Importancia de La Cuantificación de La HFM

Profilaxis de la EHFN por Rh:
Importancia de la
Implementacin de la Cuantificacin
de la Hemorragia Feto-Materna
TUHI Carlos E. Rey

Jefe de Trabajos Prcticos
Carrera de Tcnicos Universitarios en
Hemoterapia e Inmunohematologa
UBA
crinmunohematologico@hotmail.com
Espacio
Vellosidad Intervelloso tero
Circulacin Circulacin
Fetal Materna
G.R. G.R.
Rh Pos Rh Neg
Amnios Vasos Corion Trofoblasto Vasos

umbilicales maternos
Fetal Materna
G.R. G.R.
Rh Pos Rh Pos
invadiendo
Fetal Materna
G.R. G.R.
Rh Pos Rh Pos
invadiendo
Con la inmunoprofilaxis, hemos pasado de
aproximadamente
el 13 % al 0,1 % de casos.
As que ahora, slo 1/1.000 R.N. Rh+ nacido
de una madre Rh- tiene este problema.
En un hecho paradojal, nosotros
prevenimos que una mujer forme los
perjudiciales anticuerpos Anti-D
administrndole los mismos anticuerpos
que queremos evitar
Madre: Rh Negativo
Feto: Rh Positivo
1er Embarazo
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Feto: Rh Positivo
1er Embarazo
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Feto: Rh Positivo
Parto
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Sin anticuerpos
Anti-D
Sistema Inmune
GAMAGLOBULINA
HIPERINMUNE ANTI-D (IgGRh)
DOSIS ESTANDARD : 300 g = 1.500 UI

ADMINISTRADA EN EL POSPARTO INMEDIATO
(DENTRO DE LOS 3 PRIMEROS DAS)
EFECTIVA PARA EVITAR

LA INMUNIZACIN QUE
PROVOCARA UN VOLUMEN 30 ml
DE SANGRE FETAL Rh +
DE HASTA 30 ml
(15 ml de G.R.)
CANDIDATAS A RECIBIR IgGRh
MADRES Rh NEGATIVO:
QUE NO ESTEN SENSIBILIZADAS AL Ag. D
Y
HAYAN PARIDO UN BEB Rh +
(O TODAS AQUELLAS CUYO BEB / FETO
NO TENGA DETERMINADO SU ESTADO Rh)
RECEPTORES Rh Neg- DE
PLAQUETAS PROVENIENTES
DE DADORES Rh+
CAUSAS DE FRACASO DE LA
INMUNOPROFILAXIS
DE TODAS LAS PACIENTES INMUNIZADAS, LA
1/3 PARTE LO SON COMO CONSECUENCIA DE
UN FRACASO DE LA INMUNOPROFILAXIS
1-2 % DE LAS INMUNOPROFILAXIS CON
DOSIS STANDARD FRACASAN
INMUNIZACIN DURANTE EL EMBARAZO
(2 o 3% )
INMUNIZACIN PREVIA c/ Ac. DBIL NO DETECTADO
HEMORRAGIA FETAL SUPERIOR A 30 ml de
SANGRE
Transfusin Feto-Materna
Frecuencia: causa de muerte fetal 13,8%
Volumen:
Normal: 0,1 ml (75% a 98%)
Ms de 30 ml: 1 cada 250-300 embarazos.
Masiva: Ms de 150 ml.
Transfusin Feto-Materna
134 casos reportados (Giacoia, 1994)
82 % Causa desconocida
26 % en Pre-trminos
24 % Muerte Fetal (33 Fetos)
8 % Muerte Neonatal (11 Neonatos)
HEMORRAGIA FETO-MATERNA
TRANSPLACENTARIA
1/250 PACIENTES TIENEN UNA HFM
SUPERIOR A 30 ml
(NO PROTEGIDAS CON 1 DOSIS DE IgGRh)
NORMALMENTE HAY PEQUEAS CANTIDADES DE G.R. FETALES EN
CIRCULACIN MATERNA A LO LARGO DE TODO EL EMBARAZO
HEMATES FETALES HALLADOS EN
% de CIRCULACIN MATERNA DURANTE EL
Embarazadas EMBARAZO
100
90
80
70
60
50
GR
40 Rh -
30 GR
Rh +
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Meses de Gestacin
TRANSPLACENTARIA
1/250 PACIENTES TIENEN UNA HFM
SUPERIOR A 30 ml
(NO PROTEGIDAS CON 1 DOSIS DE IgGRh)
NORMALMENTE HAY PEQUEAS CANTIDADES DE G.R. FETALES EN
CIRCULACIN MATERNA A LO LARGO DE TODO EL EMBARAZO
1er TRIMESTRE : 5-10 % DE LAS PACIENTES
A TRMINO: 75 % DE LAS PACIENTES
Ag. D EN G.R. DEL EMBRIN DE 38 DAS
A VECES, VOLMENES DE 0,06 ml DE SANGRE PUEDEN INICIAR UNA
SENSIBILIZACIN
TRANSPLACENTARIA
La dosis estndar Post-Parto de IgGRh

reduce la inmunizacin al 1% - 2%.
La dosis Ante-Parto la reduce al 0,1%

(el 92% de las inmunizadas lo son
despus de la 28 semana)
TRANSPLACENTARIA
FACTORES QUE
NORMALMENTE
FAVORECEN LA HTP
CRECIMIENTO DEL LECHO VASCULAR PLACENTAR
INTREGRIDAD IMPERFECTA DE LA VASCULATURA

PLACENTARIA
ADELGAZAMIENTO PROGRESIVO DE LA BARRERA
AUMENTO PROGRESIVO DEL GRADIENTE DE PRESIN
(PRESIN FETAL > MATERNA)

OTROS FACTORES QUE
FAVORECEN LA HFM
PARTO CON FRCEPS

PARTO CON PRESENTACIN PELVIANA
MANIPULACIONES DURANTE INTENTOS DE VERSIN
CESREA
DESGARRAMIENTOS CRVICO-VAGINALES
OTROS FACTORES QUE
FAVORECEN LA HFM
PLACENTA RETENIDA
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
DISGREGACIN MECNICA DE LA PLACENTA
EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA
EXPLORACIN MANUAL DE LA CAVIDAD
UTERINA
DERRAMAMIENTO DE SANGRE DE CORDN EN
CAVIDAD PERITONEAL O REA DE LA
EPISIOTOMA
OTROS FACTORES QUE
FAVORECEN LA HFM
TRAUMA ABDOMINAL
TOXEMIA GRAVDICA
DIABETES
CARDIOPATAS
HIPERTENSIN CRNICA
HIDRAMNIOS
OTROS FACTORES QUE
FAVORECEN LA HFM
CURETAJE POSTABORTO INCOMPLETO
INTERRUPCIN TERAPUTICA DEL EMBARAZO
EN EL 2 TRIMESTRE
ELIMINACIN QUIRRGICA DEL EMBARAZO
ECTPICO
AMNIOCENTESIS
Riesgo de Sensibilizacin Rh
Evento Chance de
Mdico/Obsttrico sensibilizacin
(%)
Embarazo Ectpico <1 %
Embarazo a Trmino 12%
Amniocentesis 13%
Aborto Espontneo 34%
Aborto Inducido 56%
Parto a Trmino 14 17 %
Transfusin Sangunea 80 95 %
TRANSPLACENTARIA
SIN EMBARGO,
LA MAYOR CANTIDAD DE LOS CASOS
DE LAS GRANDES HTP
NO HAN SIDO ASOCIADOS
A NINGUNA
DE LAS CAUSAS MENCIONADAS
Normas Administrativas y Tcnicas de Hemoterapia
Ministerio de Salud de la Nacin
Resolucin 797/2013
En el momento del parto de las

mujeres D-negativo, se deber tomar
una muestra de sangre materna y otra
de cordn. En la mujer D-negativo se
deber realizar una prueba que permita
determinar la magnitud de la
Hemorragia Feto-Materna (HFM) para
poder indicar, si fuera necesario, una
dosis adicional de gammaglobulina
hiperinmune anti-D.
Resolucin 797/2013
En neonatos
tipificados inicialmente como D Negativo
se debe investigar
formas dbiles de D y
utilizar sueros Anti-D que detecten DVI.
Resolucin 797/2013
Toda purpera o embarazada, en

circunstancias particulares, D Negativo
no sensibilizada al antgeno D debe
recibir gammaglobulina hiperinmune
Anti-D.
Por lo tanto debe indicarse su
administracin en cualquiera de las
siguientes circunstancias:
Resolucin 797/2013
Semana 28-32 de gestacin

Puerperio dentro de las 72 horas (parto
espontneo o quirrgico)
Hemorragias del embarazo:
Amenaza de Aborto
Post aborto completo o incompleto
seguido o no de evacuacin uterina
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Placenta previa sangrante
Resolucin 797/2013
Esquema de Administracin-Dosis
Pre-Parto
Cualquier episodio sospechoso de sensibilizante
(incluido el post-aborto). Teniendo en cuenta el
tiempo de la gestacin se utilizarn las
siguientes dosis: En el 1 Trimestre 1 dosis no
menor a 100 g (IM IV); en el 2 y 3 Trimestre 1
dosis no menor a 250 g (IM IV).
Profilaxis en todas las gestantes D Negativo no
sensibilizadas (Semana 28-32 de gestacin): 1
dosis no menor a 250 g (IM IV).
Resolucin 797/2013
Post-Parto
Dentro de las 72 horas.

La dosis se calcula de acuerdo a la
magnitud de la Hemorragia FetoMaterna.
Resolucin 797/2013
Determinaciones en madres que recibieron
inmunoprofilaxis Ante-natal
La presencia de Anti-D residual no indica

proteccin vigente. Si el recin nacido es
D Positivo, la madre deber recibir otra
dosis de gammaglobulina Anti-D.
Recomendaciones
Si la magnitud de
una HFM de sangre Rh +
ocasiona una reaccin de
aglutinacin en campo mixto
durante la tipificacin del Ag D,
se debern establecer
criterios destinados a prevenir
la interpretacin errnea
de una madre Rh- como Rh+
Recomendaciones
Si la inmunoprofilaxis fue
inadvertidamente omitida,
podra ser til su administracin
hasta los 28 das posteriores
a la exposicin.
DETECCIN DE HEMORRAGIA
FETO-MATERNA TRANSPLACENTARIA
TIPIFICACIN Rh MATERNA EN CAMPO MIXTO
TEST DE ROSETAS
TEST DE KLEIHAUER-BETKE
PRUEBA ANTIGLOBULINA ENZIMTICA (ELAT)
CITOMETRA DE FLUJO
TEST EN GEL
Test de Kleihauer-Betke
Fue descripto en 1957 y tiene una

aceptacin generalizada.
Cuantifica en una muestra de sangre

perifrica materna postparto -de entre
todos los GRs observados en un
extendido- qu porcentaje (%) de ellos
pertenecen al Feto.
Es decir que permite inferir o proyectar
cul ha sido la magnitud y el volumen
de la Hemorragia Feto-Materna (HFM)
Elensayo est basado en la

propiedad diferencial que tienen los
GRs Fetales de resistir a la accin
de un Buffer cido,
comparada con los GRs de Adultos
que no tienen esa facultad.
En consecuencia, cuando ambos son
sometidos a la accin del cido:
1. Los GRs Adultos

pierden su Hb
(elucin cida)
2. Los GRs Fetales

conservan su contenido
de Hb Fetal
Posteriormente ambos GRs son

expuestos a la accin de colorantes
con afinidad por la Hb
Los que conserven la Hb se teirn (los
Fetales)
y los que hayan perdido su contenido de
Hb no fijarn el colorante (los Adultos)
Muestra
Se hace un extendido (frotis) de

sangre a partir de sangre venosa
con anticoagulante EDTA.
Los resultados ideales se obtienen
de manera deseable cuanto ms
fresca sea la muestra sangunea ,
aunque se logra una tincin con
xito en muestras refrigeradas por
hasta 2 semanas.
Una limitacin inherente al
fundamento
En los casos de:

persistencia hereditaria de Hb Fetal
y en Hemoglobinopatas tales como:
Drepanocitosis, Talasemia, Anemia
Aplstica Adquirida, y varias otras
la cantidad de Hb F en cada clula es alta y
constante, por lo tanto, todos los
hemates de la sangre perifrica se
tien de forma coherente.
Dilucin Frotis y Pasaje por 3 baos
Muestra con salina fijacin (enjuague y secado entre
materna cada uno)
Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Citrato Fosfato de Jarris
pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
GRs Adultos microscpica
Plidos
materna cada uno)

pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
Plidos
materna cada uno)

pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
Plidos
materna cada uno)

pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
Plidos
materna cada uno)

pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
Plidos
materna cada uno)

pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
Plidos
materna cada uno)

pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
Plidos
materna cada uno)

pH=3,3 37C
GRs Fetales
Teidos
Observacin
Plidos
Test de la Elucin cida de Kleihauer-Betke para
cuantificar G.R. Fetales en circulacin Materna
Test de la Elucin cida de Kleihauer-Betke para
cuantificar G.R. Fetales en circulacin Materna
Dado que los hemates de la sangre fetal y
materna tienen la misma expectativa de vida
en la circulacin sangunea materna, es
posible obtener resultados informativos de
una tincin de KB durante un perodo
razonable de tiempo despus del nacimiento.
Sin embargo, si la madre y el feto son ABO
incompatibles, los GRs Fetales se
eliminarn de la circulacin materna con gran
rapidez por lo que, si hubo HFM, la tincin K-
B subestimar el grado de la misma.
Idealmente, la muestra materna
debe ser obtenida NO ANTES de 15
minutos despus del
alumbramiento placentario para dar
tiempo suficiente a que los GRs
Fetales se dispersen y
homogeinizen en la circulacin
materna.
El Test de Kleihauer-Betke slo se
practica a partir de la 20 semana de
gestacin:
Antes no es necesario debido a que
generalmente el volumen de sangre
fetal hallado no es ms de 30 ml
(1 dosis estndar es suficiente).
Los resultados se informan como
Porcentaje % de GRs. Fetales
Esto provee una precisin y exactitud
limitadas, por cuanto se ha convenido
en ampliar el margen de seguridad de
la dosis recomendada de IgGRh.
% de GRs Fetales X Volemia Materna (ml) = Vol. de HFM (ml)
Volumen de HFM = Dosis de IgGRh requerida

30 ml por dosis estndar
Si la fraccin decimal es:

Menos de 5, se redondea hacia abajo
Ms de 5, se redondea hacia arriba
Y se agrega una dosis estndar ms
K-B de 1,1 / 100 X 5.000 ml = 55 ml HFM
55 ml = 1,8 Dosis de IgGRh

30 ml por dosis estndar
Ms de 5, se redondea hacia arriba = 2 Dosis

Y se agrega una dosis estndar ms = 3 Dosis
Factores que influyen en la
inexactitud
el tamao de un GR Fetal es 1,22
veces mayor que el de un GR Adulto;
es sabido que la tincin de K-B tiene
un porcentaje de xito medio del 92%
en la deteccin de GRs Fetales;
en una mujer cerca del trmino de su
embarazo, su volemia est
incrementada entre un 30 al 50%;
el hematocrito medio fetal es 50%
Dosis de IgGRh segn HFM
basada en Test de Kleihauer-Betke
% de GR ml de sangre Dosis
Fetales Fetal
Hasta 0,299 Hasta 14,95 1 (300 g)
0,3 0,8 15 - 40 2 (600 g)
0,9 1,4 45 - 70 3 (900 g)
1,5 2,0 75 - 100 4 (1.200 g)
2,1 2,5 105 - 125 5 (1.500 g)

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Profilaxis de la EHFN por Rh:

TUHI Carlos E. Rey

Amnios Vasos Corion Trofoblasto Vasos

DOSIS ESTANDARD : 300 g = 1.500 UI

EFECTIVA PARA EVITAR

134 casos reportados (Giacoia, 1994)

La dosis estndar Post-Parto de IgGRh

La dosis Ante-Parto la reduce al 0,1%

INTREGRIDAD IMPERFECTA DE LA VASCULATURA

ADELGAZAMIENTO PROGRESIVO DE LA BARRERA

AUMENTO PROGRESIVO DEL GRADIENTE DE PRESIN

(PRESIN FETAL > MATERNA)

PARTO CON FRCEPS

En el momento del parto de las

Toda purpera o embarazada, en

Semana 28-32 de gestacin

Dentro de las 72 horas.

La presencia de Anti-D residual no indica

TIPIFICACIN Rh MATERNA EN CAMPO MIXTO

PRUEBA ANTIGLOBULINA ENZIMTICA (ELAT)

Fue descripto en 1957 y tiene una

Cuantifica en una muestra de sangre

Elensayo est basado en la

1. Los GRs Adultos

2. Los GRs Fetales

Posteriormente ambos GRs son

Se hace un extendido (frotis) de

En los casos de:

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Sc. cida Hematoxilina Eosina B

Volumen de HFM = Dosis de IgGRh requerida

Si la fraccin decimal es:

K-B de 1,1 / 100 X 5.000 ml = 55 ml HFM

55 ml = 1,8 Dosis de IgGRh

Ms de 5, se redondea hacia arriba = 2 Dosis

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