UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGA

ASIGNATURA
Psicopatologa II

TRABAJO:
HISTORIA CLNICA

ALUMNAS:
ANGELES VALDERRAMA, Yhajaira
CERVANTES ESPINOZA, Mikaela
ESQUIVEL CRUZ, Elizabeth

DOCENTE:

Mg. ROJAS SAGASTEGUI, Edward

FECHA:
21/09/2016

TRUJILLO-PERU
2016
 HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE FILIACIN

1. Apellidos y Nombre : G.S. Lizardo

2. Edad : 58 aos
3. Estado Civil : Casado
4. Sexo : Masculino
5. Grado de instruccin : Superior incompleto
6. Ocupacin : Agricultor
7. Lugar de Nacimiento : Simbal
8. Religin : Evanglico
9. Domicilio : -----
10. Composicin Familiar : Esposa e hija
11. Entrevistadoras :
Angeles Valderrama, Yhajaira
Cervantes Espinoza, Mikaela
Esquivel Cruz, Elizabeth

II. MOTIVO DE CONSULTA

El entrevistado refiere: Desde hace 2 meses mi hijo me trajo a este centro

porque llevaba tomando da y noche incontrolablemente.

III. PROBLEMA ACTUAL

El paciente llega a la casa de retiro el da 20 de julio del 2016 por consumo

de alcohol, el cual empez cuando l tena 28 aos de edad en el ao 1988;
llevando como periodo de consumo 30 aos.

El problema con el alcohol empez paulatinamente iniciando su consumo

solo en compromisos y reuniones con sus amigos, en el cual llegaba a
consumir una botella de whisky por cada reunin con una frecuencia de una
vez al mes. Despus inicio con el consumo de cerveza una vez por semana
con una cantidad de una caja; hace cuatro aos el paciente refiere que al ver
que la cerveza no le causaba ningn efecto empez a consumir anisado
todos los das antes de ir al trabajo con una cantidad de una botella de
 anisado por da. El paciente refiere que este ao volvi a consumir cerveza
de manera exagerada, consumiendo todos los das de la semana desde que
sala a trabajar hasta el anochecer e incluso varios das no regresaba a
hogar.

Actualmente se encuentra en la casa de retiro para recibir ayuda y superar

su adiccin al alcohol.

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES

ANTECEDENTES PATOLGICOS
El evaluado refiere que su padre falleci de cncer terminar a la columna,
su abuelo y su to fallecieron de cirrosis; su cuado, su suegro, su to y
hermano son alcohlicos.
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS

El evaluado refiere no presentar antecedentes no patolgicos

V. TCNICAS O INSTRUMENTOS PSICOMTRICOS

- Observacin
- Anamnesis
- Historia Clnica
- Examen Mental
- Test de la Figura Humana

VI. SINTOMATOLOGA

- Aceleracin del ritmo cardiaco

- Visin borrosa
- Insomnio (Funciones vitales)
- Ideas sobrevaloradas (Pensamiento)

VII. EXAMEN MENTAL

7.1. Porte

El paciente se present a la entrevista con una vestimenta adecuada a la

ocasin. Su forma de mirar era directa y se expresaba de manera fluida.
7.2. Comportamiento y actitud

Durante la entrevista se mostr muy formal y elocuente. Sus

respuestas eran claras.

7.3. Conciencia

El paciente no presenta alteraciones en la conciencia.

7.4. Orientacin

El paciente no presenta alteraciones en la orientacin.

7.5. Percepcin

El paciente no presenta alteraciones en la percepcin.

7.6. Lenguaje

El paciente no presenta alteraciones en el lenguaje.

7.7. Atencin

El paciente no presenta alteraciones en la atencin.

7.8. Pensamiento

Presenta las siguientes alteraciones:

- Pensamiento Sobrevalorado, ya que el evaluado le daba demasiada

importancia a los temas religiosos, pues referira que es alcohlico
por un castigo de Dios.

7.9. Memoria

El paciente no presenta alteraciones en la memoria.

7.10. Voluntad

El paciente no presenta alteraciones en la voluntad.

7.11. Afectividad

El paciente no presenta alteraciones en la afectividad.

7.12. Conciencia del yo

El paciente no presenta alteraciones en la Conciencia del yo.

7.13. Inteligencia

El paciente no presenta alteraciones en la Inteligencia.

7.14. Funciones Vitales

El evaluado presenta insomnio, el paciente refiere que no pude

conciliar el sueo ya que suele despertarse a las tres o cuatro de la
maana.

VIII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

- F10.3 Abstinencia de alcohol 291.87