Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Ciruga de las impactaciones dentarias

Ciruga Preprotsica Avanzada

Intervencin quirrgica destinada a mejorar o acondicionar los maxilares, en

especial a los procesos alveolares, con el fin de adaptar una prtesis
dental, obteniendo resultados funcionales, estticos y psicolgicos.

Evaluacin Clnica
Hueso
Inspeccin visual y de palpacin. Se debe valorar presencia de socavados y
prominencias, torus y exostosis, inserciones musculares as como las relaciones
interarcadas.
Evaluacin Radiogrfica
Es obligatorio realizar una ortopantomografia para evaluar las caractersticas del
hueso y la existencia de entidades patolgicas. Tambin es aconsejable practicar
una radiografa de perfil de crneo para apreciar las relaciones anteroposteriores
de las arcadas superior e inferior. En el estudio radiogrfico se evalan existencia
de races, algn tipo de quiste residual, dientes retenidos

Evaluacin de modelos de estudio.

Estticos: anlisis de discrepancias de tamao de dientes maxilomandibulares,
montaje dental de prediccin, montajes funcionales. La rplica de las
caractersticas de la oclusin se obtiene en modelos elaborados por medio de
impresiones que deben ser una copia fiel. El modelo dental es un elemento
esencial para el diagnstico y el tratamiento. Sirve como registro inicial que se
toma como marco de referencia en la comunicacin con otros especialistas y el
paciente, tambin para evaluar el progreso del tratamiento.
El modelo dental debe reproducir con todo detalle los dientes sus soportes
dentoalveolares y los tejidos blandos, las inserciones musculares, frenillos, etc.
Evaluacin mdica integral.
Los cuestionarios de salud deben de redactar de forma clara, con un lenguaje
llano, y no deben de ser demasiado largos. Para disminuir la posibilidad de que los
pacientes aporten respuestas incompletas o inadecuadas, el cuestionario debe
incluir una declaracin que garantice la confidencialidad sobre la informacin
proporcionada un consentimiento en el que el paciente identifique a las podrn
acceder a la historia dental con su aprobacin, como el mdico de atencin
primaria y otros clnicos en la consulta. El documento debe incluir la firma del
paciente para verificar que ha entendido las preguntas y la precisin de las
respuestas.
Formato estndar para recoger los resultados de la historia clnica y un examen
fsico:
Datos biogrficos
Motivo de la consulta y su historia.
Antecedentes mdicos familiares y sociales
Revisin por sistemas
Examen fsico
Anlisis de laboratorio e imgenes radiogrficas.

Datos bsicos de la historia clnica

Hospitalizaciones pasadas, intervenciones, lesiones traumticas y enfermedades
graves.
Enfermedades menores o sntomas recientes.
Medicamentos empleados, actual o recientemente y alergias.
Descripcin de hbitos o adicciones.
Da y resultado de la ltima revisin o consulta mdica.

Condiciones mdicas comunes sobre las que hay que preguntar de forma verbal o
en un cuestionario mdico.

Alergias a antibiticos o a anestsicos locales.

Angina.
Asma.
Diabetes.
Embarazo.
Empleo de coagulantes.
Empleo de corticosteriodes.
Enfermedad epilptica.
Enfermedad pulmonar.
Enfermedad renal.
Enfermedad reumtica.
Enfermedad de trasmisin sexual.
Enfermedad respiratoria.
Hepatitis.
Hipertensin.
Infarto al miocardio.
Lactancia.
Osteoporosis.
Prtesis implantadas.
Soplos cardiacos.
Tuberculosis.

Repaso rutinario de la cabeza, el cuello y la regin maxilofacial.

Constitucional: fiebre, escalofros, prdida de peso, cansancio, molestar, prdida
de apetito,
Cabeza: cefalea, mareos, desmayos, insomnio.
Odos: disminucin dela audicin, dolor.
Ojos: visin borrosa, visin doble.
Nariz y senos: rinorrea, epistaxis, problemas para respirar por la nariz, dolor.
Regin de la articulacin temporomandibular: dolor, ruido, movilidad mandibular
limitada.
Oral: dolor dental o sensibilidad, ulceras labiales o mucosas, problemas al
masticar, problemas al hablar, mal aliento, restauraciones sueltas, dolor de
garganta, ronquido sonoros.
Cuello: dificultad al tragar, cambio de voz, dolor, rigidez.

Vestibuloplasta

Procedimiento para conseguir un aumento relativo de la cresta alveolar, dedicada

al soporte de la prtesis. El mecanismo es la profundizacin del surco vestibular.

Tcnicas
Vestibuloplasta submucosa
Colgajo de trasposicin labial
Injertos de piel
Injertos de mucosa palatina

Vestibuloplasta submucosa

Tunelizacin y suspensin de los tejidos blandos de la cresta alveolar. Indicado

cuando la altura sea es correcta pero las inserciones mucosas o musculares
estn muy prximas a la cresta alveolar.

Tcnica:
Se realiza una incisin mucosa vertical en la lnea media maxilar y se lleva a
cabo una diseccin supraperiostica con tijeras. Tras la completa liberacin de los
tejidos submucosos la mucosa se fija en a posicin vestibular alta inmovilizndola
Colgajo de trasposicin labial (lip swich)
Concepto:
No produce tan buenos resultados como el injerto de piel, y solo se aplica e el
segmento ms anterior de la cresta.

Tcnica:
Incisin paralela a la cresta alveolar a 3-4 cm de distancia, en la mucosa labial. El
tejido pediculado se separa del tejido subyacente. Se efecta tambin una
diseccin supraperiostica en el sector anterior de la mandbula. El colgajo de la
mucosa labial se sutura al fondo del vestbulo. Se deja que le tejido labial expuesto
cicatrice por segunda intencin.

Injertos de piel
Concepto:
Empleo de injertos de piel parcial para evitar fibrosis y contraccin cicatrizal.

Tcnica:
1. La primera etapa es la preparacin de una frula de contencin
postquirrgica.

2. La intervencin comienza con la toma de un injerto de piel parcial,

generalmente de la parte lateral del muslo.

3. Cuanto menor es el grosor del injerto, menor es la contraccin que sufre.

4. El injerto se conserva envuelto en una gasa en suero fisiolgico.

5. Se efecta una incisin mucosa en toda la cresta alveolar y se elevan los
colgajos supraperiosticos.
6. Se desinsertan los msculos milohioideos y genioglosos.
7. Se determina la nueva posicin de los vestbulos lingual y labial.
8. Se fija el injerto de piel, inmovilizando durante 7-10 das con la frula
preformada y con cerclajes perimandibulares.

Injertos de mucosa palatina

Concepto:
Tiene la misma funcin que los injertos de piel parcial.
Ventajas:
1. Mejor reproduccin del tejido del rea receptora.
2. Toma de injerto ms simple, por lo que puede ser una indicacin en
pacientes con compromiso mdico o cuando la cantidad de tejido necesaria sea
menor.

Tcnica:
Anestesia local infiltrativa que permite una fcil diseccin de la fibromucosa.
El injerto se puede tomar manualmente o con un mucotoma motorizado. Este
ltimo instrumento solo permite tomar injertos de una anchura y un grosor
determinados.
Resulta til emplear una plantilla de defecto a rellenar, as como sealar con azul
de metileno la superficie mucosa.

El injerto se debe tomar a 3-4 mm del margen gingival, evitando los pliegues y las
arterias palatinas.
No es necesario suturar la herida donante.
La hemostasia con electrocoagulacion y el empleo de cementos quirrgicos son
las nicas medidas necesarias.

Mecanismos biolgicos relacionados con la integracin de injertos

Injerto seo
Es el acto de trasplantar hueso vivo desde una localizacin a otra. El trasplante
implica por lo tanto, transferencia de clulas y material no vivo. Pero para ser
considerado como un injerto seo el material debe poseer al menos unas de las
tres funciones bsicas; osteognesis, osteoinduccin u osteoconduccin.

Osteognesis.
Se define como la produccin de nuevo hueso. Este proceso se da cuando los
osteoblastos viables o sus precursores (preosteoblastos) se trasplantan con el
injerto. Siendo as un material osteognico aquel que contiene clulas vivas
capases de diferenciarse hacia hueso. Este tipo de curacin es ms importante en
los injertos seos esponjosos, que en los corticales, debido a las ms rpida
vascularizacin de los primeros. Los injertos seos con anastomosis
microvasculares tambin curan por este mecanismo.

Osteoconduccin.
Definida como aquel mecanismo por el que un determinado material proporciona
un soporte estructural en el que las clulas del husped actan; este entramado
permite la invasin de vasos, osteoblastos y clulas progenitoras, de forma que se
produce la incorporacin con el hueso receptor. Esta caracterstica viene dada por
una serie de condiciones: la estructura debe estar compuesta por una material
bioinerte o bioactivo; la forma y dimensiones de sus estructuras externa e interna
deberan favorecer la ocupacin del defecto por parte de clulas
osteoprogenitoras. De forma ideal, todo material osteoconductor debera poder ser
reemplazado por hueso, ya sea mediante sus reabsorcin o sustitucin durante el
proceso regenerativo. Este tipo de curacin sea predomina en los injertos
corticales, donde el injerto es colonizado progresivamente por vasos sanguneos y
clulas ostoeprogenitoras de la zona receptora, que van lentamente
reabsorbindolo y depositando hueso nuevo.
Un material osteoconductor favorece la aposicin de hueso en su superficie,
funcionando en parte como molde receptor que favorece la formacin de hueso,
por ejemplo la hidroxiapatita o el titanio.
Osteoinduccin.
Se define como el inicio de la formacin sea heterotipica, es decir en aquellos
lugares donde fisiolgicamente no existe hueso. Sin embargo tambin se aplica
este trmino, al proceso que activa la formacin de hueso a partir de superficies
sea preexistentes, como en la induccin sea ortotropica. La cadena completa de
procesos que sigue la activacin por parte de numerosos factores de crecimiento
contina sin conocerse. Sin embargo con tan solo algunas BMP y otros miembros
de la familia de TGF-B son capaces de inducir la formacin de hueso heterotopico
Los elementos del injerto activamente estimulan el lecho receptor para invadir la
estructura con elementos osteogenicos activos. La osteoinduccin requiere por
tanto un estimulo inductor (por ejemplo un segmento de hueso o una clula
osteogenica) y una ambiente favorable para la osteogenesis. Heiple y cols,
demuestran que el elemento inductor es una sustancia difusible capaz de actuar a
una distancia de 150 micras. Los elementos estimuladores son protenas
morfogeneticas, factores derivados de las plaquetas, factor de crecimiento de
fibroblastos, TGF-B.

Aumento del reborde alveolar maxilar y mandibular

Cuando hay prdida dental el proceso alveolar deja de recibir estmulos que las
races le transmitan durante la masticacin, lo cual inicia el proceso de
reabsorcin. Colocar un material como injerto seo en un rea determinada para
aumentar el volumen existente, ocasiona diferentes procesos como: osteognesis,
osteoinduccin y osteoconduccin.

Injerto Aloplsico

Este grupo de materiales son de naturaleza inerte (inorgnicos), por lo que no

presentan el riesgo de ser rechazados. Por lo general son de origen sinttico y
pueden obtenerse en partculas dde diferentes tamaos, su utilidad radica en que
pueden utilizarse en pacientes que rechazan tomar un injerto de otra parte de su
cuerpo, o que se utilice tejido de origen humano o animal. Este grupo de
materiales ofrece solo capacidad osteo conductora, es decir, acta solo como un
andamiaje a travs del cual la migracin celular lo reabsorbe y genera nuevo tejido
seo.

La hidroxiapatita es un material sinttico, cuyas propiedades biolgicas y fsicas

son muy similares a las del mineral principal del hueso humano. Se utiliza para:
contorneo del hueso, aumentar la altura de la cresta alveolar, correccin de
destrucciones seas, relleno de socavados, dar mayor retencin a las prtesis
totales y tambin, darles soporte y estabilidad.
Por sus caractersticas, forma un enlace qumico con el hueso alveolar, de esta
manera la hidroxiapatita reabsorbible forma una matriz que provoca el depsito del
hueso alveolar. La no reabsorbible provoca una fibrosis que sostiene el material al
hueso y tejidos circundantes. Puede ser inyectado en el defecto seo por medio
de jeringas pequeas, de 1 a 2 ml., inyectando las partculas del material por
medio de solucin salina o sangre del propio paciente como medios de transporte.
Es, as mismo, un material altamente denso y sin poros, compatible con los
tejidos, no es biodegradable, no provoca inflamacin a los tejidos, no da
reacciones inmunolgicas y por su alto contenido de calcio, permite su valoracin
por medio de los rayos X.
Se debe contemplar: estado fsico, edad avanzada, tolerancia a la ciruga,
disturbios endcrinos tales como diabetes mellitus y terapia con corticosteroides,
pacientes inmunosuprimidos, evidencia radiogrfica y clnica de osteoporosis y
presencia de patologas seas.
Personas tratadas con bifosfonatos, pacientes sometidos a radioterapia, hbitos
nocivos como el alcoholismo y pacientes fumadores, pacientes con pobre higiene
oral

Injerto Autlogo

Sin duda, esta es la opcin ideal de tratamiento desde el punto de vista fisiolgico,
ya que se toma del mismo individuo y posee clulas vivas que son trasplantadas
de un sitio a otro en el mismo paciente. Sus ventajas son claras, ya que adems
de poseer clulas viables, la posibilidad de rechazo es inexistente (aunque una
infeccin es riesgo de cualquier tipo de procedimiento quirrgico).

Sitios de extraccin

A: mentn
B: rama mandibular
C: tuberosidad del maxilar
D: proceso coronoides
E: hueso cigomtico

Aloinjerto seo desmineralizado liofilizado

Es hueso de donante humano, que se ha utilizado ampliamente en el tratamiento
de defectos seos periodontales y periapicales. El material proporciona una fuente
de colgeno de tipo I, que es el nico componente orgnico del hueso.
Hay muchos reportes que confirman su capacidad para inducir la formacin de
hueso nuevo gracias a la exposicin de BMP (Bone Morphogenic Proteins). Sin
embargo, a pesar de esto, no se ha demostrado la accin osteoinductora del
DFDBA y parece que la calidad o cantidad del hueso regenerado no son
suficientes para permitir la colocacin predecible de implantes.
Bibliografa:

Tratado de Ciruga Oral Maxilofacial y Prtesis para Tejidos Blandos volumen 1,

Andersson Lars, Kahnberg Karl-Erik, Pogrel M. Anthony, AMOLCA, edicin 2015,
China.

Ciruga oral y maxilofacial, Martnez Trevio Jorge Alberto, El Manual Moderno,

2009, Mxico.