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HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI GUILLERMO ARBUES
Jefe Sector Paredes Abdominales Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad
de Medicina, UBA. VICTOR IM
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
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Claramente para que una hernia se produzca debe exis- fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el obli-
tir una falla en la estructura que soporta el contenido y cuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal pro-
este proyectarse a travs de dicha falla. fundo y la zona dbil de la fascia transversalis, con una
Las hernias pueden resultar de una anomala congni- fuerza contraria a la presin intrabdominal.
ta o surgir en el desarrollo de la vida. Cuando este mecanismo de cierre o teln del arco del
Salvo la hernia del nio y adulto joven, (que es de ori- menor y transverso no funciona se puede iniciar una her-
gen congnito por persistencia del conducto peritoneo- nia.
vaginal) la etiologa de la formacin de las hernias aun no Este mecanismo evita la herniacin del contenido
est clara. cuando la presin intrabdominal aumenta en forma ac-
La creencia popular de que las hernias se originan por tiva (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen de- en la fascia transversalis o la persistencia del conducto pe-
portistas que nunca desarrollan hernias y personas se- ritoneovaginal.
dentarias que las presentan. La incidencia de hernias in- Cuando la presin intrabdominal aumenta en forma
guinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y pasiva, con los msculos de la pared relajados (embarazo,
aquellos con esfuerzo fsico intenso2-32. tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
Parece intil restringir el levantamiento de pesos o la EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
actividad fsica para prevenir el desarrollo eventual de cual hace que la fascia transversalis sea la nica estructu-
una hernia. Los mdicos deben reconocer que es imposi- ra encargada de evitar la herniacin, en cuyo caso, las de-
ble dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que bilidades de la misma o la persistencia del conducto pe-
incrementan la presin intrabdominal, ms que levantar ritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso indirectas respectivamente.
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en Integridad de la fascia transversalis: a pesar de nu-
su trabajo o actividades a un paciente merosos factores predisponentes, la causa primaria del
Aunque la etiologa de las hernias inguinales permane- desarrollo de las hernias sera de naturaleza biolgica.
ce desconocida, est bien establecido que la integridad de Dentro de los factores biolgicos se ha atribuido a la al-
la regin inguinal depende de la fascia transversalis, de la teracin en el metabolismo del tejido conectivo especial
orientacin oblicua del conducto inguinal, y del efecto inters. La presencia de ciertos tipos de colgenos y dis-
esfinteriano del orificio profundo. funciones enzimticas, han sido tema de muchos estu-
Las hernias inguinocrurales se producen en la regin dios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pa-
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del cientes que desarrollan hernias la disposicin de las fibras
borde inferior de los msculos transverso y oblicuo me- colgenas est alterada, presentan mayor vascularizacin
nor (complejo funcional). Esta regin es zona de pasaje y celularidad2.
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y La capacidad de la fascia transversalis de soportar au-
el miembro inferior. mentos fisiolgicos o patolgicos de la presin intrabdo-
La evolucin llev al ser humano de ser un cuadrpe- minal depende del estado de las fibras de colgeno que la
do a la posicin bpeda. Esto junto con la ausencia de la componen. El balance entre la sntesis y reabsorcin de
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada las fibras que forman el tejido conectivo es un fenmeno
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia trans- dinmico y continuo. Cualquier alteracin molecular en
versalis soporte la presin intrabdominal en ese sector. estas fibras o en su produccin podra cambiar la arqui-
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias, tectura del tejido, as como su resistencia y propiedades
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2. mecnicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
La causa de las hernias es en general multifactorial. la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzi-
Las posibles causas son: mas que intervienen en la degradacin y recambio de las
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la fibras colgenas y elsticas de la matriz extracelular.
principal causa de hernias indirectas en infantes y nios, Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fas-
pero su presencia no indica necesariamente la existencia cia transversalis de pacientes jvenes con hernias direc-
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en tas9.
nios revelan la persistencia del conducto sin la coexis- Todos los factores que alteren el colgeno, pueden ori-
tencia de hernia2. ginar una hernia, como por ejemplo:
Falla del mecanismo de cierre: el tendn conjunto se Enfermedades del colgeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo me- Hurler-Hunter, defectos congnitos de la produccin de
nor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuan- colgeno, antecedentes familiares)
do estos dos msculos se contraen, este borde se acerca al Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des-
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truccin de fibras elsticas y de colgeno de la fascia dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sos-
transversalis. tienen que la hernioplastia mejorara la calidad de vida y
Stress y enfermedades sistmicas crnicas: aumentan no la sobrevida26.
la liberacin de proteasas y elastasas de los leucocitos, No existen trabajos bien diseados que aclaren la con-
produciendo un efecto similar al cigarrillo. veniencia de la hernioplastia en pacientes aosos con im-
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos portantes morbilidades. Las complicaciones a largo pla-
mltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyu- zo, como dolores crnicos, ostetis pbicas crnicas, dis-
vantes de hernias e intervienen por flaccidez de los teji- funciones testiculares, granulomas y rechazos crnicos de
dos o por aumento de la presin intrabdominal. prtesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta poblacin, hasta no obtener
ASPECTOS SOCIOECONMICOS datos precisos, se recomienda indicar la ciruga, seleccio-
nando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal beneficios26.
tiene implicancias socioeconmicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort). ANATOMA
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia in- REGIN INGUINOCRURAL REPAROS
guinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las QUIRRGICOS
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63. La regin inguinocrural tiene forma triangular con tres
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de bordes.
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados pe- Inferior: pliegue de la ingle.
ores. Superior: Lnea horizontal que parte de la espina iliaca
La reduccin de costos se obtendra con la aplicacin anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
de una tcnica, que siendo la ms econmica logre me- msculo recto anterior del abdomen.
nores recidivas y complicaciones. Interno: borde externo del msculo recto anterior del
La creacin de centros o unidades especializadas en es- abdomen.
ta patologa ha logrado mejorar los resultados y ser ms
econmicos. Topografa
As lo demuestran centros como el Shouldice Hospital Comprende las distintas capas y estructuras desde la
(Canad); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el superficie a la profundidad.
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros. Se describir en detalle aquellas capas que presenten
Estas son unidades de ciruga ambulatoria, utilizan mayor importancia quirrgica.
anestesia local y promueven la deambulacin y reintegro
laboral precoz. Piel
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy ba- Tejido celular subcutneo (TCS)
jos, estos centros se orientan actualmente a brindar la Msculo oblicuo mayor
tcnica ms sencilla y con el menor dolor postoperatorio. Msculo oblicuo menor y el cordn espermtico
Los hospitales generales deben tener como objetivo re- Msculo transverso
producir los principios de estos centros. Fascia transversalis
Las tcnicas laparoscpicas si bien han logrado buenos Tejido preperitoneal
resultados, no resultan, hasta el momento la opcin ms Peritoneo parietal
econmica.
Con la intencin de evitar su agrandamiento y posible Tejido celular subcutneo
atascamiento se ha indicado la ciruga a todos los pa- Presenta dos capas bien diferenciadas:
cientes. En los ltimos aos, se ha replanteado esta pos- Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
tura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce, Camper.
pero se ha estimado en un 2%-6%26. Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
La ciruga en pacientes mayores de 65 aos se reco- donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
mienda, para evitar la morbilidad asociada al atasca-
miento y mejorar la calidad de vida. Vasos superficiales
No obstante la eleccin del braguero o la hernioplastia Vasos pudendos externos superiores.
en un hombre mayor de 65 aos no parece tener inci- Vasos subcutneos abdominales.
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Vasos circunflejos iliacos superficiales.
Nervios
Se originan de las ltimas ramas intercostales y los ner-
vios abdominogenitales mayor y menor.
el cordn espermtico.
Msculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendn conjunto o arco del
menor y transverso.
Fascia transversalis
Se encuentra por detrs del msculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del con-
ducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Est reforzada en ciertos puntos por fibras que consti-
tuyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hessel-
Fig. 2. Vista anterior de la regin inguinal sin los msculos anchos para esquemati-
bach y la cintilla iliopubiana de Thompson. zar el tringulo de Hesselbach
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior; Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pu-
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se co- bis, sigue en un plano ms profundo la direccin de la ar-
rresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior co- cada inguinal.
rresponde al tendn conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde inter- Tejido preperitoneal
no del orificio inguinal profundo y los vasos epigstricos. Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se corre la arteria epigstrica (Figs. 2 y 4).
contina con el ngulo externo del arco de Douglas. La arteria epigstrica nace de la arteria ilaca externa, se
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dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el lmite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordn espermtico.
Art. Suprapbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomtica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.
Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordn espermtico en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeuro-
sis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuen- Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pa-
red posterior. Fascia transversalis
tra formada por la fascia transversalis por lo que consti-
tuye la zona ms dbil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendn
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordn esperm-
tico.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los msculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar for-
mado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigs-
tricos.
CLNICA Y DIAGNSTICO
INTERROGATORIO
Derecha
Izquierda
Bilateral
Simple Reducible
Recidivada Irreducible
Hernias Coercible
inguinocrurales Incoercible
Deslizada
No deslizada
Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representacin en un corte observndose que las visceras deslizadas forman parte de
Atascada la pared del saco.
Fig. 11. Tcnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremster seccionado. En lnea de
puntos el lugar en donde se seccionar la fascia transversalis desde la espina del pubis
Fig. 10. Tcnica de Bassini. En lnea de puntos la seccin del oblicuo mayor a partir del
hasta el orificio inguinal profundo.
orificio inguinal externo.
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TCNICA DE BASSINI tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal
profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento en la tcnica de Bassini modificada segn la adoptada
de las hernias con la operacin que prob ser la base de por los americanos74.
las modernas hernioplastias75-7-55-74. En los ltimos aos tuvo gran aceptacin la tcnica de
Bassini introdujo muchos conceptos que an tienen vi- Shouldice pero algunos autores consideran a sta como
gencia. Estableci la necesidad de abrir la aponeurosis del una moderna readaptacin de la clsica tcnica de Edo-
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci de- ardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).
fectos directos de indirectos. Repar el cordn inguinal
para su diseccin. Lig el proceso vaginalis. Us el plano
preperitoneal para la reparacin e indicaba la ciruga de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La tcnica de Bassini como l la describi consista en
Fig. 13. Tcnica de Bassini modificada. Unin del borde inferior del transverso y obli-
cuo menor a la arcada crural.
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Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo me-
nor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pa-
sar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorcin lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordn en su
posicin anatmica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).
Cuadro Nro. 2 Tcnica de Bassini: recidivas. Fig. 16. Tcnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plstica mediofunicular (Modifi-
cada: en la tcnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo tambin
la fascia transversalis.
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de cremaster, reconstruccin multiplano) y termina con la
deambulacin precoz y el seguimiento alejado. Como to-
das las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y
la reparacin.
En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos impor-
tantes: la reseccin del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparacin de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro lneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste
en cuatro lneas de sutura.
Fig. 20. Tcnica de Schouldice. Reconstruccin. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia trans- Fig. 22. Tcnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la
versalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte ex-
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del mscu- terna el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.
lo recto.
Fig. 23. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del ori-
ficio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la ar-
Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida. cada crural hasta llegar a la espina del pubis.
Toma con punto del cremster formando parte del borde interno del orificio ingui-
nal profundo incorporndolo a la parte interna de la fascia.
Autor N Recidivas
Clnica Shouldice6-77-78-70 >200.000 1%
Wantz74 4366 1,3%
Bocchi14 2119 0,75%
Devlin20 350 0,8%
Berliner13 591 2%
McGillicuddy45 717 2%
Hay36 1578 6,1%
Hospital Italiano 212 2,3%
Fig. 24. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor Cuadro Nro. 3. Tcnica de Shouldice: recidivas
por arriba y por debajo la arcada.
Puntos al
Cooper
Fig. 28. Tcnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo me-
nor y transverso parte interna (tendn conjunto) y el ligamento de Cooper.
Cooper
Fig. 29. Tcnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transicin
nal.
La incisin de descarga se realiza sobre el oblicuo me-
nor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comien-
Fig. 27. Incisin de descarga para permitir Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo ma-
za 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
yor. Cordn: mediofunicular. por 7 a 8 cm., curvndose lateralmente. Esta se debe ex-
tender hasta alcanzar la relajacin deseada. (Figs. 27 y
28).
vena. Aqu comienzan los 3 o 4 puntos llamados de tran- En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
sicin que fijan el arco del transverso a la fascia femoral an- polipropileno para proteger la zona.
terior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
cordn espermtico por el nuevo orificio inguinal profun- tensin se puede colocar una malla sinttica cubriendo
do, que se calibra con la punta de una pinza hemosttica. toda la plstica.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profun- Esta tcnica presenta, como desventajas el ser: ms di-
do. ficultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
Se recrea as el sentido oblicuo de este orificio y del ca- vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura
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comn el uso de anestesia local, el bajo dolor postopera-
torio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
adems, todas pueden ser aprendidas y realizadas rpida-
mente, con un bajo ndice de recurrencias.
La tcnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripcin original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte la-
teral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrs del cordn recreando el mecanismo natural de cie-
rre y obturacin del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un trmino que
tambin evolucion de los primeros trabajos de Lich-
tenstein y Shore39 quin comenz colocando tapones pa-
ra las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adopt esta tc-
nica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarroll el concepto de "sutureless" repara-
cin sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo co-
Fig. 30. Tcnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio pro-
fundo con una pinza hemosttica.
mo acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequea pieza de malla hasta formar un cono o "um-
brella" (paragas)73-28 que es insertado en el orificio pro-
fundo donde se despliega sirviendo como parche prepe-
obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos ritoneal, luego es complementado con un parche en el
se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso piso inguinal como en la tcnica de Lichtenstein.
y tienen una convalecencia ms prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abando- TCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)
nar su frecuente utilizacin.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utili- La incisin comienza en la espina del pubis y se extiende
zado para las hernias crurales y especialmente en las her- lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
nias recidivadas con destruccin de la pared posterior. expone el msculo oblicuo mayor y una vez abierto se in-
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocacin troduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta segn existente entre el msculo oblicuo mayor y el oblicuo me-
la tcnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en nor. Se moviliza el cordn espermtico y se inciden las fibras
196817. Con el advenimiento de tcnicas ms simples y la del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es in-
utilizacin sistemtica de mallas dejamos de usar la tc- vaginado a travs del orificio profundo. Para evitar dolor o
nica de Mc Vay. irritacin peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o re-
secado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
Autor Nro. de casos Recidivas De una malla rectangular de polipropileno se confec-
ciona una pieza con su diseo particular para ser inserta-
Rutkow and Robbins6-65 2886 1,8% da a modo de parche.
Rutledge67 1522 2% El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Cuadro Nro. 4. Tcnica de McVay: recidivas.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el bor-
TCNICAS CON MALLA de inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
El trmino "tension free" (libre de tensin) fue populari- Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
zado en los aos 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
protsica para reparar el piso inguinal sin tensin. En la ac- cordn espermtico se coloca entre ambas. La banda supe-
tualidad el trmino tensin free comprende varios tipos de rior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posicin con
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias lapa- un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas re-
roscpicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por va ante- produce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio in-
rior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y guinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
patch) parches y tapones y PHS (prolene hernia system)73. a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separa-
Las tcnicas libres de tensin por va anterior tienen en dos, dejndola con cierta holgura para no crear excesiva
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tensin cuando el paciente est de pie. y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensin.
Los puntos claves de esta tcnica son: sobrepasar con la TCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricacin de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32 Actualmente existe en el comercio conos o plugs pre-
formados de polipropileno. Estos comenzaron siendo re-
cortados por el cirujano durante la ciruga, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisin, apertura del canal inguinal, re-
paracin del cordn, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las tcnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-
Fig. 31. Tcnica de Lichtenstein. Colocacin de una malla de 8 x 16 cm. que ser re-
cortada. La fijacin comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en lnea de puntos
la hendidura que se har para que pase el cordn. La rama inferior es menor que la su-
perior.
Fig. 33. Tcnica de Plug y Mesh (Tapn y malla). Hernia indirecta. Colocacin del
tapn en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.
Fig. 32. Tcnica de Lichtenstein. El cordn pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal in-
terno. La parte superior de la malla se coloca entre el msculo oblicuo menor y ma-
yor y se fija con puntos separados.
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inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de re-
absorcin lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pe-
queo corte es hecho en la malla oval para permitir el pa-
saje del cordn y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos ms importantes de esta tcnica son una cui-
dadosa diseccin del espacio anterior entre ambos mscu-
los oblicuos y la creacin de un amplio espacio preperito-
neal.
Una adecuada colocacin de ambas mallas provee una
proteccin integral para las hernias inguinales y crurales.
Autor N Seguimiento %
Fig. 34. Tcnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia (aos) recidiva
con puntos. B) Corte a nivel del plug. Lichtenstein y col41 1.000 1-5 0.0
Amid & Lichtenstein4 5.000 5-10 0.1
Wantz72 1.252 1-6 0.5
Robbins & Rutkow72 2.333 1-8 0.3
TCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA Gilbert72 1.044 1 0.0
SYSTEM) (Figs. 35 y 36) Shulman y col72 16.068 ? 0.4
Janu y col72 391 1-10 0.3
La malla llamada PHS fue concebida como una malla EU Trialists24 1.179 ? 0.8
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31. Nordin y col72 149 3-6 0-7
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector Bay-Nielsen y col72 14.832 ? 1.3
cilndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de Bay-Nielsen y col72 13.335 1 0.7
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se Almanza y col3 263 >2 0.57
coloca en el espacio preperitoneal. Cuadro Nro. 5. Tcnicas con malla: recidivas
La pieza circular est pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la tcnica de Lichtenstein.
Una incisin de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal in-
guinal. Con suave diseccin roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca ste de las estructuras
del cordn hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a travs del orificio pro-
fundo y el espacio preperitoneal es disecado con una ga-
sa. Esta ltima maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocacin de la pie-
za circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordn.
En caso de un saco directo, este se toma con una pin-
za, se tracciona y se recorta con electrobistur, su base. A
Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.
continuacin se repite la maniobra de la gasa para dise-
car el espacio preperitoneal; colocando igualmente la ca-
pa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso
20
I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.
TRATAMIENTO
Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introduccin
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insu-
flado para obtener un preneumo peritoneo.
Autor N Seguimiento %
(aos) recidiva
Abdala y colab1 138 >3 3.6
Mihura y colab48 1300 > 2 1.7
Fig. 37. Regin inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Tringulo Neumayer (2004)52 989 10.1
nervioso (del Dolor).
Bringman (2003)15 92 2.2
Liem (2003)42 487 4.3
Pasos 1 al 4 idem tcnica TAPP.
Cuadro Nro. 6. Tcnicas laparoscpicas: recidivas.
5- Una vez en posicin, se realiza una incisin perium-
bilical con tcnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patologa, se separa el msculo recto lateral-
mente y se introduce un trcar con baln. Con manio-
bras romas se accede al espacio preperitoneal. ste trcar
23
I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp
1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitacin
4. Complicaciones
5. Duracin
Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Tcnica TAPP) 6. Anestesia
7. Costos
HERNIOPLASTIA LAPAROSCPICA VERSUS
CONVENCIONAL QU HACER? 1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se ha tcnica es por su tasa de recurrencias.
instalado el debate sobre que tcnica se debe emplear en Es difcil comparar tan amplia variedad de tcnicas, pe-
la reparacin de las hernias y cuales son sus ventajas y ro si analizamos detalladamente vemos que en los meta-
desventajas. anlisis publicados, las T-lap comenzaron con porcenta-
Aqu tratamos de esclarecer este debate en base a nues- jes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
tra experiencia y la bibliografa consultada. aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
Desde 1888 con la tcnica de Bassini se considera que resultados de las tcnicas abiertas con mallas.
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias. El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos au-
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81 tores.
tcnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las fe-
morales (este recuento fue antes de la aparicin de las tc- Autor y ao T. % T. %
nicas laparoscpicas). Esto nos indica que el tratamiento Laparoscpica Convencional
de las hernias est an en continuo cambio y lejos de al- MRC Lap. groin Tapp/Tep 1.9 T. Free 0.0
canzar la tcnica ideal. hernia trial N 468 N 460
Para comparar ambas tcnicas (convencional vs lapa- group (1999)50
roscpica) primero debemos definir que es hernioplastia Lorenz (2000)43 Tapp N 80 3.9 Shouldice N 81 2.0
convencional y cuales son las T-lap Smith (2001) 71
Tapp N 120 0.0 T. Free N 113 0.0
Savarise (2001)69 Tep N 103 1.9 T. Free N 48 0.0
Hernioplastia convencional Wright (2002) 79
Tep N 149 2.0 T. Free N 151 0.0
Tcnicas por va anterior sin malla Liem (2003)42 Tep N 487 4.3 Bassini/ 8.4
Bassini (1887) Shouldice N 507
Shouldice (1953) Bringman (2003)15 Tep N 92 2.2 T. Free N 205 0.9
McVay (1942) Neumayer (2004) Tapp/tep52
10.1 T. Free N 994 4.9
N 989
Tcnicas por va anterior con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Cuadro Nro. 7. Recidivas.
Plug mesh (Rutkow)
24
I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomi- observamos que en trminos de porcentajes no existen
zados y muestran recidivas muy bajas, habra una escasa diferencias importantes entre ambas tcnicas.
diferencia a favor de las tcnicas abiertas con mallas. S, todos los trabajos destacan la descripcin y mayor
2. Dolor posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
La mayora de los trabajos prospectivos y randomiza- Se han referido lesiones graves vasculares y de vsceras
dos miden el dolor por una escala visual analgica (EVA) huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
o por el consumo de analgsicos. con las tcnicas convencionales.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo Entre las lesiones graves se han descripto, obstruccio-
de analgsicos con las T-lap, pero cuando estos consumos nes intestinales, lesin de los vasos epigstricos, femora-
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias les, hernias internas, perforacin de vejiga e intestino.
no son significativas. El consumo vara entre 1 a 3 com- Estos mismos trabajos destacan que estas complicacio-
primidos de antinflamatorios no esteroides. Estas dife- nes disminuyen con la curva de aprendizaje.
rencias se observan dentro de los 5 primeros das, luego
el consumo es igual o nulo para ambas tcnicas. AutorT. Laparoscpica T. Convencional
Con respecto a la EVA, esta tambin favorece a las T- MRC Lap
lap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y groin hernia
dentro de la primera semana del postoperatorio. trial group
Como sntesis se puede decir que la T-lap es menos (1999)50 29,90% 43,5%
71
dolorosa que la convencional pero por muy poca di- Smith (2001) 8,90% 3,9%
15
ferencia y que se igualan rpidamente en la primera Bringman (2003) 9,8% 15,4%
52
semana del postoperatorio. Neumayer (2004) 39,0% 33,4%
Millikan en 199649 estableci que desde un punto de 14) Las T-lap es ms difcil de realizar y asociada a una
vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en: curva de aprendizaje ms prolongada.
31
I-132
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