4 PLANEACION

PROCESO DE PLANEACION

Se cuenta con dos tipos principales de plancacin organizativa: a largo plazo o

estratgica y a corto plazo u operativa. La planeacin estratgica se extiende de tres a cinco
aos en el futuro. Comienza con un anlisis profundo de las fortalezas y debilidades del
ambiente interno, as como de las oportunidades externas y de los riesgos, de tal modo que
se puedan establecer metas reales para el futuro preferente. Asimismo determina la
direccin de la institucin, asigna recursos y responsabilidades y determina marcos
temporales. Las metas de la plancacin estratgica son ms genricas y menos especficas
que las de la operativa.
Las enfermeras administradoras tienden ms a ejercer esta ltima, tambin deno-
minada a corto plazo. La planeacin operativa se ejecuta de acuerdo con los presupuestos,
casi siempre pocos meses antes del nuevo ao fiscal. Este tipo de plancacin permite un
mejor apoyo a los departamentos y el perfeccionamiento de las metas para el ao siguiente.

Historia de la planeacin estratgica

La iniciativa privada comenz a aplicar la planeacin estratgica a mediados de la

dcada de 1950, cuando la demanda de productos comenz a declinar y a sustituir
productos fabricados en Estados Unidos por los de competidores no estadounidenses,
puestos a disposicin en el mercado de ese pas. La industria de los servicios de salud se
inici a mediados del decenio de 1970, poca en la cual el gobierno federal estadounidense
regul los pagos con restricciones. En el sistema de pagos por terceros tambin se
generaron limitaciones: los pagos, antes costeados por el gobierno federal, dependieron en
adelante de particulares y de otros fondos. Esto sensibiliz los precios y la competencia.
Prolifcraron los sistemas alternos de salud, como seleccin del mdico y hospital
preferidos, organizaciones de atencin a la salud, programas de autoayuda y bienestar y los
servicios ambulatorios. A medida que los jefes ejecutivos turnaron sus esfuerzos al rediseo
de puestos para incrementar la productividad al tiempo que bajaban costos, se
incrementaron la fusin de corporaciones, las adquisiciones, las empresas especulativas y
las redes informales de trabajo.
La tecnologa de alto costo respondi al ambiente competitivo con mayor acuciosidad
en establecimientos donde se atienden casos agudos, en los terciarios y en los hogares. Al
mismo tiempo que la poblacin envejeca, mayor cantidad de personas se encontraban
subaseguradas o sin seguridad social alguna. La calidad de vida y la lica tambin se
convirtieron en materias importantes. En consecuencia, la plancacin estratgica se torn
prevalentc para las instituciones y la literatura de atencin a la salud durante el decenio de
1980.

Propsito de la planeacin estratgica

La plancacin estratgica clarifica convicciones y valores: cules son las fortalezas y

debilidades de la organizacin?, cules son los riesgos y oportunidades potenciales?,
6 PLANEACION

estrategias tendientes a cumplir con los objetivos, identifica

los recursos necesarios, determina prioridades, establece
marcos temporales y determina responsabilidades.

ESTABLECIMIENTO DEL PROPOSITO O MISIN

Las instituciones tienen una razn de ser; aclararla es

el propsito ms prioritario de la planeacin. La mayor
parte de los servicios de enfermera posee la misin de
proporcionar cuidados de calidad a los pacientes. En
algunos, tambin se fomentan la enseanza y la
investigacin. As, cada rea de las diversas especialidades
colabora con el propsito final de la organizacin mediante
sus propios fines; por ejemplo, la finalidad del
departamento de enseanza es orientar al personal en la
prctica de su labor y preparar programas educativos para,
mediante su imparticin, elevar la calidad del trabajo.
Los propsitos influyen sobre la filosofa, las metas,
los objetivos, los mtodos y los procedimientos. Esto es, si
el fin de una unidad de terapia progresiva es ayudar a los
enfermos a sobrellevar sus padecimientos, debe contratarse
a enfermeras profesionales con capacidades especiales para
ensear y aconsejar. Por otra parte, si el propsito de la
unidad es disminuir los gastos de los individuos atendidos
y del hospital, sta puede ser de dimensiones mnimas y
contar con servicios reducidos a cargo de empleados no
profesionales. Es preciso examinar de manera peridica las
relaciones entre propsitos, filosofa, metas, objetivos,
mtodos y procedimientos, con objeto de determinar su
consistencia (vase un ejemplo de propsito en el
recuadro).

FILOSOFA

La filosofa se define como la declaracin de creencias

y valores de una organizacin, los cuales dirigen la prctica
profesional. Estos deben ponerse por escrito, asentarse en
documentos apropiados y revisarse con periodicidad.
Cuando los estatutos de la filosofa son vagos, o se
expresan en trminos abstractos que no se comprendan con
facilidad, su utilidad ser nula. Las filosofas contrarias
sustentadas en unidades entrelazadas pueden causar
confusin, por lo que han de evitarse. Los trabajadores
tienden ms a interpretar la filosofa de acuerdo con las
declaraciones y acciones de sus dirigentes. De esto deriva
la importancia de ser congruentes en cuanto a la expresin
de los pensamientos y las obras.

PROPOSITO MUESTRA

El propsito del Hospital General es combinar el

conocimiento cientfico con el servicio altruista, con
objeto de sanar cuerpo, mente y espritu. Se facilitarn
instruccin, programas de atencin al pblico y recursos
para la investigacin suficientes con objeto de brindar
una atencin de alta calidad.
 PICANEA CION ESTRA TEGICA Y OPERA TVA 7
*

Cuando surge o se reevala una filosofa, la

administradora debe considerar educacin, teora, prctica,
investigacin y funciones de enfermera en toda la
organizacin. Poteet (1988) identific tres mtodos que
pueden utilizarse para incorporar la teora de enfermera en
la filosofa. El mtodo eclctico consiste en seleccionar
ideas de varias teoras de enfermera e incorporarlas dentro
de los estatutos filosficos: es factible adoptar una teora e
integrarla dentro de la filosofa, mientras que otra puede
someterse a consideracin en cada una de sus partes.
Tambin puede ser de utilidad aadir una explicacin de la
teora en relacin con la filosofa.
Myra Levine y Dorothea Orem se enfocan en la
teraputica de enfermera. Dorothy Johnson y Sor Callista
Roy dan importancia al paciente. Imogene King, Margaret
Newman, Ida Orlando, Josephine Patterson, Loretta
Zderad, Joyce Travelbee y Ernes-tine Wiedebach enfatizan
las interacciones. Marlha Rogers se centra en las relaciones
recprocas entre ambiente y ser humano.
Conviene comentar los niveles necesarios de pericia,
adiestramiento avanzado requerido para ciertos puestos, la
necesidad de educacin continua, la provisin de
oportunidades educacionales para las estudiantes y las
modalidades prcticas especficas. Tambin debe dejarse
claro en la filosofa el valor de aplicar los datos surgidos
de investigaciones recientes a la prctica, el apoyo a los
estudios y la funcin de enfermera en el total de la
corporacin (vase el recuadro de filosofa muestra).

METAS Y OBJETIVOS

Las metas y los objetivos establecen acciones

conducentes al logro de los propsitos y a la puesta en
prctica de la filosofa de trabajo. De hecho, cuando ambos
deban ser ms que buenas intenciones, es preciso
enunciarlos en trminos de metas explcitas. Mientras ms
cuantitativas sean stas, existir mayor probabilidad de que
la atencin del personal se dirija hacia su cumplimiento y
se reducir la posible distorsin. Las metas se centran en el
proceso de administracin como un todo, esto es
planeacili, organizacin, suministro de personal, direccin
y control. La plancacin define las metas y la institucin se
organiza y contrata al personal con objeto de cumplirlas.
La direccin estimula a los trabajadores para la ejecucin
de los objetivos, al tiempo que durante la verificacin se
comparan stos con los resultados, para evaluar los logros.
Las metas y los objetivos pueden sealar el rumbo de
los servicios proporcionados y de la utilizacin de
recursos, es decir, personal, capital y posibilidades, lo
mismo que el de las innovaciones y responsabilidades
sociales. Los objetivos son selectivos ms que integrales,
resultan mltiples y cubren un amplio espectro de
actividades. Es necesario equilibrar entre s las metas a
plazos inmediato, corto y largo, identificar sus
interdependencias y colocarlas en orden de importancia.
Lo ms frecuente es contar con mayor nmero de metas a
corto que a largo plazo.
La teora clsica determina la superioridad de la mesa
directiva y los administradores de mayor jerarqua en el
establecimiento de metas institucionales. Los cientficos
conductistas se interesan en incluir a los trabajadores en
esta labor y en que se diferencien las metas reales de las
decretadas por las autoridades. Es posible identificar las
reales mediante observacin diaria de decisiones y
actitudes. En la toma de decisiones
 PLANEACION
ESTRATGICA Y
OPERATIVA

interaccin especfica con individuos)' grupos de ellos

sometidos a tensin y de terminar este tipo de relacin
cuando ya no sea necesaria o el receptor no obtenga
utilidad alguna de stas. El personal adscrito al citado
departamento reconoce la necesidad de esforzarse en la
obtencin de metas mutuas entre las enfermeras en
ejercicio de su profesin y las docentes, as como de
brindar a las primeras la oportunidad de colaborar en las
tareas educativas y viceversa. Por otra parte, el
departamento coopera tambin con las jefaturas mdica y
administrativa en la realizacin de estas ltimas
funciones, determina y administra su propia prctica y
trabaja con otros departamentos del hospital-para el
incremento de la calidad de los servicios que presta y de
las labores educativas y de investigacin; adems, esto
favorece la utilizacin idnea de los recursos. Asimismo,
el departamento compartir responsabilidades con otras
divisiones y departamentos principales del centro mdico
cuyos objetivos sean la excelencia de los cuidados
brindados, el aprovechamiento efectivo de los citados
recursos y el apoyo a la docencia y la investigacin.

Adaptado de Department of Nursing Service Philosophy(filosofa del

servicio de enfermera), University of Colorado Medical Ccnter.

METAS Y OBJETIVOS
MUESTRA
 DEPARTAMENTO DEL
SERVICIO DE
ENFERMERA*

I. Meta: La importancia de los programas de

perfeccionamiento del personal contina
en aumento debido a los avances tecnolgicos y al
crecimiento de las especialidades.
Es preciso promover los que se disean para
satisfacer esta necesidad creciente, as
como la mayor parte de aquellos que conducen,a la
excelencia de los dirigentes.
Objetivo: Acrecentar la efectividad y la eficiencia
de los programas de perfecciona
miento del personal, con nfasis en los que se
orientan hacia la excelencia de las
capacidades directivas y los conocimientos clnicos
especializados.
A. Continuar la evolucin, puesta en prctica y
evaluacin de programas para el
personal de enfermera en el rea de pediatra.
B. Evaluar y revisar, segn las necesidades, la
orientacin y perspectivas de la jefatura
de enfermera con respecto al programa de
superacin del personal.
C. Disear la orientacin y las perspectivas del
programa de perfeccionamiento para
las dirigentes del equipo de trabajo.
D. Evaluar la eficienciay efectividad del programa y
las labores presuntas del personal
auxiliar de enfermera, as como recomendar
alternativas ptimas.
II. Meta: La utilizacin del personal debe ser eficiente,
efectiva y responsable; es necesario
llevar a cabo las tareas de tal manera que se
correlacionen con la educacin, e!
conocimiento y la habilidad.
Objetivo: Evaluar e incrementar la eficiencia y la
efectividad de las empleadas del servicio de
enfermera.
A. Aumentar las asesoras interunitarias entre las
trabajadoras de dicho servicio.
B. Coordinar y valorar el programa de enseanza
de cuidados preoperatorios junto
con el personal de las unidades hospitalarias
correspondientes; efectuar lo mis
mo con la evaluacin que del paciente
preoperatorio realizan las enfermeras
adscritas a quirfanos.
C. Valorar el costo de la efectividad de la enfermera
de primer contacto.

Continila
10 PLANEACION

METAS Y OBJETIVOS MUESTRA

DEPARTAMENTO DEL SERVICIO DE
ENFERMERA* (Continuacin)

D. Iniciar la ejecucin de normas de desempeo

laboral para clasificar a los servicios
de enfermera segn caractersticas de trabajo
seleccionadas.
E. Evaluar los diferentes mtodos de
contratacin y adiestramiento de personal;
considrese la flexibilidad, adems de la
eficiencia y la efectividad.
III. Meta: El costo de los cuidados de salud constituye
una preocupacin continua, para
la cual se ponen en prctica medios externos de
restriccin cuyo incremento es
constante. Por lo tanto, todos los servicios de
enfermera debern ser justificados y
comprobados.
Objetivo: Evaluar y justificar los patrones de
seleccin de personal adscrito a cada rea dedicada
al cuidado de pacientes.
A. Proseguir la realizacin de medios de
clasificacin de los individuos afectados por
alguna enfermedad hasta no completarla en
todas las reas clnicas.
B. Encontrar un medio para estimar la
complejidad que representan los cuidados de
enfermos ambulatorios y demostrar la
validez de ste.
 C. Utilizar datos que comparen horas reales
dedicadas al cuidado de sujetos con
horas necesarias para llevar a cabo esta
actividad, con el fin de adaptar las
caractersticas del personal a las
circunstancias ideales.
IV. Meta: Las instituciones externas continan con el
nfasis en la reglamentacin de los
cuidados de salud y la responsabilidad de quien los
brinda; por lo tanto, es preciso que
las auditoras simultneas y retrospectivas a los
servicios de atencin de enfermera
coincidan con el conjunto de datos en que se basan
la superacin y conservacin de
dichos cuidados.
Objetivo: Establecer y ejecutar un sistema de
auditoras simultneas, al tiempo que continan
las retrospectivas, con el propsito de elevar la
calidad de los servicios prestados.
A. Llevar a trmino una auditora retrospectiva nueva
en cada rea clnica.
B. Continuar las auditoras conjuntas a los
servicios mdicos y de enfermera en todas
las reas clnicas.
C. Volver a realizar auditoras de todos los
diagnsticos administrativos que requi
rieron acciones correctivas para determinar la
efectividad de stas.
D. Definir la clase de sistema de auditoras
simultneas por utilizar e iniciar su
aplicacin.
Adaptado de Department of Nursing Service Goals (filosofa del
servicio de enfermera), Univcrsity of Colorado Medical Center.

influyen la inclinacin hacia el servicio, las utilidades

monetarias, los reglamentos internos de gobierno, los
representantes gremiales y las metas personales.
Lo conveniente es que la mesa directiva y los
administradores de mayor jerarqua establezcan metas y
objetivos institucionales; que la vicepresidenta de
enfermera, las directoras de esta profesin y las
coordinadoras de atencin a pacientes determinen metas y
objetivos de las unidades, en conjunto con su
administradora inmediata. La superposicin del trabajo de
la vicepresidenta y la directora en cuanto a metas institu-
cionales y del servicio de enfermera, as como la
contribucin de la coordinadora a ste
14 PLANEACION
*

PROCESO DE TOMA DE DECISIONES

La toma de decisiones, o sea el procedimiento de

seleccionar un curso de accin entre diversas
alternativas, es una responsabilidad constante de la
enfermera administradora, quien enfrenta mltiples
situaciones. En los hospitales y las instituciones de
salud en general, se acostumbra proporcionar
lineamientos para tratar las situaciones rutinarias. En
casos excepcionales, es posible que las decisiones sean
ms difciles, por lo cual quiz se requiera madurez de la
capacidad de juicio. La resolucin de problemas es una
habilidad que puede aprenderse; debido a que es factible
que las enfermeras logren lo anterior al observar a sus
lderes las buenas decisiones de las segundas sern ms
didcticas que la resolucin de problemas inmediatos; a
largo plazo, lo ms importante de esta conducta es que
fomenta la realizacin de decisiones ventajosas entre el
personal de enfermera.
La toma de decisiones es un proceso cientfico de
resolucin de problemas. Incluye la identificacin de
stos, el anlisis de la situacin, la exploracin de
alternativas y la consideracin de las consecuencias de
stas, la seleccin de la opcin ms conveniente, la
implantacin de la decisin y la evaluacin de los
resultados.
Identificacin del problema y anlisis de la
situacin

El primer paso del proceso de toma de decisiones

consiste en la definicin-4^1 problema/ Deben sealarse
los errores y lo que ha de mejorarse. En ocasiones, el
problema parece muy obvio y factible de resolucin con
medidas rutinarias. Por ejemplo, si la empleada llega
tarde con frecuencia o abusa de las licencias por
enfermedad, cabe que la administradora responda de
acuerdo con las normas de la institucin. Sin embargo,
cuando a ella slo le interesa la sancin, puede ser que
atienda el efecto y no la causa del problema* En
consecuencia, es posible que situaciones similares
continen. Lo importante es definir la causa de la falta.
Demos un ejemplo: dos enfermeras se quejan, una de la
otra, de intromisin en su trabajo, Al inicio, la dificultad
puede parecer un conflicto de personalidad o una lucha
por el poder poltico. No obstante, es probable que la
causa sea la incapacidad de la administradora para
definir la responsabilidad laboral de cada empleada.
Mientras la atencin de quien se halla a cargo del
personal se centre en el "sntoma" en lugar de en el
problema de fondo, continuar el surgimiento de
contrariedades. Slo cuando dicho sntoma se
identifique se podr iniciar la toma efectiva de
decisiones.
Es posible que la enfermera administradora
reconozca el problema mediante el anlisis de la
situacin. Con mucha frecuencia, las decisiones se toman
y ejecutan antes de reunir todos los datos concernientes.
Con objeto de evitar esto, la supervisora debe tener una
actitud indagadora. Identifiqense las situaciones
deseables, los datos subjetivos presentes, las
discrepancias, las personas involucradas, el cundo, el
cmo y el dnde. Al lograr esto, la administradora ser
capaz de elaborar hiptesis y de someterlas a
comprobacin con base en lo averiguado. La
eliminacin progresiva de hiptesis que no se
encuentren en concordancia con los hechos reduce el
nmero de causas por considerar. Las hiptesis factibles
han de someterse a comprobacin ulterior para
 PROCESO DE TOMA DE DECISIONES 15

Bdifcar su validez causal Cuando la administradora piensa

que identific el motivo o motivos de la dificultad
mediante el anlisis de la informacin disponible, tiene que
comenzar a explorar las posibles soluciones.

E : : oracin de alternativas

A menudo los modos de resolver un problema son varios.

Algunos pueden ser idos y econmicos, mas no tan
efectivos como los alternativos. Es probable que otros
resalten ms efectivos y ms caros. El curso de accin se
limita cuando no se exploran tersas opciones.
Durante la resolucin de un problema, la administradora
debe determinar en iaier lugar si la situacin queda
incluida dentro de las polticas de la institucin. Si ello es
as, se requiere que utilice su educacin y experiencia para
reunir hechos y ceptos que la ayudarn a sealar
alternativas. El empleo de la experiencia tal vez es . - era
ms frecuente de abordar dicha resolucin. Conforme posea
mayor experiencia, la administradora podr sugerir ms
opciones con probabilidad de que sean tiles diversas
circunstancias. No obstante, la atencin sanitaria est
sometida a cambios acelerados, por lo cual las soluciones
idneas de ayer no son las de hoy. En consecuencia, i
administradora ha de buscar ms all de su propia
experiencia y aprender de otros la -_-:-ra de solucionar
dificultades similares. Lo anterior se puede realizar
mediante i educacin continua, reuniones profesionales,
estudio de trabajos publicados, corresidencia con diferentes
profesionales del rea e intercambio de ideas con el
personal. Es conveniente usar el razonamiento inductivo y
deductivo.

Seleccin de la alternativa ms deseable

El nmero y la calidad de las alternativas dependen mucho

de la creatividad y la
rr^ductividad de la administradora y su equipo. La
capacidad de mando evita la acep-
dn inmediata de soluciones obvias en apariencia y facilita
la exploracin grupal de
oportunidades para la toma de decisiones (p. ej., problemas
por resolver); adems,
casi siempre incrementa el nmero
y la calidad de resoluciones.
Es posible que la angustia por llegar a una decisin
conduzca a la realizacin de
dones prematuras; por otra parte, si se consideran slo
unas cuantas opciones
ido al apresuramiento, no se toman las mejores decisiones.
Otros factores que
bien disminuyen la calidad de las resoluciones son la elusin del problema real; la

:a de una definicin clara de ste y de datos al respecto; las

actitudes previas,
tablecidas por una figura significativa del sistema
imperante; la confusin entre
xluccin y evaluacin de ideas, y la ausencia de consenso
del personal. Ello se debe
JC la enfermera de jerarqua superior que toma la decisin
no es qucn la ejecuta, o
*:n a resoluciones tomadas en
conjunto por grupos numerosos.
La superioridad de una alternativa con respecto a otras no
siempre es clara. La
Bipervisora ha de intentar el equilibrio de muchos factores,
como la segundad del
~Ee, la aprobacin del personal y del pblico, la moral, los
costos y las probabil-
.. es de fracaso. En estOS casos, r e s u l t a til considerar ios
criterios para c a c u a r el
or de las decisiones. Tengase en cuenta que si la resolucin
no cumple con los
16 PI^NEACION

objetivos establecidos, es preciso aplicar otra opinin y no

imponer la primera. Asimismo, examnense las siguientes
cuestiones en relacin con la decisin tomada: grado en
que sta hace mximas la efectividad y la eficiencia, con
objeto de utilizar los recursos disponibles antes de solicitar
ayuda externa y, por ltimo, factibilidad de dicha decisin;
en caso de no poderse realizar, es obvio que as no se podr
resolver el problema.

Implantacin de la decisin

Una vez tomada una decisin, se requiere llevarla a

cabo. Cuando esta no se pone en accin, se convierte en
algo intil. Es preciso que la administradora comunique su
resolucin al personal competente de tal manera que no
provoque antagonismos. Dicha decisin y los
procedimientos para efectuarla se pueden explicar con
objeto de adquirir la cooperacin de quienes son
responsables de su realizacin; la supcrvisora necesita
seleccionar al personal idneo para esto, as como
proporcionar las normas directivas para iniciar la accin; es
posible que requiera vigilar y determinar el ambiente de
trabajo, lo cual permitir que el personal labore segn lo
planeado. Este procedimiento debe evaluarse en la
siguiente fase.

Evaluacin de resultados
 El paso final de la toma de decisiones es la evaluacin
de los resultados obtenidos al implantar la alternativa
seleccionada. Puede ser necesario elaborar criterios evalua-
tivos en esta etapa. Cabe utilizar auditoras, listas de
supervisin, clasificaciones del grado de responsabilidad y
jerarquas laborales como medios para revisar y analizar
los resultados. Como las soluciones a problemas viejos en
ocasiones producen nuevas dificultades, quiz se requieran
la elaboracin y la valoracin de soluciones suplemen-
tarias.

TOMA CREATIVA DE DECISIONES

Proceso creativo

El procedimiento de creatividad tiene etapas parecidas

al del de resolucin de problemas, pero el enfoque es
diferente. La toma de decisiones fuerza la eleccin de al-
guna solucin, mientras que el proceso creativo pone
nfasis en que sta debe ser nica. La creatividad es una
cualidad latente, se activa cuando un sujeto se motiva por
la necesidad de autoexpresin o por la estimulacin que
representa una situacin difcil. As, la primera fase del
proceso creativo es la percepcin de una necesidad. De
modo semejante, cuando quien toma las decisiones se
enfrenta a un problema, inicia la bsqueda de una solucin.
La segunda fase del proceso creativo de resolucin de
problemas es una etapa de trabajo denominada
preparacin, de la cual emergen las ideas creativas. La
innovacin que de esta manera surge depende en parte del
nmero de opciones que se consideren. Al explorar las
relaciones entre las soluciones potenciales, resulta factible
que la
 PROCESO DE TOMA DE DECISIONES 17

enfermera identifique las adicionales. Muchas decisiones se

toman despus de realizar mxa preparacin somera y, por lo
tanto, ocasionan soluciones que no son sino lugares
comunes. El anlisis superficial de la informacin obvia no
facilita el hallazgo de respuestas creativas. En estos casos,
es til consultar con asiduidad las bibliotecas para r.irse
de su acopio de datos. El individuo creativo puede anotar
lo esencial de lo que ice, archivar estas notas junto con
otros recortes e ideas, revisar este material y trasladar as
aspectos ms ventajosos de las soluciones antiguas a la
resolucin de problemas evos.
La tercera fase, llamada de elaboracin de proyectos, es un
periodo en el cual se
.-_ra la situacin. Los pensamientos q u e se repiten, sin
ideas o interpretaciones
evas, constituyen un signo de fatiga e indican el mejor momento de comenzar la

elaboracin de proyectos. AI desviarse la atencin, se

consigue una pausa necesaria,
:mras que el pensamiento inconsciente contina el a n l i s i s del problema. Es preciso
. -:itar un lapso para reexaminar la situacin y estudiar los
da los que se recopilaron
d
e
r
a
n
t
e
l
a

f
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
.
Es posible que el esclarecimiento sbito de la solucin
de un problema surja en la ente a media noche o durante
la realizacin de una labor diferente. Cuando esto saceda,
se recomienda anotar la idea para que se preserven sus
detalles. Conviene tener siempre a la mano papel y lpiz,
incluso junto a la cama.
Es raro que un pensamiento de este tipo se encuentre listo
para aplicarse. La
Bcriicacin, quinta fase y final de la toma creativa de
decisiones, es el periodo de
perimentacin en el cual la idea se mejora mediante la
modificacin y la depuracin.
; ::sario considerar las ventajas y desventajas de cada
alternativa. Tambin deben
orarse los recursos y las restricciones, como las
capacidades humanas, las finanzas,
facilidades y el equipo; considrense asimismo los
problemas potenciales, tcnicos y
aanos. Algunas decisiones son inaplicables debido a que las dificultades latentes no
K anticiparon y, en consecuencia, no se trataron. Sera
desafortunado rechazar una
n, por oir pane conveniente, por causa de una desventaja
factible de allanar con
>ocillez. Al comparar las ventajas y desventajas de sus
opiniones, la administradora
pede
seleccionar las
opciones ms
descables.

Fomento de la creatividad

El mecanismo de pensamiento del cerebro humano se

concepta como si constara Jos lados. El lado derecho es
intuitivo y conceptual; se utiliza para pensar de modo
inhibido y creador. El izquierdo es analtico y secuencial.
Si ussemos la analoga de tnejar un automvil, el lado
derecho del cerebro sera una luz verde que nos permite
atinuar hasta que generamos mltiples ideas. El lado
izquierdo sera una luz roja que ca alto y cuestiona si lo
que pensamos vale la pena. Este lado es juicioso: analiza
y Ja las ideas creativas del lado opuesto. Los humanos
necesitamos utilizar los dos . _ -: sin embargo, por
condicionamiento social estamos ms acostumbrados a
utilizar zquierdo, pero es posible estimular al derecho.
Lluvia de ideas. Bajo circunstancias favorables, un grupo
que trabaja' unido puede
acetificar ms ideas que un individuo o un grupo de individuos que acta por separado.

\yc que la lder utilice la lluvia de ideas para que stas

fluyan con libertad. Es necesario
18 PLANEACION

que estimule la contribucin de los participantes con

objeto de aumentar el nmero de opiniones espontneas,
sirv miedo a la crtica o al ridculo. Esto tiene
probabilidades de mejorar la calidad de los pensamientos
manifestados y originar-combinaciones novedosas
mediante reordenaciones, puntos de vista opuestos,
sustituciones y otras modificaciones.
AI parecer, la lluvia de ideas es ms ventajosa cuando
se aplica a la resolucin de problemas simples y
especficos. No obstante, cuando la dificultad sea
compleja, es factible dividirla en partes y analizarla por
separado; no obstante, si esto resultara demasiado
intrincado, el enfoque de la discusin puede perderse, lo
cual prolongar su duracin. Es posible que este mtodo
sea de mayor utilidad cuando los miembros del grupo
comprenden al menos parte de la cuestin por tratar. Aun
cuando existe la probabilidad de que no se obtenga una
solucin realizable en las sesiones donde se aplica dicha
tcnica, ello produce en las participantes un estmulo que
contina ms all de los lmites de la reunin; adems, les
brinda un punto de vista diferente con respecto a sus
actividades rutinarias.
El ambiente permisivo quiz sea la mejor tctica para
propiciar la creatividad, pues en ste predomina el respeto
mutuo y se alienta la expresin personal de opiniones e
ideas, aunque ellas difieran de los mtodos y prcticas
prevalentes. El libre intercambio de pensamientos, con
adaptacin y condescendencia a quien los emite, estimula
la generacin de ideas con inventiva. Esta es una manera
divergente de pensar, que en realidad genera la mayor
cantidad de ideas creativas cuando las personas buscan lo
que se puede utilizar entre un cmulo de ideas "locas", en
lugar de criticarlas porque no funcionaran.
Lluvia inversa de ideas. Esta tcnica promueve el
pensamiento convergente, con objeto de fragmentar las
ideas en partes ms pequeas; se enfoca en un problema o
en parte de un problema y los analiza. Se realiza de
manera verbal, por lo que funciona mejor en un auditorio o
para personas cuya orientacin les facilita el uso de la
palabra hablada.
Lluvia de ideas por escrito. Este tipo de lluvia de
ideas fomenta la asociacin y el registro libres de ideas, sin
que exista interaccin verbal. Se identifica un problema. A
las participantes se les proporciona una hoja de papel y se
les indica que escriban al menos cuatro deas, sugerencias*
soluciones, etc. A continuacin se intercambian las hojas.
El propsito de leer las ideas ajenas es estimular la
creacin de ms opiniones, que debern escribirse en la
hoja que se intercambi. El proceso contina hasta que a
nadie se le ocurre qu ms anotar.
Tcnica del cuaderno colectivo. Se identifica un
problema y se instruye a las participantes para que piensen
en ste durante un periodo especfico. Cada participante le
da su propio cuaderno a otra persona, quien lo lee, busca
rasgos comunes a las ideas sugeridas y sintetiza el
contenido. Entonces se renen las participantes, analizan
los resultados y recomiendan soluciones a la dificultad.
Tcnica Delphi. La tcnica Delphi permite que
individuos dispersos en determinada rea geogrfica
participen en la toma de una decisin sin necesidad de
estar frente a frente. El problema se identifica; a cada
integrante se le solicita que sugiera soluciones potenciales
por medio de un cuestionario inicial, el cual contesta y
enva de manera annima. Los resultados de ste se
resumen en una comisin central, misma que enva
 PROCESO
DE TOMA
DE
DECISION
ES 19

a cada miembro una copia del sumario y le requiere que

brinde de nuevo su consejo. Resulta caracterstico que la
primera encuesta produzca soluciones nuevas o estimule el
cambio de las iniciales. El procedimiento contina
mientras no se alcance un consenso. Despus del segundo
cuestionario se producen escasas modificaciones.
En esta tcnica se aisla a los participantes de
influencias recprocas, pues no se necesita su presencia
fsica, por lo que es muy conveniente para reunir en un
grupo a sujetos separados. Por desgracia, es tardada y
quizs no produzca tantas alternativas como las derivadas
de la interaccin.
Listas. El mtodo de listas de cotejo se utiliza para
reunir criterios, clasificarlos, darles prioridades, eliminar
sugerencias y aadir otras. Una lista de atributos sirve para
registrar las caractersticas de la ideas, con objeto de
organizaras. Una vez logrado esto, se reacomodan en
combinaciones factibles de ideas. La tcnica carrera enlista
verbos que son generadores de ideas. Carrera es un
acrnimo de cambiar (sustituir), adaptar, reunir
(combinar), rotar (modificar), eliminar, revertir y aadir
otros usos (sugerir otras aplicaciones).
Dibujos. Los dibujos pueden utilizarse para recordar y
registrar la introspeccin creativa, porque la conciencia
intuitiva se comunica con ms facilidad mediante smbolos
e imgenes que con palabras.
Sintica. La sintica consiste en reunir elementos que
pudieran tacharse de irrelevantes. Se identifica un
problema y se elabora un anlisis breve de ste. Entonces
se simplifica el problema con objeto de clarificarlo y se
reinterpreta mediante analogas o metforas. Despus, el
grupo juega con la analoga. Como la fantasa se libera, es
forzoso que la metfora del problema original se considere
en profundidad. As, ste se redefine bajo una nueva luz.
Visualizacin. Es factible emplear la asociacin libre
para crear soluciones que podran considerarse como
producto de una gran ilusin. En primer lugar, se imaginan
los resultados deseados y a continuacin se utiliza el
pensamiento retrospectivo para identificar soluciones
nuevas. Imagine lo que le gustara a usted: un telfono que
indicase quin llama antes de contestar, que elaborara una
imagen visual de la persona que llama, que no tuviera que
tocarlo para contestarlo, que llamara dondequiera que
usted se encuentre (oficina, casa, automvil, playa). Una
vez que haya imaginado lo que se desea, es posible
comenzar a soar sobre la manera de lograr que sus sueos
se conviertan en realidad. Esta tcnica permite a las
personas pretender que ya poseen lo deseado, lo cual
facilita la concentracin en los resultados.
Prediccin de escenarios alternativos futuros. A
menudo, el futuro es ms un asunto de eleccin que de
oportunidad. La primera se acrecienta al pronosticar los
escenarios potenciales: status quo, el menos preferido, el
ms preferido y el que no es probable, as como al
seleccionar el ms anhelado. Este proceso incluye la
evaluacin de la situacin presente, la identificacin de las
fortalezas y debilidades de sta, el reconocimiento de las
fuerzas que modifican el ambiente, la construccin de
escenarios alternos futuros posibles, la identificacin del
futuro preferido, la creacin de un plan de accin, la
instrumentacin de ste y la evaluacin de dicha
instrumentacin.
Modelado. Obsrvese la manera en que otras personas
realizan lo que una desea. Sin embargo, es preciso ser
cautelosa: lo que funciona para otros, en ciertas circunstan-
cias podra no ser til para una aqu y ahora. De modo
similar, lo que nos funcion bajo
88 PLANEACION

Los resultados de dichos grupos incluyen disminucin

en el nmero de paciente: en las salas de urgencias, pues se
les da de alta con la rapidez ms conveniente; ei
consecuencia, slo los enfermos de mayor gravedad se
hospitalizan, lo cual aumenta 1 incidencia de trastornos
agudos intrahospitalarios; asimismo, se incrementa la
utilizacin de atencin domiciliaria y ambulatoria. Por
ltimo, este sistema se enfoca en la efectividad de los
costos.

ECONOMA Y FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS

DE SALUD
;

La economa se enfrenta al problema de asignar con

eficiencia recursos escasos; determina cul alternativa
representa la utilizacin ms eficiente de los recursos. No
obstante, es preciso considerar cuestiones sociales, ticas y
morales antes de decidir si la asignacin ms eficiente tiene
aceptacin social.
El programa federal Hill-Burton, convertido en acta en
1946, estimulaba el reabastecimiento de medios de capital
para hospitales. La legislacin para Medicare y Medi-caid,
que data de la mitad de la dcada de 1960, foment la
utilizacin de esos medios, misma accin que llevaron a
cabo otras instituciones de pago por terceras partes, come
Blue Cross, Blue Shield y otras compaas de seguros.
Hospitales, mdicos y pacientes se percataron de que estas
compaas pagaran las cuentas en lugar de los enfermos:
esta poltica promovi que los costos mdicos se elevaran
de modo vertiginoso. E aumento de los precios de comida,
equipo, fuentes de energa, trabajo y empleados con salario
mnimo contribuy a inflar los costos de los servicios de
salud, mismos que excedieron los ndices de precios al
consumidor. La oferta y el suministro de esto: servicios
cambiaron al elevarse la esperanza de vida, a medida que la
poblacin mayor de 65 y mayor de 85 aos se
incrementaba de manera espectacular. Los ancianos gastan
cuando mucho alrededor del triple en servicios de salud
con respecto al resto de pacientes; no obstante, son
responsables de mucho del porcentaje de incremento en los
servicios de salud. La nueva tecnologa prolonga la vida de
enfermos en fase terminal: sin embargo, este buen xito
contribuye a aumentar los costos de dichos servicios.
La Health Care Financing Administration es la
institucin ms grande que paga por s misma los costos de
salud; financia alrededor de 30% de todos los gastos de
este tipo. En 1981 el gobierno federal de Estados Unidos,
los pacientes, los aseguradores privados y otras terceras
partes establecieron un sistema de pagos en el cual cada
uno aportar: el 29% del total, mientras que los gobiernos
locales y estatales contribuan con el 13%. Este programa
es uno de los cuatro componentes principales del
Department of Health and Human Services, un
departamento del gobierno federal de Estados Unidos.
El presupuesto de ese deparlamento ocupa el tercer
lugar entre los mayores del mundo, slo superado por el
presupuesto nacional de ese pas y de la Unin Sovitica El
Heath Care Financing Administration es responsable de los
programas Medicare | Medicaid, que pagan los servicios de
salud de una de cada cinco personas (cerca de 45 millones
de individuos). El Medicare es el programa federal de
seguros de salud par ancianos, minusvlidosy los que
padecen insuficiencia renal terminal y requieren dilisis
para efectuarles trasplante. El Medicare (Ttulo XVIII de la
Social Security Act) se ere: en 1965 para complementar el
abasto de utilidades al contado de la Social Security. Se
 ADMI
NISTR
ACI
N
FINAN
CIERA
89

divide en dos segmentos administrativos: Parte A,

Hospital Insurance (seguro hospitalario), que paga
sobre todo los gastos de pacientes internos y parte B,
Supplementary Medical Insurance (seguro mdico
complementario), que subvenga los honorarios mdicos
y servicios relacionados. Cerca de la tercera parte de los
gastos del Medicare se deben a servicios para enfermos
hospitalizados. El Medicaid es un programa conjunto de
los gobiernos federal y estatales para la asistencia de
personas de bajos recursos y sus familias. Ambos pagan
cerca del 50% de todos los gastos de enfermera, casi
35% de todos los gastos hospitalarios y alrededor del
20% de todos los gastos mdicos. Por tanto, son los
blancos lgicos de las reformas financieras de los servicios
de salud (Davis, 1983).
En 1969 el consejo especial ante el representante de la
comisin de seguros de Nueva Jersey public z\ Informe
Wliarton, cuyo efecto ms importante fue alentar a los
elabora-dores de polticas para que favorecieran el
reembolso basado en casos mixtos.
El Health Facities Planning Act, de 1971, dio poder
a los comisionados de salud y seguros para regular los
dispendios de la Blue Cross. Malpraxis Burocrtica,
informe publicado en 1974, cita los mtodos por da de
los reembolsos hospitalarios por terceras partes como los
responsables de basar los incentivos en los servicios
proporcionados, para as incrementar la duracin de la
hospitalizacin ms all de cualquier justificacin
mdica. Este trabajo sugiere que el reembolso por caso y
no por da podra incrementar la eficiencia.
La eleccin de Brendan Byrne como gobernador de
Nueva Jersey en 1974 y su designacin de Joanne Finley
como comisionada de salud condujeron a una poltica
ms enrgica en cuanto a contenido de costos- En su
primer trabajo al respecto denominado Standard
Hospital Accourlting and Rate EvaJuation, esta
funcionara emple el mtodo tradicional de regulacin
de cuentas por da. Introdujo la contabilidad pblica en
el reembolso a hospitales, en la forma de un sistema de
contabilidad uniforme para instituciones de salud
impuesto por el Estado. Los costos se agruparon en 34
centros; los de pacientes internados, en tres categoras:
1) costos no controlables mdicos, 2) costos mdicos
(salarios y honorarios) y 3) otros costos, no controlables
por el hospital o no incluidos al determinar la tasa de
reembolso en elaboracin. Se determin una tasa de
reembolso preliminar por da por hospital, una vez
establecidos cules seran costos razonables de ste. Las
instituciones similares se clasificaron de acuerdo con
atributos comparables, para aplicar estndares justos,
comparables con la habitual agrupacin de puestos
semejantes empleada en el campo de utilidades.
 Como, por desgracia, el rendimiento hospitalario es
mensurable a travs de diversos
"dices, se torna confuso querer estudiarlo por categoras,
y resulta mucho ms complejo
que medir la electricidad o el tiempo empleado en
llamadas telefnicas. Este sistema
ae un modelo innovador de reembolso prospectivo y un
paso hacia la supresin de
costos, pero no los abati lo suficiente. La New Jersey
Hospital Association se opuso
de manera activa a ulteriores imposiciones de control de
tasas debido a que las ganancias
dependan de que se cubrieran los costos de las cuentas
por da. La inercia institucional
a resistencia burocrtica originaron la preferencia por
cubrir los costos en lugar de
r
e
d
u
c
i
r
l
o
s
.
La mezcla de casos es un manera de definir el
producto o rendimiento hospitalarios mediante la
identificacin de grupos con caractersticas clnicas
homogneas; esto es, pacientes que utilizan exmenes
paraclnicos, tratamientos y servicios similares. Es til
90 PLANEAC ION

para fraccionar servicios ofrecidos y predecir la asignacin

de recursos. Los casos mixtos por clapa del padecimiento y
los que surge del diagnstico son dos conceptos distintos
que diversos investigadores han estudiado. La mezcla de
casos por etapa del padecimiento se basa en el juicio
medico de progresin de la enfermedad a travs de niveles
de gravedad. Feldstein demostr que la mezcla de casos
podra explicar las variaciones de los costos hospitalarios e
hizo nfasis en que las categoras de pacientes deben
poseer significado mdico, no slo ser convenientes para
fines administrativos; adems, las categoras deben ser
homogneas con respecto a recursos consumidos en el
tratamiento. La investigacin de este autor transfiri el
inters por la medicin del consum: de recursos hacia la
etapa diagnstica del paciente en lugar de hacerlo hacia el
da paciente (Shaffer, 1983).
Sin embargo, debido a su disponibilidad en la prctica,
la duracin del inlernamien-to fue el parmetro que utiliz
el grupo de investigadores de Yalc como el determinante
principal de los costos de tratamiento de grupos segn
diagnstico, determinados por medio de la estadstica. La
primera versin de este sistema incluy 383 categoras, que
se redefmieron debido al nmero excesivo de
inclasificables, o pacientes que no se pudieron colocar en
ningn grupo. Los grupos segn diagnstico tambin
presentar problemas: a ciertas clasificaciones les falla
homogeneidad y slo se pueden aplicar a la poblacin
original estudiada; la duracin del internamiento no es muy
congruente con los costos reales; algunos mdicos difieren
en sus filosofas teraputicas y demasiados emplean
tratamientos diversos para la misma enfermedad;
tratamientos diferente:
tienen costos diferentes y algunos padecimientos no
comparten regmenes teraputicos-A pesar de lo anterior, la
informacin de mezcla de casos tiene aplicaciones
administrativas potenciales, incluso asignacin de recursos,
establecimiento de precio? (tasas y planeacin financiera),
control de costos y eficiencia (establecimiento dei estndar,
medicin de la productividad) y control de calidad.

COSTOS DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERA

Los beneficios derivados de cuantificar los costos de

los servicios de enfermera son varios. 1) Los cargos de
estos servicios posibilitan que el cliente pague por los
cuidados proporcionados. 2) Los pacientes comienzan a
pensar en que la atencin individualizada tiene un valor
que se debe renumerar. Esto les ayuda a comprender los
costos de los servicios de salud y, de modo ideal, a
valorarlos. 3) Los hospitales pueden recibir
compensaciones por sus servicios, lo cual les ayuda a
maximizar las utilidades. 4) La enfermera puede
considerarse como un centro que genera ingresos y no
como un gasto. 5) El cargo de cuotas por servicios auxilia a
engrandecer el profesionalismo de la enfermera mediante el
modelo tradicional de reembolso por servicios. 6) El
establecimiento de los costos de los servicios de enfermera
estimula la productividad, pue< permite considerar
medidas de productividad que acrecientan la utilizacin de
recursos humanos, suprime costos y conserva la calidad. 7)
El departamento de enfermera con frecuencia utiliza del
40 al 60% del presupuesto de una institucin. Un mejor
control de presupuestos mediante un sistema de
contabilidad de costos facilita el mejoramiento de la
evaluacin administrativa y del control de recursos. 8) El
empleo del citado sistema para valorar y cambiar al
departamento de enfermera ayuda a establecer una
reputacin