LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN pada KLIEN dengan VULNUS LACERATUM DI

RUANG IGD RS SUNAN KALIJAGA DEMAK

Di susun oleh :

AGUS WARTAWAN

1407002

PROGRAM STUDI S1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA HUSADA SEMARANG

2017

VULNUS LACERATUM
1. Pengertian
Mansjoer (2007) menyatakan Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang
terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah

2. Etiologi
a. Mekanik
Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau
runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2007)
c. Radiasi

3. Faktor risiko
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

4. Anatomi dan Pathofisiologi.

1) Kulit.
Price 2011 menyatakan Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan
merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga
merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung
syaraf yang saling bertautan.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
 1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti
dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit
mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada
epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk
dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal
epidermis pada dermis.
c. Lemak Subkutan
Price (2013) menyatakan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga
yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin.
2) Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari
serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel
di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang
mengandung unsur kontaktil.
3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus
dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus)
timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf
kepada dan dari sel saraf.

5. Tipe Penyembuhan luka

Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian
ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka
 yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi
lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini
bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka
yang terakhir, (Tucker.S.M. 2008)

6. Patofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan
akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya
infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme
yang biasanya tidak berbahaya. ReaksiEtiologi
peradangan
vulnus itu sebenarnya adalah peristiwa
yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan
reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional.
Mekanik : benda tajam,
Jika jaringan
bendayang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tumpul, Nontak
mekanik:
di temukan di tengah
tembakan/ledakan,
jaringan yang hidup dengangigitan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
binatang
dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
Kerusakan integritas
jaringan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di
Traumaticrasa
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan jaringan
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak, (NANDA 2013) Kerusakan pembuluh darah

Terputusnya kontinuitas
7. Pathway
jaringan

Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh

Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin, Hipotensi, hipovolemi, hipoksia,
bradikinin, prostagladin)
hiposemi

Resiko syok :hipovolomik

Kerusakan intergritas kulit
Nyeri akut
ansietas

Rusaknya barrier
pertahanan primerPergerakan terbaras Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

 Terpapar lingkungan

Resiko tinggi infeksi

8. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2007) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

10. Penatalaksanaan
 Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka,
pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik
seperti:
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan
dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium(Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks
yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci
karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik
borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid
dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air,
tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari
dalam luka dan membunuh kuman anaerob
Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan
jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik
lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya
kerak (korts)
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia
eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan
aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya
sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi
(Mansjoer, 2007).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan
 dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain
larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang
saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga
NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan
tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g
dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154 mEq/l dan Cl- 154
mEq/l (ISO Indonesia,2015).

3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam
boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak
berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi,
mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan,
sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah
yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. (Carpenito L.J. 2010)
11. Komplikasi
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas
yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang
sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
 Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah
Infeksi
Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
Kontraktur
Hipertropi jaringan parut
(Carpenito L.J. 2010)

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian
Doenges (2009, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
 3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
pain control,
psikologis), kerusakan jaringan secara komprehensif
comfort level
Setelah dilakukan termasuk lokasi,
DS:
- Laporan secara verbal tinfakan keperawatan karakteristik, durasi,
DO:
selama . Pasien frekuensi, kualitas dan
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati tidak mengalami faktor presipitasi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak Observasi reaksi nonverbal
nyeri, dengan kriteria
capek, sulit atau gerakan kacau, dari ketidaknyamanan
hasil:
Bantu pasien dan keluarga
menyeringai) Mampu mengontrol
- Terfokus pada diri sendiri untuk mencari dan
nyeri (tahu
- Fokus menyempit (penurunan
menemukan dukungan
penyebab nyeri, Kontrol lingkungan yang
persepsi waktu, kerusakan proses
mampu dapat mempengaruhi nyeri
berpikir, penurunan interaksi dengan
menggunakan tehnik
orang dan lingkungan) seperti suhu ruangan,
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- nonfarmakologi pencahayaan dan
jalan, menemui orang lain dan/atau untuk mengurangi kebisingan
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri, mencari Kurangi faktor presipitasi
- Respon autonom (seperti
bantuan) nyeri
diaphoresis, perubahan tekanan Melaporkan bahwa Kaji tipe dan sumber nyeri
darah, perubahan nafas, nadi dan nyeri berkurang untuk menentukan
dilatasi pupil) dengan intervensi
- Perubahan autonomic dalam tonus Ajarkan tentang teknik non
menggunakan
otot (mungkin dalam rentang dari farmakologi: napas dala,
manajemen nyeri
lemah ke kaku) Mampu mengenali relaksasi, distraksi, kompres
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
nyeri (skala, hangat/ dingin
gelisah, merintih, menangis, Berikan analgetik untuk
intensitas, frekuensi
waspada, iritabel, nafas mengurangi nyeri: ...
dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
panjang/berkeluh kesah) Menyatakan rasa Berikan informasi tentang
- Perubahan dalam nafsu makan dan
nyaman setelah nyeri seperti penyebab
minum
nyeri berkurang nyeri, berapa lama nyeri
Tanda vital dalam
akan berkurang dan
rentang normal
Tidak mengalami antisipasi ketidaknyamanan
 gangguan tidur dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :
Anxiety Control
dengan: Sleep Enhancement
Comfort Level
- Psikologis : usia tua, kecemasan, - Determinasi efek-
Pain Level
agen biokimia, suhu tubuh, pola Rest : Extent and efek medikasi
aktivitas, depresi, kelelahan, takut, Pattern terhadap pola tidur
Sleep : Extent ang - Jelaskan
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, Pattern pentingnya tidur
Setelah dilakukan tindakan
kurangnya privacy/kontrol tidur, yang adekuat
keperawatan selama . - Fasilitasi untuk
pencahayaan, medikasi (depresan,
gangguan pola tidur pasien mempertahankan
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, teratasi dengan kriteria aktivitas sebelum
urgensi urin. hasil: tidur (membaca)
DS: Jumlah jam tidur dalam - Ciptakan
- Bangun lebih awal/lebih lambat
batas normal lingkungan yang
- Secara verbal menyatakan tidak
Pola tidur,kualitas dalam
nyaman
fresh sesudah tidur
batas normal - Kolaburasi
DO :
Perasaan fresh sesudah
- Penurunan kemempuan fungsi pemberian obat
- Penurunan proporsi tidur REM tidur/istirahat
tidur
- Penurunan proporsi pada tahap 3 Mampu mengidentifikasi
dan 4 tidur. hal-hal yang
- Peningkatan proporsi pada tahap
meningkatkan tidur
1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
Hidration
Aktivitas fisik tidak mencukupi - Identifikasi faktor-
Setelah dilakukan tindakan
o Perilaku defekasi tidak teratur faktor yang
o Perubahan lingkungan keperawatan selama .
o Toileting tidak adekuat: posisi menyebabkan
konstipasi pasien teratasi
defekasi, privasi konstipasi
dengan kriteria hasil:
o Psikologis: depresi, stress emosi, - Monitor tanda-tanda
Pola BAB dalam batas
gangguan mental ruptur
normal
o Farmakologi: antasid, Feses lunak bowel/peritonitis
Cairan dan serat - Jelaskan penyebab
antikolinergis, antikonvulsan,
adekuat dan rasionalisasi
antidepresan, kalsium
Aktivitas adekuat
tindakan pada
karbonat,diuretik, besi, overdosis Hidrasi adekuat
pasien
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
- Konsultasikan
o Mekanis: ketidakseimbangan
dengan dokter
elektrolit, hemoroid, gangguan
tentang
neurologis, obesitas, obstruksi
peningkatan dan
pasca bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan penurunan bising
dan jenis makanan, penurunan usus
- Kolaburasi jika ada
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
tanda dan gejala
intake serat dan cairan kurang,
 perilaku makan yang buruk konstipasi yang
DS:
menetap
- Nyeri perut
- Jelaskan pada
- Ketegangan perut
- Anoreksia pasien manfaat diet
- Perasaan tekanan pada rektum
(cairan dan serat)
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal terhadap eliminasi
- Mual - Jelaskan pada klien
- Defekasi dengan nyeri
konsekuensi
DO:
- Feses dengan darah segar menggunakan
- Perubahan pola BAB
laxative dalam
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB waktu yang lama
- Penurunan volume feses - Kolaburasi dengan
- Distensi abdomen
ahli gizi diet tinggi
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif serat dan cairan
- Teraba massa abdomen atau rektal - Dorong peningkatan
- Perkusi tumpul aktivitas yang
- Sering flatus
- Muntah optimal
- Sediakan privacy
dan keamanan
selama BAB

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme Active Monitoring vital sign sebelm/sesudah
Mobility Level
sel latihan dan lihat respon pasien saat
Self care : ADLs
- Keterlembatan
Transfer performance latihan
perkembangan Setelah dilakukan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Pengobatan
tindakan keperawatan tentang rencana ambulasi sesuai
- Kurang support
selama.gangguan dengan kebutuhan
lingkungan
Bantu klien untuk menggunakan
- Keterbatasan ketahan mobilitas fisik teratasi
tongkat saat berjalan dan cegah
kardiovaskuler dengan kriteria hasil:
- Kehilangan integritas Klien meningkat terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
struktur tulang dalam aktivitas fisik
- Terapi pembatasan gerak Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan
peningkatan mobilitas ambulasi
tentang kegunaan Memverbalisasikan Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik perasaan dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh meningkatkan Latih pasien dalam pemenuhan
diatas 75 tahun percentil kekuatan dan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai dengan usia kemampuan sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi Dampingi dan Bantu pasien saat
berpindah
sensori Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
- Tidak nyaman, nyeri
penggunaan alat kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan
Berikan alat Bantu jika klien
Bantu untuk
muskuloskeletal dan
memerlukan.
mobilisasi (walker)
neuromuskuler Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Intoleransi
posisi dan berikan bantuan jika
aktivitas/penurunan
diperlukan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
kulitberhubungan dengan :
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
hipotermia dan sekunder
- Substansi kimia Setelah dilakukan dan kering
- Kelembaban Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
tindakan keperawatan
- Faktor mekanik
setiap dua jam sekali
selama.. kerusakan
(misalnya : alat yang Monitor kulit akan adanya kemerahan
integritas kulit pasien Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dapat menimbulkan luka,
teratasi dengan kriteria pada derah yang tertekan
tekanan, restraint)
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Immobilitas fisik hasil:
Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi Integritas kulit yang
Memandikan pasien dengan sabun dan
- Usia yang ekstrim
baik bisa
- Kelembaban kulit air hangat
- Obat-obatan dipertahankan Kaji lingkungan dan peralatan yang
Internal :
(sensasi, elastisitas, menyebabkan tekanan
- Perubahan status
Observasi luka : lokasi, dimensi,
temperatur, hidrasi,
metabolik
kedalaman luka, karakteristik,warna
- Tonjolan tulang pigmentasi)
- Defisit imunologi Tidak ada luka/lesi cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Berhubungan dengan
pada kulit tanda-tanda infeksi lokal, formasi
dengan perkembangan Perfusi jaringan baik
traktus
- Perubahan sensasi Menunjukkan
Ajarkan pada keluarga tentang luka
- Perubahan status nutrisi pemahaman dalam
dan perawatan luka
(obesitas, kekurusan) proses perbaikan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi kulit dan mencegah TKTP, vitamin
- Perubahan sirkulasi Cegah kontaminasi feses dan urin
terjadinya sedera
- Perubahan turgor Lakukan tehnik perawatan luka dengan
berulang
(elastisitas kulit) steril
Mampu melindungi
Berikan posisi yang mengurangi
DO: kulit dan
tekanan pada luka
- Gangguan pada bagian mempertahankan
tubuh kelembaban kulit dan
- Kerusakan lapisa kulit
perawatan alami
(dermis) Menunjukkan
- Gangguan permukaan
terjadinya proses
kulit (epidermis)
penyembuhan luka
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankanteknikaseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection Batasipengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif Cucitangansetiapsebelum dan
control
- Kerusakan jaringan dan
Risk control sesudahtindakankeperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan Gunakan baju, sarung tangan sebagai
lingkungan tindakan keperawatan alat pelindung
- Malnutrisi Ganti letak IV perifer dan dressing
selama pasien tidak
- Peningkatan paparan
mengalami infeksi sesuai dengan petunjuk umum
lingkungan patogen Gunakan kateter intermiten untuk
- Imonusupresi dengan kriteria hasil:
- Tidak adekuat pertahanan Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi
Berikan terapi
Menunjukkan
Leukopenia, penekanan
antibiotik:.................................
kemampuan untuk
respon inflamasi) Monitor tanda dan gejala infeksi
- Penyakit kronik mencegah timbulnya
- Imunosupresi sistemik dan lokal
infeksi Pertahankan teknik isolasi k/p
- Malnutrisi
Jumlah leukosit dalam Inspeksi kulit dan membran mukosa
- Pertahan primer tidak
batas normal terhadap kemerahan, panas, drainase
adekuat (kerusakan kulit,
Menunjukkan perilaku Monitor adanya luka
trauma jaringan, Dorong masukan cairan
hidup sehat
gangguan peristaltik) Status imun, Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
gastrointestinal,
dan gejala infeksi
genitourinaria dalam
Kaji suhu badan pada pasien
batas normal
neutropenia setiap 4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2010. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.

Chada, P.V. 2011. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika:
Jakarta.

Guyton & Hall. 2015. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.

Nanda. 2013. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 2008. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan

Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.