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MINISTERIO DE SALUD DE LA PCIA. DE BS.

AS. SUBSECRETARIA DE GESTION Y


CONTROLADOR DE CONOCIMIENTO,
REDES Y TECNOLOGIAS SANITARIAS
REGION SANITARIA IX TECNICATURA
SUPERIOR EN ENFERMERIA PRACTICA
PROFESIONALIZANTE III
FINAL III AO CASO CLINICO

11/09/2017
DOCENTES: LIC. BARBERIA VIVIANA, LIC
PANTALEON MARIA., LIC CARLUCCIO
FABIO.
[Escriba el nombre del autor]

ALUMNO: RUIZ MARIA JOSE


Caso
Paciente Masculino de 55 aos de edad ingresa al hospital al sector de ciruga
derivado de otra institucin el da 04 del 05 del ao 2016 con un diagnstico
incidental de tumor cecal hace aproximadamente 3 aos por lo que se realiz
hemicolectomia derecha donde se efectu anastomosis intestinal . Intercurrio
con fistula enterocutanea por la cual recibi tratamiento mdico con resolucin.
Curso internacin del 28 de noviembre al 20 de diciembre del ao 2015 por
sndrome suboclusivo con realizacin de enterectomia con requerimiento de re
intervencin en el postoperatorio inmediato por shock hipovolmico con buena
resolucin. Recurrencia de fistula enterocutanea con tratamiento mdico y
reinicio de alimentacin oral, posteriormente curso internacin desde el
25/01/2016 hasta el da del ingreso a esta institucin, presenta adems como
antecedentes DBT tipo II tratado (2000) con requerimiento de insulina, ACV
isqumico sin secuelas (2007), ex tabaquista de 25 aos, realizo 6 ciclos de
quimio terapia, Tambin presenta como antecedente infecto lgico bacteriemia
asociada al catter. Motivo de ingreso a esta institucin para evaluacin y
definicin de conducta quirrgica en paciente con fistula enterocutanea
persistente

Motivo de consulta: evaluacin y definicin de conducta quirrgica en


paciente con fistula enterocutanea persistente

Diagnostico medico: fistula enterocutnea persistente

Mdico que lo recibe evala y solicita orden para tomografa axial de abdomen
y pelvis. Laboratorio de rutina y coagulograma.

Luego de haberle realizado tomografa se evala, evidenciando mltiples


adenomegalias de aspecto patolgico, a nivel de la glndula heptica
(vena porta) se reconocen mltiples imgenes hipotensas podran
corresponder a secundarismo. Se present el paciente a comit de
tumores determinando paciente no susceptible de manejo quirrgico. Por
lo que se solicita CEA y CA 19-9 siendo los mismo superior al valor de
corte. Interpretando cuadro de reactivacin de enfermedad oncolgica.
Por lo que se decide comenzar con tratamiento del dolor y cuidados
paliativos. Se procede a informar a la familia.

Anamnesis:

Se realiza anamnesis correspondiente a la esposa del paciente que lo


acompaa al momento ya que el mismo se manifiesta de manera negativa por
lo que se puede observar un sentimiento de angustia y negacin por el tiempo
trascurrido sin respuestas positivas ni resolucin del caso. Manifiesta sentir
dolor tipo clico intenso acompaado de nauseas e inapetencia cansado con
respecto a la hospitalizacin y procedimientos recibidos.

La esposa del paciente nos transmite que el mismo comenz con la


enfermedad en el ao 2014 con los siguientes sntomas: cambios en el trnsito
intestinal acompaado de dolor e inflamacin, debilidad, cansancio y prdida
de peso inexplicable fueron los motivo de consulta al mdico

All luego de realizar los estudios diagnsticos correspondientes se le realizo


coloncospia donde se pudo constatar el diagnstico mdico de TUMOR CECAL
( ca de colon )Por lo que se programa primera intervencin quirrgica en el ao
2015 donde se realiza anastomosis intestinal con favorable evolucin tras
aparicin a los 30 das de fistula enterocutanea con 2 meses de recuperacin.

Hace unos das comenz con dolor intenso abdominal e inflamacin en la zona
de la herida quirrgica.

Valoracin cefalocaudal

Paciente consciente, con buenas funciones vitales, orientado temporo


espacialmente, con buena memoria, con prdida de tono y buena fuerza
muscular debido a la prdida de peso y tiempo trascurrido de hospitalizacin,
buena coordinacin, buena sensibilidad a la palpacin, con buenos reflejos.
Debido a la patologa que presenta cuenta con una prdida de peso en las
ltimas semanas Crneo: normo ceflico, cabello cano aspecto limpio, sin
masas palpables ni visibles. Cejas y pestaas integras, conjuntiva normo
coloreada, ojos y pupilas isocoricas. Orejas: Simtricas, bien implantadas, sin
salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, Nariz: Con buena
permeabilidad sin alteraciones anatmicas, sin salida de secreciones. Boca:
Hmeda, normo coloreada e integra, con faltante de piezas dentarias, sin
caries, buena higiene. Labios y lengua mviles e hidratados. Cuello: Simtrico
de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin adenopatas. Se
observa y se palpa pulso carotideo, se observa pulso venoso. Trax: Normo
lineo, simtrico, expansible con buena elasticidad Campos pulmonares bien
ventilados, murmullo vesicular audible sin ruidos agregados (roncos, sibilantes,
crepitantes). Cardiaco: Corazn rtmico, audible con buen tono. Abdomen
ruidos hidroaereos presentes, Abdomen un poco globoso, a la palpacin dolor
localizado en hipocondrio derecho, se observa cicatriz de intervencin en el ao
2015 con inflamacin de la zona quirrgica. En miembros inferiores no se
visualizan edemas ni hematomas con fuerza motora, paciente independiente en
todas sus funciones.
PATOLOGIAS

La Fistula Entero cutnea

Definicin: Se define como Fstula Enterocutnea (FE) a la comunicacin


patolgica de una porcin del tracto gastrointestinal hacia la piel. Por su origen
la FE ms frecuente es la de aparicin en el perodo posoperatorio. Se atribuye
a las FE una mortalidad del 15 al 37%, cuando la fistula se asocia a factores
agravantes como sepsis, desequilibrio hidroelectroltico, entre otros, la
mortalidad asciende an ms y puede llegar a ser superior al 60%. La FE es el
resultado de un defecto cicatrizal de la pared intestinal, ya sea relacionado a
alguna anastomosis intestinal, un sitio de sutura o perforacin intestinal, donde
la serosa del tubo digestivo lesionado o una perforacin no identificada durante
la exploracin abdominal, permite la fuga de su contenido hacia fuera de la
cavidad abdominal.

Factores que predisponen a FE Congnitas

Inflamatorias

Neoplsicas

Actnicas

Isqumicas

Traumticas

Postoperatorias

Cmo se detecta la FE?

La deteccin de las FE suele el examen fsico. El diagnstico de la FE se


confirma con los siguientes datos: Observacin y monitoreo de la salida de
secrecin por la herida operatoria, se sugiere considerar y anotar los siguientes
aspectos:

Volumen y aspecto de la secrecin

Evaluacin qumica del lquido

Estado nutricional del paciente.


Uso de Tomografa Axial Computarizada Abdominal (TAC) con doble medio de
contraste (oral e intravenoso) que permitir evaluar la fuga difuso del medio de
contraste o la presencia de uno o ms abscesos. Otros estudios aplicables
son: Trago con azul de metileno, Endoscopia gstrica, Serie gastrointestinal
con medio hidrosoluble, Fstulograma, Ultrasonido abdominal.

Qu antecedentes quirrgicos predisponen a la formacin de una fistula


enterocutnea? Tanto los factores locales como sistmicos, pueden contribuir
a la aparicin posoperatorio de FE, entre los factores locales podemos incluir:
Infecciones intra-abdominales, Procesos inflamatorios agudos, Tensin en
las anastomosis intestinales, Isquemia intestinal Obstruccin intestinal distal
que favorece la dehiscencia de las suturas intestinales.

Los factores predisponentes correspondientes a la salud del paciente son:

Malnutricin

Inmuno-compromiso secundario a medicamentos, por ejemplo, uso de


esteroides, entre otros.

Inmuno-compromiso secundario a enfermedades especficas, por ej.


Diabetes Mellitus, Cncer, VIH, entre otras.

La FE intestinal, de acuerdo a su gasto se puede clasificar como:

Gasto alto: > 500 ml/da

Gasto moderado: > 250 < de 500 ml/da

Gasto bajo: < 250 ml/da

Tratamiento de la FE: Recordar que el Inicio del tratamiento debe desarrollarse


desde el momento del diagnstico de FE, por lo que deben aplicarse varios
principios simultneamente con el fin de no descuidar ningn aspecto que
pueda causar morbilidad asociada a FE: De tal forma que se sugiere iniciar
cuanto antes las siguientes intervenciones:

Estabilizacin hemodinmica

Control del proceso sptico

Estudios clnicos y de imagen, que complementen el diagnstico de FE

Cuidados de la piel

Diagnstico del estado nutricional


OBJETIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA FISTULA ENTERAL OPTIMIZAR
EL MANEJO GENERAL (FLUIDOS, NUTRIENTES) REDUCIR EL DBITO DE
LA FISTULA REDUCIR EL TIEMPO DE CICATRIZACIN REDUCIR EL
RIESGO DE INFECCIN INTRAABDOMINAL REDUCIR LA ESTANCIA
HOSPITALARIA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE
REDUCIR LOS COSTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL TRATAMIENTO.

Un shock hipovolmico

Es una afeccin de emergencia en la cual la prdida grave de sangre o lquido


hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este
tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar.

Causas
La prdida de aproximadamente una quinta parte o ms del volumen normal de
sangre en el cuerpo causa un shock hipovolmico.
La prdida de sangre puede deberse a:

Sangrado de las heridas

Sangrado de otras lesiones

Sangrado interno, como en el caso de una hemorragia del tracto


gastrointestinal

La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se


pierde demasiada cantidad de otros lquidos corporales, lo cual puede deberse
a:

Quemaduras

Diarrea

Transpiracin excesiva

Vmitos

Sntomas

Etapa Inicial
Una prdida de volumen menor de 750cc es compensada por el
organismo y el paciente se encuentra asintomtico, puede si aparecer
ansiedad e inquietud.

Una vez superado este volumen aparecen alteraciones en los signos


vitales. (pulso rpido y dbil, disminucin de la presin arterial, piel
plida, ciantica y fra, respiraciones rpidas).

Cuidados de enfermera:

Colocar vas venosas de grueso calibre

Estar preparada para administrar soluciones intravenosas por venoclisis

Control hemodinmico continuo

Administrar O2 segn s/pm

Control de la hemorragia si es posible.

Elevacin de la cama ( posicin trendelenburg )

Instalacin de SF

Cobertor adicional para que no se enfri el paciente

Hemicolectoma: Avocacin del ciego a la pared abdominal del cuadrante


inferior derecho. Su utilizacin se realiza en las situaciones en las que se
necesita una descomprensin intestinal.

La enterectomia: es una tcnica quirrgica indicada en casos en los que la


lesin de la pared intestinal es irreversible, por compromiso vascular, lesin
directa por un cuerpo extrao, perforacin y peritonitis, etctera.

Cncer de colon y recto

El cncer es el proceso de crecimiento y diseminacin incontrolado de las


clulas. Puede aparecer prcticamente en cualquier lugar del cuerpo en la
forma de tumores. El tumor suele invadir el tejido circundante y puede provocar
metstasis en otros sitios distantes del organismo. Este tipo de cncer se
desarrolla en los tejidos del colon y/o el recto.
El colon y el recto son partes del aparato digestivo. Forman un tubo largo,
muscular, llamado intestino grueso. Los alimentos digeridos parcialmente
entran en el colon procediendo del intestino delgado. El colon extrae agua y
nutrientes de los alimentos y convierte el resto en desechos (materia fecal). Los
desechos pasan del colon al recto y luego al exterior del cuerpo por el ano.

Causas

No se conocen las causas exactas del cncer colorrectal. Rara vez puede
explicarse por qu el cncer colorrectal se presenta en una persona y no en
otra. Sin embargo, es importante aclarar que no es contagioso.

Factores de riesgo

La investigacin ha demostrado que personas con ciertos factores de riesgo


tienen ms probabilidad que otras de padecer cncer colorrectal:

-Edad mayor de 50 aos: El cncer colorrectal es ms probable que ocurra


cuando las personas envejecen. Ms del 90% de las personas con esta
enfermedad fueron diagnosticadas despus de los 50 aos de edad.

-Plipos colorrectales: Los plipos son tumores en la pared interior del colon o
del recto. Son comunes en personas de ms de 50 aos de edad. La mayora
de los plipos son benignos (no cancerosos), pero algunos plipos (adenomas)
pueden convertirse en cncer. Encontrarlos y extirparlos puede reducir el riesgo
de cncer colorrectal.

-Antecedentes familiares: Familiares cercanos (padres, hermanos, hermanas o


hijos) de una persona con antecedentes de cncer colorrectal tienen en cierta
manera mayor probabilidad de presentarlo, especialmente si el familiar tuvo el
cncer a una edad joven. Si muchos familiares cercanos tienen antecedentes,
el riesgo es an mayor.

-Alteraciones genticas: Los cambios en ciertos genes aumentan el riesgo de


cncer colorrectal.

-Antecedentes personales de cncer: La persona que ya ha tenido cncer


colorrectal en el pasado puede presentarlo una segunda vez. Tambin las
mujeres con antecedentes de cncer de ovarios, de tero (endometrio) o de
mama tienen, en cierto modo, un mayor riesgo de padecer cncer colorrectal.
-Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn: La persona que ha tenido alguna
enfermedad que causa inflamacin del colon (como la colitis ulcerosa o la
enfermedad de Crohn) por muchos aos tiene un riesgo mayor de presentar
cncer colorrectal.

-Dieta: Algunos estudios sugieren que las dietas ricas en grasas


(especialmente grasa animal) y pobres en calcio, folato (cido flico) y fibra
pueden aumentar el riesgo de cncer colorrectal. Tambin, algunos estudios
sugieren que las personas que consumen una dieta pobre en frutas y verduras
pueden tener un riesgo mayor de cncer colorrectal.

-Consumo de tabaco: La persona que consume algn tipo de tabaco puede


tener un riesgo mayor de presentar plipos y cncer colorrectal.

Cmo se puede prevenir?

-En adultos un nivel mnimo de 30 minutos diarios de actividad fsica regular


(por ejemplo caminar) y de 60 minutos para nios y jvenes en edad escolar.

-Una dieta saludable que se caracterice por: una baja ingesta de grasas de
origen animal (fiambres, embutidos, manteca y leche entera, por ejemplo) y de
cidos grasos trans (presentes en la margarina, los productos de pastelera y
las golosinas, entre otros), consumo de frutas y verduras (al menos 400 gramos
por da), as como de legumbres, cereales integrales y frutos secos, y reducir al
mnimo la exposicin a aflatoxinas en los alimentos.

-Evitar el consumo de tabaco.

Tratamiento

El tratamiento del cncer se basa en estrategias de control local -como la


ciruga y la radioterapia- y estrategias de control sistmico -como la
quimioterapia, hormonoterapia y terapias biolgicas.

Dependiendo de la situacin del paciente, y de la extensin y el tipo de


enfermedad, el tratamiento puede hacerse con el objetivo de curar a la
persona, de controlar los sntomas o de prolongar la vida. En todo caso, deben
realizarse junto con el tratamiento antitumoral tratamientos que ayuden a la
persona a controlar el dolor u otros sntomas de modo que su calidad de vida
sea la mejor posible.
En los pacientes en los que no es posible curar ni prolongar la vida, el control
de sntomas se vuelve an ms importante porque ayuda a que la persona
enfrente con mejores herramientas la ltima etapa de su vida. A veces, dada la
incapacidad actual de la ciencia para curar los tipos de cncer ms agresivos
en estados avanzados de evolucin, es preferible renunciar al tratamiento
curativo y aplicar un tratamiento paliativo que proporcione el menor grado
posible de malestar y conduzca a una muerte digna.

CA y CEA 19-9

Los marcadores son hormonas, enzimas o antgenos producidas por las clulas
cancerosas. Estos elementos pueden identificarse mediante pruebas de
laboratorio o anticuerpos monoclonales

El examen de antgeno (CEA) es un anlisis de sangre que determina el nivel


de la protena en la sangre. La protena de CEA est presente en el embrin
en desarrollo, pero desaparece de la sangre al momento del nacimiento y
normalmente permanece en niveles indetectables en la edad adulta.

Cuando el CEA aparece en la sangre de un adulto, esto puede indicar la


presencia de cncer, incluido el cncer de pncreas. Sin embargo, el examen
no se usa para diagnosticar el cncer de pncreas porque no todos los tumores
pancreticos producen la protena del CEA. Otros tumores, como el cncer de
colon, tambin pueden producir un aumento en el CEA. Adems, muchas
condiciones, como fumar, pueden aumentar la concentracin de CEA en la
sangre, incluso si no se presentan tumores.

En los casos de cncer colorrectal, los marcadores que se elevan con mayor
frecuencia son el CEA y el CA 19-9,

Un nivel elevado de CEA antes de la ciruga puede que sea un signo de una
perspectiva menos favorable.

Si es elevado antes de la ciruga, el nivel de CEA deber normalizarse en


alrededor de cuatro a seis semanas si el cncer es extirpado por completo.

Muchos mdicos hacen seguimiento en pacientes despus de la ciruga


mediante pruebas del CEA alrededor de cada 3 a 6 meses para observar si el
cncer ha regresado.

Encontrar una recurrencia en su etapa inicial es bueno ya que puede que sea
posible extirpar el cncer mediante ciruga, pero para la mayora de los
pacientes, es probable que la recurrencia ya se haya propagado demasiado
como para poder extraerse.

Los niveles normales de CA 19-9 en la sangre estn por debajo de 0-37 u/ml.
Los niveles normales de CEA: (0,0 - 3,0 g/L)

ACV

Un accidente vascular cerebral (o AVC) es una afeccin que aparece


como consecuencia de un problema en las arterias del cerebro.

Existen dos tipos de accidentes cerebrovasculares: el AVC isqumico, en el


que una arteria est obstruida, generalmente por un cogulo de sangre, y el
AVC hemorrgico que es debido a la ruptura de una arteria. En este ltimo
caso la hipertensin arterial es la causa ms frecuente.

Los sntomas del AVC son:

Fatiga, debilidad y adormecimiento repentino. La persona afectada


pierde toda su fuerza.

Problemas del habla o del lenguaje: prdida repentina del habla,


problemas de elocucin o de comprensin al escuchar a otras personas
o al leer.

Problemas de la vista: prdida repentina de la visin en un ojo o visin


doble (en la mayora de los casos).

Adormecimiento del rostro, de un brazo o de una pierna.

Dolor de cabeza intenso e inusual que se presenta acompaado de


nuseas y somnolencia.

Prdida repentina del equilibrio e inestabilidad al caminar. Estas


manifestaciones son mucho ms graves cuando se presentan
acompaadas de otros sntomas.

Malestar. La persona afectada comienza a temblar.

Parlisis total o parcial de la cara, del brazo o de la pierna. Por lo


general, la parlisis se presenta en un slo lado (izquierdo o derecho)
del cuerpo.

Diagnstico
En caso de sospecha de un AVC la atencin mdica debe ser inmediata y se
debe confirmar el diagnstico con un examen de imagen o resonancia
magntica para observar el cerebro.

Acciones de enfermera:

El personal de enfermera debe realizar preguntas para valorar la


orientacin personal, espacial y temporal.

Valoracin de los posibles signos de aumento de la presin intracraneal


ya que esta puede elevarse como consecuencia de la hemorragia o el
edema.

El personal de enfermera debe determinar el grado de afectacin de los


nervios craneales. Es importante valorar si se han producido cambios
visuales, como visin borrosa o doble.

Se debe examinar la funcin motora para detectar la existencia de


hemiparesia o hemiplejia, y valorar la fuerza y el tono muscular,
determinando si se ha producido algn cambio.

El personal de enfermera debe observar si existen signos de


convulsiones e hidrocefalia, que son posibles complicaciones de la
hemorragia. Tambin debe controlar estrechamente las constantes
vitales.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos surgieron a partir de este pedido de

Un paciente a la enfermera Cicely Saunders: Necesito lo que

Hay en tu mente y en tu corazn.

La Organizacin Mundial de la Salud la defini en el ao 2002 Como una


propuesta que mejora la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares,
frente a los problemas generados por enfermedades que amenazan la vida, a
travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento. Implica la identificacin
temprana, la evaluacin precisa y el tratamiento del dolor

Principios y objetivos

Los cuidados paliativos incorporan como elementos esenciales:


Atencin integral y holstica.

Paciente y familia como unidad de tratamiento.

Facilitar una buena comunicacin.

Control adecuado de los sntomas.

Alivio del sufrimiento emocional y espiritual.

Mejorar la calidad de vida.

Respeto a la dignidad y autonoma de las personas.

Trabajo en equipo multiprofesional e interdisciplinario.

Para la OMS (Informe 804, 1990), el tratamiento paliativo tiene

Como objetivos:

Reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un


proceso normal.

Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte, ni


tampoco la posponga artificialmente.

Proporcionar alivio del dolor y de otros sntomas angustiantes.

Integrar los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales en el


tratamiento del paciente.

Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible

Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la


enfermedad del ser querido y sobrellevar el perodo de duelo.

Proceso de atencin de enfermera en cuidados paliativos

A travs de esta metodologa cientfica, enfermera organiza los cuidados a


brindar a la persona con enfermedad progresiva, avanzada y en etapa terminal,
y a su familia, desarrollando

Los siguientes pasos:

Valoracin

La asistencia de los pacientes con enfermedad que amenaza la vida se inicia al


identificar la causa y el grado de malestar que presentan, utilizando diferentes
escalas de medicin; se recopilan datos con la finalidad de detectar problemas
y necesidades reales y potenciales en las reas: fsica, psicoemocional, social
y espiritual. Se deben explorar las estrategias de afrontamiento y recursos
propios que poseen tanto el paciente como su familia. Se solicita al paciente
que identifique lo que ms le preocupa en el momento de realizar la valoracin,
y se considera su respuesta para planificar y establecer prioridades en la
atencin.

Diagnstico de enfermera

Consiste en detectar el grado de alteracin del bienestar en relacin con el


impacto del proceso de la enfermedad avanzada. Se elabora un diagnstico de
la situacin real del paciente y su familia, se identifican necesidades y
problemas y se definen objetivos simples, concretos y a corto plazo. Un
objetivo general consiste en aliviar el sufrimiento ayudando al paciente a lograr
una mejor calidad de vida, respetando su dignidad, su autonoma, sus valores,
preferencias, elecciones y deseos.

Planificacin de los cuidados

Se determinan las acciones a implementar respondiendo a los objetivos


planteados y en relacin a los recursos disponibles. La elaboracin del plan de
cuidados de forma conjunta implica la participacin de todo el equipo
interdisciplinario, incluidos el paciente y la familia cuidadora principal en el
domicilio.

Ejecucin

Se implementa la provisin de los cuidados que ayuden a satisfacer las


necesidades del paciente y la familia, y as lograr los objetivos propuestos a
travs de un plan de accin individualizado. Se deben fijar las prioridades
diarias y garantizar continuidad en la atencin, independientemente del lugar
en el que permanezca el paciente, ya sea el hospital, o el domicilio.

Evaluacin

La unidad de tratamiento es el paciente y la familia, por lo cual el proceso


evaluativo incluye a ambos, en una visin global de cmo se estn llevando a
cabo los cuidados, del resultado que se obtiene y de la percepcin de mejora.
Las respuestas satisfactorias hacia las intervenciones del equipo se ponen de
manifiesto a travs de un proceso de muerte digna, en el lugar y la forma que el
paciente haya elegido. Es necesario realizar reevaluaciones continuas, ya que
se trata de un paciente plurisintomtico y multicambiante. La intervencin de
enfermera en cuidados paliativos responde a la incorporacin de competencias
innovadoras para la profesin y abarca funciones en el rea asistencial, de
gestin, docencia e investigacin, as como diferentes modalidades de
implementacin: enfermero coordinador de cuidados integrales, gestor de
casos y procesos de cuidados, coordinador de equipos, consultor especializado
y referente institucional. Los lugares de trabajo incluyen el hospital y la
comunidad, ya sea en centros de salud o en el domicilio del paciente, as como
en los mbitos acadmicos y sociedades cientficas. Esto implica la necesidad
de capacitacin y actualizacin de conocimientos, y la inclusin de los cuidados
paliativos en todos los niveles de formacin de enfermera: el pregrado, el
posgrado y la educacin continua.

PRESCRIPCIONES MDICAS

SE INCIA SOPORTE CON NPT (PLAN DE NUTRICION PARENTERAL


ARTIFICIAL) A UN GOTEO DE 21 ML /HS DURACION DE 24 HS

ENALAPRIL 10 MG

INSULINA LANTUS 80 ML UI/DIA

PHP CON S/F A 21 GOTAS POR MINUTO TENDRA UNA DURACION DE 8


HS MORFINA 3CC CADA 6 HS RESCATE 3 AMPOLLAS DE MORFINA,
METOCLOPRAMIDA, DEXAMETASONA EN BAXTER DE 500 A 7 GOTAS
POR MINUTO DURACION DE 24 HS

CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS POR TURNO

C.S.V POR TURNO

CONTROL DE GLUCEMIA

FICHA FARMACOLOGICA

MORFINA: Analgsico opiceo, agonista puro.

Formas farmacuticas registradas: Cpsula 10 mg liberacin prolongada


Cpsula 30 mg liberacin prolongada-Cpsula 60 mg liberacin prolongada-
Cpsula 100 mg liberacin prolongada-Solucin inyectable 15 mg/ml
Indicaciones teraputica: Dolor severo agudo. Dolor severo en pacientes
terminales. Dolor severo asociado a procedimientos quirrgicos. Dolor asociado
a infarto agudo de miocardio. Coadyuvante en el alivio de la disnea en edema
pulmonar agudo.

METOCLOPRAMIDA: La metoclopramida es un antiemtico y agente. Se


utiliza comnmente para tratar la nusea y el vmito.

Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico de nuseas y vmitos.


Trastornos funcionales de la motilidad digestiva. Preparacin de exploraciones
del tubo digestivo. Prevencin y tratamiento de las nuseas y de la emesis
provocadas por radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplsica.
Prevencin de nuseas y vmitos postoperatorios.

Las formas comerciales comunes son

Solucin oral: 100 mg de metoclopramida por cada 100 ml y 260 mg de


metoclopramida por cada 100 ml.

Comprimidos: 10 mg de metoclopramida por comprimido.

Solucin Inyectable: ampollas conteniendo 10, 50, 100 y 150 mg de


metoclopramida. Tratamiento para la estasis gstrica a menudo asociado con la
migraa.

DEXAMETASONA: La dexametasona es un potente glucocorticoide sinttico


con acciones que se asemejan a las de las hormonas esteroides. Acta como
antiinflamatorio e inmunosupresor. Su potencia es de unas 20-30 veces la de la
hidrocortisona y 4-5 veces mayor que la prednisona.

Indicaciones teraputicas: La dexametasona se usa para tratar muchas


inflamaciones y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide.
Tambin se le suministra a los pacientes de cncer que estn sometidos a
quimioterapia para contrarrestar ciertos efectos secundarios de su tratamiento
antitumoral.

LANTUS INSULINA:

Indicaciones teraputicas

Tratamiento de diabetes mellitus en adultos, adolescentes y nios a partir de


los 2 aos.

Posologa y forma de administracin

Lantus contiene insulina glargina, un anlogo de la insulina, y presenta una


duracin de accin prolongada.

Lantus debe administrarse una vez al da a cualquier hora pero todos los das a
la misma hora.

La pauta posolgica (dosis y horario) se debe ajustar de manera individual. En


pacientes con diabetes tipo 2, Lantus tambin se puede administrar junto con
antidiabticos orales.
HISTORIA DE ENFERMERIA

PERFIL DEL INDIVIDUO AL INGRESO:

INICIALES: A.D.M EDAD: 55 SEXO: M DOMICILIO (Ciudad


de OLAVARRIA):

PROCEDENCIA AL INGRESO: DOMICILIO (() DERIVADO (X) GUARDIA ( )


CONSULTORIO ( )

SR( )

SERVICIO DE CAMA: ciruga cama 6 FECHA DE INGRESO:


04/05/2016

MOTIVO DE CONSULTA: evaluacin y definicin de conducta quirrgica en


paciente con fistula enterocutanea persistente

INFORMACION OBTENIDA: INDIVIDUO ( ) FAMILIA ( X) AMIGOS ( ) HC


PREVIA (X) HOJA DE TRASLADO ( ) REGISTRO DE URGENCIA ( )

BREVE HISTORIA DE INTERNACION (SI LA HAY)

ANTECEDENTES:

DBTI ( ) DBT2 (X) ASMA ( ) EPOC ( ) IAM ( ) IRA ( ) ACV (X) HIV ( )

ALERGIAS: NO

CIRUGIAS PREVIAS: HEMICOLECTOMIA DERECHA.ENTERECTOMIA

HOSPITALIZACIONES: 2

SIGNOS VITALES AL INGRESO: TA: T:37.1 SAT: 95% FC: 78 FR: 18

TALLA/ PESO: 1.80Mt /70kg


APARIENCIA GENERAL: Paciente ubicado en tiempo y espacio, con buen
estado nutricional

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD OX

TABACO (x ) ALCOHOL ( ) TOXICOS ( ) ABANDONO HACE 8 aos

CONOCE LOS FACTORES QUE LO PUEDEN ENFERMAR? SI

CUMPLE EL REGIMEN TERAPEUTICO INDICADO EN VIDA DIARIA? SI

PERCIBE SU ESTADO ACTUAL DE SALUD? SI

PERCIBE LOS BENEFICIOS DE LA REALIZACION DEL TRATAMIENTO? Si

TIENE DIFICULTADES ECONOMICAS PARA SU REALIZACION? NO

SIENTE QUE SE LE DEMANDAN DEMASIADAS COSAS PARA MANTENER


UN ESTADO SALUDABLE NO

SE SIENTE SOLO EN EL CUIDADO DE SU SALUD? NO

EXPRESA PREOCUPACION POR NO PODER CUMPLIR CON EL


TRATAMIENTO? NO

OBSERVA USTED FALTA DE CONOCIMIENTO SOBRE CONDUCTAS


GENERADORAS DE SALUD? NO

TIENE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA GENERADORAS DE SALUD? NO

DOMINIO 2: NUTRICION

DISFAGIA ( ) ODINOFAGIA ( ) TOS AL DEGLUTIR ( ) ( ) GASTRITIS ( )

EPIGASTRALGIA ( ) REGURGITACION ( ) VOMITOS ( ) NAUSEAS (X)


ERUCTOS ( ) SIALORREA

( ) HALITOSIS ( ) PIROSIS ( ) INAPETENCIA (X)

DENTADURA COMPLETA () INCOMPLETA (X) PROTESIS ( ) DEBILIDAD


PARA MORDER ( )

MUCOSA ORAL: SECA ( ) HUMEDA ( X ) ROJA ( ) PALIDA (X )

LENGUA: SECA ( ) HUMEDA (X) ROJA ( ) ROSA ( ) PALIDA (X) SABURRAL


( )

UAS: QUEBRADIZAS ( ) BLANDAS (X )

CABELLO: SECO ( ) QUEBRADIZO ( ) BRILLANTE ( ) ASPECTO SANO


(X )
LIMITACION EN LA CANTIDAD DE ALIMENTOS INGERIDOS ( X )
SENSACION DE PLENITUD PRECOZ ( )

PESO: 70 KG. TALLA: 1.80 M

ESTADO GENERAL: ADECUADO (X) ADELGAZADO ( ) OBESO ( )

CAMBIOS RECIENTES EN EL PESO: AUMENTO ( ) DESCENSO (X )


CAUSA: ENFERMERDAD ONCOLOGICA

NECESIDAD DE AYUDA PARA COMER (DESCRIBIR): NPH

PIEL: HUMEDA ( ) SECA ( ) ESCAMOSA ( ) TIBIA (X ) FRIA ( )


CALIENTE ( )

SIGNO DE PLIEGUE: ( ) (Negativo)

DIETA DOMICILIARIA: VARIADA ( ) VERDURAAS ( ) CARNES ROJAS ( )


BLANCAS ( )

HARINAS ( ) VEGETARIANO ( ) OTRAS:

RESTRICCION DIETETICA: PLAN NPH

PHP: S/F A 21G POR MINUTO ML/ 8HS. INGESTA DE LIQUIDOS:


ML/ 24HS

PERDIDA DE LIQUIDOS ( ) FISTULAS (X) DRENAJES ( ) DIARREA ( )


DIURESIS: 800 ML.

TAQUICARDIA ( ) EDEMAS ( ) ASCITIS ( ) DISTENSION YUGULAR ( )


MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA REGULACION DE LIQUIDOS ( )
CUALES?

DBT (X) INSULINO DEPENDIENTE (X)

PROBLEMAS TIROIDEOS ( ) HEPATITIS ( ) CONSUMO DE ALCOHOL (


)

DOMINIO 3 ELIMINACION

MICCION: ESPONTANEA (X) INCONTINENCIA ( ) DESCRIBIR:

RETENCION ( ) GLOBO VESICAL ( ) NICTURIA ( ): VECES POR


NOCHES

POLAQUIURIA ( ) ARDOR ( ) DISURIA ( ) HEMATURIA ( ) URGENCIA


( ) SONDA VESICAL

( ) FECHA DE COLOCACION GOTEO VESICAL ( )


MATERIA FECAL: CARACTERISTICAS: 2 DIPOSICIONES DIARIAS
BLANDAS

RHA ( ) DISTENSION ( ) METEORISMO ( ) DOLOR EN LA DEFECACION (


) SENSACION DE PLENITUD FECAL ( ) INCONTENENCIA ( ) DESCRIBIR:

HEMORRAGIA ( ) DIARREA ( ) ULTIMA DISPOSICION: HACE 1 DIA

FRECUENCIA: 2 VECES/DIA. FALTA DE


INTIMIDAD ( ) GOTEO DE HECES ( )

SUDORACION ( ) AUMENTO DEL CO2 ( )


MMHG.DISMINUCION DE CO2 ( ) ESPACIO MMHG. TAQUICARDIA ( )
AGITACION ( ) SOMNOLENCIA ( ) IRRITABILIDAD ( ) HIPOXIA ( ) PO2:
MMHG. F.R ANORMAL ( )

DOMINIO 4 ACTIVDAD/ REPOSO.

HORAS NOCTURNAS DE SUEO: EN DOMICILIO: EN


INTERNACION: 5

INSOMNIO ( ) HIPERSOMNIO ( ) CANSANCIO DESPUES DE DORMIR ( )


DEBILIDAD (X ) VERBALIZA FALTA DE ENERGIA ( X) DESINTERES POR
EL ENTORNO ( X) REFIERE ABURRIMIENTO ( ).

AL MOVILIZARSE PRESENTA: PALPITACIONES ( ) DISTENSION


YUGULAR ( ) FATIGA ( ) EDEMA ( ) SUDORASA ( ) FALTA DE AIRE (
).

TAQUICARDIA ( ) TA: AUMENTANDA ( ) DISMINUIDA ( ) MOVILIDAD:


TOTAL (X)

PARCIAL ( ) NINGUNA ( ) NO DEAMBULA ( ) PARESIA ( ) PLEJIA ( )


PARESTESIA ( )

ACTUAL REPOSO OBLIGADO: YESO ( ) FERULA ( ). TRACCION ( )


LOCALIZACION:

UTILIZA APOYO ORTOPEDICO: SIEMPRE ( ) ACTUAL ( ) CUAL?

OBESIDAD ( ) CONTRACTURA ( ) RIGIDEZ ( )

ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO

INDEPENDIENTE (X) AYUDA PARCIAL ( ) AYUDA TOTAL ( ) DESCRIBIR:


ASPECTO GENERAL: CUIDADO SI-NO. HIGINICO SI-NO. PROLIJO SI-NO.

FR: 18 RESPIRACION REGULAR ( ) SIBILANCIAS ( ) RONCUS ( )

EMPLEO DE LOS MSCULOS ACCESORIOS ( ) RESPIRACION

SUPERFICIAL ( ) PARADOJAL ( ) BRONCOESPASMO ( ) DOLOR DE

TORAX ( ) SENSACION DE MUERTE ( ) GASOMETRIA ARTERIAL:

HISTORIA RESPIRATORIA: ASMA ( ) EPOC ( ) NEUMONIA ( ) OTRAS:

HISTORIA DE TABAQUISMO: FUMA ( ) PAQUETES/DIA Cundo lo dejo? 8


AOS

OXIGENOTERAPIA EN DOMICILIO O TRATAMIENTO RESPIRATORIO EN


DOMICILIO? ( ) DESCRIBIR:

CON OXIGENOTERAPIA EN INTERNACION? ( ) DESCRIBIR:

DESCRIBIR LA TOS:

DESCRIBIR EL ESPUTO:

FC: PULSO REGULAR ( ) PULSOS PERIFERICOS:

TA: PALIDEZ AL ELEVAR LOS MIEMBROS ( ) CIANOSIS ( )


LIVIDECES ( ) EDEMAS ( ) Dnde?

DEFECTOS CARDIACOS CONGENITOS ( ) DESCRIBIR:

ICC ( ) ANEMIA ( ) IAM ( ) HTA ( ) ENFERMEDAD VASCULAR


PERIFERICA ( )

MARCAPASOS ( )

ALTERACION DE LA TEMPERATURA DE LA PIEL ( ) CLAUDICACION


INTERMITENTE ( ) SIGNO DE HOMANN ( ) LLENADO CAPILAR
REFLEJO HEPATOYUGULAR ( ) OLIGURIA ( ) ANURIA ( )
ENLENTACIMIENTO EN LA CURACION DE LAS HERIDAS (X )

DIFICULTAD PARA MOVERSE EN EL POSTOPERATORIO ( ) SIENTE QUE


REQUIERE MAS TIEMPO PARA CURARSE ( X ) COMPLICACIONES DE LA
HERIDA QUIRURGICA (X) Cules? FISTULA ENTEROCUTANEA
ESCALA DE GLASGOW 15/15 RESPUESTA OCULAR ( )
MOTORA ( ) VERBAL ( ) PATRON RESPIRATORIO:

CAMBIOS EN EL COMPORTMIENTO ( ) HEMIPARESIA ( ) HEMIPLEJIA ( )


PARAPARESIA ( ) PARAPLEJIA ( ) CUADRIPLEJIA ( ) PARESTESIA ( )
ISOCORIA (X) AMISOCORIA ( ) MIDRIASIS ( ) MIOSIS ( ) DERECHA:
MM. IZQUIERDA: MM. REFLEJO OCULOMOTOR + DERECHO ( )
IZQUIERDO ( ). CONSENSUAL + DERECHO ( ) IZQUIERDO ( )
NISTAGMUS ( ) DESCRIBIR:

REFLEJO PAPEBRAL + DERECHO ( ) IZQUIERDO ( ). VAGABUNDEO ( ).

ACV ( X ) LADO AFECTADO: IZQUIERDO SIN SECUELAS

LESION EN LA CABEZA:

CEFALEAS ( ) HISTORIA DE CONVULSIONES ( ) RIGIDEZ DE CUELLO


( ) CEGUERA ( ) CATARATAS ( ) GLAUCOMA ( )

DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION.

ORIENTADO ( X ) CONFUSO ( ) ATENCION AL ENTORNO ( )


IRRITABILIDAD ( ) DISTRACCION ( ) UBICADO EN TIEMPO ( X ) ESPACIO
( X ) PERSONA ( X )

OLVIDA DATOS ( ) HECHOS ( ) INFORMACION ( ) HABILIDADES ( ).

INCAPACIACIODAD PARA RESOLVER OPERACIONES MENTALES


SIMPLES ( ) DESCRIBIR:

INCAPACIDAD PARA RESOLVER PROBLEMAS ( ) DESCRIBIR:

INQUIETO ( ) CAMBIOS DE CONDUCTA ( ) HIPERKINESIA ( )

DIFICULTAD EN LA VISION ( ) DESCRIBIR:

AUDIFONO ( )

COMUNICACIN VERBAL ( ) GESTUAL ( ) AFASIA EXPRESIVA ( )


COMPRENSIVA ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

SENSACION DE IMPOTENCIA (X) PERDIDA DE LA ESPERANZA (X)


PASIVIDAD ( )
AISLAMIENTO ( ) VERGENZA ( ) APATIA ( ) ABANDONO EN EL
CUIDADO SIN DIFICULTAD FISICA ( ) DUDAS EN EL DESEMPEO DEL
ROL ( )

PERDIDA DE PARTE CORPORAL ( ) DIFICULTAD PARA RECONOCER SU


PROPIO CUERPO ( ) OCULTAMIENTO ( ) EXPOSICION ( ) MIEDE DE
RECHASO ( ) FRUSTRACION (X) IDEACION DE INUTILIDAD ( ) FALTA DE
PARTICIPACION EN EL CUIDADO ( ).

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

CONVIVE CON: ESPOSA E HIJOS / NIETOS

ROL FAMILIAR: PADRE DE FAMILIA


SENSACION DE FRACASO ( ) INFELICIDAD ( ) LABILIDAD EMOCIONAL (
).

GRUPO FAMILIAR ACOMPAANTE: ESPOSA

AUSENCIA DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS ( )+ACTIVIDADES QUE


REALIZA

SE NIEGA A RECIBIR AYUDA ( )

UTILIZACION DEL TIEMPO LIBRE:

FALTA DE TIEMPO PARA SUS ACTIVIDADES (X)

PUEDE COMPLEMENTAR LA SITUACION DE SALUD ACTUAL CON SUS


ACTIVIDADES? SI-NO

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

INCLUYE SU SITUACION DE SALUD CON SU SEXUALIDAD? NO-SI DE


QUE FORMA?

VARON: X

PROBLEMAS PROSTATICAS? SI-NO

HISTORIA DE ETS:
MUJER:

HISTORIA DE ETS:

CAMBIOS O PROBLEMAS MENSTRUALES SI-NO. DESCRIBIR:

CAMBIOS O PROBLEMAS EN LAS MAMAS: SI-NO. DESCRIBIR:

ULTIMA MENSTRUACION:

EMBARAZOS:

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

SU ESTADO DE SALUD LE PROVOCA: ANGUSTIA

VERBALIZA NO INTERESARCE POR CONOCER SOBRE SU ENFERMEDAD


( )

ACTITUD DEFENSIVA ANTE SU GRUPO CONTENEDOR ( ) NIEGA


PROBLEMAS ( ) TEMOR POR PERDIDA DE SU AUTONOMIA (X)

SU FAMILIA DISMINUYE LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS ( ) LE


MANIFIESTA RECHAZO ( ) INTOLERANCIA ( ) ABANDONO ( )

NIEGA LA NECESIDAD DE REALIZAR CAMBIOS DE HABITOS ( )


DESINTERES (X)

INCERTIDUMBRE ( ) DESATENCION ( )

REFIERE NO SENTIR INTERES POR SU TRATAMIENTO ( ) MANIFIESTA


TEMOR AL DOLOR (X) NEGACION DE LA MUERTE (X).

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

DESARROLLA COMPLICACIONES ( ) DISMINUYEN LOS PROGRESOS ( )


VERBALIZA CONFLICTOS ESPIRITUALES ( ) LA INTERNACION LE IMPIDE
CUMPLIR CON SUS RITUALES RELIGIOSOS ( )

MANIFIESTA NECESIDAD DE AYUDA ESPIRITUAL ( ) SE SIENTE


PREOCUPADO CON EL PENSAMIENTO DE DIOS ( ).

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION


ACCESOS INVASIVOS: VIA CENTRAL (X) PERIFERICA (X ) SNG ( )
VESICAL ( ) VIA AEREA ARTIFICIAL ( ) HERIDA QUIRURGICA (X )
DRENAJES ( ) OTRAS TECNICAS INVASIVAS ( )

Cules?

LESIONES DERMICAS ( ) EDEMAS ( ) LESION DE LA MUCOSA ORAL ( )


ULCERAS POR PRESION ( ) DESCRIBIR:

CONVULSIONES ( ) HISTORIA DE CAIDAS ( ) DESCRIBIR:

LIMITACIONES PREVIAS EN LA MOVILIDAD ( ) DESCRIBIR:

MARCHA: ESTABLE (X) INESTABLE ( ) INDEPENDIENTE (X ) NECESIDAD


DE AYUDA ( )

PERSONAS DE AYUDA .

APARATOS PARA DEAMBULAR ( ) BASTON ( ) MULETAS ( ) ANDADOR (


) OTROS ( )

(ESPECIFICAR)

AMPUTACIONES ( ) PROTESIS ( )

DOLOR: SI-NO. DESCRIBIR:

DETERIORO VISUAL ( ) AUDITIVO ( ) CONFUSION ( )

ARTRISIS ( ) GOTA ( ) FRACTURAS ( ) FRACTURAS ( ) DESCRIBIR:

CONTRACTURAS: BRAZO I ( ) BRAZO D ( ) PIERNA I ( ) PIERNA D ( )

DISMINUCION DEL SISTEMA INMUNITARIO (X) EDAD AVANZADA ( )


DESNUTRICION ( ) CAQUEXIA ( ) OBESIDAD ( ) MAREOS ( )
CONSUMO DE TOXICOS ( )

REPOSO PROLONGADO EN CAMA (X).

FIEBRE EN LAS ULTIMAS 48 HS. ( )

HISTORIA DE ENFERMEDADES MALIGNAS: CA DE COLON

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA ( )

AUSENCIA DE REFLEJO TUSIGENO ( ) DEGLUTORIO ( ) NAUSEOSOS (


).

NUTRICION POR SONDA ( ) INGESTA DE MEDICAMENTOS QUE PUEDAN


PROVOCAR PERDIDA DE LA ESTABILIDAD ( ), ESPECIFICAR:

DENTADURA INCOMPLETA/EN MAL ESTADO ( ).


SIGNOS DE VIOLENCIA A OTROS ( ) A SI MISMO ( ).

DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA ( ).

TEMPERATURA CORPORAL AUMENTADA ( ) DISMINUIDA ( ).

PIEL ROJA ( ) FRIA ( ).

DOMINIO 12: CONFORT

NAUSEAS ( ) VOMITOS ( )

DOLOR (X) AGUDO (X) CRONICO ( ) LOCALIZACION ( X )


CARACTERISTICAS:

EL DOLOR LE IMPIDE REALIZAR ACTIVIDADES LABORALES ( X )


ACTIVIDADES SOCIALES ( X ).

INTERESES NO ADECUADOS A LA EDAD ( ) REFIERE NO TENER


PERSONAS SIGNIFICATIVAS ( )

RETRAIMIENTO ( ) MUTISMO ( ) EXPRESA VALORES NO ACEPTADOS


POR LA CULTURA ( ) RUMIACION DE LOS PENSAMIENTOS ( )
CONDUCTA DE LA HOSTILIDAD ( ).

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

REALIZA ACTIVIDADES PROPIAS DE SU EDAD ( ), Cules?

COMENTARIOS Y OTROS DATOS:

DOMINIOS AFECTADOS

Dominio 2 Nutricin
Dominio 3 Eliminacin
Dominio 4 Actividad / reposo
Dominio 6 Autopercepcin
Dominio 8 Sexualidad
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Dominio 10 Principios vitales
Dominio 11 Seguridad / proteccin
Dominio 12 Confort
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVAL

Paciente masculina de Dominio 2 Objetivo: paciente que Lavo las manos Paciente
55 aos de edad Nutricin clase 1: lograra mantener las mantene
Ingestin Controlo ingresos
ingestas necesarias. ingestas
Antecedentes: Etiqueta 00002 y egresos. para una
antecedentes DBT Desequilibrio Acciones:
nutricional: Coloco va nutricin
tipo II tratado (2000)
ingesta inferior a Lavado de manos perifrica central
con requerimiento de
las para NHP segn
insulina, ACV necesidades r/c Control de
isqumico sin secuelas tcnica
incapacidad para ingresos y egresos.
(2007), CA de colon ingerir, digerir y o Peso al paciente.
Hemicolectomia absorber los Colocacin de va Obtener medidas
derecha enterectomia nutrientes m/p perifrica central antropomtricas
peso corporal para nhp segn
Infecto lgico inferior a peso de la composicin
tcnica corporal (p.ej.
bacteriemia asociada ideal debido a la
imposibilidad de Pesar al paciente. ndice de masa
al catter.
digerir los corporal, pliegues
Obtener medidas
Diagnostico medico: alimentos cutneos).
antropomtricas
fistula enterocutnea de la composicin Identifico
persistente corporal (p.ej. anomalas del pelo
se manifiesta de ndice de masa (p.ej. tosco, seco,
corporal, pliegues
manera negativa por lo rotura fcil).
que se puede observar cutneos).
Monitoreo de
un sentimiento de Identificar
angustia y negacin ingesta calrica y
anomalas del pelo diettica
(p.ej. tosco, seco,
Manifiesta sentir
dolor tipo clico rotura fcil). Monitoreo la
presencia de
intenso acompaado Monitorizacin de
de nauseas e tejido conjuntival
ingesta calrica y plido, enrojecido
inapetencia cansado diettica
con respecto a la y seco.
hospitalizacin y Monitorizar la Controlo los
procedimientos presencia de tejido alimentos/lquidos
recibidos. conjuntival plido, ingeridos y
enrojecido y seco.
Dolor intenso calcular la ingesta
Controlar los calrica diaria,
abdominal e
inflamacin en la zona alimentos/lquidos segn
de la herida quirrgica. ingeridos y corresponda
calcular la ingesta
Compruebo la
calrica diaria,
segn corresponda conveniencia de
las rdenes
Comprobar la dietticas para
conveniencia de cumplir las
las rdenes necesidades
dietticas para nutricionales
cumplir las diarias, si procede.
necesidades
Controlo los
nutricionales
diarias, si procede. valores de
laboratorio, segn
Controlar los corresponda.
valores de
Registro en hoja
laboratorio, segn
corresponda. de enfermera

Registrar en hoja
de enfermera

Dominio 12 Objetivo: paciente que Lavo las manos Paciente


confort clase 1 lograra disminuir el dolor aliviar y d
Administro
confort fsico progresiv
Acciones: medicacin dolor.
Etiqueta prescrita
Lavado de manos
00132Dolor agudo
(00132) R/C Coloco al paciente
Administrar en posicin
Agentes lesivos medicacin
(biolgicos) M/P prescrita Aseguro de que el
Conductas paciente reciba los
expresivas Colocar al paciente cuidados
en posicin analgsicos
Asegurarse de que correspondientes.
el paciente reciba Enseo los
los cuidados principios del
analgsicos control del dolor.
correspondientes.
Exploro con el
Ensear los paciente los
principios del factores que
control del dolor. alivien/empeoren
Ensear mtodos el dolor.
farmacolgicos de Realizo una
alivio del dolor. valoracin
Explorar con el exhaustiva del
paciente los dolor que incluya
factores que la localizacin,
alivien/empeoren caractersticas,
el dolor. aparicin-
duracin,
Realizar una frecuencia,
valoracin calidad, intensidad
exhaustiva del o severidad del
dolor que incluya dolor y factores
la localizacin, desencadenantes.
caractersticas,
aparicin- Registro en hoja
duracin, de enfermera
frecuencia,
calidad, intensidad
o severidad del
dolor y factores
desencadenantes.

Registro en hoja
de enfermera

Dominio 9 Objetivo: paciente que Lavo las manos Paciente


Afrontamiento / lograra expresar sus expresar
Tolerancia al emociones y miedos con Apoyo al paciente emocion
y a la familia en
Estrs respecto a la situacin que con resp
atraviesa debido al estado estadio de pena situacin
Clase 2 avanzado de su Observo si hay atraviesa
Respuestas de enfermedad. estado a
afrontamiento dolor
su enferm
etiqueta 00147 Acciones: Minimizo la
Ansiedad ante la Lavado de manos incomodidad
cuando sea
muerte etiqueta:
00147Ansiedad Apoyar al paciente posible
y a la familia en
ante la muerte r/c Ayudo cuidado
Enfermedad estadio de pena
bsicos si es
terminal Observar si hay necesario
m/tristeza dolor
profunda Miedo a Respeto la
la prdida Miedo Minimizar la necesidad de
al proceso de incomodidad privacidad
morir cuando sea
Modifico el
posible
ambiente en
Ayudar cuidado funcin de las
bsicos si es necesidades y
necesario deseos del
paciente
Respetar la
necesidad de Apoyo espiritual y
privacidad psicolgico

Modificar el Registro en hoja


ambiente en de enfermera
funcin de las
necesidades y
deseos del
paciente

Apoyo espiritual y
psicolgico

Registrar en hoja
de enfermera

Dominio 2: Objetivo: paciente que Lavo las manos paciente


Nutricin lograra mantener su mantene
Clase 5: equilibrio electroltico Monitoreo de equilibrio
lquidos
hidratacin Riesgo dentro de sus parmetros electrolti
de desequilibrio normales Administro de de sus pa
de volumen de lquidos normale
lquidos R/C Acciones:
cristaloides
Situacin aguda Lavado de manos
que afecta la Repongo potasio.
ingesta y Monitorizacin de Bajo prescripcin
absorcin de lquidos medica
lquidos (prdidas
Administracin de Control estricto de
a travs de fstula
lquidos lquidos.
de bajo flujo)
cristaloides
Monitoreo signos
Reposicin de vitales
potasio. Bajo p/m
cambios en
Control estricto de tensin arterial y
lquidos. frecuencia
cardiaca)
Monitorizacin de
signos vitales Valoro signos de
deshidratacin:
cambios en mucosas, piel,
tensin arterial y sensacin de sed
frecuencia (se presenta
cardiaca) cuando hay

Valorar signos de prdidas del 10% a


deshidratacin: 20% del volumen
mucosas, piel, de lquidos
sensacin de sed corporales)
(se presenta
cuando hay Controlo de
diuresis,
prdidas del 10% a determinar rata
20% del volumen urinaria para
de lquidos identificar oliguria
corporales)

7. Control de
diuresis,
determinar rata
urinaria para
identificar oliguria

PROTOCOLO QUIRURGICO

1. Identificacin del paciente (nombre, apellido, edad, sexo) historia clnica

2. Alergia a algn medicamento

3. Tipo de ciruga

4. Presentacin ante el paciente ambiente

5. Control de signos vitales

6. Estudios a realizar (laboratorio, ecg, Rx de trax y frente)

7. Explicacin de tcnicas a realizar( importancia del ayuna)

8. Retirar accesorios, dentadura, esmalte, lente de contacto

9. Consentimiento quirrgico firmado


10. Suspensin de medicacin de base, si tiene heparina suspender 2 hs
antes

11. Bao sptico (desinfeccin de la zona quirrgica) con iodo povidona al


5%

12. Colocacin de venoclisis N 18 o 20 del lado opuesto a la operacin.


Controlar y cuidar

13. Administrar medicacin pautada

14. Registrar en Historia Clnica todo lo realizado Se traslada a quirfano


con Historia Clnica

TECNICAS

Control de signos vitales

Temperatura axilar:

Concepto: es el nivel de t corporal medido en la axila por medio de un


termmetro

Precauciones:
no lave ni frote la axila antes de tomar la t

Equipo:
Rionera
Termmetro
Frasco con solucin antisptica
Algodn

Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente e informar procedimiento
4. Desinfectar termmetro
5. Colocarlo en la axila del paciente
6. Esperar a que suene el termmetro y retirar
7. Lavarse las manos y registrar

Pulso:

Concepto: es la medicin de las vibraciones que ejerce el paso de la sangre


bombeada por la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn al palpar las
paredes de una vena

Objetivo:
Contar el nmero de veces que el corazn se contrae
Detectar alteraciones en el paciente

Precauciones:
Realizar la palpacin sobre un plano resistente
No utilizar el dedo pulgar porque tiene pulso propio
No tomar el pulso al paciente despus de que haya realizado ejercicio

Equipo:
Reloj con segundero
Libreta y lpiz

Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente e informar procedimiento
4. Palpar pulso y contar el nmero de veces que se contrae en 1 minuto
5. Lavarse las manos y registrar

Respiracin

Concepto: es el intercambio gaseoso de oxgeno y dixido de carbono entre el


organismo y el medio amiente. Ventilacin formada por inhalacin y exhalacin.

Objetivos:
Identificar las caractersticas de la respiracin
Contribuir al diagnstico del paciente por datos exactos

Precauciones:
Tomar la respiracin cuando el paciente se encuentra en estado de
reposo

Equipo:
Reloj con segundero
Libreta y lpiz
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente
4. Observar los movimientos toraco-abdominal del paciente en 1 minuto
5. Lavarse las manos y registrar

Tensin arterial

Concepto: es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias
como resultado de la contraccin de los ventrculos

Objetivo:
Valorar los niveles de presin arterial
Contribuir al diagnostico

Precauciones:
No tomar la presin arterial sobre zonas lesionadas
Comprobar el funcionamiento del equipo antes de utilizarlo

Equipo:
Bandeja
Esfigmomanmetro
Estetoscopio
Solucin desinfectante

Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente y explicar procedimiento
4. Palpar la arteria
5. Inflar el manguito por encima de los 20 mmHg
6. Desinflar suavemente y valorar el primero y ltimo latido
7. Lavarse las manos y registrar

Oximetra de pulso:

Concepto: es un mtodo no invasivo que ofrece la lectura de la oxigenacin del


paciente en la sangre

Precauciones:

En caso de que la uas se encuentren con esmalte sacar con


quitaesmalte
Si las uas estn largar cortar

Equipo:
Saturometro
Libreta y lpiz
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente e informar procedimiento
4. Colocar saturometro en su dedo ndice
5. Esperar a que se registre el resultado en el aparato
6. Lavarse las manos y registrar

Colocacin de venoclisis

Concepto: son las maniobras que se realizan para administrar directamente


lquidos en una vena perifrica mediante la introduccin de una aguja

Objetivo:
Mantener la vena permeable
Restaurar el equilibrio de lquidos y electrolitos

Precauciones:
No contaminar el equipo
Vigilar la presencia de infiltracin, flebitis, si se presenta retirar venoclisis
Evitar producir desgarros y hematomas en las venas
No introducir aire al torrente sanguneo

Equipo:
Carro
Solucin indicada
Guantes
Catter
Rotulo para soluciones
Gasas estriles
Alcohol o solucin de pervinox
Lazo
Tela adhesiva
Rionera
Descartador

Procedimiento:
1. Verificar orden medica
2. Lavarse las manos
3. Preparar el equipo y solucin: si se agrega medicacin cargar la jeringa
e introducirlo en el Baxter. Sacar el equipo de venoclisis, introducir la
bayoneta en el orificio del Baxter. Cerrar la llave y colgar el Baxter. Abrir
la llave, pasar la solucin a la cmara de goteo y pulgar el equipo.
4. Cerrar la llave de paso y colocar el equipo en el carro
5. Llenar el rotulo y pegarlo en la solucin
6. Trasladar a la sala del paciente
7. Identificar al paciente
8. Elegir zona de puncin
9. Colocarse los guantes
10. Colocar el lazo por arriba de la vena elegida(entre 5 y 8 cm)
11. Realizar asepsia de la zona
12. Introducir la aguja o catter con el bisel hacia arriba formando un angulo
de 30
13. Bajar la aguja paralela a la piel
14. Una vez ingresada a la vena retirar la ligadura
15. Conectar el equipo y fijar con tela adhesiva.
16. Lavarse las manos y registrar

Tendido de cama:

Concepto: Es el procedimiento que se realiza para preparar la cama clnica en


diferentes situaciones.

Objetivos:
Crear un ambiente limpio
Permitir la comodidad fsica
Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriolgico.

Equipo:
Colcha y cubrecama
Salea
Dos sabanas grandes
Funda
Almohada
contenedor

Procedimiento:
1. Lavarse las manos
2. Prepara el equipo
3. Colocar la sabana base, en los extremos sobrantes formar un ngulo e
introducir el resto debajo del colchn
4. Colocar el hule clnico en el tercio medio de la cama
5. Colocar la sobre sabana y doblar en el extremo superior, con lo sobrante
del extremo inferior formar ngulos e introducir debajo del colchn
6. Colocar el cobertor por debajo del borde superior de la sabana, la mitad
quedara en el centro de la cama
7. Vista la almohada con la funda y colocarlo en la parte superior de la
cama
8. Lavarse las manos

Preparacin del paciente para la realizacin de Colonoscopia

Paciente debe ingerir una dieta lquida y blanda, evitar comer frutas que
contengan semillas (dicha dieta se realiza hasta la cena, luego debe estar
ayunado hasta el momento del estudio).
Debe suspenderse la medicacin de base y aquella que contenga hierro.
Tomar preparacin evacuante: consiste en preparar la solucin mezclando el
contenido de los sobres (Barex: Polietilenglicol) con agua. Tomar un vaso de
200 cm3 de dicha solucin cada 15 minutos en un total de 24 hs hasta la noche
anterior al procedimiento.
Como resultado las emisiones rectales deben salir limpias y se haya ingerido
un total de 4 litros. De lo contrario se debe realizar enema hasta que la emisin
sea limpia.

Enema de limpieza:

Concepto: tcnica que consiste en la administracin de una solucin en el recto


y el colon con el propsito de eliminar heces y floras

Objetivos:
Eliminar el acumulo de heces y floras, aliviando con ello el dolor o las
molestias abdominales
Limpiar el intestino para realizar alguna tcnica diagnostica o alguna
intervencin

Precaucin:
Antes de administrar el enema hay que calentarlo, para evitar molestias
como calambres y espasmos intestinales, a una temperatura entre 40 y
43. Temperaturas superiores pueden lesionar la mucosa intestinal
Lubricar el extremo de la sonda para facilitar su introduccin
Pulgar la sonda con la solucin del enema para evitar introducir aire en
el intestino del paciente

GLOSARIO

Disfagia: es el trmino tcnico para describir el sntoma consistente en


dificultad con la deglucin.

Odinofagia: dolor al deglutir

Gastritis: inflamacin del tubo gastrointestinal

Epigastralgia: dolor fuerte gastrointestinal

Regurgitacin: regreso sin esfuerzo del alimento

Sialorrea: produccin excesiva de saliva.


Halitosis: mal aliento

Pirosis: sensacin de quemadura que sube desde el estmago a la laringe

Saburral: capa blanda de bacterias formada por bacterias.

Meteorismo: gases

Paradojar: asimetra tomen abdomen al respirar

Claudicacin intermitente: dolor por calambre

Signo de Homans: signo de trombosis venosa en miembros inferiores

Reflujo hepatoyagular: elevacin de la presin venosa yugular

Hemiparesia: parlisis mitad del rostro

Hemiplejia: parlisis mitad del cuerpo

Isocoria; pupilas del mismo tamao

Amisocoria: pupilas de diferente tamao

Midriasis: dilatacin anormal de la pupila con inmovilidad del iris ( dao


neurolgico)

Miosis: disminucin del tamao de la pupila

Glaucoma: conjunto de afecciones ocular

Caquexia: alteracin profunda del organismo

Adenomegalia es el trmino que define al aumento anormal del tamao de los


ganglios linfticos (GL) y se acompaa de alteracin en su consistencia.

Enterectomia: Reseccin del intestino delgado, ciruga del intestino delgado,


extirpacin del intestino delgado

Conclusiones La realizacin de este trabajo ha reforzado mi creencia en la


importancia y la necesidad de la realizacin de los planes de cuidados
enfermeros para la mejora de la asistencia prestada fundamentada en la
evidencia cientfica, adems de reforzar los lmites del campo de la profesin,
definindola y hacindola ms evidente ante la sociedad y ante otros
profesionales. Adems de suponer un gran avance en la organizacin de los
cuidados, evitando la omisin o la duplicidad de tareas por no estar reflejadas
de manera formal en los registros de enfermera. Asimismo, he comprendido la
dificultad que presenta la confeccin de un plan de cuidados, aunque he de
sealar que esto era debido a mi falta de conocimiento acerca del tema y de las
ltimas actualizaciones junto con la carencia de destrezas y habilidades
necesarias. Lo que, en mi opinin, debemos de ser los propios profesionales
los que propiciemos el cambio en el pensamiento y ejercicio enfermero, lo cual
comienza por el aumento de nuestros conocimientos y destrezas necesarios
para el desarrollo de los planes de cuidados de una forma dinmica e integrada
en la rutina de cuidados. Aparte de los conocimientos a nivel general, el haber
desarrollado el plan de cuidados en torno al paciente oncolgicos me ha
servido para apreciar la gran variedad de actividades que pueden ser
realizadas por la enfermera y que en muchas ocasiones se descuidan,
llegando a omitirse, como consecuencia del pensamiento biologista imperante y
arraigado en nuestra prctica. Por lo que se hace evidente que debemos hacer
un cambio en el enfoque de nuestros cuidados, en el que est integrada esa
visin holstica a la que constantemente se hace alusin, proporcionando la
misma importancia y dedicacin a todos los pacientes.

Los motivos que impulsaron el desarrollo de este trabajo, principalmente fueron


mi creencia de la importancia y necesidad del desarrollo de la profesin dentro
de un marco metodolgico y basado en evidencia cientfica, suponiendo la
mejora de la atencin a los pacientes; y mi inters personal en ampliar los
conocimientos tericos respecto al proceso enfermero, as como el aprendizaje
de la realizacin de un plan cuidados enfermeros basados en este trabajo

FISTULA ENTEROCUTANEA

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