CASO CLINICO: REFLUJO GASTROINTESTINAL

Presentacin de un caso

Un hombre de 53 aos consulta por acidez gstrica ocasional desde hace 20 aos
que ha empeorado en los ltimos 12 meses, con sntomas diarios que le producen
alteracin del sueo. No ha tenido disfagia, sangrado gastrointestinal o prdida de
peso, al contrario, recientemente ha aumentado 9 kg. No tiene otros antecedentes
mdicos de importancia.

Estrategias y evidencia

Diagnstico

Cuando los sntomas de la ERGE son tpicos y el paciente responde al

tratamiento, no es necesario hacer pruebas especficas para verificar el
diagnstico. Por otra parte, el motivo ms comn para indicar pruebas
diagnsticas es descartar el error diagnstico e identificar cualquier complicacin
(estrechez, metaplasia de Barrett y adenocarcinoma) y evaluar los fracasos
teraputicos. Los diagnsticos diferenciales importantes son la enfermedad arterial
coronaria, la enfermedad vesicular, el cncer gstrico o esofgico, la enfermedad
ulcerosa pptica, los trastornos de la motilidad esofgica y las esofagitis
eosinoflica, infecciosa o medicamentosa.

La endoscopia ayuda a diagnosticar o descartar muchas de esas posibilidades con

la precaucin de descartar en forma prioritaria el origen cardaco de los sntomas.
Por otra parte, el endoscopista debe tener un bajo umbral para obtener muestras
de biopsia esofgica o gstrica, para poder detectar otros diagnsticos, como la
esofagitis eosinoflica y la gastritis por Helicobacter pylori. Aunque la endoscopia
es la prueba principal en los pacientes que no respondieron al tratamiento
emprico, en este grupo la endoscopia es de poca ayuda debido a la escasa
correlacin entre los sntomas y la ERGE y la esofagitis, a la posibilidad de que
una esofagitis preexistente pudo haberse resuelto con un tratamiento previo y a la
baja sensibilidad para detectar trastornos de la motilidad. No es necesaria la
indicacin sistemtica de pruebas fisiolgicas pero pueden ser tiles para
seleccionar a los pacientes en los que se desea detectar un trastorno de la
motilidad (manometra esofgica), demostrando la exposicin anormal al cido
esofgico en ausencia de esofagitis (monitoreo ambulatorio del pH esofgico) o,
ms recientemente, la cuantificacin de la exposicin al cido esofgico y la
identificacin de los episodios de reflujo, independiente del contenido cido, con el
fin de evaluar la correlacin con los sntomas.

Cul es su diagnstico presuntivo?

El diagnstico presuntivo ms probable es la enfermedad por reflujo
gastroesofgico, dada la elevada prevalencia de la misma en los pacientes
ambulatorios.

A pesar de lo relatado en la presentacin del paciente, qu otros sntomas

desea confirmar o descartar con el interrogatorio dirigido?

Cules son las medidas de apoyo que sugiere al paciente, aparte de las medidas
teraputicas?

Modificaciones de la dieta: alimentos que deben evitarse

Alimentos cidos o irritantes

Ctricos
Tomates
Cebolla
Bebidas gaseosas
Alimentos condimentados

Alimentos que puedan ocasionar reflujo gstricoAlimentos grasos o fritos

Caf, t y bebidas cafeinazas

Chocolate
Menta

Modificaciones del estilo de vida

Cesacin de fumar
Adelgazamiento para pacientes de ndice de masa corporal entre 25 y 29 u
obesos y para aquellos que iniciaron sus sntomas al aumentar de peso
dentro de los lmites normales (18,5-24,9)
Reduccin del consumo de alcohol

Para aliviar los sntomas nocturnos

Evitar comer durante las 3 horas previas al acostarse

Elevar la cabecera de la cama

Para aliviar los sntomas posprandiales

Consumo de comidas de menor volumen y ms frecuentes

Evitar acostarse enseguida de comer
Obesidad abdominal
Evitar la ropa ajustada
Medicacin

Se han obtenido muchos datos de estudios aleatorizados que muestran los

beneficios de inhibir la secrecin gstrica en pacientes con ERGE. La
reduccin de la acidez gstrica mejora los sntomas del reflujo y permite
que se cure la esofagitis.
Inhibidores de la secrecin cida gstrica aprobados por la FDA*

Dosis Efectos colaterales ms

Nombre genrico
estndar comunes
Antagonistas de los .
Cefalea, mareos, fatiga,
receptores H2 confusin
400mg 2/da
Cimetidina+ 20 mg 2/da
Famotidina+ 150 mg .
Nizatidina+ 2/da
Ranitidina+ 150 mg
2/da
Inhibidores de la bomba .
Cefalea, diarrea, constipacin,
de protones dolor abdominal.
Omeprazol+
20 mg/da
Pantoprazol
40 mg/da
Esomeprazol
40 mg/da
Lansoprazol
30 mg/da
Omeprazol con
40 mg/da
bicarbonato Na
20 mg/da
Rabeprazol

Conclusiones y recomendaciones

El paciente presentado relata una historia de acidez gstrica frecuente que podra
corresponder a una ERGE. La experiencia clnica indica que las modificaciones de
la dieta (evitando ciertos precipitantes como el caf, el chocolate o los alimentos
grasos) y del estilo de vida (reduccin de la obesidad, el consumo de cigarrillos o
el uso excesivo de alcohol) pueden ser beneficiosas. Sin embargo, las
modificaciones del estilo de vida, por s solas, es imposible que eliminen los
sntomas.

Los autores recomiendan el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y

considerar la necesidad de un tratamiento de mantenimiento, dada la antigedad
de los sntomas que el paciente presenta. En este caso, dicen, luego de 8 a 12
semanas de una dosis estndar de inhibidores de la bomba de protones se podra
indicar la titulacin de la dosis para hallar la ms baja que brinde un control
satisfactorio de la acidez. Un objetivo razonable es conseguir un 80% de alivio de
los sntomas ya que los pacientes continan provocando su aparicin por
incumplimiento de las recomendaciones.
La presencia ocasional de los sntomas puede ser tratada con anticidos. Aunque
los inhibidores de la bomba de protones son ms efectivos en general que los
bloqueantes-H2, estos ltimos pueden ser suficientes para algunos pacientes, y
para otros, sera suficiente el tratamiento con anticidos a demanda. Otros
individuos requerirn la administracin de inhibidores de la bomba de protones 2
veces por da, en cuyo caso, el medicamento debe ingerirse 30 a 60 minutos antes
del desayuno y de la cena. No existe evidencia de que el riesgo de
adenocarcinoma esofgico se reduzca por alguno de los tratamientos mdicos o
quirrgicos actuales. Los pacientes cuya acidez no responde en forma adecuada a
las 2 dosis diarias de inhibidores de la bomba de protones deben ser derivados al
especialista para su evaluacin. Si un paciente tiene sntomas refractarios a este
tratamiento, especialmente los atribuibles a la regurgitacin, o no pueden tolerar la
medicacin, debe considerarse la ciruga antirreflujo; los pacientes deben
comprender que hay riesgos asociados y que la medicacin puede seguir siendo
necesaria despus de la ciruga.

Sobre la base de las guas existentes, la endoscopia se indica para los pacientes
con odinofagia, hemorragia gastrointestinal o disfagia. La ansiedad y la preferencia
del paciente por el procedimiento tambin pueden ser una indicacin. Los autores
no recomiendan sistemticamente la endoscopia en pacientes que no presentan
odinofagia, hemorragia gastrointestinal o disfagia, dado el bajo riesgo absoluto de
cncer esofgico en pacientes con ERGE y la falta de datos que muestran que la
pesquisa endoscpica brinda mejores resultados.