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HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI GUILLERMO ARBUES
Jefe Sector Paredes Abdominales Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad
de Medicina, UBA. VICTOR IM
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga

Hospital Italiano de Buenos Aires

INTRODUCCIN tanto no se puede saber la posibilidad de que una perso-


na presente una hernia en el transcurso de su vida (inci-
En los ltimos 20 aos surgi un renovado inters por dencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una
el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incor- hernia en un momento dado (prevalencia)59.
poracin de nuevos conceptos y tcnicas. La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las
A) La reparacin libre de tensin con el uso de mallas. operaciones en un servicio de ciruga general y determi-
B) El descenso significativo en los porcentajes de reci- na un gran impacto socioeconmico40.
divas que se estabilizaron en 1%. En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernio-
C) El menor dolor postoperatorio, la deambulacin y plastias por ao59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y
el reintegro laboral precoz. 100.000 en Francia36.
D) La ciruga ambulatoria (C.A.) Segn las estadsticas de la Clnica Shouldice los hom-
F) La aplicacin de tcnicas laparoscpicas (T-lap) bres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el
4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las her-
La historia60-64 de la patologa herniaria se puede dividir nias crurales representaron el 1%.
en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones Para el Centro Americano de Estadsticas Sanitarias
anatmicas, se extendi hasta 1887. Estuvo signada por ms del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en
estudios anatmicos y descripciones cadavricas, pero hombres63.
con altos fracasos quirrgicos. Las mujeres tienen tres veces ms hernias crurales que
La segunda etapa, llamada de tcnicas anatmicas co- los hombres. No obstante presentan en total mas hernias
mienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de enton- inguinales que femorales.
ces surgen muchas tcnicas, pero bsicamente todas re- Los individuos entre 45 y 65 aos representan el gru-
paran la pared posterior y el orificio profundo en forma po etario con mayor nmero de hernioplastias.
anatmica con los msculos y fascias locales. No existen datos exactos a cerca de cuantas plsticas se
La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lich- efectan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo
tenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colo-
o libre de tensin". Basado en su principio de reparacin, can.
aplica sistemticamente una malla de polipropileno. Es Hasta no contar con esta estadstica no podremos tener
la etapa llamada de tcnicas sin tensin. un detallado entendimiento del comportamiento de-
La cuarta y ltima etapa comienza en 1990 cuando se mogrfico de esta patologa.
populariza la tcnica laparoscpica. Es la etapa llamada
de tcnicas laparoscpicas.
ETIOLOGA

EPIDEMIOLOGA La definicin de hernia permanece en discusin.


Algunos autores la definen como una zona de debili-
A pesar de lo frecuente de esta patologa su incidencia dad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la
y prevalencia en la poblacin son desconocidas61. Por lo protrusin de la vscera a travs de un anillo, la que defi-
ne la hernia. Por ltimo, otros rescatan la necesidad de
BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales. que se presenten ambos componentes para poder definir
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-132, pg. 1-33. una hernia.

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Claramente para que una hernia se produzca debe exis- fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el obli-
tir una falla en la estructura que soporta el contenido y cuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal pro-
este proyectarse a travs de dicha falla. fundo y la zona dbil de la fascia transversalis, con una
Las hernias pueden resultar de una anomala congni- fuerza contraria a la presin intrabdominal.
ta o surgir en el desarrollo de la vida. Cuando este mecanismo de cierre o teln del arco del
Salvo la hernia del nio y adulto joven, (que es de ori- menor y transverso no funciona se puede iniciar una her-
gen congnito por persistencia del conducto peritoneo- nia.
vaginal) la etiologa de la formacin de las hernias aun no Este mecanismo evita la herniacin del contenido
est clara. cuando la presin intrabdominal aumenta en forma ac-
La creencia popular de que las hernias se originan por tiva (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen de- en la fascia transversalis o la persistencia del conducto pe-
portistas que nunca desarrollan hernias y personas se- ritoneovaginal.
dentarias que las presentan. La incidencia de hernias in- Cuando la presin intrabdominal aumenta en forma
guinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y pasiva, con los msculos de la pared relajados (embarazo,
aquellos con esfuerzo fsico intenso2-32. tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
Parece intil restringir el levantamiento de pesos o la EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
actividad fsica para prevenir el desarrollo eventual de cual hace que la fascia transversalis sea la nica estructu-
una hernia. Los mdicos deben reconocer que es imposi- ra encargada de evitar la herniacin, en cuyo caso, las de-
ble dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que bilidades de la misma o la persistencia del conducto pe-
incrementan la presin intrabdominal, ms que levantar ritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso indirectas respectivamente.
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en Integridad de la fascia transversalis: a pesar de nu-
su trabajo o actividades a un paciente merosos factores predisponentes, la causa primaria del
Aunque la etiologa de las hernias inguinales permane- desarrollo de las hernias sera de naturaleza biolgica.
ce desconocida, est bien establecido que la integridad de Dentro de los factores biolgicos se ha atribuido a la al-
la regin inguinal depende de la fascia transversalis, de la teracin en el metabolismo del tejido conectivo especial
orientacin oblicua del conducto inguinal, y del efecto inters. La presencia de ciertos tipos de colgenos y dis-
esfinteriano del orificio profundo. funciones enzimticas, han sido tema de muchos estu-
Las hernias inguinocrurales se producen en la regin dios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pa-
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del cientes que desarrollan hernias la disposicin de las fibras
borde inferior de los msculos transverso y oblicuo me- colgenas est alterada, presentan mayor vascularizacin
nor (complejo funcional). Esta regin es zona de pasaje y celularidad2.
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y La capacidad de la fascia transversalis de soportar au-
el miembro inferior. mentos fisiolgicos o patolgicos de la presin intrabdo-
La evolucin llev al ser humano de ser un cuadrpe- minal depende del estado de las fibras de colgeno que la
do a la posicin bpeda. Esto junto con la ausencia de la componen. El balance entre la sntesis y reabsorcin de
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada las fibras que forman el tejido conectivo es un fenmeno
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia trans- dinmico y continuo. Cualquier alteracin molecular en
versalis soporte la presin intrabdominal en ese sector. estas fibras o en su produccin podra cambiar la arqui-
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias, tectura del tejido, as como su resistencia y propiedades
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2. mecnicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
La causa de las hernias es en general multifactorial. la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzi-
Las posibles causas son: mas que intervienen en la degradacin y recambio de las
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la fibras colgenas y elsticas de la matriz extracelular.
principal causa de hernias indirectas en infantes y nios, Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fas-
pero su presencia no indica necesariamente la existencia cia transversalis de pacientes jvenes con hernias direc-
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en tas9.
nios revelan la persistencia del conducto sin la coexis- Todos los factores que alteren el colgeno, pueden ori-
tencia de hernia2. ginar una hernia, como por ejemplo:
Falla del mecanismo de cierre: el tendn conjunto se Enfermedades del colgeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo me- Hurler-Hunter, defectos congnitos de la produccin de
nor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuan- colgeno, antecedentes familiares)
do estos dos msculos se contraen, este borde se acerca al Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des-
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truccin de fibras elsticas y de colgeno de la fascia dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sos-
transversalis. tienen que la hernioplastia mejorara la calidad de vida y
Stress y enfermedades sistmicas crnicas: aumentan no la sobrevida26.
la liberacin de proteasas y elastasas de los leucocitos, No existen trabajos bien diseados que aclaren la con-
produciendo un efecto similar al cigarrillo. veniencia de la hernioplastia en pacientes aosos con im-
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos portantes morbilidades. Las complicaciones a largo pla-
mltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyu- zo, como dolores crnicos, ostetis pbicas crnicas, dis-
vantes de hernias e intervienen por flaccidez de los teji- funciones testiculares, granulomas y rechazos crnicos de
dos o por aumento de la presin intrabdominal. prtesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta poblacin, hasta no obtener
ASPECTOS SOCIOECONMICOS datos precisos, se recomienda indicar la ciruga, seleccio-
nando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal beneficios26.
tiene implicancias socioeconmicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort). ANATOMA
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia in- REGIN INGUINOCRURAL REPAROS
guinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las QUIRRGICOS
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63. La regin inguinocrural tiene forma triangular con tres
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de bordes.
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados pe- Inferior: pliegue de la ingle.
ores. Superior: Lnea horizontal que parte de la espina iliaca
La reduccin de costos se obtendra con la aplicacin anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
de una tcnica, que siendo la ms econmica logre me- msculo recto anterior del abdomen.
nores recidivas y complicaciones. Interno: borde externo del msculo recto anterior del
La creacin de centros o unidades especializadas en es- abdomen.
ta patologa ha logrado mejorar los resultados y ser ms
econmicos. Topografa
As lo demuestran centros como el Shouldice Hospital Comprende las distintas capas y estructuras desde la
(Canad); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el superficie a la profundidad.
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros. Se describir en detalle aquellas capas que presenten
Estas son unidades de ciruga ambulatoria, utilizan mayor importancia quirrgica.
anestesia local y promueven la deambulacin y reintegro
laboral precoz. Piel
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy ba- Tejido celular subcutneo (TCS)
jos, estos centros se orientan actualmente a brindar la Msculo oblicuo mayor
tcnica ms sencilla y con el menor dolor postoperatorio. Msculo oblicuo menor y el cordn espermtico
Los hospitales generales deben tener como objetivo re- Msculo transverso
producir los principios de estos centros. Fascia transversalis
Las tcnicas laparoscpicas si bien han logrado buenos Tejido preperitoneal
resultados, no resultan, hasta el momento la opcin ms Peritoneo parietal
econmica.
Con la intencin de evitar su agrandamiento y posible Tejido celular subcutneo
atascamiento se ha indicado la ciruga a todos los pa- Presenta dos capas bien diferenciadas:
cientes. En los ltimos aos, se ha replanteado esta pos- Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
tura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce, Camper.
pero se ha estimado en un 2%-6%26. Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
La ciruga en pacientes mayores de 65 aos se reco- donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
mienda, para evitar la morbilidad asociada al atasca-
miento y mejorar la calidad de vida. Vasos superficiales
No obstante la eleccin del braguero o la hernioplastia Vasos pudendos externos superiores.
en un hombre mayor de 65 aos no parece tener inci- Vasos subcutneos abdominales.
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Vasos circunflejos iliacos superficiales.

Nervios
Se originan de las ltimas ramas intercostales y los ner-
vios abdominogenitales mayor y menor.

Msculo oblicuo mayor


Forma la pared anterior del conducto inguinal.
Sus fibras inferiores forman la arcada inguinal que co-
rresponde al piso del conducto inguinal y termina en la psoasilaco
cresta pectnea formando el ligamento de Gimbernat.
Sus fibras superiores pasan por delante del recto abdo-
minal y forman la hoja anterior de la vaina del recto.
Sus fibras medias se dividen en:
Fascculos internos, que terminan en la snfisis pubiana.
Fascculos externos, terminan en la espina del pubis.
Fascculos profundos o ligamento de Colles, cruzan la
lnea media por detrs de los fascculos internos y se in-
sertan en el pubis del lado opuesto.
Estos tres fascculos o pilares del oblicuo mayor, que se
insertan en el pubis delimitan un espacio triangular de-
nominado anillo inguinal superficial, por donde emerge Fig. 1. Lmites zona inguinocrural Vista anterior sin el msculo oblicuo mayor

el cordn espermtico.

Msculo oblicuo menor


Se localiza por debajo del oblicuo mayor.
Junto con el msculo transverso forma la cara superior
o techo del canal inguinal.
De su borde inferior nace el cremster que acompaa
al cordn espermtico, lo recubre y alcanza el escroto.

Msculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendn conjunto o arco del
menor y transverso.

Fascia transversalis
Se encuentra por detrs del msculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del con-
ducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Est reforzada en ciertos puntos por fibras que consti-
tuyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hessel-
Fig. 2. Vista anterior de la regin inguinal sin los msculos anchos para esquemati-
bach y la cintilla iliopubiana de Thompson. zar el tringulo de Hesselbach
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior; Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pu-
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se co- bis, sigue en un plano ms profundo la direccin de la ar-
rresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior co- cada inguinal.
rresponde al tendn conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde inter- Tejido preperitoneal
no del orificio inguinal profundo y los vasos epigstricos. Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se corre la arteria epigstrica (Figs. 2 y 4).
contina con el ngulo externo del arco de Douglas. La arteria epigstrica nace de la arteria ilaca externa, se
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dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el lmite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordn espermtico.
Art. Suprapbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomtica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.

Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordn espermtico en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeuro-
sis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuen- Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pa-
red posterior. Fascia transversalis
tra formada por la fascia transversalis por lo que consti-
tuye la zona ms dbil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendn
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordn esperm-
tico.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los msculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar for-
mado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigs-
tricos.

Contenido del conducto inguinal


El principal contenido del conducto inguinal es el
cordn espermtico.
El cordn espermtico contiene:
Conducto deferente. Fig. 4. Vista posterior. Se observa el orificio inguinal interno y el tringulo de Hes-
Arteria deferencial, arteria espermtica y arteria funi- selbach.
cular.
Paquete venoso anterior que desemboca en la vena
epigstrica, y el paquete venoso posterior que desembo- Nervios abdominogenital mayor nervio abdominoge-
ca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal iz- nital menor ramo genital del nervio genitocrural.
quierda del lado izquierdo.
Linfticos del testculo.
Nervios autonmicos del testculo.
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Anillo crural curso de los meses, esto se debe a la dilatacin del orifi-
El anillo crural es un orificio que comunica la cavidad cio inguinal profundo; por ello es mas frecuente en las
abdominal con el tringulo de Scarpa. hernias indirectas. El dolor puede irradiarse al testculo y
El anillo crural tiene tres caras: por traccin intestinal, referirse epigastralgia.
Anterior: La cintilla iliopubiana de Thompson y arca- En ancianos es frecuente la consulta motivada por la
da inguinal. aparicin de una masa inguinal sin dolor.
Posteroexterna: La cintilla iliopectnea que es un en- El dolor por si solo no hace diagnstico de hernia. El
grosamiento de la fascia ilaca. dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, in-
Posterointerna: El ligamento de Cooper, que es un en- cluso, llegar a ser una manifestacin psicosomtica.
grosamiento del periostio de la cresta pectnea. En muchas oportunidades el esfuerzo fsico brusco es el
desencadenante de la hernia, pero no la causa, como ha-
Contenido del anillo crural bitualmente lo interpretan los pacientes.
Contiene de dentro hacia fuera:
El ganglio de Cloquet.
La vena femoral comn.
La arteria femoral.
El nervio crural.

El anillo crural es otro sector dbil de la pared abdo-


minal dado que en su parte ms interna, se encuentra en
comunicacin con la cavidad abdominal, separada ni-
camente por la fascia transversalis. Es por esta zona dbil
por donde se producen las hernias crurales.
Fig. 5. Hernia inguinal. Abultamiento por encima del pliegue inguinal.

CLNICA Y DIAGNSTICO

El diagnstico de una hernia se puede realizar en forma


sencilla mediante interrogatorio y examen fsico.
Es excepcional la necesidad de utilizar mtodos de
diagnsticos complementarios (ecografa, tomografa
axial computada, herniografa).
El diagnstico de hernia debe ser preciso y fcilmente
confirmado por otro examinador.
En algunos casos el mdico puede dudar si la hernia
est presente; casos de hernias muy pequeas y de re-
ciente comienzo. Con facilidad puede no palparse un sa-
co muy pequeo. Esto no resulta grave, pues el creci-
miento de la hernia conducir a un nuevo examen fsico
y a corregir la omisin. Fig. 6. A, B y C Hernias inguinoescrotales gigantes.

No obstante, el diagnstico equivocado de hernia,


cuando sta no existe, suele ser serio. Puede privar a un
hombre del trabajo, limitar su actividad, bienestar o lo
que es peor, ser sometido a una operacin innecesaria.

INTERROGATORIO

Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces rela-


cionado con un esfuerzo fsico, (ardor o quemazn en la
zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcur-
so del da y la actividad fsica. Las molestias calman con
el decbito dorsal. El dolor es ms comn al comienzo
Fig. 7. Exploracin del conducto inguinal.
de la enfermedad, hacindose espordico con el trans-
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EXAMEN FSICO pable es muy frecuente y lleva a malos entendidos. Lo
primero que se piensa ante un dolor inguinal, es en la po-
Al examen fsico se observa la aparicin espontnea o sibilidad de una hernia.
con maniobras de valsalva de una masa, en la regin in- Hoy es comn que los pacientes lleguen con gran ansie-
guinocrural, que crece lenta y progresivamente hasta lle- dad, luego de varias consultas y con una ecografa de partes
gar a la bolsa escrotal. blandas. Lo ms econmico y sencillo es repetir el exa-
Se debe examinar al paciente de pie y acostado, una vez men fsico en busca de la aparicin de una masa hernia-
en decbito realizar la maniobra bimanual con la inten- ria. El diagnstico de hernias es clnico y si luego de un
cin de palpar el orificio inguinal superficial y el saco tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos
herniario atravesando el mismo. Esta maniobra permite asegurar que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografa
palpar la consistencia de la pared posterior y el dimetro suele utilizase ante la persistencia de la duda diagnstica,
del anillo superficial. Pero una pared posterior dbil o un sta muchas veces puede llevar a decisiones tcticas err-
anillo superficial agrandado no son sinnimos de hernia. neas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe en la
Mientras se mantiene el dedo ndice palpando el orifi- actualidad mejor mtodo que la experiencia del cirujano
cio superficial, con los dedos de la mano contra lateral se y un buen examen fsico.
oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra
ubicado a 2 cm. por encima del pulso femoral. En este
momento se solicita al paciente que puje o tosa, si ante el CLASIFICACIONES
esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del
orificio inguinal superficial se presume que la hernia es CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
directa. Si por el contrario se palpa un choque herniario
al soltar la presin sobre el orificio inguinal profundo se Es la clasificacin ms empleada y que mejor describe
presume que la hernia es indirecta. donde esta localizado el defecto de la pared posterior. Es
Esta maniobra permite diferenciar entre hernias direc- utilizada por todos los autores y empleada como patrn
tas e indirectas y tambin tener una idea de la consisten- de referencia o comparacin con las otras clasificaciones.
cia de la pared posterior. Indirecta: es el tipo mas frecuente. Aproximadamente
45-55% de los casos. Se origina por una dilatacin pro-
gresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal
profundo, transcurre dentro del cordn inguinal y pue-
La diferenciacin entre hernias inguinales y crurales es a de llegar fcilmente hasta el testculo.
veces difcil, particularmente en pacientes obesos. Esta di- Directa: representa al 35-45% de los casos. Es clara-
ficultad se incrementa con el agrandamiento de las hernias mente efecto de un debilitamiento de la fascia transver-
crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del salis. Se proyecta por el tringulo de Hesselbach. El saco
ligamento inguinal. herniario esta compuesto por el peritoneo parietal y la
Se puede trazar una lnea imaginaria entre la espina del delgada capa de fascia transversalis por fuera. No penetra
pubis y la espina EIAS, las hernias por encima de la mis- en el cordn inquinal es llamada parafunicular. Puede
ma son inguinales y por debajo crurales. llegar igualmente hasta el testculo en la bolsa escrotal.
La diferenciacin entre hernias inguinocrurales con Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sen-
adenopatas debe realizarse buscando antecedentes, loca- cillo. Para el cirujano la distincin se basa en la arteria
lizacin, fijacin, irreductibilidad, dolor de la masa. En epigstrica; las hernias directas pasan por dentro de ella,
algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografa las indirectas por delante y por fuera.
para realizar el diagnstico diferencial. Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una
La diferenciacin con pubalgias musculares se debe hernia directa o indirecta la distincin entre ambas es pu-
considerar en casos de dolor inguinal crnico con exa- ramente acadmica.
men fsico negativo para tumoraciones inguinales. Se de- Mixta: representa un 15% de las series. Es una combi-
be sospechar en paciente joven y deportista. La conduc- nacin de ambas. Es llamada en pantaln por la separa-
ta debe ser expectante mediante examen fsico peridico. cin que dejan los vasos epigstricos entre ambos sacos.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay Crurales: es la menos frecuente (5%) Por su ubicacin
evidencia de tumor herniario, se debe sostener el diag- es denominada infrainguinal y no tiene relacin con la
nostico de pubalgia. inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se pro-
Qu conducta tomar en un paciente con dolor ingui- yecta por el anillo crural o tambin llamado femoral. Tie-
nal y examen fsico negativo? ne una localizacin diferente a la hernia inguinal pero
La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria pal- comparte una clnica similar y complicaciones parecidas.
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CLASIFICACIN DE NYHUS

La hernioplasta inguinal es una operacin muy


comn, pero las recurrencias continan siendo un pro-
blema.
El porcentaje de recidivas vara entre 1% en centros es-
pecializados, y 10% a 20% para otros. La recurrencia
media se mantiene entre un 5% y un 10% dependiendo
del tipo de reparacin y la duracin del seguimiento.
De todos modos las recidivas parecen ser multifacto-
riales no dependiendo de un solo factor especfico como
la tcnica. Por esta razn Nyhus propuso individualizar
las hernias y seleccionar la tcnica segn su clasificacin. A B

Es una clasificacin anatomo-quirrgica que sirve para


relacionar y comparar el defecto anatmico con la plsti-
ca empleada54.
Comprende las hernias inguinales primarias y femora-
les (tipos I, II, y III) as como las recidivadas (tipo IV)
Tipo I: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo es de tamao y estructura normal.
Los bordes del anillo son bien definidos y el tringulo de
Hesselbach es normal. El saco generalmente no pasa el
anillo superficial.
Tipo II: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo est levemente agrandado pero el C D
tringulo de Hesselbach es normal. El saco pasa el orifi-
cio superficial pero no llega hasta el escroto
Tipo III: Corresponde a hernias con deterioro de la
pared posterior (tringulo de Hesselbach)
Se divide en tres subtipos.
IIIA: Corresponde a todas las hernias directas, grandes
o pequeas. Se producen por debilidad de la pared pos-
terior.
IIIB: Corresponde a hernias indirectas con gran dilata-
cin del orificio profundo. El agrandamiento del orificio
profundo desplaza los vasos epigstricos y llega a la espi-
na del pubis. La fascia transversalis est comprimida con-
tra la espina del pubis. La pared posterior est destruida.
Son hernias grandes que llegan al escroto. Con fre-
cuencia se asocian a deslizamientos del colon o vejiga.
IIIC: Corresponde a las hernias crurales. E
Tipo IV: Corresponde a las hernias recidivadas.
Fig. 8. Clasificacin de Gilbert. A-
CLASIFICACIN DE GILBERT (Fig. 8) Tipo I. B- Tipo ll. C- Tipo III. D- Tipo IV. E- tipo V.

Es una clasificacin basada en el estado de la pared pos-


terior del canal inguinal, la dilatacin del orificio pro- la pared posterior, son de tipo directo. Su utilidad es per-
fundo, su competencia y la integridad de la fascia trans- mitir comparar defectos similares y relacionarlos con la
versalis a nivel del triangulo de Hesselbach30. plstica utilizada. Es la clasificacin que utilizamos ac-
Esta clasificacin divide a los defectos de la pared pos- tualmente en el Sector de Paredes Abdominales del Ser-
terior en 5 tipos, los tres primeros corresponden a suce- vicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos
sivos grados de dilatacin del orificio inguinal profundo, Aires.
son de tipo indirecto y los dos ltimos a la debilidad de
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Tipo I: Presenta un estrecho orificio profundo a travs
del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es re- Hernia simple: Aquella que se presenta sin episodios
ducido permanece contenido por la accin esfinteriana agudos de atascamiento ni ha sido operada. Pueden ser
del mismo. El orificio es competente. La pared posterior derechas, izquierdas o bilaterales.
esta intacta. Hernia reductible: Implica que su contenido se rein-
Tipo II: Presenta una moderada dilatacin del orificio troduce hacia la cavidad abdominal fcilmente y perma-
profundo, no es competente, permite el pasaje de un de- nece en esa posicin.
do pero no dos. La pared posterior est intacta. Hernia irreductible: En esta situacin antagnica a la
Tipo III: Presenta un agrandamiento del orificio pro- anterior, el contenido visceral no se puede introducir a la
fundo de dos o ms traveses de dedos. Este puede llegar cavidad abdominal. Es debido a su gran volumen o a otra
hasta la espina del pubis. La pared posterior esta corru- situacin denominada deslizamiento.
gada contra la espina del pubis. Clnicamente se relacio- Hernia coercible: Implica que su contenido se rein-
na con hernias escrotales y por deslizamiento. En la ci- troduce a la cavidad abdominal y permanece en esa posi-
ruga es necesario reconstruir la pared posterior y el ori- cin.
ficio profundo. Hernia incoercible: En oposicin a la anterior se re-
Tipo IV: Gran debilidad de la pared posterior, el orifi- duce pero no permanece en esa posicin.
cio profundo esta intacto. No hay saco peritoneal. Se observa en hernias muy voluminosas con anillos
Tipo V: Presenta un defecto diverticular de no mas de muy dilatados y complacientes.
un dedo de ancho, el orificio profundo esta intacto. No Hernia deslizada: Es una variedad en la cual el meso
hay saco peritoneal. de una vscera hueca forma parte del saco. Se observa en
hernias muy voluminosas, irreductibles e incoercibles.
Tiene importancia quirrgica, pues se puede lesionar la
CLASIFICACIN CLNICA vscera al abrir el saco, durante la ciruga.

Las hernias inguinocrurales al igual que otros tipos de


hernias se clasifican clnicamente en (Cuadro Nro. 1):

Derecha
Izquierda
Bilateral

Simple Reducible
Recidivada Irreducible

Hernias Coercible
inguinocrurales Incoercible

Deslizada
No deslizada
Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representacin en un corte observndose que las visceras deslizadas forman parte de
Atascada la pared del saco.

Complicada Obstruccin intestinal Hernia complicada: Comprende las hernias atascadas


y las estranguladas.
Urgencia quirrgica Hernia atascada: Episodio agudo, en el cual la vscera
hueca presenta una obstruccin mecnica de su luz, a ni-
Estrangulada vel del anillo y originando un sndrome de oclusin in-
testinal. Es una urgencia quirrgica.
Necrosis intestinal Hernia estrangulada: Episodio agudo como el ante-
rior, pero en este caso existe una obstruccin mecnica
Emergencia quirrgica vascular del meso intestinal. Es una urgencia quirrgica,
al sndrome de oclusin intestinal se suma un cuadro de
Cuadro Nro. 1. Clasificacin clnica de las hernias inguinocrurales.
isquemia intestinal. Implica la necesidad de realizar una
reseccin intestinal.
9
I-132
Hernia recidivada: Comprende aquellas hernias que nia. Resulta claro que ambas fuerzas se potencian crean-
han sido reparadas. Se denominan 1,2,3... recidiva. do un crculo vicioso que incrementa el deslizamiento.
Estas se clasifican igual que las hernias simples y pueden Otro factor importante es el tiempo. Las hernias por
sufrir las mismas complicaciones. deslizamiento se presenta en hernias de larga duracin, es
necesario que estas fuerzas se ejerzan durante mucho
tiempo para lograr este efecto.
HERNIA POR DESLIZAMIENTO10-32-54-74 Diagnstico. Los sntomas de las hernias por desliza-
miento no son muy diferentes de las otras hernias de lar-
La hernia por deslizamiento es una entidad poco fre- ga evolucin, muy voluminosas y parcialmente irreduc-
cuente en la actualidad pero muy interesante por las di- tibles.
ficultades que demanda su reparacin. A pesar de los Es difcil hacer diagnstico preoperatorio de las mis-
muchos trabajos publicados antiguos y nuevos, existe mas, por lo tanto se debe sospechar esta entidad en todos
una pobre comprensin de estas hernias y muchos ciru- los casos de hernias voluminosas, antiguas y parcialmen-
janos las tratan en forma inadecuada. te irreductibles.
A veces se usa errneamente este trmino para incluir a La obstruccin y estrangulacin de estas hernias es ra-
todas aquellas hernias que contenga una vscera hueca in- ro debido a la gran dilatacin y complacencia del anillo.
traabdominal o la misma presente adherencias peritone- El diagnstico certero es siempre intraoperatorio.
ales.
Este trmino debe restringirse a las hernias en las cua- TRATAMIENTO
les la vscera forma parte de la pared del saco. En estos ca-
sos la vscera forma parte del saco y por lo tanto es inse- El tratamiento actual de las hernias inguinales se divi-
parable. No puede separarse de este sin sufrir un dao. de en tres grandes grupos.
La vscera comprometida en el deslizamiento vara
segn el lado. Con pocas excepciones el rgano involu- 1) Tcnicas abiertas sin malla
crado del lado izquierdo es el sigma o colon descendente, Bassini (1887)
mientras que el ciego o colon ascendente en el lado dere- Shouldice (1953)
cho. La vejiga se puede presentar en ambos lados siendo McVay (1942)
mas frecuente en las hernias muy voluminosas de tipo di-
rectas (Fig. 9). 2) Tcnicas abiertas con malla
En las mujeres adems de estos rganos se puede desli- Lichtenstein onlay mesh (1986)
zar la trompa de Falopio, el ligamento ancho y hasta el Plug mesh (Rutkow)
ovario. PHS (Gilbert)
Etiologa. Varios factores deben concurrir para que se
desarrolle una hernia por deslizamiento. 3) Tcnicas laparoscpicas
La ubicacin anatmica del colon y su proximidad con Ipom
los orificios inguinales profundos es uno de los factores. Tap
Son rganos parcialmente retroperitoneales con adhe- Tepp
rencias laxas a la pared abdominal posterior. Se afirma
que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales
pueden convertirse en parte del saco de las hernias por TCNICAS ABIERTAS SIN MALLA
deslizamiento.
En consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza en di- Este grupo comprende entre otras las tcnicas de Bas-
reccin caudal, sobre estas vsceras, con cierta intensidad sini, Shouldice y McVay que son similares en la diseccin
y durante un tiempo prolongado, al no tener resistencias, inguinal, pero difieren en la forma de reparar la pared
desplaza los rganos hacia abajo. posterior.
Cuando el anillo inguinal profundo se dilata durante La incisin se realiza paralela al ligamento inguinal, co-
aos el peritoneo parietal vecino es traccionado lenta y menzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS.
progresivamente a travs del orificio. Al entrar cada vez Las fascias de Camper y Scarpa son incididas con elec-
ms peritoneo parietal dentro del anillo las estructuras trobistur y los vasos epigstricos superficiales son liga-
viscerales cercanas se ven arrastradas penetrando en el dos. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mismo. mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direc-
A este mecanismo de empuje se debe sumar una fuerza cin de sus fibras. Se debe proteger los nervios ilioingui-
con la misma direccin llamada de traccin que aumen- nal y iliohipogstrico (Fig. 10).
ta con el tiempo segn crece el volumen y peso de la her- Se accede as al canal inguinal.
10
I-132
Se diseca el colgajo superior, entre el oblicuo mayor y sean, que no se puedan, con paciencia y buena tcnica re-
el menor, luego el colgajo inferior separando el cordn ducir a la cavidad.
hasta llegar al ligamento inguinal. Abordaje inguinoabdominal: Es una va de excepcin
El cremster es incidido siguiendo sus fibras y el ante la imposibilidad de reducir el deslizamiento.
cordn espermtico es separado de la pared posterior. Moschcowitz describi ampliar la incisin inguinal y
La diseccin distal a la espina del pubis es evitada, pa- penetrar en la cavidad abdominal a travs de la divulsin
ra disminuir el trauma del cordn y la lesin de los vasos de los msculos anchos. Esto lo recomend en casos de
colaterales que llegan al testculo, disminuyendo de este deslizamientos pequeos, para los casos mayores propu-
modo el riesgo de orquitis isqumica76. so hacer una incisin vertical mediana para permitir una
Un saco indirecto, es identificado dentro del cordn de mejor traccin intraabdominal. La plstica herniaria se
aspecto blanco nacarado. Si este es pequeo se diseca y realiza por la incisin inguinal.
reduce a la cavidad peritoneal. Si el saco se extiende mas La Roque describi una va combinada que consista
all de la espina del pubis se secciona, abandonado el seg- en una incisin inguinal amplia, separacin extensa del
mento distal abierto, para evitar la formacin de hidro- oblicuo mayor para permitir hacer una hendidura de los
cele. La parte proximal se liga y se reingresa a la cavidad. msculos subyacentes y lograr penetrar en la cavidad pe-
En caso de saco directo se liberan sus adherencias y re- ritoneal. Desde all hacer la pexia del intestino deslizado.
duce con una jareta invaginante evitando su apertura. Luego se cierra primero la brecha peritoneal junto con
En las hernias por deslizamiento es mejor reducir el la divulsin de los msculos. La plstica herniaria se
saco y su contenido sin abrirlo. Existen dos tratamientos completa por va inguinal segn sea la tecnica y prefe-
quirrgicos posibles, abordaje inguinal o abordaje com- rencias del cirujano.
binado inguinoabdominal. En la tcnica de Bassini, en la de Shouldice y de Mc-
Abordaje inguinal: En la actualidad es la va ms utili- Vay, la fascia transversalis es abierta desde la espina del
zada. Aconsejada inicialmente solo para las hernias por pubis hasta el orificio inguinal profundo, respetando los
deslizamiento pequeas, corresponde a la incisin ingui- vasos epigstricos (Fig. 11). Se penetra en el espacio pre-
nal clsica con diseccin del saco, su apertura y posterior peritoneal, inspecciona el ligamento de Cooper y la pre-
reduccin a la cavidad peritoneal. Luego se procede a la sencia de una hernia crural.
plastica de la pared abdominal segn recomiende el ciru- A partir de este paso la pared posterior se cierra si-
jano. En la actualidad es la conducta empleada por los guiendo distintas formas.
autores y por la gran mayora de los especialistas. Es raro
encontrar hernias deslizadas, por mas voluminosas que

Fig. 11. Tcnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremster seccionado. En lnea de
puntos el lugar en donde se seccionar la fascia transversalis desde la espina del pubis
Fig. 10. Tcnica de Bassini. En lnea de puntos la seccin del oblicuo mayor a partir del
hasta el orificio inguinal profundo.
orificio inguinal externo.

11
I-132
TCNICA DE BASSINI tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal
profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento en la tcnica de Bassini modificada segn la adoptada
de las hernias con la operacin que prob ser la base de por los americanos74.
las modernas hernioplastias75-7-55-74. En los ltimos aos tuvo gran aceptacin la tcnica de
Bassini introdujo muchos conceptos que an tienen vi- Shouldice pero algunos autores consideran a sta como
gencia. Estableci la necesidad de abrir la aponeurosis del una moderna readaptacin de la clsica tcnica de Edo-
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci de- ardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).
fectos directos de indirectos. Repar el cordn inguinal
para su diseccin. Lig el proceso vaginalis. Us el plano
preperitoneal para la reparacin e indicaba la ciruga de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La tcnica de Bassini como l la describi consista en

Fig. 13. Tcnica de Bassini modificada. Unin del borde inferior del transverso y obli-
cuo menor a la arcada crural.

Fig. 12. Tcnica de Bassini modificada. Sutura de la fascia transversalis

la reseccin del cremaster, apertura de la fascia transver-


salis desde el orificio profundo hasta la espina del pubis
y la construccin de un nuevo piso del canal inguinal, su-
turando el tendn conjunto a la cintilla iliopubiana y la
arcada. Restaur la posicin oblicua del canal inguinal
para recobrar su efecto valvular.
Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima del
cordn, como en su posicin original. Usaba sutura de
seda para los planos profundos. Describi la necesidad
de probar la reparacin durante la ciruga y foment la
deambulacin precoz. Esta tcnica contina teniendo vi-
gencia y es practicada de rutina por muchos cirujanos.
Bassini escribi entre 1887 y 1894 solamente seis artcu-
los sobre su tcnica. Tres en italiano y tres en alemn, nin-
guna publicacin en ingls. Su tcnica fue mal entendida,
poco difundida y modificada en los Estados Unidos74.
Fig. 14. Tcnica de Bassini original. Toma en un solo plano de la fascia, msculo trans-
En su tcnica original un paso fundamental es la aper- verso y oblicuo a la arcada crural.

12
I-132
Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo me-
nor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pa-
sar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorcin lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordn en su
posicin anatmica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).

Autor Nro. de casos Recidivas

Bassini 18877-75 251 1,9%

Cuadro Nro. 2 Tcnica de Bassini: recidivas. Fig. 16. Tcnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plstica mediofunicular (Modifi-
cada: en la tcnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo tambin
la fascia transversalis.

TCNICA DE SHOULDICE (Figs. 17 a 25)

La tcnica de Shouldice, tambin conocida como la


tcnica canadiense es para muchos el equivalente moder-
no de la operacin de Bassini74-6-13.
Fue desarrollada por Earle E. Shouldice y sus asocia-

Fig. 15. Tcnica de Bassini. Sutura prefunicular del oblicuo mayor

Fig. 17. Tcnica de Schouldice. Se ha efectuado la incisin de la piel y del oblicuo


mayor, observndose la pared posterior con la fascia transversalis. El cremster ha si-
do ligado en sus extremos y el saco herniario liberado se esta ligando en su emergen-
cia.

13
I-132
de cremaster, reconstruccin multiplano) y termina con la
deambulacin precoz y el seguimiento alejado. Como to-
das las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y
la reparacin.
En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos impor-
tantes: la reseccin del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparacin de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro lneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste
en cuatro lneas de sutura.

Primera lnea de sutura (comienzo del primer surget -


ascenso-) (Figs. 20 y 21)
El material de sutura ms utilizado es el nylon 0 mo-
nofilamento, pero en la Clnica Shouldice se utiliza hilos
Fig. 18. Tcnica de Shouldice. La fascia transversalis ha sido seccionada desde el orifi-
cio inguinal profundo respetando los vasos epigstricos hasta la espina del pubis.
de acero N 34 o 32.
La primer sutura continua comienza en la espina del
pubis sin tomar el periostio, aqu se anuda preservando
el cabo corto para su posterior utilizacin. (Fig. 20).
Se asciende con la sutura hacia el orificio profundo lle-
vando el borde libre del flap inferoexterno por debajo del
flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el
borde lateral de la vaina del recto y en las siguientes la ca-
ra profunda de la triple capa muscular formada por el
oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma 4 o
5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se to-
ma el muon del cremaster con la sutura y se calibra un
nuevo orificio inguinal profundo. Es suficiente que pase
una pinza hemosttica por el mismo. El estrechamiento
del orificio profundo es mayor y su posicin mas alta que
con otras tcnicas (Fig. 21).

Segunda lnea de sutura (terminacin del primer sur-


get -descenso-) (Fig. 22).
Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la es-
pina del pubis. En esta lnea de sutura se lleva el borde libre
del flap superointerno cubriendo la sutura previa hacia la ar-
cada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas llegar a la espina del
pubis, donde se anuda con el cabo que se dej a tal fin. (Fig.
Fig. 19. Gesto sealado por Schouldice. Seccin de la fascia cribiforme a la altura del 22).
septun crural desde la vena femoral hacia adentro. Permite explorar la existencia de
una hernia crural y darle ms vuelo a la hoja inferior del oblicuo mayor.
Tercera lnea de sutura (comienzo de segundo surget -
dos, Nicols Obney y Ernest Ryan entre los aos 1950 y descenso-) (Fig. 23).
195312. Se comienza con una nueva sutura medial al recons-
La prctica de esta tcnica comprende un concepto ms truido orificio profundo, tomando por arriba la superfi-
abarcativo, que comienza con el preoperatorio, (descenso cie del oblicuo menor y por debajo la arcada inguinal cer-
de peso y eliminacin de factores predisponentes) sigue con ca de la sutura previa.
la tcnica (anestesia local, meticulosa diseccin, reseccin Se termina en la espina del pubis. (Fig. 23).
14
I-132

Fig. 20. Tcnica de Schouldice. Reconstruccin. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia trans- Fig. 22. Tcnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la
versalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte ex-
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del mscu- terna el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.
lo recto.

Fig. 23. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del ori-
ficio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la ar-
Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida. cada crural hasta llegar a la espina del pubis.
Toma con punto del cremster formando parte del borde interno del orificio ingui-
nal profundo incorporndolo a la parte interna de la fascia.

Cuarta lnea de sutura (terminacin del segundo sur-


get- ascenso-) (Fig. 24).
Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el
pubis hacia el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para ter-
minar finalmente a este nivel todas las suturas.
Esta ltima lnea de sutura algunos autores no la reali-
15
I-132
Esta es una tcnica que se ha popularizado mucho en los
ltimos aos con gran xito. Es una tcnica ms compleja
y de difcil comprensin. Su recidiva vara entre 1 y 6%. Al-
gunos autores sostienen que los buenos resultados pueden
solo ser alcanzados en centros especializados en esta tcni-
ca51-36.
Los autores (Hospital Italiano de Buenos Aires) tienen
con esta tcnica un 2,3% de recidiva.

Autor N Recidivas
Clnica Shouldice6-77-78-70 >200.000 1%
Wantz74 4366 1,3%
Bocchi14 2119 0,75%
Devlin20 350 0,8%
Berliner13 591 2%
McGillicuddy45 717 2%
Hay36 1578 6,1%
Hospital Italiano 212 2,3%

Fig. 24. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor Cuadro Nro. 3. Tcnica de Shouldice: recidivas
por arriba y por debajo la arcada.

TCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE


COOPER) (Fig. 26 a 30)

La tcnica de McVay es la nica tcnica por va ante-


rior que repara las hernias inguinales, directas, indirectas,
as como las crurales. Requiere una diseccin ms exten-
sa y laboriosa.
Es significativa la presencia de dolor en el postoperato-
rio.
Astley Cooper describi el ligamento que hoy lleva su
nombre en 1804.
George Lotheissen fue el primero en fijar el tendn
conjunto a este ligamento en 1897, pero el no us inci-
siones de descarga.
Chester McVay describi en 1942 esta tcnica agre-
gando una incisin de descarga. McVay seal que el
msculo transverso y la fascia transversalis se insertan en
el ligamento de Cooper y no en el ligamento inguinal.
Esta relacin la consider importante en el momento de
Fig. 25. Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordn: mediofunicular. elegir el lugar de fijacin ms resistente de la plstica67-72-
46-47
.
Los primeros pasos quirrgicos son similares a las tc-
nicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se
zan, aduciendo un espacio insuficiente para aplicar esta diseca el ligamento de Cooper desde la espina del pubis
sutura y por considerarla innecesaria74-13. hasta los vasos femorales. (Fig. 26).
Los autores, en el sector de paredes abdominales del La reparacin se realiza con puntos separados de mate-
Hospital Italiano de Buenos Aires adhieren a esta posi- rial irreabsorbible llevando el arco del transverso al liga-
cin y en la mayora de los casos no han podido colocar mento de Cooper. (Figs. 27 y 28).
esta ltima lnea de sutura. Los puntos se colocan lateralmente con una separacin
Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de
por encima del cordn en forma mediofunicular como la vena femoral. (Fig. 28).
en la tcnica de Bassini. (Fig. 25). Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha
16
I-132

Puntos al
Cooper

Fig. 28. Tcnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo me-
nor y transverso parte interna (tendn conjunto) y el ligamento de Cooper.

Fig. 26. Tcnica de McVay. Diseccin e individualizacin de los elementos. Crems-


ter ha sido ligado y seccionado y tratado el saco herniario. Se observa por fuera de la
espina del pubis el ligamento de Cooper y la arcada crural. La fascia transversalis ha
sido seccionada. Se observa el tendn conjunto y el borde inferior del oblicuo menor Puntos de transicin
y transverso.

Cooper
Fig. 29. Tcnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transicin

nal.
La incisin de descarga se realiza sobre el oblicuo me-
nor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comien-
Fig. 27. Incisin de descarga para permitir Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo ma-
za 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
yor. Cordn: mediofunicular. por 7 a 8 cm., curvndose lateralmente. Esta se debe ex-
tender hasta alcanzar la relajacin deseada. (Figs. 27 y
28).
vena. Aqu comienzan los 3 o 4 puntos llamados de tran- En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
sicin que fijan el arco del transverso a la fascia femoral an- polipropileno para proteger la zona.
terior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
cordn espermtico por el nuevo orificio inguinal profun- tensin se puede colocar una malla sinttica cubriendo
do, que se calibra con la punta de una pinza hemosttica. toda la plstica.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profun- Esta tcnica presenta, como desventajas el ser: ms di-
do. ficultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
Se recrea as el sentido oblicuo de este orificio y del ca- vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura
17
I-132
comn el uso de anestesia local, el bajo dolor postopera-
torio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
adems, todas pueden ser aprendidas y realizadas rpida-
mente, con un bajo ndice de recurrencias.
La tcnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripcin original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte la-
teral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrs del cordn recreando el mecanismo natural de cie-
rre y obturacin del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un trmino que
tambin evolucion de los primeros trabajos de Lich-
tenstein y Shore39 quin comenz colocando tapones pa-
ra las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adopt esta tc-
nica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarroll el concepto de "sutureless" repara-
cin sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo co-
Fig. 30. Tcnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio pro-
fundo con una pinza hemosttica.
mo acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequea pieza de malla hasta formar un cono o "um-
brella" (paragas)73-28 que es insertado en el orificio pro-
fundo donde se despliega sirviendo como parche prepe-
obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos ritoneal, luego es complementado con un parche en el
se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso piso inguinal como en la tcnica de Lichtenstein.
y tienen una convalecencia ms prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abando- TCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)
nar su frecuente utilizacin.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utili- La incisin comienza en la espina del pubis y se extiende
zado para las hernias crurales y especialmente en las her- lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
nias recidivadas con destruccin de la pared posterior. expone el msculo oblicuo mayor y una vez abierto se in-
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocacin troduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta segn existente entre el msculo oblicuo mayor y el oblicuo me-
la tcnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en nor. Se moviliza el cordn espermtico y se inciden las fibras
196817. Con el advenimiento de tcnicas ms simples y la del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es in-
utilizacin sistemtica de mallas dejamos de usar la tc- vaginado a travs del orificio profundo. Para evitar dolor o
nica de Mc Vay. irritacin peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o re-
secado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
Autor Nro. de casos Recidivas De una malla rectangular de polipropileno se confec-
ciona una pieza con su diseo particular para ser inserta-
Rutkow and Robbins6-65 2886 1,8% da a modo de parche.
Rutledge67 1522 2% El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Cuadro Nro. 4. Tcnica de McVay: recidivas.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el bor-
TCNICAS CON MALLA de inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
El trmino "tension free" (libre de tensin) fue populari- Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
zado en los aos 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
protsica para reparar el piso inguinal sin tensin. En la ac- cordn espermtico se coloca entre ambas. La banda supe-
tualidad el trmino tensin free comprende varios tipos de rior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posicin con
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias lapa- un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas re-
roscpicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por va ante- produce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio in-
rior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y guinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
patch) parches y tapones y PHS (prolene hernia system)73. a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separa-
Las tcnicas libres de tensin por va anterior tienen en dos, dejndola con cierta holgura para no crear excesiva
18
I-132
tensin cuando el paciente est de pie. y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensin.
Los puntos claves de esta tcnica son: sobrepasar con la TCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricacin de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32 Actualmente existe en el comercio conos o plugs pre-
formados de polipropileno. Estos comenzaron siendo re-
cortados por el cirujano durante la ciruga, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisin, apertura del canal inguinal, re-
paracin del cordn, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las tcnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-

Fig. 31. Tcnica de Lichtenstein. Colocacin de una malla de 8 x 16 cm. que ser re-
cortada. La fijacin comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en lnea de puntos
la hendidura que se har para que pase el cordn. La rama inferior es menor que la su-
perior.

Fig. 33. Tcnica de Plug y Mesh (Tapn y malla). Hernia indirecta. Colocacin del
tapn en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.

dos como se muestra en la figura 33.


En el caso de presentar un saco directo, ste se reseca
con electrobistur por su base, y el cono es introducido y
suturado al borde de la fascia transversalis con puntos se-
parados en forma circunferencial. (Fig. 34)
A continuacin, tanto en sacos directos como indirec-
tos se coloca una malla de polipropileno a modo de par-
che sobre el piso inguinal, el cordn se pasa por un cor-
te en la malla similar a la tcnica de Lichtenstein73-62.

Fig. 32. Tcnica de Lichtenstein. El cordn pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal in-
terno. La parte superior de la malla se coloca entre el msculo oblicuo menor y ma-
yor y se fija con puntos separados.

19
I-132
inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de re-
absorcin lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pe-
queo corte es hecho en la malla oval para permitir el pa-
saje del cordn y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos ms importantes de esta tcnica son una cui-
dadosa diseccin del espacio anterior entre ambos mscu-
los oblicuos y la creacin de un amplio espacio preperito-
neal.
Una adecuada colocacin de ambas mallas provee una
proteccin integral para las hernias inguinales y crurales.

Autor N Seguimiento %
Fig. 34. Tcnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia (aos) recidiva
con puntos. B) Corte a nivel del plug. Lichtenstein y col41 1.000 1-5 0.0
Amid & Lichtenstein4 5.000 5-10 0.1
Wantz72 1.252 1-6 0.5
Robbins & Rutkow72 2.333 1-8 0.3
TCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA Gilbert72 1.044 1 0.0
SYSTEM) (Figs. 35 y 36) Shulman y col72 16.068 ? 0.4
Janu y col72 391 1-10 0.3
La malla llamada PHS fue concebida como una malla EU Trialists24 1.179 ? 0.8
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31. Nordin y col72 149 3-6 0-7
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector Bay-Nielsen y col72 14.832 ? 1.3
cilndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de Bay-Nielsen y col72 13.335 1 0.7
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se Almanza y col3 263 >2 0.57
coloca en el espacio preperitoneal. Cuadro Nro. 5. Tcnicas con malla: recidivas
La pieza circular est pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la tcnica de Lichtenstein.
Una incisin de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal in-
guinal. Con suave diseccin roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca ste de las estructuras
del cordn hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a travs del orificio pro-
fundo y el espacio preperitoneal es disecado con una ga-
sa. Esta ltima maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocacin de la pie-
za circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordn.
En caso de un saco directo, este se toma con una pin-
za, se tracciona y se recorta con electrobistur, su base. A
Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.
continuacin se repite la maniobra de la gasa para dise-
car el espacio preperitoneal; colocando igualmente la ca-
pa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso
20
I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.

TRATAMIENTO

Hay tres abordajes para las hernias crurales.

ABORDAJE FEMORAL O INFERIOR


El primero en ser descripto y utilizado por Bassini,
Fig. 36. Malla PHS. A y B Forma de tomar la malla para su colocacin. Marcy y Cushing entre otros. Consiste en un estrecha-
miento del orificio crural colocando puntos a los limites
naturales del anillo, excepto en su pared lateral donde
HERNIA CRURAL 34-46-47-67
estn los vasos femorales. En esta tcnica se colocan pun-
tos que llevan el ligamento inguinal a la fascia pectnea.
La hernia crural no es tan comn como la inguinal pe- Rpidamente quedo en desuso por sus frecuentes reci-
ro se asocia frecuentemente con episodios de atasca- divas. Otra tcnica utilizada por esta va fue cerrar el ani-
miento y estrangulacin. llo crural con puntos separados entre el ligamento ingui-
Representa entre el 2% y 8% de las hernias del adulto. nal y el ligamento de Cooper. Esta tcnica si bien mas
Es muy rara su presencia en nios. complicada que la anterior resulta mas lgica por las es-
El canal femoral es un hiato anatmico que permite la tructuras que involucra.
comunicacin de la cavidad pelviana con el muslo. En estos casos las incisiones de piel propuestas fueron
Este canal presenta un lmite externo formado por el tanto verticales como horizontales.
msculo psoasilaco, un borde superointerno formado
por el tracto iliopbico y un borde inferointerno forma- ABORDAJE INGUINAL
do por el ligamento de Cooper. (Fig. 1) Luego de los fracasos presentados con las tcnicas an-
Recostado sobre el msculo psoasilaco se encuentran teriores se propuso con un criterio fisiopatolgico y
los vasos femorales que vienen de la pelvis junto al ner- anatmico las reparaciones por va inguinal.
vio crural, por dentro de la vena femoral existe un pe- Basados en los trabajos de Mc Vay se determin la in-
queo anillo de forma triangular llamado anillo crural sercin en el ligamento de Cooper de la fascia transver-
por donde se proyectan las hernias crurales o femorales. salis y por lo tanto todo cierre adecuado del orificio cru-
Este anillo usualmente no tiene ms de 2 cm de dime- ral deba comprender una sutura de dicha fascia al Coo-
tro y se encuentra revestido en su cara pelviana por la fas- per.
cia transversalis, que se inserta en el ligamento de Coo- Este fue el abordaje ms utilizado durante muchos
per, como lo describiera Mc Vay. Las hernias crurales se aos, y la tcnica al Cooper o de Mc Vay, la ms elegida
produciran por alteraciones de esta fascia. para la reparacin. Esta tcnica ya fue ampliamente des-
Debido a sus lmites tan rgidos es frecuente el atasca- cripta en un apartado anterior.
miento de estas hernias.
La etiologa de estas hernias ha sido controvertido du- ABORDAJE PREPERITONEAL
rante muchos aos pero luego de los estudios de Mc Vay Cheatle fue el primero en utilizarlo en 1921 y Henry lo
se descart definitivamente la teora congnita y actual- sigui con una incisin mediana suprapbica. En 1960
mente se acepta como una entidad adquirida por debili- Nyhus propone su abordaje preperitoneal para este tipo de
dad de la fascia transversalis. hernias y muestra recurrencias de 1%. Con posterioridad
Stoppa en 1973 describe un abordaje similar pero colocan-
DIAGNSTICO do una malla protsica. Finalmente en 1990 Phillips em-
plea la va laparoscopica para reparar estas hernias.
El diagnostico sigue los mismos parmetros de las otras En la actualidad todas estas tcnicas se emplean como
hernias, pero aqu resulta tener en cuenta las adeno- excepcin, en caso de hernias muy grandes, voluminosas
patas, cuando la masa herniaria es ms pequea y se pue- y en pacientes con mltiples cirugas abdominales.
de recurrir a la ecografa para aclarar algunas dudas. Se La tcnica laparoscopica refuerza toda el rea inguinal
debe tener presente la posibilidad de hernias estrangula- por va preperitoneal pero no ofrecera mayores ventajas.
das como el tipo llamado de Richter. Si el dolor abdomi- En la actualidad luego de los trabajos de Lichtenstein
nal tipo clico se presenta en una mujer anciana, siempre se ha repopularizado el abordaje femoral colocando un
se debe palpar la regin femoral y sospechar este tipo de cono o plug en el orificio crural. Esta tcnica ha evolu-
hernia, pues es difcil hacer un diagnostico temprano de cionado creando nuevas prtesis preformadas como las
21
I-132
diseadas por Gilbert con el PHS o el PerFix ideado por TCNICA IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY
Rutkow. MESH)
La tcnica sigue los pasos que se describieron al tratar
las hernioplastias con mallas libres de tensin. En estos Esta tcnica fue inicialmente descripta por Fitzgibbons y
casos la diferencia radica en la insercin de la malla en Franklin, se basa en la colocacin de una malla de poli-
forma de plug en el orificio crural y por va femoral. Du- propileno, que se fija mediante clips al peritoneo que cir-
rante muchos aos la tcnica ms utilizada en nuestro cunda al orificio herniario. Se modific con una pequea
hospital fue la tcnica al Cooper, pero en la actualidad apertura del peritoneo sobre el ligamento de Cooper para
preferimos emplear un cono o plug de polipropileno34. fijarla en forma directa al mismo. Esta tcnica fue rpida-
Las ventajas de esta ltima son sus muy buenos resulta- mente abandonada, debido a las complicaciones de la ma-
dos, con escasas recidivas, su rapidez, ideal para ser reali- lla intraperitoneal y al alto ndice de recurrencias, (de has-
zada con anestesia local y en forma ambulatoria. Goza de ta un 41% a los 2 aos).
escaso dolor postoperatorio, que permite una rehabilita-
cin y reintegro laboral en pocos das. TCNICA TAPP (TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL)

TCNICAS LAPAROSCPICAS Descripta originalmente en 1991 por Arregui. Basa sus


principios en el abordaje transabdominal de la regin in-
El auge de las tcnicas mininvasivas en ciruga general guinal, apertura del peritoneo parietal y colocacin de
involucr tambin a la hernioplastia desde sus comien- una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.
zos. Es la tcnica ms utilizada.
Dada la gran frecuencia de esta patologa su anlisis es Descripcin de la tcnica
de gran impacto socioeconmico. 1-Anestesia general.
El primer reporte de una plstica por va laparoscpica es 2-Colocacin de sonda vesical.
de Ger en 1982,27 donde describe el cierre del cuello de un 3-Paciente en decbito dorsal, con ambos brazos al
saco indirecto por va transperitoneal. Este reporte pasa costado del cuerpo, cirujano del lado opuesto a la hernia
prcticamente inadvertido. En la dcada de los 90 se desa- a tratar, instrumentadora a los pies del paciente.
rrollan de manera vertiginosa las diversas tcnicas, como as 4-Torre de videolaparoscopa del lado de la hernia.
tambin evolucionan el equipamiento y el instrumental la- 5-Neumoperitoneo con tcnica cerrada y presin de
paroscpicos. 12mm Hg. Posicin de camilla en Trendelemburg y la-
La ciruga de la hernia inguinal no escapa a este desarro- teralizacin mnima hacia el lado del cirujano con el fin
llo, sin embargo su aceptacin no corre paralela con la de la de desplazar las vsceras y facilitar el abordaje a la regin.
ciruga biliar o del hiato esofgico. En los prximos prra- 6-Un trcar umbilical de 12mm para la cmara y dos
fos se describen las diferentes tcnicas, sus indicaciones, trocares de 5mm en ambos flancos a la altura del ombligo
contraindicaciones y aquellas complicaciones que surgen 7-Se recomienda utiliza ptica de 30 que permite me-
de la aplicacin de las mismas. jor visin.
8-Se talla un colgajo de peritoneo desde aproximada-
INDICACIONES mente la altura de la EIAS hasta la plica del ligamento ve-
sical, el cual es seccionado de ser necesario para una ma-
Actualmente se puede indicar la T-lap a todas las her- yor exposicin. Este colgajo debe ser lo suficientemente
nias del adulto. Donde ofrece claras ventajas son: amplio para permitir una adecuada diseccin del espacio
Hernias tipo III, bilaterales. preperitoneal; maniobra fundamental, que facilita la co-
Pacientes obesos. locacin de una malla amplia.
Hernias recidivadas. 9-Seccin parcial del saco y exposicin de los elemen-
tos de la regin: ligamento de Cooper, msculo recto,
CONTRAINDICACIONES cintilla iliopubiana, vasos epigstricos, orificio interno,
msculo psoas y elementos del cordn.
Relativas: Recidiva de hernioplastia laparoscopica (de 10-Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de poli-
no contar con una amplia experiencia) propileno a travs del trcar umbilical. La malla se fija
Mltiples cirugas abdominales (por la dificultad del con clips metlicos o puntos de sutura al ligamento de
acceso a la cavidad abdominal) Cooper, msculo recto y transverso (Fig. 39). Se debe te-
Absolutas: Contraindicacin para efectuar anestesia ner especial cuidado en evitar la fijacin en las reas del
general y/o ciruga laparoscpica (intolerancia al neumo- Tringulo de Doom (entre el psoas y el conducto defe-
peritoneo). Grandes hernias con prdida de domicilio. rente) donde se alojan los vasos ilacos, y del Tringulo
22
I-132
del dolor (entre psoas y la cintilla iliopubiana) donde co- se insufla para crear un neumopreperitoneo. (Fig. 38).
rren las ramas del nervio crural y femorocutnea (Fig. 6- Colocacin de dos trcares de 5mm en ambos flan-
37). cos por debajo de la lnea del ombligo, para penetrar en
11-Cierre del colgajo peritoneal mediante clips o sutu- el neumopreperitoneo.
ra de los bordes del mismo. 7- Se diseca el espacio preperitoneal teniendo especial
12- Se retiran los trcares y se cierran los orificios de cuidado en evitar la apertura del peritoneo, se reduce el
ms de 5mm. saco herniario segn sea ste directo o indirecto, sepa-
13- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin rando el peritoneo de los elementos del cordn.
anestsica. 8- Se introduce la malla de 10 x 15cm, la que se fija de
igual manera que la descripcin de la tcnica transperi-
TCNICA TEP (TOTALLY EXTRAPERITONEAL) toneal (Fig. 39).
9- Una vez controlada la hemostasia se retira el neu-
En esta tcnica se coloca una malla protsica de poli- moperitoneo.
propileno en el mismo plano que en la TAPP. Cambia el 10- Cierre de la brecha aponeurtica, cierre de piel.
abordaje; para evitar la penetracin a la cavidad abdomi- 11- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin
nal, se emplea un trocar especialmente diseado a tal fin. anestsica.
Llamado trocarbalon-disector, se lo coloca por un orifi-
cio periumbilical y permite la diseccin del espacio pre-
peritoneal bajo visin directa. De esta forma se minimi-
zan las potenciales complicaciones intraabdominales.
Dicho mtodo respeta las ventajas del abordaje mininva-
sivo pero necesita una curva de aprendizaje mayor que la
TAPP.

Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introduccin
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insu-
flado para obtener un preneumo peritoneo.

Autor N Seguimiento %
(aos) recidiva
Abdala y colab1 138 >3 3.6
Mihura y colab48 1300 > 2 1.7
Fig. 37. Regin inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Tringulo Neumayer (2004)52 989 10.1
nervioso (del Dolor).
Bringman (2003)15 92 2.2
Liem (2003)42 487 4.3
Pasos 1 al 4 idem tcnica TAPP.
Cuadro Nro. 6. Tcnicas laparoscpicas: recidivas.
5- Una vez en posicin, se realiza una incisin perium-
bilical con tcnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patologa, se separa el msculo recto lateral-
mente y se introduce un trcar con baln. Con manio-
bras romas se accede al espacio preperitoneal. ste trcar
23
I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp

Si bien la colecistectoma laparoscpica ha crecido en


forma exponencial en los ltimos 20 aos y hoy nadie
discute sus ventajas no ha pasado lo mismo con la her-
nioplastia laparoscpica (H-lap)
Desde su primera descripcin por Ger en 198227, en los
EEUU se utiliza entre el 10 y 20% de los casos59-63-11, en
Escocia en el 4%11, en Inglaterra 5%8 y en Suecia 10%53.
Por otra parte las tcnicas abiertas con malla se utilizan
en ms del 60% de los casos59-63. Para determinar las ven-
tajas de cada tcnica se deben analizar varios aspectos:

1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitacin
4. Complicaciones
5. Duracin
Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Tcnica TAPP) 6. Anestesia
7. Costos
HERNIOPLASTIA LAPAROSCPICA VERSUS
CONVENCIONAL QU HACER? 1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se ha tcnica es por su tasa de recurrencias.
instalado el debate sobre que tcnica se debe emplear en Es difcil comparar tan amplia variedad de tcnicas, pe-
la reparacin de las hernias y cuales son sus ventajas y ro si analizamos detalladamente vemos que en los meta-
desventajas. anlisis publicados, las T-lap comenzaron con porcenta-
Aqu tratamos de esclarecer este debate en base a nues- jes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
tra experiencia y la bibliografa consultada. aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
Desde 1888 con la tcnica de Bassini se considera que resultados de las tcnicas abiertas con mallas.
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias. El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos au-
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81 tores.
tcnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las fe-
morales (este recuento fue antes de la aparicin de las tc- Autor y ao T. % T. %
nicas laparoscpicas). Esto nos indica que el tratamiento Laparoscpica Convencional
de las hernias est an en continuo cambio y lejos de al- MRC Lap. groin Tapp/Tep 1.9 T. Free 0.0
canzar la tcnica ideal. hernia trial N 468 N 460
Para comparar ambas tcnicas (convencional vs lapa- group (1999)50
roscpica) primero debemos definir que es hernioplastia Lorenz (2000)43 Tapp N 80 3.9 Shouldice N 81 2.0
convencional y cuales son las T-lap Smith (2001) 71
Tapp N 120 0.0 T. Free N 113 0.0
Savarise (2001)69 Tep N 103 1.9 T. Free N 48 0.0
Hernioplastia convencional Wright (2002) 79
Tep N 149 2.0 T. Free N 151 0.0
Tcnicas por va anterior sin malla Liem (2003)42 Tep N 487 4.3 Bassini/ 8.4
Bassini (1887) Shouldice N 507
Shouldice (1953) Bringman (2003)15 Tep N 92 2.2 T. Free N 205 0.9
McVay (1942) Neumayer (2004) Tapp/tep52
10.1 T. Free N 994 4.9
N 989
Tcnicas por va anterior con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Cuadro Nro. 7. Recidivas.
Plug mesh (Rutkow)
24
I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomi- observamos que en trminos de porcentajes no existen
zados y muestran recidivas muy bajas, habra una escasa diferencias importantes entre ambas tcnicas.
diferencia a favor de las tcnicas abiertas con mallas. S, todos los trabajos destacan la descripcin y mayor
2. Dolor posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
La mayora de los trabajos prospectivos y randomiza- Se han referido lesiones graves vasculares y de vsceras
dos miden el dolor por una escala visual analgica (EVA) huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
o por el consumo de analgsicos. con las tcnicas convencionales.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo Entre las lesiones graves se han descripto, obstruccio-
de analgsicos con las T-lap, pero cuando estos consumos nes intestinales, lesin de los vasos epigstricos, femora-
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias les, hernias internas, perforacin de vejiga e intestino.
no son significativas. El consumo vara entre 1 a 3 com- Estos mismos trabajos destacan que estas complicacio-
primidos de antinflamatorios no esteroides. Estas dife- nes disminuyen con la curva de aprendizaje.
rencias se observan dentro de los 5 primeros das, luego
el consumo es igual o nulo para ambas tcnicas. AutorT. Laparoscpica T. Convencional
Con respecto a la EVA, esta tambin favorece a las T- MRC Lap
lap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y groin hernia
dentro de la primera semana del postoperatorio. trial group
Como sntesis se puede decir que la T-lap es menos (1999)50 29,90% 43,5%
71
dolorosa que la convencional pero por muy poca di- Smith (2001) 8,90% 3,9%
15
ferencia y que se igualan rpidamente en la primera Bringman (2003) 9,8% 15,4%
52
semana del postoperatorio. Neumayer (2004) 39,0% 33,4%

Cuadro Nro. 9. Complicaciones.


3 .Rehabilitacin
La rehabilitacin y la reinsercin laboral estn ligadas
al dolor y las complicaciones postoperatorias. Se debe destacar la existencia de otras complicaciones
A menor dolor y complicaciones ms rpida reinser- que aunque infrecuentes son propias de las T-lap como:
cin laboral. Conversiones, entre el 1,1 al 6%, leo mecnico 0,4%,
Pero tambin est determinada por la dependencia la- hernias por trocar 0,6% y reoperados 0,6%.
boral del paciente. Los pacientes profesionales o inde-
pendientes tienen una rehabilitacin precoz, en cambio 5. Duracin
en los empleados la reinsercin laboral es posterior. Casi todos los trabajos refieren menor tiempo operato-
Cuando se analiza los datos de los trabajos prospecti- rio con las tcnicas convencionales. La diferencia sera
vos, se observa que la diferencia es de 7 a 10 das a favor una reduccin entre 15 a 20 minutos.
de las T-lap. Los tiempos con las T-lap disminuyen con la curva de
El Cuadro Nro. 8 muestra el reintegro laboral de algu- aprendizaje y en las hernioplastias bilaterales donde re-
nos trabajos expresados en das (d) flejara ventajas las T-lap.
6. Anestesia
Autor T. Laparoscpica T. Convencional Una de las ventajas ms claras de las tcnicas conven-
MRC Lap cionales es la posibilidad de poder efectuarse con cual-
groin hernia quier tipo de anestesia.
trial group En la mayora de los centros especializados prefieren la
(1999) 10.0 d 14.0 d anestesia local como indicacin de primera eleccin.
71
Smith (2001) 7.0 d 12.5d Otra ventaja importante en las tcnicas convencionales
69
Savarise (2001) 6.4 d 11.5 d es la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria.
15
Bringman (2003) 14.0 d 24.0 d
52
Neumayer (2004) 4.0 d 5.0 d Tipo de T. Laparoscpica T. Convencional
anestesia
Cuadro Nro. 8. Reintegro laboral en das.
Local No Si
Regional No Si
4. Complicaciones General Si Si
La T-lap lleva el potencial de complicaciones infre- Ambulatoria No Si
cuentes pero muy severas.
Cuadro Nro. 10. Anestesia
Cuando se analizan los datos sobre complicaciones en
trabajos prospectivos, randomizados o de grandes series,
25
I-132
7. Costos
Las tcnicas convencionales resultan ms eficientes y 5) En las T-lap habra mayor frecuencia de dolor testi-
casi todos los trabajos muestran costos mas elevados en cular y en las abiertas de dolor inguinal.
las T-lap.
Cada evaluacin de los costos intrnsecos en la T- Lap 6) Las T-Lap tendran menos dolor y un retorno a las ac-
arroja un incremento de al menos u$s 600. tividades usuales ms rpido, pero la diferencia es de pocos
El incremento del costo es atribuido principalmente a das.
un aumento del tiempo quirrgico y al uso de equipa-
miento ms costosos. 7) El rol clnico de la T-lap permanece controvertido.
Se ha intentado disminuir el costo reesterilizando los
materiales quirrgicos, pero an as no se logr equili- 8) No hay entre ambas tcnicas diferencias en cuanto a
brar los costos de las hernioplastias convencionales. complicaciones generales.
La T-lap al tener una reinsercin laboral ms rpida y
por lo tanto un lucro cesante menor ayudara a disminuir 9) Las T-lap est asociada a 4.7/1000 de complicacio-
los costos. Esto es uno de los argumentos para afirmar nes raras pero serias.
que esta tcnica tiene un costo final menor que las con-
vencionales. 10) El anlisis econmico muestra que la T-lap no es
El Cuadro Nro. 11 muestra los costos de algunos tra- costo-efectiva para el uso de rutina.
bajos Principalmente porque toma ms tiempo realizarla e
involucra el uso de materiales descartables.
AutorT. Laparoscpica T. Convencional
MRC Lap 11) En la T-lap el tiempo operatorio es ms largo.
groin hernia
trial group (1999)50 > $ 314 12) Las recurrencias entre las T-lap y las T-abiertas con
Smith (2001)71 > $ 2254 malla son similares.
68
Sarli (2001) $ 1235 $ 1080
13) Las T-lap podran ser ms tiles en especficos sub-
Cuadro Nro. 11. Costos
grupos de pacientes como HIB y HI recidivadas.

Millikan en 199649 estableci que desde un punto de 14) Las T-lap es ms difcil de realizar y asociada a una
vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en: curva de aprendizaje ms prolongada.

A) Hernias primarias y recidivadas sin malla


Ciruga ambulatoria COMPLICACIONES
Anestesia local o regional
Tcnica abierta con malla Se describirn las complicaciones generales a todas las
B) Hernia recidivada con malla y bilaterales hernioplastias y a continuacin las especficas del mto-
Hernioplastia laparoscpica o abierta extraperitoneal do laparoscpico.

A continuacin se describen las conclusiones extradas COMPLICACIONES GENERALES


de cuatro meta-anlisis19-22-23-24.
Los cambios en el tratamiento de las hernias trajeron
1) Los datos fueron obtenidos de 11.000 pacientes ran- aparejado algunas complicaciones nuevas.
domizados. Con la reduccin importante en los ndices de recidi-
vas la atencin de los especialistas se dirigi a resolver
2) El uso de mallas sintticas reduce en forma signifi- complicaciones antes desestimadas, como el dolor posto-
cativa el riesgo de recidivas (50%). Independientemente peratorio y la rpida reinsercin laboral.
del mtodo de colocacin (lap o abierta)
SEROMAS
3) El dolor persistente fue menos frecuente entre los
pacientes con malla y aparentemente menos comn en Es una complicacin menor que resuelve favorable-
las T-lap que en las T-abiertas. mente en la mayora de los casos, algunos, si no se tratan
pueden evolucionar hacia la infeccin.
4) Los beneficios del dolor seran solo en el corto plazo. El seroma es un exudado, una coleccin lquida que se
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I-132
localiza en el TCS. Su incidencia vara segn las distintas Con una tasa promedio de infeccin de herida entre 1
series del 0 al 17,6%10-57 pero debido a que muchos sero- y 2% se calcula que 7500 o 15000 pacientes sufrirn es-
mas se reabsorben espontneamente existe un subregis- ta complicacin en Estados Unidos, donde se realizan
tro. Su tamao es variable, cuando son muy grandes pue- 750000 herniplastias por ao61. Infecciones de herida se
den simular una recidiva. En los casos muy voluminosos, han reportado entre el 0 y 9% pero esta dispersin es
que no se reabsorben o que causan dolor se recomienda cuestionable debido a la falta de consenso en la defini-
la evacuacin por puncin o la apertura de la herida co- cin de infeccin de herida y lo estricto en su identifica-
mo drenaje. cin y registro72.
En ocasiones se enquistan, pero solo en casos de pre- Determinados casos presentan mayor incidencia de in-
sentar sntomas se indicara una conducta de reseccin. feccione. Los pacientes mayores de 70 aos tienen 3.2
veces mas incidencia. Las hernias atascadas 7,8%, recidi-
vadas 10,8%, crurales 7,7%. La duracin de la ciruga
HEMATOMAS Y HEMATOCELES incrementa proporcionalmente las infecciones10-21.
Las bacterias habitualmente involucradas correspon-
La coleccin de sangre se produce por sangrado de va- den a la flora cutnea como el estafilococo aureus y el epi-
sos que pasan inadvertidos durante la ciruga, debido a dermidis pero se pueden presentar bacterias intestinales
vasoconstriccin o por cada de ligaduras. anaerbicas como el bacteroides fragilis y la escherichia co-
Se puede presentar en planos profundos o superficiales. li21.
Los casos profundos son por sangrado de vasos prepe- Todo paciente que presente en el postoperatorio fiebre,
ritoneales (epigstricos, corona mortis, etc.). Se forma dolor en aumento y edema con secrecin debe ser eva-
una gran coleccin en el espacio de Bogros que difunde luado por una posible infeccin.
hacia el escroto. Su tamao es muy variable, en casos ex- Puede presentar una infeccin superficial o profunda.
tremos puede desplazar rganos internos, como la vejiga La superficial resuelve con ATB, la apertura de la inci-
y descompensar al paciente. El escroto se cubre de color sin y no afecta la incidencia de recurrencias. La profun-
morado, voluminoso y turgente. Presenta escaso dolor. da requiere igual tratamiento pero es un factor causal de
Con los das se pone tenso, duro y tiende a retraerse. Sue- recidiva10-21.
le no palparse el testculo. Puede ser causa de atrofia tes- Se debe comenzar con antibiticos de amplio espectro
ticular. empricamente y tomar muestras para cultivo.
El tratamiento es expectante. La mayora resuelve favo- El drenaje de herida suele ser el gesto ms efectivo en
rablemente esperando su reabsorcin. El drenaje quirr- las infecciones que comprometen planos profundos.
gico se indica en pacientes descompensados, para cohibir La utilizacin de mallas de ha vuelto una prctica fre-
el sangrado dentro de las primeras horas del postopera- cuente, no siempre fue as. Se han reportado infecciones
torio. con malla entre el 0% y el 0,6%10-21.
El intento de drenajes quirrgicos en estos planos puede Las mallas de monofilamento (Marlex, Prolene) se re-
llevar a la infeccin de herida y malograr la plstica reali- comiendan a las de multifilamento por presentar poros
zada. ms grandes21.
Con los meses estos hematomas forman colecciones En los pacientes con infeccin de la malla no es abso-
qusticas llamadas hematoceles; generalmente asintom- lutamente necesario extraer la misma. En la mayora de
ticas, no deben resecarse si no producen complicaciones. los casos los autores la han preservado57-71.
Los sangrados superficiales corresponden a colecciones Bendavid de la Clnica Shouldice refiere que han ex-
en el plano muscular durante la reseccin del cremastes trado la malla en dos pacientes sobre un total de casi
o en el TCS. Tienen una evolucin ms benigna. El tra- 3000 mallas colocadas10-21.
tamiento depende del volumen de sangre acumulada, se Un meta-anlisis reciente reporta solo 2 infecciones de
puede: observar y controlar clnicamente, drenar por malla sobre 7000 hernias reparadas con mallas por via
puncin o abrir la incisin quirrgica para su drenaje abierta o laparoscpica. Tambin las mallas han sido co-
amplio10-57. locadas con xito en casos de hernias estranguladas con
reseccin intestinal y en cierres de hernias paracolost-
INFECCIONES DE HERIDA micas; ambas situaciones con claro riesgo de infeccin72.
La malla se puede exponer ampliamente hasta que ce-
La infeccin de herida es una de las complicaciones se la infeccin y cerrarse la herida espontneamente.
mayores. Su magnitud puede representar un costo im- Slo en los casos en que han pasado varios meses, la in-
portante, convalecencia prolongada y causa de recidiva. feccin se cronifica y no mejora, se debe retirar la misma.
Es un riesgo en toda hernioplastia pero adopta mayor Una situacin poco frecuente es la presentacin como in-
significacin cuando se usa una malla. feccin tarda de la malla, luego de varios meses o aun aos.
27
I-132
Retirar la malla no es tarea fcil, los elementos del seccin de estos sacos y evitar este gesto siempre que sea
cordn estn involucrados e implica la posibilidad de re- posible. Atribuye a la diseccin, esta complicacin y no a
currencia. la compresin del cordn espermtico a nivel del orificio
El cirujano debe explicar al paciente y familiares estos profundo como clsicamente est postulado33-57.
riesgos en la primera consulta para evitar demandas lega- La orquitis aparece dentro de las 24 72hs, con agran-
les21. damiento doloroso de 2 a 3 veces el tamao original del
En el Hospital Italiano de Buenos Aires en el 90% de testculo, el cual adquiere una consistencia dura leosa.
los casos colocamos mallas, en slo tres pacientes saca- El dolor es en general severo y puede durar hasta 6 se-
mos la malla, por no haber resuelto la sepsis luego de va- manas. Se acompaa de fiebre o febrcula y leucocitosis.
rios meses de tratamiento con antibiticos y drenajes. El proceso es estril y no produce supuracin10.
El uso sistemtico de ATB en ciruga de hernias es con- La orquitis isqumica puede progresar en un proceso de
trovertido; muchos autores consideran que no es necesario varios meses hacia una atrofia testicular. Esta lenta evolu-
por ser ciruga limpia y presentar bajas tasas de infeccin. cin debe ser recordada en pacientes con una hernia con-
Lichtenstein report no presentar infecciones en 1000 pa- tralateral. En estos casos se recomienda esperar de 8 a 12
cientes consecutivos41, Gilbert y Felton no hallaron diferen- meses.
cias significativas en infeccin de herida entre los pacientes No existe un factor predictor de la atrofia testicular.
con antibitico-profilaxis (0,9%) y los que no recibieron Postoperatorios normales pueden tambin inexplicable-
(0,95%) As mismo no hubo diferencias entre los pacientes mente evolucionar hacia una atrofia testicular luego de
con y sin prtesis29. 12 meses, y testculos agrandados y dolorosos muchas ve-
No obstante una dosis nica de una cefalosporina de ces recuperan su apariencia y funcin. En la Clnica
segunda generacin 30 minutos antes de la ciruga im- Shouldice la incidencia es de 0,036% en la plstica pri-
presiona como prudente, especialmente en pacientes an- maria y de 0,46% en la recidivada10.
cianos, hernias recidivadas y cuando se coloca malla. Es- Esta complicacin es importante, pues ms que cual-
ta indicacin no parece costosa ni tener impacto sobre la quier otra, es causal de demanda. Los pacientes se sien-
resistencia bacteriana72. ten muy desconformes, aun sabiendo que su hernia ha si-
Se recomienda adoptar medidas muy sencillas y efecti- do solucionada correctamente y que esto no disminuye
vas para la prevencin: Higiene diaria con iodopovidona los niveles de testosterona, la sexualidad ni la fertilidad.
3 o 4 das previos a la ciruga, rasurado del rea quirrgi- La atrofia testicular secundaria a orquitis isqumica no
ca unos minutos antes de ciruga, pintar el campo est asociada a degeneracin maligna.
quirrgico en forma amplia superando olgadamente los Muchos cirujanos aun siguen proponiendo como cau-
mrgenes del mismo y restringir el uso del electrobistur. sa de orquitis isqumica la estrangulacin del cordn es-
Una diseccin econmica, controlada hemostasia y no permtico por un orificio inguinal profundo muy ajusta-
dejar espacios muertos. do.
Como dice Wantz: Este es un concepto muy atractivo
y utilizado muy hbilmente por los abogados para iniciar
ORQUITIS ISQUMICA Y TESTICULAR litigios por negligencia. Pero esto es incorrecto por: A) La
ATROFIA circulacin colateral del testculo es extensa y tan amplia
que el cordn puede ser resecado y aun as, no producir
La orquitis isqumica y atrofia testicular representan atrofia testicular. B) El orificio profundo no es duro, r-
grados de una misma fisiopatogenia; la congestin y gido o fibroso como para comprimir el cordn, todo lo
trombosis venosa del cordn espermtico debido a su di- contrario es elstico y flexible. Su pared lateral donde no
seccin. Ocurre en el 0 a 2,7% de los casos. se colocan puntos es totalmente muscular y elstica. C)
La orquitis isqumica es la inflamacin postoperatoria Los tratamientos actuales de varicocele resecan los pa-
del testculo. Es ms comn en hernias voluminosas, es- quetes venosos del cordn y no producen orquitis76.
crotales, deslizadas y de muchos aos de evolucin. Es El tratamiento es mdico y expectante, intentos de re-
ms frecuente en las hernias recidivadas y luego de her- operaciones para tratar la trombosis pueden perjudicar,
nioplastias abiertas57. infectar la herida y hasta malograr una plstica compe-
Wantz, luego del estudio de una extensa serie compa- tente. Habitualmente se indican ATB, antinflamatorios
rativa, observ una reduccin significativa de orquitis is- y corticoides pero no se sabe si tienen un efecto benefi-
qumica cuando se evitaba la diseccin y reseccin de los cioso.
sacos, distales a la espina del pubis. La incidencia de atro- La prevencin se dirige a evitar disecciones extensas del
fia testicular baj de 0,65% a 0,03% y para los pacientes saco, no sobrepasar le espina del pubis, no resecar los sa-
con hernias recidivadas de 2,25% a 0,97%. cos escrotales y elegir las vias laparoscpicas o posteriores
Propone como mecanismo de trombosis venosa la di- en las recidivas.
28
I-132
Si un paciente joven, presenta una hernia inguinal con- DOLOR
tralateral, luego de un episodio de orquitis, se recomien-
da esperar 12 meses para realizar la ciruga. En hernias El dolor postoperatorio representa la complicacin
bilaterales indirectas muy voluminosas diferir los episo- ms desagradable y difcil de resolver. La falta de exme-
dios o elegir la via posterior. nes objetivos que lo midan, y su naturaleza subjetiva, ha-
Esta complicacin no puede ser eliminada completa- cen ms difcil su solucin. En efecto, con frecuencia se
mente, la ciruga es siempre invasiva y los tejidos no pue- observa, que el dolor desaparece, cuando la demanda le-
den ser disecados sin trauma76. gal, y su consecuente compensacin econmica han fi-
Por lo tanto siempre se debe informar al paciente de es- nalizado. Se presenta hasta en el 10,6% de pacientes con
ta posibilidad y reafirmarla en los casos de mayor riesgo. plsticas abiertas sin malla, 0,001% - 8% de plsticas
Nunca debe ser subestimada ni ocultada. abiertas libres de tensin y 0 al 12% en hernioplastias la-
paroscpicas57
COMPLICACIONES DEL CONDUCTO El dolor quirrgico normal dura entre 3 y 10 das de-
DEFERENTE pendiendo del tipo de plstica (las abiertas sin malla tie-
nen mas dolor), edad del paciente (los ancianos tienen
Las lesiones del conducto deferente son la seccin o la un umbral mas alto para el dolor) y el componente emo-
obstruccin. cional/cultural de cada paciente (pacientes que se quejan
La seccin ocurre por el corte accidental con bistur o sufren ms el dolor.
durante la ciruga. Puede pasar inadvertida o ser recono- Hay dos tipos de dolor postoperatorio: el dolor ingui-
cida, en este caso se debe reparar con microciruga. Es nal crnico y el dolor agudo neurtico.
ms frecuente en la ciruga abierta y en recidivas. El dolor crnico es de menor intensidad, mas inespec-
La obstruccin del conducto deferente ocurre durante fico, de tipo residual, localizado en la regin operatoria,
su manipulacin (pinzado del mismo) o por quemaduras sin irradiacin. Puede durar meses o aos, a veces alter-
accidentales con electrobistur; que producen fibrosis de na con perodos de calma. El paciente lo relaciona con
la pared y oclusin de la luz. Otro mecanismo es por fi- los das de humedad. Se origina por retraccin y fibrosis
brosis y adherencias del conducto a estructuras vecinas, de los tejidos involucrados en la plstica o por la malla.
suturas o prtesis. No tiene un tratamiento especfico y la conducta debe
Los sntomas son ardor o un dolor inespecfico duran- ser expectante. Este tipo de dolor se ha reportado hasta
te la eyaculacin. Se debe a la distensin sbita de la pa- en el 5% de los casos10.
red muscular. Su incidencia es de 0,04%57. El dolor neurtico es: mas agudo y especfico, de mayor
Son sntomas similares a los presentados postvasec- intensidad, bien definido, punzante, quemante se irradia
toma. La mayora de estos sntomas resuelven espont- siguiendo el recorrido de los nervios,
neamente. Est indicado antinflamatorios y se debe evi- Se debe a la seccin, quemadura o ligadura accidental
tar la exploracin quirrgica. En casos muy intensos se de los nervios Ilioinguinal, Iliohipogstrico o gnitofe-
indica la denervacin del deferente o intentar resecar la moral. Estos nacen del plexo lumbar y luego de un reco-
fibrosis que causa el dolor. rrido preperitoneal atraviesan los msculos oblicuos cer-
En los casos de seccin del deferente se debe confirmar ca de la EIAS, pero las variaciones anatmicas aberrantes
y ubicar con deferentografa, luego anastomosado con superan el 40%76-57 por esto es frecuente su lesin.
microciruga. El dolor neurtico nociceptivo es el mas comn. Es
causado por la proliferacin de fibras nerviosas en el
HIDROCELE muon del nervio lesionado, en estos casos se forma un
neuroma que al ser estimulado simula un shock electri-
Complicacin menor reportada en el 0,7% de 14.442 co. Con frecuencia se asocian hiperestesias irradiadas en
casos. No se sabe exactamente su etiologa pero se atri- el dermatoma correspondiente.
buye a una excesiva diseccin del cordn con alteracin El dolor por desaferentacin es tipo quemante, ardor
del flujo linftico o a restos del saco abandonados en el intenso. Se asocia con reas de hipoestesia que luego se
escroto. Se recomienda no cerrar los sacos distales. vuelven hiperestsicas y con disestsias10-57-76.
Su diagnstico es clnico y ecogrfico. Se manifiesta co-
mo una masa inguinal o escrotal, dura elstica, indolora COMPLICACIONES DEL MTODO
y de tamao variable. No se acompaa de fiebre o infec- LAPAROSCPICO
cin.
Su tratamiento es conservador y slo en casos sintom- Se dividen en:
ticos se indica la puncin aspiracin o la reseccin. A) Complicaciones del abordaje laparoscpico
B) Complicaciones de las tcnicas laparoscpicas
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I-132
A) Complicaciones del abordaje laparoscpico en el seguimiento entre un 0,7 y 3%. El de mayor fre-
Si bien las tcnicas laparoscpicas se iniciaron hace ca- cuencia es el umbilical. Se recomienda el uso de trcares
si dos dcadas, hablar de complicaciones del acceso a la de menor dimetro y el cierre sistemtico de aquellos de
cavidad tiene plena vigencia debido a que ellas son res- ms de 5mm.
ponsables de gran parte de la morbimortalidad del m-
todo y por lo tanto son centro de la discusin acerca de 7-Obstruccin intestinal postoperatoria: Se puede pro-
la mayor o menor aplicabilidad de las mismas. ducir por penetracin del intestino delgado a travs de la
brecha de un trcar (hernia de Richter) o por adherencia
1-Complicaciones del neumoperitoneo: debido a la de asas a la malla protsica por dehiscencias del cierre de
presin intraabdominal desarrollada, el neumoperitoneo la brecha peritoneal.
induce cambios hemodinmicos y respiratorios, con al-
teracin de los gases en sangre. B) Complicaciones de la tcnica

2-Lesiones vasculares: si bien el riesgo de lesiones de Tcnica TAPP


grandes vasos retroperitoneales es de baja frecuencia Las postoperatorias se dan entre 3 y 5%, las ms fre-
(0,05 a 0,3 se acompaan de un elevado ndice de mor- cuentes y precoces son los seromas y hematomas que ha-
talidad. Las mismas se disminuyen, pero no desaparecen bitualmente se manejan de forma conservadora, su pun-
con la tcnica abierta de Hasson. Generalmente la lesin cin evacuadora se indica segn el volumen y los snto-
se da en el sector terminal de la aorta o en los vasos ila- mas. Se deben frecuentemente a la diseccin de sacos vo-
cos derechos y obliga a la rpida conversin. luminosos o inguinoescrotales.
Ms frecuentes y menos graves son las lesiones de vasos Las de presentacin tarda y ms complejas son el do-
menores como los epigstricos por colocacin de trca- lor. Este se reduce evitando la fijacin de las mallas en el
res durante la diseccin del espacio preperitoneal. rea del tringulo del dolor. La infeccin de la malla es
excepcional y cede habitualmente con manejo conserva-
3- Lesiones viscerales: Aqu estamos ante una lesin dor. La atrofia testicular es significativamente menor que
ms frecuente, pero poco denunciada por los cirujanos. en ciruga convencional.
Su diagnstico suele ser tardo por haber pasado desa-
percibida durante la ciruga. Si bien se han desarrollo tr- Tcnica TEP
cares ms seguros y con canal de visin directa; se han Con la tcnica TEP las complicaciones son menos fre-
mejorado las tcnicas y la curva de aprendizaje, stas no cuentes y de menor gravedad debido al respeto del con-
han desaparecido y an reportan cifras de mortalidad tenido intrabdominal. Se presentan en el espacio prepe-
elevada, como as tambin de gran nmero de demandas ritoneal como perforacin de vejiga y hematomas.
legales. Las lesiones ms frecuentes se dan sobre vsceras La apertura de la bolsa peritoneal implica el agregado
vecinas al ingreso del trcar umbilical (intestino delgado, de dificultades tcnicas que motiven la conversin del
colon transverso), principalmente ante la presencia de ci- mtodo hacia la tcnica TAPP. El resto de las complica-
rugas previas con incisiones periumbilicales. Un tercio ciones son similares a la tcnica anterior pero de menor
de las mismas se producen durante la colocacin del tr- frecuencia.
car inicial y las restantes durante la diseccin o liberacin
de adherencias.
CIRUGA AMBULATORIA
4-Lesiones vesicales: las mismas se producen durante la
diseccin del saco, asociadas generalmente con la tcnica La ciruga ambulatoria (CA) ha crecido en forma cons-
TEP, como as tambin en casos de hernias recidivadas tante desde que se abrieron los primeros centros en la d-
por la frecuente distorsin de la anatoma. Se recomien- cada del '60.
da por ello la evacuacin de la vejiga previa a la ciruga. Desde su comienzo se ha incrementado el nmero: de
Su reparacin suele poder resolverse por la misma va y hospitales que cuentan con este servicio, pacientes que se
mantenimiento de la sonda vesical por el trmino de 7 a operan con esta base y de procedimientos ambulatorios.
10 das. Se define como CA a todas las operaciones realizadas
con anestesia general, bloqueos o local y que luego de un
5-Infeccin del sitio de los trcares: la ms frecuente es periodo de recuperacin son enviados a su domicilio sin
la umbilical y generalmente leve, su incidencia es varia- mediar internacin hospitalaria.
ble entre 1 y 5%. El gran logro de la CA moderna es poder realizar ci-
rugas cada vez ms complejas, con la misma calidad y se-
6-Eventracin en los sitios de los trcares: se observan guridad, sin necesidad de hospitalizar al paciente25-44-16.
30
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La hernioploastia es uno de los procedimientos ms Hernioplastia en el anciano
frecuentemente realizados con esta base: cuando se si- En la actualidad los pacientes deben ser categorizados
guen buenos criterios de seleccin de pacientes y tcni- para ciruga de hernia por su edad biolgica y no por su
cas, no es esperable mayores complicaciones o recidivas edad cronolgica. No obstante muchas veces esto resulta
que en pacientes internados. difcil y hace a la experiencia clnica del cirujano la selec-
El xito de la CA radica en una estricta seleccin de los cin adecuada de los pacientes aosos para esta ciruga.
pacientes y su tipo de hernia. Si por mala seleccin se No todos los pacientes con hernia tienen dolor y clara-
complican demasiados pacientes el mtodo caer en el mente los ancianos con una pequea hernia asintomti-
fracaso, con los consiguientes riesgos y desprestigio para ca no obligatoriamente deben ser sometidos a ciruga.
la CA. Podr parecer una hereja, pero pienso que no todas las
Los criterios de seleccin siguen la clasificacin A.S.A. hernias demostrables necesitan reparacin.
(Asociacin Americana de Anestesiologa) La decisin de operar se basa en el clculo de costo y
Pacientes incluidos: A.S.A. I y II (A.S.A. III contrain- riesgo para cada paciente. Qu puede ganar o perder
dicacin relativa) con la ciruga? Este clculo no resulta sencillo. Si la repa-
La edad no es un criterio de exclusin absoluto: se je- racin es satisfactoria y su curso normal el paciente que-
rarquiza la edad biolgica por encima de la cronolgica. da protegido de ulteriores complicaciones. Pero no es pa-
(pacientes mayores de 75 aos A.S.A. I y II no tienen sible mensurar los riesgos de complicaciones postopera-
contraindicacin) torias.
Tipo de hernias: el cirujano debe evaluar los riesgos de Es difcil hacer que el paciente asintomtico se sienta
operar en forma ambulatoria las hernias muy volumino- mejor.
sas, con intestino deslizado y perdida de domicilio. Ciertamente hernias pequeas, directas, fcilmente re-
Estn incluidas las hernias pequeas y medianas, las ducibles, pueden ser no tratadas pues el riesgo de atasca-
hernias mas grandes deben quedar a criterio del cirujano. miento es muy bajo.
Las hernias recidivadas, bilaterales y las tcnicas lapa- En algunos casos se corre el riesgo de empeorar la si-
roscpicas tienen contraindicacin relativa. tuacin de pacientes asintomticos.
Criterios de exclusin:
A.S.A. IV o mayor.
Hernias atascadas o estranguladas (urgencias).
Pacientes que no aceptan el mtodo.
Domicilio muy alejado.
Falta de transporte y nivel socioeconmico y familiar
continente.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires contamos con
una unidad de ciruga ambulatoria desde 1993. Funcio-
na de 8.00hs a 19.00hs, cuenta con 5 quirfanos, una sa-
la de recuperacin anestsica inmediata y otra mediata.
Entre noviembre de 1993 y diciembre de 2005 se han
efectuado un total de 51189 procedimientos quirrgicos
ambulatorios, que representa el 28% de todas las cirugas
del hospital, de las primeras el 42% fueron efectuadas,
con anestesia general, 5% con bloqueos, 19% neurolep-
toanalgesia y 33% con anestesia local. El porcentaje de
complicaciones que motivaron la internacin de los pa-
cientes ambulatorios fue de 0,92%.
En la actualidad el 75% de las hernias se realizan en la
unidad de ciruga ambulatoria. Las tcnicas abiertas con
mallas son las ms empleadas y en el 80% de estas her-
nias se emplea la anestesia general. Hemos debido inter-
nar 4 pacientes, tres por complicaciones hemorrgicas y
otro por perforacin de vejiga. Todos se dieron de alta al
da siguiente sin ulteriores consecuencias.

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BIBLIOGRAFA 20. DEVLIN HB, GILLEN PHA, WAXMAN BP.: Short stay sur-
gery for inguinal hernia. Clinical outcome of the Shouldice
1. ABDALA FA, IRIBARREN C, PIRCHI ED, y colab.: Trata- operation. Lancet 1977; 1: 847- 849.
miento laparoscopica de las hernias inguinales recidivadas. Rev 21. DEYSINE M.: Pathophysiology, prevention, and management
Argent Cirug 2002; 83: 194-198 (A-79) of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin North Am
2. ABRAHAMSON J.: Etiology and pathophysiology of primary 1998; 8:1105-1115.
and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am 22. EU Hernia trialists collaboration. Repair of groin hernia with
1998; 78: 953-972 (A-11) synthetic mesh. Meta-analysis of randomized controlled trials.
3. ALMANZA J.M, YAZDE Y, CARBONETTO J, ALMANZA Ann Surg 2002;235:322-332.
A.: Hernioplastia inguinal con malla. Tcnica anterior. Rev Ar- 23. EU Hernia trialists collaboration. Laparoscopic compared
gent Cirug 2003; 84: 231-242 (A-78) with open methods of groin hernia repair: systematic review of
4. AMID PK, LICHTENSTEIN IL: Long-term result and cu- randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 860-867.
rrent status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. 24. EU Hernia trialists collaboration. Mesh compared with non-
Hernia 1998; 2:89-94 (A-74) mesh methods of open groin hernia repair: systematic review
5. AMID PK, SHULMAN AG, LICHTENSTEIN IL. Open of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 854-859.
"tension free" repair of inguinal hernias: the Lichtenstein tech- 25. FERRAINA P. Ciruga ambulatoria. Rev Argent Cirug 1991;
nique. Eur J Surg 1976; 162: 447-53. Relato N extraordinario.
6. BARADI H, STEIGER E.: Suture-Based Inguinal Hernia Re- 26. FITZGIBBONS RJ, JONASSON O, GIBBS J, DUNLOP
pair. Probl Gen Surg 2002; 19: 21-26. DD, y colab.: The Development of a clinical trial to determi-
7. BASSINI E.: Nuovo metodo operativo per la cura radicale dell' ne if watchful waiting is an acceptable alternative to routine
ernia inguinale. Padova, Italy. Prosperini 1889. herniorrhaphy for patients with minimal or no hernia symp-
8. BEATTLE D.: Future of laparoscopic inguinal hernia surgery. toms. J Am Coll Surg 2003; 196: 737-742.
Br J Surg 2000; 87: 1727-1728. 27. GER R.: The management of certain abdominal herniae by in-
9. BELLON JM, BAJO A, y colab.: Fibroblasts from the trans- tra-abdominal closure of the neck of the sac. Ann R Coll Surg
versalis fascia of young patients with direct inguinal hernias Engl 1982;64:342-344.
show constitutive MMP-2 overexpression. Ann Surg 2001; 28. GILBERT AI: Suturless repair of inguinal hernia. Am J Surg
233: 287-291. 1992;163:331-335.
10. BENDAVID R.: Complications of groin hernia surgery. Surg 29. GILBERT A. FELTON LL: Infection in inguinal hernia repair
Clin North Am 1998; 78: 1089-1103. considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet
11. BENDAVID R.: New techniques in hernia repair. World J 1993;177:126-130.
Surg 1989; 13: 522-531. 30. GILBERT AI. An anatomic and funtional classification for the
12. BENDAVID R : E.E. Shouldice: A Biography. Probl Gen Surg diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg
1995;12:1-5. 1989;157:331-333.
13. BERLINER S, BURSON L, KATE P. An anterior transversa- 31. GILBERT AI. Hernioplasty with Prolene Hernia System.
lis fascia repair for adult inguinal hernias. Am J Surg 1978; American Hernia Society, May 9,2002.
135: 633-636. 32. GOLDSTEIN S. Mechanisms and metabolic characteristics of
14. BOCCHI P.: The Shouldice operation: Can it be done by the hernia formation. Probl Gen Surg 2002;19:1-6.
average surgeon in an average surgical service? An analysis of 33. FONG Y, WANTZ GE. Prevention of ischemic orchitis during
the recurrences. Probl Gen Surg 1995; 12: 101-104. inguinal hernioplasty. Surg Gynecol Obstet. 1992;174:399-402.
15. BRINGMAN S, RAMEL S, y colab.: Tension-free inguinal 34. HACHISUKA T. Femoral hernia repair. Surg Clin N Am
hernia repair: TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein. A 2003;83:1189-1205.
prospective randomized controlled trial. Ann Surg 2003; 237: 35. HAIR A. DUFFY K, McLEAN J, y colab. Groin hernia repair
142-147. in Scotland. Br J Surg 2000; 87:1722-1726.
16. CASTAGNETO G, PORTO E, AMARILLO H, IRIBA- 36. HAY JM, BOUDET MJ, FINGERHUT A. y colab. Shouldi-
RREN C.: Experiencia de 5 aos de una unidad satlite de ci- ce inguinal hernia repair in the male adult: The gold standard?
ruga ambulatoria. Rev Argent Cirug 2003; 85: 216-224. Ann Surg 1995;222:719-727.
17. COPELLO AJ.: Technique and results of tefln mesh repair of 37. KINGSNORTH AN, PORTER C, BENNETT DH. The be-
complicated re-recurrents groin hernias. Rev Surg 1968;25: nefits of a hernia service in a public hospital. Hernia 2000;4:1-
95-98. 5.
18. DAVIS CJ, ARREGUI ME.: Laparoscopic repair for groin 38. KURZER M, BELSHAM PA, KARK AE. The Lichtenstein
hernias. Surg Clin North Am 2003; 83: 1141-1161. repair for groin hernias. Clin North Am 2003;83:1099-1117.
19. DeTURRRIS SV, CACCHIONE RN; y colab. Laparoscopic 39. LICHTENSTEIN IL, SHORE JM: Simplified repair of fe-
herniorrhaphy: Beyond the learning curve. J Am Coll Surg moral and recurrent inguinal hernia by a plug technic. Am J
2002;194:65-73. Surg 1974;128:439-444.

32
I-132
40. LICHTENSTEIN IL, SCHULMAN AG, AMID PK. The Clin North Am 1998; 78: 941-951.
cause, prevention and treatment of recurrent groin hernia. 60. RUTKOW IM. A selective history of groin herniorraphy in the
Surg Clin North Am 1993;73:529-544. 20th century. Surg Clin North Am 1998; 78: 395-413.
41. LICHTENSTEIN IL, SCHULMAN AG, AMID PK. y colab. 61. RUTKOW IM. Demographic, classificatory, and socioecono-
Tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-193. mic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin
42. LIEM MS, VAN DUYN EB, VAN DER GRAAF Y, y colab. North Am 1993; 73: 413-426.
Recurrences after conventional anterior and laparoscopic in- 62. RUTKOW IM. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg
guinal hernia repair. A randomized comparison. Ann Surg Clin North Am 2003;83:1079-1098.
2003;237:136-141. 63. RUTKOW IM. Demographic, and socioeconomic aspects of
43. LORENZ D, STARK E, OESTREICH K, y colab. Laparos- hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am
copic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldi- 2003;83:1045-1051.
ce): Results of a prospective randomized trial. World J Surg 64. RUTKOW IM. A selective history of hernia surgery in the la-
2000;24:739-746. te eighteenth century: the treatises of Percivall Pott, Jean Louis
44. MARTNEZ H, BRANDI C, SVORI E, BAZZOLO D, Petit, D. August Gottlieb Richter, Don Antonio de Gimber-
COSTANZO D. Ciruga ambulatoria: cinco aos de expe- nat, and Pieter Camper. Surg Clin North Am 2003;83:1021-
riencia en una unidad independiente con base hospitalaria. Rev 1044.
Argent Cirug 2000;79:160-173. 65. RUTKOW IM, ROBBINS AW. Tension-free inguinal her-
45. McGILLICUDDY JE. Prospective randomized comparison of niorrhaphy: a preliminary report on the mesh plug technique.
the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. Arch Surgery 1993;114:3-8.
Surg 1998;133:974-978. 66. RUTKOW IM, ROBBINS AW. Open mesh plug hernio-
46. McVAY CB, ANSON BJ. Inguinal and femoral hernioplasty: plasty. Probl Gen Surg 1995;12:121-127.)
Surg Gynecol Obstet 1949; 88:473-485. 67. RUTLEDGE RH. The Cooper ligament repair. Surg Clin
47. McVAY CB, CHAPP JD. Inguinal and femoral hernioplasty: North Am 1993;73:471-485.
the evaluation of a basic concept. Ann Surg 1958;148:499- 68. SARLI L; VILLA F; MARCHESI F;. Hernioplasty and simul-
512. taneous laparoscopic cholecystectomty: A prospective randi-
48. MIHURA ME, IRIBARREN C, PIRCHI ED y colab. Her- mized study of open tension-free versus laparoscopic inguinal
nioplastia laparoscopica: Complicaciones segn la curva de hernia repair. Surgery 2001;129:530-536.
aprendizaje. Rev Argent Cirug 2002; 83:247-258. 69. SAVARISE MT; SIMPSON JP; MOORE JM; LEIS VM. Im-
49. MILLIKAN K. The management of hernia: Considerations in proved funtional outcome and more rapid return to normal ac-
cost effectiveness. Surg Clin North Am 1996;76:105-116. tuvity following laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001;
50. MRC Laparoscopic groin hernia group. Laparoscopic versus 15: 574-578.
open repair of groin hernia: a randomized comparison. Lancet 70. SHOULDICE E.B. The Shouldice repair for groin hernias.
1999; 354: 185-190. Clin North Am 2003; 83: 1163-1187.
51. NATHAN JD, PAPPAS T N. Inguinal hernia an old condition 71. SMITH J, DEMERS ML, POLLACK R. Prospective compa-
with new solutions Ann Surg 2003; 238: S148 - S157. rison between laparoscopic preperitoneal herniorrhaphy and
52. NEUMAYER L, y colab Open mesh versus laparoscopic mesh open mesh herniorrhaphy. Am Surg 2001;67:115-118.
repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 1819- 72. STEPHENSON BM. Complications of open groin hernia re-
1827. pairs. Surg Clin North Am 2003; 83: 1255-1278.
53. NILSSON E, HAAPANIEMI S, GRUBER G, SANDBLOM 73. VOIGT WJ, GILBERT AI Tension-Free inguinal hernia re-
G,: Methods of repair and risk of reoperation in Swedish Her- pair. Probl Gen Surg 2003; 19: 27-35.
nia Surgery (1992-1996). Br J Surg 1998; 85: 1686-1691. 74. WANTZ GE. The Canadian repair: Personal observations.
54. NYHUS LM: Iliopubic tract repair of inguinal and femoral World J. Surg 1989; 13: 516-521.
hernia. Surg Clin North Am 1993; 73: 487-499. 75. WANTZ GE. The operation of Bassini as described by Attilio
55. READ RC. Marcy's priority in the development of inguinal Catterina. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 67-80.
herniorrhaphy. Surgery 1980; 88: 682- 685. 76. WANTZ GE. Testicular atrophy and chronic residual neural-
56. REID I, DEVLIN HB. Testicular atrophy as a consequence of gia as risks of inguinal hernioplasty. Surg Clin North Am 1993;
inguinal hernia repair. Br J Surg 1994; 81: 91-3. 73: 571-581.
57. RILEY KD, LILLY MC. y colab. Management of complica- 77. WELSH DRJ, ALEXANDER MAJ. The Shouldice repair.
tions following inguinal hernia repair. Probl Gen Surg 2002; Surg Clin North Am 1993; 73: 451-469.
19: 97-108. 78. WELSH DRJ. The Shouldice inguinal repair. Probl Gen Surg
58. ROBBINS AW, RUTKOW IM. Mesh-plug repair and groin 1995; 12: 93-100.
hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1007-23. 79. WRIGH D, PATERSON C, SCOTT N, y colab. Five years fo-
59. RUTKOW IM. Epidemiologic economic,and sociologic as- llow-up of undergoing laparoscopic or open groin hernia repair.
pects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg A randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 333-337.

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