Farmakologiczne leczenie bezsennoci.

Prof. dr hab. Irena Krupka-Matuszczyk, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii UM

Lek. ukasz Romanowski, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii UM
Lek. Magdalena Wodarska, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii UM

Sen - definicja i fizjologia, zaburzenia snu - podzia kliniczny, etiopatogeneza, epidemiologia,

definicja bezsennoci i jej postacie kliniczne.

Sen, to wystpujcy okresowo stan fizjologiczny, polegajcy na zmniejszeniu

reaktywnoci na bodce, zniesieniu aktywnoci ruchowej i stereotypowej pozycji, zwolnieniu
czynnoci serca, oddychania i innych czynnoci fizjologicznych. Wystpuje naprzemiennie z
czuwaniem w charakterystycznym rytmie okoodobowym. Sen jest niezbdny do prawidowego
funkcjonowania w cigu dnia.
Sen skada si z dwch rnych stanw fizjologicznych:
- snu NREM, ktry charakteryzuje si wolnymi ruchami gaek ocznych podczas zasypiania i
stopniowym zwolnieniem czstotliwoci fal mzgowych w miar pogbiania si snu. Skada si
z faz I oraz II - snu pytkiego i faz II oraz IV- snu gbokiego
- snu paradoksalnego REM, ktry cechuje si szybkimi ruchami gaek ocznych oraz wzrostem
aktywnoci mzgu i czstotliwoci fal mzgowych [1].
U zdrowych osb sen rozpoczyna si od snu NREM, ktry zajmuje 75-80% czasu
trwania snu nocnego, natomiast sen REM trwa 20-25% [3].

Zaburzenia snu pojawiaj si w kadym okresie ycia czowieka. Mog by zwizane z

pewnym okresem ycia, jak np. somnabulizm, wystpuje gwnie w dziecistwie.
Bezsenno dotyczy najczciej populacji dorosych i rnicuje j pe. Kobiety
dwukrotnie czciej, ni mczyni zgaszaj skargi na trudnoci ze snem w kadym wieku, a
zwaszcza w okresie reprodukcyjnym.
Problemy ze snem, s u kobiet powszechne i powoduj senno w cigu dnia oraz zaburzone
funkcjonowanie rodzinne i zawodowe. Wpyw hormonw eskich na sen, moe by znaczcy,
szczeglnie w okresie ciy i menopauzy [2].
Do wystpienia bezsennoci predysponuj, midzy innymi: leki, alkohol, kofeina, stan
zdrowia (np. przewleky bl), pierwotne zaburzenia snu, zaburzenia rytmu okoodobowego,
czynniki rodowiskowe, (np. praca zmianowa),czy zaburzenia percepcji snu.
Wan grup czynnikw predysponujcych do wystpowania zaburze snu stanowi
zaburzenia psychiczne.Zaburzenia snu wystpuj u 80% chorych na depresj, mog dotyczy
zarwno II jak III fazy snu, a do cakowitej bezsennoci. Podobnie czste s problemy ze snem
w zaburzeniach lkowych, zwaszcza u osb chorujcych na zaburzenia obsesyjno -
kompulsyjne( OCD), zesp stresu pourazowego ( PTSD), a take u pacjentw z zespoami
abstynencyjnymi, czy otpiennymi.[2] Bezsenno pojawia si czasami w trakcie terapii lekami,
n.p. psychostymulatorami, czy selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny(SSRI,
selective serotonin reuptake inhibitor) [2].
 Zaburzenia snu s rwnie czste w chorobach somatycznych. U pacjentw z chorob
nowotworow, s powanym i bardzo czstym problemem klinicznym. Szacuje si, e
bezsenno wystpuj u tych chorych w 24- 95%.
Wrd przyczyn zaburze snu, wymienia si czynniki fizyczne, takie jak np: bl, nykturia,
uderzenia gorca, chrapanie, kaszel, problemy z oddychaniem.
W populacji chorych na raka puc, stwierdzono najwyszy odsetek zaburze snu ( 67 % )
w ocenianej populacji chorych na nowotwory [1].
Choroby zwyrodnieniowe staww, choroba reumatyczna oraz inne choroby
przebiegajce z blem staww, s czst przyczyn zaburze snu. U pacjentw z
reumatoidalnym zapaleniem staww wystpuj w 54-70%. W przebiegu toczenia
rumieniowatego ukadowego, stwierdzono zaburzenia snu u ok. 67 % pacjentek. Jako gwn
przyczyn zaburze snu wymienia si objawy, ktre towarzysz tej chorobie: gorczk,
dolegliwoci blowe, a take dziaanie niepodane lekw. W fibromialgii zaburzenia snu
obserwowano u 50- 96 % pacjentw, a jednym z objaww klinicznych, zaburzenia snu, by sen
nieregenerujcy [1].
Zaburzenia snu s bardzo czst dolegliwoci pacjentw z niewydolnoci nerek,
zwaszcza leczonych dializami. Stwierdzono zaburzenia snu u ok. 80 % pacjentw, a
najczstszym zaburzeniem bya bezsenno 69% [1].
Zaburzenia snu dzieli si na dyssomnie i parasomnie. Do dyssomni zalicza si:
bezsenno, nadmiern senno oraz zaburzenia rytmu okoodobowego. Do prarasomnii
zalicza si te zaburzenia i choroby, w ktrych w organizmie picego czowieka dzieje si co
nietypowego, a sen jest niezaburzony, np. somnabulizm, lki nocne i koszmary senne.
Taki oglny podzia snu znajduje si w dziale zaburze psychicznych - nieorganiczne
zaburzenia snu, F 51 w dziesitej wersji Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorb i
Problemw Zdrowotnych ICD- 10.
Bezsenno jest najczciej wystpujcym zaburzeniem snu. Czsto wystpowania
tego zaburzenia jest wiksza u kobiet, osb starszych, samotnych, pracujcych w trybie
zmianowym oraz osb majcych niszy status ekonomiczny [4].
Bezsenno jest stanem, w ktrym sen okrela si jako niesatysfakcjonujcy, zarwno w
aspekcie zasypiania/ inicjowania snu, jak i utrzymania snu i wczesnego budzenia si. Objawy
dotykaj chorego przez 24 godziny na dob, gdy powysze zjawisko negatywnie wpywa na
dobrostan w cigu dnia oraz subiektywnie ocenian sprawno i funkcjonowanie [7].
Najlepiej poznanym skutkiem pozbawienia snu jest pogorszenie sprawnoci psychicznej
polegajce na spowolnieniu reakcji, uwagi oraz logiczne rozumowanie s upoledzone.
Wyrnia si take somatyczne skutki pozbawienia snu jak np. gorsza jest tolerancja
glukozy, wysze stenie kortyzolu w godzinach wieczornych, nisze stenie hormonu
tyreotropowego. Pozbawienie snu wie si z wyszym steniem biaka C- reaktywnego i
zwikszonym ryzykiem chorb ukadu krenia [3].
Bezsenno /pierwotna/ powstaje zazwyczaj nagle, wie si zazwyczaj z konkretnym
problemem np. ze stresujcym wydarzeniem, takim jak utrata pracy lub jej zmiana na bardziej
wymagajc, albo z czynnikiem, ktry zmienia wzorzec snu, takim jak narodziny dziecka lub
rozpoczcie pracy w systemie zmianowym. U niektrych osb taka ostra posta bezsennoci
przechodzi w stan przewleky [7].
Bezsenno wtrna, wywoana inn chorob [8].
 W zalenoci od czasu trwania wyrnia si :
- przygodna, trwajca kilka dni, wystpujca najczciej w trudnych sytuacjach yciowych,
- krtkotrwaa, trwajca 2-4 tygodnie, ujawniajca si np. w chorobach somatycznych,
- przewleka, charakteryzujca si niewystarczajc iloci i jakoci snu, wystpuje co
najmniej 3 razy w tygodniu przez miesic lub duej [4].
Drugim, po bezsennoci, najczstszym zaburzeniem snu jest hipersomnia- nadmierna
senno w cigu dnia lub napady snu.
Do jednostek chorobowych, w ktrych dominujcym objawem jest nadmierna senno w
cigu dnia, nale: narkolepsja, nadmierna senno- somnolencja, zesp Kleinego- Levina,
nadmierna senno zwizana z menstruacj u kobiet, lki nocne oraz sennowctwo.
Narkolepsja, jest chorob charakteryzujc si nadmiern sennoci w cigu dnia,
ktrej czsto towarzysz: katapleksja ( zwiotczenie mini), parali przysenny, czste nocne
budzenie si, omamy hipnagogiczne i hipnopompiczne. Narkolepsja powodowana jest brakiem
oreksyny. Zesp Kleinego- Levina, to bardzo rzadkie schorzenie, pojawiajce si okoo 12-20
r.., czciej u mczyzn. Kilkudniowe lub nawet kilkutygodniowe okresy nadmiernej sennoci,
wystpuj na przemian z okresami penego zdrowia. W czasie okresu nadmiernej sennoci,
pacjent ma wilczy apetyt, zaburzenia zachowania, nadmiern aktywno seksualn,
ekshibicjonizm. Moe mie halucynacje, by zdezorientowany, a take mie ubytki pamici.
Do parasomnii zwizanych ze snem NREM, nale somnabulizm i lki nocne, a do
parasomnii REM zalicza si koszmary senne.
Najbardziej znana parasomnia, to sennowctwo, czyli somnabulizm. Chory zwykle
wstaje z ka, chodzi, wykonuje automatyczne czynnoci ruchowe, czasem niebezpieczne, np.
wyjcie przez okno. Bardzo trudno go wybudzi. Epizody takie trwaj zwykle kilkanacie minut i
mog zakoczy si powrotem do ka lub spontanicznym wybudzeniem si (bez pamici tego
okresu). Chodzenie senne wystpuje w III i IV stadium NREM [6].
Lki nocne wystpuj gwnie u dzieci, podczas pierwszych godzin snu. Gwnym
objawem s nage epizody lku zwykle zaczynajce si paczem lub krzykiem, ktremu
towarzysz objawy wegetatywne. Obecne s trudnoci z obudzeniem, stany zamroczenia,
niepami epizodu [6].
Koszmary senne, to wywoujce lk, marzenia senne, ktre czsto powoduj
wybudzenia ze snu, nasilaj lk, mog te wywoa lk przed zaniciem [1]. Rni si od tych
obecnych w czasie snu NREM przede wszystkim tym, e osoba przeywajca taki epizod
przypomina go sobie, gdy budzi si w jego trakcie, jest wiadoma, e mia on miejsce i potrafi
go opisa [7].

Niefarmakologiczne metody leczenia bezsennoci.

Do niefarmakologicznych metod leczenia bezsennoci zaliczaj si zarwno

psychoedukacja w zakresie przestrzegania higieny snu, wiczenia wykonywane przez pacjenta
samodzielnie pod kierunkiem terapeuty - ograniczenie snu, kontrola bodcw, intencja
paradoksalna, grupowa terapia poznawczo-behawioralna bezsennoci (ang. cognitive-
behavioral therapy for insomnia, CBT-I) oraz niefarmakologiczne metody oddziaywania
biologicznego takie jak biofeedback oraz foto- i chronoterapia [1].
 Za metody najbardziej skuteczne uznawane s ograniczenie snu i kontrola bodcw.
Efektywno CBT-I w zakresie poprawy wszystkich parametrw snu bezporednio po jej
zakoczeniu zostaa udokumentowana w badaniach prowadzonych midzy innymi na terenie
Polski. Wyniki bada wskazuj ponadto na utrzymujc si po 3 miesicach od zakoczenia
terapii popraw w zakresie latencji snu, jego dugoci oraz poprawy jego wydajnoci - wyniki
bada w tym obszarze obrazuje tabela nr 1 [1]. Nowsze badania wskazuj na utrzymywanie si
poprawy przez duszy czas, nawet 6 miesicy [23].

Tabela nr 1. Wyniki leczenia bezsennoci nieorganicznej za

pomoc CBT-I u pacjentw Poradni Zaburze Snu Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego (Skalski et al.) [1].

Przed CBT-
Parametr Po CBT-I Po 3 miesicach
I

Latencja
87,9 min 48,7 min 38,9 min
snu

Dugo
nocnych
87,8 min 48,1 min 35,8 min
przebudz
e

Dugo
5,4 h 5,7 h 6,3 h
snu

CBT-I okazuje si by skuteczna w wikszoci przypadkw nieorganicznej bezsennoci

przewlekej (pierwotnej oraz wtrnej w stosunku do zaburze somatycznych i psychicznych), a
take w leczeniu uzalenienia od benzodwuazepin u pacjentw leczonych z powodu
bezsennoci, wpywa take korzystnie na zmniejszenie iloci zgaszanych przez cierpicych na
zaburzenia snu objaww depresyjnych ocenianych wg kwestionariusza Becka [1]. Ostatnie
badania wskazuj na jeszcze dusze utrzymywanie si korzystnych skutkw stosowania CBT-I,
nawet przez 6 miesicy. [23]
Naley jednak pamita, i skuteczno terapii poznawczo-behawioralnej
uwarunkowana jest zrozumieniem przez pacjenta jej zaoe oraz sumiennym wykonywaniem
przez niego zada. Pacjent musi ponadto by wiadomy, e problem bezsennoci moe zosta
rozwizany jego wasnymi siami [1].
Technika biofeedback moe mie znaczenie wspomagajce w leczeniu bezsennoci; jej
oddziaywanie polega na zmniejszaniu nadmiernego wzbudzenia w godzinach wieczornych.
Foto- i chronoterapia s pomocne w regulacji zegara biologicznego u pacjentw, u ktrych jego
funkcjonowanie jest zaburzone [1], np. wskutek dugotrwaej pracy zmianowej.
Obecnie zaleca si podjcie interwencji niefarmakologicznych, zwaszcza
behawioralnych, w kadym przypadku bezsennoci przewlekej niezalenie od jej przyczyny,
pierwotnej bd wtrnej. Terapia behawioralna reguluje rytm okoodobowy oraz
homeostatyczne zapotrzebowanie na sen. Jeeli poprawa nie nastpuje po 6-8 tygodniach,
naley wykluczy podoe w postaci zaburze somatycznych lub psychicznych, przewlekego
zaywania lekw nasennych, bd niedostatecznej wsppracy pacjenta. [23]

Farmakologiczne metody leczenia bezsennoci.

Wywoywanie snu za pomoc substancji chemicznych znane jest ludzkoci od wielu lat.
Historyczne oraz kulturowe dziedzictwo przytacza wiele przykadw znoszenia wiadomoci za
pomoc rodkw pochodzenia naturalnego, takich jak preparaty zioowe czy etanol.
Jako wskazania do farmakoterapii w zaburzeniach snu wymienia si bezsenno
psychofizyczn, idiopatyczn, spowodowan prac zmianow bd podr pomidzy strefami
czasowymi (tzw. zesp odrzutowca). Nie zaleca si natomiast stosowania lekw w
zaburzeniach spowodowanych niewaciw higien snu, gdzie wycznym postpowaniem jest
psychoedukacja [13]. Niektrzy autorzy uwaaj, e leczenie farmakologiczne powinno zosta
wdroone, gdy pacjent odniesie korzy z szybszego skutku ich dziaania, jednoczenie
kontynuujc zmiany nawykw dajce przeduony efekt. Decyzja o zaleceniu leku nasennego
powinna opiera si o ocen nasilenia dolegliwoci odczuwanych przez pacjenta w cigu dnia
oraz prawdopodobiestwa przejcia nieleczonej bezsennoci krtkotrwaej w posta dugotrwa
[18].
W pocztkach psychofarmakologii sen indukowano za pomoc pochodnych kwasu
barbiturowego, ktre w latach 60. XX wieku zastpiono pochodnymi benzodiazepin. Przez
kolejne lata byy one stosowane chtnie i czsto w leczeniu nie tylko bezsennoci, lecz take
wielu innych jednostek chorobowych [1]. Poniej przedstawiona zostanie krtka charakterystyka
tej klasycznej grupy lekw nasennych, wraz z przykadami gwnych jej przedstawicieli.

Benzodwuazepiny krtka charakterystyka oraz gwni przedstawiciele.

Grupa lekw benzodwuazepinowych obejmuje rnorodne pod wzgldem budowy

chemicznej pochodne benzodwuazepin. Do najczciej spotykanych nale obejmujce 3 grupy
pochodne 1,4-benzodwuazepiny (przykadowi przedstawiciele tabela nr 2 [11]), oraz
klobazam, bdcy pochodn 1,5-benzodwuazepiny [11].

Tabela nr 2. Przykadowi przedstawiciele pochodnych 1,4-

benzodwuazepiny.

Pochodne 1,4-benzodwuazepiny Przykady

2-ketopochodne Diazepam
Klonazepam
Klorazepat

3-hydroksypochodne Lorazepam
Oksazepam

triazolopochodne Alprazolam
Estazolam
Triazolam
 Wspln cech lekw z tej grupy jest zdolno do wizania si z miejscem znajdujcym
si pomidzy podjednostkami i receptora GABA-A tzw. receptor benzodwuazepinowy. Pod
wpywem stymulacji kwasem -aminomasowym receptor GABA-A otwiera kana chlorkowy, co
skutkuje zwikszeniem napywu anionw chlorkowych do wntrza neuronu i jego
hyperpolaryzacj, a w rezultacie zmniejszenie pobudliwoci komrki nerwowej i zahamowanie
przekanictwa impulsw. Leki benzodwuazepinowe potencjalizuj neuroprzekanictwo GABA-
ergiczne, naley jednak zaznaczy, i nie maj one bezporedniego wpywu na otwarcie kanau
chlorkowego. Wrd receptorw benzodwuazepinowych wyrnia si receptory wraliwe oraz
niewraliwe na diazepam, te pierwsze zalenie od budowy dziel si ponadto na 2 typy.
Wraliwo na diazepam zaley od typu podjednostki z jakiej zbudowany jest receptor, moe
to by podjednostka 1 (receptory benzodwuazepinowe typu I) lub 2, 3 czy 5 (receptory
benzodwuazepinowe typu II).[10]
Leki benzodwuazepinowe s grup zrnicowan pod wzgldem profilu dziaania
farmakologicznego, siy i czasu dziaania, oraz czasem dziaania. Stosowane s one nie tylko w
terapii bezsennoci, lecz rwnie jako rodki przeciwdrgawkowe, przeciwlkowe, nasenne,
rozluniajce oraz amnestyczne. Silniejsze dziaanie przeciwdrgawkowe charakteryzuje
diazepam i klonazepam, nasenne i uspokajajce estazolam, lorazepam, rozluniajce
tetrazepam natomiast, midazolam ze wzgldu na zdolno wywoywania niepamici nastpczej
(z zachowaniem wiadomoci) oraz szybkie i krtkotrwae dziaanie sedatywne jest czsto
stosowany w indukcji znieczulenia bd jako premedykacja w anestezjologii. W psychiatrii
benzodwuazepiny znajduj zastosowanie w procesie detoksykacji alkoholowej, jak rwnie w
leczeniu ostrych psychoz z pobudzeniem i agresj [14].
Si dziaania benzodwuazepin wyraa si w przeliczeniu na rwnowanik dawki 10 mg
diazepamu. I tak najsilniejsze leki z tej grupy to alprazolam oraz klonazepam (dawka
rwnowana 0,5 mg), natomiast dziaajce najsabiej to ketazolam (dawka rwnowana 15-30
mg) oraz temazepam (dawka rwnowana 20 mg) [15].
Do najduej dziaajcych lekw z grupy benzodwuazepin nale diazepam oraz
ketazolam - okres ich ptrwania (mierzony od chwili przyjcia pojedynczej dawki do osignicia
stenia we krwi rwnego poowie maksymalnego stenia po przyjciu) wynosi odpowiednio
20-100 godzin, 18-26 godzin oraz 30-100 godzin, przy czym czas ptrwania ich aktywnych
metabolitw moe wynosi nawet 200 godzin. Podobny okres ptrwania charakteryzuje
rwnie klorazepat oraz prazepam, dziaajce jedynie w formie aktywnego metabolitu. Do lekw
dziaajcych najkrcej nale natomiast midazolam, triazolam oraz oksazepam o okresie
ptrwania odpowiednio 0,5 godziny, 2 godziny oraz 4-15 godzin. Leki te nie s take
przeksztacane aktywnych metabolitw o przeduonym dziaaniu [15].
W zalenoci od przynalenoci do danej grupy, pochodne 1,4-benzodwuazepiny rni
si sposobem ich eliminacji z organizmu. 2-ketopochodne ulegaj w wtrobie oksydacji do
aktywnych metabolitw, co skutkuje wydueniem okresu ich ptrwania. Triazolopochodne
rwnie ulegaj oksydacji, nie tworz jednak aktywnych metabolitw, przez co dziaaj krcej.
3-hydroksypochodne natomiast wizane s z kwasem glikuronowym i wydalane, co skraca
okres ich ptrwania [11]. Porwnanie okresu ptrwania najwaniejszych przedstawicieli w/w
grup przedstawia tabela 3

Tabela nr 3. Okresy ptrwania najwaniejszych przedstawicieli pochodnych benzodwuazepin.

Grupa pochodnych Lek Okres ptrwania [h] Okres ptrwania akt.

Metabolitu [h]

2-ketopochodne Diazepam 20-100 36-200

Klorazepat 50-75 4-15*

 Klonazepam 18-50 Nie dotyczy**

3-hydroksypochodne Lorazepam 10-20 Nie dotyczy

Oksazepam 4-15

triazolopochodne Alprazolam 6-12 Nie dotyczy

Estazolam 10-24

Triazolam 2

*- aktywnym metabolitem klorazepatu jest oksazepam[12]

**- metabolit 7-aminoklonazepam wykazuje znikome dziaanie[12]

Alternatywne metody farmakologicznego leczenia bezsennoci.

Ostatnimi czasy zaczto zwraca uwag na dziaania uboczne benzodwuazepin, a take

na wice si z ich stosowaniem ryzyko wystpienia zespou uzalenienia. Skutkiem tego byo
rozpoczcie bada nad alternatywnymi sposobami prowadzenia farmakoterapii zaburze snu,
za pomoc grup lekw takich, jak niebenzodwuazepinowi agonici receptora
benzodwuazepinowego, leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki czy antagonici receptora
histaminowego. Pojawiy si take prby wykorzystania substancji pochodzenia naturalnego.
Nasenne leki niebenzodwuazepinowe, tzw. zetki [11], czyli zolpidem, zolpiklon i
zaleplon, charakteryzuje wybircze dziaanie nasenne, pozbawione efektu anksjolitycznego i
rozluniajcego minie szkieletowe [1]. Leki te cechuje szybkie wchanianie si z przewodu
pokarmowego oraz krtki czas biologicznego ptrwania, przez co nie powoduj sennoci i
sedacji po przebudzeniu [1]. Zalecenia dotyczce ich podawania s jednak do cise;
farmakoterapii przy pomocy tych lekw nie powinno si przedua ponad okres 2 tygodni, za
w przypadku duszego leczenia wolno stosowa je tylko doranie, maksymalnie 2-3 razy na
tydzie [1]. Obok benzodwuazepin s to jedyne leki zarejestrowane we wskazaniu leczenia
bezsennoci [11]. Leki tej grupy s obecnie zalecane jako jeden ze sposobw postpowania w
farmakoterapii zaburze snu; powinny by one podawane w sposb przerywany, celem
uniknicia rozwoju tolerancji i utraty dziaania leku. Niemniej jednak, stosowanie zolpidemu u
pacjentw w podeszym wieku moe by zwizane z czstszym wystpowaniem zama koci,
przy czym powikanie to moe wystpowa czciej, ni w wypadku stosowania klasycznych
benzodwuazepin [22]. W prakyce spotyka si przypadki pacjentw przejawiajcych zesp
uzalenienia od lekw z tej grupy, m. in. zolpidemu.
Leki przeciwdepresyjne o dziaaniu sedatywnym, takie jak mianseryna, mirtazapina,
trazodon czy doksepina maj szczeglne znaczenie w terapii zaburze snu, take na podou
depresji. Poprawiaj one subiektywnie odczuwan jako snu oraz wyduaj sen wolnofalowy.
W leczeniu zaburze snu stosuje si dawki lekw przeciwdepresyjnych nisze, ni w leczeniu
epizodw depresji [1, 23]. Korzystne dziaanie w leczeniu bezsennoci spowodowanej
zaburzeniami afektywnymi moe mie take agomelatyna. Leki przeciwdepresyjne w terapii
bezsennoci powinny by zaywane 2-3 godziny przed planowanym wypoczynkiem; zbyt pne
podanie leku, jak rwnie za dua jego dawka mog przyczyni si do niekorzystnych efektw
leczenia [23].
 Stosujc leki przeciwdepresyjne w terapii zaburze snu naley pamita, i, trazodon
zmniejsza bezsenno wywoan przez leki z grupy SSRI. Lek ten nie wpywa na latencj snu,
skraca natomiast faz REM, a jego odstawienie moe powodowa nasilon bezsenno z
odbicia. Jednym z powanych dziaa niepodanych trazodonu jest priapizm u mczyzn [18].
Do neuroleptykw stosowanych w celu wywoania efektu nasennego nale leki
klasyczne - m. in. chlorprotiksen, promazyna, lewomepromazyna oraz atypowe - m. in.
kwetiapina i olanzapina [1]. Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji zalecane s w leczeniu
zespou nocnego niepokoju z odwrceniem rytmu sen-czuwanie, tzw. sundowning u pacjentw
z otpieniem typu alzheimerowskiego. Stosuje si wtedy mae dawki klozapiny kwetiapiny,
olanzapiny lub risperidonu podawane jednorazowo w godzinach wieczornych [13].
Leki przeciwhistaminowe, m. in. hydroksyzyna blokujc receptor H1 w OUN dziaaj
tumico oraz poprawiaj jako snu. Nie wywouj take zespou uzalenienia, skutki ich
dziaania w postaci stumienia i sennoci s jednak odczuwalne dla pacjenta nastpnego dnia
po przebudzeniu [1]. Inne czste dziaania niepodane tej grupy lekw to zatrzymanie moczu,
zaparcia oraz uczucie suchoci w ustach [12]. Hydroksyzyn stosuje si czsto w warunkach
leczenia stacjonarnego, jako doran pomoc przy zgaszanych przez pacjentw skargach na
bezsenno.
Naley pamita, i w leczeniu bezsennoci farmakoterapia ma znaczenie pomocnicze,
objawowe, jako uzupenienie leczenia oglnego bd psychoterapii. Koncentracja jedynie na
farmakologicznej redukcji objaww, z pominiciem przyczynowego leczenia biologicznego bd
psychoterapeutycznego zmniejsza skuteczno stosowanych lekw i moe prowadzi do
uzalenienia [1] psychicznego bd fizycznego, niezalenie od wybranej grupy
farmakologicznej. W wielu wypadkach bezsenno moe by objawem uzalenienia od
przyjmowania lekw nasennych [1].

Benzodwuazepiny w terapii bezsennoci.

Wielokierunkowe oddziaywanie lekw z grupy benzodwuazepin obejmuje zmniejszenie

poziomu lku, uatwianie zasypiania, podwyszenie progu drgawkowego, miorelaksacj oraz
dziaanie amnestyczne. Ponadto, rodki te wpywaj na obnienie temperatury ciaa,
zmniejszenie zuycia tlenu oraz wraliwoci na bodce zewntrzne [13]. W pimiennictwie
spotyka si opinie, i benzodwuazepiny s przydatne w leczeniu przejciowej, krtkotrwaej
bezsennoci, cho leczenie zaburze snu nie oznacza automatycznego ich wdroenia w
kadym przypadku [20].
Leki z grupy benzodwuazepin zmniejszaj latencj oraz wyduaj cakowity czas snu,
[1, 13, 18] maj te wpyw na zmniejszenie liczby nocnych przebudze [18]. Skracaj one czas
snu REM na rzecz 2 fazy snu NREM [17], co skutkuje zmniejszeniem iloci oraz intensywnoci
marze sennych [13]. Pomimo to, leki benzodwuazepinowe poprawiaj subiektywne odczucie
gbokoci snu oraz zwikszaj poczucie bycia wypocztym po przebudzeniu. Badania
wskazuj, i najwiksze znaczenie w dziaaniu farmakologicznym lekw tej grupy ma skrcenie
latencji snu [13].
Zrnicowanie pod wzgldem szybkoci dziaania oraz okresu biologicznego ptrwania
pozwala dopasowa leki z grupy benzodwuazepin do profilu dolegliwoci zgaszanych przez
pacjenta. I tak na przykad, jeeli gwn skarg jest dugie oczekiwanie na sen, co oznacza
zwikszon jego latencj, moliwe jest uycie leku o krtkim czasie i szybkim pocztku
dziaania. Jeeli natomiast pacjent zgasza wczesne poranne wybudzanie i niemoliwo
ponownego zanicia, moliwe jest zastosowanie benzodwuazepiny o porednim czasie
dziaania [19]. Z kolei leki o dugim czasie ptrwania s przydatne w leczeniu zaburze snu u
pacjentw, ktrzy odczuwaj lk w cigu dnia [18, 20].
Jednym z lekw benzodwuazepinowych stosowanych najczciej w terapii bezsennoci
jest estazolam, zarejestrowany w tym wskazaniu m. in. przez Amerykask Agencj ds.
ywnoci i Lekw [9]. Lek wykazuje przede wszystkim dziaanie nasenne [12]. Przynosi on ulg
w bezsennoci przejawiajcej si wyduon latencj snu, czstymi nocnymi wybudzeniami i/lub
wczesnym wybudzaniem si w godzinach porannych. Zalet estazolamu jest szybki (<1
godziny) pocztek jego dziaania, pozytywny wpyw na jako snu oraz zmniejszenie liczby
przebudze w cigu nocy w trakcie terapii [9]. Lek ten ulega przeksztaceniu do metabolitw
wykazujcych niewielk aktywno biologiczn (4-hydroksyestazolam i 1-okso-estazolam) [12].
Rwnie czsto stosowanym w terapii, klasycznym ju preparatem jest klonazepam.
Charakteryzuje si on szybkim pocztkiem dziaania, mniej nasilonym dziaaniem sedatywnym
w porwnaniu do innych lekw z tej grupy oraz rzadszymi dziaaniami w postaci zaburze
nastroju w rozumieniu euforii lub depresji. Moe mniejszy potencja uzaleniajcy i ze wzgldu
na dugi okres ptrwania by atwiejszy w odstawieniu [9]. W badaniu przeprowadzonym przez
Dashti-Khavidaki et al. wykazano, i u pacjentw dializowanych klonazepam w porwnaniu do
zolpidemu przynosi wiksz popraw w zakresie jakoci snu ocenianej za pomoc
kwestionariusza PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index), cho zolpidem jest w tej grupie
pacjentw lepiej tolerowany [16]. Stosowanie maych dawek klonazepamu rekomenduje si
take w niektrych przypadkach somnambulizmu [23].

Ryzyko zwizane ze stosowaniem benzodwuazepin.

Jakkolwiek przynoszca szybk, satysfakcjonujc ulg, farmakoterapia za pomoc

pochodnych benzodiazepiny wie si z pewnym ryzykiem wynikajcym z charakterystyki
farmakologicznej tej grupy lekw. Dwa najwaniejsze czynniki tego ryzyka to dziaania
niepodane w trakcie stosowania benzodwuazepin oraz moliwo wywoania zespou
abstynencyjnego po jego zakoczeniu.
Najczstsze objawy uboczne wystpujce podczas terapii pochodnymi benzodiazepiny
obejmuj zawroty gowy, uczucie osabienia, niezborno ruchow, zaburzenia koordynacji
wzrokowo-ruchowej, nudnoci, (czsto ortostatyczne) spadki cinienia ttniczego, osabienie
napicia miniowego, a take zaburzenia pamici pod postaci amnezji nastpczej, typowe
dla lekw krtkodziaajcych [11,14].
Benzodiazepiny nie s zalecane u dzieci oraz modziey oraz kobiet ciarnych i
karmicych. Wdroenie ich do leczenia naley rozway jedynie wtedy, gdy korzyci z takiego
rozwizania przewyszaj potencjalne ryzyko, [14], np. znaczne nasilenie lku w napadzie
paniki, brak moliwoci zastosowania innej grupy lekw.
Szczegln grup pacjentw stanowi osoby w wieku podeszym, u ktrych ze wzgldu
na spowolniony metabolizm benzodwuazepin oraz czste stosowanie wielu innych lekw
mogcych wpywa na ich farmakokinetyk wraliwo na dziaanie pochodnych
benzodwuazepiny jest znacznie wiksza, a dziaania niepodane bardziej intensywne.
Rwnie odstawienie lekw z tej grupy u osb starszych moe wiza si ze znacznie
nasilonymi objawami abstynencyjnymi [14]. W przypadku koniecznoci zastosowania
benzodwuazepin u pacjenta w podeszym wieku naley stosowa zmniejszone dawki lekw,
oraz ograniczy ich podawanie jedynie do okresu, w ktrym jest to bezwzgldnie konieczne
[9,14].
W przypadku niezamierzonego bd celowego (np. w celach samobjczych)
przedawkowania benzodwuazepin rozwijaj si objawy zatrucia, wymienione w tabeli nr 4 [11].

Tabela nr 4. Objawy zatrucia benzodwuazepinami.

Niewyrana mowa
Zaburzenia koordynacji psychomotorycznej
Chwiejny chd
Oczopls
Zaburzenia koncentracji uwagi oraz pamici
Ilociowe zaburzenia wiadomoci, do piczki
wcznie
Depresja oddechowa i bezdech

Podanie pochodnych benzodwuazepiny moe niekiedy wywoywa tzw. reakcj

paradoksaln, objawiajc si pobudzeniem psychoruchowym, lkiem, niekiedy agresj,
wrogoci oraz odhamowaniem seksualnym. Ryzyko wystpienia tego typu reakcji nie jest
wysokie poniej 1%, u modszych pacjentw wie si gwnie z zaburzeniem kontroli
impulsw, u starszych natomiast organiczn patologi struktur OUN. Ryzyko wystpienia
reakcji paradoksalnej zwiksza take krtki czas dziaania benzodwuazepiny, jej dua dawka
oraz doylna droga podania [11].
Stosowanie benzodwuazepin w terapii bezsennoci moe powodowa tzw. bezsenno
z odbicia (ang. rebound insomnia), polegajc na nawrocie zaburze snu, czsto w bardziej
nasilonej formie, po odstawieniu leku, [11,14] i moe prowadzi do samodzielnego zwikszania
czstoci i wielkoci dawek przez pacjenta [14]. Efekt odbicia dotyczy take innych zaburze,
jakie przewanie leczy si za pomoc pochodnych benzodwuazepiny, i pomimo krtkiego czasu
trwania (48-72 godzin) [11] moe prowadzi do rozwoju zespou uzalenienia.
Znacznym problemem zwizanym z terapi pochodnymi benzodwuazepin jest zesp
uzalenienia. Rozwija si on zwykle u osb stosujcych leki tej grupy przez dugi czas i w
duych dawkach, niemniej jednak za czynnik ryzyka uznaje si podawanie pochodnych
benzodiazepiny przez okres duszy ni 2-4 tygodnie. W zespole uzalenienia zaprzestanie
podawania leku powoduje wystpienie uciliwych dla pacjenta, a niekiedy niebezpiecznych
objaww abstynencyjnych. Podanie benzodwuazepiny nawet odmiennej od stosowanej przez
pacjenta dotychczas agodzi te objawy, ze wzgldu na krzyow tolerancj lekw tej grupy.
Przykady typowych objaww abstynencyjnych obrazuje tabela nr 5 [11].

Tabela nr 5. Objawy abstynencyjne po odstawieniu benzodwuazepin .

 Drenie spoczynkowe i zamiarowe mini
Sztywno mini
Wzmoona potliwo
Lk, niepokj, draliwo
Bezsenno
Nadwraliwo na bodce
Zesp depresyjny
Niekiedy zaburzenia wiadomoci, objawy psychotyczne
Napady drgawkowe

Zidentyfikowano grup czynnikw zwikszajcych ryzyko rozwoju uzalenienia od

benzodwuazepin. Cz z nich wie si z nieprawidowym prowadzeniem farmakoterapii -zbyt
dua dawka, za dugi czas stosowania, leki krtkodziaajce, lekcewaenie rozwoju tolerancji,
pozostae za wynikaj z obcionego wywiadu pacjenta uzalenienia (w tym od alkoholu,
zaburzenia psychiczne (take osobowoci), trudnoci w kontroli impulsw, brak wsparcia
spoecznego [11].
Naley wspomnie o szczeglnej grupie docelowej, w ktrej stosowanie
benzodwuazepin jako lekw nasennych oraz anksjolitycznych jest szczeglnie czste. S to
najczciej osoby pci eskiej w podeszym wieku, obcione somatycznie (niejednokrotnie
przewlekymi schorzeniami blowymi) oraz wywiadem psychiatrycznym w kierunku zaburze
lkowych oraz afektywnych o typie depresji. [17] Ordynowanie benzodwuazepin w tej, a take
innych populacjach pacjentw bardzo czsto pozostaje pod kontrol lekarzy specjalizacji inych
ni psychiatria, czsto lekarzy POZ. Z analiz przeprowadzonych m. in. przez badaczy
japoskich wynika, i nie-psychiatrzy, zapisujc pochodne benzodwuazepin czciej sigaj po
preparaty o krtkim okresie dziaania oraz w wikszych dawkach [19]. Ponad 25% recept na leki
z tej grupy otrzymuj osoby powyej 65 roku ycia. Terapia za pomoc benzodwuazepin jest w
ich przypadku czsto dugoterminowa, a przesanki uzasadniajce jej kontynuacj rzadziej
weryfikowane. Nierzadko objawowe leczenie przy pomocy lekw nasennych zastpuje
poprawne leczenie depresji u starszych pacjentw. [17] Mona zatem wnioskowa, i w
dalszym cigu aktualny jest problem stosowania benzodwuazepin z pominiciem aktualnych
wskaza i wytycznych, co skutkuje wikszym odsetkiem pacjentw dowiadczajcych dziaa
ubocznych tej grupy lekw oraz zwiksza ryzyko powstania zespou uzalenienia.

Podsumowanie.

Benzodwuazepiny stosowane s w psychofarmakoterapii od ponad p wieku; pod

wpywem lat zarwno pozytywnych, jak i negatywnych dowiadcze zwizanych z ich
wykorzystaniem na dzie dzisiejszy zdania lekarzy oraz ekspertw s podzielone, nierzadko
prezentujc skrajnie przeciwne pogldy.
Mona z ca pewnoci stwierdzi, i stosowanie benzodwuazepin zgodnie ze
wskazaniami, majc na uwadze charakterystyk farmakologiczn tych lekw oraz potencjalne
niebezpieczestwa zwizane z ich przyjmowaniem moe skutkowa szybkim osigniciem
efektu terapeutycznego satysfakcjonujcego zarwno dla oczekujcego szybkiego ustpienia
uciliwych dolegliwoci, jak i dla pragncego mu pomc lekarza. Poprawa nastpujca po
wdroeniu do leczenia pochodnych benzodwuazepinowych nastpuje relatywnie szybko.
Pacjent zauwaa subiektywn popraw samopoczucia bez potrzeby dokadania wysiku i
stara. Stosowanie lekw w terapii zaburze snu nie wymaga szczegowej wiedzy na temat
metod oddziaywania niefarmakologicznego. Benzodwuazepiny stanowi wic rozsdny wybr
w krtkoterminowym, doranym przyniesieniu ulgi choremu.
Naley zaznaczy jednak, i wiadomo istnienia oraz znajomo alternatywnych
metod terapii bezsennoci w dalszym cigu jest do ograniczona; podane jest ich
popularyzowanie zarwno wrd pacjentw, jak i opiekujcych si nimi lekarzy. Konieczne jest
pogbianie wiedzy lekarzy wszelkich specjalnoci, przede wszystkim osb udzielajcych
porady pierwszego kontaktu, w zakresie zaburze lkowych oraz depresji, stanowicych czst
przyczyn bezsennoci w praktyce lekarza POZ. Naley take dy do bardziej racjonalnego,
zgodnego z wytycznymi stosowania benzodwuazepin celem uniknicia powanych, trudnych do
odwrcenia, a niekiedy niebezpieczynch dla pacjenta dziaa ubocznych tej grupy lekw
zmniejszenia odsetka osb od nich uzalenionych, co ostatecznie moe skutkowa
odwrceniem niekorzystnego obrazu tej grupy lekw.

Pimiennictwo:

1. Skalski M. Zaburzenia snu w codziennej praktyce Medical Tribune Polska Warszawa 2012
2. Krupka Matuszczyk Irena Sen 2008 Tom 8 Nr 273-77Via Medica
3. Rybakowski J. Puyski S. Wcirka J.Psychiatria tom I. Podstawy psychiatrii, wydanie II, str.
211
4. Buna Magorzata Pozarejestracyjne zastosowanie Kwietiapiny w leczeniu bezsennoci,
Neuropsychiatria przegld kliniczny, VOL 4. 2012, str. 180-183,
5. Klasyfikacja zaburze psychicznych i zaburze zachowania, Rozdzia V ICD-10, Vesalius
Instytut Psychiatrii i Neurologii Krakw -Warszawa 1998,
6. Gryz E.A., Szczudlik A. Zaburzenia rytmu sen-czuwanie
7. Autor Medycyna praktyczna, psychiatria, zaburzenia snu, wydanie specjalne 1/ 2011
8. Skalski M. Farmakologiczne leczenie bezsennoci, Neuropsychiatria, Przegld kliniczny
VOL 4(NR3)/2012
9. Stahl Stephen M. (t. z ang. Wiesaw J. Cubaa et al.), wydanie poprawione i uzupenione,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2007
10. Kostowski W., Herman Z Farmakologia - podstawy farmakoterapii tom II, wydanie 3.
poprawione i uzupenione, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2004
11. Psychiatria. Podrcznik dla studentw medycyny red. naukowa M. Jarema, J. Rabe-
Jaboska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2011
12. Baza Lekw Medycyny Praktycznej dostpna w programie komputerowym Empendium
oraz w Internecie: http://bazalekow.mp.pl
13. Bilikiewicz A. Puyski S.Rybakowski J. Wcirka J. Psychiatria tom II, Urban & Partner
Wrocaw 2003
14. Bilikiewicz A. Puyski S.Rybakowski J. Wcirka J. Psychiatria tom III, Urban & Partner
Wrocaw 2003
15. Witryna internetowa http://www.benzo.org.uk/polman/ The Ashton Manual, prof. C Heather
Ashton, sierpie 2002
16. Dashti-Khavidaki S. et al. Comparing Effects of Clonazepam and Zolpidem on Sleep
Quality of Patients on Maintenance Hemodialysis, Iranian Journal of Kidney Diseases, Volume ,
Number 6, November 2011
17. Sobw T. Benzodiazepiny u pacjentw w podeszym wieku, Medycyna Wieku Podeszego
2012, tom 2, nr 1, 16
18. Ringdahl E.N., Pereira S.L., Delzell J.E., Treatment of Primary Insomnia, Journal of the
American Board of Family Practice, V-VI.2004, Vol. 17 No. 3
19. Kurihara T More rational use of benzodiazepines in the outpatient clinic. Intern. Med. 46 (6):
255-6 2007
20. Lader M A practical guide to prescribing hypnotic benzodiazepines. Br Med J (Clin Res Ed).
1986 October 25; 293(6554): 10481049.
21. Smith A.J., Tett S. E. Improving the use of benzodiazepines-Is it possible? A non-systematic
review of interventions tried in the last 20 years Smith and Tett BMC Health Services Research
2010, 10:321 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/321
22. Dong-Yoon Kang, et al. Zolpidem Use and Risk of Fracture in Elderly Insomnia Patients,
Journal of Preventive Medicine and Public Health 2012;45;219-226
http://dx.doi.org/10.3961/jpmph.2012.45.4.219
23. Wichniak A. Praktyczne wskazwki dotyczce rozpoznawania i leczenia zaburze snu,
http://www.mp.pl/poz/psychiatria/zaburzenia_snu/show.html?id=89019