LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

A. Pengertian
Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri
dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul
, robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.

B. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan
berbagai korosif lainnya.
C. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai berikut :
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6. Tampak lecet atau memer di setiap luka

D. Patofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya.
Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang
 dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada
tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang
stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini
dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur
terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi
luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

F. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi
luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan,
pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b. Halogen dan senyawanya
c. Oksidansia
d. Logam berat dan garamnya
e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f. Derivat fenol
g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan
berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik
borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan
cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan
menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya
perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman
terhadap luka. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang
jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan
benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
3. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam
boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas
sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
4. Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka.
Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan
 lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan
jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan,
sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum
di perlukan data-data sebagai berikut:
Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak,
perubahan aktifitas.
Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera ,
kemerah-merahan.
 Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa
tidur.
Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan Intervensi
o Keperawatan
1 Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan o Pain Level, o Lakukan pengkajian
dengan: Agen o pain control, nyeri secara
injuri (biologi, o comfort level komprehensif
kimia,fisik, termasuk lokasi,
psikologis), Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
kerusakan tindakan frekuensi, kualitas
jaringan keperawatan dan faktor presipitasi
DS: selama .Pasien o Observasi reaksi non
o Laporan secara tidak mengalami verbal dari
verbal nyeri, dengan ketidaknyamanan
DO: kriteria hasil: o Bantu pasien dan
o Posisi untuk o Mampu keluarga untuk
menahan nyeri mengontrol nyeri mencari dan
o Tingkah laku (tahu penyebab menemukan
berhati-hati nyeri, mampu dukungan
o Gangguan tidur menggunakan o Kontrol lingkungan
(mata sayu, tehnik yang dapat
tampak capek, nonfarmakologi mempengaruhi nyeri
sulit atau untuk mengurangi seperti suhu ruangan,
gerakan kacau, nyeri, mencari pencahayaan dan
menyeringai) bantuan) kebisingan
o Terfokus pada o Melaporkan o Kurangi faktor
diri sendiri bahwa nyeri presipitasi nyeri
o Fokus berkurang dengan o Kaji tipe dan sumber
 menyempit menggunakan nyeri untuk
(penurunan manajemen nyeri menentukan
persepsi o Mampu mengenali intervensi
waktu, nyeri (skala, o Ajarkan tentang
kerusakan intensitas, teknik non
proses frekuensi dan farmakologi: napas
berpikir, tanda nyeri) dala, relaksasi,
penurunan o Menyatakan rasa distraksi, kompres
interaksi nyaman setelah hangat/ dingin
dengan orang nyeri berkurang o Berikan analgetik
dan o Tanda vital dalam untuk mengurangi
lingkungan) rentang normal nyeri:...
o Tingkah laku o Tidak mengalami o Tingkatkan istirahat
distraksi, gangguan tidur o Berikan informasi
contoh : jalan- tentang nyeri seperti
jalan, menemui penyebab nyeri,
orang lain berapa lama nyeri
dan/atau akan berkurang dan
aktivitas, antisipasi
aktivitas ketidaknyamanan
berulang- dari prosedur
ulang) o Monitor vital sign
o Respon sebelum dan sesudah
autonom pemberian analgesik
(seperti pertama kali
diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
o Perubahan
autonomic
dalam tonus
otot (mungkin
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
o Tingkah laku
ekspresif
(contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
 panjang/berkel
uh kesah)
o Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
2 Kerusakan NOC NIC
integritas o Tissue Integrity : Pressure
kulit Skin and Mucous Management
berhubungan Membranes o Anjurkan pasien
dengan: Wound Healing : untuk menggunakan
Eksternal : primer dan pakaian yang
o Hipertermia sekunder longgar
atau o Hindari kerutan pada
hipotermia Setelah dilakukan tempat tidur
o Substansi kimia tindakan o Jaga kebersihan kulit
o Kelembaban keperawatan agar tetap bersih dan
o Faktor mekanik selama..kerusa kering
(misalnya: alat kan integritas o Mobilisasi pasien
yang kulit pasien (ubah posisi pasien)
dapatmenimbu teratasi dengan setiap dua jam sekali
lkan luka, kriteria hasil: o Monitor kulit akan
tekanan, o Integritas kulit adanya kemerahan
restraint) yang baik bisa o Oleskan lotion atau
o Immobilitas dipertahankan minyak/baby oil
fisik (sensasi, pada derah yang
o Radiasi elastisitas, tertekan
o Usia yang temperatur, o Monitor aktivitas dan
ekstrim hidrasi, mobilisasi pasien
o Kelembaban pigmentasi) o Monitor status nutrisi
kulit o Tidak ada luka/lesi pasien
o Obat- pada kulit o Memandikan pasien
obatanInternal o Perfusi jaringan dengan sabun dan air
: baik hangat
o Perubahan o Menunjukkan o Kaji lingkungan dan
status pemahaman peralatan yang
metabolik dalam proses menyebabkan
o Tonjolan tulang perbaikan tekanan
kulitdan o
o Defisit Observasi luka :
mencegah
imunologi lokasi, dimensi,
terjadinya sedera
o Berhubungan kedalaman luka,
berulang
dengandengan karakteristik, warna
o Mampu cairan, granulasi,
perkembangan
melindungi kulit jaringan nekrotik,
o Perubahan
dan tanda-tanda infeksi
sensasi mempertahankan
 o Perubahan kelembaban kulit lokal, formasi traktus
status nutrisi dan perawatan o Ajarkan pada
(obesitas, alami keluarga tentang
kekurusan) o Menunjukkan luka dan perawatan
o Perubahan terjadinya proses luka
status cairan penyembuhan o Kolaborasi ahli gizi
o Perubahan luka pemberian diae
pigmentasi TKTP, vitamin
o Perubahan o Cegah kontaminasi
sirkulasi feses dan urin
o Perubahan o Lakukan tehnik
turgor perawatan luka
(elastisitas dengan steril
kulit) o Berikan posisi yang
DO: mengurangi tekanan
o Gangguan pada pada luka
bagian tubuh
o Kerusakan
lapisan kulit
(dermis)
o Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)
3 Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas o Self Care: ADLs o Observasi adanya
Berhubungan o Toleransiaktivitas pembatasan klien
dengan : o Konservasi dalam melakukan
o Tirah Baring eneergi aktivitas
atau o Kaji adanya faktor
imobilisasi Setelah dilakukan yang menyebabkan
o Kelemahan tindakan kelelahan
menyeluruh keperawatan o Monitor nutrisi dan
o selama . Pasien sumber energi yang
Ketidakseimba bertoleransi adekuat
ngan antara terhadap aktivitas o Monitor pasien akan
suplei oksigen dengan Kriteria adanya kelelahan
dengan Hasil : fisik dan emosi
kebutuhan o Berpartisipasi secara berlebihan
o Gaya hidup dalam aktivitas o Monitor respon
yang fisik tanpa kardivaskuler
dipertahankan. disertai terhadap aktivitas
DS: peningkatan (takikardi, disritmia,
o Melaporkan tekanan darah, sesak nafas,
secara verbal nadi dan RR diaporesis, pucat,
 adanya o Mampu perubahan
kelelahan atau melakukan hemodinamik)
kelemahan. aktivitas sehari o Monitor pola tidur
o Adanya hari (ADLs) dan lamanya
dyspneu atau secara mandiri tidur/istirahat pasien
ketidaknyaman o Keseimbangan o Kolaborasikan
an saat aktivitas dan dengan Tenaga
beraktivitas istirahat Rehabilitasi Medik
DO : dalam merencanakan
o Respon progran terapi yang
abnormal dari tepat
tekanan darah o Bantu klien untuk
atau nadi mengidentifikasi
terhadap aktivitas yang
aktifitas mampu dilakukan
o Perubahan o Bantu untuk memilih
ECG: aritmia, aktivitas konsisten
iskemia yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
o Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
o Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
o Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
o Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
o Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
o Sediakan penguatan
 positif bagi yang
aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6.
EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika:
Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi
(Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.

Sumber : http://ingevelysta.blogspot.com/2016/07/laporan-pendahuluan-vulnus-
laceratum.html#ixzz4xGaJ8sIU