.. ., dnia ..20.. r.

[imi i nazwisko wnioskodawcy]

zam..
[ulica/miejscowo i nr domu/mieszkania]

[kod pocztowy, miejscowo]

..
[PESEL]

..
1
[nr telefonu]
Agencja Nieruchomoci Rolnych
Oddzia Terenowy/Filia w
/adres/

Zgodnie z art. 2a ust. 4 punkt 2 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o ksztatowaniu

ustroju rolnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 2052 z pn. zm.) zwracam si z wnioskiem o
wyraenie zgody w formie decyzji administracyjnej na nabycie nieruchomoci rolnej w
celu utworzenia gospodarstwa rodzinnego.

Przedmiotem nabycia bdzie nieruchomo rolna pooona na terenie wsi

.. obrbu . gmina . powiat
. stanowica dziaki2:
- nr .. o powierzchni ha (w tym uytkw rolnych ) 3,
- nr .. o powierzchni ha (w tym uytkw rolnych ) 2,
- nr .. o powierzchni ha (w tym uytkw rolnych ) 2,
dla ktrych Sd Rejonowy w prowadzi ksigi wieczyste o nr: ..
..

Dane zbywcy nieruchomoci:

- imi i nazwisko.
- miejsce zamieszkania.
- adres do korespondencji..
- podpis zbywcy nieruchomoci rolnej

Adres do korespondencji Wnioskodawcy (jeeli jest inny ni adres zamieszkania):

Ponadto owiadczam, i wiadomy jestem, i podane informacje oraz zaczone dokumenty

stanowi podstaw wydania decyzji administracyjnej. Tym samym w przypadku kiedy
dowody, na ktrych podstawie ustalono istotne dla sprawy okolicznoci faktyczne, okazayby
si faszywe, decyzja podlega rygorowi art. 145 1 pkt. 1 Kodeksu postpowania
administracyjnego4

Ponadto owiadczam, e znany mi jest zapis art. 9 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia ustawy z dnia
11 kwietnia 2003 roku o ksztatowaniu ustroju rolnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 2052 z pn.
zm.), zgodnie z ktrym nabycie nieruchomoci rolnej w oparciu o nieprawdziwe owiadczenia albo
faszywe lub potwierdzajce nieprawd dokumenty jest niewane.

Uzasadnienie:

1
Podanie numeru telefonu ma charakter dobrowolny i suy usprawnieniu kontaktu z wnioskodawc.
2
Naley wymieni wszystkie dziaki wchodzce w skad nabywanej nieruchomoci podajc powierzchni uytkw rolnych.
3
Uytki rolne to: grunty orne, sady, ki trwae, pastwiska trwae, grunty rolne zabudowane, grunty pod stawami i grunty pod
rowami.
4
Art. 145 1 pkt. 1 W sprawie zakoczonej decyzj ostateczn wznawia si postpowanie, jeeli dowody, na ktrych podstawie
ustalono istotne dla sprawy okolicznoci faktyczne, okazay si faszywe.


(naley zwile opisa okolicznoci uzasadniajce wniosek)

W celu usprawnienia przeprowadzenia postpowania administracyjnego i zebrania materiau

dowodowego w sprawie, w zaczeniu przedkadam (naley wymieni rzeczywicie przedkadane
dokumenty; zaczane dokumenty powinny by zoone w oryginale lub powiadczone za zgodno z oryginaem).

1. dane z ewidencji gruntw i budynkw dotyczce oznaczenia zbywanej nieruchomoci (np.

wypis z rejestru gruntw),
2. numer ksigi wieczystej (jeeli jest prowadzona w wersji elektronicznej) lub odpis
z ksigi wieczystej lub inny tytu potwierdzajcy prawo wasnoci do nieruchomoci (wskaza
jaki),
3. aktualne zawiadczenie o przeznaczeniu nieruchomoci w miejscowym planie
zagospodarowania przestrzennego oraz w studium uwarunkowa i kierunkw
zagospodarowania przestrzennego gminy,
4. informacj o obcieniach nieruchomoci (w przypadku, gdy owiadczono,
e nieruchomo jest obciona - naley dokadnie opisa rodzaj obcienia, np. hipoteka, tytu
egzekucyjny, ograniczone prawo rzeczowe lub zobowizaniowe, w tym prawo najmu, dzierawy,
doywocia itp. i doczy kopi umowy lub innego dokumentu ustanawiajcego obcienie),
5. dokumenty potwierdzajce, e nabywca daje rkojmi naleytego prowadzenia dziaalnoci
rolniczej (mog to by np.: owiadczenie nabywcy zawierajce m. in. zaoenia do prowadzenia
dziaalnoci rolniczej - wskazane byoby doczenie informacji o posiadanym dowiadczeniu w
prowadzeniu dziaalnoci rolniczej, opinii/akceptacji ODR w powyszym zakresie, opinii organizacji
spoeczno-zawodowej rolnikw, w tym izby rolniczej, inne),
6. owiadczenie nabywcy o powierzchni posiadanych uytkw rolnych (bdcych przedmiotem
wasnoci, wspwasnoci, wspposiadania samoistnego oraz wspposiadania na podstawie
uytkowania wieczystego lub na podstawie umowy dzierawy) oraz e w wyniku nabycia nie
przekroczy 300 ha uytkw rolnych,
7. dokumenty potwierdzajce posiadanie kwalifikacji rolniczych wnioskodawcy 4 albo urzdowo
powiadczon kopi dokumentu potwierdzajcego udzielenie, pod warunkiem uzupenienia
kwalifikacji zawodowych, pomocy, o ktrej mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 marca
2007 r. o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich z udziaem rodkw Europejskiego
Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich w ramach Programu Rozwoju
Obszarw Wiejskich na lata 2007-2013 (Dz. U. z 2013 r. poz. 173, z 2015 r. poz. 349 oraz z
2016 r. poz. 337) albo w art. 3 ust. 1 pkt 6 lit. a ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o wspieraniu
rozwoju obszarw wiejskich z udziaem rodkw Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz
Rozwoju Obszarw Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarw Wiejskich na lata 2014-
2020 (Dz. U. poz. 349 i 1888 oraz z 2016 r. poz. 337), a termin na uzupenienie tych
kwalifikacji jeszcze nie upyn4,
8. zawiadczenie wydane przez waciwego wjta/burmistrza/prezydenta miasta
o posiadanym stau pracy w rolnictwie4 lub zawiadczenie waciwej jednostki organizacyjnej
Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Spoecznego o podleganiu ubezpieczeniu spoecznemu
rolnikw3 (w przypadku braku wyksztacenia rolniczego),
9. owiadczenie nabywcy, e zobowizuje si do zamieszkiwania w okresie 5 lat od dnia nabycia
nieruchomoci na terenie gminy, na obszarze ktrej pooona jest jedna z nieruchomoci
rolnych, ktra wejdzie w skad tworzonego gospodarstwa rodzinnego,
10. dowd uiszczenia opaty skarbowej w wysokoci 10 z do kasy lub na rachunek Urzdu Miasta
Stoecznego Warszawa- Dzielnica rdmiecie- Wydzia Budetowo- ksigowy (Warszawa ul.
Nowogrodzka 43) 60 1030 1508 0000 0005 5001 0038 z dopiskiem opata skarbowa za
rozpatrzenie wniosku o wyraenie zgody na sprzeda lub nabycie nieruchomoci,
11. orygina/kopi potwierdzon urzdowo4 penomocnictwa (wycznie w przypadku, gdy
wnioskodawca dziaa przez penomocnika),
12. inne dokumenty (naley wymieni) : ..

Podpis

4
niepotrzebne skreli
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2016.922.)
informujemy: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Agencja Nieruchomoci Rolnych z siedzib
w Warszawie przy ul. Inflanckiej 4, / OT ANR z siedzib ., 2) Pani/Pana dane osobowe
przetwarzane bd w celu wydania decyzji administracyjnej w trybie art. 2a ust. 4 pkt 2 ustawy o ksztatowani
ustroju rolnego i mog by udostpniane innym odbiorcom jeeli wynika to bdzie z przepisw prawa, 3)
posiada Pani/Pan prawo dostpu do treci swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podanie ANR danych
osobowych jest dobrowolne.