Gestin Dermatologa

PROTOCOLO DE PREVENCIN,
DIAGNSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO
DEL MELANOMA CUTNEO

Elaborado por: Cargo:

Nombre: Miembro del Equipo de Dermatologa Firma
Dr. Abel Castillo

Revisado por: Cargo: Firma

Nombre: Responsable de Dermatologa
Dra. Mara Elena Vera
Gordillo

INTRODUCCION.
El cncer es uno de los principales problemas de salud. La bsqueda de soluciones para disminuir
su frecuencia y gravedad, as como para mejorar la calidad de vida de todas las personas que
Gestin Dermatologa

padecen la enfermedad, no slo es una prioridad para todos los sistemas sanitarios, sino que
constituye una de las preocupaciones ms importantes en el conjunto de la sociedad.

Gracias a los progresos de la medicina, es creciente el nmero de cnceres cuya aparicin se puede
prevenir, que se pueden detectar precozmente o que son curables, especialmente si son
diagnosticados en sus fases iniciales. En la actualidad, aproximadamente un tercio de los cnceres
se considera potencialmente evitable y otro tercio susceptible de curacin si se diagnostica a
tiempo. Adems, una buena asistencia del tercio restante permite mejorar
considerablemente la calidad de vida de los enfermos.

Los objetivos bsicos del tratamiento del cncer son la curacin, la prolongacin de la vida y la
mejora de la calidad de vida.
Por consiguiente, es necesario integrar los recursos teraputicos ms avanzados con los programas
de deteccin y diagnstico precoz, y formular normas de asistencia y tratamiento para los tipos de
cncer ms frecuentes.

Creemos que debe establecerse la revisin sistemtica de todos y cada uno de los contenidos de la
gua, al menos cada dos aos.

Las estadsticas del cncer en Ecuador, segn el Registro Nacional de Tumores, entre el 2001 y el
2005 se diagnosticaron en Quito un promedio 18 casos anuales de melanoma en hombre y 26 en
mujeres, con una tasa de incidencia de 2,5 y 3,2 respectivamente, correspondientes al 10% de los
cnceres de piel diagnosticados en esta ciudad). El Ecuador siendo un pas cuya poblacin es
predominantemente mestiza, ocupa el puesto 40 en relacin al diagnstico de melanoma, muy por
debajo de pases donde predomina la etnia blanca ; sin embargo 1 de cada 136 muertes por
tumores en el ao 2008 se debe a melanoma en la ciudad de Quito. con una tasa anual de
incidencia cruda de 2,5 y 3,2 por cada 100.000 habitantes, para hombres y mujeres
respectivamente, mismos que correspondieron al 10% de los cnceres de piel diagnosticados y al
10,1% de las muertes por cncer de piel en esta ciudad. El cantn Cuenca, por otro lado, segn el
Cancer Incidence in Five Continents, se ubica - 43 - en el puesto 123 para hombres y 140 para las
mujeres. En esta ciudad el melanoma de piel representa el 2,2% de todos los canceres en los
hombres y el 1,1% en las mujeres, con una tasa cruda de 2,5 y 1,6 por cada 100.000 habitantes
respectivamente y con un riesgo relativo de 1,6:1 hombres a mujeres. En Guayaquil existe una
incidencia mucho menor respecto a las ciudades antes mencionadas. Segn el Registro Nacional de
Tumores durante el perodo del 2000 al 2003 se registr en promedio una tasa anual de incidencia
cruda de 0,6 y 0,5 por cada 100.000 habitantes para hombres y mujeres respectivamente .

1. CONCEPTO DE MELANOMA.

El melanoma es un tumor maligno que conlleva la muerte en un porcentaje elevado de pacientes,

siendo una de las neoplasias ms agresivas y cuya incidencia y mortalidad han aumentado
espectacularmente en los ltimos aos.
Gestin Dermatologa

Los principales factores que aumentan el riesgo de desarrollar melanoma son el tipo de piel
(fototipos I y II) y el aumento de la exposicin al sol; siendo as que los pases que han desarrollado
protocolos rigurosos de prevencin (disminucin de las horas de exposicin al sol, uso de ropa y
fotoprotectores) y diagnstico precoz (prevencin secundaria) como Australia y Canad han
conseguido disminuir la morbilidad y mortalidad en los ltimos aos.

Las curaciones con ndice de Breslow (medida en mm. del grosor del melanoma) de < 1, estn
por encima del 90 %.Por lo tanto, la actuacin a corto plazo puede ser el tratamiento integral del
paciente con melanoma, pero a largo plazo debemos incidir de forma contundente en la
prevencin y diagnstico precoz.

2. DEFINICION DEL PROCESO

Sucesin ordenada de actividades encaminadas a la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento

adecuados del melanoma cutneo, a partir de la revisin peridica de los conocimientos cientficos
y las necesidades de los pacientes, con el objetivo final de disminuir la morbi-mortalidad por esta
causa, mejorando la calidad de vida de los pacientes y garantizndoles la continuidad asistencial.

3. DESTINATARIOS.

Son aquellos que usan o reciben los productos o servicios que se obtienen del proceso.
En el caso del melanoma, los destinatarios son:

1. Pacientes.
2. Familiares.
3. Profesionales.
a. Mdico de Familia.
b. Dermatlogo.
c. Cirujano Plstico.
d. Cirujano General.
e. Onclogo.
f. Anatomopatlogo.
g. Psiclogo.
h. Otros facultativos (Radilogos, Medicina Nuclear, etc.).
i. Cuidados Paliativos.

Otros profesionales:
a. Enfermera.
b. Personal administrativo.

4. CAPTACIN DEL PACIENTE.

Hay dos puertas de entrada al proceso, la Atencin Primaria y la Atencin Especializada.

1. En Atencin Primaria se pueden dar dos circunstancias diferentes:
Gestin Dermatologa

a. Que se trate de un paciente informado (fruto de campaas de divulgacin, educacin para la

salud, y otras) y que sea el propio paciente el que solicite asistencia por una lesin sospechosa.

b. Que el mdico de Atencin Primaria, con motivo de la realizacin de otro procedimiento

diagnstico o teraputico, o de exmenes de salud, detecte una lesin dermatolgica sospechosa.

1. El mdico de Atencin Especializada, no dermatlogo, tambin puede detectar lesiones

sospechosas. En este caso, el paciente debe ser derivado a Atencin Primaria para ser
valorado y, si procede, ser remitido a Dermatologa, donde continuarn los estudios
diagnsticos.

Existe la posibilidad que otras especialidades mdicas deriven al paciente directamente a

Dermatologa (a travs de una interconsulta hospitalaria, durante un ingreso, por ejemplo) o que el
paciente, cuando accede al proceso, ya tenga el diagnstico de melanoma confirmado .
En este ltimo caso el mdico de Atencin Primaria derivar a este paciente a la consulta de
Dermatologa para seguimiento.

5. VALORACIN EN ATENCIN PRIMARIA

Independientemente del camino por el que llegue el paciente, se llevar a cabo una valoracin
clnica por parte del mdico de Atencin Primaria.
Si, tras este primer examen, se descarta sin ninguna duda la sospecha de melanoma, el mdico
informar al paciente, lo registrar en la historia clnica y proceder a darle de alta del proceso.
Por el contrario, si persisten las dudas o la lesin es claramente sospechosa, el paciente ser
enviado a consulta de Dermatologa para valoracin especializada.

6. VALORACIN EN DERMATOLOGA
El dermatlogo llevar a cabo la anamnesis y exploracin fsica.
a. Si la lesin no ofrece dudas pero se trata de un paciente de riesgo, se generar una cita para
revisin en 6-12 meses.
b. Si la lesin es dudosa, se programar una nueva cita para revisin en 1-3 meses .
c. Si la lesin es sospechosa para el dermatlogo, se realizarn las siguientes actividades:

1. Obtener el consentimiento informado para la biopsia.

2. Gestionar la cita para realizar la biopsia-extirpacin, que se tendr que hacer en un mximo de
10 das.
3. Gestionar la cita para revisin 14 das despus de la biopsia.

7. REALIZACIN DE LA BIOPSIA-EXTIRPACIN

Se realizar una biopsia escisional siempre que sea posible. Si es incisional, se har de la zona ms
voluminosa. Nunca debe hacerse afeitado o electrocoagulacin.

Otras consideraciones a tener en cuenta en la realizacin de la biopsia son las siguientes:

1. Debe incluir hipodermis.
Gestin Dermatologa

2. Con un margen de 1-5 mm. (debe especificarse).

3. Cierre simple.
4. Manipular lo menos posible la pieza.
5. Orientar la pieza.
6. Enviarla en formol al 10 % tamponado.
Adems de realizar la biopsia, el mdico cumplimentar el impreso para solicitar el estudio
anatomopatolgico.

8. ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO.

El informe anatomopatolgico debe estar disponible en un mximo de 10 das, y debe incluir:

1. Presencia y tamao de ulceracin macroscpica (diferenciar de erosin traumtica).
2. Tipo histolgico del tumor.
3. Espesor en mm. o ndice de Breslow.
4. Nivel de Clark (nivel de invasin).
5. Regresin si existe.
6. Margen de reseccin (en mm.).

9. SEGUNDA CONSULTA EN DERMATOLOGA

En esta segunda consulta el dermatlogo procede a la valoracin del informe anatomopatolgico

de la biopsia y del riesgo. Se pueden dar las siguientes posibilidades:

a. Si no hay melanoma y no es paciente de riesgo, alta + informe.

b. Si no hay melanoma pero es paciente de riesgo, cita para revisin en 6-12 meses en
Dermatologa + informe.
c. Si en el informe anatomopatolgico aparece el diagnstico de melanoma, el dermatlogo
realizar las siguientes actividades:
1. Informacin al paciente e informe.
2. Exploracin completa.
3. Estudio de extensin, excepto en melanoma in situ, que debe estar completado antes de 1
mes y cita para revisin en 1 mes. En el caso de un melanoma in situ lo nico que hay que hacer
es una amplicion de bordes, si fuera necesario y, como se menciona ms abajo, incluir al paciente
en un programa de seguimiento para la prevencin indefinida de aparicin de nuevos melanomas.

4. Valoracin de la necesidad de ayuda psicolgica. Si fuera precisa, se extendera volante de

derivacin y se gestionara la cita. El paciente debe ser citado en un mximo de 7 das. Si en un
Gestin Dermatologa

primer momento no se apreciase la necesidad de apoyo psicolgico, o el paciente lo rechazara, se

provechara cada nueva visita para reevaluar esta necesidad.
5.. Prevencin indefinida de aparicin de nuevos melanomas, lo que supone gestionar una cita
para revisin en 3 meses, en Dermatologa, para descartar posibles nuevos melanomas..

10. AYUDA PSICOLGICA ESPECIALIZADA

Consiste en la evaluacin psicolgica de aquellos pacientes con sntomas ansiosos/depresivos

importantes (valorado mediante escalas analgicas visuales) o con dificultad de adaptacin a la
enfermedad y/o tratamiento psicolgico.
Tambin se debe procurar la evaluacin de un posible trastorno mental segn criterios
diagnsticos del DSM-IV-TR, anterior a la enfermedad oncolgica o actual.
Como resultado de estas evaluaciones se establecer un plan de seguimiento individual.

11. PREVENCIN INDEFINIDA DE NUEVOS MELANOMAS.

Se trata de un programa de seguimiento en el que deben estar incluidos todos los pacientes que
han sido diagnosticados de melanoma, independientemente de la extensin y del tipo histolgico
o de las actuaciones diagnsticas y teraputicas que se sigan despus del diagnstico de
melanoma. Consiste esencialmente en un programa de citas para revisin cada 3-6-12 meses:

1. Cada 3 meses, los dos primeros aos despus del diagnstico de melanoma.
2. Cada 6 meses, el tercer ao y siguientes despus del diagnstico de melanoma.
3. Cada ao, cualquier paciente de riesgo.

12. ESTUDIO DE EXTENSIN INICIAL

El estudio de extensin consiste en lo siguiente:

a. Peticin de anlisis (hemograma, coagulacin, bioqumica general y LDH).

b. Peticin de Rx trax.

c. Peticin de ecografa abdominal y citacin antes de 1 mes (si Breslow > 1 mm. o LDH
elevada).

d. Si hay sntomas, la exploracin correspondiente:

Gestin Dermatologa

1. Neurolgicos.TC cerebral con contraste.

2. Digestivos. Endoscopia.
3. Adenopatas o lesiones en tejidos blandos. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y TC
plvico si son inguinales.

13. TERCERA CONSULTA. VALORACIN DEL ESTUDIO DE EXTENSIN Y DECISIN

TERAPUTICA.

En la tercera consulta, el especialista valora los resultados del estudio de extensin. A la vista de los
resultados del mismo, decide el abordaje teraputico segn los siguientes criterios:

a. Si hay metstasis a distancia, se solicitar consulta en el Servicio de Oncologa. Esta

consulta se realizar antes de un mes.

b. Si en el estudio de extensin no se detectan metstasis a distancia, pero s adenopatas

regionales (adenopatas confirmadas mediante PAAF o biopsia), se realizar una
linfadenectoma con ampliacin de bordes, bien por el cirujano plstico o el cirujano
general, dependiendo de la disponibilidad en cada rea. La linfadenectoma se llevar a
cabo en un plazo mximo de 7 das.Tras la linfadenectoma el paciente debe ser derivado a
Oncologa.

c. Si no se detectan metstasis a distancia ni adenopatas regionales, caben otras 3

posibilidades:

1. ndice de Breslow menor de 1 mm. Se lleva a cabo una ampliacin de bordes en un

plazo mximo de 7 das (por el cirujano plstico o el cirujano general, dependiendo de la
disponibilidad en cada rea) y se deriva al paciente a Oncologa.
2. ndice de Breslow entre 1 y 4 mm. Se realizar la tcnica de la biopsia selectiva del
ganglio centinela (BSGC) y a continuacin, en el mismo acto (primero la BSGC), la
ampliacin de la extirpacin inicial por el cirujano plstico o el cirujano general,
dependiendo de la disponibilidad en cada rea).Todo ello se llevar a cabo en un plazo
mximo de 7 das.
3. ndice de Breslow de ms de 4 mm. Al no haber acuerdo unnime en la literatura, se
propone realizar una valoracin y tratamiento individualizado de los pacientes con un
Breslow por encima de los 4 mm.

Previamente a todo lo anterior, deber obtenerse el consentimiento informado para cada

uno de los procedimientos. Adems, si se hace ciruga, se fijar una revisin a los 17 das.

14. AMPLIACIN DE LA EXTIRPACIN INICIAL .

Se proceder a ampliar los bordes hasta obtener un margen de:

1. Melanoma in situ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,5 cm.
Gestin Dermatologa

2. Melanomas de < 1 mm., sin ulceracin . . . .. . . 1 cm

3. Melanomas de < 1 mm. ulcerados o de > 1 mm. . .. . 2 cm

En todos los casos llegar hasta la fascia (slo se incluye si est afectada).

En lntigo maligno melanoma basta con la confirmacin histolgica de bordes libres.

Hay que cumplimentar la solicitud de peticin de estudio anatomopatolgico y la muestra se

enviar en formol al 10 % tamponado.

15. BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA (BSGC)

Se realizar una linfogammagrafa tras inyeccin de material radiactivo (Tc 99) 2-24 horas antes de
la ciruga (opcionalmente con colorante), teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Extraer todos los ganglios radiactivos con el tejido adiposo circundante.
2. No manipular los ganglios.
3. Comprobar que el ganglio extirpado es radiactivo y la inexistencia de radiacin en el lecho
quirrgico, tras la extraccin del ganglio o ganglios radiactivos.
Hay que cumplimentar la solicitud de peticin de estudio anatomopatolgico y la muestra se
enviar en formol al 10 % tamponado.

16. ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO

a. De la ampliacin de la extirpacin inicial y de las metstasis.

Debe estar disponible en un mximo de 7 das (informe).
Debe describir:
1. Tamao y localizacin de la pieza y de la lesin.
2. Diagnstico.
3. Estudios especiales.
b. De los ganglios en la BSGC o en la linfadenectoma.
Debe estar disponible en un mximo de 7 das (informe).
Debe describir:
4. Nmero y dimensiones de todos los ganglios.
5. Presencia de metstasis (se consideran micrometstasis los agregados de clulas tumorales > de
0.2 mm., identificados mediante hematoxilina- eosina).
6. Estudios especiales (imprescindibles en la BSGC).
El procesado de los ganglios debe ser:
7. Seccin por la mitad, a travs del hilio, e inclusin en parafina.
8. Cinco secciones histolgicas. La 1 y la ltima para hematoxilina-eosina y las intermedias para
S100, Mart-1 (Melan A) y HMB45.
Gestin Dermatologa

17. INDICADORES

1. Porcentaje de melanomas remitidos desde Atencin Primaria, con ndice de Breslow de < 1
mm.
2. Que estn especificados el ndice de Breslow, la existencia o no de ulceracin y el tamao.
3. Que estn especificados el nmero de ganglios y los que tienen metstasis.
4. Porcentaje/Nmero de melanomas in situ diagnosticados en revisiones.
5. Porcentaje de pacientes que solicitan consulta de psicologa.
6. Porcentaje de pacientes a los que se ha hecho BSGC, por provincias.
7. Porcentaje de pacientes con tratamiento adyuvante.
8. Porcentaje/Nmero de pacientes incluidos en ensayos clnicos.
9. Grado de cumplimiento de los plazos establecidos en el ajuste de tiempos que aparece.

18. PREVENCION PRIMARIA DEL MELANOMA

La prevencin primaria, es decir, el reconocimiento de los factores de riesgo en la induccin de
melanoma y los esfuerzos que hagamos en su reduccin, junto con el diagnstico precoz
(prevencin secundaria), son las nicas armas de que disponemos para intentar disminuir la
morbimortalidad por melanoma.

18.1 FACTORES DE RIESGO.

Los 2 principales factores que aumentan el riesgo de desarrollar un melanoma son la piel de color
claro (fototipos I y II, es decir, que siempre se queman con el sol y que nunca se broncean), con
independencia del color de los ojos y pelo y la exposicin al sol, especialmente cuando da lugar a
quemaduras importantes. La accin solar sobre la piel es todava ms nociva si el exceso de
exposicin se produce en la infancia y la adolescencia. La exposicin crnica, fundamentalmente
de tipo ocupacional en trabajadores con actividades al aire libre, tiene incluso una accin
protectora.
Entre un 5 y un 10 % de pacientes con melanoma tienen historia familiar de melanoma o han
desarrollado un segundo melanoma. Se han identificado varios genes implicados en la aparicin de
melanoma, como el gen CDKN221, 22 o el gen CDK423, y su investigacin puede ser til en el
futuro .
La presencia de un nmero elevado de nevus melanocticos (ms de 50) parece ser tambin un
factor de riesgo, especialmente en el caso de los nevus melanocticos congnitos gigantes (>20 cm.
de dimetro) de nevus atpicos y sndrome del nevus atpico o displsico .
Gestin Dermatologa

Otros factores de riesgo menos importantes son la reduccin de la capa de ozono o la exposicin a
los rayos UVA. Parece concluyente la relacin entre los tratamientos con altas dosis de PUVA y la
mayor produccin de melanomas a largo plazo. Reducir la produccin de productos que
disminuyen la capa de ozono y una correcta utilizacin de las lmparas ultravioleta (merced a
medidas estrictas sobre comercializacin y utilizacin de estos equipos, puede reducir estos
factores de riesgo).

19. PROMOCIN DE CONDUCTAS SALUDABLES

Los pacientes deben autoexaminarse y consultar a su mdico cuando noten cualquier cambio (de
color, forma, tamao.) en una lesin pigmentada, la aparicin de lesiones pigmentadas de rpido
crecimiento o cualquier otro tipo de tumoracin, aunque no sea pigmentada .
Es necesario tambin evitar las exposiciones solares importantes e intermitentes, como las que
ocurren en las playas o en actividades deportivas al aire libre, especialmente en la infancia y
adolescencia.
Debe insistirse mucho ms en la importancia de la ropa , sombreros y gafas adecuadas, as como
evitar exposicin al sol alrededor del medioda, estar a la sombra,
Los profesionales sanitarios, deben explicar estas conductas, sobre todo a los pacientes con
factores de riesgo, en la propia consulta, o en cualquier ocasin que lo permita, pero tambin
deben explicarse al resto de la poblacin, especialmente nios, padres y profesores, mediante
campaas institucionales informativas y educativas generales (en prensa, radio,TV, etc.), o locales
(institutos, colegios,).

20. FORMACIN A LA POBLACIN

A continuacin se propone un esquema de la informacin que debe hacerse llegar a la poblacin y

que, idealmente, debiera estar agrupada en 3 bloques:

a) CONCEPTOS PRINCIPALES: NEVUS, MELANOMA Y FACTORES DE RIESGO

Los nevus o lunares son manchas, ms o menos sobreelevadas, que aparecen sobre la piel. En el
adulto encontramos alrededor de 20-25 por trmino medio, de los cuales slo unas pocas estaban
ya presentes en el momento del nacimiento. La mayora se desarrollan a lo largo de la vida y su
nmero depende de factores hereditarios, la exposicin al sol y otros factores como por ejemplo el
embarazo. Casi siempre estas lesiones son benignas pero, cuando se produce en ellas alguna
modificacin de su aspecto, puede ser el primer signo de transformacin en un melanoma
maligno.
El melanoma es un cncer de piel que se desarrolla a partir de los melanocitos, que son las mismas
clulas que constituyen los nevus. Puede surgir espontneamente o sobre un lunar previo, que se
modifica. Su frecuencia ha aumentado en los ltimos aos, pero si se
diagnostica precozmente es posible su curacin.
Factores de riesgo. Algunas personas tienen ms probabilidades de desarrollar un melanoma y,
por tanto, deben vigilarse de forma peridica. Estas personas son:
Gestin Dermatologa

1- Las que ya han tenido un melanoma, aunque se haya curado.

2. Los familiares directos de pacientes con melanoma.
3. Las que tienen un gran nmero de lunares o lunares de aspecto raro.
4. Las que tienen nevus melanocticos congnitos gigantes (de ms de 20 cm. de dimetro mayor).
5. Las que tienen la piel muy clara y se queman fcilmente con el sol.
6. Las que tuvieron quemaduras solares importantes en la infancia y/o adolescencia.
7. Las que practican frecuentemente actividades al aire libre.

b) CONSEJOS A SEGUIR

Autoexploracin. Todos debemos observar peridicamente nuestros lunares, especialmente

aquellos que estn en zonas que habitualmente no nos vemos, como la espalda, la zona genital o
las plantas de los pies.

Consultar a su mdico ante cualquier lesin sospechosa, es decir, que haya cambiado
recientemente o que presente alguna de las caractersticas sugestivas de transformacin maligna.

Protegerse del sol para evitar quemaduras solares, especialmente en la infancia y adolescencia:

1. No tomar el sol en las horas centrales del da.

2. Protegerse del sol fundamentalmente con ropa, sombreros y gafas.
3. No utilizar los fotoprotectores para prolongar las exposiciones solares.

21. FORMAS CLINICAS

El melanoma, como neoplasia maligna de estirpe melanocitaria, se manifiesta habitualmente en la

clnica como una lesin pigmentada, pero hay que tener en cuenta la existencia de melanomas
acrmicos, cuyas clulas han perdido la capacidad de sintetizar melanina. Habitualmente se
distinguen 4 tipos clnicos de melanoma :

22. MELANOMA DE EXTENSIN SUPERFICIAL

Es el tipo de melanoma ms frecuente (40-70 %) en la raza blanca y es la forma que se asocia con
mayor frecuencia a la presencia de nevus clnicamente atpicos y a exposiciones solares de carcter
Gestin Dermatologa

intermitente. Se localiza sobre todo en el tronco (especialmente en varones) y extremidades

inferiores (especialmente en mujeres) y el pico mximo de incidencia se sita entre los 40 y 60
aos.
Clnicamente se manifiesta como una lesin maculopapulosa pigmentada de bordes bien
delimitados, que cumple todas o algunas de las reglas ABCDE. Durante los primeros meses o aos
va aumentando de dimetro en mancha de aceite, coincidiendo con la fase de crecimiento radial
histolgica.
La policroma (presencia de distintas tonalidades de marrn claro y oscuro, negro, gris, rojo, rosa y
blanco) puede ser marcada y, en algunos casos, es ms llamativa con el paso del tiempo.
Coincidiendo con la fase de crecimiento vertical histolgica se desarrolla un ndulo sobre la lesin,
de color variable, que suele ulcerarse y sangrar, recubrindose de costras serohemticas.

23. MELANOMA LNTIGO MALIGNO

Supone entre el 4 y el 10 % de todos los melanomas de personas de raza blanca. Se localiza sobre
todo en la cara y el cuello, en individuos de edad avanzada.

No se asocia a la presencia de nevus clnicamente atpicos y se relaciona con la exposicin solar de

tipo crnico.

Clnicamente, se desarrolla sobre un lntigo maligno de Hutchinson (o melanosis de Dubreuilh),

que para algunos autores es ya un melanoma in situ.

En esta fase de crecimiento radial, que puede prolongarse durante muchos aos, se manifiesta
como una mancha hiperpigmentada, policroma, en la que es difcil establecer el lmite con la piel
sana. El desarrollo de un ndulo sobreelevado, con caractersticas superponibles al descrito en el
melanoma de extensin superficial, suele indicar la entrada en la fase de crecimiento vertical.

24. MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL

Constituye el 2-8 % de los melanomas en individuos de raza blanca y es la forma ms frecuente de

melanoma en las razas negra y asitica, alcanzando el 45 % de los casos en el Japn.
Se localiza predominantemente en palmas, plantas y en la matriz y/o el lecho ungueal.
Es ms frecuente en varones y a partir de los 50 o 60 aos de edad.
En palmas y plantas suele iniciarse como una mcula marrn o negra, con frecuencia de tonalidad
tenue en su inicio, policroma y de crecimiento irregular en la periferia, que si no se extirpa llevar
Gestin Dermatologa

al desarrollo de un ndulo con tendencia a la ulceracin y hemorragia. Las lesiones del lecho
ungueal pueden manifestarse como una melanoniquia longitudinal, como una hiperpigmentacin
subungueal o como una paroniquia persistente, lo que hace su diagnstico difcil y que con
frecuencia, se retrase hasta que la clnica ya es francamente llamativa (policroma, distorsin del
lecho y rotura de la lmina unguenal, ulceracin, sangrado, etc.), correspondiendo, por lo tanto, a
una fase de crecimiento avanzada y mal pronstico.
El signo de Hutchinson (o pigmentacin de la piel periungueal), aunque no es patognomnico es
muy sugestivo.

25. MELANOMA NODULAR

Constituye el segundo tipo ms frecuente de melanoma (15-30 % de los casos). y afecta

predominantemente a personas entre 50 y 60 aos.

Clnicamente es ya desde el inicio una tumoracin que crece rpidamente, generalmente

pigmentada (marrn oscura, negra o azulada), aunque puede presentarse tambin como un tumor
amelantico.

Se considera el tipo de melanoma con peor pronstico.

26. OTRAS FORMAS DE MELANOMA

Se han descrito otras formas menos frecuentes de melanoma, basndose en criterios
morfolgicos, de localizacin y caractersticas histolgicas, algunos de ellos an no uniformemente
aceptados.

Melanoma desmoplsico
El melanoma desmoplsico presenta mltiples caractersticas clnicas similares a las del lntigo
maligno y el lntigo maligno melanoma. En general, se presenta en reas expuestas al sol,
especialmente en el cuello y la cara de personas con edad avanzada.
Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin de 2:1; la edad promedio de
presentacin est entre los 60 y 70 aos.
Se presenta clnicamente como una masa firme, con cambio epidrmico o sin ninguno.
Comparadas con los hombres, las mujeres tienen un alto
porcentaje de presentacin en los miembros inferiores, posiblemente debido al bronceado.
Mltiples melanomas desmoplsicos han sido tratados previamente con corticoides en la lesin,
presumiendo que son queloides por
su presentacin clnica, pero no se debe olvidar que la historia clnica es un elemento importante,
ya que no se encuentra historia de trauma ni explicacin alguna que preceda la aparicin del
tumor.

Melanoma maligno nevoide.

Los melanomas nevoides se caracterizan por la apariencia histolgica de un nevo. En general, se
presentan como lesiones simtricas y bien circunscritas. Su diagnstico clnico es muy difcil ya que
Gestin Dermatologa

parecen nevus y, en ocasiones, se diagnostican correctamente slo despus de que se observan

metstasis
y se estudia nuevamente la placa histolgica.
Pueden presentarse como melanomas que al estudiarse parecen nevus de Spitz.

Melanoma maligno variante sintetizador de pigmentode origen drmico

Este es un subtipo raro de melanoma caracterizado por la formacin prominente de pigmento y su
localizacin en la dermis o tejidos profundos.
Se describen dos entidades diferentes en este grupo: el melanoma maligno en nevus azul celular
(melanoma in celular blue nevus, MBN) y el recientemente descrito melanoma animal/equino; en
ambos, la exposicin solar no es un factor asociado.
En los melanomas malignos en nevo azul celular, el cuero cabelludo es el sitio ms comn de
presentacin.
El melanoma animal ha adquirido este nombre ya que se han descrito lesiones clnicamente
similares en caballos.
Las lesiones se presentan como placas azules de 1 cm de dimetro. En los estudios realizados, no
se ha encontrado una diferencia significativa en la prevalencia entre hombres y mujeres, con un
rango de edad amplio entre los 9 y los 60 aos.
No se ha encontrado una localizacin especfica, ni historia familiar asociada.

Melanoma de desviacin mnima.

Este subtipo de melanoma fue descrito en 1975 por Reed y colaboradores, y hace referencia a una
neoplasia melanoctica con una baja frecuencia de metstasis. Este concepto es controversial.
Se presenta como ndulos o placas que varan desde color piel hasta caf oscuro y negro. Se
localiza principalmente en el tronco en adultos jvenes con una edad promedio de presentacin de
35 aos. Con frecuencia se desarrollan
sobre nevus preexistentes.

Melanoma lentiginoso de las mucosas.

Este subtipo de melanoma no se diagnostica en forma precoz, probablemente, porque los mdicos
no examinan rutinariamente las regiones mucosas.
El melanoma de las mucosas comprende los tumores que se presentan en la mucosa oral, nasal,
vaginal y perianal.
Muchas veces, los melanomas de la regin perianal son tratados como hemorroides con trombosis
y, las lesiones nasales, como sinusitis crnicas, por largos periodos.
Por las dificultades en su diagnstico precoz, el pronstico de este tipo de melanoma es muy pobre
ya que, cuando se hace el diagnstico, se encuentra en estados muy avanzados.

27. REGLA ABCDE.

La deteccin de melanomas en fase no invasiva es sinnimo de alto porcentaje de curacin, sin

embargo, hay que tener en cuenta que la sensibilidad diagnstica en estas fases es slo del 60 %,
frente al 80 % en las fases invasivas, an en el caso de dermatlogos experimentados,.
Gestin Dermatologa

Es conocida la regla del ABCDE, que ayuda a identificar lesiones pigmentadas clnicamente
sospechosas de melanoma.
Dichas siglas recuerdan los conceptos de
A asimetra
B ,bordes irregulares ,
C policroma ,
D dimetro mayor de 6 mm. y
E crecimiento o enlargement .
Tambin deben tenerse en consideracin los signos y sntomas de alarma, que incluyen los
cambios en el tamao, forma o color de una lesin pigmentada previa, el desarrollo de reas
erosivas, costras o sangrado y la presencia de escozor o prurito,.
Dentro de todos estos signos y sntomas, que deben valorarse en su conjunto, y que de forma
aislada pueden verse tambin en otras lesiones pigmentadas benignas o malignas, melanocticas y
no melanocticas, quiz la presencia o desarrollo de zonas de regresin (identificadas clnicamente
como reas rosadas, blancas o grisceas de aspecto cicatricial) es uno de los fenmenos ms
caractersticos.

28. HISTOPATOLOGIA DEL MELANOMA.

El melanoma de extensin superficial se caracteriza por una proliferacin de melanocitos atpicos,

libres o en nidos, en todos los niveles de la epidermis. Esta extensin pagetoide en la epidermis a
veces se conoce como suelta de zorros. El epitelio superficial de los anexos tambin puede estar
afectado. El componente infiltrativo puede estar dispuesto en masas solidas o puede tener una
disposicin fascicular. Las clulas pueden ser epitelioides, similares a clulas del nevus, o incluso
fusiformes sin evidencia de maduracin durante su descenso a la dermis. Otra vez el grado de
atipia citolgica varia de un caso a otro.

El melanoma nodular no tiene componente intraepidermico adyacente de melanocitos atpicos,

aunque existe generalmente una invasin epidrmica de clulas malignas directamente sobre la
masa drmica. El componente drmico esta generalmente compuesto por clulas epitelioides
ovales o redondas.

El melanoma lentigo maligno se caracteriza por un componente epidrmico de melanocitos

atpicos, aislados o en nidos, que generalmente se limita a la capa basal y con poca invasin
pagetoide de la epidermis. Las clulas tambin pueden afectar el epitelio superficial de los anexos,
como los folculos pilosebaceos y a veces los conductos ecrinos. A menudo existe cierta atrofia
epidrmica. El componente invasivo puede estar compuesto de melanocitos fusiformes o
epitelioides. Existe variada atipia citolgica: en algunos casos existen mitosis numerosas, con
pleomorfismo nuclear considerable e incluso clulas tumorales gigantes.
La dermis superior muestra generalmente elastosis solar de moderada a intensa y la presencia de
macrfagos conteniendo pigmento y pequeas colecciones de linfocitos.
Los focos microinvasivos pueden ser difciles de observar en cortes con hematoxilina-eosina,
pueden descubrirse por la demostracin de protena S-100 y HMB-45 en melanocitos invasivos por
tcnicas de inmunoperoxidasa.
Gestin Dermatologa

El melanoma lentiginoso acral tiene una fase de crecimiento radial que se caracteriza por un
patrn lentiginoso de melanocitos atpicos con algunos nidos. Puede haber suelta de zorros de
melanocitos, pero nunca tan marcada como en el melanoma de extensin superficial. Los
melanocitos pueden estar hinchados, con un halo claro circundante que les da una apariencia
lacunar, o pueden tener procesos dendriticos fuertemente pigmentados. El componente
epidrmico puede parecer falsamente benigno. Puede ocurrir ulceracin focal. El componente
invasivo puede estar formado por clulas epitelioides o clulas fusiformes o parecer clulas de
nevus. Puede existir una respuesta estromal desmoplasica. No es infrecuente que las clulas
tumorales infiltren la dermis o el tejido subcutneo en el momento del diagnostico.

El melanoma desmoplascico esta compuesto por bandas de clulas elongadas fusiformes

rodeadas por haces de colgeno maduro. El componente estromal varia considerablemente en
diferentes tumores. A veces existen clulas fusiformes salpicadas y abundante colgeno mientras
en otros hay poco estroma. Los aspectos desmoplasicos son generalmente mas marcados en las
recidivas locales. Las clulas se asemejan a los fibroblastos, pero existen clulas dispersas con
nucleos hipercromaticos e incluso anmalos. A menudo se ven clulas multinucleadas.

29. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MELANOMA.

Deberemos incluir:

Otras lesiones melanocticas benignas (nevus melanocticos comunes, variantes menos frecuentes
de nevus melanocticos, como el nevus de Spitz y/o de Reed, el nevus spilus o los nevus
congnitos, los lntigos simples, actnicos y la melanosis genital).
Lesiones melanocticas precursoras y marcadores de riesgo de melanoma (nevus congnitos
gigantes, melanosis de Dubreuilh y nevus clnicamente atpicos) .
Lesiones pigmentadas no melanocticas benignas (queratosis seborreica, queratosis actnica
pigmentada, dermatofibroma, angioqueratoma, tumores anexiales pigmentados) y
Lesiones pigmentadas no melanociticas malignas(bsicamente el carcinoma basocelular
pigmentado, adems de tumores malignos de otras estirpes, ocasionalmente pigmentados, como
el tumor de Bednar o dermatofibrosarcoma protuberans pigmentado, etc.).
El melanoma acrmico presenta un diagnstico diferencial ms amplio, en el que podran
destacarse.el granuloma pigeno, los tumores de estirpe vascular y la enfermedad de Bowen.
Tambin merece especial mencin el melanoma subungueal, que suele iniciarse por una banda
longitudinal pigmentada de la lmina ungueal, y que traduce la proliferacin de melanocitos a nivel
de la matriz. La banda suele ser nica (a diferencia de otras pigmentaciones raciales o
medicamentosas, que suelen dar lugar a varias bandas paralelas), crece indefinidamente con la
ua (a diferencia del
Gestin Dermatologa

hematoma, que se elimina poco a poco distalmente), y evoluciona hacia una masa carnosa cuando
el melanoma inicia el crecimiento vertical. Un signo clnico evocador de su naturaleza es la
pigmentacin
de la piel contigua a la ua, bien sea periungueal o el pulpejo (signo de Hutchinson).
Cuando la lesin no es pigmentada el diagnstico requiere el estudio anatomopatolgico.

30. DERMATOSCOPIA.

La dermatoscopia o epiluminiscencia es una tcnica diagnstica que consiste en la observacin de

la lesin sospechosa a travs de una pelcula lquida (agua, gel de ultrasonidos, etc.) y una lente
de aumento (x10 o ms) con una iluminacin tangencial (con un ngulo de 20) de la piel, que
evita la reflexin de la luz por la capa crnea y permite ver con ms detalle las estructuras de las
capas superficiales de la piel. Su sensibilidad es del 95-97 % y su especificidad llega al 92 %, en
manos experimentadas frente al 74-80 % del diagnstico clnico.

31. BIOPSIA DE LESIONES PIGMENTADAS

Las lesiones sospechosas deben extirparse siempre que sea posible, con 1-5 mm. de margen e
incluyendo hipodermis. Si no es posible la exresis, debe extirparse al menos la parte ms
voluminosa de la tumoracin sospechosa. Se acepta en general la biopsia incisional cuando se trata
de lntigos malignos, melanomas acrales o nevus melanocticos congnitos gigantes. No se
recomiendan
punch y afeitado porque impiden estadiar la pieza. En lesiones clnicamente mal delimitadas, como
por ejemplo el melanoma lntigo maligno, la tcnica de epiluminiscencia puede ser til para
escoger la zona a biopsiar.
Hay que evitar daar la pieza con las pinzas u otro instrumental, para evitar problemas posteriores
en el estudio histolgico, as como evitar en lo posible contaminar el lecho de la herida con clulas
de melanoma.

La muestra debe ser fijada en formol tamponado al 10 %, en volumen 10 veces superior, siendo el
tiempo de fijacin aconsejable entre 12-24 horas.
El cierre debe ser directo o lo ms sencillo posible, evitando los colgajos o injertos, es preferible
incluso por segunda intencin, para evitar interferir con una posterior biopsia del ganglio centinela.
El diagnstico clnico de melanoma se basa en una adecuada anamnesis y exploracin fsica.
Para garantizar que no haya olvidos, durante la anamnesis y la exploracin es conveniente seguir
un protocolo escrito:

Lesin sospechosa
Gestin Dermatologa

1. Anamnesis.
a. Si es congnita o, en todo caso, cunto tiempo tiene de evolucin?.
b. Si ha cambiado de color, de forma o de tamao.
c. Si ha sangrado o pica.

2. Exploracin de la lesin y del territorio ganglionar correspondiente.

Hay que tener en cuenta la regla del A B C D E:
A. Asimetra, en la forma o color.
B. Bordes irregulares, abruptos, escotados.
C. Variaciones en el Color (mono o policromtico, simtrico o no).
D. Diametro > 6 mm. (hay que tener en cuenta que, aunque raramente, los melanomas pueden
medir menos de 6 mm.).
E. Elevacin de la lesin (es en s mismo un signo de mal pronstico, porque implica el inicio de la
fase vertical).

3. Dermatoscopia.
Permite discriminar, en una primera aproximacin, si se trata de una lesin pigmentaria (cuando se
observa el retculo pigmentario, la presencia de puntos o glbulos marrones o negros,
pseudpodos, pigmentacin homognea azul o el patrn paralelo o de lesiones palmoplantares)
A continuacin ayuda a decidir si es maligna o benigna, y para ello hay una serie de parmetros
como son la asimetra en los globos, la presencia de seudpodos, puntos o pigmentaciones, la
presencia de un retculo atpico, de estructuras de regresin o un patrn vascular atpico o el velo
azul lechoso. Se han diseado diversas escalas
de puntuacin para valorar el riesgo de malignidad como el algoritmo de Stolz (mide 4
parmetros), la estrategia de Argenziano (observa 7 caractersticas), la estrategia de Menzies, .
En cualquier caso, si persiste la duda, la lesin debe ser extirpada y sometida a estudio
anatomopatolgico.

Paciente de riesgo.

1. Anamnesis.
a. Antecedentes personales o familiares de melanoma.
b. Antecedentes de quemaduras solares antes y despus de los 18-20 aos.
c. Hbitos de exposicin solar. Exposicin a UVA.
d. En cada revisin, preguntar si ha notado cambios en alguno de sus nevus o si han aparecido
lesiones nuevas.
e. Tratamientos con inmunosupresores.

2. Exploracin.
a) Debe hacerse una exploracin visual completa de la piel, incluyendo cuero cabelludo, rea
genital y plantas de los pies, para descartar la presencia de melanomas.
b) Fototipo.
c) Presencia de mltiples nevus melanocticos (ms de 50), nevus melanocticos atpicos, nevus
congnitos.

Paciente con melanoma

1. Anamnesis exhaustiva.
Gestin Dermatologa

Edad y estado funcional del paciente (comorbilidad).

Antecedentes familiares oncolgicos (especficamente de melanoma).
Historia oncolgica detallada:
a. Tiempo de evolucin de sntomas.
b. Tratamientos quirrgicos realizados:
-Sobre el tumor primario.
-Sobre metstasis en trnsito.
-Sobre ganglios linfticos de drenaje (BSGC o linfadenectoma).
c. Informe anatomopatolgico con diagnstico confirmado de melanoma:
-Indice de Breslow y nivel de Clark.
-Datos de agresividad histolgica: ulceracin, n de mitosis .
-Infiltracin y nmero de ganglios afectados, rotura de cpsula.
-Escisin completa o no.

2. Exploracin clnica.
Visualizacin completa de la piel, incluyendo cuero cabelludo, rea genital y plantas de los pies,
para descartar la presencia de nuevos melanomas.
De la piel alrededor de la zona donde se extirp el melanoma, buscando la presencia de lesiones
satlites o metstasis en trnsito.
Areas ganglionares de drenaje.
Signos clnicos de posible diseminacin a distancia.

3. Estudios diagnsticos.
a) Hemograma y estudio de coagulacin.
b) Bioqumica general, incluyendo funcin heptica, renal y LDH.
c) Rx de trax.
d) Otros estudios de imagen en funcin de los sntomas y signos:TC, Eco, RM, PET.

32. INFORME ANATOMOPATOLOGICO.

El melanoma puede simular lesiones benignas y malignas de histognesis muy diversa. El protocolo
de estudio anatomopatolgico debe estar basado en criterios estrictos, reproducibles y
actualizados segn el TNM, que reflejen el comportamiento clinicobiolgico de la enfermedad.
Para ello es necesario, en determinados casos, realizar estudios especiales complementarios:
moleculares, inmunohistoqumia, FISH, citogentica, que, adems de dar informacin sobre el
pronstico, sean tiles para diferenciar el melanoma de otras entidades, y tambin determinar el
potencial metastsico de un melanoma. En este sentido, la biopsia del ganglio centinela, puede
aportar datos de gran utilidad prctica; de hecho, algunos autores la recomiendan en casos lmite
de melanoma versus nevus de Spitz o nevus displsico, .
Las muestras de tejido sospechosas de melanoma, remitidas para estudio anatomopatolgico,
deben incluirse en su totalidad, realizando despus cortes seriados de 2-3 mm. y secciones
histolgicas
a tres niveles de cada bloque.
Gestin Dermatologa

El dato ms importante que debe researse en el informe anatomopatolgico es el de diagnstico

de melanoma, pero tambin es importante el reconocimiento del tipo histolgico. Los tipos que
vamos a considerar en esta gua son:
1. Melanoma maligno nodular (sin crecimiento radial).
2. Melanoma de extensin superficial (crecimiento radial adyacente).
3. Lentigo maligno melanoma (componente radial).
4. Melanoma lentiginoso acral.
5. Melanoma de clulas epitelioides.
6. Melanoma de clulas balonizantes.
7. Melanoma Spitzoide.
8. Melanoma de tipo desmoplsico.
9. Melanoma de tipo neurotrpico.
10. Nevus azul maligno.
11. Melanoma sobre nevus pigmentado gigante.
12. Otros tipos: melanoma sobre nevus, melanoma microctico, melanoma de desviacin
mnima, ..
13. Inclasificable.
El espesor en mm. o ndice de Breslow es un dato imprescindible, puesto que condiciona todas las
actuaciones posteriores.
Se mide con un micrmetro incorporado al ocular desde el estrato granuloso a la base del tumor,
incluidos los nidos celulares microsatlites inmediatos situados en profundidad. En los tumores
ulcerados, la medicin se hace desde la base de la lcera y en melanoma sobre nevus, la lesin
completa.
El nivel de Clark o nivel histolgico de invasin es til en los melanomas de < 1 mm. de Breslow, en
los que un nivel IV o V de Clark implica un peor pronstico. Los niveles son:

1. Nivel I: limitado a epidermis y sus anejos.

2. Nivel II: infiltracin de dermis papilar.
3. Nivel III: rellena dermis papilar y contacta con dermis reticular.
4. Nivel IV: infiltracin de dermis reticular.
5. Nivel V: infiltracin de hipodermis.

La presencia de ulceracin (que hay que diferenciar de la erosin traumtica) o de fenmenos de

regresin tumoral (definida como un rea adyacente al tumor sin clulas neoplsicas, epidermis
plana y dermis hipervascularizada con melanforos) es otro dato muy importante ya que
condiciona la fiabilidad del ndice de Breslow.
Una valoracin adecuada del margen de reseccin es tambin necesaria para decidir la extensin
de la ampliacin que seguramente habr que hacer.
Es difcil cuando existe crecimiento radial melanoctico, lentiginoso o pagetoide epidrmico, en la
periferia del melanoma invasivo; por ello,en ocasiones, es til el estudio inmunohistoqumico con
S100, Mart 1 (Melan A) y/o HMB45.

Otros datos que se pueden extraer del estudio anatomopatolgico y que pueden tener valor) son:

1. Patrn de crecimiento (radial o vertical).

Gestin Dermatologa

2. Frecuencia de mitosis por mm2., o actividad proliferativa utilizando anticuerpos como Ki 67-
MIB1-.
3. Presencia de satelitosis: nidos de clulas neoplsicas con tamao superior a 0,05 mm., distantes
del tumor al menos 2 cm.
4. Invasin angiolinftica y perineural.
5. Respuesta inflamatoria.
6. Tipo de estroma (desmoplsico o mixoide).
7. Tipo celular: epitelioide, fusiforme, nevoctica, microctica, balonizada, en anillo de sello, clula
clara, etc.
8. Resultados de estudios especiales y los comentarios pertinentes sobre las tcnicas empleadas.
9. Infiltracin de linfocitos.
En las ampliaciones de la exresis inicial o en las metstasis, el dato fundamental que debe figurar
en el informe anatomopatolgico, es la presencia o ausencia de melanoma residual y la distancia a
los mrgenes quirrgicos.

En cuanto al estudio de los ganglios, especialmente en la biopsia del ganglio centinela, no existe un
protocolo de consenso para los pacientes portadores de melanoma78, 83, 85. El que se ha elegido
para esta gua es el siguiente:

1. En el estudio macroscpico, contar el nmero de ganglios, medirlos, y sealar cuntos muestran

metstasis y cuntos estn fusionados.
2. Cada ganglio debe seccionarse a travs del hilio en dos mitades, que se incluirn en parafina.
3. Se harn al menos 5 cortes, el primero y el ltimo para hematoxilina/eosina y los intermedios
para inmunotincin con S100, Mart-1 (Melan A) y HMB45132.
4. En el estudio microscpico es importante sealar la presencia de micrometstasis (agregados de
clulas tumorales de > 0.2 mm.), que deben ser identificados mediante hematoxilina/ eosina,
independientemente de la inmunotincin, y el patrn metastsico:

Subcapsular.
Parenquimatoso.
Mixto (subcapsular y parenquimatoso).
Multifocal.
Extenso (> de 5 mm.).
Pericapsular.

ESTUDIO DE EXTENSION SUPERFICIAL.

Y EPRONSTICO
En todos los pacientes diagnosticados de melanoma, excepto en el caso de los melanomas in
situ, debe hacerse un estudio de extensin, que debe estar realizado antes de un mes despus del
diagnstico de melanoma para poder decidir los pasos a seguir. El estudio debe incluir:

1. Una exploracin completa de la piel (incluyendo cuero cabelludo, rea genital y plantas de
los pies), para descartar la presencia de otros melanomas.Tambin hay que explorar las
Gestin Dermatologa

cadenas ganglionares correspondientes a la localizacin del melanoma, para descartar la

presencia de adenopatas satlite o metstasis en trnsito.

2. Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica general y LDH.

3. Rx de Trax.
4. Ecografa abdominal (opcional).
5. Si hay sntomas, la exploracin correspondiente:

Si son neurolgicos,TC cerebral con contraste.

Si son digestivos, endoscopia.
Si son adenopatas o lesiones en tejidos blandos, PAAF.
Si son adenopatas inguinales,TC plvico.
Se debe informar al paciente de la gravedad del diagnstico, por dos razones importantes: porque
la mayora de los pacientes desean tener alguna idea sobre su futuro (tranquilizarse, optar por un
cambio de vida con objetivos ms limitados si el pronstico es reservado, etc.), y porque el mdico
tiene que plantear un esquema de tratamiento y el paciente tiene que poder elegir entre las
distintas posibilidades teraputicas que se le ofrezcan, o incluso la abstencin.

En este contexto es importante sealar que una de las aportaciones de la gua sera la posibilidad
de recibir apoyo psicolgico inmediato en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad.
Si no hay metstasis a distancia se debe hacer ampliacin de la extirpacin inicial si el Breslow es <
1 mm. Ampliacin de la extirpacin inicial y
BSGC si el Breslow est entre 1 y 4 mm. y linfadenectoma
si la BSGC es positiva o ya hay metstasis ganglionares (confirmadas mediante PAAF o biopsia).
Independientemente del ndice de Breslow, todo paciente que ha padecido un melanoma, debe
ser visto peridicamente en Dermatologa para descartar nuevos melanomas. Los pacientes con
afectacin ganglionar o IB de > 4 mm. deben ser vistos tambin por Oncologa durante un plazo de
unos 10 aos.
Durante este tiempo les deben ser efectuados los estudios pertinentes en funcin de los sntomas
y signos que manifiesten.
El melanoma, como otros tumores, se clasifica siguiendo la clasificacin TNM en 5 estadios (0-IV)
con tasas de supervivencia aproximadamente similares en cada estadio y significativamente
distintas entre estadios. Los factores pronsticos ms importantes son: la afectacin ganglionar
(macro o microscpica), el ndice de Breslow y la ulceracin. El nivel de Clark slo es significativo en
los melanomas primarios de espesor 1 mm. (peor pronstico los que estn en estadio IV-V).}

Supervivencia a los 10 aos en pacientes en estadio I y II (cualquier T, N0, M0), es:

1. Para los melanomas in situ . . . . . . . . . . . . . . ..100 %

2. Para los melanomas de 0,75 mm. . . . . . . . . . . 97,9 %

3. Para los melanomas de > 0,75 y hasta 1,5 mm . . 90,7 %

4. Para los melanomas de > 1,5 y hasta 3 mm. . .. . .75,4 %

Gestin Dermatologa

5. Para los melanomas de > 3 mm. . . . . . . . . . . . . . 55 %

Supervivencia a los 10 aos en pacientes en estadio III (cualquier T, N1 o N2, M0), con 1-3
ganglios afectados, es del 50-30 % respectivamente.

Supervivencia a los 5 aos en pacientes en estadio IV (cualquier T, cualquier N, M1) es de < 5 %2.

Frecuencia de las metstasis y sobrevida desde el diagnstico:

1. Piel, hipodermis o ganglios . . . . . . . . . .42-59 % 3-18 meses
2. Pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-36 % 10-11 meses
3. Hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14-20 % 2-4 meses
4. Cerebro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-20 % 2-7 meses
5. Huesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11-17 % 4-6 meses
6. Tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7 % 2-4 meses
7. Corazn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 1 % semanas
8- Rin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18-36 % 1-4 meses
9. Pncreas, glndulas . adrenales, tiroides . . . . . . . . . .<1%
C89

TRATAMIENTO DEL MELANOMA

TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL

El tratamiento quirrgico loco-regional debe hacerse en los 40 das siguientes al establecimiento

del diagnstico de melanoma y consta de 3 aspectos:

1. AMPLIACIN DE LA EXTIRPACIN INICIAL.

La completa extirpacin quirrgica con margen es la base del tratamiento quirrgico del melanoma
primario. Se hace cuando no se encuentran metstasis a distancia en el estudio de extensin, y
teniendo en cuenta los hallazgos clnico-histolgicos, en particular el espesor de Breslow
.Aunque recomendamos su realizacin lo antes posible, una vez realizado el estudio de extensin,
no hay evidencia de que tenga trascendencia clnica su retraso hasta 3 meses despus de la
extirpacin inicial.
Los mrgenes se establecen segn el ndice de Breslow, y a partir del borde de la tumoracin:

0,5 cm. para los melanomas in situ,

1 cm. para los melanomas de < 1 mm. sin ulceracin y
2 cm. para los melanomas de < 1 mm. ulcerados o de > 1 mm.

Aunque mrgenes ms amplios podran dar lugar a una disminucin en las tasas de recidiva local
en tumores gruesos, no parecen tener influencia en las tasas de supervivencia.
Gestin Dermatologa

En todos los casos debe llegarse hasta la fascia, pero slo debe incluirse si clnicamente est
afectada.
En el lntigo maligno melanoma basta con la confirmacin histolgica de bordes libres. Los
mrgenes deben tener en cuenta tambin las caractersticas anatmicas y cosmticas individuales.
En los melanomas subungueales se aceptan las amputaciones aunque en el caso del pulgar, debe
respetarse la articulacin metacarpo-falngica para preservar la funcin. Sin embargo siempre que
se pueda debe hacerse ciruga conservadora. El cierre o cobertura en la ampliacin de la
extirpacin inicial puede ser cualquiera: cierrre directo, colgajo local o a distancia e incluso colgajo
libre si fuera preciso.

2. BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA (BSGC)

Debe hacerse en todos aquellos melanomas con un ndice de Breslow entre 1 y 4 mm., y siempre
que estn ulcerados, haya metstasis en trnsito, fenmenos de regresin o positividad en la
ampliacin de la extirpacin inicial. Cuando se haga, debe hacerse conjuntamente con la
ampliacin de la extirpacin inicial, primero la BSGC y posteriormente la ampliacin.
En melanomas entre 0,75 y 1 mm. no hay un consenso sobre su necesidad pero la existencia de
metstasis con melanomas de este ndice Breslow es un hecho
En cuanto a los melanomas de > 4 mm., algunos autores tambin consideran que est indicada,
porque contribuye de modo significativo al pronstico, especialmente en lo que se refiere al
intervalo libre de recidiva.
No est indicada cuando ya hay metstasis ganglionares o sistmicas o cuando la herida quirrgica
de la extirpacin del melanoma primario se haya cerrado mediante colgajo, porque no hay
seguridad de que el ganglio detectado corresponda al territorio original.
Son contraindicaciones relativas los mrgenes de extirpacin del melanoma primario de ms de 2
cm., la edad avanzada,
las enfermedades graves, el embarazo y la lactancia.
La positividad de la BSGC multiplica por 3 el riesgo de recidiva pero tambin con BSGC negativa, se
producen recidivas o progresin de la enfermedad, hasta en el 15 % de los casos.
En general es preferible por fiable, la tcnica del istopo radiactivo (Tecnecio 99) a la del
colorante , por lo que es precisa la colaboracin del servicio de Medicina Nuclear.
El istopo se inyecta subcutneamente en la periferia de la cicatriz de extirpacin el mismo da de
la intervencin quirrgica o como mximo el da antes (puesto que aproximadamente 48 horas
despus
de su inyeccin ya no queda radiactividad residual). Se realiza una linfogamm.agrafa
preoperatoria, se marca el ganglio en el territorio quirrgico y se traslada al paciente al quirfano.
Para algunos autores basta con extirpar los 2 ganglios que ms radiactividad presenten, pero para
otros deben extraerse todos aquellos que muestren una radiactividad superior al 10 % de
la que presente ex vivo el ganglio ms radiactivo.
Una vez extirpados el/los ganglios centinela, se comprueba la radiactividad de los mismos, as
como la ausencia de radiactividad en el lecho quirrgico.
Cuando la zona de ampliacin teraputica del melanoma y el paquete ganglionar estn muy
prximos, la zona caliente de infiltracin del istopo puede interferir con la emisin del istopo
depositado en el ganglio centinela, siendo muy difcil la deteccin exacta de ste. En estas
Gestin Dermatologa

circunstancias se recomienda el empleo de un colorante para marcar visualmente el ganglio, el cual

deber coincidir con la mayor actividad isotpica detectada por la gammacmara.
La sensibilidad de la tcnica de deteccin del ganglio centinela se acerca al 100 %

. La proporcin de falsos negativos es alrededor del 15 %, aunque en la regin de cabeza y cuello

pueden aparecer en proporcin ms elevada, lo que obliga a que sea manejada con cautela. El
porcentaje
de pacientes con BSGC + es del 10-25 % y de ellos en aproximadamente un 20 % la linfadenectoma
muestra otro ganglio afectado.

3. LINFADENECTOMA REGLADA
Debe hacerse cuando haya adenopatas palpables o la biopsia del ganglio centinela sea positiva.
No est indicada cuando ya hay metstasis sistmicas.
En general la linfadenectoma se considera adecuada cuando se extirpan y examinan al menos 10
ganglios en la ingle, 15 en la axila, 15 en el cuello (niveles II-V) considerando nivel I (ganglios
submandibulares) o parotidectoma cuando est clnicamente indicada.
En la ingle, hay que considerar la diseccin electiva de la iliaca si la TC plvica es positiva.

TRATAMIENTO ADYUVANTE
En el melanoma in situ o en estadios precoces no se recomienda ningn tratamiento adyuvante.
En los melanomas de alto riesgo (Breslow mayor de 4 mm. y/o afectacin ganglionar) s debe
valorarse la posibilidad de terapia adyuvante de forma individualizada y, siempre que sea
posible, en el seno de ensayos clnicos.
No existe un tratamiento adyuvante estndar, y slo la inmunoterapia con interfern alfa a dosis
altas tiene, en funcin de las pruebas, una categora 2B. En dos grandes ensayos clnicos aleatorios
las dosis altas de interfern han demostrado un beneficio en la supervivencia libre de enfermedad,
pero en slo uno de ellos una mejora en la supervivencia global.
Son necesarios nuevos ensayos confirmatorios para adoptar dicho esquema como tratamiento
estndar ya que se trata de un frmaco txico. El interfern a dosis bajas no han demostrado
beneficio en
supervivencia global o supervivencia libre de enfermedad.

El uso de vacunas en el tratamiento adyuvante debe ser considerado todava experimental.

Aunque su toxicidad es baja, es preciso probar su eficacia. Un estudio que comparaba dosis altas
de interfern con una vacuna de ganglisidos (anti-GM2) se cerr prematuramente por la aparente
mejor supervivencia en el brazo del interfern.

TRATAMIENTO DE LAS METSTASIS EN TRNSITO

Su manejo viene determinado por la extensin de la enfermedad. Debe valorarse de forma
individualizada y, si es posible, en el seno de un ensayo clnico.
Algunas lesiones se manejan con escisin quirgica con amplios mrgenes (2B), tratamiento local
intralesional con BCG, DNCB, o IFN (2B), con lser o, si son mltiples, con perfusin hipertrmica
con melfaln (2B).
Si no ha habido respuesta se puede valorar el tratamiento con antagonistas del Factor de Necrosis
Tumoral y si se consigue la remisin completa, valorar tratamiento adyuvante.
Gestin Dermatologa

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTSICA

La presencia de metstasis a distancia confiere al melanoma un mal pronstico, con una
supervivencia esperable a los 5 aos menor del 5 %.
Las diferentes localizaciones de las metstasis conllevan un pronstico diferente segn su
localizacin, ya que responden de forma variable a un mismo agente teraputico.
Ciruga. Debe considerarse la reseccin quirrgica de las metstasis nicas (sobre todo las
cutneas, pulmonares, cerebrales y alguna recidiva peritoneal) tanto como mtodo diagnstico en
el caso de que se desconozca el tumor primitivo, como con fines teraputicos (curativos o
paliativos en casos seleccionados). Para el diagnstico de recurrencia es suficiente con la PAAF.
Si las metstasis son irresecables o mltiples, las opciones teraputicas son quimioterapia,
inmunoterapia o bioquimioterapia y tratamiento sintomtico y, siempre que sea posible, en el
seno de ensayos clnicos.

Quimioterapia. El tratamiento de quimioterapia ofrece unas tasas de respuesta de alrededor del 5

%. Tiene una finalidad paliativa, ya que ningn tratamiento sistmico ha conseguido una mejora
significativa en la supervivencia.
Los agentes citotxicos con mayor actividad antitumoral contra el melanoma incluyen la
dacarbacina o DTIC (nico agente quimioterpico aprobado por la FDA para el tratamiento del
melanoma
metasttico), y su anlogo temozolamida, que puede ser administrado por va oral y atraviesa la
barrera hematoenceflica.
Otros frmacos activos son los anlogos del platino, las nitrosureas,
los alcaloides de la vinca y los taxanos. Nuevos frmacos, contra nuevas dianas teraputicas, estn
actualmente en estudio.
Ningn ensayo aleatorizado de poliquimioterapia (DTIC con otros citostticos) ha demostrado
mejores resultados que la monoterapia con DTIC.
Las respuestas suelen limitarse a las metstasis cutneas, subcutneas, ganglionares y, de forma
ms ocasional, a las pulmonares, y suelen ser de corta duracin. Se ha abandonado la combinacin
de poliquimioterapia y tamoxifeno tras demostrarse en ensayos su inefectividad1.
Inmunoterapia. La IL-2 por va inhalatoria en melanoma avanzado con afectacin nicamente
pulmonar, ha dado buenos resultados con baja toxicidad.

Las vacunas (inmunoterapia especfica) se basan en la capacidad de los linfocitos T de provocar una
respuesta inmunolgica citotxica contra antgenos tumorales (lisados celulares, antgenos
purificados, DNA tumoral, etc.). Aunque los resultados iniciales han sido prometedores (mejora de
la supervivencia), an no existe ningn ensayo randomizado que haya demostrado un beneficio
de los pacientes tratados con vacunas antitumorales. Numerosos estudios estn abiertos en la
actualidad.

Bioquimioterapia. La combinacin de quimioterapia e inmunoterapia, podra tener un efecto

sinrgico o aditivo sobre el melanoma, con diferente perfil de toxicidad y sin resistencias cruzadas.
La combinacin de interfern alfa con diversos citostticos en monoterapia no ha demostrado
beneficio. Sin embargo, esquemas que combinan regmenes de poliquimioterapia con IFN
Gestin Dermatologa

e IL-2, concomitante o secuencial, han obtenido unas tasas de respuesta que oscilan entre el 41 y
el 63 %.

TERAPIA PSICOLOGICA.
Un correcto enfoque integral del paciente con melanoma, tanto si est avanzado como si no, debe
incluir terapia psicolgica de apoyo. Por ello debe ofrecrsele a todo paciente con melanoma.
La intervencin psicolgica en pacientes con melanoma tiene como objetivo mejorar la calidad de
vida y la adaptacin, tanto del paciente como de los miembros de su entorno familiar.
Por otro lado, ha de estar integrada, en todo momento, con la atencin mdica de un modo
inter/multidisciplinar. Incluye:

Evaluacin del paciente, que ha de ser global y cubrir las reas psicolgica, social y funcional, y la
sintomatologa propia de la enfermedad oncolgica y su tratamiento.
Hemos de observar los efectos del cncer y su tratamiento en la calidad de vida del paciente
oncolgico.
Adems, la evaluacin psico-oncolgica debe ser especfica para cada momento de intervencin
mdica en que se encuentre el paciente. Debe ser tambin multidimensional y ha de hacer uso de
procedimientos de entrevista, registro y autorregistro,medidas objetivas y cuestionarios e
inventarios.

Diagnstico, segn los criterios de la DSM-IV-TR.

Tratamiento. Hay 5 lneas de intervencin psicolgica:
1. Intervencin preventiva. Es la adquisicin de conductas adecuadas de salud y eliminacin de
hbitos de riesgo. Para ello llevaremos a cabo programas de educacin para la salud.
2. Informacin adecuada al paciente. Informar adecuadamente a los pacientes y sus familiares es
un aspecto fundamental para la adherencia y confianza en el tratamiento mdico y la adaptacin
del paciente. Hay que determinar los aspectos idneos en cuanto
a contenidos, tipos de informacin, estilo, vas de administrar la informacin, as como el
momento y la secuenciacin ms oportuna.
3. Preparacin para la hospitalizacin y los tratamientos. Es importante la informacin
sobre el procedimiento, as como sobre sus impresiones subjetivas y sensaciones
(hay que distinguir las sensaciones somticas producidas por la operacin, de aquellas producidas
por la enfermedad, as como aquellas reacciones emocionales que experimentar
ante sucesos especficos).
Podremos utilizar estrategias de afrontamiento orientadas al problema (entrenamiento en
respiracin profunda, relajacin, movilizacin de extremidades y ejercicio de ambulacin
para facilitar la recuperacin de capacidades fsicas) y al control de la emocin (distraccin
cognitiva, visualizacin, atencin orientadas a los aspectos positivos, interpretacin
positiva de sensaciones y control autoinstruccional).
4. Intervencin psicolgica para mejorar la adaptacin, prevenir y tratar trastornos
psicolgicos. Los procedimientos de intervencin que se han aplicado con
mayor profusin han sido fundamentalmente programas cognitivos-conductuales. Uno de
Gestin Dermatologa

los ms extendidos ha sido el propuesto por Moorey y Greer (1989), denominado Terapia
Psicolgica Adyuvante (APT).

5. Tratamiento psicolgico de las reacciones condicionadas a la quimioterapia y

radioterapia.
Las tcnicas ms comnmente aplicadas son: hipnosis, relajacin muscular progresiva (Bernstein y
Borkovek), la imaginacin de escenas relajantes, biofeedback-
EMG con imaginacin, desensibilizacin sistemtica y tcnicas de control atencional.
6 Control del dolor, mediante tcnicas de hipnosis, relajacin muscular progresiva, biofeedback,
programas de condicionamiento operante e inoculacin de estrs.
TABLAS
1. ESCALAS ANALGICAS VISUALES DE VALORACIN PSICOLGICA
(DEPRESIN Y ANSIEDAD) (GIL Y SIRGO, 1999)
Depresin (preocupacin, tristeza, desilusin, desnimo)
CUL HA SIDO SU ESTADO DE NIMO DURANTE LA SEMANA PASADA?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Depresin
depresin severa
Ansiedad (tensin, nerviosismo, angustia)
CUL HA SIDO SU NIVEL DE ANSIEDAD DURANTE LA SEMANA PASADA?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Ansiedad
ansiedad severa
Se considera que hay una alteracin importante cuando la puntuacin es 5.
POR FAVOR, EN QU MEDIDA HA PRESENTADO LOS SIGUIENTES SNTOMAS O PROBLEMAS
DURANTE LA SEMANA PASADA?
En Un Bastante Mucho
absoluto poco
1. Ha tenido dolor? 1 2 3 4
2. Ha tenido nuseas? 1 2 3 4
3. Estuvo cansado? 1 2 3 4
4. Ha tenido dificultades para dormir? 1 2 3 4
5. Se sinti nervioso? 1 2 3 4
6. Se sinti preocupado? 1 2 3 4
7. Se sinti irritable? 1 2 3 4
8. Ha afectado su estado de salud
o el tratamiento mdico su vida familiar? 1 2 3 4
9. Ha afectado su estado de salud
o el tratamiento mdico sus
relaciones sexuales? 1 2 3 4
Se valora la puntuacin de cada uno de los tems por separado y la suma de todos ellos, para
considerar la necesidad de atencin psicolgica especializada.

2. DIMENSIONES Y FACETAS DE LA CALIDAD DE VIDA

DENTRO DEL DOMINIO
Salud fsica Actividades de la vida diaria
Dependencia de medicinas y de ayudas mdicas
Energa y fatiga
Gestin Dermatologa

Movilidad
Dolor y malestar
Capacidad de trabajo
Psicolgico Imagen y apariencia personal
Sentimientos negativos
Sentimientos positivos
Autoestima
Espiritualidad/religin/creencias personales
Pensamiento, aprendizaje, memoria y concentracin
Relaciones Relaciones personales
sociales Apoyo social
Actividad sexual
Ambiente Recursos financieros
Libertad, seguridad fsica
Cuidados de salud y sociales: accesibilidad y calidad
Ambiente del hogar
Oportunidades para adquirir habilidades e informacin nueva
Participacin y oportunidades para actividades
recreativas y de tiempo libre
Ambiente fsico (polucin, ruido, trfico, clima)
3. CARACTERSTICAS DE LA TERAPIA PSICOLGICA ADYUVANTE
1. Estructurada.
2. Corto plazo (6-12 sesiones).
3. Focalizada y centrada en el problema.
4. Educacional (al paciente se le ensean estrategias de afrontamiento).
5. Colaborativa.
6. Hace uso de tareas para casa.
7. Usa una variedad de tcnicas de tratamiento.
Mtodos no directivos:
- Ventilacin de sentimientos.
60 Melanoma
Tcnicas conductuales:
- Relajacin.
- Tareas graduadas.
- Planificacin/secuenciacin actividades.
Tcnicas cognitivas:
- Registro de pensamientos automticos.
- Estrategias cognitivas de afrontamiento.
- Reestructuracin cognitiva.
Trabajo con parejas
- Uso de la pareja como coterapeuta.
- Entrenamiento en comunicacin.
Gestin Dermatologa

MELANOMA EN EL EMBARAZO.

Los datos son confusos y a menudo contradictorios. Se ha descrito, desde la regresin espontnea
en el postparto hasta un curso agudo y fulminante, pero en la mayora de los casos, no se
ha encontrado un efecto significativo sobre la supervivencia.
En general una mujer que ha tenido un melanoma debe esperar para embarazarse 2 aos (el
periodo de ms riesgo), sobre todo si el tumor es >1,5 mm.47, 56. Respecto a las pacientes que ya
estuvieran embarazadas cuando se diagnostica el melanoma, la conducta debe ser la misma que
en el caso de que no estuvieran embarazadas, quizs con la excepcin de que se puede retrasar
la linfadenectoma, si falta poco para el parto .
No parece haber contraindicaciones para los anticonceptivos orales ni para la terapia de
sustitucin hormonal .

REGISTRO DEL MELANOMA.

El registro poblacional del melanoma es una necesidad evidente de cara a la puesta en marcha de
la gua, puesto que difcilmente se podr evaluar si no se conoce el nmero de pacientes con
melanoma.
Las comunicaciones podran y deberan hacerlas todos los profesionales implicados a travs de un
modelo de impreso por correo ordinario o a travs de una pgina web.

ANEXO 1.
FOTOS CLINICAS DEL MELANOMA
Gestin Dermatologa

MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL

MELANOMA NODULAR.
Gestin Dermatologa

MELANOMA LENTIGO MALIGNO.

Gestin Dermatologa

MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL.

MELANOMA AMELANOTICO.
Gestin Dermatologa

ANEXO 2

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DEL MELANOMA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL.

Gestin Dermatologa

1.- NEVO ATIPICO.

2.- NEVO MELANOCITICO.

Gestin Dermatologa

3.- QUERATOSIS SEBORREICA

4.- CARCINOMA BASOCELULAR.

Gestin Dermatologa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MELANOMA NODULAR.

1.- NEVO COMUN.

Gestin Dermatologa

2.- NEVO AZUL.

Gestin Dermatologa

3.- NEVO DE SPITZ PIGMENTADO.

4.- CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO.

Gestin Dermatologa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MELANOMA

LENTIGO MALIGNO.
1. LENTIGO SOLAR.
Gestin Dermatologa

2. QUERATOSIS ACTINICA PIGMENTADA

Gestin Dermatologa

3. QUERATOSIS SEBORREICA PLANA.

Gestin Dermatologa

4. CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL PIGMENTADO.

Gestin Dermatologa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL.

1.- VERRUGA PLANTAR.

Gestin Dermatologa

2.- HEMATOMA
Gestin Dermatologa

3.- NEVO PALMAR- NEVO PLANTAR

Gestin Dermatologa

4.- MELANONIQUIA LONGITUDINAL

Gestin Dermatologa

5.- ONICOMICOSIS
Gestin Dermatologa

6.- GRANULOMA PIOGENO.

Gestin Dermatologa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MELANOMA AMELANOTICO.

1. CARCINOMA BASOCELULAR
Gestin Dermatologa

2. HEMANGIOMA
Gestin Dermatologa

3. GRANULOMA PIOGENO
Gestin Dermatologa

4. CARCINOMA DE CELULAS DE MERKEL.

Gestin Dermatologa

ANEXO 3.
ESPESOR DE BRESLOW.

Etapa I: menor o igual a 0,75 mm.

Etapa II: 0,76 mm - 1,50 mm.
Etapa III: 1,51 mm - 2,25 mm.
Etapa IV: 2,26 mm - 3,0 mm.
Etapa V: mayor de 3,0 mm.

ANEXO 4.
NIVELES DE CLARK.

I Lesiones que solo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesin invasora.

II Infiltracin de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la

 Gestin Dermatologa

dermis.

Infiltracin que ocupa y se expande a la dermis papilar, pero no penetra la dermis

III
reticular.

I
Infiltracin en la dermis reticular pero no en el tejido subcutneo.
V

V Infiltracin a travs de la dermis reticular en el tejido subcutneo.

ANEXO 5.
HISTOPATOLOGIA DEL MELANOMA.

ANEXO 6.
CLASIFICACION TNM DEL MELANOMA.

ficacin TNM del Melanoma

ficacin T Espesor Ulceracin

1.0 mm a: sin ulceracin y nivel II/III

b:con ulceracin o nivel IV/V

1.01-2.0 mm a: sin ulceracin

 Gestin Dermatologa

b: con ulceracin

2.01-4.0 mm a: sin ulceracin

b: con ulceracin

ficacin N N de ganglios metastticos Tipo de afectacin ganglionar

1 ganglio a: micrometastasis*
b: macrometastasis**

2-3 ganglios a: micrometstasis*

b: macrometstasis**

4 o ms ganglios metastticos o
metstasis en transito o
satelitosis sin ganglios
metastticos

ficacin M Localizacin LDH srica

Piel distante, subcutnea oNorma

metastasis linftica

Metstasis pulmonares Normal

Otras metstasis viscerales Normal

Cualquier metstasis a distancia
Elevada

crometastasis se definen tras el estudio de la biopsia del ganglio centinela o de la linfadenectomia electiva.
Macrometstasis se definen como las metstasis linfticas clnicamente detectables y confirmadas mediante linfadenectomia
putica o cuando las metastasis linftica muestran afectacin extracapsular macroscopica.
 Gestin Dermatologa

XO 7

ORES DE RIESGO PARA EL MELANOMA.

ASTE

MUCHOS LUNARES

MPOSIBILIDAD DE BRONCEARSE

UBIO, PELIRROJO O PECOSO

 Gestin Dermatologa

ALGUN PARIENTE CON MELANOMA

OLARES QUEMADURAS ANTES DE LOS 15 AOS.

TRES O MAS NEVOS ATIPICOS

E EXAMINARSE Y ENCONTRAR LESIONES PIGMENTADAS QUE

CAMBIADO.

XO 8

LA ABCDEF

A ASIMETRIA

B BORDES IRREGULARES

C COLORES VARIOS

D DIAMETRO MAYOR DE 6 MM

E EVOLUCION

F FEO PATITO SIGNO, LESION PIGMENTADA DIFERENTE A OTRAS

 Gestin Dermatologa

XO 9.

RMACION QUE DEBE CONTENER EL INFORME HISTOPATOLOGICO

o ESPESOR DE BRESLOW EN MM
ULCERACION. PRESENCIA O AUSENCIA
TASA MITOTICA DERMICA. MITOSIS POR MM 2
MARGENES( PERIFERICOS Y PROFUNDOS) POSITIVO O NEGATIVO
NIVELES DE CLARK II-V
SUBTIPO HISTOLOGICO.
 Gestin Dermatologa

A. DISEMINACION SUPERFICIAL
B. NODULAR
C. LENTIGO MALIGNO
D. ACRAL LENTIGINOSO
E. DESMOPLASICO/ NUEROTROPICO, NEVOIDE U OTRO.
PROMISO PERINEURAL. PRESENTE O AUSENTE
RESION. PRESENTE O AUSENTE
IFICACION T DEL ESTADIO. T1a- T4b
TRACION DEL TUMOR POR LINFOCITOS.
FASE DE CRECIMIENTO VERTICAL. PRESENTE O AUSENTE.

XO 10

RMACION CLINICA QUE DEBE SER ENVIADA

ATOLOGO.

Esencial

1.- Edad del paciente

2.- sexo
3.- localizacin anatmica

Muy recomendado

1. Tcnica de la biopsia( excisional o incisional)

2. Dimetro de la lesin.

onal
escripcin clnica y nivel de sospecha clnica
allazgos dermatoscopicos
otografa
atelitosis macroscpica.
 Gestin Dermatologa

XO 11

MARGENES DE EXCISION EN CIRUGIA DEL

MELANOMA.

ESOR DE BRESLOW MARGENES DE EXCISION

ITU 0,5 CM.

MM 1 CM

1-2.00 MM 1- 2 CM

1-4.00 MM 2 CM

4. 00 MM 3 CM
 Gestin Dermatologa

XO 12
ores de riesgo del melanoma.

derma pigmentoso 1.000

us displsicos ms melanoma previo
historia familiar 500
us displsicos, sin melanoma previo
historia familiar 148
ria familiar positiva (ms de 3
ntes afectados) 35-70
us displsicos 11-27
tiples nevus benignos (> 100) 11
us melanocticos congnitos
ndes) 17-21
ria personal de melanoma 8,5 -9
unosupresin
plantes 3
1,5
tipo 1 de piel 1,7
azules 1,6
rojos 2,4
ria de quemaduras intensas 2,5

ANEXO 13
a
icas de biopsia en lesiones pigmentadas sospechosas
melanoma.

ENTE CON LESION PIGMENTADA SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD.

nes con posibilidad de cierre primario del defecto
sia por escisin con mrgenes laterales de 1 a 3 mm.

nes de gran tamao en reas anatmicas especiales (genitales, dedos,

n subungular, cara,orejas, palmas, plantas) sin posibilidad de cierre primario Biopsia por incisin amplia del rea ms
esentativa de la
n (ndulos, regin ms pigmentada o elevada) orientada por
matoscopia.

ONES PIGMENTADAS DE LAS UAS.

noniquia con amplitud de la banda <3 mm en la regin
ral de la placa ungular Biopsia de la matriz ungular con sacabocado.
 Gestin Dermatologa

noniquia con amplitud de la banda de 3 a 6 mm en la regin central de la placa ungular Biopsia amplia de la matriz con
bocado
sia por escisin en bloque.
noniquia en la regin lateral de la placa ungular
sia por escisin longitudinal en bloque
XO 14

OTIPOS DE PIEL.

TOTIPO CARACTERISTICAS

OI SIEMPRE SE QUEMA, NUNCA SE BRONCEA

O II GENERALMENTE SE QUEMAN, A VECES SE BRONCEAN

O III ALGUNAS VECES SE QUEMAN, SIEMPRE SE BRONCEAN

O IV NUNCA SE QUEMAN, SIEMPRE SE BRONCEAN

OV PERSONAS CON PIGMENTACION MODERADA

O VI PERSONAS CON PIGMENTACION ACENTUADA

dificaci
do Tumor

DAD AO DE DIAGNOSTICO CASOS POR AO INCIDENCIA ANUAL

 Gestin Dermatologa

ITO 2000 43 3,3

2001 38 2,8
2002 37 2,6
2003 42 2,8
2004 45 2,9
2005 67 4,2
2006 62 3,8
2007 50 3,1
2008 69 4,3

2000 7 0,4
2001 16 0,8
AYAQUIL 2002 13 0,6
2003 10 0,5
2004 4 0,2
2005 20 0,9
2006 18 0,8
2007 12 0,5
2008 15 0,7

2000 18 4,3
2001 19 4,5
2002 17 4
ENCA 2003 12 2,7
2004 24 5,4
2005 21 4,6
2006 35 7,6
2007 27 5,7
2008 32 6,7

ANEXO 16.

MATOSCOPIO.
 Gestin Dermatologa

IOGRAFIA.
1. Fitzpatrick. Dermatologia en medicina general. Panamericana, 8 Edicion Tomo 1, Cap 124.
2. Melanoma maligno y diagnostico diferencial de lesiones pigmentadas de la piel. Schwartz R, Rev.
Med. Clin. Condes-2011 22(6) 728-734.
3. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2011.
Vol 65, N 5, PP 1032-1047.
4. Princess Margaret Cancer Centre Clinical Practice Guidelines. Melanoma. 2015.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
neous Melanoma A national clinical guideline.2003.
6. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Annals of Oncology 26( SUP 5). 2015.
7. Update of the Guideline on the Diagnosis and Treatment of Melanoma. Developed by the Guideline
Subcommittee Melanoma of the European Dermatology Forum. 2012.
8. Protocolo de manejo de pacientes con melanoma cutaneo. Antonio Clemente Ruiz. Granada. 2006
9. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010.
10. Clinical Practice Guidelines for the management of melanoma in Australia and New Zealand. 2008.
11. Melanoma cutaneo. Guia clinica practica. Murcia.
12. Melanoma: patognesis, clnica e histopatologa
Asoc Col Dermatol. Volumen 17, nmero 2, junio de 2009, pp. 87, 108.
13. PIEL PATOLOGIA. Weedon D. Marban. 1 edicion. 2002. Tomo 2.
 Gestin Dermatologa

14. Melanoma. Clinica y tratamiento. Garcia Rodriguez. Medicine 2009; 10(27): 1817-29.
15. Guia para el manejo del melanoma en Castilla y Leon.
16. CARACTERSTICAS SOCIO-EPIDEMIOLGICAS DEL MELANOMA EN LAS CIUDADES DE QUITO,
GUAYAQUIL Y CUENCA DURANTE EL PERIODO 2000 2008. BASTIDAS DELGADO LILIAN JACKELINE
GUAMAN REIMUNDO JUAN ORLANDO. QUITO 2013.

ttiC

anagement of Melanoma
ustralia and New Zealand
Gestin Dermatologa
Gestin Dermatologa