Hipertensin arterial perioperatoria: Cundo operar?

Yamileth Irina Hernndez

MD, Anestesiloga Cardiovascular - Peditrica Coordinadora de Docencia, Servicio de

Anestesiologa Complejo Hospitalario Metropolitano Arnulfo Arias Madrid, Panam.
Email: yami_hernandez@yahoo.com

RESUMEN

El paciente hipertenso que va a ser sometido a ciruga, enfrenta en ocasiones al

anestesilogo a situaciones difciles no slo relacionadas con el manejo mdico, sino a la
toma de decisiones en cuanto a cul es el mejor momento para proceder con ella. Esto es
particularmente cierto en pacientes con hipertensin arterial no controlada o aqullos en un
estado avanzado de la enfermedad. En este grupo de pacientes es necesario contar con
parmetros objetivos, que nos permitan identificar qu paciente podr ser sometido a
ciruga con el mnimo de riesgo asociado a su patologa cardiovascular. El presente artculo
pretende ofrecer algunos lineamientos, que sern de utilidad la prxima vez que tengamos
a un paciente con estas caractersticas.

Palabras clave: hipertensin arterial, riesgo cardiovascular, evaluacin preoperatoria.

SUMMARY

The hypertensive patient who will undergo surgery, in occasions faces the anesthesiologist
to difficult situations. This is not only related to the medical management but also to take
the decision of when is the best time to proceed with the surgical intervention. This is true
specifically in patients with uncontrolled or advanced stages of hypertension. In this group
of patients, it is necessary to count with defined parameters which allow us to identify
which patient can undergo surgery, with the minimum risk associated to its cardiovascular
pathology. This article intends to offer some guidelines that will be useful the next time in
which we have a patient with these characteristics.

Key words: arterial hypertension, cardiovascular risk, preoperative evaluation.

INTRODUCCIN

En la actualidad, se estima que cerca de mil millones, una quinta parte de la poblacin
adulta en el mundo, est afectada de hipertensin arterial (PAS 140 mmHg o PAD 90
mmHg). De los pacientes hipertensos conocidos, slo el 59% estn recibiendo terapia
antihipertensiva y de este grupo slo un 35% mantiene niveles tensionales < 140/90
mmHg.1 Cerca de un 30% de los pacientes hipertensos desconocen que lo son. Estos datos
no difieren mucho de los publicados por Chobanian en 1985.2 La hipertensin arterial (HTA)
es una enfermedad bastante comn en la poblacin adulta, siendo la ms prevalente de
todas las formas de enfermedad cardiovascular, por lo que el anestesilogo con frecuencia
se ve enfrentado a esta patologa en el escenario perioperatorio.

Diversos factores contribuyen al desarrollo de hipertensin en el perioperatorio:

Altos niveles de catecolaminas y angiotensina II, producida durante perodos de

hipotensin
El estmulo quirrgico, la manipulacin de la va area, la manipulacin de
rganos y la emergencia de la anestesia, pueden desencadenar una respuesta
adrenrgica.

Estmulos perioperatorios directos tales como dolor, ansiedad, hipoxia, hipercapnia,

hipotermia, escalofros, distensin de la vejiga urinaria y sobrecarga de volumen, debido a
excesiva infusin de lquidos endovenosos.

El paciente hipertenso requiere de consideraciones especiales en la seleccin de drogas,

monitorizacin y plan anestsico. Una de las decisiones ms importantes a las que se
enfrenta el anestesilogo es cmo abordar al paciente que se presenta hipertenso al
momento del procedimiento quirrgico. &iquest;Cmo evaluar el costo: riesgo: beneficio en
estos casos?

HIPERTENSIN ARTERIAL PERIOPERATORIA. DEFINICIN

Existe una amplia discrepancia entre los trabajos publicados sobre la incidencia de HTA
perioperatoria. Esto est causado por la diversidad de definiciones de HTA. La verdadera
HTA sistmica puede ser diagnosticada cua ndo hay un aumento en la presin arterial, con
elevaciones sobre las presiones arteriales sistlica y diastlica, aceptadas para la edad,
altura y peso, independientemente de la causa primaria. El lmite superior de presin
arterial normal en los adultos es de 140/90, en la infancia 70/45, en la niez temprana
85/55 y en los adolescentes 100/75.3

El paciente hipertenso ha sido definido como cualquiera con una presin arterial sistlica
&ge; 140 mmHg, cualquiera con una presin arterial diastlica &ge; 90 mmHg, o cualquiera
que est tomando medicamentos antihipertensivos.4

En 1997 se public el Sexto Reporte Nacional del Comit para la Prevencin, Deteccin,
Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC), en el que se clasificaba a la HTA
de acuerdo a los niveles de presin arterial sistlica y diastlica.5 Esta clasificacin aplica
slo para pacientes mayores de 18 aos sin medicacin antihipertensiva y que no tenga
una enfermedad aguda (Tabla 1).
Desde la aparicin de este reporte se han publicado ms de 30 estudios clnicos de
importancia, en cuanto al control y tratamiento de la HTA. Es por esto que en mayo de
2003 se present el Sptimo Reporte de la JNC, con el objetivo de ofrecer a los clnicos
guas concisas de clasificacin y manejo de la HTA. La principal diferencia entre el JNC 7
cuando se compara con el JNC 6, es la nueva clasificacin de hipertensin. Las categoras
de PA fueron reducidas a tres: normal, prehipertensin e hipertensin. (tabla 2) La
definicin de NORMAL permanece igual a la establecida en el JNC 6, mientras que la JNC 7
incluye en una misma categora (estado II) los estados II y III de la JNC 6.

La nueva categora, prehipertensin, es el cambio ms significativo en la nueva clasificacin

y se fundament en dos observaciones:

La presin arterial aumenta con la edad y la mayora de los individuos

desarrollarn hipertensin en el curso de su vida.

Un nmero importante de estudios han indicado que la mortalidad por infarto

miocrdico, ECV y otras enfermedades cardiovasculares aumenta progresivamente,
a medida que aumentan los niveles de presin arterial, comenzando a partir de
niveles tan bajos como 115/75 mmHg. Esto quiere decir que, a partir de los 40
aos, por cada aumento de 20 mmHg en la PAS o de 10 mmHg en la PAD se duplica
 el riesgo de enfermedad cardiovascular entre un amplio rango, que va desde PA de
115/75 mmHg hasta 185/115 mmHg.

Se ha estimado que cerca de 22% de la poblacin adulta se encuentran en la categora de

prehipertensin.

Para fines de esta revisin, se utilizar la clasificacin de la JNC 7 y se

considerar hipertensin perioperatoriaaqulla que es manifestacin de la hipertensin
crnica (controlada o no controlada) o como una elevacin similar en la presin arterial que
ocurre en el perodo perioperatorio, intraoperatorio o postoperatorio, en un paciente con o
sin diagnstico previo de HTA. Es decir, que en esta definicin agrupamos tanto los casos
de HTA crnica, como aquellos eventos hipertensivos que ocurren en el perodo
perioperatorio.6

FISIOPATOLOGA

La elevacin crnica de la presin arterial puede resultar de una variedad de alteraciones

fisiopatolgicas, que involucran al sistema nervioso autnomo, disfuncin renal, disfuncin
endocrina, anormalidades neurohumorales, alteraciones de membrana celular y cambios
vasculares estructurales.

La patognesis de la hipertensin involucra un nmero plural de mecanismos

autoperpetuantes, a nivel celular y molecular, que contribuyen a su cronicidad y al dao a
rganos blanco. Se produce dao vascular con disfuncin endotelial, que lleva a prdida de
la capacidad de relajacin vascular, agregacin plaquetaria, inflamacin, remodelacin y
aumento de la resistencia vascular perifrica.

Segn etiologa, la HTA puede ser: primaria o idioptica (95%), en la que se cree que
interactan el sistema nervioso autonmico, el sistema reninaangiotensina- aldosterona
(SRAA), los mecanismos de homeostasis del sodio y del control del volumen intravascular.
Slo 5% de los pacientes hipertensos tienen HTA secundaria, asociada a anomalas
primarias a nivel renal, endocrino o vascular: 7

- Renal: enfermedad parenquimatosa o vascular.

- Endocrina: hiperaldosteronismo. feocromocitoma, hipertiroidismo
preeclampsia.
- Coartacin de aorta.
- Inducida por drogas: cafena, cocana, nicotina.

El feocromocitoma, aunque raro, es de particular importancia por su potencial morbilidad

en el perodo perioperatorio. As, debe ser descartado en cualquier paciente que presenta
HTA severa o paroxstica y lbil acompaada de cefaleas, palidez o sudoracin.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN EL PERIOPERATORIO

Un 13.6% a 28% de los pacientes mayores de 40 aos que se presentan para ciruga de
rutina, son hipertensos 8,9 y de este grupo, el 40% permanece sin tratamiento o recibe un
tratamiento medicamentoso inadecuado (fig.1). Es as como un porcentaje elevado de
estos pacientes puede presentarse a una evaluacin preanestsica con un pobre control de
la enfermedad.
Es comn que se presenten pacientes con una presin arterial anormal al momento de la
admisin, la cual retorna finalmente a sus valores normales. En este contexto, hay algunos
fenmenos a considerar:

HTA de bata blanca o de consultorio: Este fenmeno se cree que puede

afectar hasta el 20-30% de los pacientes. Por otro lado, este grupo de
pacientes pudiera tambin incluir a quienes tienen una presin arterial basal
normal, pero responden anormalmente al estrs.10

La HTA de bata blanca se define como una presin arterial en el consultorio &ge;
140/90 mmHg en un paciente que normalmente, a nivel ambulatorio, tiene una PA
promedio de menos de 135/85 mmHg.11

Verdecchia y cols. realizaron el estudio ms grande referente a la hipertensin de

bata blanca, siguiendo a 1522 pacientes por un perodo de 10 aos. Este estudio
encontr que la rata de eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensin de
bata blanca, era bsicamente igual que aqulla para pacientes normotensos.

La mayora de las guas referentes al manejo de la hipertensin, recomiendan que la PA

debera medirse varias veces en un perodo de varias semanas, antes de hacer el
diagnstico de HTA. Este es un escenario extrao para el anestesilogo, quien usualmente
tiene que tomar decisiones sobre el manejo perioperatorio, basado en dos o tres lecturas
de PA realizadas en un perodo de horas.

HTA sistlica aislada es ahora un fenmeno reconocido, como aquella

situacin en la que la PAD es normal, pero la PAS est elevada.Se ha visto que
sta corresponde a la mayora de los casos de hipertensin en pacientes
mayores de 50 aos.12 Un reciente estudio prospectivo de 2000 pacientes
programados para ciruga cardaca electiva, examin la asociacin entre
hipertensin arterial sistlica aislada y complicaciones cardiovasculares La HTA
sistlica aislada se asoci con un pequeo, pero estadsticamente significativo
aumento en la morbilidad perioperatoria. No hay estudios que evalen el
impacto de la HTA sistlica aislada en la morbilidad perioperatoria, en ciruga no
cardaca.13

Hay ciertas poblaciones especiales que se presentan para ciruga electiva, en las que la
frecuencia de HTA es mayor:14
- Ancianos: 2/3 de los pacientes mayores de 65 aos tienen presin arterial mayor de
160/90.
- Pacientes con enfermedad vascular perifrica y/ o diabetes mellitus (40-60%).
- Raza y sexo: Los afroamericanos tienen una incidencia aumentada, mientras que las
mujeres premenopusicas podran tener una incidencia disminuda de HTA.

Ciertos procedimientos quirrgicos se han asociado con un riesgo aumentado de

hipertensin postoperatoria: (15)

- Aneurisma de aorta abdominal 57%

- Ciruga vascular perifrica 29%
- Intraperitoneal / intratorcica 8%
- Endarterectoma carotdea 20 - 80%
- Revascularizacin miocrdica 33 - 61%
- Otras: craneotoma, ciruga de fosa posterior, ciruga de cuello, terapia electroconvulsiva.

HIPERTENSIN ARTERIAL COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA CIRUGA

En el pasado era aceptado que los pacientes hipertensos estaban frente a un riesgo
elevado de complicaciones. En los aos '20s la anestesia general era considerada un
riesgo injustificable en el paciente hipertenso16 y posteriormente tom fuerza la idea
de que el paciente hipertenso era de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares
perioperatorias especficas. Esta idea se apoy sobretodo por estudios realizados a
finales de los aos &acute;70s y comienzos de los80s.

En el escenario perioperatorio, los estudios que relacionan HTA y riesgo de complicaciones

cardiovasculares, no son concluyentes. Tanto la HTA aguda como crnica, han sido
asociadas a una morbilidad cardiovascular aumentada en el perioperatorio, manifestada
como mayor labilidad en las cifras tensionales, disrritmias, isquemia miocrdica o dficits
neurolgicos transitorios. Los cambios vasculares y en la masa miocrdica asociados a la
HTA crnica, en s mismos aumentan el riesgo de morbilidad cardiovascular.

De acuerdo con el estudio Framinghan, la HTA es uno de los factores ms fuertemente

asociados al desarrollo de enfermedad coronaria y los pacientes hipertensos tienen una
incidencia mucho mayor de infarto miocrdico silente que la poblacin general. 17

Un estudio de Fox y Prys-Roberts mostr que el riesgo potencial de complicaciones en el

paciente hipertenso sometido a ciruga era bastante alto. Estudiaron una poblacin
sometida a ciruga electiva no cardaca y encontraron un 10.7% de complicaciones mayores
postoperatorias en el grupo de pacientes hipertensos. stas incluan: infarto miocrdico,
edema pulmonar, eventos cerebrovasculares y falla renal aguda. Estas complicaciones
ocurrieron slo en el 3.9% de los pacientes no hipertensos.18 Posteriormente, Goldman y
Caldera, en un estudio de pacientes sometidos a ciruga electiva con anestesia general, no
encontraron diferencias significativas en cuanto a mayor labilidad hemodinmica,
ocurrencia de arritmias cardacas, falla cardaca o renal entre el grupo de pacientes con
hipertensin leve a moderada, frente el grupo de pacientes no hipertensos.19

Numerosos estudios han mostrado que la HTA en estados I o II no son factores de riesgo
independientes, para complicaciones cardiovasculares perioperatorias.(20) Prys-Roberts
encontr que los hipertensos con control deficiente y una presin arterial media mayor o
igual a 129.5 mmHg, presentaron una mayor incidencia de hipotensin y cambios
electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica, durante el mentenimiento de la
anestesia general. Recientemente, Hollenberg encontr que una historia de hipertensin
era uno de los cinco mayores predictores de isquemia miocrdica postoperatoria. 21,22, 23
La dificultad para definir el papel de la HTA perioperatoria en la ocurrencia de
complicaciones cardiovasculares, se debe bsicamente a la imposibilidad de aislar la
hipertensin de otros factores de riesgo. Se han sealado otros factores ms fuertemente
asociados con morbilidad cardiovascular perioperatoria, ms all del diagnstico per se de
hipertensin arterial: severidad de la hipertensin, presencia de dao a rganos blanco,
presencia y magnitud de hipertrofia concntrica ventricular izquierda, efectos adversos de
la medicacin antihipertensiva, entre otros.24,25

Un estudio reciente realizado por Lee y cols. identific a la enfermedad coronaria, las fallas
cardaca y la renal como factores de riesgo para complicaciones cardacas perioperatorias.
La HTA pre existente per se podra ser de poca importancia, pero esto no le da licencia al
anestesilogo para ignorar el dao que sta produce en los rganos blanco.26

Un meta-anlisis que recogi 30 estudios publicados entre 1978 y 2001, con un total de
12995 pacientes, busc establecer una relacin entre la hipertensin arterial y los eventos
cardiovasculares perioperatorios.27 Las conclusiones de este estudio pueden resumirse
as: Hay poca asociacin clnicamente significativa entre una presin arterial de
admisin menor de 180 mmHg de presin arterial sistlica (PAS) o 110 mmHg de
presin arterial diastlica (PAD) y un mayor riesgo cardiovascular
perioperatorio. Aquellos pacientes con cifras tensionales por encima de estos valores, son
ms susceptibles a isquemia perioperatoria, arritmias y labilidad hemodinmica.

De los estudios realizados podemos concluir que, ya sea directa o indirectamente, una
historia de HTA crnica, an si es tratada, se asocia con un riesgo de mayor morbilidad
cardiovascular. Este riesgo slo se hace significativo en el subgrupo de pacientes con HTA y
presiones >/= 180/110 mmHg o en los pacientes no conocidos como hipertensos, que
presenten estas cifras tensionales al momento de la admisin o en aquellos con dao
orgnico a nivel renal, cerebral o coronario.28

HIPERTENSIN PERIOPERATORIA Y RIESGO ANESTSICO

El paciente hipertenso, una vez en ciruga, presenta ciertas particularidades que aumentan
el grado de dificultad en el manejo anestsico y quirrgico:

Mayor labilidad hemodinmica, principalmente durante la induccin

anestsica y en la fase de recuperacin. Investigadores han demostrado que
son las fluctuaciones exageradas en la presin arterial las que se asocian
mayormente a complicaciones cardiovasculares tipo isquemia miocrdica,
evidente en el registro electrocardiogrfico, en especial los episodios
hipotensivos (en especial si PA < 50% de los valores preoperatorios).

Efecto cardiodepresor y vasodilatador de los agentes anestsicos.

Menor tolerancia a la hipotensin por alteraciones en la autorregulacin

cerebral y renal: En los pacientes hipertensos la curva de autorregulacin cerebral
est desplazada a la derecha y esto, aunque protege al cerebro frente a sbitos
aumentos de presin arterial, lo hace ms vulnerable frente a la hipotensin. As,
cuando la presin arterial disminuye abruptamente, el paciente hipertenso mostrar
signos de isquemia cerebral a niveles de presin arterial mayores que un paciente
normotenso.

Alteraciones hidroelectrolticas: El volumen sanguneo total es normal en los

casos de HTA leve y est disminudo en pacientes con HTA severa, lo que puede
agravar una hipotensin producida por cardiodepresin o vasodilatacin luego de la
 induccin anestsica. Un hallazgo frecuente en los pacientes hipertensos tratados
con diurticos tiacdicos es la hipokalemia. Diversos estudios han demostrado que la
hipokalemia reduce la eficacia del tratamiento antihipertensivo.

Complicaciones rgano especficas de la HTA perioperatoria, no tratada o no

controlada, son similares a aqullas vistas en cualquier emergencia hipertensiva:
morbilidad cerebral, hemorragia ocular, morbilidad cardaca, complicaciones
vasculares como resultado de ruptura de vasos o diseccin artica, disfuncin renal.

Complicaciones quirrgicas: desarrollo de hematomas en los sitios quirrgicos y

posibilidad de ruptura de anastomosis vasculares.

LA EVALUACIN PREOPERATORIA EN LA TOMA DE DECISIONES:

En la evaluacin preoperatoria es necesario obtener la informacin que permita al

anestesilogo clasificar la HTA y responder a una serie de preguntas, que finalmente le
ayudarn a decidir qu paciente puede proceder directamente a ciruga y cul requerir
evaluaciones adicionales y manejo especializado.

1. Cul es la urgencia y el riesgo de la ciruga?:

Si la ciruga es urgente, sta no debe retrasarse con el argumento de "controlar" la

presin arterial. En estos casos, hay que evaluar el riesgo/ beneficio de proceder con la
ciruga en un paciente con hipertensin no controlada, frente al riesgo/ beneficio de
posponer una ciruga urgente para "controlar" la HTA.

Si la ciruga es electiva, hay que considerar si la HTA no controlada supondr un riesgo

adicional para el procedimiento en s, como es el caso de la ciruga ocular, ciruga vascular
o procedimientos neuroquirrgicos.

Los procedimientos quirrgicos de riesgo moderado o alto, con alteraciones importantes en

la precarga y postcarga cardaca, suponen un riesgo adicional en los pacientes hipertensos
mal controlados.

2. En qu estado de la enfermedad se encuentra el paciente?

A excepcin de los pacientes con PA 180/110 mmHg, con evidencia de disfuncin en

rganos blanco y otros factores de riesgo, la mayora de los pacientes hipertensos
pueden recibir anestesia en forma segura. Los datos epidemiolgicos sugieren que los
pacientes con HTA leve a moderada, pueden tolerar la anestesia y ciruga sin un incremento
importante en el riesgo de eventos mrbidos mayores.29 De hecho, durante el
perioperatorio, el hipertenso bien controlado se comporta en forma similar al paciente
normotenso.

Hay estudios que sugieren que, en general, el curso anestsico de los pacientes
hipertensos, pobremente controlados, se caracteriza por inestabilidad hemodinmica.
Allman y col. evaluaron los electrocardiogramas basales de 325 pacientes programados
para ciruga electiva no cardaca. Encontraron que el 20% de estos pacientes, cursaron con
alteraciones en el ST perioperatorio compatibles con isquemia silente. El nico factor de
riesgo que se asoci significativamente a este hallazgo, fue la presencia de presiones
arteriales > 150/80 mmHg o diastlicas > 100 mmHg.30

3.Durante cunto tiempo ha sido hipertenso?

Howell y col. observaron que una historia de hipertensin crnica estaba fuertemente
asociada con muerte perioperatoria, por causas cardiovasculares. Es probable que la mayor
duracin de la enfermedad conlleve a un dao orgnico ms grave.

4. Cul es la causa de la hipertensin? Secundaria o primaria?

Debe sospecharse HTA de causa secundaria en los siguientes pacientes:

- Presin arterial sistlica > 180 mmHg o diastlica > 110 mmHg.
- Cuando la presin arterial no se controla a pesar de utilizar dos o ms agentes
antihipertensivos.
- Cuando un paciente hipertenso que estaba bien controlado empieza a tener valores de
presin arterial progresivamente mayores.
- Cuando se presenta hipertensin de inicio sbito, paroxstico o lbil.
- Cuando la hipertensin comienza antes de los 25 aos o despus de los 50 aos.

Cuando la historia clnica y el examen fsico sugieren HTA secundaria, hay ciertos exmenes
de laboratorio y gabinete que hay que evaluar en el preoperatorio: creatinina, glucosa,
potasio, EKG y radiografa de trax y preferiblemente contar con la evaluacin de un
internista o cardilogo, para un adecuado control medicamentoso de los valores de presin
arterial.

5. Existe cualquier evidencia de dao orgnico?

El dao a rganos blanco como corazn, cerebro y rin, secundario a la hipertensin, tiene
tanto potencial (o quizs ms) de causar morbilidad en el perodo perioperatorio como los
valores altos de presin arterial per se. La tabla 3muestra una gua para la evaluacin
preoperatoria de dao potencial en rganos blanco.

6.Qu medicamentos toma?

El paciente hipertenso bien controlado tiene menor labilidad transoperatoria de la presin

arterial.

Los agentes antihipertensivos preoperatorios deben continuarse hasta el da de la ciruga

inclusive. El retiro sbito de estos medicamentos puede precipitar una hipertensin de
rebote y eventos miocrdicos isqumicos.31

7. Hay algn nivel de presin arterial que deba alcanzarse antes de una ciruga
electiva?
Con excepcin de los hipertensos controlados en forma ptima, la mayora se presentan a
los quirfanos con cierto grado de HTA. Aunque de manera ideal los pacientes se deben
intervenir nicamente cuando se han vuelto normotensos, esto no es siempre posible. Es
difcil establecer niveles de presin arterial ideales, para el preoperatorio en el hipertenso
conocido. Es suficiente decir que estos pacientes deberan ser tratados con una terapia
antihipertensiva, que reduzca al mnimo los eventos hipertensivos en las actividades diarias
del paciente. La presin arterial debe ajustarse a un nivel que est cerca de la normal para
la edad y peso del paciente y que no produzca sncope, angina o cambios en el ST.

8. Debe posponerse una ciruga electiva en pacientes con hipertensin

pobremente controlada?

No existe argumento alguno que justifique posponer una ciruga electiva sobre la base de
una sola lectura de presin arterial, tomada en el preoperatorio, ms an si el paciente es
un hipertenso que lleva meses o aos con un adecuado control de su PA. Hay que recordar
el fenmeno de la HTA de bata blanca.

En pacientes hipertensos conocidos y mal controlados, la prctica de posponer una ciruga

electiva para tratar de "optimizar el control de la PA", se basa nicamente en la percepcin
de que ste puede tener un riesgo perioperatorio aumentado y que, por lo tanto, reducir la
presin arterial en el perodo preoperatorio debe ser "una buena idea". Todava no est
claro si al posponer la ciruga en estos casos, conlleva a una reduccin en el riesgo cardiaco
perioperatorio.NO EXISTE NINGN NIVEL DE EVIDENCIA QUE SUSTENTE ESTA
PRCTICA. 32

Chung y cols. examinaron la asociacin entre ciertas condiciones mdicas preexistentes y

eventos adversos, en 17638 pacientes de ciruga ambulatoria. Ellos identificaron una mayor
asociacin entre hipertensin preexistente y eventos cardiovaculares perioperatorios. Sin
embargo, ningn paciente present eventos cardiovasculares mayores, tales como muerte
o infarto miocrdico perioperatorio. La mayora de los eventos cardiovasculares reportados
fueron episodios de hipertensin transoperatoria, aunque tambin hubo eventos de
hipotensin o arritmias.33

Hay poca evidencia referente al manejo de los pacientes que concurren a ciruga con PA
180/ 110 mmHg al momento de la admisin. Posiblemente, los mejores datos provienen
del estudio original de Prys-Roberts y cols. En la poblacin de estudio, la mayora de los
pacientes presentaban estos valores de PA a la admisin. Este estudio encontr un riesgo
aumentado de labilidad cardiovascular e isquemia miocrdica perioperatoria, en los
pacientes con HTA pobremente controlada. Sin embargo, la muestra utilizada en este
estudio (34 pacientes) fue muy pequea para determinar si estadsticamente la incidencia
de eventos cardacos en esta poblacin era significativa.

El estudio Framingham arroj evidencia de que los pacientes con PA 180/110 mmHg
tienen un riesgo cardiovascular aumentado. Sobre la base de estos datos, coincidimos con
algunos autores en sugerir apropiado posponer una ciruga electiva, si el paciente presenta
al momento de la admisin cifras tensionales 180/110 mmHg, especialmente si hay
evidencia de otras comorbilidades asociadas. Sin embargo, vale la pena aclarar que esta
recomendacin la hacemos con base en la evidencia de riesgo en pacientes no quirrgicos.

Independientemente de la posibilidad de morbilidad cardaca perioperatoria, asociada a

hipertensin mal controlada, es importante tener en cuenta otros factores que podran
verse afectados, si el paciente desarrolla cifras tensionales crticas durante la ciruga. Esto
es particularmente cierto, como ya se mencion, en ciruga vascular, neuroquirrgica y
oftalmolgica. Basaly y cols. en un estudio reciente, encontr que el riesgo de desarrollar
hemorragia intracraneal postcraneotoma est aumentado en los pacientes que presentan
HTA (PA 160/90) en el transoperatorio y postoperatorio temprano.

CATEGORAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL PREOPERATORIA

El anestesilogo evala a los pacientes en circunstancias diferentes a las que lo ve un

internista o un cardilogo. Usualmente, se trata de una evaluacin nica en un paciente
que espera un procedimiento invasivo, doloroso o riesgoso. Seguramente, este no es el
mejor escenario para clasificar a un paciente como hipertenso o no. Como es necesario
tener un punto objetivo de partida, el valor de presin arterial que se considera al instante
de clasificar al paciente, es la presin arterial registrada al momento de la admisin
hospitalaria. Este valor nos da una idea de cmo responde el paciente en circunstancias
de estrs, est o no clasificado como hipertenso, ya que este grupo incluir tanto a
pacientes normotensos usuales, como a hipertensos no diagnosticados e hipertensos
conocidos. Recientes anlisis sugieren que la PAS y la presin de pulso son indicadores ms
confiables de riesgo cardiovascular, que la PAD. 34

La clasificacin preoperatoria puede simplificarse como aparece en la figura 2.

Un estudio de pacientes quirrgicos, revel que aqullos con elevada presin arterial al
momento de la admisin, que no fueron tratados, presentaron las alzas ms importantes de
presin arterial asociadas a la laringoscopia y a la intubacin orotraqueal, en comparacin
con pacientes normotensos o hipertensos bien controlados. En contraste, los pacientes con
presin arterial normal al momento de la admisin o HTA adecuadamente tratada, tuvieron
un curso perioperatorio sin complicaciones.35

TOMA DE DECISIONES: PACIENTE HIPERTENSO PROGRAMADO PARA CIRUGA

Frente a un paciente hipertenso programado para ciruga, el anestesilogo puede enfrentar

dificultades en la toma de decisiones respecto a su manejo perioperatorio, en especial si el
paciente se encuentra hipertenso al momento de la admisin. Las opciones disponibles para
el anestesilogo son: ignorar los valores de PA y proceder con la anestesia y la ciruga;
iniciar un tratamiento para el control agudo de la PA; posponer la ciruga por un perodo de
varias semanas, para permitir un mejor control de la PA.
Existe evidencia de que el uso agresivo de drogas para lograr un rpido control de la PA en
el preoperatorio, se asocia con una morbimortalidad aumentada.36 En el caso de que se
decida posponer la ciruga, cunto tiempo debe mantenerse el paciente con la PA
controlada, antes de ser llevado nuevamente a ciruga?

Veamos un enfoque racional a este dilema:

La Asociacin Americana del Corazn y el Colegio Americano de Cardiologa (AHA/ACC),

establecieron que una PA &le; 180/110 mmHg, no es un factor de riesgo independiente
para complicaciones cardiovasculares perioperatorias.

Los pacientes hipertensos clasificados en estados I y II con PA < 180/110 mmHg sin
evidencia de dao orgnico terminal y que posean una buena tolerancia al ejercicio (segn
la clasificacin de la New York Heart Association, NYHA), con o sin tratamiento
antihipertensivo pueden ser sometidos a ciruga sin ninguna prueba adicional (figura 3). En
este grupo, el control de la presin arterial en el transoperatorio resulta ser ms importante
que el control preoperatorio. En pacientes sin diagnstico previo de HTA, cuyo registro de
presin arterial al momento de la admisin lo clasific dentro del estado I, el inicio de la
terapia antihipertensiva puede retrasarse hasta despus de la ciruga, para evitar crear
inestabilidad hemodinmica en el perioperatorio.

Para los pacientes hipertensos clasificados en estado I y II con PA < 180/110 mmHg con
evidencia de dao en rganos blanco (enfermedad renovascular, cerebral o coronaria),
la estrategia de manejo preoperatorio puede ser: (figura 4)
Posponer la ciruga hasta lograr optimizar el estado metablico (corregir hipokalemia,
hipomagnesemia) y ajustar la terapia antihipertensiva de forma que la presin arterial
pueda reducirse a valores cercanos a 140/90, durante varias semanas antes de la ciruga.

Continuar con la ciruga iniciando betabloqueadores en el preoperatorio.

Todo paciente del cual se sospeche tiene hipertensin secundaria debe posponerse la
ciruga y referirlo a un especialista, para un diagnstico y tratamiento preoperatorio
adecuado.

En los pacientes con HTA &ge; 180/110 mmHg, la ciruga electiva debe aplazarse para
permitir un control adecuado de la presin arterial, para lo cual el paciente debe ser
referido a su mdico de cabecera (figura 5). Las guas de la AHA/ACC establecen que este
grupo de pacientes debera recibir control antihipertensivo, antes de ciruga.37 Hay
evidencia de que la terapia antihipertensiva y el control de la frecuencia cardaca por varias
semanas a meses, puede reducir la morbilidad en el perioperatorio.

La ciruga se pospondr hasta que se logre alcanzar y mantener cifras tensionales por
debajo de 170/110 (si el tiempo lo permite, alrededor de 140/ 90) durante 3 - 4 semanas,
para permitir la normalizacin de algunos cambios vasculares propios de la HTA, incluyendo
la hipertrofia ventricular izquierda. Si la ciruga es urgente, la presin arterial puede ser
controlada usando una tcnica anestsica adecuada y por medio de antihipertensivos de
rpida accin, recordando no producir reducciones ms all del 20% de las cifras
tensionales usuales del paciente. La terapia con betabloqueadores, por perodos tan cortos
como un da hasta inclusive 90 minutos antes de la ciruga, puede reducir
significativamente la incidencia de HTA intraoperatoria e isquemia miocrdica, as como
morbilidad cardaca postoperatoria.38,39,40

Si la ciruga debe realizarse en menos de 7 a 10 das, es mejor no aumentar la dosis de los

antihipertensivos que usualmente toma el paciente, porque el control agudo puede
aumentar la labilidad intraoperatoria de la presin arterial. En este caso, los
betabloqueadores resultan agentes especialmente atractivos.

Si en el procedimiento quirrgico se anticipan alteraciones de orden mayor en la precarga o

postcarga cardaca, es mejor tener al paciente con presiones arteriales controladas, por lo
menos, 4 a 8 semanas antes de la ciruga. El riesgo del procedimiento quirrgico
determinar qu intervenciones adicionales ha de requerir el paciente, previo a la ciruga. 41

Si el procedimiento no es urgente, pero se considera que el paciente est "en las mejores
condiciones para ser operado", a pesar de las cifras tensionales elevadas, se podr
proceder a la ciruga tomando en cuenta las siguientes precauciones: Monitorizacin
invasiva de la PA para cirugas mayores, intervencin farmacolgica activa en el
transoperatorio para mantener la PA en el rango de 20% de la PA basal preoperatoria. Si
no hay contraindicacin, iniciar manejo con Beta bloqueadores en el perodo preoperatorio.
La monitorizacin cardiovascular deber continuarse durante el perodo postoperatorio
hasta que haya seguridad de que el paciente est hemodinmicamente estable.27

CONCLUSIONES

La hipertensin arterial es una causa principal de muerte e incapacidad y es la patologa

preoperatoria ms frecuente en el paciente quirrgico.

El paciente que llega hipertenso a la sala de ciruga, enfrenta al anestesilogo a la

responsabilidad de decidir si se debe o no proceder con la ciruga. El principal problema
surge en aquellos pacientes que llegan a una ciruga electiva con PA &ge; 180/ 110 mmHg.

Sealar una cifra de presin arterial, por encima de la cual deba cancelarse una ciruga
electiva, resulta muy limitante dada la existencia de otros factores a considerar, como lo
son: estado funcional del paciente, riesgo implcito del procedimiento quirrgico,
experiencia del anestesilogo y del cirujano, entre otras.

Se sugieren lineamientos generales que, junto al juicio clnico, nos ayudan a tomar este
tipo de decisiones: el hipertenso leve a moderado sin otra morbilidad aadida, puede
proceder a su ciruga sin un aumento significativo en el riesgo de morbilidad cardiovascular
perioperatoria. El hipertenso severo o el paciente con sospecha de hipertensin secundaria,
que no haya sido estudiado adecuadamente, requiere atencin adicional en la terapia
antihipertensiva y evaluacin complementaria. El perodo de espera entre la adecuada
optimizacin de la presin arterial y el procedimiento quirrgico, depender del tipo de
ciruga, de la presencia de otras comorbilidades y del estado general del paciente.