Instituto

Psicopedaggico
EOS - PER
Lectura N 05

NIOS CON UN DFICIT SEMNTICO PRAGMTICO

Monfort, M.
Madrid

RESUMEN

Se hace un repaso a los conocimientos actuales en tomo a un subtipo de sndrome

disfsico, el sndrome semntico-pragmtico, en relacin con la naturaleza del trastorno y
los elementos que lo diferencian respecto a otras patologas del lenguaje o del desarrollo.

Se sealan las dificultades del diagnstico diferencial as como la necesidad de abordar los
programas de intervencin desde una perspectiva progresiva y como un elemento ms del
propio diagnstico.

Se comenta el pronstico a partir de los pocos datos que se tienen acerca del seguimiento
de estos nios a largo plazo.

La ltima parte trata de los aspectos de la intervencin logopdica que sean ms especficos
a este sndrome.

Palabras clave: Trastorno especfico de lenguaje. Espectro autista. Sndrome semntico-

pragmtico. Diagnstico. Intervencin. Pragmtica

INTRODUCCIN

En los aos 80, tanto en EE.UU. como en Gran Bretaa y luego en Francia, se elaboraron
diversas clasificaciones descriptivas de los trastornos del desarrollo del lenguaje.

En ellas, apareci un grupo de nios con alteraciones muy especiales de la comunicacin y

del lenguaje que se agruparon bajo la etiqueta de "dficit o trastorno semntico-pragmtico".

Mientras, en EE.UU. (Rapin y Allen,1983; Rapin.1996), aplicaban ese mismo patrn de

referencias a nios tan diversos como nios autistas, nios hidroceflicos con deficiencia
mental o nios con sndrome de Williams, los ingleses como Bishop (1987, 2000) reservaron
el trmino "trastorno semntico-pragmtico" (de aqu en adelante SP) a un subtipo de los
Trastornos Especficos del Lenguaje (de aqu en adelante TEL), trastornos definidos segn
el criterio de exclusin.

Coinciden sin embargo en describir como caractersticos de estos nios los rasgos
siguientes:
Verbosidad.
Dficit de comprensin del lenguaje contextuado.
Dficit de evocacin de las palabras.
Eleccin atpica de las palabras.
Fonologa y sintaxis no alteradas.
Destrezas conversacionales inadecuadas.
Habla en voz alta sin interlocutor.

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Dificultad en mantener el tema de conversacin.

Preguntas fuera de contexto (Rapin, 1996).

A estos rasgos pueden aadirse otros, menos generalizados en el conjunto de nios o que
slo aparecen en los primeros aos del desarrollo y luego son eliminados como la ecolalia,
las perseveraciones, una dificultad especial para entender las preguntas de tipo quin/qu,
alteraciones en el ritmo de habla, el ajuste de la intensidad de la voz o de la prosodia.

Un rasgo tpico de estos nios es que, sobre todo a partir de los 7/8 aos, resulta muy difcil
identificarlos mediante tests de lenguaje: es el anlisis de la interaccin espontnea, de la
conversacin y el uso de registros sistematizados por parte de familias y profesores (p. ej.,
el Children's Cornmunication Check-list de Bishop, 1998) lo que permite detectar y, de
alguna manera, evaluar con mayor precisin y seguridad sus alteraciones de la
comunicacin y del lenguaje (Adams y Bishop, 1989).

Como es lgico, esos rasgos lingsticos no se presentan aislados y los nios que
conforman este subtipo de trastornos del lenguaje presentan tambin dficit importantes en
las destrezas sociales y en el desarrollo del juego simblico y del juego participativo.

Por eso Prutting y Kirschner, en 1983, propusieron distinguir tres subgrupos dentro de ese
conjunto:
1. Aquellos nios cuyas dificultades afectan principalmente la interaccin social, incluso
en actividades que requieren poco lenguaje, y que presentan dficit en habilidades
mentalistas. Son poco sensibles al contexto y a su entorno social.
2. Aquellos cuyas dificultades de comunicacin son principalmente conceptuales; se
muestran bastante sensibles a lo que ocurre a su alrededor pero, por ejemplo, tienen
dificultad en adecuar la informacin a la situacin: proporcionan demasiada
informacin o demasiado poca o informacin inadecuada. Tienen dificultad en
procesar informacin cuantitativamente compleja pero, por el contrario, sus
habilidades mentalistas son bastante mejores que las de los nios del grupo 1.
3. Aquellos nios cuyas habilidades mentalistas y sociales no estn muy afectadas pero
que tienen muchas dificultades en encontrar las frmulas lingsticas apropiadas a la
situacin y tienen una dificultad ms centrada en rasgos de lenguaje corno la
comprensin de formulas alusivas y de metforas o la correcta eleccin del registro
en funcin del interlocutor o de la situacin.

Destaca en ellos el uso de frmulas extraas o confusiones en el uso de trminos

mentalistas (p. ej., C. nos dice "No puedo venir el martes" y, al preguntarle por qu, nos con-
testa "Porque ya hablo fuerte"); traduciendo la intencin real, obtenemos "no quiero venir los
martes" "porque ya hablo bien" (para ms ejemplos, ver Monfort y Jurez, 1997).

Finalmente, cabe decir tambin que, como en todos los dems subtipos de clasificacin, la
enumeracin de estos rasgos es slo indicativa y nos vamos a encontrar con una casustica
bastante ms compleja y, sobre todo, fluctuante en funcin de la edad.

Por ejemplo, la afirmacin de que la fonologa y la sintaxis no estn alteradas puede

considerarse como cierta cuando se considera el conjunto de la evolucin de estos nios
pero la mayor parte de ellos s que presentan dificultades en la adquisicin del habla y de la
sintaxis en los primeros aos.

Lo que ocurre es que llama la atencin el contraste entre una cierta correccin formal de sus
enunciados y la falta aparente de sentido de su contenido, justo lo contrario de lo que se
suele observar en otros subtipos de disfasia, principalmente expresivas.

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COMENTARIOS SOBRE LAS DIFICULTADES PRAGMTICAS

Me gustara abordar el comentario de estas descripciones con un primer anlisis de qu es

lo que entendemos por dificultades pragmticas y en qu sentido son caractersticas de este
subtipo de TEL.

En mi opinin, un trastorno grave del desarrollo del lenguaje oral presenta siempre una
dimensin pragmtica.

En primer lugar, la presencia de dificultades significati vas provoca modificaciones en la interaccin

con los dems:
1. La familia. La disarmona entre la edad cronolgica, la capacidad de comprensin
verbal y el nivel de expresin as como la disarmona evolutiva entre los distintos as-
pectos del lenguaje produce una desorientacin mayor en las familias que en los
casos de retraso ms o menos homogneo del desarrollo, en los cuales los procesos
de ajuste se instalan ms naturalmente.
Conti-Ramsden (1995, p. ej., para una revisin en caste llano) ha mostrado cmo aspectos
como la contingencia de las respuestas familiares se ve afectada cuando las conduc tas de
los nios son difciles de interpretar.

2. Los iguales. Los estudios del equipo dirigido por Rice (1991) han mostrado como,
contrariamente a lo que se pensaba, desde los 3 y 4 aos, los nios se muestran
sensibles a la presencia de dificultades de lenguaje en sus iguales y prefieren
interactuar con aquellos que muestran una expresin acorde con su edad
cronolgica.
Autores como Fujiki et al (1999) o Brinton y Fujiki (1999) han sealado la importancia
de las dificultades sociales y las limitaciones de la aceptacin por sus iguales, desde
la situacin de grupos de nios con TEL.

3. Otros adultos. Algunos estudios muestran como la valoracin de las dificultades

depende del grado de familiaridad que se tiene con el nio: Redmond y Rice (1998)
han mostrado como los profesores de nios con TEL valoran de forma diferente los
nios que sus propios padres, llegando a la conclusin de que los dficit de
interaccin social no dependen solamente de las caractersticas intrnsecas de los
nios sino tambin de las circunstancias ambientales en las que se producen las
interacciones.

Insisto en ese punto porque va en el sentido de una pos tura que hemos defendido siempre segn la
cual la calidad y, sobre todo, la importancia cuantitativa de los sntomas que podemos observar no
son slo el reflejo de las disfunciones endgenas del nio, sino tambin de la historia que se ha
desarrollado a lo largo de los aos, determinada por las interacciones entre el nio y su entorno ms
prximo.

Es un concepto fundamental a nivel de la intervencin porque seala la complejidad de la naturaleza

de los sntomas pero, al mismo tiempo, abre la puerta a modificaciones esenciales e inclu so a la
prevencin, si somos capaces de identificar los cuadros patolgicos y de intervenir precoz mente.

En segundo lugar, aunque podamos aseguramos de que la comprensin de un nio no est

afectada, si presenta fuertes alteraciones de la expresin, se va a encontrar con serias dificultades
para desarrollar el conjunto de habilidades relacionales, pragmticas, conversacionales que, nece -
sariamente, se desarrollan con la prctica, prctica que, en su caso, se encuentra fuertemente
limitada por sus limitaciones expresivas.

En otras palabras, paralelamente a las dificultades prag mticas primarias que un nio presenta a la
hora de procesar los elementos lingsticos y no lingsticos que apuntalan el funcionamiento
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pragmtico de una interaccin, van a intervenir tambin otras dificultades que derivan de un ma nejo
insuficiente o inadecuado de las propias claves lingsticas.

SNDROME AISLADO O SUBTIPO DE CUADRO MS GENERAL?

Existe actualmente un gran debate acerca de la existencia misma del sndrome semntico -
pragmtico.

El carcter muy diferenciado de ese subgrupo respecto al resto de los TEL cuyas dificultades se
centran mucho ms en el uso del cdigo que en la propia com unicacin, ha llevado algunos a querer
separar a los nios con dficit semntico-pragmtico del grupo general de TEL para acercarlo al
espectro autista (Boucher, 1998).

En esa tendencia convergen dos argumentos:

1. La importancia de las dificultades en habilidades sociales y la presencia de alteraciones que
definen habitualmente los cuadros de autismo, aunque no lleguen al nivel de criterio que se
estima necesario para un diagnstico de este tipo.
Tambin hay que citar aqu el estudio de Shields et a l (1996) que, usando tests
neuropsicolgicos y medidas de inteligencia social han mostrado como las poblaciones de
SP y de autistas de alto rendimiento se solapan mientras que otros tipos de TEL aparecen
como muy diferenciados.
2. La evidencia de que los programas de intervencin en lenguaje se asemejan enormemente a
los que se siguen con nios del espectro autista, sobre todo con aquellos nios autistas con
fluidez verbal.

En la misma direccin van los comentarios recientes de Rapin en el congreso de Rehab ilitacin
Neuropeditrica de Buenos Aires (2000) sobre un cierto miedo de los espe cialistas en utilizar el
trmino autista, por sus connotaciones claramente negativas en las familias: para ellas, recurrir a
trminos como disfasia receptiva o incluso sndrome SP puede, en muchos casos fronterizos, ser
ms un efecto del rechazo al trmino autista que una identificacin real de un sndrome diferenciado.
Sin embargo, la evolucin a medio y largo plazo de toda una serie de nios, con un pronstico
claramente favorable respecto a los nios del espectro autista lleva, sin embar go, a muchos
especialistas a rechazar esa asimilacin y seguir insistiendo en la pertenencia de los nios con SP al
conjunto de los TEL: en ese sentido, el estudio ya antiguo de Bartak et al (1975), comparando nios
autistas y nios con TEL sigue completamente vigente y, aplicado de forma longitudinal, suele
mostrar claramente como esos dos grupos de nios, bastante similares cuando tienen 4 o 5 aos (o
incluso idnticos en varios tems de observacin), van diferencindose con los aos.

Una tercera va consistira en abrir una nueva categora intermedia entre los TEL por una
parte (caracterizado por trastornos ms exclusivos del cdigo lenguaje) y el espectro autista
por otro (definido por la triloga habitualmente descrita de alteraciones sociales,
comunicativas y de la actividad ldica simblica).

Segn Bishop (2000) es un debate actualmente estril porque en realidad los casos
presentan tal variedad que, siguiendo esa lgica, terminaramos por definir un sinfn de
grupos intermedios: no disponemos de cuadros cuyas fronteras permitan separar
ntidamente todos los nios que podemos observar a lo largo de su propia evolucin.

En su texto incluye una representacin grfica basada en tres crculos que se solapan
parcialmente: el primero representa la estructura del lenguaje, el segundo el uso social del
mismo y el tercero los intereses del nio.

El trastorno autista ocupa lgicamente el centro del grfico, donde se solapan

completamente los tres crculos, mientras que los nios con TEL, con SP o con sndrome de
Asperger ocupan lugares perifricos.
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Los nios con TEL ocupan el centro del crculo de la estructura del lenguaje mientras que
los nios con Asperger se sitan en el centro del crculo de los intereses limitados o
peculiares; ambos ocupan amplias zonas del crculo dedicado al uso social del lenguaje,
ocupado preferentemente por los nios con sndrome SP.

Un anlisis individual de las conductas comunicativas y de los dominios lingsticos debera

permitimos situar a un nio en algn lugar de estos crculos solapados y observar despus
su evolucin.

En efecto, es la evolucin a lo largo de los aos y el tipo de respuesta a los programas

educativos y teraputicos lo que terminar por confirmar las primeras hiptesis que ma-
nejamos cuando observamos por primera vez a un nio, normalmente entre 3 y 4 aos.

El uso de las respuestas a las ayudas externas como elemento de interpretacin y

diferenciacin respecto a otros sndromes queda ilustrado por el estudio de casos de Sahln
y Nettelbladt (1993): describen cmo las dos nias que han estudiado mejoran
sensiblemente su comprensin cuando se les proporcionan apoyos contextuales suficientes,
reducindose la importancia de su dficit pragmtico.

Los cuadros de TEL, por otro lado, no son estticos:

Conti-Ramsden y Botting (1999) han mostrado como, frente a una gran estabilidad de los
rasgos sintomatolgicos de los distintos subgrupos, se observan frecuentes cambios de un
subtipo a otro a lo largo del desarrollo de los nios que han seguido durante varios aos (en
un 45 % de los 242 nios censados en las Unidades de Lenguaje de Inglaterra).

Los pocos estudios de seguimiento que se han realizado con nios de esta poblacin hasta
la edad adulta (Cantwell et al, 1989; Mawhood, 1995, citado por Bishop, 2000) muestran
cmo, con los aos, se van diferenciando las poblaciones de Trastornos Generalizados del
Desarrollo y esas formas peculiares de TEL, pero tambin cmo persisten casos que siguen
situndose en zonas ambiguas, apoyando as la idea de un cierto continuum, con individuos
colocados en distintos puntos del eje que une los casos ms extremos cuya identificacin es
evidentemente, ms fcil y ms rpida.

LA EVALUACIN

En el sentido de un diagnstico diferencial, me gustara comentar algunos aspectos de la

evaluacin que me parecen especialmente relevantes.

Comunicacin referencial

El primer aspecto tendra relacin con el anlisis de la produccin verbal en situaciones de

comunicacin referencial, es decir, cuando un locutor debe comunicar informacin muy
concreta a un interlocutor que normalmente no comparte, por ejemplo, el control visual de
dicha informacin.

Podemos clasificar las respuestas en tres categoras, independientemente de la calidad

formal de los enunciados:
1. Informacin adecuada: - eficacia + .
2. Informacin inadecuada:
a. Por exceso: eficacia +
b. Por carencia: eficacia -
3. Informacin pragmticamente inadecuada: eficacia-. Los nios pequeos de
desarrollo normal y los nios con deficiencia mental suelen aparecer en las tres
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primeras categoras pero muy raras veces en la cuarta (Brownell y Whiteley, 1992).

Los nios autistas y los nios con sndrome SP, por el contrario, suelen presentar una alta
frecuencia de fallos de la cuarta categora (Leinonen y Letts, 1997).

Esa presencia de respuestas de baja frecuencia es algo que Deltour (1992) tambin
sealaba como indicador de disfasia respecto al retraso de lenguaje en la aplicacin de su
test de lenguaje, aunque no especificaba qu subtipo de disfasia sera principalmente
responsable de esas respuestas extraas.

Cuando se observa la evolucin de los nios a lo largo de un programa de entrenamiento

especfico en comunicacin referencial, se observa que tanto los autistas de inteligencia
normal como los nios con SP mejoran y van alcanzando altos niveles de rendimiento
dentro de las situaciones preparadas para tal entrenamiento.

Sin embargo, cuando se realizan observaciones en situaciones reales, el proceso de

generalizacin de esas habilidades adquiridas en situaciones de trabajo parece diferir
sensiblemente (Monfort, 1997).

En esas situaciones cotidianas, la presencia de informacin pragmticamente inadecuada

va disminuyendo de forma ms significativa en los nios con SP que en los nios autistas
en los cuales la conversacin sigue interrumpida muy a menudo por la introduccin de
informacin irrelevante.

Comunicacin no verbal

Tradicionalmente, sobre todo en la evaluacin de los nios muy pequeos sin lenguaje o
con un lenguaje muy reducido, la comunicacin no verbal ha sido considerada como un
elemento fundamental de diferenciacin entre aquellos nios que tienen problemas
especficos con el cdigo verbal y aquellos que tienen problemas ms intrnsecos de
comunicacin.

Se espera que los nios con SP tengan ms alteraciones de la comunicacin no verbal que
los nios con otros subtipos de TEL, pero menos que los nios autistas.

En un estudio muy reciente de Bishop (2000), se han encontrado con un resultado que ellos
mismos califican de sorprendente.

Han analizado interacciones entre nios y adultos no familiares: han comparado nios de
desarrollo normal con nios tpicamente TEL y nios que presentaban problemas
pragmticos desproporcionado s con su nivel de lenguaje (como se define precisamente los
nios con SP).

Han encontrado que ambos grupos presentaban una menor frecuencia de respuestas no
verbales y esto no poda considerarse como una simple inmadurez, porque los nios de
desarrollo normal ms jvenes con un nivel de lenguaje similar a los nios con TEL
utilizaban profusamente respuestas no verbales.

Esto va un poco en la direccin de que no todas las dificultades que observamos en los
nios con SP pueden considerarse necesariamente como primarias: parte de ellas pueden
ser de dominio ms general o pueden considerarse como secundarias a los propios
problemas de lenguaje.

Respecto al grupo de nios con autismo, parece que los elementos ms diferenciadores de
la comunicacin no verbal, por lo menos en los primeros aos, corresponden ms a las
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alteraciones por exceso que a las alteraciones por carencia.

En efecto, las carencias en aspectos como el contacto ocular, expresin facial, gestos de
sealamiento declarativos y apoyo gestual a la expresin oral suelen ser muy importantes
en ambos casos.

La presencia o, ms bien, la frecuencia de gestos ritualizados (incluyendo los que presentan

valor comunicativo) podra servir de elemento diferenciador entre ambos grupos: en efecto,
se han descrito tambin en nios SP conductas como la observacin extraa de sus manos,
el uso de otro dedo que no sea el ndice para sealar y movimientos de aleteo pero, en
general, no se producen con la frecuencia que suele observarse en nios con autismo.

Tienden a disminuir y desaparecer con la edad; tambin parecen aparecer ms en relacin

con situacin de estrs que en el caso de nios autistas.

PRONSTICO

Los cuadros iniciales que presentan los nios con SP suelen ser tan espectaculares que su
evolucin, bastante positiva sobre todo en los nios que tienen ms inteligencia o los que
disponen de hipercapacidad (sobre todo en lectura, lo que ocurre con cierta frecuencia),
puede causar la impresin de que el pronstico de estos nios se considere excesivamente
positivo.

Vamos a partir de la idea inicial de que es cierto que podemos conseguir avances muy
significativos que van a permitir al nio acercarse a una cierta normalizacin del proceso
educativo y de la integracin social: en este sentido, nos encontramos con una situacin
claramente diferente a la de nios autistas o de nios con deficiencia mental.

Se debe completar esa afirmacin con el hecho de que esos objetivos se consiguen con
programas intensivos y de larga duracin, con una implicacin muy importante de la familia
y del centro escolar.

Ahora bien, es necesario tambin matizar esta perspectiva y definir mejor lo que
entendemos por normalidad o por integracin social.

Mawhood en 1995, analizando adultos que haban sido diagnosticados en su infancia como
nios con sndrome SP o con disfasia receptiva, seala, por ejemplo, que varios de ellos
siguen presentando evidencia de dficit social significativo y fuerte restriccin en sus
intereses a pesar de haber superado los sntomas lingsticos descritos habitualmente en
estos casos.

De cara al pronstico, la clasificacin de Prutting y .Krischner (1983) puede marcamos una

orientacin: es probable que los nios del grupo 1 (tambin ms prximos, dentro del
continuum, al espectro autista) tengan ms probabilidad de presentar secuelas importantes
que el grupo 2 y, sobre todo, que el grupo 3 (cuya secuela ms habitual puede limitarse a un
uso excesivamente rgido y acadmico, pedante si se quiere, del lenguaje oral).

Como en otras dificultades de adquisicin del lenguaje, intervienen en el pronstico otros

aspectos adems de la caractersticas del sndrome: fundamentalmente la capacidad
intelectual del nio (que determina la posibilidad de compensacin) ciertas caractersticas
de su comportamiento (presencia o no de alteraciones de la atencin, de hiperactividad ... )
y la implicacin del entorno familiar.

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INTERVENCIN

Los programas de intervencin logopdica en nios con sndrome SP siguen las directrices
esenciales de los programas para nios disfsicos sobre las cuales no cabe volver aqu
(Monfort y Jurez, 1997). Podramos, sin embargo, insistir en algunos puntos dife-
renciadores o ms especficos de los SP:

1. Es especialmente importante en ellos hacer compren der a la familia y los dems

educadores que los problemas esenciales son de comprensin y de ajuste al contexto y que
las dificultades formales deben abordarse en segundo lugar

Muchas intervenciones se limitan a la superficie de los enunciados (porque ade ms en estos

nios se consigue fcilmente la correccin inmediata de la forma externa) y no abor dan la
terapia en trminos de "acto completo de lenguaje".

Las propuestas "naturalsticas" se proponen introducir estrategias de estimulacin dentro de

los entornas naturales de interaccin, es decir, la familia (Manolson, 1985) o el aula (MacKay
y Anderson, 2000)

2. La conducta lingstica de los nios SP es especialmente difcil de interpretar para la familia

y para los no especialistas que pueden ajustarse mucho ms fcilmente, por ejemplo, a un
nio con disfasia fonolgico-sintctica (p. ej., porque se parece al ajuste que nos exige un
hablante extranjero)

Es necesario, por lo tanto, proporcionar la informacin necesaria para que la familia entienda
hasta donde pueda la naturaleza de las dificultades de estos nios cuyo com portamiento
extrao puede provocar mucha ansiedad, impaciencia o incluso reacciones violentas

3. Las contingencias de las situaciones de trabajo deben ser muy controladas al principio pa ra
facilitar el procesamiento de la informacin: un punto esencial se refiere al tiempo: ritmo de
habla, pausas

4. El soporte visual es de especial importancia, tanto a ni vel de dibujos de las situaciones

interactivas como de la representacin escrita de los dilogos e interacciones verbales: esa ayuda
permite compensar en parte la necesidad de procesar en tiempo real muchas informaciones
simultneas
La permanencia en el tiempo que ofrecen los apoyos vi suales y el lenguaje escrito facilita el trabajo
en entrada, as como la puesta en marcha de procesos metacognitivos de anlisis de los parmetros
de la interaccin que podemos hacer explcitos en la mente de esos nios: es el objetivo de un
material como En la mente (Monfort y Monfort, 2001)

Son procedimientos eficaces aunque limitados y, a menudo, las dificultades pragmticas de la

comunicacin se nos antojan insuperables: es que, como deca admirable mente Riviere (1998),
hablando de ese objetivo desmesurado de conocer la mente: "la mente se acerca cada vez ms a la
metfora de la nube y cuestiona la del reloj: se asemeja ms al aspecto pluriforme y difuso de los
sistemas complejos que al perfil neto de los sistemas deterministas cl sicos

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