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DATOSCLNICOS:
Seexponemuchoalsol?_____porqu?_______________________________________________
Utilizaprotectorsolar?______________cules?________________________________________
Sufreohasufridoenfermedadesinfectocontagiosas?________cuales?___________________
Hasidohospitalizado?_______cundoyporqu?______________________________________
actualmente?______cual?_____dosis?______________desdecundo?____________________
Sufridasohasufridoenfermedadesvenerias:_______cual?_____________________________
2.ANTECEDENTEFAMILIARES
EnfermedadesCardacas:SI()NO() EnfermedadesRenales:SI()NO()
EnfermedadesDigestivos:SI()NO() EnfermedadesCirculatorias:SI()NO()
ProblemasdeAzcar:SI()NO() Problemasdetensin:SI()NO()
Usalentesdecontacto:SI()NO() SufredeConvulsiones:SI()NO()
PresentaAlergiaalgnmedicamento?_____cual?_____________________________________
TieneImplantesFaciales:SI()NO() TieneImplantesDentales:SI()NO()
FracturasFaciales:SI()NO()
3.HBITOSDEVIDA
Cirugas:SI()NO()cules?_______________________________________________________
frecuente:SI()NO() Fumas:SI()NO()cuantasvecesalda?_____________________
Horasdesueo_________________consumesdrogas?SI()NO()______________________
Cosmticosdeusoactual____________________________________________________________
Fechamenarquia____________F.U.M________________CICLOS:regula()irregular()
duracin:__________Dismenorrea___________fechademenopausia_____________________
Embarazos?SI()NO()cuantos?__________ parto?SI()NO()
cesara?SI()NO() Aborto?SI()NO()cuantos?___________
Tomasanticonceptivo?SI()NO()desdecundo?___________dosis___________________
Fechadeltimacitologa________________Fechadelaltimamamografa_____________
Fechadelltimoexamenginecolgico_______________________________________________
PATOLOGAQUEPRESENTAENPIEL
Localizacin____________________________
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OBSERVACIN:__________________________________________________________________
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5.ABORDAJEDELTRATAMIENTO
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PROTOCOLOASEGUIR
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PRODUCTOSAUTILIZAR
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TRATAMIENTOENCASAASEGUIR
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PRODUCTOSRECOMENDADOPARAUSOENCASA
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liberodetodaresponsabilidadquesepresenteporcausadelanaturalezadepiely
ajenosaltratamiento,certificoqueheledoyentendidomuyclaramentelaexplicacin
sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el xito de este y las
precaucionesquedebotener,mifirmacertificamiaprobacinpararealizarlo.
FirmaPaciente________________________FirmaProfesional_____________________