other Neurotologic Evaluation


Los pacientes tambin se sometieron a pruebas calricas bitermales y
mediciones de torsin ocular y vertical visual subjetiva (SVV), asi como
potenciales miognicos vestibulares oculares y vestibulares (VEMPs).
Los mtodos detallados de cada prueba se han descrito previamente. 16,24
27

MRI and Lesion Analysis


Todos los pacientes tenan RM para diagnsticar DMI. El protocolo de
RM incluy imaginologa ponderada por difusin (DWI), T1 y T2
ponderada con imgenes axial de gradiente y T1 con imgenes de 3.0-T
(n=3) o 1.5-T (n=15) unit (Intera; Philips Medical Systems, Best, The
Netherlands). Para los pacientes con MRI normal inicialmente, las MRI
de seguimiento se dispusieron en los 7 das posteriores a la aparicin de
los sntomas. Adems todos los pacientes tenan angiografa por RM de
los vasos intracraneales. Se han descrito previamente parmetros de
imagen detallado.28
En cada paciente se definieron las estructuras involucradas en
funcin de las caracteristicas clnicas .9,12,13 La mdula escaneada en el
plano axial se divide en las porciones superior, media e inferior por una
divisin aproximadamente igual a lo largo de su eje largo desde la unin
pontomedular superior al nivel del agujero magno inferior.28

Results
Clinical Characteristics
Los 18 pacientes presentaron sndrome vestibular agudo
aislado (AVS) caracterizado por vrtigo o inestabilidad que
fue el nico hallazgo en 15, y se asoci con tinnitus en el
odo ipsilateral (n=2, patients 7 and 11) o contralesional
(n=1, patient 12) en los 3 pacientes restantes.
Cuatro pacientes (patients 6, 7, 9, and 12) reportaron un
vrtigo espontneo predente de 1 minuto a 6 horas con (n=2)
sin (n=1) tinnitus de 2 semanas a 4 meses antes del infarto.
Dos de ellos tenian resonancia magnetica cerebral dentro de
las 6 horas de episodio anterior, que eran normales
None of the patients showed any evidence of Horner syn-
drome, cranial nerve dysfunction, weakness, sensory changes, or
(n=6), disfagia (n=4), paralisis (n=3), parlisis del paladar blando Lee et al Dorsal Medullary Infarction
(n=2), disartria (n=1), debilidad de la extremidad (n=1), ronquera 3083
(n=1), y hipo (n=1). Estos dficit neurolgicos adicionales se
de desarrollaron a los 6 das de la presentacin incial (median, 1 day;
ve interquar-tile range, 02 days). Sin embargo, la mayora de los Table. Clinical and Neuro-Otologic Findings in the Patients
lo pacientes dados de alta con un dficit funcional leve (modified
pe Rankin Scale score, 02 in 15/18 [83%]; Bathel index >90 in 14/18 Pt Age/Sex Lesion SN HSN GEN
d [78%]).
VN type
ad Ms de la mitad de los pacientes (10/18, 56%) mostraron las
di 1 M/67 R L, U, CCW L +
caracteristicas de vestibulopatia central y periferica. Casi todos los
ti pacientes (17/18, 94%) tuvieron al menos 1 signo vestibular central, 2 M/33 R L, U, CCW +
on incluyendo GEN de cambio de direccin (n=12), negative HITs 3 M/73 R L L +
al (n=8), skew deviation (n=7), HSN e direccin opuesta de SN (n=3),
ne pervertido HSN (n=3), y nistagmo torsional (n=2). Por el contrario, 4 M/70 L R, CW L +
ur las caracteristicas de la vestibulopata periferica incluyeron aumento
ol de SN de torsin horizontal con eliminacin de la fijacin visual
og (n=13), positive HIT (n=10) en una o ambas direcciones y parlisis 5 M/60 R L, CCW +
ic (n=5). Otros hallazgos incluyeron respuestas disminuidas o ausentes
al de VEMPs cervicales (n=4) o oculares (n=3) VEMPs.
ab Las MRI iniciales con DWI fueron negativas en ms de la
no NPH type
mitad de los pacientes (11/18, 61%, 10 with 1.5-T and 1 with
r 6 M/71 R R +
3.0-T MRIs) en los 10 das posteriores a la aparicin de los
m sntomas (median, 1 day; interquartile range, 03 days), pero se 7 F/59 L L, U, CW +
ali sospecharon lesiones centrales porque al menos uno de los 8 F/63 L L +
tie componentes de la prueba de Head-ImpulseNystagmusTest-
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s of-Skew era positiva en los pacientes (16/18, 89%). Un paciente ICP type
th (patient 12) con diagnstico inical de enfermedad de Meniere sin 9 M/64 L L L, D
at ningn signo central fue sometido a resonancia magntica
in debido a un vrtigo prolongado e inestabilidad que dur ms de Mixed
cl 3 das. 10 M/62 L - L +
ud
ed
Clinico-Anatomic Correlation
li 11 M/41 L R, U (OS), R, L +
m VN Type CW (OD)
b En 5 pacientes (patients 15), los hallazgos podran ser
at explicados por la participacin de un VN, que incluy (1)
ax contralesional SN, 12 F/59 R R, CW R
ia (2) direction-changing GEN durante la mirada lateral, (3) 13 M/45 R L, D, CCW D
(n positive HITs or caloric paresis (Table).9 Se describieron 14 M/65 L U, CW L
= casos representativos en nuestro estudio anterior. 9
15 F/72 R D, CW (OS), D
10 SN se observ en los 5 pacientes y fue mayormente torsional CCW (OD)
), horizontal con (n=2) o sin (n=2) un componente vertical,
se excepto en un paciente (patient 3) con SN horizontal puro. HSN 16 M/77 R +
ns se observ en 3 pacientes despus de agitacin horizontal, y el
17 M/51 L R, D, CW L, D CCW
or componente horizontal fue ipsilateral (n=1) o contralesional
y (n=2). La direccin de HSN fue opuesta a la SN en un paciente 18 M/67 R +
ch (patient 4). Se observ nistagmo posicional en 1 paciente (1/5,
an 20%) que desarroll nistagmo acostado, colgando cabeza y
ge maniobra de DixHallpike a u ulala y a otro y nistagmo
s ageotropico despues de girar la cabeza hacia el lado de la lesin. B indicates both; CCW, counter-clockwise; CW, clockwise; D, down;
(n Tres pacientes mostraron lateropulsin ocular con hipermetria DL, dyslipidemia; DM, diabetes mellitus; F, female; GEN, gaze-evoked
= sacdica ipsilesional y hipometra sacdica contralesional. LA nystagmus; HIT, head-impulse test; HSN, head-shaking nystagmus;
7) persecucin suave fue afectada en todos los 5 pacientes HTN, hypertension; ICP, inferior cerebellar peduncle; L, left; LAD, large
, artery disease; M, male; ND, not done; NPH, nucleus prepositus
(ipsilesional in 1, contralesional in 1, and in both directions in
hypoglossi; OD, right eye; OS, left eye; Pt, patient; R, right; SAD, small
H the remain-ing 3). Los HIT horizontales de la cama fueron
artery disease; SN, spontaneous nystagmus; U, up; and VN, vestibular
or anormales durante los impulsos de cabeza ipsilesional en 4 nuclei.
ne pacientes, pero el registro de HIT usando una tcnica de *
r busqueda magnetica revel ganancias disminuidas para la HC T
sy contralesional y ambas PC, pero ms marcadas para las h
nd ipsiolesionales en 2 pacientes (patients 1 and 2). La paresia e
ro calrica ipsilesional fue documentada en 4 pacientes (4/5, 80%).
m i
e n
t
e Cuatro pacientes La RM del cerebro
presentaron al menos 1 documentaron lesiones en
componente de la reaccin la porcin dorsolateral de
de la inclinacin ocular la mdulam que se
(OTR): heat tilt (n=3), skew extendi hasta la
deviation (n=3), or ocular protuberancia caudal en un
paciente (Figure 1).
torsion (n=3). Adems, la
SVV se inclin en 4 de 5 NPH Tipo
pacientes. Los VEMPs Tres pacientes (patients 6
oculares mostraron una 8) mostraron los hallazgos
disminucin o ausencia de de NPH que participaron
formacin de ondas durante que (1) ipsilesional SN, (2)
la estimulacin de la oreja GEN de cambio de
ipsilesional en 2 de 3 direccin, y (3) HINTs
pacientes que realizaron una positivo durante la rotacin
evaluacin (2/3, 67%), contralesional de la cabeza
mientras que los WEMP (4) ausencia de paresia en
cervicales mostraron una la prueba calrica.13 One
disminucin de la amplitud
p13-n23 durante la
estimulacin ipsilesional en
3 de los 4 pacientes
evaluados.
3084 Stroke November 2015 torsional component was disjunctive in one of them. The horizontal
nystagmus was either ipsilesional
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Figure 1. Magnetic resonance imagings of the patients with


dorsal medullary infarction. ICP indicates inferior cerebellar
peduncle; NPH, nucleus prepositus hypoglossi; and VN, vestibu-
lar nuclei.

Un paciente (patient 6) mostr un nistagmo geotrpico


pequeo mientras la cabeza se giraba hacia ambos lados
mientras estaba en decubito supino, y los 3 mostraron una
inclinacin ipsiversive tilt of the SVV.
La MRIs mostraron una lesin adyacente a la lnea
media de la mdula dorsal o protuberancia caudal en 2
(pacientes 6 and 8), pero ligeramente en la porcin lateral del
paciente restante (paciente 7, Figura 1).
ICP Tipo
Las conclusiones de este tipo (1) ipsilesional SN, (2) no GEN, y
(3) calrica normal y HITs. Slo un paciente (patient 9)
perteneca a este grupo. Este hombre de 64 aos con diabetes
mellitus, hipertencin y dislipidemia present vrtigo durante
unas horas. El mostr un SN golpeado a la izquierda debajo de
las gafas de Frenzel, que aument despus de movilizar la
cabeza de forma horizontal con un componente downbeat. La
prueba de cabecera HITs eran normales en ambos lados. El resto
del examen neurolgico no se revel, sin reaccin de inclinacin
ocular, nistagmo posicional o lateropulsin ocular. Los SVV y
cervical VEMPs tambin fueron normales. MRIs revelaron un
infarto agudo en la porcin lateral lejana de la mdula dorsal
izquierda (Figure 1). Al da siguiente, adems, mstro ataxia de
extremidad en el lado izquierdo y no poda caminar sin ayuda
con una cada a la izquierda en el intento de caminar.
Mixto tipo (Sin clasificacin)
Nueve pacientes mostraron una mezcla de los hallazgos anteriores y
se clasificaron en tipo mixto (patients 1018). SN se observ en 6
(6/9, 67%) pacientes y fue mayormente horizontal-torsional con
(n=3) o sin (n=1) un componente vertical. Se observ un SN
predominantemente vertical en los 2 pacientes restantes, y la
dwnbeat en 2 pacientes. HSN se produjo en la direccin opuesta departamento de emergencia debido a AVS. 3 Contraria a la
de SN en 2 pacientes (pacientes 11 y 17). Cinco (5/9, 56%) creencia comn,
pacientes mostraron cambios en la direccin GEN durante las
(n miradas laterales. Se observ nistagmo posicional en 5 pacientes
= (5/9, 56%), ya sea (1) nistagmo vertical (upbeat in 2 and
3) downbeat in 1) acostado, cabeza colgando a erecto y maniobra
or de DixHallpike a ambos lados (n=3) o (2) nistagmo horizontal
co con la cabeza girada a ambos lados mientras esta de decbito a
nt supino (ipsilesional en 3). Todo nistagmo posicional se
ra desarroll inmediatamente despus del cambio de posicion de la
le cabeza y persisti en 4 de ellos. Las saccades fueron anormales
si en 5 pacientes (5/9, 56%), con un aumento de la latencia en 1, e
o hipometra bilateral en otro paciente. Los tres pacientes restantes
na mostraron lateropulsin ocular ipsilateral en todos. La
l persecusin suave fue perjudicada en 5 pacientes (5/7, 71%),
(n ipsilesional en 3, and contralesional en 2. Los HITs de cabecera
= horizontal fueron positivos durante el giro de la cabeza
1) contralesional en 2 (patients 10 and 11) patientes y durante el
. giro ipsilesional en 1 paciente (patient 12).
H Cinco pacientes mostraron al menos dos componente de:
S inclinacin de la cabeza (n=4), skew deviation (n=3), o
N torsin ocular (n=3). La inclinacin de SVV se observ en 4
w pacientes que era ipsiversive. VEMPs Ocular (n=2) y cervical
as (n=6) fueron normales en los pacientes evaluados.
o MRI mostr lesiones en diversas porciones de la mdula
bs dor-solateral, desde el nivel caudal hasta la unin
er pontomedullary (Figure 1).
ve
d Stroke Mechanism
in
La mayoria de los pacientes (15/18, 83%; Table) tenan al
7
menos 1 factor de riesgo vascular y 7 mostraron estenosis de
pa
la arteria vertebral ipsilesional (7/18, 38%). Los mecanismos
ti
subyacentes de accidente cerebrovascular fueron la
en
enfermedad de la arteria pequea en 10, enfermedad de la
ts
arteria grande 7 y diseccin de la arteria vertebral en 1
(7
/9 paciente. 29
,
7 Discussion
Los principales hallazgos de este estudio se pueden resumir de la
8
siguiente manera: (1) las lesiones restringidas a la porcin dorsal
%
de la mdula pueden presentar AVS. (2) Casi todos los pacientes
),
con DMI muestran hallazgos de vertibulopata central segn las
an
estructuras neurales afectadas. (3) Las imgenes DWI no puede
d
detectar DMI en aproximadamente la mitad de los pacientes en
it
la presentacin inicial de un AVS. (4) Los pacientes con DMI
w
generalmente muestran un deterioro neurolgico durante la fase
as
aguda, pero el pronstico a largo plazo es excelente. (5) La
ip
mayora de los pacientes tenan factores de riesgo vascular
sil
comrbido y aproximadamente la mitad de ellos tenan un
es
accidente cerebrovascular que no era una enfermedad de las
io
arterias pequeas.
na
l Anteriormente, los hallazgos motores vestibulares y oculares
en los infartos medulares se han descrito en su mayor parte en la
in
conciliacin de formas ms frecuentes de infartos medulares
5
laterales y mediales, junto con hallazgos caracteristicos del
pa
ti nervio craneal y sensoriomotor. 3032 Sin embargo, nuestros
en pacientes con infarto restringidos a la mdula dorsal presentaron
ts un sindrome vestibular aislado que debe diferenciarse de los
an trastornos benignos que afectan a las estructuras vestibulares
d perifericas.
d LA prevalencia de AVS debido a causas centrales es gran
o parte desconocida, pero se estima que 25% de las visitas al
Lee et al Dorsal Medullary Infarction 3085

El diagnostico de vrtigo/mareo central suele ser desafiante


porque los dficit neurologicos focales adicionales se En un estudio previo, 3 signos motor ocular, Head-Impulse
acompaan solo en el 27% de vrtigo central. 34 De hecho, entre NystagmusTest-of-Skew, fueron ms sensibles a la
el 10% y el 20% de los accidentes cerebrovasculares de deteccin de un sindrome vestibular central agudo que los
circulacin posterior pueden presentarse con vrtigo aislado MRIs.37 De hecho, el 89% de nuestros pacientes con DMI
(pseudo-VN).35,36 Sin embargo, las MRIs iniciales incluyendo tambin mostraron un anormal Head-ImpulseNystagmus
DWI pueden ser normales, especialmente durante las primeras Test-of-Skew en presencia de un MRIs normal o equivoca
24 a 48 horas en el 14% a 35% de los AVS debido a una lesin inicialmente durante la fase aguda. Sin embargo, la OTR
central.34,35 Adems, el vrtigo agudo debido al infarto incluyendo skew deviation pueden observarse tanto en lesiones
laberintico aislado, puede preceder a un infarto en el territorio de perifericas agudas y centrales.1
la arteria cerebelosa inferior anteror, no puede detectarse con la
tecnologia de imagen actual.8 De hecho 44 (22%) de nuestros Ubicacin de la lesin y estructuras involucradas
pacientes con DMI experimentaron un vrtigo previo transitorio En la mitad de nuestros pacientes con DMI, los hallazgos
de 2 semanas a 4 meses antes del accidente cerebrovascular podran ser explicados por la participacin de una nica
completo, probablemente como una manifestacin de ataques estructura vestibular localizada en la mdula dorsal, que
isqumicos transitorios que involucran la mdula dorsal. inclua la VN, NPH y ICP (Figure 2). Los hallazgos en los
Debido a que ms de la mitad de los pacientes mostraron pacientes restantes, sin embargo, podran explicarse por el
una progresin para desarrollar otros trastornos craneales o dao combinado.
senosiromotores, el reconocimiento temprano y la intervencin El rasgo caracteristico de una lesin que implica VN
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de este sindrome vestibular central aislado son importantes aun parece estar combinado con una disfuncin vestibular
cuando la prognosis es en gran parte benigna. Afortunadamente, periferica y central porque VN es el receptor inmediato de
casi todos los pacientes mostraron signos vestibulares centrales, las seales vestibulares perifericas, pero tambin participa en
incluyendo GEN, HITs normales o centrales, desviacin skew la modulacin central y la integracin de estas seales. 9 El
deviation, y patrones centrales de SN y HSN. Por lo tanto, la SN de torsin horizontal que se aleja del lado de la lesin,
evaluacin neurologica de cabecera es importante para la HITs ipsilesional positivo, paresia calrica ipsilesional y
deteccin precoz y el manejo adecuado del DMI34 disminucin o ausencia
Figure 2. Schematic illustration of the neural structures involved in our patients with dorsal medullary infarction. AN indicates abducens
nucleus; HN, hypoglossal nucleus; ICP, inferior cerebellar peduncle; IVN, inferior vestibular nucleus; LVN, lateral VN; MLF, medial longitu-
dinal fasciculus; MVN, medial VN; and NPH, nucleus prepositus hypoglossi.
3086 Stroke November 2015 La VN y la ICP, localizadas en la porcin dorsolateral de la
mdula rostral y la protuberancia caudalm son suministradas
por las arterias perforantes de la vrtebra, cerebelo inferior
De respuesta del VEMP durante la estimulacin ipsilesional poterior,
fueron todos coherentes con vestibulopata periferica
unilateral.38,39 Sin embargo, el GEN de cambio de direccin y
HITs normales o alterados en la direccin contralesional
tambin indican implicaciones vestibulares centrales.
NPH se encuentra en la mdula rostral y la protuberancia
caudal entre los ncleos hipoglosos y abducens. 40 Debido a que
sirve a la integracin neural oara los movimientos oculares
horizontales, los pacientes con lesiones que involucran NPH
puden mostrar vtigo, GEN e inestabilidad. 10 NPH tiene
conexiones abundantes con el sistema vestibular y es adyacente a
la lnea media, apenas medial a la VN media. 41 Debido a que el
NPH es comnmente irrigado por las arterias que tambin
suministran el fascculo medial longitudinal y el nbleo de los
abducensm las lesiones de NPH acompaan a menudo las
parlisis de la mirada horizontal y las parlisis faciales del tipo
perifricas. Sin embargo, nuestros pacientes presentaron
unicamente AVS sin dficit neurolgicos adicionales. NPH recibe
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seales vestibulares a travs de las ramas aferentes de los canales


semicirculares, que tambin inervan la VN, el flculo, el ndulo y
la vula del cerebelo.42
El papel de NPH en la funcin vestibular se ha demostrado en
primates y gatos con una lesin selectiva inducida por frmacos
de la NPH, que produjo una ganancia asimtrica del reflejo
vestibulo-ocular durante la rotacin y la postura deteriorada 43,44
En gatos, la neurorectoma vestibular unilateral indujo la
expresin de cFos en la VN ipsilateral, NPH contralateral y oliva
inferior. La oliva inferior recibe una proyeccin inhibitoria de
NPHs bilaterales. Estas proyecciones son ms fuertes del NPH
contralateral que del ipsilateral.45 El olivo inferior proyecta fibras
inhibitorias a las clulas de Purkinje del floculo contralateral, que
inhiben la VN ipsilateral.40 Por lo tanto, la lesin de NPH
producira inhibicin vestibular contralateral para imitar una
lesin involucrando la VN contralateral.10
La ICP se localiza en la porcin posterior de la protuberancia
caudal y la mdula rostral entre la parte inferior del cuarto
ventrculo y la raz de los nervios glossofarngeo y vago. Es un
grueso haz de cuerdas que contienen las fibras aferentes y
aferentes hacia y desde el vestibulocerebelar implicado en la
integracin de la funcin propioceptiva y vestibular. 41 As, una
lesin que involucra ICP tambin puede presentar sndrome
vestibular aislado.12 Las caracteristicas distintas de lesiones
aisladas de ICP incluyen SN ipsilesional, HIT negativo y
disociacin direccional entre la inclinacin OTR/SVV y la
lateropulsin corporal. Estudios previos han informado
sistemticamente la aparicin de SN ipsilesional y OTR
contralesional en lesiones cerebelares unilaterales, lo que se
explica por el aumento de la actividad tnica del complejo
ipsilesional VN probablemente debido a la interrupcin de las
fibras inhibidoras de la vestibulocerebelar. 46,47 De hecho, uno de
nuestros pacientes mostr SN ipsilesional y HITs normales en
ausencia de GEN, que son distintos de los hallazgos observados
en las lesiones que implican la VN o NPH. La ausencia de la
lateropulsin del cuerpo ipsilesional en este paciente se explicara
por el ahorro del tractp vestibuloespinal o dorsal del spinocer-
ebellar.48

Mecanismo Vascular de Suministro y Derrame


short anteromedial or lateral perforating arteries from la
arteria basilar a nivel de la mdula y la unin pontomedular. 49
Los mecanismos de accidente cerebrovascular en nuestros
a pacientes con DMI fueron en su mayora pequeos (56%) o
n enfermedad arterial grande (39%). La proporcin de la
d enfermedad de las arterias grandes es algo menor que la
reportada en estudios previos de infarto medular lateral o
b medial puro (50-60%) 30, 50. Esto podra estar relacionado
a con el tamao pequeo de infarto restringido a la mdula
s dorsal en nuestros pacientes.
i
Se definieron las estructuras involucradas basadas en las
l
a caractersticas clnicas, no en los datos radiolgicos, ya que la
r delimitacin de las estructuras afectadas con los hallazgos de
imagen fue casi imposible en esta rea atestada. Por lo tanto,
a debemos admitir que esto podra haber llevado a la creacin
r de subgrupos artificialmente bien definidos.
t En resumen, todos nuestros pacientes con DMI presentaron
e AVS aislado. A pesar de que estas caracteristicas imitaban
r trastornos inflamatorios benignos que involucraban el laberinto, la
i presencia de signos vestibulares centrales incluyendo HINTss
e normales, GEN, desviacin skew, y patrones centrales HSN
s permiti la diferenciacin In summary, all our patients with DMI
. presented isolated AVS. Even though these features mimicked
4
9
benign inflamma-tory disorders involving the labyrinth, the
presence of central vestibular signs including normal HITs, GEN,
skew deviation, and central patterns of HSN allowed
I differentiation without a difficulty in almost all the patients.
n
Because initially false-negative MRIs and subsequent progression
are frequent in DMI, early recognition through scrutinized neuro-
c
otologic evaluation would be important for proper management.
o
n
t Acknowledgments
r Drs Lee and S.-H. Park wrote the article and analyzed and interpreted
a the data. Drs J.-J. Park, H.J. Kim, Han, and Bae analyzed and inter-
s preted the data, and revised the article. Dr J.-S. Kim conducted the
t design and conceptualization of the study, interpretation of the data,
and drafting and revising the article.
,

t Sources of Funding
h This study was supported by a grant of the Korea Healthcare technol-
e ogy R&D Project, Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea
(HI10C2020).
N
P Disclosures
H Dr J.-S. Kim serves as an Associate Editor of Frontiers in Neuro-
otology and on the editorial boards of the Journal of Clinical
Neurology, Frontiers in Neuro-Ophthalmology, Journal of Neuro-
i
Ophthalmology, Journal of Vestibular Research, Journal of
s Neurology, and Medicine, and received research support from SK
Chemicals, Co Ltd. The other authors report no conflicts.
s
u
p
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Stroke. 2015;46:3081-3087; originally published online October 13, 2015;


doi: 10.1161/STROKEAHA.115.010972
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright 2015 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
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Correction

In the article by Lee et al (Lee S-U, Park S-H, Park J-J, Kim HJ, Han M-K, Bae H-J, Kim J-S.
Dorsal medullary infarction: distinct syndrome of isolated central vestibulopathy. Stroke.
2015:46:30813087. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.010972.), which published online ahead
of print on October 13, 2015, and appeared in the November 2015 issue of the journal, a
correction was needed.

The term head impulse, nystagmus, test-of-skew has been changed to read, Head-Impulse
NystagmusTest-of-Skew throughout the article.

On page 3082, in the last paragraph before the Clinico-Anatomic Correlation section and on
page 3085, in the last paragraph before the Lesion Location and Involved Structure(s) section
there were minor errors in the numbers. As indicated in the table, the number of patients with
positive Head-ImpulseNystagmusTest-of-Skew is 16/1, 89%.

The authors regret the errors.

This correction has been made to the online version of the article, which is available at
http://stroke.ahajournals.org/content/46/11/3081.

(Stroke. 2015;46:e261. DOI: 10.1161/STR.0000000000000085.)


2015 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STR.0000000000000085
e26
1

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