Hemorragia de vas

H e m o r r a g i a d e v a s

digestivas bajas
d i g e s t i v a s b a j a s

Lina Karina Salcedo Castilla, MD

Gastroenterloga pediatra, Universidad El Bosque
Pediagastro
(Bogot, Colombia)

Definicin que proviene de la parte distal del intestino del-

gado o del colon proximal.
La hemorragia de vas digestivas bajas c. Melena: paso por el recto de deposiciones de san-
(HVDB) se define como el sangrado gastroin- gre malolientes, untadas de negro, alquinatradas,
testinal por debajo del ligamento de Treitz. Es mezcladas con materia fecal. Usualmente las mele-
una situacin alarmante tanto para los padres nas son de origen gastrointestinal alto, pero even-
como para los nios que son llevados a ser- tualmente tambin se presentan cuando existe un
vicios de urgencias, constituyndose en uno sangrado proximal a la vlvula ileocecal, siendo
de los motivos de consulta en urgencias ms ms negra cuanto ms tiempo permanezca en ella.
frecuente en la edad peditrica. Requiere de d. Sangrado gastrointestinal oculto: pequeas pr-
un examen clnico cuidadoso y detallado por didas intermitentes o continuas, solo detectable
parte del examinador para considerar si requiere por mtodos de laboratorio (guayaco) o anlisis
tratamiento urgente, el cual no es necesario microscpico de las heces. Proviene de cualquier
en la mayora de los casos. Por lo general, esta parte del tubo digestivo.
entidad se autorresuelve. e. Las heces en jalea grosella indican una lesin
intestinal isqumica (invaginacin intestinal o
Formas de presentacin vlvulo).
f. Hemorragia de origen oscuro: hemorragia de ori-
a. Rectorragia: sangrado rectal rojo brillante que no gen desconocido que persiste o recurre despus
se mezcla con las heces. Sugiere sangrado de la de realizar exmenes endoscpicos. Se presenta
regin anorrectal. en un segmento ms proximal al ligamento de
b. Hematoquecia: paso por el recto de sangre roja Treitz; esta se puede presentar como materia fecal
rutilante, fresca y brillante mezclada con las heces oscura, acompaada de anemia ferropnica y/o
o independiente de ellas; por lo general, indica pruebas positivas de sangre en materia fecal.

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 Hemorragia de vas digestivas bajas

Etiologa de HVDB por formas de presentacin y grupos de edad

Tabla 1. Etiologa de la HVDB segn la forma de presentacin

Hematoquecia o melena
Isquemia intestinal
Intususcepcin, vlvulo intestinal, hernia encarcelada o trombosis mesentrica
Divertculo de Meckel
Vasculitis
Prpura de Henoch-Schoenlein
Plipo
lcera intestinal
Enfermedad de Crohn, gastropata por AINE
Colitis ulcerativa
Malformacin vascular

Sangrado rectal con signos de colitis (diarrea sanguinolenta, tenesmo)

Colitis infecciosa
Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Escherichia Coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia,
Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, cytomegalovirus, Trichuris trichiura, Neisseria gonorrea, Klebsiella oxytoca.
Sndrome hemoltico-urmico
Enterocolitis necrotizante
Proctocolitis eosinoflica
Enfermedad inflamatoria intestinal

Sangrado rectal con materia fecal normal

Plipo juvenil
Hiperplasia linfoide nodular
Colitis eosinoflica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Malformacin vascular

Expulsin de sangrado color rojo brillante con deposiciones duras

Fisura anal
Proctitis ulcerativa
Prolapso rectal
lcera rectal solitaria
Hemorragia interna

Sangrado oculto
Esofagitis
Gastritis reactiva
Enfermedad cido-pptica
Gastroenteritis eosinoflica, colitis
Enfermedad celaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos
Divertculo de Meckel
Malformacin vascular

Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

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 Lina Karina Salcedo Castilla

Tabla 2. Principales causas de HVDB por grupos de edad

Neonato Lactante Preescolar Escolar

Enterocolitis necrotizante
Malrotacin con vlvulos Colitis infecciosa
Proctocolitis alrgica
Enfermedad de
Hirschsprung
Enfermedad hemorrgica
del recin nacido
Fisura anal Fisura anal Fisura anal
Colitis infecciosa Colitis infecciosa
Proctocolitis alrgica Plipos Plipos
Intususcepcin Divertculo de Meckel Prpura de Henoch-
Divertculo de Meckel Prpura de Henoch- Schoenlein
Hiperplasia linfonodular Schoenlein Enfermedad inflamatoria
Sndrome hemoltico intestinal
Malrotacin con vlvulos
urmico
Enfermedad de
Hirschsprung Hiperplasia linfonodular
Duplicacin intestinal

Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p.
266-81.

Epidemiologa ayudar a esclarecer el origen de dicha coloracin

Las hemorragias gastrointestinales general-
mente son lesiones locales en el tubo digestivo,
siendo las ms frecuentes a nivel distal (30%
en el intestino delgado y 50% en la regin
anorrectal). Se ha considerado que constitu-
yen el 0,3% de las consultas a los servicios de
urgencias debidas principalmente a sangrados
va rectal. Los pacientes en unidad de cuidados
intensivos peditricos tienen riesgo de sangrado
gastrointestinal entre un 6 y 20%. Las causas de
hemorragia gastrointestinal baja estn relacio-
nadas con la edad del paciente peditrico, por
lo tanto, se dividen en cuatro grupos: perodo
de recin nacido o neonatal, perodo de lactante
que se extiende generalmente hasta los 2 aos,
perodo de edad preescolar hasta los 5 aos
y perodo escolar desde los 5 aos, como se
muestra en la tabla 2.
en las heces.
1. Test de sangre oculta en heces tiene falsos posi-
tivos y negativos:
a. Falsos positivos: ingestin de carne o frutas y ve-
getales que contienen peroxidasas, como tomate,
cereza, brcoli, nabo, rbano, meln o coliflor.
b. Falsos negativos: en la ingestin de abundante
dosis de vitamina C, muestra mal tomada de ma-
teria fecal y reactivos vencidos.
2. Test de Apt-Downey, que nos ayuda a determi-
nar si el sangrado es materno o fetal. En casos
de ingestin de sangre del recin nacido en el
canal de parto o la ingesta de sangre por el pezn
fisurado de la madre durante la lactancia.
3. Diferenciacin del nivel de sangrado si es HVDA
o HVDB (ver tabla 3).
Tabla 3. Diferenciacin del nivel del sangrado
Hemorragia Alta Baja

Determinacin de sangrado Sntomas

Aspirado gstrico
Melena/
hematemesis
Rectorragia/
melena
Ruidos Hemorrgico Claro
Hay sustancias, medicamentos o alimentos intestinales Aumentados Normal
ingeridos por nios que pueden simular una BUN/creatinina > 30 < 30
hemorragia de vas digestivas bajas, por ello es
Fuente: adaptada de Ramos J, Rodrguez A, Silva G.
importante efectuar un interrogatorio preciso Hemorragia digestiva baja. Protocolos diagnstico-
y, en caso de no ser muy claro, la realizacin teraputicos de gastroenterologa, hepatologa y nutricin
del test de sangre oculta en las heces puede peditrica SEGHNP-AEP 2010;13;111-9.

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 Hemorragia de vas digestivas bajas
Evaluacin clnica y manejo
(figura 1)
1. Historia clnica completa.
Edad de presentacin y caractersticas de san-
grado que nos orienta hacia la posible causa del
sangrado (ver tablas 1 y 2).
Caractersticas del sangrado para diferenciar el
origen y la posible causa de sangrado:
Rectorragia (origen anorrectal)
Hematoquecia (proviene de la parte distal del
intestino delgado o del colon proximal)
Heces jalea grosella (intususcepcin)
Diarreas sanguinolentas (sangrado de colon)
Sangrado rojo brillante con moco (colitis
ulcerativa)
Deposiciones oscuras con sangrado volumino-
so (intestino delgado distal)
A mayor hemorragia, ms oscura es la materia fecal.
Historia dietaria: la alergia a la protena de la leche
de vaca y de la soya pueden dar lugar a enteroco-
litis y colitis. Algunos alimentos, como tomate,
arndano, remolacha, espinaca, pueden cambiar
el color de las heces. La exposicin a alimentos
contaminados (pollo, huevo, leche no pasteuriza-
da) aumenta el riesgo de infeccin gastrointestinal
bacteriana.
Sntomas asociados:
Diarrea sanguinolenta puede indicar entero-
colitis infecciosa, alergia alimentaria, intusus-
cepcin, enfermedad inflamatoria intestinal o
sndrome hemoltico urmico.
Fiebre: acompaa a las diarreas invasivas oca-
sionadas por Shigella.
Dolor anal asociado al estreimiento, sugiere
fisura anal.
Expulsin abundante de sangre, no dolorosa,
repentina y que descompensa al paciente su-
giere divertculo de Meckel o angiodisplasia.
Paso indoloro de materia fecal con pequea
cantidad de sangre roja brillante al final de la
evacuacin intestinal o en la superficie de las
heces sugiere plipo intestinal.
Paso de deposiciones jalea grosella con dolor
abdominal tipo clico intermitente y vmito
es sugestivo de intususcepcin.
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Diarrea sanguinolenta, distensin abdominal y
choque en un recin nacido con estreimiento
sugiere enterocolitis secundaria a enfermedad
de Hirschsprung.
Dolor abdominal crnico y diarrea sanguino-
lenta en un adolescente orienta hacia enferme-
dad inflamatoria intestinal.
Urgencia y tenesmo en la defecacin orientan
a colitis ulcerativa.
Manifestaciones extraintestinales de la enfer-
medad inflamatoria intestinal son anorexia,
fiebre, artralgias y prdida de peso.
Exposicin a infeccin: conocer si asiste a guar-
deras se asocia con un mayor riesgo de infec-
cin gastrointestinal bacteriana o viral, tales como
Campylobacter jejuni o rotavirus. Preguntar por
viajes a zonas endmicas para descartar infeccin
amebiana.
Antecedentes personales: se debe interrogar so-
bre presencia de onfalitis, sepsis y el cateterismo
umbilical en el perodo neonatal, debido al riesgo
de cavernoma de la vena porta e hipertensin
portal secundaria, as como de cirugas abdomi-
nales asociadas a previos episodios de sangrado
gastrointestinal, tales como reseccin de intestino
delgado y/o colon derecho en perodo neonatal
o primera infancia, al igual que de alteraciones
hematolgicas y enfermedades hepticas.
Antecedentes farmacolgicos: el uso reciente de
antibiticos es un factor de riesgo para diarrea aso-
ciada a antibiticos y colitis pseudomembranosa.
Historia familiar: antecedentes de historia fami-
liar de primer grado de alergias, antecedente de
trastornos de la coagulacin, telangiectasia he-
morrgica, enfermedad inflamatoria intestinal,
poliposis adenomatosa familiar, sndrome de
Ehlers-Danlos.
2. Examen fsico completo: tomar signos vitales
tales como la temperatura, frecuencia respi-
ratoria, frecuencia cardaca, presin arterial,
perfusin distal, y establecer el nivel de
conciencia. La taquicardia es el indicador de
prdida sangunea aguda grave. Si el paciente
presenta palidez, hipotensin, baja perfusin
distal, sudoracin, agitacin, confusin mental,
corresponde a hipovolemia severa y choque.
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La fiebre indica proceso inflamatorio o infec-
cioso. La desnutricin o falla en el crecimiento
sugieren una enfermedad crnica, tal como la
enfermedad inflamatoria intestinal o la enfer-
medad de Hirschsprung.
Signos:
Examen del ano puede revelar una fisura anal.
Examen rectal puede encontrar un plipo
rectal.
El eczema se relaciona con alergia alimentaria.
Pioderma gangrenoso se ha visto en colitis
ulcerativa.
Hemangioma cutneo o telangiectasia se aso-
cia a lesin gastrointestinal.
Petequia, equimosis o prpura puede indicar
una coagulopata, trombocitopenia o prpura
de Henoch-Schoenlein.
Pigmentacin oral, cutnea y perioral sugieren
sndrome de Peutz-Jeghers.
Tumores seos o de tejido blando son suges-
tivos de sndrome de Gardner.
La presencia de dedos en palillo de tambor se
puede presentar en cirrosis heptica, enferme-
dad inflamatoria intestinal y fibrosis qustica.
Ictericia, circulacin colateral, eritema pal-
mar, hepatomegalia y ascitis indican cirrosis
heptica o hipertensin portal. Esto sera para
HVDA.
Artritis, eritema nodoso e iritis estn presentes
en enfermedad inflamatoria intestinal.
Masa en la fosa ilaca derecha puede sugerir
intususcepcin o duplicacin intestinal.
3. Laboratorios clnicos: se deben realizar de acuer-
do con la clnica del paciente y los hallazgos al
examen fsico. Entre ellos estn cuadro hemti-
co, qumica sangunea, pruebas de coagulacin,
reactantes de fase aguda, pruebas de funcin
renal, coproscpico, parcial de orina.
Trombocitopenia sugiere un hiperesplenismo,
sepsis o sndrome hemoltico-urmico.
Anemia con deficiencia de hierro puede indicar
que la prdida sangunea es crnica.
Presencia de esquistocitos se observa en sndrome
hemoltico-urmico.
Eosinofilia se relaciona con infeccin parasitaria
o alergia alimentaria.
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Lina Karina Salcedo Castilla
PT y PTT se debe solicitar ante sospecha de san-
grado agudo.
En la enfermedad inflamatoria intestinal y en la
colitis infecciosa, la VSG y la PCR son tiles en
el diagnstico.
Azoemia en sndrome hemoltico-urmico, en
prpura de Henoch-Schoenlein con compromiso
renal y en hemorragia gastrointestinal masiva.
Funcin heptica se debe solicitar si se sospecha
alteracin heptica.
BUN/creatinina <30 indica hemorragia de vas
digestivas bajas.
Coproscpico debe ser solicitado en pacientes
con diarrea sanguinolenta.
Parcial de orina se debe solicitar en sospecha
de prpura de Henoch-Schoenlein o sndrome
hemoltico-urmico.
Otros mtodos diagnsticos
1. Estudios radiolgicos: la radiografa abdomi-
nal puede mostrar signos de obstruccin o
neumoperitoneo. El enema de bario no tiene
ningn papel en la evaluacin inicial de un
paciente con hematoquecia o melena, su in-
dicacin est limitada a las situaciones en las
que otros mtodos han fracasado para localizar
el origen del sangrado gastrointestinal bajo,
es valioso en la deteccin de enfermedad de
Hirschsprung. La ultrasonografa puede ayudar
en el diagnstico de la intususcepcin.
2. Anoscopia: primer paso para diagnstico de
hematoquecia de origen anal o rectal, sugestiva
de fisuras anales o hemorroides. La presencia
de una lesin anal no excluye una lesin ms
proximal responsable de la hemorragia de vas
digestivas bajas.
3. Proctosigmoidoscopia: es til para la deteccin
de fisura anal, hemorroides, plipos, colitis y
enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Colonoscopia: est indicada cuando falla la
proctosigmoidoscopia para encontrar la causa
del sangrado gastrointestinal bajo, as como
en los pacientes con melenas despus de ser
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 Hemorragia de vas digestivas bajas
descartada una lesin del tracto superior
por un aspirado nasogstrico negativo y/o
endoscopia superior normal y cuando es
necesario un examen del leon terminal o se
requiere realizacin de polipectoma col- 9. Laparoscopia: indicada para el diagnstico y
nica. La preparacin adecuada del colon es
importante para llevar a cabo dicho examen.
La colonoscopia no es necesaria en los nios
con diarrea hemorrgica de aparicin aguda
y est contraindicada en nios con sospecha
de obstruccin intestinal o isquemia. Otras
contraindicaciones para la colonoscopia in-
cluyen colitis fulminante o megacolon txico,
sospecha de perforacin o peritonitis, neu-
matosis intestinal y sospecha de invaginacin
intestinal.
5. Enteroscopia: se debe usar para evaluar todo el
intestino delgado entre el ligamento de Treitz
y la vlvula ileocecal.
6. Cpsula endoscpica: puede ser usada para
evaluar sangrados gastrointestinales oscuros,
ya sean ocultos o manifiestos, originados en el
intestino delgado, en donde no se puede llegar
con el videoendoscopio ni videocolonoscopio.
7. La gammagrafa con tecnecio (Tc) 99m per-
tecnetato (scan Meckel) ha sido de gran uti-
lidad en el diagnstico de la mucosa gstrica
heterotpica contenida en el divertculo de
Meckel o en duplicacin intestinal, con una
sensibilidad del 85 al 90%.
72 Precop SCP
Precop 13-3.indb 72
8. Angiografa: requiere una tasa de sangrado > 0,5
cc/min para ser detectado. Ofrece una alterna-
tiva para la embolizacin de sangrado de vasos.
tratamiento de sangrados gastrointestinales
de origen oscuro en nios con gastroscopia,
colonoscopia y gammagrafa negativa.
Tratamiento
1. Terapia de soporte. En un paciente hemodinmi-
camente inestable por sangrado digestivo bajo, se
requiere de dos accesos venosos, monitorizacin
de signos vitales, oxigenoterapia, posicin de
Trendelemburg y colocacin endovenosa de
lquidos cristaloides (lactato de Ringer o solu-
cin salina). Los coloides o sangre son usados
cuando la prdida sangunea es masiva, en la
cual el paciente est en riesgo de desarrollar in-
suficiencia respiratoria o choque. La transfusin
sangunea es el nico mtodo para restaurar el
transporte de oxgeno durante el sangrado. Por
el contrario, con el paciente estable, se procede
a estudios diagnsticos y tratamiento indicado
a su patologa.
2. El tratamiento de la HVDB ser el indicado de
acuerdo con su origen y el estado clnico de
paciente. Por ejemplo, mdico (en el caso de
proctocolitis, enfermedad inflamatoria intesti-
nal), endoscpico (polipectoma) o quirrgico
(divertculo de Meckel, etc.).
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 Lina Karina Salcedo Castilla

Figura 1. Abordaje del paciente con HVDB

(VUHDOPHQWH
3UXHEDGHVDQJUHHQ VDQJUDGR" 7XERQDVRJiVWULFR
PDWHULDIHFDO DVSLUDGRJiVWULFR
0HOHQDKHPDWRTXHFLD

7UDWDPLHQWRSDUD 7UDWDPLHQWRSDUD
+9'$ +9'$
7UDWDPLHQWR ,QYHVWLJDU 0HGLRPRGHUDGR 6HYHUR
SDUD+9'$ RWUDVFDXVDV SDFLHQWHHVWDEOH SDFLHQWHLQHVWDEOH

+LVWRULDFOtQLFD\H[DPHQItVLFR

6DQJUDGRJDVWURLQWHVWLQDO
6DQJUDGRJDVWURLQWHVWLQDOEDMRFRQVLJQRV
EDMRDLVODGR \VtQWRPDVDVRFLDGRVSRUHMHPSOR
 )DOODHQHOFUHFLPLHQWR~OFHUDVGRORU
DEGRPLQDOHQIHUPHGDGLQIODPDWRULD
LQWHVWLQDO
 3~USXUDGRORUDEGRPLQDOS~USXUD
3ULPHUHSLVRGLR +HQRFK6KRHQOHLQ

([DPHQGHPDWHULDIHFDO
8OWUDVRQRJUDItD
(VWXGLRVGLDJQyVWLFRVDGHFXDGRV
3URFWRVLJPRLGRVFRSLD

&DXVDLGHQWLILFDGD
&DXVDQRLGHQWLILFDGD

3DUDLQYHVWLJDFLRQHVVL $PSOLDUHVWXGLRVL
QRUHFXUUHOD+9'% DSDUHFHOD+9'%

Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

Lecturas recomendadas
1. Ramos J, Rodrguez A, Silva G. Hemorragia digestiva baja.
Protocolos diagnstico-teraputicos de gastroenterologa, he-
patologa y nutricin peditrica SEGHNP-AEP 2010;13:111-9.
2. Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nu-
trition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.
3. Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pe-
diatr Rev 2008;29(2):39-52.
5. Leung A, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding in chil-
dren. Pediatr Emerg Care 2002;18(4):319-23.
6. Orendain L, Rhee C, Fiore N, Kogut K, Baron H. Diagnos-
tic use of video capsule endoscopy in a toddler with occult
gastrointestinal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;
50(2):227-9.
7. Pediatric Gastrointestinal Bleeding Medscape 2013.

4. Arvola T, Ruuska T, Kernen J, Hyty H, Salminen S, Isolauri 8. Treves ST, Manfredi M. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Nu-
E. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and mi- clear Med Mol Imag 2014;11:264-76.
crobiological examination. Pediatrics 2006;117(4):e760-8.

CCAP Volumen 13 Nmero 3 73

Precop 13-3.indb 73 19/08/14 23:42

 Hemorragia de vas digestivas bajas

examen consultado 26. La presencia de heces

jalea grosella sugiere:
A. intususcepcin

B. colitis ulcerativa

C. plipo rectal

D. prpura de Henoch-Schoenlein

E. ninguna de las anteriores

27. No es una causa A. enfermedad hemorrgica del recin

de HVDB en la etapa nacido
neonatal:
B. malrotacin

C. enfermedad de Hirschsprung

D. enfermedad inflamatoria intestinal

E. enterocolitis necrotizante

28. Son contraindicaciones A. obstruccin intestinal

de la colonoscopia:
B. colitis fulminante o megacolon txico

C. sospecha de perforacin o peritonitis

D. neumatosis intestinal

E. todas las anteriores

29. Es signo caracterstico A. ictericia, circulacin colateral

del sndrome de Peutz-
B. dedos en palillo de tambor
Jeghers:
C. pigmentacin oral, cutnea y perioral

D. artritis

E. iritis

74 Precop SCP

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 Lina Karina Salcedo Castilla

examen consultado 30. Son mtodos

diagnsticos de eleccin
en HVDB:
A. radiografa de abdomen

B. ultrasonografa

C. anoscopia

D. colonoscopia

E. todos los anteriores

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