FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO

INSTITUTO DE INMUNOLOGA
ROTACIN INMUNOLOGA 4 AO

Esta gua est destinada a uniformar algunas definiciones que difieren,

aclaran y/o resumen conceptos de los textos clsicos de Medicina Interna. Su
contenido no reemplaza a los textos que constituyen la bibliografa exigida para
Clnica Mdica de 4 Ao (Farreras-Rozman, Harrison, Cecil, o Kelley). Si desea
profundizar sus conocimientos sobre algn tema puede consultar libros de
Inmunologa Clnica o Bsica como los de Abbas o Roitt.

Aprovechamos esta introduccin para presentar el curso de diagnstico

diferencial que se desarrolla durante la rotacin por Inmunologa. Mencionaremos:
objetivos, contenidos, mtodos, actividades, requerimientos y evaluacin.

- OBJETIVOS: Las actividades estn destinadas a desarrollar eventos de

enseanza-aprendizaje que permitan a los alumnos, al finalizar la rotacin:

a- Conocer los conceptos fundamentales para el diagnstico diferencial de

enfermedades mediadas por mecanismos inmunopatognicos, en el contexto de
la Clnica Mdica.
b- Conocer la utilidad de los exmenes complementarios para el diagnstico
diferencial de las mismas enfermedades.

- CONTENIDOS: (Ver pgina correspondiente)******

- METODOS: El diagnstico diferencial constituye una de las actividades

fundamentales del mdico. Requiere conocimientos cientficos, destrezas
semiolgicas, adecuada relacin mdico-paciente y confeccin de una
minuciosa historia clnica, a fin de acumular los datos necesarios para una
reflexin que le permita al mdico emitir hiptesis diagnsticas de distinto nivel.

Los exmenes complementarios y la evolucin frecuentemente permiten la

verificacin o la rectificacin de algunas de las hiptesis diagnsticas.

El mtodo diseado en esta rotacin est basado en la resolucin de

problemas,
por cuanto entendemos que cada enfermo es el problema, y la resolucin es
el
intento de llegar al diagnstico.

- ACTIVIDADES: Respondiendo a las caractersticas del mtodo de resolucin de

problemas, se han previsto las siguientes actividades:

a) Actividades en Consultorio Externo: Los estudiantes en pequeos

grupos, con un docente, realizarn el interrogatorio y el examen fsico de
los pacientes citados. Propondrn posibles diagnsticos y discutirn los
diagnsticos diferenciales. Solicitarn estudios complementarios o
 considerarn los resultados de los ya realizados. Cada alumno deber
adems tomar nota de la informacin obtenida durante el interrogatorio y
el examen fsico, as como de los resultados de los exmenes
complementarios que figuran en la historia clnica del paciente para su
posterior discusin.

b) Reuniones de discusin de casos clnicos: con la supervisin de los

docentes, los alumnos que hayan tenido pacientes que correspondan al
tema del da, presentarn el enfermo, analizarn con sus compaeros
cada caso, enfatizando las hiptesis diagnsticas y su fundamentacin,
as como los exmenes complementarios que figuran en la historia clnica
de cada paciente, tratando de resolver el problema diagnstico. En esta
sesin deben participar todos los alumnos e ir observando los
mecanismos mentales que utilizan sus colegas docentes y estudiantes,
para ir aprendiendo las diversas formas de llegar al diagnstico.
En algunos trabajos prcticos, segn sea posible, conveniente o
necesario, se introducirn para el anlisis breves historias de casos
modelo, casos de consultorio externo, o breves visitas de sala.

c) Discusiones dirigidas: En tres sesiones se efecta un anlisis de cada

uno de los grandes temas propuestos en Contenidos, con una activa
participacin de los estudiantes que debern exponer sobre el tema.
Todos los alumnos debern leer en su casa el tema que se anuncia, en
este fascculo y en el Texto de Clnica Mdica. Como en este curso no
hay clases tericas, un docente dirige a los estudiantes en la discusin del
tema del da, siguiendo una Gua para la Discusin Dirigida que ha sido
confeccionada para cada tema. Es indispensable que hayan ledo la
bibliografa para aprovechar los beneficios de este tipo de actividad.

d) Interpretacin de exmenes complementarios: Los docentes con

preparacin especial para este tipo de tareas, desarrollarn con los
estudiantes una mostracin de las pruebas complementarias que se
utilizan para la verificacin o rectificacin diagnstica en Inmunologa,
segn el tema de cada trabajo prctico.

e) Sesiones tutoriales: de acuerdo a las necesidades pedaggicas y el

tiempo de rotacin.

f) Actividades extracurriculares: (no obligatorias) participar en

actividades de laboratorio (ponerse de acuerdo con la Dra. Adriana
Gonzlez), o participar de otras actividades con los docentes del
Instituto.

- REQUERIMIENTOS: Ya hemos mencionado que los alumnos deben traer ledo

el tema de cada trabajo prctico para participar en los mismos con la mxima
eficiencia.
El curso se realiza estrictamente dentro del horario previsto por las autoridades
de la facultad, salvo las actividades extracurriculares que no son obligatorias. Se
recomienda puntualidad.
 Adems de la asistencia que se toma en clase, los alumnos deben llevar su
planilla de asistencia al da.
Para rendir las pruebas de aprovechamiento deben haber asistido al menos al
75% de los trabajos prcticos de la rotacin.

- EVALUACIN: El cursado finaliza con una evaluacin del mismo hecha por los
estudiantes, y con una prueba oral o escrita, individual de aprovechamiento,
tomada por los docentes a cada alumno.

CONTENIDOS*****

1- AUTOINMUNIDAD. Fisiopatologa de las enfermedades autoinmunes

sistmicas y rgano-especficas. Mecanismos de prdida de la tolerancia a lo
propio. Factores predisponentes y desencadenantes. La autoinmunidad como
epifenmeno. Metodologa diagnstica en Lupus eritematosos
sistmico.Artritis reumatoidea. Sindrome de Sjgren primario y secundario.
Dermato/Polimiositis. Esclerosis sistmica progresiva. Enfermedad mixta del
tejido conectivo. Hepatitis crnica activa autoinmune. Cirrosis biliar primaria .
Colangitis esclerosante autoinmune. Miastenia gravis. Enfermedades tiroideas
autoinmunes y de otras glndulas. Asociaciones y sindromes de
superposicin. Vasculitis necrotizantes sistmicas. Laboratorio de
autoinmunidad. Tratamiento de enfermedades autoinmunes sistmicas.

2- ALERGIA. Fisiopatologa de las enfermedades alrgicas. Atopa. Asma

bronquial. Factores predisponentes y desencadenantes. Metodologa
diagnstica y enfermedades asociadas. Urticaria aguda y crnica. Etiologas
alrgicas y por otros mecanismos. Alergia a drogas. Alergia alimentaria.
Urticaria-Angioedema. Variantes y su mecanismo. Laboratorio en
enfermedades alrgicas. Enfoque teraputico de las enfermedades alrgicas.

3- INMUNODEFICIENCIAS. Fisiopatologa de las inmunodeficiencias primarias y

secundarias prevalentes como ejemplos de grupo. Diagnstico diferencial por
manifestaciones clnicas y microbiolgicas. Asociaciones con enfermedades
alrgicas y autoinmunes. Enfoque teraputico de las inmunodeficiencias
primarias y secundarias. SIDA. Fisiopatogenia. Prevencin. Educacin en
relacin a la enfermedad. Como pesquisarla. Manifestaciones clnicas ms
frecuentes y su diagnstico diferencial. Enfoque teraputico de la infeccin
por VIH y de sus complicaciones.

4- GENERALES. Entrenamiento bsico en el manejo de la relacin del mdico

con pacientes con enfermedades crnicas y en la interrelacin entre los
profesionales de nuestro servicio como con otras reas del hospital.

ALERGIA
Alergia se define como la respuesta inmune nociva, desencadenada por un antgeno
externo no patgeno (alergeno), en una persona sensibilizada contra l,
genticamente predispuesto. La reaccin inmune (hipersensbilidad inmediata) est
mediada por Ig E producida por la estimulacin con el alrgeno con la colaboracin
de los linfocitos T Helper 2 (LTH2). Esta se une a receptores para Fc presentes en
mastocitos y basfilos. Ante un encuentro posterior con ese alergeno se ponen en
marcha mecanismos intracelulares que conducen a la liberacin de mediadores
qumicos preformados (histamina, serotonina, etc.) y formados de novo (leucotrienos
y prostaglandinas), responsables de las manifestaciones clnicas. Loas alergenos
pueden ser ingeridos, inhalados o inyectados y son molculas complejas como
proteinas, glicoprotenas, ocasionalmente polisacridos o sustancias de bajo peso
molecular.

Las enfermedades provocadas por anticuerpos Ig E pueden ser:

a- Enfermedades localizadas:
- Rinitis alrgica
- Asma alrgica
- Dermatitis atpica
- Gastroenteropata alrgica

b- Enfermedades anafilcticas:
- Anafilaxia sistmica
- Urticaria Angioedema

El diagnstico de este grupo de enfermedades se realiza confeccionando una

cuidadosa historia clnica, apoyado en datos de laboratorio, pruebas funcionasl (en
algunos casos). Test cutneos, pruebas de provocacin o de restriccin.

Test cutneos: se realizan con la administracin (inyeccin, raspado o punzado) del

alergeno en la concentracin adecuada en la piel. La positividad de la prueba puesta
de manifiesto a los 20 minutos de la administracin slo demuestra la presencia de
Ac. Ig E y no hace diagnstico.

RINITIS

Es una patologa muy frecuente, la prevalencia es variable de acuerdo a los

estudios consultados (16 a 34%). Se define como una inflamacin de la mucosa
nasal caracterizada por uno de los siguientes sntomas mayores: obstruccin nasal,
rinorrea, estornudos y prurito nasal.
Se las clasifica en:

1- Alrgicas

a) Perenne: causada por aeroalergenos perennes como esporas de hongos,

caros del polvo de habitacin y caspa de animales.

b) Estacional (fiebre del heno): causada por plenes y esporas de hongos.

 c) Mixta: perenne con exacerbaciones estacionales.

2- Infecciosa (viral o bacteriana)

3- No alrgica

a) Eosinoflica: presenta sntomas perennes, test cutneos negativos,

predominio de eosinfilos en el moco nasal y respuesta adecuada slo a los
corticoides tpicos.

b) No eosinoflica:

Idioptica o vasomotora: tiene sntomas perennes, test cutneos

negativos, moco nasal sin eosinfilos y se exacerba con los cambios de
temperatura, humedad, olores fuertes o irritantes (perfumes, humo de
cigarrillo, amonaco).
Hormonal (embarazo, hipotiroidismo)
Medicamentos
Ocupacional

4- Miscelneas

a- Atrfica
b- Granulomatosa
c- Estructural (desviacin septal, tumores, hipertrofia adenoidea

ASMA BRONQUIAL

Es una enfermedad caracterizada por una hiperrespuesta del rbol bronquial

a irritantes, estmulos alrgicos y no alrgicos. Los ataques se presentan con disnea,
respiracin sibilantes y tos, pero la gravedad es variable desde episodios leves hasta
graves (insuficiencia respiratoria) que comprometen la vida del paciente.
En los estudios histolgicos se observa: hipertrofia e hiperplasia de las
glndulas mucosas y del msculo liso bronquial, excesiva secrecin de moco con
formacin de tapones de las vas areas, descamacin epitelial, infiltrado
inflamatorio en la submucosa y edema.
En la patognesis del ataque asmtico participan mecanismos alrgicos y no
alrgicos. La broncoconstriccin est mediada por un reflejo autnomo (vagal) que
incluye receptores aferentes en la mucosa y submucosa que responden a irritantes
y/o mediadores qumicos. Las clulas y las diferentes sustancias que ellas liberan
tienen importancia al explicar los cambios anatomopatolgicos y funcionales.

El asma se clasifica de acuerdo a su etiologa y severidad.

1-Etiologa:
 a) Asma alrgica (extrnseca o atpica): se presenta a cualquier edad pero es
ms frecuente en edad peditrica. Coexisten con otras manifestaciones de
atopa y tienen frecuentemente antecedentes familiares de atopa. Los
alergenos ms frecuentes son plenes, caros, esporas y epitelios de
animales. Los test cutneos son positivos.

b) Asma no alrgica (intrnseca o idiopatca): aparece en general en la vida

adulta, despus de una infeccin respiratoria. Es crnica o intermitente, no
relacionada con la exposicin a aeroalergenos y por lo tanto los test cutneos
a ellos son negativos. Los antecedentes familiares casi siempre son negativos.
Los factores que exacerban la enfermedad son las infecciones del rbols
respiratorios, aire fro, irritantes (tabaco, polucin) y stress emocional.

Otros tipos de asma son:

Asma ocupacional: puede provenir de sensibilizacin a distintas

sustancias (mediada por Ig E) o irritacin no inmunitaria por distintas
sustancias (patognesis desconocida).

Asma inducida por ejercicio: aparece broncoespasmo despus de un

esfuerzo fsico. Es debido a la prdida de agua en la va respiratoria,
con aumento de osmolaridad del lquido que recubre las clulas
epiteliales de la mucosa. Esto estimula las clulas cebadas para que
liberen sus mediadores. El aire fro exagera la prdida de agua.

Asma inducida por aspirina: el 10% de los asmticos tienen

sensibilidad a la aspirina. Puede ser inducida por otros antiinflamatorios
no esteroideos. Puede estar asociada a poliposis nasal. El mecanismo
es por idiosincrasia, ya que ellos inhiben de manera la va de la
ciclooxigenasa, favoreciendo la sntesis de prostaglandina F2 o
leucotrienos (broncoconstrictores) a partir de la va de la lipooxigenasa.

Tos, asma equivalente: puede ser hasta el 40% de los pacientes que
consultan por tos crnica aislada.

Asma como manifestacin de otras enfermedades: pueden incluirse

bronquitis crnica, broncoenfisema con componente reversible y
algunas vasculitis sistmicas (Enfermedad de Churg-Strauss).

Los pacientes con asma suelen tener componentes de varias de ellas,

siendo mixtas.

2- Severidad

a) Asma intermitente: sntomas < o = a una vez a la semana, sntomas

nocturnos < de dos veces al mes y los perodos entre los ataques son
asintomticos
 b) Asma persistentes leve: sntomas >o = a una vez a la semana (< de una
vez al da), sntomas nocturnos > de dos veces al mes.
c) Asma persistentes o moderada: sntomas diarios, uso diario de
agonistas beta 2, sntomas nocturnos > de una vez a la semana. Los
ataques afectan la actividad.
d) Asma persistente severa: sntomas continuos, ataques nocturnos
frecuentes. Actividad fsica limitada.

Los ataques pueden ser clasificados segn la severidad en:

1- Leve: hay disnea al caminar, no usa msculos accesorios, frecuencia

respiratoria (FR) aumentada, sibilancias escasas al final de la espiracin,
PO2 y PCO2 normal.

2- Moderado: disnea al hablar, usa msculos accesorios, FR aumentada,

inquicto, sibilancias audibles, taquicardia, PO2 disminuida, saturacin de
O (SaO2) 91 a 95%, FEP despus del broncodilatador 60 a 80% del
icrico.

3- Severo: disnea de reposo, inclinado hacia delante, habla entrecortado,

muy inquieto, FR>30/min, taquicardia (>120/min), sibilancias audibles,
pulso paradojal, cianosis, PO2 disminuida, PCO2 aumentada, SaO2
<90%, FEP despus del broncodilatador <60% del terico. Posible
insuficiencia respiratoria.

4- Paro respiratorio inminente: soporoso, confuso, movimiento paradojal

abdomino-torcico, silencio auscultatorio, bradicardia, acidosis respiratoria.

Estado asmtico: se define como asma severa que no responde al

tratamiento con beta agonistas (epinefrina 0.3 mg subcutnea cada 20
minutos dos o tres
dosis).

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

Urticaria: se presenta como lesiones eritematosas, elevadas y pruriginosas que

afectan la porcin superficial de la dermis. Las lesiones osn mltiples, blancas con
eritema que les rodea o rojas, de tamao variable desde milmetros a centmetros, a
veces confluentes y que duran menos de 48 horas. Si la urticaria persiste menos de
6 semanas se la clasifica como aguda y si supera este perodo como crnica.

Angioedema: se caracteriza por inflamacin asimtrica, no deja fvea, no es

pruriginosa y afecta tejido subcutneo, con predileccin por la cara (reas
periorbitales y peribucales), faringe, genitales y manos.

Ambas lesiones se caracterizan por vasodilatacin e incremento de la

permeabilidad de venas poscapilares de piel (urticaria) y de tejidos subcutneos
(angioedema).
Clasificacin de angioedema y urticaria

1- Inmunolgica:

a) Mediada por Ig E: los alergenos ingeridos con los alimentos, los

medicamentos y las picaduras de insectos son las causas ms frecuentes de
urticaria-angioedema.

b) Mediada por inmunocomplejos y complemento:. Enfermedades

autoinmunes como LES, polimiositis esclerosis sitmica, vasculitis, etc. pueden
tener lesiones de este tipo. Tambin puede observarse despus de
administracin de gammaglobulina que se comporta como antgeno, unindose
a IgG e IgM capaces de activar complemento por la va clsica

2- Liberacin directa de histamina y/o mecanismos inciertos: es el caso de los

compuesto inicos como los medios de contrate radiogrficos iodados y la polimixina
B, los polisacridos como dextrn, gomas resinas y otros medicamentos como
opiceos (morfina, codena, meperidina), curare, d-tubocurarina, manitol y
antiinflamatorios no esteroideos.

3- No inmunolgica:

a) Estmulos fsicos: se incluyen el dermografismo, la urticaria por fro, por

calor, por luz del sol, por vibracin, por agua, por presin.

b) Enfermedad subyacente: es el caso de las neoplasias, como los linfomas.

c) Hereditaria: se debe a deficiencia de C1 inhibidor. Es una enfermedad

autonmica dominante. Se presenta con ataques recurrentes de angioedema.
El diagnstico se establece por valores bajos de C4, normales de C3 y bajos
de C1 inhibidor.

4-Idioptica: incluye la mayora de las urticarias crnicas, donde los estudios

diagnsticos no son concluyentes.

ANAFILAXIA

La anafilaxia sistmica es la presencia de una reaccin mediada por Ig E,

simultneamente en mltiples rganos. Esta reaccin aguda desencadenada por la
exposicin a pequeas cantidades de alergeno al cual el individuo se ha
sensibilizado es potencialmente fatal sino se trata rpida y adecuadamente. Las
manifestaciones clnicas dependen de los rganos comprometidos.

Piel: se presenta con urticaria o angioedema. La piel puede estar roja y caliente, pro
vasodilatacin perifrica cuando el paciente est en shock.
Aparato cardiovascular: aumento de la permeabilidad muscular, hipotensin, shock
hipovolmico, hemoconcentracin, arritimias cardacas.
Aparato respiratorio: hay compromiso de todo el rbol respiratorio de diferente
magnitud siendo lo ms grave el edema de glotis y/o la obstruccin bronquial.

Aparato digestivo: dolores abdominales clicos, nuseas o diarreas.

Aparato genitourinario: dolor plvico por contraccin del msculo uterino

Reaccin Anafilactoide:
Es aquella donde los sntomas y signos son similares a la anafilaxia, pero no
existe un mecanismo inmune mediado por Ig E.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN ALERGIAS

Las alergias exigen algunas veces el uso de exmenes complementarios para

la verificacin diagnstica. El mdico utiliza ms frecuentemente los siguientes tests:

Determinaciones inespecficas

Dosaje de complemento:
a) Todo el sistema (prueba medicin de CH50 - VNormales 70-150 uCH50/ml)
b) Cada componente por separado: fracciones C3 y C4 por inmunodifusin
radial (VN C3: 80-160 mg/dl
C4: 20-50 mg/dl)

Dosaje de Ig E total: Dosaje por tcnicas de ELISA/RIA:

(VN en adultos hasta 150 KIU/ml)

Determinaciones especficas:

- Tests cutneos: intradermorreaccin o prick con alergenos

especficos.
La interpretacin de resultados de las pruebas positivas a los
alergenos utilizados es la siguiente:
-Inmediata (20 minutos). Reaccin anafilctica (tipo I)
-Mediata (24-48 horas). Reaccin mediada por clulas (tipo IV)

Dosaje de Ig E especfica: determinacin de Ig E para alergenos especficos por

metodo de ELISA o Radioinmunoanlisis (RIA).

Test de degranulacin de basfilos con alergenos especficos.

Ensayo de liberacin de histamina frente a alergenos especficos.

Ensayos de estimulacin de activacin celular con determinacin de

productos celulares de activacin CAST- (leucotrienos o tromboxanos).
CUESTIONARIO PARA LA DISCUSIN DIRIGIDA DE ALERGIA

1- Cul es la diferencia entre urticaria y angioedema?

2- Clasificacin de las urticarias-angioedemas.
3- Qu tipo de trasmisin gentica tiene el angioedema hereditario?
4- Qu protena no se sintetiza en el angioedema hereditario?
5- Qu datos de laboratorio ayudan en el diagnstico de antioedema
hereditario?
6- Cul es la definicin de enfermedad alrgica?
7- Cul es el componente alrgico ms importante del polvo de
habitacin?
8- Qu tipos de rinitis conoce?
9- Cules son las complicaciones ms frecuentes de las rinitis
alrgicas?
10- Cules son las causas ms frecuentes de anafilaxia sistmica?
11- Cules son las manifestaciones clnicas de la anafilaxia sistmica?
12- Cul es el tratamiento de emergencia de la anafilaxia sistmica?
13- Qu medidas de prevencin y tratamiento utilizara en alergia a
drogas?
14- Refirindose a drogas, qu diferencia existe entre alergia,
idiosincrasia, efectos colaterales y toxicidad?
15- Definicin de asma.
16- Cmo diferencia entre asma extrnseca o alrgica de la intrnseca
o idiosincrasia?
17- Cules son las causas ms importantes de alergia capaces de
desencadenar asma bronquial en nuestro medio?
18- Cul es el mecanismo del asma inducida por ejercicio?
19- En una crisis aguda de asma, cmo espera encontrar las pruebas
funcionales respiratorias?
20- Qu medidas de control ambiental conoce que pueden mejorar la
vida del paciente asmtico?
 AUTOINMUNIDAD

Definiciones

Una de las propiedades fundamentales del Sistema Inmunitario es la

capacidad de discriminar entre antgenos propios y extraos.
El Sistema Inmunitario pone en marcha diversos mecanismos para evitar que
el reconocimiento de antgenos propios por clonas autoreactivas (que se generan de
manera espontnea) determinen una respuesta inmune agresora.
Llamamos Tolerancia Inmunitaria a la falta de respuesta antgeno
especfica, mediada por procesos inmunolgicos. Cuando la falta de respuesta es
para autoantgenos hablamos de Autotolerancia.
Los mecanismos de autotolerancia pueden debilitarse o fallar y, en ese caso,
pueden activarse clonas autoreactivas y dispararse una respuesta no deseada.
Llamamos Autoinmunidad a la respuesta inmune dirigida contra antgenos
propios. Es una causa importante de enfermedad en los seres humanos.
La respuesta inmune contra un autoantgeno puede ser humoral
(autoanticuerpos) o celular (por ejemplo linfocitos T citotxicos autoreactivos), pero
su existencia no necesariamente provoca dao tisular.
La presencia de un autoanticuerpo puede ser tambin un epifenmeno
dentro de otra patologa, es el caso de autoanticuerpos que pueden aparecer en la
evolucin de una enfermedad infecciosa y que no suelen ser patognicos en esos
pacientes. Tambin la exposicin a ciertos frmacos puede desencadenar la
formacin de autoanticuerpos, estos pueden o no ser patognicos.
Hablamos de Enfermedad autoinmune cuando la respuesta inmunitaria
dirigida contra antgenos propios es responsable de lesin tisular o de
alteracin funcional. Ejemplos de esto seran el Pnfigo Vulgar y la Miastenia
Gravis respectivamente, en ambos casos la respuesta inmune est involucrada en la
patogenia de la enfermedad.

Mantenimiento de la Tolerancia frente a antgenos propios

La falta de respuesta a los antgenos propios presentes en los tejidos o

autotolerancia se mantiene por medio de mecanismos que evitan la maduracin o
estimulacin de linfocitos potencialmente autoreactivos. Durante la generacin del
repertorio de receptores para antgenos, algunos linfocitos inmaduros pueden
reconocer autoantgenos. La autotolerancia es un proceso que se ejerce de forma
activa, especfica y elimina a esos linfocitos o evita que ellos sean capaces de
responder. La autotolerancia es un evento posterior a la generacin del repertorio y
en realidad una consecuencia del reconocimiento de autoantgenos bajo condiciones
especiales.
Durante la maduracin todos los linfocitos pasan por estados en los cuales el
encuentro con el antgeno provoca tolerancia en lugar de activacin. Los linfocitos
inmaduros T en su pasaje por el timo, o los B en Mdula sea, son ms sensibles a
la induccin de tolerancia para antgenos propios presentados en esos rganos.
Esta es la Tolerancia Central que logra una seleccin negativa del repertorio. De
este modo los linfocitos maduros que dejan el Timo y la Mdula sea estn libres de
clonas reactivas a autoantgenos presentes en estos rganos linfoides primarios, al
menos de alta afinidad. Recordemos que los antgenos extraos son presentados en
bazo, ganglios y otros tejidos linfticos perifricos.
Los escasos linfocitos autoreactivos que escapan de la seleccin central y
maduran pueden ser luego inactivados al enfrentarse con el antgeno en condiciones
especiales en los tejidos linfticos perifricos, es la Tolerancia perifrica.
Cuando hablamos de tolerancia, dos son los principales mecanismos que se
ponen en marcha: delecin clonal y anergia clonal. El primero es un proceso de
muerte celular, y es el ms importante en rganos como Timo y Mdula sea; el
segundo es una inactivacin funcional. La anergia de una clona T puede lograrse por
la presentacin del antgeno por una clula presentadora (APC) que no expresa las
molculas co-estimuladoras necesarias para la activacin del linfocito.
La tolerancia frente a las protenas propias (antgenos timodependientes) se
debe principalmente a la falta de cooperacin de los linfocitos T CD4 especficos,
ello suele ser suficiente para evitar la produccin de autoanticuerpos aunque existan
clonas B autoreactivas. Los linfocitos T citotxicos tambin requieren de la
cooperacin del T colaborador especfico para llegar a T citotxico efector.
Para evitar la produccin de anticuerpos para antgenos propios que no
dependen de T (como polisacridos y glucolpidos) debe inducirse la tolerancia de B.

Otros mecanismos de autotolerancia son:

- Ignorancia inmunolgica, que se establece para antgenos secuestrados
por barreras anatmicas.
- Clulas T reguladoras. La generacin de poblaciones T reguladoras es
considerada en este momento un mecanismo fundamental en Autotolerancia.
Existen clulas con distinto fenotipo que ejercen esa funcin, entre ellas las T
CD4+ CD25+.
- Clulas dendrticas. En los ltimos aos se ha estudiado tambin, en
profundidad, el papel de las clulas dendrticas en la tolerancia, estas APC
profesionales tendran la capacidad de guiar a las clonas T hacia la anergia
la respuesta inmune.
Mecanismos de Autoinmunidad

La autoinmunidad es causa de enfermedad en 1 a 2 % de la poblacin.

Resulta de un fallo en los mecanismos responsables del mantenimiento de la
autotolerancia. Puede ser el resultado de una alteracin en la seleccin de clonas
autoreactivas o de la estimulacin anormal de linfocitos autoreactivos que
normalmente deberan ser anrgicos. Otra posibilidad es la liberacin de antgenos
propios inaccesibles.
La deteccin en individuos normales de los autoanticuerpos naturales
apoya la idea de que existe de manera habitual un potencial de autoinmunidad.
Las alteraciones o eventos que pueden dar lugar a la enfermedad autoinmune
podran afectar cualquiera de los mecanismos que mantienen la autotolerancia,
mencionaremos algunos de ellos:
a- Fracaso de la Tolerancia central.
b- Mecanismos que superan la Tolerancia perifrica. Condiciones que
promuevan la expresin de molculas coestimuladoras en la APC en un
momento inadecuado podran de este modo romper la anergia de T y generar
respuestas autoinmunitarias. La inflamacin, la infeccin local y el uso de
adyuvantes en el campo experimental pueden tener ese efecto, adems las
 clonas anrgicas lo son por un proceso que puede ser reversible in vitro en
presencia de IL2.
c- Falla en la induccin de apoptosis.
d- En los linfocitos B el reconocimiento del antgeno sin la cooperacin de T
induce anergia clonal. La presencia de T cooperadoras activas puede llevar a
la produccin de autoanticuerpos.
e- Activacin linfocitaria policlonal. Los activadores policlonales estimulan
mltiples clonas autoreactivas. Este mecanismo puede ser un nexo entre
infeccin y autoinmunidad.
f- Mimetismo molecular o reactividad cruzada. El ejemplo clsico es la Fiebre
Reumtica, aunque, en sentido estricto, est en discusin si en realidad, son
enfermedades autoinmunitarias.
g- Regulacin linfoctica anormal. Una produccin desequilibrada de citocinas
podra ser responsable de la ruptura de la tolerancia de las clulas T.
h- Dficit de clulas T reguladoras.
i- Desequilibrio en el nmero o funcin de las subpoblaciones de clulas T
colaboradoras. Ya que las clulas TH2 actan normalmente controlando a las
TH1 autoreactivas, un dficit de las primeras o un exceso de las segundas
podra dar lugar a la autoinmunidad.
j- Linfocitos B hiperrespondedores. En el modelo de raton NZB/NZW ( ratn que
desarrolla enfermedad autoinmune espontneamente) se observan clulas B
que responden de manera exagerada frente a antgenos propios, extraos y
activadores policlonales.

Factores que influyen en la generacin de respuesta anormales a

autoantgenos

En cada individuo la posibilidad de montar una respuesta inmune frente a

antgenos propios depende de: factores genticos y ambientales (fsicos,
infecciosos, frmacos que ha recibido, etc.). Los factores hormonales, muy claros en
modelos animales de autoinmunidad, no lo son tanto en humanos.
La influencia de factores genticos se evidencia en la agregacin familiar
que presentan las patologas autoinmunitarias, la superposicin de ms de una
enfermedad autoinmune en un mismo paciente, la concordancia de enfermedad
autoinmune en gemelos monocigotas y la asociacin con determinados antgenos
del Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Los anlisis genticos en ratones que
desarrollan espontneamente enfermedad autoinmune corroboran estas
afirmaciones, los patrones de herencia suelen ser complejos y multignicos.
Los genes del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) tienen
importancia por su papel en la maduracin (seleccin) de los linfocitos T y en la
induccin (activacin) de respuestas inmunitarias. La tipificacin de grandes
poblaciones de pacientes con enfermedades autoinmunes ha demostrado que
algunos alelos aparecen con una frecuencia aumentada en pacientes con
determinadas enfermedades autoinmunes. La asociacin ms estrecha registrada es
la del alelo de clase I HLA B27 con Espondilitis anquilopoytica, con un Riesgo
relativo (RR) de 90. Para dar otros ejemplos, el RR de padecer AR en individuos con
el alelo HLA DR4 es de 6 y para el Pnfigo Vulgar la asociacin con el mismo alelo
es de 24.
 Recientemente se ha trabajado mucho sobre el polimorfismo de DR y DQ
(Clase II) en enfermedades autoinmunes por la importancia de esas molculas en la
seleccin y activacin de las clulas T CD 4+, esas clulas regulan tanto las
respuestas humorales como celulares frente a antgenos proteicos. La herencia de
algunos genes HLA puede ser protectora mientras que otros pueden predisponer a
una enfermedad en particular. Se han propuesto diversos mecanismo para explicar
la asociacin entre HLA y enfermedades autoinmunitarias, pero los datos conocidos
no son concluyentes y poseer un alelo HLA determinado, no es por s mismo causa
de enfermedad aunque, posiblemente, sea un factor contribuyente.
Otros genes no-HLA tambin han sido relacionados con la autoinmunidad,
entre ellos los del complemento (C1q- C2- C4- CR1) y los genes de citocinas como
IL2, TNFalfa ( Factor de necrosis tumoral) o IFNs ( Interferon , y ).
El sexo y la edad influyen sobre la respuesta inmunitaria a travs de factores
hormonales, siendo los andrgenos esencialmente supresores y los estrgenos
facilitadores de la autoinmunidad. La mayor incidencia, de autoinmunidad, en
mujeres y la relacin con el embarazo es clara en LES pero no se cumple en otras
enfermedades autoinmunes. En modelos animales la manipulacin hormonal apoya
la influencia de este factor, pero su efecto en humanos no es tan convincente y se
piensa que podra actuar de manera indirecta.
Los factores ambientales son muy importantes y entre ellos el papel de la
infeccin es fundamental. Es frecuente la aparicin de marcadores de
autoinmunidad en el curso de un cuadro infeccioso (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV,
virus de Ebstein-Barr, Citomegalovirus, etc.) o despus de un desafo antignico
como lo son las vacunas. Pero tambin la infeccin puede desencadenar una
verdadera enfermedad autoinmune, este papel facilitador se producira por la ruptura
de la autotolerancia por distintos mecanismos: activacin policlonal, inflamacin
tisular que lleva a una mayor expresin de molculas coestimuladoras, formacin y
expresin de neoantgenos, expresin en superficie de antgenos ocultos, etc.
Cualquier tipo de infeccin puede poner en marcha uno o ms de esos mecanismos.
Los antgenos secuestrados suelen no inducir autotolerancia y lesiones
inflamatorias, infecciosas, traumticas o isqumicas pueden liberarlos. Ejemplos de
ellos son la uveitis y la orquitis postraumtica.
Los mecanismos ntimos por los cuales cada factor influye en la aparicin o
reactivacin de una enfermedad autoinmune estn en constante revisin. Se supone
que la clave del sistema es el control de la clulas T colaboradoras autoreactivas.
Sin embargo este concepto es una simplificacin del tema y se acepta en general
que para romper el delicado equilibrio de la autotolerancia deben concurrir varios
factores que interaccionan entre s. Reiteramos que se trata de enfermedades de
origen multifactorial.
Por otra parte, cuando se monta una respuesta inmunitaria a autoantgenos y
esta por sus caractersticas llega a producir dao tisular, es decir es patognica, lo
puede hacer mediante diversos mecanismos inmunopatognicos (citotxico
mediado por anticuerpos contra clulas o tejidos, por inmunocomplejos, ADCC,
anticuerpos contra receptores, T citotxicas autoreactivas, etc.

Niveles de Autoinmunidad

La presencia de autoanticuerpos naturales o clonas autoreactivas B y/o T se

pueden detectar en el laboratorio slo con tcnicas muy sensibles y sofisticadas.
Este es un nivel de Autoinmunidad fisiolgica.
 El sistema inmune puede generar clonas B autoreactivas que llegan a
efectoras produciendo anticuerpos que reconocen autoantgenos pero que son
suprimidas o moduladas en su funcin sin llegar a producir dao, por ej.
Autoanticuerpos emergentes despus de la aplicacin de algunas vacunas; el Factor
Reumatoideo en el curso de una Endocarditis bacteriana subaguda o Ac.
Antinucleares en pacientes tratados con procainamida. El autoanticuerpo se detecta
en estos casos en el laboratorio con tcnicas de rutina, pero no produce dao, no es
inmunopatognico, es slo un epifenmeno en la evolucin del paciente.
Finalmente, en otras oportunidades, la respuesta inmune tiene caractersticas
especiales tanto desde el punto de vista cuali como cuantitativo, determina una
lesin tisular o alteracin en una funcin ( Glomerulonefritis por inmunocomplejos,
hemlisis de glbulos rojos, bloqueo del receptor de acetilcolina, inactivacin de una
molcula con actividad biolgica como el Factor VIII, etc.). En este caso, hemos
llegado al tercer nivel de Enfermedad autoinmune. En este nivel adems de un
laboratorio positivo tenemos elementos clnicos de enfermedad. Si esta lesin o
alteracin funcional forma parte de una respuesta a un desencadenante especfico y
este es eliminado del organismo ( virus, bacterias en vlvulas cardacas etc. ), la
manifestacin inmunopatognica es capaz de desaparecer.

Clasificacin de las enfermedades autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes forman un espectro de patologas. En un

polo, est la Tiroiditis de Hashimoto, en la cual los autoanticuerpos y las lesiones
son rgano-especficas y la tiroides es el rgano blanco del ataque. En el otro polo
estn las enfermedades no rgano-especficas, o sistmicas, cuyo paradigma es
el Lupus eritematoso sistmico, aqu los autoanticuerpos estn dirigidos contra
antgenos ubicuos y las lesiones son diseminadas, afectando varios rganos. La
Hepatitis autoinmune estara en el medio del espectro, en algunos pacientes es una
enfermedad limitada al hgado, pero en otros presenta un compromiso ms
sistmico. Existe una tendencia a la superposicin de las enfermedades rgano-
especficas entre s y de las sistmicas entre s, como tambin puede ocurrir la
superposicin de rgano-especficas y no rgano-especficas.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN RELACION CON AUTOINMUNIDAD (AI)

- La AI es un hecho frecuente
- Existe AI fisiolgica
- AI no es sinnimo de enfermedad
- En algunas enfermedades la AI es un epifenmeno
- Algunas enfermedades son producidas por AI
- Las Enfermedades AI son un grupo heterogneo de procesos tanto
desde el punto de vista clnico como inmunopatognico
- Las Enfermedades AI pueden ser rgano especficas o sistmicas
- En las Enfermedades AI el factor gentico es muy importante
- Las Enfermedades AI tienen una etiologa multilateral
En esta rotacin los alumnos debern estudiar en profundidad las
siguientes patologas:

Enfermedades del Tejido Conectivo (LES, Artritis Reumatoidea,

Polimiositis, Dermatomiositis, Esclerodermia, Enfermedad Mixta del
Tejido Conectivo y Sndrome de Sjgren).
Vasculitis
Hepatopatas autoinmunes
Miastenia Gravis.

GUIA PARA LA DISCUSIN DIRIGIDA SOBRE AUTOINMUNIDAD

1- Qu es Tolerancia?
2- Dnde ocurre la Tolerancia Central para linfocitos T y B autoreactivos?
3- Qu es la seleccin negativa de T?
4- Cul es su mecanismo ntimo?
5- Qu es la anergia?
6- Cmo se activa una clula Th, Tc o B para generar una respuesta inmune?
7- Qu papel jugaran las clulas dendrticas en activacin y tolerancia?
8- Qu papel juegan las clulas T reguladoras en autoinmunidad?
9- Qu es la Ignorancia Inmunolgica?
10- Cmo se rompe la autotolerancia?
11- Cundo hablamos de enfermedad Autoinmune?
12- Cundo consideramos que la Autoinmunidad es un epifenmeno? D
ejemplos.
13- Por qu mecanismos esas enfermedades producen lesin tisular?
Nmbrelos, explique brevemente cada uno de ellos e identifique cuales son
los efectores en cada caso. Busque ejemplos para cada mecanismo.
14- Qu significa el Riesgo Relativo (en relacin con HLA) para padecer
Enfermedad Autoinmune?
15- Qu otros elementos tenemos para considerar la importancia del factor
gentico en la enfermedad autoinmune?
16- Cmo influyen andrgenos y estrgenos en la respuesta autoinmune?
17- Qu factores ambientales reconoce?
18- Cmo relacionara autoinmunidad con infeccin?
19- Qu es el mimetismo molecular?
20- Cmo clasificara a las enfermedades autoinmunes?
 CLASIFICACION DE LOS AUTOANTICUERPOS POR ESPECIFICIDADES

AUTOANTI PATRON DE IFI ASOCIACIONES CLINICAS COMENTARIOS PM en IB

CUERPOS Y PREVALENCIA

ADN dc Homogneo, 40-70% en enfermedad activa en el LES, Acs de alta afinidad relacionados -------
perifrico nefropata, afectacin del SNC; con nefritis
Ac. Marcador Acs de baja afinidad relacionados
con afectacin del SNC

ADN sc Negativa 70% en enfermedad activa --------- ---------

No especfico (>80% en lupus inducido por
drogas y otras CTDs)
Centrmer Manchas nucleares 57-82% de las esclerodermias limitadas Protenas mayores del 15-16
o pequeas, (CREST); centrmero:
centrmeros en 25% del fenmeno de Reynaud primario; A (15-16KD), B (80KD) k y C /80/120
metafase 8% de las formas difusas; (120KD)
mejor pronstico;
CBP; menor prevalencia en negros

DNA Nuclear 20-59% en todos los pacientes con ES; La enzima desenrolla el ADN 70-95-105
topoisome homogneo y 70-76% de las formas difusas;
rasa I manchas 13 % de CREST;
(Scl-70) nucleolares 12% de PM/esclerodermia;
enfermedad sistmica severa, mal pronstico,
acroosteolisis,
menor prevalencia en caucsicos; puede
asociarse a cncer en ES;
Ac marcador

Fosfolpid Tcnica no 24-26% de todos los pacientes con LES; Altamente asociado con el S ---------
os aplicable trombosis, prdidas fetales recurrentes, anticardiolipina (primario o
trombocitopenia, lvedo reticulares, anemia secundarios) y anticuerpos
hemoltica antifosfolpidos

Histonas Nuclear >95% de los lupus inducidos por drogas; 50-70% H1, H2A, H2B, H3, H4, H5, 12-24
Homogneo, de LES; 5-14% de AR (a bajos ttulos), 60% de (H2A-H2B)DNA dmero como
AR juvenil, con ttulos altos si uveitis (la mayora principales antgenos; intervienen
Ig M) en la organizacin de los
nucleoplasmas

Jo-1 Citoplasmtico PM, ILD (36% por ELISA) Histidil-Trna-sintetasa, 50

moteado DM (13%) asociado a HLA-DR3, DQw52
PM/DM (43%)
Respuesta pobre al tratamiento, alta mortalidad

Mitocondri Citoplasmtico 43% en esclerodermia, Protenas de 70 (7,65, es IgG3) y 50/70

as Ms especfico de CBP 50 kD
En CBP reconoce adems una
protena de 39Kd

Ribosomal Nucleolar 10-20% de todos los casos de LES, Fosfopro 15/16/38

RNP homogneo, 56-90% en cerebritis con psicosis, tenas P0, P1 y P2, activas en el
(Anti-P) citoplasmtico No asociado con la actividad de enfermedad, paso de elongacin de la sntesis
denso deterioro cognitivo u otros sntomas psiquitricos proteica.
ARN 5s y 5.8s

Sm Nuclear, Moteado 15-30% de todos los casos de LES; afectacin Core de protenas B(28) , B'(29), 13/16/28/2
reticular del SNC, nefropata (?). D(16), E(13), F y G de U1, U2,
Ac marcador U4, U5 y U6 snRNPs; activo en la 9
transcripcin de pre-mARN
SS-A/Ro Manchas finas 24-60% de todos los casos de LES; 70-90% de Protena de 60kD asociada a 4 52-60
nucleares y lupus cutneo subagudo; fotosensibilidad; >90% ARNs citoplasmticos hY: hY1,
citoplasma. ANA de lupus neonatal; 90% en los dficits de C2 y hY3, hY4 y hY5(hY2 es una
negativo en C4. forma degradada de hY1); son
algunos substratos 3-10% de AR. transcriptos de la ARN
En la mayora de los pacientes con S. Sjgren. polimerasa III, ms del 80%
precipitan tambin una protena
de 52 kD. Asociadocon anti SS-
B/La en la mayora de los casos.

SS-B/La Manchas finas 9-35% de todos los casos de LES; 75% de lupus Protena de 48kD y La-ARNs 48
nucleares neonatal; 71-87% S. Sjgren primario. (productos inmaduros de la
transcripcin de la ARN
polimerasa III: 7S, pre-5S,
pretransferencias ARNs,. 4.5S
ARN y ARN-Y; posible seal de
stop de la transcripcin por ARN
polimerasa III).
Asociado con anti SS-A/Ro en la
mayora de los casos.
 INMUNODEFICIENCIAS

Definicin: Las inmunodeficiencias (ID) son un grupo de enfermedades en las cuales

por alteraciones de los mecanismos de defensa se produce una mayor
susceptibilidad a las infecciones autoinmunidad y en algunos casos mayor
frecuencia de asociacin a neoplasias.
Las ID Primarias son el resultado de fallas moleculares (genticas o no) que
determinan alteraciones de la inmunidad innata o adquirida ya sea de tipo
cuantitativo o cualitativo.
Pueden tener muchas manifestaciones clnicas, ser escasas o incluso llegar al
diagnstico por hallazgos de laboratorio.
El examen detenido de los mecanismos involucrados y el estudio minucioso y
profundo de cada uno de ellos, ha permitido diferenciar los trastornos inmunitarios
actualmente conocidos.
Su pronstico, por tanto, es muy variable, siendo a veces muy ominoso. Sin
embargo, su estudio ha permitido comprender con mejor detalle el funcionamiento
del sistema inmune y permitir, en ocasiones, lograr un tratamiento exitoso.

CONCEPTO DE AUMENTO DE SUSCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES

Las infecciones son parte de los mecanismos involucrados en la maduracin del

sistema inmune y la frecuencia de las mismas disminuye con la edad.

No obstante, la infeccin recurrente en nios puede ser claro signo de alteraciones

de la inmunidad y es parte del rol fundamental del pediatra sospechar su
diagnstico.
Las infecciones sospechosas cuando se piensa en ID pueden ser:

1- Con mala respuesta a tratamientos especficos

2- Severa, por su gravedad
3- Persistente, que no mejora con el tratamiento o de mayor duracin y evolucin
a la cronicidad
4-Recurrente, repetidas que afectan a un mismo rgano o a ms de uno, con
intervalo entre los episodios
5- Con complicaciones o manifestaciones no habituales
6- Infecciones por organismos de baja patogenicidad

Es IMPORTANTE considerar

1. Nmero de infecciones por ao

2. Tipo de germen infectante
3. Estado general entre los episodios infecciosos
4. Complicaciones

ADEMAS DEBE CONSIDERARSE

1. Lugar de infeccin
2. Gravedad
3. Presencia de grmenes poco habituales
4. Evolucin prolongada
 5. Pobre respuesta al tratamiento
6. Antecedentes familiares

Qu tipo de infecciones hacen sospechar una inmunodeficiencia?

1. Otitis: 3 ms en 6 meses o 4 ms /ao o supuracin purulenta crnica

2. Amigdalitis: 5 por ao

3. Sinusitis : 4 ms en 6 meses o crnica

4. Neumonas : 3 ms en un ao

5. Rinofaringitis comunes: 1/ mes o rinorrea mucopurulenta persistente

6. Neumonas de evolucin trpida

7- Lesiones de piel

INFECCIONES SOSPECHOSAS

1. Infecciones respiratorias
2. Abcesos pigenos
3. Micosis persistentes
4. Sepsis
5. Infecciones por grmenes de baja patogenicidad

OTITIS
1. las otitis medias recurrentes y las otitis supuradas especialmente cuando la
otitis media se asocia con neumona, bronquitis y diarrea .

2. Un nio que tiene 3 o 4 episodios de otitis media por ao, despus de los 3
aos, debe hacer suponer una inmunodeficiencia, asimismo si tiene un
episodio de otitis media que persiste en estado agudo por ms de 4 semanas
con tratamiento antibitico.
SINUSITIS
1. la sinusitis si es recurrente, especialmente en mayores de 2 aos requiere
una evaluacin para descartar una enfermedad primaria como la Fibrosis
Qustica, enfermedad alrgica u otras lesiones como las infiltrativas.
2. Si la sinusitis ha sido tratada correctamente y persiste por ms de 4 semanas
, o se encuentran como causa de ella grmenes banales debe ser
considerada como sospechosa .
NEUMONIAS
1. las neumonas merecen una consideracin especial.
2. Los episodios recurrentes, cuando se ha descartado un proceso anatmico
causal, deben siempre ser estudiadas , mucho ms si los organismos
causales son P. jiroveci o citomegalovirus.
SINTOMAS GASTROINTESTINALES
1. las infecciones del tracto digestivo siguen en frecuencia a las del tracto
respiratorio superior en los nios normales. Tienen prevalencia estacional y
 un nmero previsible de episodios anuales, pero si un nio mayor de 2 aos
tiene muchos episodios de gastroenteritis o diarrea crnica o sindrome de
malabsorcin intestinal, debe ser evaluado.

INFECCIONES DE LA PIEL
1- Las infecciones de la cavidad oral como gingivitis y estomatitis definen a
una poblacin con defectos inmunolgicos.

2- La adentia y la piorrea, de difcil tratamiento, deben hacer sospechar HIV.

3- Las infecciones de la piel como son los abscesos recurrentes, forunculosis

y micosis tienen una alta incidencia en deficiencias inmunlogicas

INFECCIONES RECURRENTES EN NIOS

Las infecciones recurrentes deben hacer pensar en:

1. inmunodeficiencia primaria

2. inmunodeficiencia secundaria

3. proceso de maduracin de un nio sano

EXAMEN CLNICO
1. Detencin de la curva de crecimiento
2. Ausencia o hipotrofia del tejido linfoide
3. Poliadenomegalias, hepato-esplenomegalia
4. Eczemas, abcesos, petequias
5. Facies caracterstica
6. Periodontitis, adentia
7. Ataxia, telangiectasias, enanismo

INFECCIONES RECURRENTES EN ADULTOS

Si bien deben hacer pensar principalmente en inmunodeficiencia secundaria,
recordar que hay Inmunodeficiencias Primarias no diagnosticadas en la niez o que
pudieron ser subvaloradas .

EXAMEN CLNICO
1-Disminucin importante de peso
2- Ausencia o hipotrofia del tejido linfoide
3- poliadenomegalias hepatomegalia
4- Eczemas abcesos petequias
5- Periodontitis

EN EL PACCIENTE CON SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA

Es importante recordar que:

- El cuadro clnico del paciente es el que con alta frecuencia hace el diagnstico.
- Toda inmunodeficiencia debe ser diagnosticada lo ms precozmente posible para
poder ofrecer al paciente la mejor calidad de atencin.
 - Todas las inmunodeficiencias no requieren el mismo tratamiento, e inclusive las
teraputicas para alguna de ellas, estn contraindicadas en otras y deben, incluso,
considerarse pautas especiales de vacunacin en las diferentes inmunodeficiencias.

INFECCIONES Y SECTORES DE LA INMUNIDAD AFECTADOS

CARACTERISTICA T B GRANULOCITO COMPLEMENT

S S O
EDAD 2 a 6 meses 5 a 7 meses o meses diferentes
ms edades
edad adulta
PATOGENOS micobacteria bacterias: Bacterias: Bacterias:
INVOLUCRADOS s Estreptococo Estafilococos Neisseria
virus Haemophilus Pseudomona S. coli
hongos Campylobacter Serratia
parsitos Virus: Klebsiela
oportunistas enterovirus Hongos y
Hongos y parsitos:
parsitos: Cndida
Giardia Nocardia
crytosporidia Aspergillus
ORGANOS diarrea infecciones dermatitis meningitis
AFECTADOS candidiasis recurrentes Va imptigo artritis
malaevoluci area superior e celulitis sepsis
n inferior abcesos infecciones
sintomas adenitis recurrentes VA
gastrointestinale supurativa superior e
s crnicos SMA periododntitis inferior
artritis osteomielitis
meningoencefalit
is
HALLAZGOS GVHD autoinmunidad onfalitis enfermedades
infeccin neoplasias caida tarda del de tipo
post BCG o polio post cordn umbilical reumatolgica
polio vacunal mala GN
tetania cicatrizacin angioedema
CLASIFICACION INMUNODEFICIENCIAS ( ID)
- ID Primarias
- ID Secundarias

ID Primaria: un defecto intrnseco del sistema inmune que determina alteracin de

los mecanismos de defensa y mayor susceptibilidad a la infeccin, autoinmunidad y
en algunas mayor asociacin a neoplasias.

ID Secundaria: paciente con un sistema inmune intacto que durante o despus de

una enfermedad ajena o no al mismo presenta, como manifestacin paralela.,
alteracin transitoria o permanente en sus mecanismos de defensa.

ID PRIMARIAS

La clasificacin de la OMS:
Pedaggicamente se clasifican

Inmunodeficiencias Primarias
1- Inmunodeficiencias combinadas
2- Deficiencias de anticuerpos
3- ID asociadas a anomalas definidas
4- Sndromes asociados a ID
5- Defectos de los fagocitos
6- Deficiencias del complemento

CLNICA DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Distribucin de IDP diagnosticadas en el Servicio de Inmunologa del Hospital Nacional
Ricardo Gutierrez (961 casos entre diciembre 1989 y 2011).
L. Bezrodnik Inmunodeficiencias primarias en la Republica Argentina. Una puesta al
dia. Ciencia e Investigacin 62: 2 , 2012 Se cita por corresponder con el Registro
 Latinoamericano de Inmunodeficiencias Primarias del cul participa Mendoza
D
Se IAS
Deficiencia de anticuerpos: 74%
Deficiencias combinadas: 3%
Deficiencias asociadas a sindromes bien definidas:11%
Deficiencias del complemento: 3%
Enfermedades del fagocito: 2%
Enfermedades por disrregulacin inmune:3%
Deficiencias de la inmunidad innata:1%
Sindromes autoinflamatorios: 3%

INMUNODEFICIENCIAS PREDOMINANTEMENTE HUMORALES

Clnica
Infecciones recurrentes en un mismo rgano o distintos rganos, objetivizadas luego
del segundo semestre de la vida.
Pueden manifestarse en la edad adulta
Sinusistis, otitis media, bronquiectasias, SMA.
Infecciones por bacterias encapsuladas (H.influenzae, neumococo, estreptococo)
Hongos y parsitos (Giardia, criptococos). Virus (enterovirus)
Exmen clnico con hipotrofia del tejido linfoide (amigdalas, adenoides, ganglios) o a la
inversa, adenomegalias patolgicas y/o hepato-esplenomegalia.
Infecciones por bacterias encapsuladas (H.influenzae, neumococo, estreptococo)
Hongos y parsitos (Giardia, criptococos). Virus (enterovirus)
Exmen clnico con hipotrofia del tejido linfoide (amigdalas, adenoides, ganglios) o a la
inversa, adenomegalias patolgicas y/o hepato-esplenomegalia.
Baja talla.
Antecedentes familiares positivos en algunos casos.
Polio post vacunal
Asociados: autoinmunidad, anemia, neutropenia,trombocitopnia

INMUNODEFICIENCIAS DEL SECTOR FAGOCTICO

Clnica
Infecciones recurrentes severas por patgenos comunes de aparicin durante la niez.
Formacin de granulomas incluyendo enteritis granulomatosa
Dificultad en la cicatrizacin
Abcesos, infecciones de piel, orales y ano rectales
Bronquiectasias
Ms frecuentes en varones
Infecciones bacterianas: S. aureus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiela
Hongos y parsitos ( cndida, nocardia, aspergillus

INMUNODEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO

Clnica
Los defectos de la va clsica son los ms frecuentes y pueden asociarse a enfermedades
autoinmunes.
Los de la va alternativa pueden asociarse con infecciones por bacterias del gnero dl gnero
neisseria
Deficiencia de C1q inhibidor: Angioedema hereditario
 INMUNODEFICIENCIAS PREDOMINANTEMENTE DEL SECTOR T y
COMBINADAS
Clnica
Aparecen antes de los 6 meses de edad
Cursan con infecciones severas por grmenes oportunistas: Mycobacterias, MV, EBV,
varicela, enterovirus, cndida, Pneumocistis jiroveci
Cursan con linfopenia absoluta
Enfermedad injerto vs husped contra linfocitos maternos
Diarreas severas
Infeccin diseminada por BCG o polio
Detencin del crecimiento. Se pueden asociar anormalidades seas o del cartlago.
Laboratorio: anemia o pancitopenia.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO DE INMUNODEFICIENCIAS

EVALUACIN DE LABORATORIO I (Los que se hallan al alcance de todos s mdicos

los mdicos, incluso en centros de baja o mediana complejidad )

1- General

1- Hemograma completo: Hto, Hb, recuento y frmula leucocitaria

2- Cultivo bacteriolgico y micolgico para identificacin de grmenes en

infecciones recurrentes

2- Inmunidad humoral:
* Proteinas totales- albmina. Proteinograma por electroforesis
* Dosaje de inmunoglobulinas sricas
* AELO
* Isohemaglutininas

3- Inmunidad celular:
* PPD
* Recuento linfocitario

4- Funcin especfica de polimorfonucleares

* NBT y Test de la dihidrorodamina

EVALUACIN DE LABORATORIO II
* CH50 y fracciones del complemento
* Dosaje de subclases de IgG
* Dosaje de inmunoglobulinas en secreciones
* Respuesta inmune a virus y vacunas
EVALUACIN DE LABORATORIO III
* Estudio funcional de linfocitos T
* Funcionalidad del neutrfilo
* Fenotipificacin linfocitaria
* Estudios genticos
* Otras fracciones del complemento
* Anlisis enzimticos

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

RELACIONADAS CON LA NUTRICIN

La causa ms frecuente de inmunodeficiencia es la malnutricin

. desnutricin
. desrdenes alimentarios
. dficit de hierro
. dficit de vitaminas
La desnutricin afecta diferentes sectores:

Inmunidad innata disminucin de quimiotaxis

dismunicin del complemento
disminucin de la actividad bactericida

Inmunidad humoral Igs normales

IgE aumentada
anticuerpos especficos disminudos

Inmunidad celular disminucin de nmero y funcin de Linf. T

disminucin de la repuesta CMI

Dficit de hierro
Disminuye la funcin de PMN
Inmunidad Humoral normal
Inmunidad celular con disminucin el nmero de linfocitos y su funcionalidad
 Dficit de Vitamina A
Disminuye funcin de PMN
Inmunidad Humoral normal
Inmunidad celular con disminucin el N de Ly T cooperadores, y naive. Disminucin de NK y
aumento e Ly memoria

Dficit de vitamina C
Disminuye funcin de PMN

Dficit de Vitamina E
Disminuye sntesis de anticuerpos
Inmunidad celular con disminucin de la respuesta retardada.
Dficit de Zn
Disminuye nmero y funcin de Linf. T

Dficit de Vitamina B12

Disminucin de la produccin de anticuerpos

OBESIDAD
Disminucin del tamao tmico
Disminucin de Linf. CD8+
Disminucin de NK
Disminucin de capacidad bactericida del PMN

RELACIONADAS CON LA EDAD

. RNacido
. Prematurez
. Vejez

RELACIONADAS CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS

. Virus
. Bacterias
. Parsitos
. Hongos

* RELACIONADAS CON ENFERMEDADES HEMATOLGICAS

. Leucemias
. Histiocitosis
. Linfomas
. Anemia aplstica

RELACIONADAS CON ENFERMEDADES ESPECFICAS

. iabetes
. Uremia
. Enteropatas perdedoras de protenas

* RELACIONADAS CON AGENTES TERAPUTICOS

. Corticoesteroides
. Inmunosupresores
 . Citostticos
. Anticonvulsivantes
. Radiaciones

RELACIONADAS CON ENFERMEDADES HEREDITARIAS

. Anormalidades cromosmicas
. S. de inestabilidad cromosmica
. Deficiencias enzimticas
. Hemoglobinopatas
. Distrofia miotnica
. Asplenia congnita
. Displasias seas

* RELACIONADAS CON TRAUMAS

. Cirugas
. Quemados

SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA

FUERTE
Antecedentes positivos francos
Edad y sexo acordes
Hallazgos clnicos tpicos
Exmenes de laboratorio positivos
MODERADA
Antecedentes positivos
Hallazgos clnicos muy asociados
Exmenes de laboratorio parcialmente positivos
Enfermedades asociadas sospechosas
LEVE
Sin antecedentes positivos
Sin hallazgos clnicos especficos
Hallazgos clnicos compatibles con ID secundaria
Exmenes de laboratorio normales
NEGATIVA
Antecedentes a revalorar
Sin hallazgos clnicos compatibles
Exmenes de laboratorio normales

Para el desarrollo de la Discusin Dirigida sobre inmunodeficiencias primarias el

alumno deber conocer:
1- Concepto de inmunidad
2- Elementos solubles y clulas que forman parte de cada una
3- Definicin de inmunodeficiencia
4- Tipos de Inmunodeficiencias primarias
5- Caractersticas de las principales causas de inmunodeficiencias secundarias
6- Evaluacin clnica de un paciente con sospecha de inmunodeficiencia
7- Caractersticas y utilidad de los estudios de laboratorio citados en la evaluacin de
inmunodeficiencias
8- Estudios de imgenes tiles en la evaluacin de pacientes con sospecha de
inmunodeficiencia
Ttulo: Infeccin por VIH y Sida

Dr. Vctor H. Bittar

Epidemiologa, Fisiopatologa. Evolucin. Manifestaciones clnicas. Diagnstico.

Tratamiento. Prevencin.

EPIDEMIOLOGIA:

Desde 1981, cuando se describieron en EEUU los primeros casos de lo que

posteriormente se denominara Sida (1), ms de 60 millones de personas se han
infectado por el VIH y actualmente es una de las causas ms importantes de muerte
en todo el mundo.
El Programa de Sida de las Naciones Unidas (ONUSIDA) estimaba que hasta
diciembre de 2013 el nmero total de personas en el mundo que vivan con VIH/Sida
(PVVS) ascenda a 34.2 millones (31.8-35.9 millones) y que ese ao 2.5 millones de
personas adquirieron la infeccin, de los cuales aproximadamente 330.000
(280.000-380.000) corresponda a nios. Por otra parte 1.7 (1.6-2.0) millones de
personas fallecieron ese ao por enfermedades relacionadas con el Sida en el
mundo (2).
A nivel mundial entre el 75 y 80 % de las infecciones se han producido por una
relacin sexual no protegida, de tipo heterosexual en ms del 75% de los casos, en
tanto que por el uso compartido de material de inyeccin entre usuarios de drogas
por va parenteral representaban entre el 5 y el 10% del total. En los nios, ms del
90% de las infecciones son atribuibles a la transmisin vertical.
En Argentina la Direccin Nacional de Sida (DNS) del Ministerio de Salud de la
Nacin y ONUSIDA estiman que la cantidad de personas que viven con VIH
asciende aproximadamente a 110.000 personas. Cada ao se notifican a la DNS
alrededor de 6.000 diagnsticos nuevos de infeccin por VIH. En el ao 2014, esto
represent una tasa de 14,7 diagnsticos de infeccin por cada 100.000 habitantes.
Actualmente nuestro pas presenta una epidemia concentrada en los principales
aglomerados urbanos de todas las jurisdicciones. Se estima que 4 de cada mil
adultos estn infectados con el virus, aunque esa proporcin trepa al 12-15% entre
hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), al 4-7% entre usuarios de
drogas inyectables, al 2-5% en trabajadoras/es sexuales y al 34% entre personas
trans. De los diagnsticos de nuevas infecciones producidos en los dos ltimos
aos, dos tercios son hombres, en promedio tienen 33 aos los varones y 32 aos
las mujeres, el 20% son menores de 24 aos y el 21% mayor de 45 aos. El 35%
vive en el rea metropolitana de Bs. As. Y esa proporcin asciende al 67% si se
suma el resto de la regin central del pas. El 48% de los varones y el 63% de las
mujeres no completaron la escuela secundaria. El 89% de las mujeres y el 86% de
los varones se infectaron durante una relacin sexual desprotegida. En el caso de
los varones, el 48% contrajo el virus durante una prctica sexual con una mujer y el
38% con otro varn. Hasta el 30% de los varones y el 23% de las mujeres fueron
diagnosticados en etapas sintomticas de la infeccin, lo que se interpreta como un
diagnstico tardo.
Sin embargo con la introduccin de los tratamientos antirretrovirales de gran
actividad (TARGA o HAART en ingls) a partir de 1996 se produjo un drstico
descenso de la morbimortalidad por Sida en nuestro pas y la tasa de casos de Sida
cay en 15 aos un 58%, la tasa de mortalidad se redujo en el mismo lapso un 42%,
la transmisin madre-hijo ha descendido consistentemente desde un pico de 329
nios infectados en 1995 a menos de 100 durante 2009 y la cobertura en
medicacin antirretroviral alcanza el 72%, todos estos factores han cambiado el
perfil de la epidemia. Actualmente los indicadores epidemiolgicos dan cuenta de los
avances logrados en muchos de estos campos pero tambin sealan la necesidad
de profundizar algunas lneas de trabajo como son mejorar el acceso al diagnstico
oportuno, voluntario y confidencial, incrementar el acceso a los tratamientos para
quienes lo necesitan y a una atencin de calidad y reducir an ms la transmisin
perinatal del VIH as como mejorar el acceso a preservativos como estrategia de
prevencin como parte de la respuesta a la epidemia (3).

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:

La historia natural de la infeccin por VIH consiste en una primoinfeccin,

sintomtica en ms de la mitad de los casos, seguida de un perodo de latencia
clnica de varios aos de duracin en el que el virus sigue replicndose de forma
activa y a gran velocidad. La mayora de los pacientes desarrolla posteriormente
infecciones oportunistas (IO) o neoplasias como consecuencia de una profunda
inmunodepresin, etapa a la que se la denomina Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (Sida).

El VIH pertenece a la familia de los Retrovirus, subfamilia de los Lentivirus y se

caracteriza por ser virus RNA diploides, monocatenarios de polaridad positiva que
presenta una estructura en tres capas: la interna o nucleoide, que contiene ARN ms
la nucleoprotena y algunas enzimas, una cpside de simetra icosadrica recubierta
por una envoltura lipdica derivada de la clula del husped, donde se hallan
presentes las glucoprotenas de codificacin viral gp120 y gp41 que interaccionan
con los receptores de la clula diana y antgenos de histocompatibilidad de clase I y
II procedentes de la clula infectada.
El genoma del virus es un ARN de cadena nica formado por dos hebras idnticas,
de polaridad positiva. Como virus retroide, encapsida la fase ARN, que se replica
mediante la accin de la transcriptasa inversa o retrotranscriptasa (enzima
caracterstica de los retrovirus) que cataliza la formacin del provirus en forma de
doble cadena de ADN, que se integra en el genoma de la clula husped, fase
necesaria para su posterior transcripcin y formacin de los nuevos viriones que
emergen por gemacin a travs de la membrana celular. El esquema arquitectnico
de la partcula viral se muestra en la figura 1-1.
A diferencia del resto de los retrovirus humanos (virus oncognicos) los VIH poseen
un marcado poder citoltico.
El tropismo del VIH-1 se basa en la interaccin de la gp 120 de la envoltura con la
molcula CD4 y con el correceptor de quimiocinas CCR5 o CCXR4 presentes en la
superficie linfocitaria. Tambin se ha demostrado la infeccin de clulas de estirpe
mononuclear-fagoctica como microgla cerebral, clulas de Langerhans y clulas
dendrticas de localizacin submucosa.
El VIH-1 se replica activamente en tan slo una pequea proporcin de linfocitos
activados infectados (menos del 1%) y en la mayora de los linfocitos el virus se
integra en el genoma celular, donde permanece en estado de latencia. Estas clulas
constituyen un autntico reservorio viral que perdura en el tiempo.
La destruccin de los linfocitos T CD4 y la inmunosupresin generalizada
representan los aspectos ms destacados de la infeccin por el VIH. Estos
fenmenos son producidos por numerosos mecanismos que hacen de la
inmunopatogenia del Sida un proceso extraordinariamente complejo. El papel del
sistema GALT (tejido linfoide aso
ciado al tubo digestivo) como diana preferente de la infeccin, la activacin crnica
del sistema inmunitario y los mecanismos de escape del virus a la respuesta inmune,
representan hitos recientes que han cambiado nuestra visin de los mecanismos
responsables del deterioro del sistema inmunitario que conduce al Sida
caracterizado por infecciones por grmenes oportunistas, el desarrollo de tumores y
la afectacin neurolgica (6).

Vas de transmisin e Historia natural de la infeccin:

Las vas de transmisin de la infeccin incluyen:

1) Transmisin sexual: cualquier tipo de relacin sexual (anal, vaginal u oral) con
intercambio de semen y/o secreciones vaginales.
2) Transmisin sangunea: por compartir jeringas y agujas en los usuarios de
drogas, por transfusiones de sangre y sus derivados no controlados, por el
transplante de rganos de donantes no controlados o por accidentes
punzocortantes.
3) Transmisin maternofetal y perinatal: durante el embarazo, el parto o la
lactancia.

El VIH-1 prolifera en forma continua desde el momento en que infecta a un individuo.

Cabe distinguir tres fases por las que transcurre la infeccin:
1) Fase precoz o aguda, tambin llamada primoinfeccin, de varias semanas de
duracin.
2) Fase intermedia o crnica, con replicacin viral activa y latencia clnica, de
varios aos de duracin.
3) Fase final que clnicamente corresponde a lo que conocemos como Sida.

Primoinfeccin: tambin llamada etapa precoz o inicial, sndrome retroviral agudo o

de seroconversin aguda, se caracteriza por un cuadro que puede ser asintomtico
o acompaarse de sntomas similares a la mononucleosis infecciosa (mononucleosis
like) con serologa negativa para el virus de Epstein-Barr. Se presenta en el 50 al
70% de los individuos con infeccin por el VIH, aproximadamente 3 a 6 semanas
despus de la infeccin primaria, sin embargo suele pasar desapercibida por
confundirse con un sndrome gripal. Los principales sntomas y signos de la fase
aguda son fiebre, erupcin cutnea (rash), sudoracin, linfadenopatas, afectacin
farngea, enantema, lceras orales o genitales, artralgias, mialgias, manifestaciones
gastrointestinales, hepatoesplenomegalia, elevacin de las transaminasas,
pancreatitis, trombocitopenia, leucopenia, astenia marcada, anorexia, y
manifestaciones neurolgicas como cefalea, meningitis asptica, meningoencefalitis,
mielitis, neuropata perifrica, y sndrome de Guillain Barr.
A partir de las primeras horas de la infeccin el VIH-1 invade el tejido linftico, donde
alcanza concentraciones muy elevadas, infectar y destruir fundamentalmente los
linfocitos T CD4 con fenotipo memoria que expresan el correceptor CCR5. En pocos
das se producir una deplecin muy importante de linfocitos de los rganos linfoides
secundarios (hgado, bazo y ganglios) y sobre todo de linfocitos CD4 con fenotipo
memoria, efectores localizados en el tejido linfoide asociado a las mucosas,
especialmente la intestinal (GALT). Esta deplecin masiva de clulas memoria en la
lmina propia persiste en la fase crnica de la infeccin a pesar del tratamiento
antiretroviral, lo cual indica que la destruccin del sistema GALT que se produce en
la primoinfeccin no se recupera posteriormente (7). En el plasma se alcanzan
niveles elevados de carga viral (2 a 6 semanas).

La etapa de seroconversin se asocia con una intensa replicacin viral y elevados

niveles de viremia que llevan a una extensa diseminacin del virus. A las 2 a 6
semanas del ingreso del virus se detecta el antgeno del VIH (protena p24 del core
viral) en el suero. Los anticuerpos circulantes dirigidos contra el VIH no suelen
aparecer hasta despus de 4 a 12 semanas de la primoinfeccin.
Progresivamente tras la infeccin inicial, los niveles de virema y antigenemia
descienden con rapidez, lo que refleja la activacin de la respuesta inmunitaria en el
individuo infectado, sobre todo la mediada por las clulas TCD8+. Este proceso da
lugar a un largo perodo de infeccin asintomtica.

Fase intermedia o crnica:

Tambin llamada fase asintomtica o estado de latencia clnica, se caracteriza por
no presentar sintomatologa especfica relacionada con la infeccin, generalmente
dura varios aos y durante la misma persiste la proliferacin viral enfrentada a una
respuesta inmunitaria que logra controlar transitoriamente su expansin. El tiempo
transcurrido desde la infeccin inicial hasta las primeras manifestaciones clnicas de
la enfermedad puede variar, sin embargo, la mediana de este perodo es de
aproximadamente 8 a 10 aos para el caso de pacientes no tratados.
Fase final o de Sida (estado C3 de la Clasificacin de los Centers for Disease
Control and Prevention-CDC 1993)(8):
Se caracteriza por la aparicin de Infecciones oportunistas (IO), ciertas neoplasias,
el sndrome consuntivo (wasting sndrome) y alteraciones neurolgicas.
El sistema de clasificacin de los CDC establece grupos segn los cuadros clnicos
asociados y el recuento de Ly T CD4+. Este sistema se basa en la diferenciacin del
recuento de linfocitos en tres niveles y en la definicin de tres categoras clnicas,
est representado por una matriz de nueve categoras, mutuamente excluyentes.
Este sistema de estadificacin permanece an vigente y se muestra en el cuadro
siguiente:
Sistema de Clasificacin Revisado de 1993 del CDC para Infeccin por HIV y
Definicin de Caso de SIDA Expandida para Adolescentes y Adultos (*)

Categoras Clnicas
Categorias Clulas A Asintomtico, B Sintomtico, C Condiciones
T CD4+ Agudo (Primario) Condiciones No A Indicadoras de
HIV o PGL oC SIDA
>500/uL A1 B1 C1
200499/uL A2 B2 C2
<200/uL A3 B3 C3

PGL, linfadenopata generalizada progresiva.

Categoras Clnicas de Infeccin por HIV

Categora A: Consiste en una o ms de las condiciones enumeradas abajo en un

adolescente o adulto (>13 aos) con infeccin documentada por HIV.
Las condiciones enumeradas en las categoras B y C podran no haber ocurrido.
Infeccin asintomtica por HIV
Linfadenopata generalizada persistente
Infeccin aguda por HIV (primaria) con enfermedades acompaantes o
historia de infeccin aguda por HIV

Categora B: Compuesto por condiciones sintomticas en un adolescente o adulto

infectado por HIV que no estn incluidas en las condiciones enumeradas en la
categora clnica C y los ejemplos incluyen a los siguientes:

Angiomatosis bacilar
Candidiasis orofarngea
Candidiasis vulvovaginal; persistente, frecuente, o pobremente responsiva al
tratamiento
Displasia cervical (moderada o severa)/ carcinoma cervical in situ
Sntomas constitucionales, como fiebre (38.5C) o diarrea de >1 mes de
duracin
Leucoplasia oral vellosa
Herpes zoster, comprometiendo en al menos 2 episodios distintos o ms de
un dermatoma
Prpura trombocitopnica idioptica
Listeriosis
Enfermedad plvica inflamatoria, particularmente si es complicada por
abscesos tuboovricos
Neuropata perifrica

Categora C: Condiciones enumeradas en la definicin de caso de SIDA.

Candidiasis bronquial, traqueal, o pulmonar

Candidiasis esofgica
Cncer cervical invasivo
Coccidioidomicosis diseminado o extrapulmonar
Criptococcosis extrapulmonar
 Criptosporidiasis crnica intestinal (>1 mes de duracin)
Infeccin por citomegalovirus (otro rgano diferente al hgado, bazo, o
ganglios linfticos)
Retinitis por citomegalovirus (con prdida de la visin)
Encefalopata relacionada a HIV
Herpes simple: ulcera(s) crnica (>1 mes de duracin); o bronquitis,
neumona, o esofagitis
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporidiasis crnica intestinal (>1 mes de duracin)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt (o trmino equivalente)
Linfoma primario cerebral
Complejo Mycobacterium avium o M. kansasi, diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis, de cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar)
Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminadas o
extrapulmonar
Neumona por Pneumocystis jirovesi
Neumona recurrente
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septicemia por Salmonella, recurrente
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome consuntivo (wasting syndrome) por HIV

*(1993 revised classification system for HIV infection and expanded

surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR
Recomm Rep. 1992 Dec 18;41(RR-17):1-19.)

Una vez que el paciente ha presentado una patologa de la categora C, la

persona permanence en esta categora, an cuando su situacin actual sea
asintomtica.

En la Argentina los casos de infeccin por VIH/Sida son de notificacin

obligatoria al Ministerio de Salud de la Nacin y se realiza en forma codificada
para que sea confidencial segn lo establecido por la Ley Nacional de Sida N
23798/90 y su decreto reglamentario.

Manifestaciones Clnicas:

En los pases desarrollados, aproximadamente una cuarta parte de las

personas que viven con el VIH/Sida (PVVS) desconocen su situacin, esta
cifra es mucho ms alta en los pases en desarrollo, donde el 50% de las
PVVS desconocen su diagnstico. En Argentina un tercio de los pacientes
con la infeccin por VIH son diagnosticados a raz de la presentacin de una
enfermedad marcadora lo que pone en evidencia un diagnstico tardo de la
infeccin. La frecuencia relativa de las infecciones oportunistas (IO) est
relacionada con el grado de deterioro inmunolgico expresado en el recuento
de linfocitos TCD4+ que tenga el paciente, as como con el area geogrfica
donde vive y la va de transmisin de la infeccin.
Las infecciones oportunistas (IO) en los pacientes con Sida pueden provenir
de la reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes (sta es la
situacin ms frecuente) tales como las infecciones por M. tuberculosis, T.
Gondii, P. jiroveci, virus del grupo herpes (CMV, EBV, Herpes simple o
Herpes Zster) y otros virus como el JC. Tambin los pacientes pueden
adquirir infecciones de novo por microorganismos que en individuos
inmunocompetentes no suelen ser patgenos, por ejemplo infecciones por
Isospora belli, Cryptosporidium o Microsporidium por va digestiva y
Criptococosis por va respiratoria, o tambin se puede producir una
proliferacin de microorganismos saprfitos de la piel y las mucosas tales
como la Candidiasis oral, esofgica y vaginal.

El desarrollo de las IO depender de la virulencia del patgeno y la

susceptibilidad del individuo, determinada en gran medida por el dao
inmunolgico producido por el HIV. Se sabe que la presentacin de ciertas IO
est directamente relacionada con determinadas cifras de recuento de
linfocitos T CD4+ (Ly TCD4) en sangre perifrica. Cuando el paciente
presenta una cifra de Ly T CD4 superior a 350 cl./ml la probabilidad de
desarrollar una IO suele ser baja, aunque en esta etapa hay una mayor
frecuencia de infecciones bacterianas. Por ejemplo para las infecciones por S.
pneumoniae, la frecuencia de neumona neumoccica y bacteraemia es 8 y
100 veces mayor, respectivamente, que la observada en la poblacin general.
En pacientes con recuentos de LyTCD4 entre 350 y 200 clulas son
frecuentes los episodios de Herpes Zster cutneo y la candidiasis oral. La
mayora de las IO graves se producen cuando el recuento de LyTCD4 es
inferior a 200 cl/ml y en este caso las ms frecuentes son la Pneumocistosis,
la Toxoplasmosis y la Candidiasis esofgica. En los pacientes con mayor
inmunodepresin (LyTCD4 < de 100 cl/ml) son frecuentes las IO por CMV,
Mycobacterium avium complex (MAC) y la Leucoencefalopata multifocal
progresiva (LMP). Cabe destacar que la Tuberculosis (TBC) puede
presentarse en cualquier estado de la infeccin o sea con cualquier nivel de
Ly TCD4+, aunque en la medida en que la inmunodepresin es mayor son
ms frecuentes las presentaciones clnicas atpicas de la TBC, por ejemplo
infiltrado neumnico, compromiso basal, TBC diseminada o formas
oligosintomticas.

Con respecto a las vas de transmisin los varones homosexuales presentan

una mayor frecuencia de infecciones por CMV y de proctitis gonoccica y los
usuarios de drogas inyectables pueden presentar coinfeccin con virus de
Hepatitis C y B.

Diagnstico:

El diagnstico de la infeccin por HIV slo puede establecerse de manera

definitiva por mtodos de laboratorio, ya que las manifestaciones clnicas,
aunque pueden hacerlo sospechar son inespecficas en cualquier estado de
la enfermedad. Las pruebas de laboratorio utilizadas para reconocer las
infecciones por retrovirus humanos pueden clasificarse en directas e
indirectas segn sean que pongan en evidencia la presencia del virus o de
 sus constituyentes (protenas y cidos nucleicos) o bien que detecten la
respuesta inmunitaria (humoral o celular) por parte del husped.

Pruebas Serolgicas: La investigacin de anticuerpos en suero es la

metodologa ms frecuentemente utilizada para la identificacin de los
individuos infectados por el HIV.

Clasificacin de los mtodos de laboratorio para el diagnstico de la

Infeccin por HIV:

1. Mtodos Indirectos:
Deteccin de anticuerpos especficos:
Pruebas de screening (tamizaje): EIA, aglutinacin, etc.
Pruebas de confirmacin: Western Blot, RIPA, IFI, LIA, etc.
2. Mtodos Directos:
Deteccin de cidos nucleicos: PCR, bDNA, NASBA, etc.
Antigenemia (p24)
Cultivo viral

Ref.: bDna:branched-DNA; EIA: enzimoinmunoanlisis; IFI: inmunofluorescencia

indirecta; LIA: inmunoanlisis lineal; NASBA: amplificacin basada en la
transcripcin de cidos nucleicos; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RIPA:
anlisis por radioinmunoprecipitacin; WB: Western blot.

La seropositividad se define mediante la demostracin de anticuerpos frente a las

protenas virales, con reactividad repetida en dos muestras diferentes utilizando las
pruebas de screening y estudiando la segunda muestra reactiva con alguna de las
pruebas confirmatorias (Western blot es la ms frecuentemente utilizada) o con una
Carga Viral.(9) (10).

En Argentina en todos los casos para realizar el anlisis serolgico a un paciente,

siempre deber solicitrsele el Consentimiento informado (CI) segn lo establecido
en nuestro pas por la Ley Nacional de Sida N 23.798/90. (11)

Recientemente se han desarrollado los EIA de cuarta generacin que permiten la

deteccin simultnea de antgeno y anticuerpos, con una media de 8 das antes que
los de tercera generacin y que presentan una sensibilidad superior al 99,5%.

Existen diversos mtodos para la deteccin rpida de anticuerpos frente al HIV. Las
pruebas de inmunoadherencia (dot blot) son las ms frecuentes, aunque tambin se
han desarrollado ensayos de aglutinacin. Su principal aplicacin es para el estudio
de mujeres en trabajo de parto que no se hayan realizado los estudios serolgicos
en el tercer trimestre del embarazo y tambin para el estudio del paciente fuente en
caso de accidentes laborales cortopunzantes para decidir iniciar o no la profilaxis
con antirretrovirales en el accidentado.

Evolucin de marcadores virolgicos y serolgicos.

Se conoce como perodo de ventana serolgica al intervalo de tiempo que existe

entre la exposicin al virus y la produccin de los anticuerpos detectable en sangre,
este perodo es variable dependiendo de la capacidad de respuesta de anticuerpos
del husped y de la variabilidad antignica del virus.

Por otro lado, varios reportes han mostrado que la incorporacin de la Carga viral
(CV) para HIV (o deteccin de cidos nucleicos) como opcin confirmatoria resuelve
entre el 93-97% de las muestras EIA reactivas/WB positivas, acortando as los pasos
para el diagnstico definitivo. Estos datos sustentan en nuestro medio el uso de
ensayos de CV para el caso de auellos sitios que cuentan con laboratorios que
disponen de mtodos de biologa molecular, que requerirn de estudios serolgicos
suplementarios para aquellos casos con resultado EIA reactivo/CV no detectable
(ver grfico N 1: Algoritmo Inmunoensayo con ensayo suplementario molecular y
grfico N 2: Combinacin de dos Inmunoensayos para HIV).(15 y 16)

Si las pruebas diagnsticas de laboratorio son negativas, la serologa para el HIV

debe repetirse a los 3 meses si ha cesado la exposicin al virus o cada 6 meses si
sta continua (por ejemplo relaciones sexuales no protegidas o consumo de drogas
en forma persistente), teniendo en cuenta el periodo de ventana que se produce
durante la primoinfeccin en el que no se detectan los anticuerpos y en el que
debera solicitarse una PCR o una CV.

Si el paciente est infectado por el HIV, debe tenerse en cuenta que la infeccin
sigue un curso crnico de varios aos de evolucin y que sobre todo afecta al
sistema inmunitario y al sistema nervioso, por lo que se debe realizar una anamnesis
con examen fsico completo y solicitar exmenes complementarios (Tabla 1) con el
fin de determinar:

A) El estado clnico de la infeccin

B) El estado inmunitario con el recuento de Ly T CD4 +
C) El riesgo de progresin con la determinacin de los Ly CD4 y la
CV plasmtica.
D) Decidir con el paciente la iniciacin o no de Tratamiento
Antirretroviral (TARV) si correspondiera y si requiere profilaxis
primaria frente a determinadas infecciones oportunistas (IO).

Exmenes complementarios que se deben solicitar:

Hemograma completo con recuento de plaquetas y eritrosedimentacin (VSG)

Exmenes bioqumicos: glucemia, uricemia, colesterol total, HDL, LDL,
triglicridos.
Hepatograma: GOT, GPT, FAL, Bilirrubina.
Uremia, Creatininemia, Ionograma, filtrado glomerular.
Sedimento de orina.
Serologas: VDRL, Toxoplasmosis, Chagas (par serolgico), HbsAg, Anti
Core, HCV y HAV. Si est vacunado para HBV solicitar Acs anti superficie
para evaluar nivel de proteccin y segn resultado indicar refuerzo.
PPD
Rx de Trax y ECG (para evaluar riesgo cardiovascular).
Recuento de Subpoblaciones Linfocitarias: CD3, CD4, CD8.
Carga Viral para HIV.
De ser posible evaluacin psicolgica y Test neurocognitivos.
 En las mujeres: Colposcopa y PAP y en caso de corresponder Mamografa.
En los varones PSA a partir de los 40 aos.

Tratamiento Antirretroviral

Los principales motivos para iniciar el tratamiento antirretroviral son la reduccin de

la morbilidad y la mortalidad asociadas a la infeccin por HIV, la mejora de la
calidad de vida, la restauracin y preservacin de la funcin inmunolgica, la
supresin completa y duradera de la replicacin viral (CV) y la prevencin de la
transmisin del virus. Es importante hacer una valoracin individualizada del
momento de inicio del TARV y de los frmacos elegidos inicialmente, evaluando las
ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones. La disposicin y la
motivacin del paciente (adherencia) son un factor crtico en el momento de tomar la
decisin de cundo iniciar el tratamiento.

Para asegurar el tratamiento oportuno es fundamental mejorar el acceso al

diagnstico de la infeccin por HIV, en nuestro pas una cuarta parte de los casos se
diagnostican en etapa clnica de Sida avanzado, lo que se asocia a mayor
morbimortalidad y mayores costos.

Para expandir el diagnstico la OMS recomienda que los Servicios de salud ofrezcan
activamente la prueba de HIV a todos los individuos con una posible exposicin al
virus, a los que tienen sntomas sugestivos de infeccin, a los individuos con
infecciones de transmisin sexual (incluyendo infeccin crnica por HBV o HCV),
mujeres embarazadas e individuos con TBC.

El inicio del TARV debe ser siempre precedido por un proceso de consejera y
educacin del paciente sobre la importancia del tratamiento, la adherencia, as como
los beneficios y riesgos potenciales asociados al mismo.

El TARV combinado, utilizando al menos tres frmacos (HAART en ingls)

constituye el tratamiento de eleccin ya que ha demostrado en diversos y
numerosos estudios que disminuye significativamente la morbimortalidad asociada a
la infeccin por HIV.

Recomendaciones:

El inicio del TARV debe basarse en los siguientes elementos:

Las manifestaciones clnicas, el recuento con el nmero de CD4, la CV y la
presencia de comorbilidades (A-II)

En caso de infeccin sintomtica (eventos B o C, clasificacin CDC) se

recomienda iniciar el TARV en todos los casos (A-I)

Si la infeccin es asintomtica el inicio del TARV se basa en el nmero de CD4, la

CV o en determinadas comorbilidades o caractersticas del paciente.

- Si los linfocitos CD4 son <350 clulas/L se recomienda iniciar el TARV (A-I)
- Si los linfocitos CD4 estn entre 350 y 500 clulas/L se recomienda el TARV,
aunque se puede diferir en determinadas situaciones, como la presencia de una cifra
estable de CD4, la CV baja o poca predisposicin del paciente (B-II)
- Si el nmero de linfocitos CD4 es mayor de 500 clulas/L se desconoce
actualmente si es mejor iniciar el TARV o diferirlo; sin embargo debe ser
recomendado en los pacientes con comorbilidades (cirrosis heptica, hepatitis
crnica por virus C, CV >100.000 copias/mL, proporcin de CD4 <14%, edad >50
aos, riesgo cardiovascular elevado y trastornos neurocognitivos, entre otras) (C-III)

En pacientes asintomticos e independientemente del nmero de CD4, se

recomen-dar inicio del TARV en las siguientes situaciones:
- En parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisin por va sexual para
reducir el riesgo (A-I). En ningn caso ello debe suponer la ausencia de otras
medidas (uso correcto del preservativo) para impedir la transmisin del VIH (A-II)
- En mujeres gestantes, para prevenir la transmisin materno fetal (A-I)
- En la nefropata por VIH (A-II)
- En la hepatitis B que requiere tratamiento (B-II)

A pesar de las consideraciones previas, el inicio del TARV debe valorarse siempre
individualmente. Antes de tomar la decisin de iniciarlo debe confirmarse la cifra de
CD4 (17).
Prevencin de la infeccin por HIV.

La prevencin de la infeccin por HIV, en ausencia todava de una vacuna eficaz,

debe basarse en evitar su transmisin. Las estrategias de prevencin comprenden
una amplia gama de intervenciones que incluyen entre otras la accesibilidad a la
informacin y recursos preventivos, la educacin sexual, la promocin del uso y
disponibilidad de preservativos como mtodo de barrera, el diagnstico temprano y
el tratamiento oportuno de las infecciones de transmisin sexual, programas de
rehabilitacin para usuarios de drogas, la accesibilidad al diagnstico del HIV con
asesoramiento y la reduccin del estigma y la discriminacin hacia las personas
afectadas por la infeccin.

El nmero de nuevos infectados por HIV en el mundo contina creciendo, siendo la

transmisin por va sexual la que genera la mayor cantidad de nuevas infecciones.
En este sentido se han desarrollado diferentes estrategias que han demostrado
beneficios en trminos de disminucin del riesgo de adquisicin de la infeccin.
Entre ellas se destacan los cambios de comportamiento sexual, incluyendo el uso de
preservativos, el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual y
recientemente se reportaron los beneficios de la circunsicin en estudios realizados
en poblaciones de alta prevalencia.

Tambin es importante destacar el impacto del tratamiento de la infeccin por HIV

(TARV) como elemento preventivo de la transmisin de la infeccin en la poblacin,
ya que a mayor nmero de personas tratadas, menor circulacin viral a nivel
comunitario y en consecuencia reduccin de la incidencia de nuevas infecciones.

Con respecto a la prevencin de la transmisin vertical cabe consignar que desde la

implementacin en 1997 de la Norma de Sida en Perinatologa se ha universalizado
en nuestro pas el ofrecimiento del test diagnstico de HIV durante el embarazo. La
promocin del diagnstico oportuno, la disponibilidad de antirretrovirales, la
indicacin de cesrea en caso de estar indicada y la supresin de la lactancia, han
sido estrategias muy efectivas para reducir la tasa de transmisin vertical.

En relacin con la Profilaxis post-exposicin ocupacional que es aquella que un

trabajador de la salud sufre en virtud de la tarea que desempea en su mbito
laboral, cabe consignar que la mejor manera de disminuir el riesgo de infeccin por
HIV por exposicin ocupacional es cumpliendo permanentemente con las
precauciones universales de bioseguridad. Se considera exposicin de riesgo a la
injuria percutnea y al contacto con mucosas o piel no intacta de sangre, semen,
secreciones vaginales, tejidos o fluidos corporales.

La transmisin del HIV luego de una exposicin percutnea se estima en

aproximadamente 0,3 % (CDC) a 0,5 % (OMS); por contacto con mucosa en 0,09 %
y es an menor por contacto con piel no intacta. Aumenta el riesgo la injuria
profunda, la ausencia de elementos de barrera (guantes) la aguja hueca y el
volumen inoculado.
En todos los casos se recomienda lavar inmediatamente la zona afectada con agua
y jabn sin lesionarla o con solucin fisiolgica en el caso de mucosas y estudiar la
fuente en lo posible con test rpido para HIV. En caso de corresponder (paciente
fuente HIV+) se recomienda tratamiento con tres drogas (rgimen ampliado) que
debe ser instaurado lo antes posible, idealmente dentro de las 2-6 hs y hasta un
mximo de 72 hs y debe administrarse durante 4 semanas. En caso de fuente con
serologa desconocida el tratamiento se realiza con dos drogas (rgimen bsico,
preferentemente con AZT 600 mg/d ms Lamivudina 300 mg/d).