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11/09/2017
DOCENTES: LIC. BARBERIA VIVIANA, LIC
PANTALEON MARIA., LIC CARLUCCIO
FABIO.
[Escriba el nombre del autor]
Mdico que lo recibe evala y solicita orden para tomografa axial de abdomen
y pelvis. Laboratorio de rutina y coagulograma.
Anamnesis:
Hace unos das comenz con dolor intenso abdominal e inflamacin en la zona
de la herida quirrgica.
Valoracin cefalocaudal
Inflamatorias
Neoplsicas
Actnicas
Isqumicas
Traumticas
Postoperatorias
Malnutricin
Estabilizacin hemodinmica
Cuidados de la piel
Un shock hipovolmico
Causas
La prdida de aproximadamente una quinta parte o ms del volumen normal de
sangre en el cuerpo causa un shock hipovolmico.
La prdida de sangre puede deberse a:
Quemaduras
Diarrea
Transpiracin excesiva
Vmitos
Sntomas
Etapa Inicial
Una prdida de volumen menor de 750cc es compensada por el
organismo y el paciente se encuentra asintomtico, puede si aparecer
ansiedad e inquietud.
Cuidados de enfermera:
Instalacin de SF
Causas
No se conocen las causas exactas del cncer colorrectal. Rara vez puede
explicarse por qu el cncer colorrectal se presenta en una persona y no en
otra. Sin embargo, es importante aclarar que no es contagioso.
Factores de riesgo
-Plipos colorrectales: Los plipos son tumores en la pared interior del colon o
del recto. Son comunes en personas de ms de 50 aos de edad. La mayora
de los plipos son benignos (no cancerosos), pero algunos plipos (adenomas)
pueden convertirse en cncer. Encontrarlos y extirparlos puede reducir el riesgo
de cncer colorrectal.
-Una dieta saludable que se caracterice por: una baja ingesta de grasas de
origen animal (fiambres, embutidos, manteca y leche entera, por ejemplo) y de
cidos grasos trans (presentes en la margarina, los productos de pastelera y
las golosinas, entre otros), consumo de frutas y verduras (al menos 400 gramos
por da), as como de legumbres, cereales integrales y frutos secos, y reducir al
mnimo la exposicin a aflatoxinas en los alimentos.
Tratamiento
CA y CEA 19-9
Los marcadores son hormonas, enzimas o antgenos producidas por las clulas
cancerosas. Estos elementos pueden identificarse mediante pruebas de
laboratorio o anticuerpos monoclonales
En los casos de cncer colorrectal, los marcadores que se elevan con mayor
frecuencia son el CEA y el CA 19-9,
Un nivel elevado de CEA antes de la ciruga puede que sea un signo de una
perspectiva menos favorable.
Encontrar una recurrencia en su etapa inicial es bueno ya que puede que sea
posible extirpar el cncer mediante ciruga, pero para la mayora de los
pacientes, es probable que la recurrencia ya se haya propagado demasiado
como para poder extraerse.
Los niveles normales de CA 19-9 en la sangre estn por debajo de 0-37 u/ml.
Los niveles normales de CEA: (0,0 - 3,0 g/L)
ACV
Diagnstico
En caso de sospecha de un AVC la atencin mdica debe ser inmediata y se
debe confirmar el diagnstico con un examen de imagen o resonancia
magntica para observar el cerebro.
Acciones de enfermera:
Cuidados paliativos
Principios y objetivos
Como objetivos:
Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible
Valoracin
Diagnstico de enfermera
Ejecucin
Evaluacin
PRESCRIPCIONES MDICAS
ENALAPRIL 10 MG
CONTROL DE GLUCEMIA
FICHA FARMACOLOGICA
LANTUS INSULINA:
Indicaciones teraputicas
Lantus debe administrarse una vez al da a cualquier hora pero todos los das a
la misma hora.
SR( )
ANTECEDENTES:
DBTI ( ) DBT2 (X) ASMA ( ) EPOC ( ) IAM ( ) IRA ( ) ACV (X) HIV ( )
ALERGIAS: NO
HOSPITALIZACIONES: 2
DOMINIO 2: NUTRICION
DOMINIO 3 ELIMINACION
ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO
DESCRIBIR LA TOS:
DESCRIBIR EL ESPUTO:
MARCAPASOS ( )
LESION EN LA CABEZA:
AUDIFONO ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
VARON: X
HISTORIA DE ETS:
MUJER:
HISTORIA DE ETS:
ULTIMA MENSTRUACION:
EMBARAZOS:
INCERTIDUMBRE ( ) DESATENCION ( )
Cules?
PERSONAS DE AYUDA .
(ESPECIFICAR)
AMPUTACIONES ( ) PROTESIS ( )
NAUSEAS ( ) VOMITOS ( )
DOMINIOS AFECTADOS
Dominio 2 Nutricin
Dominio 3 Eliminacin
Dominio 4 Actividad / reposo
Dominio 6 Autopercepcin
Dominio 8 Sexualidad
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Dominio 10 Principios vitales
Dominio 11 Seguridad / proteccin
Dominio 12 Confort
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVAL
Paciente masculina de Dominio 2 Objetivo: paciente que Lavo las manos Paciente
55 aos de edad Nutricin clase 1: lograra mantener las mantene
Ingestin Controlo ingresos
ingestas necesarias. ingestas
Antecedentes: Etiqueta 00002 y egresos. para una
antecedentes DBT Desequilibrio Acciones:
nutricional: Coloco va nutricin
tipo II tratado (2000)
ingesta inferior a Lavado de manos perifrica central
con requerimiento de
las para NHP segn
insulina, ACV necesidades r/c Control de
isqumico sin secuelas tcnica
incapacidad para ingresos y egresos.
(2007), CA de colon ingerir, digerir y o Peso al paciente.
Hemicolectomia absorber los Colocacin de va Obtener medidas
derecha enterectomia nutrientes m/p perifrica central antropomtricas
peso corporal para nhp segn
Infecto lgico inferior a peso de la composicin
tcnica corporal (p.ej.
bacteriemia asociada ideal debido a la
imposibilidad de Pesar al paciente. ndice de masa
al catter.
digerir los corporal, pliegues
Obtener medidas
Diagnostico medico: alimentos cutneos).
antropomtricas
fistula enterocutnea de la composicin Identifico
persistente corporal (p.ej. anomalas del pelo
se manifiesta de ndice de masa (p.ej. tosco, seco,
corporal, pliegues
manera negativa por lo rotura fcil).
que se puede observar cutneos).
Monitoreo de
un sentimiento de Identificar
angustia y negacin ingesta calrica y
anomalas del pelo diettica
(p.ej. tosco, seco,
Manifiesta sentir
dolor tipo clico rotura fcil). Monitoreo la
presencia de
intenso acompaado Monitorizacin de
de nauseas e tejido conjuntival
ingesta calrica y plido, enrojecido
inapetencia cansado diettica
con respecto a la y seco.
hospitalizacin y Monitorizar la Controlo los
procedimientos presencia de tejido alimentos/lquidos
recibidos. conjuntival plido, ingeridos y
enrojecido y seco.
Dolor intenso calcular la ingesta
Controlar los calrica diaria,
abdominal e
inflamacin en la zona alimentos/lquidos segn
de la herida quirrgica. ingeridos y corresponda
calcular la ingesta
Compruebo la
calrica diaria,
segn corresponda conveniencia de
las rdenes
Comprobar la dietticas para
conveniencia de cumplir las
las rdenes necesidades
dietticas para nutricionales
cumplir las diarias, si procede.
necesidades
Controlo los
nutricionales
diarias, si procede. valores de
laboratorio, segn
Controlar los corresponda.
valores de
Registro en hoja
laboratorio, segn
corresponda. de enfermera
Registrar en hoja
de enfermera
Registro en hoja
de enfermera
Apoyo espiritual y
psicolgico
Registrar en hoja
de enfermera
7. Control de
diuresis,
determinar rata
urinaria para
identificar oliguria
PROTOCOLO QUIRURGICO
3. Tipo de ciruga
TECNICAS
Temperatura axilar:
Precauciones:
no lave ni frote la axila antes de tomar la t
Equipo:
Rionera
Termmetro
Frasco con solucin antisptica
Algodn
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente e informar procedimiento
4. Desinfectar termmetro
5. Colocarlo en la axila del paciente
6. Esperar a que suene el termmetro y retirar
7. Lavarse las manos y registrar
Pulso:
Objetivo:
Contar el nmero de veces que el corazn se contrae
Detectar alteraciones en el paciente
Precauciones:
Realizar la palpacin sobre un plano resistente
No utilizar el dedo pulgar porque tiene pulso propio
No tomar el pulso al paciente despus de que haya realizado ejercicio
Equipo:
Reloj con segundero
Libreta y lpiz
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente e informar procedimiento
4. Palpar pulso y contar el nmero de veces que se contrae en 1 minuto
5. Lavarse las manos y registrar
Respiracin
Objetivos:
Identificar las caractersticas de la respiracin
Contribuir al diagnstico del paciente por datos exactos
Precauciones:
Tomar la respiracin cuando el paciente se encuentra en estado de
reposo
Equipo:
Reloj con segundero
Libreta y lpiz
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente
4. Observar los movimientos toraco-abdominal del paciente en 1 minuto
5. Lavarse las manos y registrar
Tensin arterial
Concepto: es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias
como resultado de la contraccin de los ventrculos
Objetivo:
Valorar los niveles de presin arterial
Contribuir al diagnostico
Precauciones:
No tomar la presin arterial sobre zonas lesionadas
Comprobar el funcionamiento del equipo antes de utilizarlo
Equipo:
Bandeja
Esfigmomanmetro
Estetoscopio
Solucin desinfectante
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente y explicar procedimiento
4. Palpar la arteria
5. Inflar el manguito por encima de los 20 mmHg
6. Desinflar suavemente y valorar el primero y ltimo latido
7. Lavarse las manos y registrar
Oximetra de pulso:
Precauciones:
Equipo:
Saturometro
Libreta y lpiz
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar el equipo
3. Identificar al paciente e informar procedimiento
4. Colocar saturometro en su dedo ndice
5. Esperar a que se registre el resultado en el aparato
6. Lavarse las manos y registrar
Colocacin de venoclisis
Objetivo:
Mantener la vena permeable
Restaurar el equilibrio de lquidos y electrolitos
Precauciones:
No contaminar el equipo
Vigilar la presencia de infiltracin, flebitis, si se presenta retirar venoclisis
Evitar producir desgarros y hematomas en las venas
No introducir aire al torrente sanguneo
Equipo:
Carro
Solucin indicada
Guantes
Catter
Rotulo para soluciones
Gasas estriles
Alcohol o solucin de pervinox
Lazo
Tela adhesiva
Rionera
Descartador
Procedimiento:
1. Verificar orden medica
2. Lavarse las manos
3. Preparar el equipo y solucin: si se agrega medicacin cargar la jeringa
e introducirlo en el Baxter. Sacar el equipo de venoclisis, introducir la
bayoneta en el orificio del Baxter. Cerrar la llave y colgar el Baxter. Abrir
la llave, pasar la solucin a la cmara de goteo y pulgar el equipo.
4. Cerrar la llave de paso y colocar el equipo en el carro
5. Llenar el rotulo y pegarlo en la solucin
6. Trasladar a la sala del paciente
7. Identificar al paciente
8. Elegir zona de puncin
9. Colocarse los guantes
10. Colocar el lazo por arriba de la vena elegida(entre 5 y 8 cm)
11. Realizar asepsia de la zona
12. Introducir la aguja o catter con el bisel hacia arriba formando un angulo
de 30
13. Bajar la aguja paralela a la piel
14. Una vez ingresada a la vena retirar la ligadura
15. Conectar el equipo y fijar con tela adhesiva.
16. Lavarse las manos y registrar
Tendido de cama:
Objetivos:
Crear un ambiente limpio
Permitir la comodidad fsica
Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriolgico.
Equipo:
Colcha y cubrecama
Salea
Dos sabanas grandes
Funda
Almohada
contenedor
Procedimiento:
1. Lavarse las manos
2. Prepara el equipo
3. Colocar la sabana base, en los extremos sobrantes formar un ngulo e
introducir el resto debajo del colchn
4. Colocar el hule clnico en el tercio medio de la cama
5. Colocar la sobre sabana y doblar en el extremo superior, con lo sobrante
del extremo inferior formar ngulos e introducir debajo del colchn
6. Colocar el cobertor por debajo del borde superior de la sabana, la mitad
quedara en el centro de la cama
7. Vista la almohada con la funda y colocarlo en la parte superior de la
cama
8. Lavarse las manos
Paciente debe ingerir una dieta lquida y blanda, evitar comer frutas que
contengan semillas (dicha dieta se realiza hasta la cena, luego debe estar
ayunado hasta el momento del estudio).
Debe suspenderse la medicacin de base y aquella que contenga hierro.
Tomar preparacin evacuante: consiste en preparar la solucin mezclando el
contenido de los sobres (Barex: Polietilenglicol) con agua. Tomar un vaso de
200 cm3 de dicha solucin cada 15 minutos en un total de 24 hs hasta la noche
anterior al procedimiento.
Como resultado las emisiones rectales deben salir limpias y se haya ingerido
un total de 4 litros. De lo contrario se debe realizar enema hasta que la emisin
sea limpia.
Enema de limpieza:
Objetivos:
Eliminar el acumulo de heces y floras, aliviando con ello el dolor o las
molestias abdominales
Limpiar el intestino para realizar alguna tcnica diagnostica o alguna
intervencin
Precaucin:
Antes de administrar el enema hay que calentarlo, para evitar molestias
como calambres y espasmos intestinales, a una temperatura entre 40 y
43. Temperaturas superiores pueden lesionar la mucosa intestinal
Lubricar el extremo de la sonda para facilitar su introduccin
Pulgar la sonda con la solucin del enema para evitar introducir aire en
el intestino del paciente
GLOSARIO
Meteorismo: gases
FISTULA ENTEROCUTANEA