You are on page 1of 11

LAPORAN KASUS

BAGIAN/SMF PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA

Oleh : I Made Anggita Chandra (177008021)


Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NPJ
Baru/ulangan : Baru
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Pendidikan : Sarjana S1
Pekerjaan : Perawat
Agama : Hindu
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Pengosekan, Ubud, Gianyar
Bangsa/suku bangsa : Indonesia/Hindu
Tanggal pemeriksaan : 23 Oktober 2017

II. RIWAYAT PENDERITA


Keluhan utama
Gelisah dan banyak bicara

A. Autoanamnesis
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSJ Bangli dalam keadaan sadar
pada pukul 16.00 WITA. Pasien datang mengenakan baju kaos berwarna abu-abu,
celana jins panjang berwarna biru tua, memakai jam tangan berwarna hitam di
tangan kiri, dan gelang kuning di tangan kanan. Rambut pasien lurus pendek
berwarna hitam kecoklatan dan diikat rapi dengan menggunakan jepit rambut
berwarna coklat. Kulit pasien berwarna sawo matang, perawakannya sedang
dengan tinggi 152 cm, dan berat 50 kg. Pasien diwawancara dalam posisi duduk
saling berhadapan dengan pemeriksa dan dipisahkan oleh sebuah meja. Beberapa

1
kali terlihat pasien menggerak-gerakan kedua tangannya, berulang kali melepas
ikatan rambut, berulang kali juga menjepit ulang rambutnya. Pasien juga
terkadang melipat kakinya keatas kursi, lalu terkadang di luruskan kembali ke
bawah. Pada saat diwawancara pasien sangat aktif berbicara.
Ketika ditanyakan siapa namanya, dimana pasien berada sekarang, siapa
yang mengantarnya, dan jam berapa sekarang, pasien menjawabnya dengan benar.
Ketika itu pasien menjawab bahwa namanya Juniarti, sedang berada di UGD
Rumah Sakit Jiwa Bangli dan di antar oleh ibu dan pamannya serta keluarganya
yang lain. Pasien juga mengatakan bahwa saat itu pukul 16.00. Saat ditanyakan
apakah pasien bisa berhitung. Pasien dapat menjawab dengan benar 100 dikurangi
7 secara tiga kali berturut-turut, yaitu 93, 86, dan 79. Ketika ditanyakan siapa
presiden pertama Indonesia, pasien menjawab bahwa presiden pertama adalah
Soekarno dan ketika ditanya nama presiden Indonesia yang baru, pasien
menjawab Siapa kaden itu namanya, saya tidak terlalu mengurusi itu. Jokowi
kalau tidak salah ya?. Pemeriksa menanyakan apakah pasien mengetahui
persamaan dan perbedaan buah jeruk dan bola tenis. Pasien dapat menyebutkan
bahwa persamaan buah jeruk dan bola tennis adalah sama-sama bulat, dan
perbedaannya buah jeruk dimakan, bola tennis tidak bisa dimakan.
Saat ditanyakan bagaimana perasaan pasien saat itu, pasien mengatakan saya
merasa sangat senang dengan nada yang gembira dan ekspresi wajah yang
bahagia. Lalu setelah itu pasien melanjutkan berbicara hal-hal yang lainnya.
Setelah beberapa menit pasien menangis tanpa sebab, dan setelah itu kembali
tertawa. Setiap di tanyakan satu pertanyaan, pasien akan menjawabnya dengan
panjang lebar dan akan menjelaskan hal-hal yang tidak penting, seperti nama
orang tuanya, jumlah saudaranya, alasan mengapa diberikan nama Ni Putu Juliani.
Ketika ditanyakan mengapa pasien di bawa ke rumah sakit jiwa, pasien
mengatakan bahwa dirinya pengalami gangguan psikosomatis, saat di tanya lebih
jauh psikosomatis seperti apa, pasien menjawab ya ini, saya merasa sekujur
tubuh saya terasa seperti sakit semua. Saat ditanya sejak kapan mengalami
gangguan seperti ini, pasien mulai menceritakan bahwa keluhan seperti ini mulai
timbul sejak kurang lebih seminggu setelah pemakaman pacarnya. Pasien
menceritakan bahwa sebelumnya pasien dan pacarnya pada tanggal 11 Juli 2017

2
mengalami kecelakaan lalu lintas di Lombok-mataram. Pasien masih mampu
menceritakan runtutan kejadian saat terjadinya kecelakaan bermotor tersebut.
Pasien mengatakan bahwa mereka bertabrakan dengan cabe-cabean, lalu setelah
itu pasien langsung tidak sadar, dan saat sadar pasien sudah ada di rumah sakit
bayangkara dan minta di pindahkan ke rumah sakit tempat pasien bekerja. Saat itu
pasien masih belum menyadari keadaan pacarnya. Saat sudah menyadari keadaan
pacarnya, pasien tampatk syok dan menangis histeris. Terlebih saat pemakaman
pacarnya.
Saat ditanya dimana sekarang pacarnya berada, pasien menjawab bahwa saat
ini pacarnya sudah hidup di negeri kayangan, sebentar lagi pasien akan di jemput
untuk hidup bersama dengan pacarnya. Jika tidak menjemput maka pasien akan
menembak pacarnya tersebut. Pasien banyak menceritakan hal-hal mengenai
pacarnya. Mengatakan bahwa mereka sudah berpacaran 7 tahun. Pasien
mengatakan sering berbicara dengan pacarnya dalam doa.
Pasien mengaku sering mendengar bisiskan-bisikan di telinganya. Bisikan
tersebut seolah memberitahukannya bahwa sebentar lagi pasien akan mati.
Bisikan tersebut mulai didengar pasien sejak beberapa hari setelah pemakaman
pacarnya. Selain itu pasien mengatakan kesulitan tidur. Pasien sering terbangun
pada malam hari. Pasien juga mengatakan bahwa akhir-akhir ini tidak berselera
untuk makan dan merasa selalu kenyang. Namun untuk merawat dirinya pasien
masih tetap rutin mandi 2 kali sehari, dan mengganti baju setiap hari.

B. Heteroanamnesis (Kakak pasien)


Pasien diantar oleh Kakak dan Ibunya datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Bangli
karena keluhan gelisah. Dikatakan oleh ibu pasien bahwa pasien beberapa hari ini
terlihat sangat gelisah serta banyak bicara. Pasien dikatakan tampak sangat aktif
sejak lebih kurang 2 minggu sebelum pemakaman pacarnya. Keluhan dikatakan
memberat sejak 5 hari yang lalu. Pasien dikatakan tidak bisa diam, terus saja
mengocehkan hal-hal yang tidak penting. Pasien pernah memukul-mukul mobil
orang yang terparkir didepan rumahnya sambil berteriak-teriak, pasien juga
pernah mengenakan pakaian yang sangat ngentrik dan berdandan dengan sangat
menor. Pasien tiba-tiba mencabuti seluruh bunga-bunga yang berada di

3
pekarangan rumahnya, lalu setelah itu pasien merapikan seluruh barang-barang
yang berada dirumah tersebut, walaupun sebenarnya barang-barang tersebut
memang sudah tersusun rapi. Tidak puas hanya merapikan rumahnya, pasien tiba-
tiba saja pergi ke rumah sepupunya dan merapikan seluruh isi rumah sepupunya
walaupun tidak ada yang menyuruhnya.
Kakak pasien mengatakan bahwa sebelumnya adiknya merupakan orang
yang sangat mudah bergaul, memiliki banyak teman, ceria serta rajin bekerja.
Pasien diceritakan bahwa sebenarnya sekitar 6 bulan lagi pasien akan menikah
dengan pacarnya yang telah dipacarnya selama 7 tahun terakhir. Namun pada
tanggal 11 Juli, pasien dan pacarnya mengalami kecelakaan lalu lintas. Pacar
pasien sempat koma setelah kecelakaan. Namun pasien hanya menderita lecet-
lecet saja. Seusai kecelakaan, pasien memang sempat tidak sadarkan diri saat di
larikan ke Rumah Sakit Bhayangkara. Lalu setelah sadar pasien meminta untuk
dipindahkan ke Rumah Sakit tempatnya berkerja. Disana pasien telah di lakukan
pemeriksaan dengan CT-Scan karena takut ada kelainan di kepala pasien karena
sempat tidak sadarkan diri. Namun dari hasil pemeriksaan, tidak ditemukan
adanya kelainan yang berarti. Sedangkan pacar pasien yang mengalami koma,
sehari setelah kecelakaan meninggal dunia. Pasien yang mengetahui hal tersebut
merasa sangat terpukul. Terlebih ketika pemakan pacar pasien pada tanggal 14
Juli 2017 pasien terlihat sangat syok. Pasien dikatakan menangis histeris, dan
terlihat sangat depresi. Setelah timbul gejala sering gelisah, Keluarga
memindahkan pasien dari Lombok ke Bali, karena ditakutkan di Lombok pasien
akan di jenguk oleh teman-temannya yang justru akan semakin mengingatkan
pasien tentang pacarnya yang sudah meninggal. Dalam perjalanan dari Lombok
ke Bali menggunakan kapal, pasien terus saja mengoceh hingga akhirnya pasien
ditempatkan didalam ruangan khusus di dalam kapal tersebut.
Pasien dikatakan sering kesulitan tidur. Karena pasien sekarang tidur
dengan ibunya, pasien berulang kali terbangun tiba-tiba di tengah malam. Ketika
terbangun terlihat seolah-olah pasien sangat kaget. Ketika ditanyakan kenapa tiba-
tiba kaget, pasien hanya menggelengkan kepalanya saja. Sepanjang malam bisa
lebih kurang 2 hingga 3 kali pasien terbangun. Pasien juga dikeluhkan tidak mau
makan. Ketika ibunya memberikan makanan, hanya sedikit saja yang di makan

4
oleh pasien dan terkadang pasien menolak untuk makan. Namun walaupun susah
makan dan minum pasien masih tetap mampu merawat dirinya. Pasien rutin
mandi 2 kali sehari, dan tetap berganti baju setiap harinya.

C. Riwayat penyakit sebelumnya


Pasien dikatakan tidak memiliki riwayat penyakit kejiwaan sebelumnya. Tidak
memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitu, serta penyakit kronis
lainnya.

D. Riwayat penyakit di keluarga


Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa. Riwayat penyakit
kronis pada keluarga disangkal.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mendapat pengobatan sebelumnya.

F. Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Hubungan pasien dengan
saudara tidak mengalami masalah. Kakak pasien sudah menikah dan memiliki
rumah di tempat lain. Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya. Hubungan pasien
dengan ibu ayahnya tidak mengalami masalah. Pasien merupakan orang yang
terbuka dan senang berbagi cerita bersama keluarga.

G. Riwayat kehidupan sosial


Riwayat Perkembangan
- Riwayat kehamilan dan persalinan
Riwayat kehamilan dan persalinan saat dikatakan pasien kecil tidak ada
kelainan yang berarti. Pasien dikatakan dilahirkan cukup bulan dengan
persalinan yang normal dengan berat badan yang cukup.
- Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hingga sarjana S1.
- Riwayat pekerjaan

5
Pasien dikatakan bekerja sebagai perawat di Rumah Sakit Internasional
Harapan Keluarga di Mataran. Namun sejak sakit 1 minggu yang lalu
pasien tidak masuk kerja dan di bawa ke bali.

Riwayat Sosial
Dari heteroanamnesis, didapatkan informasi mengenai masa kecil pasien dan
bagaimana hubungannya dengan teman sepergaulannya. Pasien dikenal orang
yang mudah bergaul, memiliki banyak teman, selalu ceria. Pasien merupakan
orang yang terbuka, tidak pernah terlihat memendam masalahnya. Semenjak
sakit, hubungan sosialnya menjadi kurang baik. Pasien juga mengatakan
sempat memiliki seorang pacar, mereka sudah berpacaran selama 7 tahun,
dan sudah merencanakan untuk menikah sekitar 3 bulan yang lalu. Namun
pada tanggal 11 Juli 2017 pasien dan pacarnya kecelakaan dan pacarnya
meninggal dunia sehari setelah terjadinya kecelakaan tersebut. Dikatakan saat
itu pasien sangat histeris dan syok akibat kehilangan pacarnya.

H. Lingkungan Rumah
Pasien tinggal di daerah Pengosekan, Ubud, Gianyar. Pasien tinggal bersama
ibu, ayah dan kakaknya yang sudah menikah. Rumah tersebut hanya di
tempati 1 KK, dimana pasien tidur di kamar sebelah timur. Rumah tersebut
terdiri dari 2 kamar, 1 merajan, 1 penunggu karang, 1 balai, 1 dapur, 1 kamar
mandi yang di pakai bersama. Rumah dalam keadaan cukup bersih. Kamar
pasien dalam keadaan cukup tertutup dan bersih. Lantai kamar menggunakan
keramik dan atapnya menggunakan genteng. Dikamar pasien hanya terdapat 1
tempat tidur. Dapur dalam keadaan baik, terdapat ventilasi untuk pertukaran
udara. Kamar mandi rumah juga dalam keadaan bersih.

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Interna
Status Present
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg

6
- Nadi : 80 kali/menit
- Frekuensi Napas : 19 kali/menit
- Temperatur : 36.5oC
Status General
- Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
- THT : Kesan tenang
- Leher : Pembesaran kelenjar (-)
- Thorak : Simetris
Cor : S1S2 tunggal, reguler. murmur (-)
Po : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba
- Ekstremitas : hangat + + , edema - -
+ + - -

B. Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Tenaga : 555 55
5
555
N N55
Tonus : 5
N N

N N
Tropik :
N N

Reflek fisiologis : ++ +
+
Reflek patologis : ++ +
- -
+
- -

IV. Pemeriksaan Status Psikiatri


a) Kesan Umum : Penampilan wajar, roman wajah sesuai usia.
b) Kontak : Kontak visual dan verbal cukup
c) Sensorium dan Kognitif
Kesadaran : Jernih

7
Orientasi : Baik (waktu, tempat, orang)
Daya Ingat
Segera : Baik
Jangka Pendek : Baik
Menengah : Baik
Jangka Panjang : Baik
Intelegensia : Sesuai tingat pendidikan
Konsentrasi perhatian: Baik
Kemampuan berpikir abstrak : Baik
d) Mood : Labil
e) Afek : Inappropriate
f) Kesesuaian : Inappropriate
g) Proses pikir
Bentuk pikir : non logis non realis
Arus pikir : Logore
Isi pikir : Waham bizzare
h) Persepsi
Halusinasi : (+) auditorik
Ilusi : tidak ada
i) Dorongan Insting
Insomnia : (+) tipe middle
Hipobulia : tidak ada
Raptus : (+) riwayat
j) Tilikan : Derajat 4
k) Psikomotor : Meningkat saat pemeriksaan

V. RESUME
Perempuan berusia 38 tahun, suku Bali, Bangsa Indonesia, dengan tingkat
pendidikan sarjana Strata I, bekerja sebagai perawat dan belum menikah, datang
ke IGD Rumah Sakit Bangli dengan Keluhan utama gelisah berdasarkan
heteroanamnesis. Keluhan dirasakan berlangsung sekitar kurang lebih 1 minggu
yang lalu, disertai dengan gejala lainnya berupa banyak berbicara, susah memulai

8
tidur. Pada 1 minggu terakhir keluhan memberat, pasien lebih aktif berbicara
hingga berteria-teriak dan melempar barang, memukul mobil orang, mencabut
semua tanaman bunga di halaman depan rumahnya, merapikan barang-barang
dirumah yang sebelumnya memang sudah rapi, hingga merapikan barang-barang
sepupunya. Keluahn lain pasien sempat menggunakan baju yang ngentrik dan
berdandan yang menor. Pasien sering mengatakan bahwa sekarang pacarnya
sedang hidup di negri kayangan dan sebentar lagi akan menjemputnya.
Sebelumnya pasien dan pacarnya sudah berpacaran selama 7 tahun, namun
tanggal 11 Juli mereka kecelakaan, pacar pasein meninggal sedangkan pasien
hanya menderita lecet-lecet saja. Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat
gangguan kejiwaan.
Dari pemeriksaan fisik, diperoleh status interna dan status neurologis
dalam batas normal. Pada kasus psikiatri, didapatkan kesan umum tampak
penampilan tidak wajar namun kontak verbal dan visual cukup. Kesadaran jernih
dengan orientaasi, daya ingat, daya wicara, konsentrasim daya berhitung yang
baik, namun tilikan derajat empat (4). Mood pasien labil, dengan afek
inappropriate, dengan bentuk pikir non-logis non-realis, arus pikir logore, dan isi
pikir waham bizzare. Terdapat halusinasi auditori tanpa adanya ilusi, didapatkan
insomnia tipe early, dan raptus, namun tidak didapatkan adanya hipobulia. Pada
saat pemeriksaan didapatkan peningaktan pada psikomotor.

VI. DIAGNOSIS BANDING


1) Mania dengan Gejala Psikotik (F30.1)
2) Skizoafektif tipe manik (F25.0)
3) Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL


Aksis I : Mania dengan Gejala Psikotik (F30.1)
Aksis II : Kepribadian terbuka
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah Psikososial
Aksis V : GAF saat ini 30-21

9
VII. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
- Olanzapine (Olandoz) 2 x 10 mg
- Divalproex Na (Depakote) 2 x 250 mg
- Chlorpromazine 1 x 100 mg

Psikoterapi suportif

VIII. PROGNOSIS
1. Diagnosis : Mania dengan gejala psikkotik : Buruk
2. Onset umur : Tua : Buruk
3. Perjalanan penyakit : Kronis : Baik
4. Faktor genetik : tidak ada : Baik
5. Pendidikan : sarjana strata I : Baik
6. Status pernikahan : belum menikah : Buruk
7. Perhatian keluarga : cukup : Baik
8. Lingkungan sosial ekonomi : cukup : Baik
9. Faktor pencetus : jelas : Baik
10. Ciri kepribadian : ramah, ceria, mudah bergaul : Baik
11. Tilikan : derajat 4 : Baik
12. Penyakit organik : tidak ada : Baik
Kesimpulan mengarah ke prognosis baik

10
LAMPIRAN

11

You might also like