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Advances in Nutrition of Patients with Chronic

Obstructive Pulmonary Disease

Article April 2016

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1 author:

Patricia Savino
Fundacin Santa Fe de Bogot
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Nutricion clnica
Avances en nutricin de pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Advances in nutrition of patients with chronic obstructive
pulmonary disease
Patricia Savino Lloreda, MBA, ND, CNSD1, Yolanda Rodrguez Valente, ND2
Resumen
Aunque la EPOC es una enfermedad sistmica multiorgnica
progresiva y sus efectos principalmente son a nivel pulmonar,
tambin ocurren cambios estructurales y funcionales adversos
en tejidos coronarios y musculo-esquelticos. En 1968 Filley
describi dos fenotipos en la enfermedad pulmonar avanza-
da: el llamado soplador azul, hoy denominado bronqutico y el
soplador rosado, conocido como enfisematoso. Esta hiptesis
ha sido retomada hoy da enfocndose en la fisiopatologa del
sistema musculo-esqueltico. Las caractersticas fisiolgicas
y antropomtricas de estos dos fenotipos son muy diferentes.
El enfisematoso, es un paciente desnutrido tendiendo hacia
la caquexia; mientras que el bronqutico en su mayora se en-
cuentra en sobrepeso u obesidad, y presenta comorbilidades
metablicas, tales como el sndrome metablico, la diabetes y
la enfermedad cardiovascular; aunque los dos fenotipos presen-
tan osteoporosis. El objetivo de la terapia nutricional mdica es
proporcionar un aporte proteico - calrico adecuado para el fe-
notipo, y por lo tanto disminuir el riesgo de prdida involuntaria
de peso, evitar la prdida de masa libre de grasa, prevenir la des-
nutricin, reducir el trabajo ventilatorio, mejorar la capacidad
funcional y ajustar las recomendaciones de nutrientes de acuer-
do a las comorbilidades presentes. Evitar la sobrealimentacin,
es el primer principio y el ms importante en cualquiera de los
dos fenotipos de EPOC. Hasta hace muy poco se empleaban die-
tas altas en grasas para la suplencia calrica de estos pacientes,
con el fin de no aumentar el trabajo pulmonar. Este concepto,
hoy da ha sido modificado hacia dietas altas en protenas que
reducen el catabolismo proteico presente y el ajuste hacia una
mayor precisin en el aporte en total de caloras provistas. Una
alimentacin balanceada, que en algunos casos puede estar
acompaada con la fortificacin de alimentos o con la adicin
de suplementos nutricionales, se debe combinar con la suspen-
sin del cigarrillo y un programa de ejercicio con el objeto de
mejorar la calidad de vida del paciente.
Palabras Claves: EPOC, Terapia Nutricional, Metabolismo,
Caquexia.
1 Miembro Asociado Academia Nacional de Medicina
6 RMNC 2015; 6(1):6-15
RMNC 2015; 6(1):6-15
Abstract
Although COPD is a progressive multi-organ systemic disease
and its effects are mainly in the lungs, there are also occurring
adverse structural and functional changes in coronary and
musculoskeletal tissues. Filley described two phenotypes of
advanced lung disease in 1968: the so-called blue bloater,
called today bronchial type, and pink puffer, known as em-
physematous type. This hypothesis has now been taken up
by focusing on the pathophysiology of the musculoskeletal
system. The physiological and anthropometric characteristics
of these two phenotypes are very different. The emphysema-
tous type is a malnourished patient tending towards cachexia;
while the bronchial type is mostly overweight or obese, and
can have several comorbidities such as: metabolic syndrome,
diabetes, and cardiovascular disease, but both of them, will
have osteoporosis. The aim of medical nutrition therapy is to
provide adequate caloric protein intake for the specific phe-
notype, and therefore reduce the risk of unintentional weight
loss, prevent the loss of fat-free mass, counteract malnutri-
tion, reduce work of breathing, improve functional capacity,
and adjust nutrient recommendations in concordance with
the current comorbidities. Avoid overfeeding, is the first and
most important principle in either phenotypes of COPD. Until
recently, high-fat diets were used in order to decrease the RQ
and therefore, work of breathing. This concept has now been
changed for the usage of high protein diets, and the neces-
sary adjustment toward a greater precision in the total calorie
intake provided. A balanced diet, which may be accompanied
in some cases with food fortification or the addition of oral
nutritional supplements, should be combined with the sus-
pension of cigarette and an exercise program. The combina-
tion of these recommendations will consequently improve
the quality of life of patients.
Key words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Nutrition
Therapy, Metabolism, Cachexia.
2 Jefe del Departamento de Nutricin. Hospital Universitario Fundacin
Santa Fe de Bogot
 Avances en nutricin de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

INTRODUCCIN reducen el catabolismo proteico presente en los dos feno-

tipos y al ajuste hacia una mayor precisin en el aporte
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) total de caloras.
puede definirse como una enfermedad crnica de los
pulmones, heterognea en sus manifestaciones y que se Composicin corporal
caracteriza por una obstruccin del flujo areo persis-
tente, que se encuentra acompaada de anormalidades Aunque la EPOC es una enfermedad sistmica multi-
musculo-esquelticas y comorbilidades cardiovasculares 1. orgnica progresiva y sus efectos principalmente son
Se identifica por la presencia de sntomas como disnea
y dificultad para el ejercicio.
La EPOC representa una importante carga de enfer-
medad a nivel mundial, no slo por su alta prevalencia y
elevada morbilidad, sino tambin por su enorme costo
econmico y an ms, por las consecuencias que genera
en la prdida de calidad de vida. La OMS estima que
para el 2030 a nivel mundial la EPOC ser la 3 causa
de mortalidad 2, con un incremento del 30% de morta-
lidad en caso de que no se tomen medidas de control,
especialmente la restriccin del tabaco. En el estudio del
2013 del Global Burden Disease muestra que la EPOC
es la octava causa de discapacidad ajustada por aos de
vida a nivel mundial 1,3. La prevalencia en Colombia es
desconocida; la informacin existente proviene del estu-
dio de Caballero et al 4 que menciona la prevalencia en 5
ciudades. En esta investigacin se concluye que la razn
no es debida a las diferentes altitudes de las ciudades,
sino al empleo continuo de lea para cocinar y la presen-
cia de tuberculosis en nuestra poblacin.
En 1968 Filley 5 describi dos fenotipos en la enfer- Figura 1. Soplador Rosado
medad pulmonar avanzada: el llamado soplador azul,
hoy denominado bronqutico y el soplador rosado,
conocido como enfisematoso. Esta hiptesis ha sido
retomada hoy da en un estudio enfocado en la fisiopa-
tologa del sistema musculo-esqueltico en los pacien-
tes con EPOC 6, Figuras 1 y 2.
Estos dos tipos de pacientes se caracterizan por tener
una fisonoma diferente: el soplador azul o bronqutico
presenta sobrepeso u obesidad y el enfisematoso es un
paciente con estado nutricional normal, tendiendo hacia
la desnutricin y la caquexia 7.
Este anlisis es fundamental, porque determina una
situacin nutricional que debe abordarse desde un
punto de vista diferente y un tratamiento especfico. El
riesgo nutricional es alto en cualquiera de los dos feno-
tipos de EPOC y existe una dificultad para proveer una
alimentacin y suplementacin adecuada. Hasta hace
muy poco se empleaban dietas altas en grasas para la
suplencia calrica de estos pacientes, con el fin de no
aumentar el trabajo pulmonar. Este concepto ha sido
modificado hoy da hacia dietas altas en protenas que Figura 2. Soplador azul

RMNC 2015; 6(1):6-15 7

 Savino P, Rodrguez Y
a nivel pulmonar, tambin ocurren cambios estruc-
turales y funcionales adversos en tejidos coronarios
y musculo-esquelticos. La reduccin de la funcin
respiratoria y la disminucin de la masa libre de grasa
(MLG) resultan en reduccin de la tolerancia al ejer-
cicio y en debilidad muscular perifrica 8. Estas dos
caractersticas generan incapacidad y se encuentran
asociadas a una peor calidad de vida. Schols et al 9,10
han resaltado la importancia de evaluar la composicin
corporal determinando la MLG, donde esta ltima es
el resultado de la masa magra (MM) mas la densidad
mineral sea (DMO). De esta manera se puede deter-
minar si los cambios de peso se deben o no a cambios
de tejido graso.
El estudio de Kim et al 11 mostr los tres resultados
siguientes: El promedio del ndice de Masa Corporal
(IMC) y el de MLG fueron menores en pacientes con
EPOC que en los controles; la proporcin de pacientes
con disminucin del IMC y MLG era proporcional a la
severidad de la enfermedad; y los msculos inferiores
de la pierna fueron muy vulnerables al proceso atrfico.
Todo lo anterior indica la importancia de ir ms all
de una simple determinacin del peso o del IMC, de
combinar el ejercicio con un aporte nutricional ade-
cuado y la necesidad de realizar una bioimpedancio-
metra o un absorciometra de energa dual de rayos
X (DEXA) para establecer la verdadera composicin
corporal, sus cambios y la influencia en la calidad de
vida del paciente.
Los pacientes con enfisema e hiperinflacin son
tpicamente delgados. Se puede decir que la deplecin
de su estado nutricional es ms fcilmente detectable,
debido a que son caqucticos, presentan prdida de
masa musculo-esqueltica combinada con atrofia de las
fibras musculares y cambios de las fibras de tipo I hacia
las de tipo II.
Con respecto a las caractersticas de las fibras mus-
culares en el individuo normal, se sabe que a grandes
rasgos existen dos tipos: la tipo I y la tipo II. Las tipo I
son de contraccin lenta, fuertes y resistentes a la fatiga,
se emplean en el ejercicio aerbico para periodos largos
de ejercicio (maratonistas, ciclistas). Las tipo II, son de
contraccin rpida, dbiles, se fatigan fcilmente, son
anaerbicas y sirven para esfuerzos cortos, son reservas
de ATP y fosfocreatina 12.
Las personas normales con ejercicio y entrenamiento
pueden aumentar el nmero de fibras tipo I, mientras
que en los pacientes con EPOC a pesar de entrenar se
observa incremento de las fibras tipo II. Una puncin en
el muslo sirve para determinar el tipo de fibra 12.
8 RMNC 2015; 6(1):6-15
Todo esto lleva a una disminucin de la funcin ms-
culo esqueltica, osteoporosis y prdida del tejido graso.
Como regla general, una prdida involuntaria de
peso >5% durante los ltimos 6 meses se considera
clnicamente significativa, aunque se recomiendan las
mediciones frecuentes a intervalos regulares ya que son
mucho ms informativas. Sin embargo, se recomiendan
las determinaciones especficas de MLG, las cuales se
definen como anormales cuando el paciente tiene un
peso normal o bajo, pero presentan el ndice de MLG
ajustado por sexo y por edad (IMLG = MLG/estatura2)
menor del percentil 10. Esto genera consecuencias nega-
tivas tanto en el desempeo fsico como en la sobrevida
del paciente 13.
Los pacientes bronquticos crnicos con EPOC
que se encuentran en sobrepeso u obesidad presentan
aumento en el tejido adiposo subcutneo y visceral y
exhiben rigidez arterial e incremento del riesgo cardio-
vascular. En ellos, la determinacin de la MLG es man-
datoria, debido a que en su mayora son sarcopnicos.
Se caracteriza por: prdida de masa msculo-esqueltica
combinada con atrofia muscular; cambios de fibras mus-
culares tipo I a tipo II lo que conduce a disminucin de
la funcin muscular; preservacin del tejido graso pero
con redistribucin del tejido adiposo visceral; y rigidez
de las arterias con el subsecuente incremento del riesgo
cardiovascular.
Requerimientos calricos y nutricionales
En los pacientes con EPOC es de gran importancia
alcanzar el peso ideal. Como se describi anteriormente
existen dos fenotipos en estos pacientes, el bronqutico
y el enfisematoso. Behrens et al 14, utilizaron informa-
cin de medidas antropomtricas y actividad fsica de
113.279 participantes del National Institutes of Health
- AARP Diet and Health Study, donde se encontraron
3.648 nuevos diagnsticos, que mostraban que la inci-
dencia de EPOC era mayor tanto en pacientes severa-
mente obesos (IMC >35 kg/m2) como en aquellos con
muy bajo peso (IMC, 18,5 kg/m2).
La determinacin del gasto energtico es fundamen-
tal, ni su deficiencia, ni su exceso son convenientes. Uno
de los procedimientos ms precisos para determinar los
requerimientos calricos es la calorimetra indirecta
(CI) que adems de medir el consumo de oxgeno y la
produccin de CO2, permite determinar el gasto ener-
gtico en reposo (GER) y evitar la administracin de
caloras en exceso, sin importar la fuente de origen 10.
Cuando la CI no se tiene disponible, los requerimien-
tos calricos se pueden estimar a travs de la ecuacin
 Avances en nutricin de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
del Harris Benedict (HB). Recordemos que el HB
determina el gasto energtico en reposo (GER) pero
el esfuerzo adicional para respirar en los pacientes con
EPOC, puede incrementarlo entre el 10 - 15%, por lo que
se recomienda calcularlo multiplicando el HB por 1.2 o
1.3 14. Un cociente respiratorio mayor de 1.2 significa un
aporte calrico mayor del requerido, independiente del
sustrato que se suministre.
La caquexia puede ocurrir en los pacientes con EPOC
debido a una reduccin en la ingesta de alimentos, a la
inflamacin sistmica crnica e incremento del gasto
energtico asociado a la dificultad respiratoria. A medida
que la desnutricin se hace ms severa y la EPOC avanza,
la masa muscular se aminora, los msculos respiratorios
se sobrecargan durante la ventilacin y la capacidad de
ejercicio se disminuye 15,16. Sin embargo, la causa exacta
que enlaza la desnutricin y la EPOC es difcil de esta-
blecer. La desnutricin puede ser consecuencia de la
severidad de la enfermedad, como tambin puede ser la
responsable del desgaste de los msculos respiratorios,
exacerbando la naturaleza progresiva de la EPOC.
El otro fenotipo de la EPOC se caracteriza por alte-
raciones en la composicin corporal hacia un incre-
mento relativo o absoluto de la masa grasa, una alta
inflamacin sistmica y una mortalidad elevada. El
tejido adiposo ha surgido como productor potente de
mediadores de la inflamacin, denominados adipocito-
quinas, que incluyen IL-6, el inhibidor 1 del activador
plasminognico (PAI-1), la leptina y la adiponectina.
Diferentes estudios han demostrado 17,18 en forma
consistente que la capacidad inflamatoria de la grasa
visceral es considerablemente mayor que la de la grasa
subcutnea. El exceso de grasa visceral contribuye a
un incremento IL-6, lo que posteriormente mostr ser
un fuerte predictor de mortalidad para todas las causas
tanto respiratoria como cardiovascular. Van den Borst et
al 19, concluyen en su estudio que en pacientes ancianos
que presentan EPOC se encuentra una relacin entre
el incremento de grasa visceral (independiente de la
grasa total) y las posibles vas inflamatorias generadas
por la presencia de la grasa visceral.
La EPOC se caracteriza por una respuesta inflamato-
ria sistmica basada en niveles elevados de las protenas
de la fase aguda y de la citoquinas en sangre perifrica.
Se ha encontrado con mayor precisin una relacin
entre la inflamacin y las alteraciones en el metabo-
lismo de aminocidos. El estado inflamatorio de los
pacientes con EPOC se encuentra asociado con un
incremento en el GET y una disminucin en la ingesta
de nutrientes 20.
RMNC 2015; 6(1):6-15
La prdida mineral sea en pacientes con EPOC se
puede deber tanto a la disminucin de la carga mecnica
debido a su estilo de vida sedentario, al uso de medi-
camentos (glucocorticoides), o a una alimentacin
deficiente. Engelen 20 cuestiona la razn por la cual los
pacientes enfisematosos tienen valores menores de masa
mineral sea comparativamente con los pacientes con
bronquitis crnica, ya que el empleo de corticoides ora-
les fue de 54% vs 50% e inhalados de 76% vs 91% respec-
tivamente. De la misma manera Engelen 20 considera que
el nivel de actividad no es diferente entre los subtipos de
EPOC y que la mayor prdida de la masa mineral sea
en los pacientes enfisematosos es inevitable debido a la
caquexia que estos pacientes desarrollan.
Terapia nutricional mdica
El objetivo de la terapia nutricional mdica (TNM)
es proporcionar un aporte proteico calrico adecuado
para el fenotipo, y por lo tanto disminuir el riesgo de
prdida involuntaria de peso, evitar la prdida de masa
libre de grasa, prevenir la desnutricin, reducir el trabajo
ventilatorio, mejorar la capacidad funcional y ajustar las
recomendaciones de nutrientes de acuerdo a las comor-
bilidades presentes.
El primer principio y el ms importante es evitar la
sobrealimentacin, en cualquiera de los dos fenotipos
de EPOC.
La revisin sistemtica y el meta-anlisis realizado
recientemente por Collins et al 21, mostr que el soporte
nutricional, en forma de suplementos nutricionales por
va oral, mejoraron la ingesta total de nutrientes, las
medidas antropomtricas y la fuerza de agarre de la
mano (dinamometra). Los resultados de este anlisis
contrastan con estudios anteriores, los cuales no mos-
traron un beneficio de la suplementacin nutricional en
los pacientes con EPOC al ser comparados con el grupo
control 22,23. Esta diferencia se debe principalmente a
diferencias y procedimientos metodolgicos que son
explicados en la publicacin de Collins 21 y que no son
tema de este artculo.
Algunas publicaciones anteriores 24,25 muestran que la
prdida de peso en el paciente enfisematoso con EPOC,
se encuentra asociada a una mayor mortalidad, mientras
que una ganancia 2 kg se asocia a beneficios clnicos
y funcionales. En el anlisis observacional post hoc de
un estudio prospectivo de intervencin nutricional,
realizado por Schols et al 26, se encontr que la prdida
de peso era reversible con soporte nutricional y que la
sobrevida mejoraba en pacientes con o sin deplecin
9
 Savino P, Rodrguez Y
nutricional, siempre y cuando la ganancia de peso fuera
igual o mayor de 2 Kg 27. Es pertinente recomendar que
todos los pacientes con EPOC que se encuentren en
riesgo de malnutricin (desnutricin o sarcopenia)
deben recibir algn tipo de soporte nutricional durante
su recuperacin.
El empleo de suplementos nutricionales orales puede
contribuir con un pequeo aumento de masa muscu-
lar, el cual puede pasar desapercibido en una persona
normal, pero en un paciente con EPOC, es significa-
tivo, porque puede marcar la diferencia entre ser o no
ser dependiente (por ejemplo levantarse de la silla al
bao), y por lo tanto mejorar la calidad de vida. Uno
de los marcadores ms tempranos del incremento en la
masa muscular es la dinamometra, que cambia mucho
ms rpido que las medidas antropomtricas.
Debido a que no existe cura para los pacientes con
EPOC, el objetivo ms importante del manejo de la
enfermedad es mejorar o mantener la funcin corporal
y la calidad de vida 28. La falta de aire en los pacientes
se encuentra inversamente relacionada con el IMC y
de forma independiente a los exmenes de evaluacin
respiratoria (capacidad de difusin a monxido carb-
nico, concentracin parcial de oxgeno arterial, P0,1/
PI mx.) 29. Se sabe que la desnutricin tiene efectos en
el sistema nervioso central donde se incluye la modu-
lacin de la sensibilidad del centro respiratorio para la
estimulacin hipxica; por lo tanto, es entendible que el
soporte nutricional influya en la sensacin de falta de aire
a travs de mecanismos centrales mediados 28. Comer de
por si, es un actividad que puede afectar adversamente
la saturacin de la hemoglobina e incrementar la disnea
en pacientes con EPOC severo. El envejecimiento es
otro de los factores que afectan negativamente el estado
nutricional debido a los cambios en el sabor, la denticin,
la disfagia, la dificultad para masticar y deglutir, los pro-
blemas sociales y la disminucin del apetito 10.
La actividad fsica es parte fundamental del trata-
miento integral del paciente con EPOC. De acuerdo con
el American College of Sports Medicine una persona debe
hacer 30 minutos diarios de ejercicio entre moderado
y vigoroso por 10 minutos o ms 30. Infortunadamente
los pacientes con esta enfermedad realizan muy poca
actividad fsica siendo sedentarios en su mayora. Esto
contribuye a incrementar el riesgo de enfermedades
metablicas y el riesgo cardiovascular.
La disfuncin muscular esqueltica se considera
como una marca del EPOC y esto contribuye en forma
significativa a la disminucin de la capacidad del ejer-
cicio y a una pobre calidad de vida. El estudio de van
10
den Borst et al 31 mostr que en pacientes con EPOC
leve a moderado, exista evidencia de prdida del feno-
tipo muscular oxidativo asociado a la disminucin de la
resistencia del cudriceps sin que se evidenciara prdida
de masa muscular. El empeoramiento de la funcin pul-
monar contribua a un mayor desgaste muscular, sugi-
riendo una relacin con el estrs oxidativo. Esto se poda
observar por la disminucin de las fibras musculares
oxidativas lentas tipo I, las cuales inicialmente se susti-
tuyen por las de oxidacin rpida tipo IIA presentes en
EPOC avanzado y posteriormente con el avance de la
enfermedad se convierten en rpidas IIx; siendo estas
an ms dependientes del metabolismo glucoltico. Sin
embargo, cuando en los pacientes con EPOC leve, se
implementauna estrategia dirigida a mejorar el fenotipo
muscular oxidativo, se logra mejorar o prevenir las prdi-
das posteriores de resistencia del cudriceps. Por lo tanto
para lograr una mejora en estos pacientes es necesario,
suspender el cigarrillo, implementar un programa de
ejercicio aerbico y establecer una terapia nutricional
mdica diseada especficamente para la enfermedad.
Aunque no existen estudios sistemticos que mues-
tren los efectos de la reduccin de peso en la adiposidad,
la funcionabilidad y el perfil inflamatorio sistmico de los
pacientes con EPOC que se encuentran en sobrepeso u
obesidad, una reduccin leve de peso puede reducir el
riesgo cardiovascular mediante la redistribucin grasa 10.
En la etapa de planeacin de la terapia nutricional
mdica, es necesario determinar las posibles comorbi-
lidades que los pacientes con EPOC pueden presentar.
Segn Lowle 32, el 97,7% de los pacientes presentan una
o ms comorbilidades y ms de la mitad de los pacientes
manifestaban por lo menos cuatro Por ejemplo, el des-
gaste muscular y la osteoporosis es de alta prevalencia en
los pacientes desnutridos, mientras que casi no se hall
en los pacientes obesos. Entre las comorbilidades ms
frecuentes estaban la hiperglicemia (54%), la aterosclero-
sis (53%), la hipertensin (48%), la dislipidemia (36%),
la osteoporosis (31%), el desgaste muscular (28%), la
obesidad (23%), las alteraciones renales (22%), y la
ansiedad (21%). La depresin, la desnutricin el infarto
al miocardio y la anemia se encontraron en menor por-
centaje, con valores que oscilaban entre el 5% y el 16%.
La terapia nutricional mdica debe ajustarse segn las
comorbilidades, con el objeto de implementar estrategias
para la prevencin y tratamiento de las mismas.
El objetivo del tratamiento nutricional depende de la
evaluacin nutricional del paciente. En los pacientes des-
nutridos con IMC menor de 20 es necesario incrementar
el aporte calrico debido al alto ndice de morbimor-
RMNC 2015; 6(1):6-15
 Avances en nutricin de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
talidad que presentan 33. El aporte no se debe exceder
para evitar la sobreproduccin de CO2. Idealmente se
debe realizar una CI para tal fin y tratar de aumentar
por lo menos 2 kg de peso corporal, como se mencion
anteriormente.
En el caso que el paciente con sobrepeso u obesidad
(usualmente sarcopnico), es necesario hacer una restric-
cin calrica, manteniendo un elevado aporte proteico.
La disminucin de peso, mejora tanto la funcin ventila-
toria como la capacidad para hacer ejercicio como tam-
bin contribuye a controlar los efectos secundarios de las
comorbilidades. Se sabe que una disminucin entre el 5
- 10% de peso ayuda al control tanto de la diabetes como
de las hiperlipidemias y la enfermedad cardiovascular 34.
La reaccin inflamatoria que se presenta por el exceso de
peso produce un incremento en la respuesta inflamatoria
del paciente, generando una prdida de masa muscular
llevndolos a sarcopenia 36. Algunos de los pacientes con
EPOC, pueden tener un peso normal, pero realmente el
peso es por exceso de tejido adiposo y/o grasa visceral,
lo que enmascara la deficiencia de MLG.
En la mitad de los aos ochenta se utiliz la modifica-
cin de la distribucin de los porcentajes de los macronu-
trientes en la nutricin parenteral para evitar los efectos
perjudiciales de los mismos sobre la funcin pulmonar.
El racional que soportaba esta modificacin era que los
aportes altos en carbohidratos (CHO), incrementaban la
produccin de CO2 y por lo tanto el cociente respiratorio
(RQ); mientras que el aporte elevado de lpidos lo redu-
ca. Malone 37 menciona en su revisin que los estudios
realizados para soportar este argumento, tenan muestras
pequeas y en seis de ellos, slo se alcanzaba un total
de 152 pacientes (ambulatorios y hospitalizados) sin
que se lograra observar un beneficio clnico con el empleo de
las frmulas enterales altas en grasas. El estudio de Talpers 38
mostr que el total de caloras ms que el porcentaje
de CHO influenciaba claramente el VCO2, por lo que la
hipercapnia se impide evitando la sobrealimentacin.
Los requerimientos de protena se deben estimar en
forma individual para estimular la sntesis proteica. Para
esto es necesario proveer protenas de alto valor biol-
gico, que oscilen entre 1.2 1.7 g/kg/da resultando en
20% del VCT 15.
El estudio de Sugawara 36 mostr que el empleo de un
suplemento nutricional antiinflamatorio, a base de pro-
tena de suero, empleado conjuntamente con una terapia
de ejercicio de baja intensidad, en pacientes de la tercera
edad con EPOC, mejoraba la tolerancia al ejercicio y la
calidad de vida relacionada con la salud, mediante la inhi-
bicin de la inflamacin sistmica. Los componentes de
RMNC 2015; 6(1):6-15
la protena suero, a-lactalbmina 39,40 y lactoferrina 41,42
han mostrado recientemente que inhiben la produccin
de citoquinas inflamatorias, tales como el TNF-a y la
IL-6 y tienen la habilidad de actuar como antioxidante,
anti tumor, y como agente antiviral tanto in vivo como
in vitro 36.
Un alto aporte proteico est indicado en los dos feno-
tipos de EPOC debido a que de contribuye a formar
masa muscular necesarios tanto para la respiracin como
para el movimiento y mejora la calidad de vida. Por otro
lado, el aporte adecuado de protenas de alto valor bio-
lgico provee los aminocidos necesarios para la snte-
sis proteica contrarrestando los efectos de la respuesta
inflamatoria sistmica. La estimulacin de la sntesis
proteica depende de la disponibilidad de aminocidos en
el torrente sanguneo. Los pacientes con EPOC con baja
MLG, presentan niveles bajos de aminocidos de cadena
ramificada (BCAA por sus siglas en ingls). Se sabe que
los BCAA, particularmente la leucina, son capaces de
estimular la sntesis proteica muscular 10. La protena de
suero, es tambin una buena fuente de BCAA y contiene
un aporte importante de leucina, siendo por lo tanto el
tipo de protena de eleccin para estos pacientes 36.
Las fuentes proteicas de la alimentacin diaria que
se deben evitar son las carnes rojas curadas por que se
asocian con mayor nmero de hospitalizaciones; y el
pollo por su contenido de grasas pro-inflamatorias 10,16.
Como qued demostrado anteriormente el mito
acerca de que el aporte de CHO es perjudicial en los
pacientes con EPOC se encuentra injustificado hoy
da. Inclusive existen estudios posteriores en los que
se demuestra que un aporte mayor de este nutriente es
beneficioso para mejorar la tolerancia al ejercicio 43.
El aporte de CHO debe estar sujeto al fenotipo y a las
complicaciones presentes en el EPOC. El aporte puede
variar ente el 40 - 45 % del VCT, preferiblemente evi-
tando los azcares concentrados e incluyendo los CHO
compuestos. En el paciente bronqutico y con EPOC,
la presencia de comorbilidades como la diabetes, el sn-
drome metablico y la enfermedad cardiovascular, llevan
a una seleccin de CHO complejos y a la inclusin de
3 a 5 porciones de frutas que adems son beneficiosas
por su contenido de fibra y el aporte de antioxidantes.
El aporte de grasa en los pacientes con EPOC debe
estar entre el 35 - 40 % de caloras del VCT. Los lpidos
tambin contribuyen con funciones metablicas espe-
cficas dependiendo de la seleccin de las mismas. Los
cidos grasos poliinsaturados (PUFAS por sus siglas
en ingls), los polifenoles y la niacina (Vitamina B3),
11
 Savino P, Rodrguez Y
se consideran que aumentan el metabolismo muscular
de la mitocondria y limitan la acumulacin de grasa
ectpica 10.
La mezcla en la seleccin de los diferentes tipos de
lpidos en el paciente con EPOC, es fundamental. En
primer lugar es necesario un adecuado aporte de cidos
grasos omega 3 para los dos fenotipos, con una disminu-
cin de los omega 6. Estos ltimos son los responsables
de la produccin de prostaglandinas 1 y 2 y tromboxano
A2, los cuales incrementan los niveles de IL6, son pro-
inflamatorias y producen inmunosupresin. Por su parte
los omega 3, generan prostaglandinas y tromboxanos
los cuales son anti-inflamatorios, reducen la vasocons-
triccin, la agregacin plaquetaria y la acumulacin de
neutrfilos, siendo adems un factor protector contra
el incremento del factor de necrosis tumoral alfa 16.
Adicionalmente para poder suplir las demandas calricas
requeridas, los cidos grasos restantes deben preferible-
mente venir de cidos grasos monoinsaturados, debido
a que las grasas saturadas deben limitarse a no ms del
7% del VCT, tal como lo recomienda la American Heart
Association 44. Aunque estas recomendaciones son vlidas
para los dos fenotipos de EPOC, es an ms importante
en el paciente bronqutico, debido a que la mayora de
ellos se encuentra en sobrepeso u obesidad; tiene alte-
raciones coronarias, sndrome metablico, diabetes y/o
enfermedad cardiovascular. El empleo de aceite de canola
y de oliva en la alimentacin diaria, conjuntamente con el
aceite de pescado, o el consumo de pescados de agua fra
(salmn, sardinas, tuna, macarela o caballa y arenque),
son necesarios para cubrir los requerimientos de los
cidos grasos especficos requeridos en estos pacientes.
La indicacin de la disminucin del omega 6 en la dieta,
hace necesario evitar alimentos como la tilapia, el bagre,
el pollo y los aceites vegetales 16, 37.
La fibra dietaria juega un papel importante en los
pacientes con EPOC debido a que se ha demostrado
que altera la inmunidad intestinal y reduce la inflamacin
sistmica que puede estar mediada por las alteraciones
de la microbiota intestinal. En pacientes en quienes el
consumo de fibra se encuentra disminuido, es necesario
aumentarlo en forma gradual para evitar la distensin
abdominal, que limitara an ms la funcin respiratoria. puede resultar en deficiencia de vitaminas con propie-
Adems por la misma razn se deben evitar aquellos
alimentos productores de gas.
Otro de los nutrientes moduladores que ayudaran
a los pacientes con EPOC con su funcin cardiorrespi-
ratoria es la suplementacin diaria con resveratrol (150
mg/da), el cual es un compuesto natural polifenlico,
que se encuentra en las nueces y en las uvas 45 y se ha
12
empleado como antidiabetognico, antienvejecimiento
y cardioprotector.
En los pacientes con EPOC, se ha reportado deficien-
cia de Vitamina D e ingesta insuficiente de vitaminas
antioxidantes (vitaminas A, C y E). La vitamina D tiene
una funcin primordial en la homeostasis del calcio
y los huesos, pero sus efectos van ms all que slo la
salud sea. La vitamina D tiene accin anti-inflamatoria,
anti-infecciosa, anti-tumoral y mejora el funcionamiento
neuromuscular. La deficiencia de esta vitamina en los
pacientes con EPOC, se presenta por el envejecimiento
de la piel del fumador, la reduccin de las actividades
al aire libre y la baja calidad de la vitamina en la dieta.
Aunque existe mucho debate al respecto, existe evidencia
epidemiolgica en la cual se asocia la deficiencia de la
vitamina D con un incremento en la incidencia de EPOC
y un deterioro ms rpido de la funcin pulmonar. Por lo
tanto es necesario evaluar los niveles sanguneos de esta
vitamina, con el objeto de suplementarla conjuntamente
con el calcio, con el fin de prevenir cadas y favorecer el
buen estado de los huesos.
La osteoporosis es una enfermedad esqueltica
caracterizada por una baja masa sea y deterioro de su
micro arquitectura, esto genera fragilidad de los huesos
y mayor riesgo de fracturas vertebrales o de cadera.
La prevalencia de osteoporosis vara entre el 5% al
60% dependiendo del mtodo diagnstico empleado.
Esta asociacin entre EPOC y osteoporosis se debe
tambin a que comparten factores de riesgo comunes,
tales como el cigarrillo, la desnutricin, la sarcopenia, la
vejez y limitacin fsica y funcional. La triada de infla-
macin sistmica, empleo de corticoides y deficiencia
de vitamina D favorecen an mas las alteraciones de la
masa sea favoreciendo la osteoporosis. Estara indi-
cada una suplementacin diaria entre 800 UI a 1.000
UI de vitamina D con 1,0 a 1,2 g de calcio por da para
disminuir la prdida de masa sea. La suplementacin
a largo plazo de vitamina E ha demostrado reducir el
riesgo de presentar EPOC 46. Por lo tanto, la suple-
mentacin de todas las vitaminas liposolubles, deben
considerarse en estos pacientes 10.
La ingesta insuficiente de frutas y verduras frescas
dades antioxidantes. En algunos casos es recomendable
suplementar vitamina C, o por lo menos incrementar
la ingesta de alimentos fuente de la misma, tales como
frutas ctricas, guayaba, kiwi, uvas, meln y papaya.
Otra de las carencias comunes de micronutrientes, es
la deficiencia hierro. Los causantes de esta deficiencia
son: la misma inflamacin sistmica, la malabsorcin
RMNC 2015; 6(1):6-15
 Avances en nutricin de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
intestinal del hierro, la presencia de falla renal (cuando
se encuentra concomitante con enfermedades como la
diabetes o la enfermedad renal crnica) y la adminis-
tracin de medicamentos tales como los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y los corticoides.
En algunos casos se recomienda suplementar con
monohidrato de creatina, entre 2 a 3 g/da, tal como
se hace con los deportistas, para incrementar la fuerza y
la masa muscular magra y generar mayor resistencia a la
fatiga durante el ejercicio. Esta suplementacin debe ser
cautelosa en aquellos pacientes que presenten disfuncin
renal, o enfermedad renal pre-existente.
En lo que respecta a la recomendacin de lquidos, los
pacientes que no se encuentran con restriccin, deben
incrementar su consumo entre 2 a 3 litros por da, con
el objeto de mantener el moco delgado y ayudar a des-
pejar las vas respiratorias. Preferiblemente los lquidos
deben consumirse al final de la comidas para evitar la
sensacin de saciedad y evitar disminuir el consumo de
alimentos 15.
Dentro de las recomendaciones nutricionales genera-
les, se recomienda disminuir el consumo de sal, comer
despacio, masticar bien los alimentos y limitar el con-
sumo de bebidas con cafena. Algunas veces es necesario
modificar la textura de la dieta (semiblanda o blanda) y
comer sentado para evitar la falta de aire y aumentar la
ingesta de alimentos. En caso de que el paciente tenga
prescrito oxgeno permanente, debe mantenerlo durante
la comida, ya que el proceso de alimentacin y digestin
aumenta los requerimientos de oxgeno. Finalmente, a
pesar de que es siempre preferible una dieta alta en fibra,
no se debe exceder su aporte, para evitar la produccin
de gases y la compresin diafragmtica secundaria 15.
Suplementacin nutricional o nutricin
enteral por sonda
Los pacientes con EPOC pueden necesitar suplementa-
cin nutricional parcial o total por va oral o por nutri-
cin enteral por sonda. En los casos que el paciente est
comiendo, es importante fraccionarla en cinco comidas
diarias, para disminuir el trabajo ventilatorio y la disten-
sin abdominal 47.
El profesional en nutricin debe evaluar si el consumo
de caloras y nutrientes es el adecuado o si debe hacer
alguna modificacin a la dieta, a travs de una anamnesis
alimentaria. En caso de existir un dficit nutricional, la
primera opcin debe hacerse a travs de la fortificacin
de los alimentos con mdulos de nutrientes 21. La defi-
ciencia principal que se observa en la mayora de ellos es
RMNC 2015; 6(1):6-15
la proteica; por lo que el empleo de mdulos proteicos
debe considerarse tempranamente para ambos fenotipos
del EPOC, ya sea por desnutricin o por sarcopenia.
Alcanzar un aporte del 20% de protena, solamente con
alimentos es un objetivo bastante difcil, teniendo en
cuenta que se debe limitar el consumo de grasa saturadas.
Las protenas de alto valor biolgico, como la protena
de suero, con un mayor contenido de aminocidos
ramificados y elevado aporte de leucina, deben ser la
primera opcin en la fortificacin de alimentos 10,36. Esto
conjuntamente con el ejercicio favorece la formacin de
masa muscular.
En el caso de que el paciente presente un dficit pro-
teico/energtico y adems est perdiendo peso, se puede
considerar un suplemento nutricional por va oral, el
cual se debe administrar entre las comidas y en peque-
os volmenes, para evitar que el paciente disminuya el
consumo de alimentos 47. La distribucin calrica ideal
debe aportar 20% de protena, 40% de CHO y 40% de
grasas 16. Hoy en da, como se mencion anteriormente,
no existe una justificacin en el empleo de suplementos
con alto aporte calrico en grasas, debido a que es ms
importante controlar el aporte calrico total para evi-
tar que el RQ se eleve 48. Adems, las grasas retardan el
vaciamiento gstrico, disminuyen el apetito y requieren
una seleccin muy cuidadosa de las mismas, evitando
tanto las grasas saturadas, como tambin las fuentes de
omega 6 que son pro-inflamatorias.
Los pacientes con EPOC con sobrepeso u obesidad
pueden hacer un tratamiento para reduccin de peso,
reemplazando una de las comidas con un suplemento
nutricional completo y balanceado, indicado para su
enfermedad. Esto con el objeto de reducir las comor-
bilidades coronarias, diabetes, sndrome metablico y
mejorar la funcin respiratoria.
Aunque existen controversias sobre la eficacia en el
empleo del soporte nutricional para tratar la desnutricin
y mejorar funcionalmente los pacientes con EPOC, en
la revisin sistemtica realizada por Collins et al 21,28 se
demostr la mejora en una serie de resultados funcio-
nales clnicos relevantes en estos pacientes. El objetivo
del tratamiento es proporcionar una nutricin adecuada
con la ayuda de suplementos para evitar la prdida de
peso, la disminucin de la masa muscular y mantener
un peso saludable.
En los casos en que se requiere nutricin enteral por
sonda, la frmula seleccionada debe ser completa con
respecto a sus macronutrientes y se debe vigilar que los
micronutrientes cumplan con el RDA ( Recommended
Diary Allowances, por sus siglas en ingls). Los porcenta-
13
 Savino P, Rodrguez Y
jes del VCT, se mantienen igual que con los suplementos
orales, debido a que es el mismo concepto racional. Se
debe vigilar el adecuado aporte de lquidos, ya que en
su mayora estas frmulas tienen una densidad calrica
mayor de 1,0 kcal/mL, reduciendo el aporte de agua
libre requerido.
Conclusin
La EPOC ms que una enfermedad por s sola es un
sndrome que afecta de manera negativa el estado nutri-
cional del paciente y por consiguiente su estado de salud.
Una terapia nutricional mdica oportuna combinada
con un programa de ejercicio, puede aumentar tanto el
tiempo como la calidad de vida en estos pacientes.
Conflictos de inters
* Asesor Cientfico de Boydorr Nutrition
Agradecimientos
Los autores agradecen a Anna Brezhneva por su trabajo
artstico con las figuras 1 y 2.
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Correspondencia: Patricia Savino Ll., MBA, ND, CNSD
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