PANCREATODUODENECTOMA

El procedimiento de Whipple o pancreatoduodenectoma, es un procedimiento sumamente

complejo y de alto riesgo muy utilizado en la ciruga moderna.

Es muy comn encontrar que este procedimiento es ideal para casos clnicos donde hay masas
pancreticas que necesitan de tratamiento quirrgico. Ha tenido muchas modificaciones, siendo
la ms significativa la preservacin pilrica, y es hoy en da, una operacin segura que contina
evolucionando. Esta ciruga en su forma rutinaria y sin variaciones en tcnica, consiste en realizar
una gastrectoma distal, remover quirrgicamente y con tcnica especial una porcin del
pncreas y junto con esto, una parte el duodeno y los primeros 15 centmetros de yeyuno. Esto
tiene una sencilla explicacin: el duodeno comparte junto con la cabeza del pncreas y su cuello,
la irrigacin arterial, y ligar arterias de una compromete el adecuado aporte arterial de la otra.
Esto junto con ciertas maniobras, permitir una adecuada exposicin de las estructuras
anatmicas pertinentes a ser evaluadas por el cirujano. En cualquier caso donde haya una masa
pancrtica en el pncreas anterior que necesite removerse, este procedimiento es el que se
llevar a cabo.

ANATOMA PANCRETICA

Por la anatoma compleja del pncreas y su posicin anatmica una masa pancretica o un
posible cncer pancretico es una patologa interesante que se manifiesta de formas
particulares y deben hacer sospechar al medico tratante de la naturaleza de esta condicin [3].
El pncreas es un rgano retroperitoneal que mide aproximadamente 15 centmetros y pesa 80
gramos, suave, de aspecto lobulado, que se extiende desde la segunda porcin del duodeno
hasta el hilio esplnico. Para efectos descriptivos, el pncreas se divide anatmicamente en
cabeza, cuello, cuerpo y cola. El pncreas esta irrigado ampliamente por el Tronco o Arteria
Celiaca y por la Arteria Mesentrica Superior. La cabeza del pncreas y el cuello estn
ampliamente irrigados por las arterias pancreticoduodenales superior e inferior, que derivan de
la Arteria Gastroduodenal y de la Clica Media respectivamente y luego se dividen en anterior y
posterior cada una. Las porciones posteriores del pncreas son irrigadas por la Arteria
Pancretica Dorsal y Media, ambas derivadas en muchas ocasiones de la Arteria Esplnica y
forman mltiples colaterales entre s para completar la irrigacin posterior. El drenaje venoso y
linftico siguen usualmente los mismos recorridos que las arterias

INDICACIONES

La ciruga de Whipple es utilizada primordialmente, para la resolucin de cuadros clnicos en

los cuales se aborda un diagnstico de masa pancrtica o cncer pancretico, como se mencion
anteriormente [6]. Los sntomas ms comunes de una neoplasia pancretico son dolor
epigstrico, tpicamente irradiado en cinturn y que puede ser intermitente, exacerbacin con
cada comida, prdida de peso sin explicacin y un signo importante es la ictericia, ms que todo
notable en escleras. Otros hallazgos clnicos que pueden verse en un caso de masa pancretica
es la presencia de heces de coloracin atpica, de tono grisceo en algunos casos. Esto ltimo
debido a una posible obstruccin de las vas biliares por la masa pancretica. Ha habido tambin
usos extraordinarios de esta ciruga, tal es el caso descrito de una pancreatoduodenectoma
realizada emergentemente, ante un cuadro clnico de un Linfoma de clulas B duodenal difuso
que provoc un sangrado gastrointestinal alto masivo en un paciente de 42 aos.
TCNICA

En posicin supina, se inicia con un adecuado abordaje del paciente con intubacin
endotraqueal y se logra consecuentemente un estado de anestesia general.

Posteriormente se realiza una incisin subcostal derecha y se disecan planos cuidadosamente.

Acto seguido se liga el Ligamento Teres y el Ligamento Falciforme se divide, hasta la altura de
la Vena Cava Inferior. Esto va a permitir una adecuada palpacin bimanual del hgado [4]. La
siguiente intervencin es realizar una cuidadosa exploracin con el campo quirrgico
anteriormente descrito, expuesto, para revisar que no haya implantes de enfermedad
metastsica que puedan comprometer la continuidad del procedimiento quirrgico. De haber
implantes fuera de los lmites de una reseccin normal, biopsia de los mismos est indicada, ya
que esto contraindica continuar con la ciruga. Continuando con la revisin minuciosa, palpar
el mesocolon en busca de enfermedad que involucre el colon esta indicada, ya que eso implicar
extirpar partes afectadas. El siguiente paso es examinar si la eventual masa pancretica es
resecable o no. De serlo el procedimiento contina. Mediante una maniobra Kocher se expone
hasta la tercera parte del duodeno para localizar la Vena Mesentrica Superior. Debe seguirse
en su cara anterior para localizar su confluencia en la Vena Porta junto con la Vena Esplnica
despus de haber levantado el cuello pancretico con un retractor venoso tipo Cushing.
Siguiente, queda iniciar la parte superior de la diseccin, para lo cual es muy til realizar una
colecistectoma. A continuacin se abre el ligamento hepatoduodenal y se identifican, exponen
y disecan la Arteria Heptica Comn y el Coldoco. Es primordial su proteccin. Esto conduce
inmediatamente a la identificacin de la Arteria Gastroduodenal, que ser ligada para facilitar
acceso a la Vena Porta en el aspecto superior del pncreas. En este momento de la extensa
diseccin se logra apreciar completamente si la masa pancretica es extirpable en su totalidad
y se procede a realizar una reseccin formal. Luego se divide el Coldoco y se secciona el
estmago distal con una engrapadora, seguido de la misma accin en la unin duodeno-yeyunal
despus de cortar el Ligamento de Treitz.

El siguiente paso es cortar el pncreas, para lo cual se colocan suturas hemostticas primero en
el cuerpo. Una vez dividido se identifica el conducto pancretico y se prepara su anastomosis.

El asa yeyunal se pasa por el mesocolon seccionado y se realiza una pancretico-yeyunostoma

y una coldoco-yeyunostoma 10 centmetros distal de la primera, y una gastro-yeyunostoma
15 centmetros distal de la segunda. Finalmente se realiza la duodeno-yeyunostoma residual
para darle continuidad al tracto gastrointestinal y se cierran todos los planos uno por uno de la
pared abdominal.

MODALIDAD LAPAROSCOPICA

Comnmente este procedimiento quirrgico ha sido desarrollado a travs de los aos mediante
laparotoma, y esta compone su forma ms convencional. Sin embargo, desde 1994 ha habido
reportes y publicaciones de 146 Whipples mediante laparoscopa, con resultados similares a los
realizados de forma convencional.

La tasa de complicaciones ha sido aceptable y la mortalidad similar, siendo stas de un 1.3% y

un 16%. Las complicaciones ms frecuentes fueron en ese nmero de procedimientos:
hemorragia, obstrucciones intestinales, lceras por estrs, neumona, fugas de anastomosis y
retraso en el vaciamiento gstrico. Actualmente es una modalidad de
pancreatoduodenectoma muy posible y realizable y completamente segura .

RESULTADOS DE LA CIRUGA

En un estudio Holands, donde se analiz el resultado de 275 pacientes en centros hospitalarios

de nivel exclusivamente terciario entre 2007 y 2010, en 218 casos (79%) pudo lograrse una
adecuada reseccin del tumor pancretico con o sin reseccin extensa.

En estos 275 casos, en 190 se confirm malignidad pancretica mediante biopsia

intraoperatoria. 15% de pacientes necesitaron reintervencin ya sea radiolgica, endoscpica o
quirrgica, debido a alguna complicacin intraabdominal. La mortalidad post- quirrgica en un
perodo de los primeros 30 das fue de 4.1%, y de todos los pacientes con biopsia confirmatoria
de adenocarcinoma pancretico la supervivencia a 1 y 2 aos post-ciruga, fue de 63% y 34%
respectivamente, y un 0% de supervivencia en un 12% del total de pacientes que recibieron una
reseccin extensa debido a razones oncolgicas. Un 37% de pacientes con mas de 80 aos de
edad tuvo una mortalidad de los primeros 30 das similar a la mortalidad de pacientes
considerablemente ms jvenes.

Representacin grafica procedimiento de Whipple. Antes y despus.

BIBLIOGRAFA:

- Mauricio Peraza Acosta (2014). Pancreatoduodenectomia o procedimiento de Whipple.

Revista Mdica de Costa Rica y Centroamerica lxxi (611) 559 - 562, 2014