UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

MEDICINA INTERNA

Captulo: Nefrologa

Sede: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

Sede Captulo: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

Docente: Dr. Rafael Reyna Cortez

Alumno: Jorge Luis Linares Aliaga

Callao - Mayo 2006

 Historia Clnica

I.- Ectoscopia
Varn de aproximadamente 70 aos de edad, presenta fascies no
caracterstica, se encuentra en posicin decbito dorsal, presenta acceso venoso
perifrico, actitud indiferente.

II.- Anamnesis
Nombre: J. L. P.
Edad: 77 aos
Nacimiento: 7 julio 1929
Raza: mestiza
Grado de instruccin: Primaria
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Ninguna
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Provincia de Huancani Puno
Procedencia: Callao
Domicilio: Jr. Ramn Castilla Callao
Fecha de ingreso: 18 abril 2006
Fecha de Historia Clnica: 26 abril 12 mayo 2006

Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 2 das
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Signos y sntomas principales: dolor en regin lumbar derecha, disuria,
sensacin de alza trmica.
Relato Cronolgico
Familiar refiere que dos das previos a la hospitalizacin el paciente presenta dolor
en la regin lumbar derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso progresivo,
que se fue irradiando hacia la regin abdominal, ubicndose finalmente en la zona
umbilical, paciente acota a esto que el dolor tenia una intensidad moderada,
concomitantemente a esto se presenta dolor al orinar, con un aumento del nmero
de micciones durante la noche ( 8 veces), se ana a esto la sensacin de alza
trmica que persiste hasta el da de la hospitalizacin, el paciente es ingresado
por el servicio de emergencia dado que persisti el alza trmica y que el dolor en
la regin lumbar fue en aumento.

Funciones biolgicas
Apetito: hiporexia
Sed: aumentada
Orina. Aumentada
Heces: normal

Antecedentes personales Generales

Ocupacin. Ninguna.
Vivienda. Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 7 personas,
contando con los servicios de agua, luz, y desage.
Alimentacin: refiere que su alimentacin es balanceada (carnes, cereales,
menestra).
Hbitos nocivos: no fuma, hace 10 aos era consumidor de alcohol,
aproximadamente tres veces por semana ingera unas 4 5 botellas de cerveza
(5% x620 x4 = 12,4 g de alcohol).

Antecedentes personales fisiolgicos

Nacimiento. Parto normal, a trmino
Edad de la madre. No refiere
Desaroollo psicomotriz: Normal
Antecedentes personales patolgicos
- El paciente hace aproximadamente 40 aos sufre un accidente de trabajo a
raz del cual queda como secuela una herida abierta en la regin tibial
anterior de la pierna derecha que cicatrizaba y se reabra con cierta
periodicidad, como secuela de esta afeccin el paciente pierde uno 8 10
cm. de hueso, la mencionada lesin al momento del examen se encontraba
cicatrizada, y se observa el acortamiento del miembro inferior derecho.
- Diagnstico de Diabetes Mellitus de hace 7 aos, mal controlada, el
paciente refiere no acudir con frecuencia a consulta endocrinolgica, ingiere
gibenclamida 5mg, dos veces al da antes del desayuno, antes del
almuerzo, o cuando se siente mal
- Paciente fue hospitalizado con anterioridad desde 3 de abril del 2006 hasta
el 15 de abril del 2006, por un cuadro de infeccin urinaria.

Antecedentes Familiares
Madre: fallecida, paciente refiere que su madre perdi una pierna, mas no
recuerda el motivo, aseverando que no fue por accidente alguno.
Padre: fallecido, no refiere datos sobre alguna dolencia relevante.
Hermanos: 6, no refiere datos sobre el estado de salud de ellos.

III.- Examen Clnico

Examen General
Temperatura: 39,5 C PA: 120 / 60 P: 74 FR: 16

Estado General: paciente esta orientado en espacio y persona, no lo est en

tiempo, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin, presenta acceso
venoso perifrico

Piel: tibia, hidratacin regular, signo del pliegue ( - ), sequedad en labios, normal
elasticidad, color trigueo, acceso venoso en miembro superior izquierdo.
Pelo y TCSC, cabello cano, distribucin androide, implantacin normal en cuero
cabelludo; TCSC conservado

Uas: no lesiones en miembros superiores, color rosado, tamao normal, con un

llenado capilar < 2seg; en uas de ambos miembros inferiores se presentan
engrosamientos y onicomicosis.

Sistema osteoarticular y muscular

Ligera presencia de cifosis en columna vertebral, la sensibilidad se encuentra
conservada.
No se observan ni se palpa deformidad alguna en las articulaciones
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y distales de ambas manos.
No se hallan adenopatas.

Examen Clnico Regional

Cabeza: normocfala
Ojos: simtricos. Parpados y pestaas normales. Conjuntivas palpebrales:
rosadas. Conjuntiva esclerocorneal: no ictericas. Pupilas isocricas.
Nariz. Aguilea, simtrica, ausencia de obstruccin en ambas fosas nasales.
Odo. Pabellones auriulares simtricos y con igual altura de implantacin
Boca. Labios secos, no cianosis. Lengua seca, saburral. Dientes en mal estado de
conservacin, no hay presencia de dolor en glndulas salivales.
Cuello. Forma cilndrica, corto. Posicin central. No se palpan ganglios linfticos

Aparato Respiratorio: respiracin abdominal, amplitud conservada, no tos;

amplexacin conservada, no matidez, murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares.
Aparato cardiovascular: trax con ligera cifosis, no circulacin colateral, no
cicatrices, no telangiectasias, no frmito, primer y segundo ruidos conservados,
ritmo cardiaco normal, no soplos. El pulso es de 74 por minuto, es rtmico, de
amplitud normal, sincrnica en ambos pulsos radiales, el pulso perifrico se
encuentra conservado.

Abdomen: blando, depresible, dolor en flanco derecho, que se irradia hacia la zona
inguinal, ruidos hidroareos presentes, no matidez, murphy ( - ), el hgado a la
percusin se da desde el quinto espacio intercostal hasta unos 1 -2 cm. Del ltimo
reborde costal. No hay esplenomegalia.

Genitourinario: PPL ( + ), puntos reno ureterales superior y medio dolorosos,

disuria.

Neurolgico. LOTEP, no rigidez de nuca, examen de pares craneales normal.

COMENTARIO
Hasta este punto del desarrollo de la historia clnica se podra plantear como
problemas principales una posible litiasis renal e infeccin urinaria, por los
signos y sntomas de disuria, PPL (+), sensacin de alza trmica, pero durante el
seguimiento a la historia de la enfermedad del paciente en las dos semanas
siguientes se encontrarn una descompensacin de su cuadro de fondo, la
diabetes mellitus, un desequilibrio hidroelectrolitico, alteraciones metablicas,
alteracin del estado de conciencia, sepsis, cuadro febril.

En la siguiente parte de se desarrollaran los planes de trabajo y terapia a la que

fue sometida el paciente hasta el da 12 de mayo, fecha en la cual se culmin el
seguimiento de la historia clnica.
Problemas:
- ITU complicada (asociada a pielonefrosis)
- Diabetes melitus descompensada
- Urosepsis complicada
Plan de trabajo
- hemograma
- evaluacin de la funcin renal (rea creatinina)
- dosaje diario de los niveles de glucosa
- AGA y electrolitos
- Sedimento urinario
- Estudios ecogrficos
- Estudios tomogrficos

I.- Manejo de la Glicemia

El control glucmico pocas veces recibe la atencin prioritaria cuando se

hospitaliza a diabticos por razones distintas de esta enfermedad, pese a la
evidencia que vincula a la diabetes con: ACV, alteracin de la cicatrizacin de
heridas, infecciones y depuracin tarda de frmacos. Aun en pacientes estables,
el control glucmico tiende a deteriorarse durante la hospitalizacin, debido al
estrs de la enfermedad, la absorcin errtica de la insulina, los efectos de los
medicamentos y las prcticas dietticas inapropiadas.

Los pacientes hospitalizados por razones distintas de la diabetes deben

continuar con el tratamiento habitual. En caso de infeccin o sepsis, se debe
administrar insulina regular sola, cada 6 horas, por esquema segn los niveles de
glucemia en sangre capilar a la cabecera del enfermo (escalada mvil)
 El paciente ingresa con una glicemia de 430 mg/dL, se le administra 10 UI
de insulina NPH en la emergencia luego, los hallazgos durante la evolucin del
paciente son los siguientes:
23 Abril: 291 (M) 308 (T) 1 Mayo: 394 (M) 8 Mayo: 116
24 Abril: 366 (M) 2 Mayo: 523 10 Mayo: 169
26 Abril: 318 (M) 290 (T) 3 Mayo: 244 (M) 403 (T) 11 Mayo: 161
27 Abril: 263 4 Mayo: 226
28 Abril: 389 5 Mayo: 98
29 Abril: 352 (M) - 266 (T) 6 Mayo: 67
30 Abril: 489 (M) 308 (N)7 Mayo: 59

El manejo de estos niveles de glucosa se hizo mediante insulina en escalada

mvil el cual consiste en hace mediciones cada 6 horas de la glicemia y
administrar las siguientes dosis de insulina:

150 200 mg / dL .. 3 UI, en caso de resistencia 5 UI

200 250 mg / dL .. 5 UI, en caso de resistencia 10 UI
> 250 mg / dL... 7 UI, en caso de resistencia 15 UI

La insulina a utilizar en la escalada mvil es la insulina cristalina; cuando se ha

controlado los niveles de glicemia se hace el cambio por insulina de accin
intermedia NPH de la siguiente manera: 2/3 del total utilizado se administra en la
maana y el 1/3 restantes en la noche.

En el paciente no se realizo de la que marca la bibliografa en el pacientes su

escalada mvil fue:

180 200 2UI

200 250 4UI
250 300 6 UI
> 300 8 UI
En cuanto al cambio de insulina cristalina a NPH, la dosis de insulina de accin
intermedia fue de 30 UI en las maanas y 15 UI en las noches, dicho cambio se
dio a partir del 4 de mayo.

Un dato de importancia en cuanto al manejo de los niveles de glicemia y la terapia

con insulina es que el paciente se encuentra con un cuadro infeccioso y una
leucocitosis cuyos niveles fueron:

23 abril. 39000
27 abril. 44000
30 abril. 20500
4 mayo. 11100
6 mayo. 11000

Cabe destacar que los cuadros infecciosos de por si traen una resistencia de los
receptores tirosinasa hacia la insulina, y por ende un aumento de la glicemia,
sumado a esto toda infeccin es un estrs para el organismo el cual responde
creando aun mayor resistencia a la insulina.

Se observa claramente que al caer el nmero de leucocitos los niveles de glucosa

en sangre tambin caen, hasta tener algunos valores de hipoglicemia, que se
manifestaron con trastornos del nivel de conciencia del paciente, en los das 6 y 7
de mayo se observa un estado de somnolencia en el paciente. Concomitante a
esto tambin se da el cambio de insulina cristalina a NPH, cuando el nmero de
leucocitos ha bajado, este cambio de insulinas puede ser el causante de la baja
glicemia en algunos das, dado que el tiempo de accin de la NPH es mayor.

No se constata en el Dx una cetoacidosis dado que el pH se mantuvo en los

niveles normales, la relacion entre el dioxido de carbono y bicarbonato estuvo
dentro de lo normal, y el anin GAP no muestra cambios relacionados con
cetoacidosis diabetica, adems que no se encontraron cuerpos cetnicos.
II.- Manejo de Agua y Sodio

Requerimiento de agua del Paciente: 30 50 ml/kg x 60 = 1800 3000 ml. ; en

promedio alrededor de 2400 ml. Es el requerimiento de agua.

Se tomar como ejemplo un solo da de manejo hdrico del paciente, acotando que
el consumo real de agua del paciente era de alrededor de 4,5 litros de agua por
da, el paciente refiere que tiene mucha sed (polidipsia), pero que su orina es en
un volumen normal.

Ingresos: 4,5 litros

Egresos:
- orina: 3.5L
- heces: 0.3L
- perdidas insensibles: 0.5L

Estos valores nos muestran, que hay un balance positivo de 0.2L, a esto no se ha
sumado el volumen que ingresa mediante los accesos venosos (para elevar los
niveles de Na), por lo cual cabria de esperar una retencin hdrica, edema, pues
sumando el volumen que ingresa por acceso venoso tendramos un balance
positivo de aproximadamente 0.8L por da, sin embargo esto no es lo que se
observa durante el desarrollo del seguimiento del presente caso clnico, todo lo
contrario a la retencin hdrica se denota sequedad de labios y mucosa oral,
sequedad piel, la razn fisiopatolgica se deberia al estado febril, dado que las
perdidas de agua aumentan en 150 200 ml/ da por cada grado de temperatura
encima de 37C, el paciente se encontraba entre 39 39,5C esto traera una
perdida adicional de agua en 500 mL teniendo en cuenta esto y la cantidad de
volumen transfundido (en promedio 800 ml) el balance hdrico del paciente es
positivo pero solo en unos 100 150 ml.
Los electrolitos que suelen administrarse durante el tratamiento de mantenimiento
hdrico son las sales de Na y K. los requerimientos dependen de las prdidas
mnimas obligatorias y permanentes. Normalmente los riones son capaces de
compensar grandes fluctuaciones en el aporte diettico de Na la excrecion renal
de Na puede descender a menos de 5 mmol/da, sino hay aporte de Na. Se
acostumbra administrar 50 150 mmol por da. En general se incluye un
suplemente de K, si la funcin renal es adecuada. Se administran carbohidratos en
forma de dextrosa para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la
cetoacidosis.

da Na K Cl pH
18 134 4
29 abril 116 3.4 91 7.45
2 mayo 125 4 93 7.42
3 mayo 117 3.6 96 7.43
4 mayo 122 2.6 103 7.40

Se observa claramente una hiponatremia, clnicamente el paciente se encuentra

en un estado de somnolencia, no responde a las preguntas, se duerme fcilmente,
responde al dolor, ubica el dolor. Tiene un Glasgow de 13

Correccin de los niveles de Na

Con una solucin al 3%: 513-116/36+1= 10.72
Un litro de solucin elevar en 10 meq los niveles de Na (mximo a elevar por da
8 meq) por lo tanto 800 ml, elevaran los 8 meq en un da
El nmero de gotas ser 800/24x3= 11 gotas / minuto

El paciente fue manejado con una solucin al 0.9% y en promedio se le

transfundi 500 ml. Al da

Con una solucin al 0.9%: 154 -116/36+1= 1. 02

Entonces 500 ml solo subiran 05 meq los niveles de sodio en el paciente, cifra que
es insuficiente en este caso. Sin embargo esa fue la solucin y el volumen que se
le transfunda durante la hospitalizacin. Observando los calculos es indudable
que la solucin ha transfundir debi ser la solucin al 3%

III.- Terapia antibitica

El paciente recibi ceftriaxona y ciprofloxacino durante toda su estancia en la
hospitalizacin, de la terapia antibitica cabe destacar que el 28 de abril recibi
amikacina, y su administracin se prolongo durante 3 das, con respecto a esto es
necesario saber los valores de creatinina y estos fueron el da 27 abril 0.5 y el da
3 de mayo 0.52, por lo tanto haciendo los calculos respectivos la TFG estaria en
100 105, demostrando una buena funcin renal, razn por la cual la dosis de 500
mg. De amikacina no fue disminuida durante los tres das de administracin. La
probable causa del retiro de este antibitico fue por su potencial nefrotoxidad, sin
embargo el riesgo de nefrotoxicidad aumenta cuando la terapia se prolonga ms
de 5 das.

ANALISIS CLINICOS E IMGENES

Sedimento Urinario, 27 abril
- leucocitos: 40 60
- clulas epiteliales 2- 4
- bacterias: ++

Sangre, 27 abril
- glucosa: 263
- bilirrubinas totales: 0.72
- bilirrubina indirecta: 0.28
- bilirrubina directa: 0.44
- ASAT (TGO): 51
- ALAT (TGP): 71
- Protenas totales: 78.2
 - Albmina: 21
- Globulina: 57.7

TAC: Quiste heptico

ECO: Masa en fosa renal derecha (absceso Vs. NM), pielonefrosis

DISCUCIN
Con los anlisis clnicos y el seguimiento a la historia clnica se puede decir que el
foco inicial es una infeccin urinaria, que en un varn es rara, pero este paciente
tiene una enfermedad crnica, la diabetes mellitus que condiciona su capacidad
inmunolgica, sumado a esto tenemos en la ecografa signos de pielonefrosis, las
pielonefrosis facilitan la formacin de clculos colariformes en los cuales la
proliferacin de diversas cepas bacterianas es aun mayor, tendramos presente
aqu entonces una inmunidad comprometida y un medio que facilitara una
proliferacin bacteriana, y es lo que sucede una complicacin de una infeccin del
tracto urinario y sepsis, lo cual complica el cuadro crnico de fondo: diabetes
melitus; incrementando la resistencia a insulina, el trastorno hidroelectrolitico
tendra explicacin en que el rin izquierdo seria el que esta respondiendo a toda
la carga de filtracin dado que el rin derecho se encuentra muy comprometido,
esta sobrecarga de trabajo sumado a la sepsis trae consigo el escape de Na, por
va renal. Se ha observado un mal manejo de los niveles de Na y la terapia de
reposicin de este pues se utiliza una solucin al 0.9% la cual es insuficiente, se
debi utilizar una solucin al 3%.
El ltimo das del seguimiento de la presente historia, clnicamente el paciente
segua somnoliento y no responda espontneamente a las preguntas.

Bibliografa
 Principios de Medicina Interna, Harrison, 16 edicin
Medicina Interna, Farreras, 14 edicin
Manual Washington de la Teraputica Mdica, 30 edicin
Patologa Estructural y Funcional
Hyponatremia; Horacio J. Adrogu, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D.
New england Journal
The Psychological Care of Patients with Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus, Alan M. Jacobson, M.D., New england Journal