You are on page 1of 31

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY.

M
GESTASI 42 MINGGU 1 HARI DENGAN SEROTINUS
DI RSU SAWERIGADING PALOPO
03 NOVEMBER 2012

No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 03 November 2012, jam 14.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03 November 2012, jam 14.05 wita
Tanggal Partus : 03 November 2012, jam 17.20 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. M / Tn. T
Umur : 30 tahun / 35 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SPK / S1
Pekerjaan : PNS / PNS
Lamanya nikah : 1x / 8 tahun
Alamat : Jl. Andi Tadda
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan Utama :
Sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 03 November 2012, jam
06.00 wita
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 03 November 2012, jam
06.00 wita
b. Sifat his yang dirasakan mulai teratur
c. Lokasi keluhan yaitu dari perut menyebar ke belakang
d. Usaha pasien untuk mengatasi keluhan dengan mengurut-urut pinggulnya
e. Keluhan lain : ibu mengatakan bahwa kehamilannya sudah melewati hari tafsiran persalinan
C. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Tidak ada riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi, dan DM
2. Tidak ada riwayat operasi, transfuse darah, dan opname
3. Tidak ada riwayat ketergantungan alcohol dan obat-obatan
4. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
D. Riwayat reproduksi
1. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 28 30 hari
c. Lama haid : 6 7 hari
d. Dismenorhoe : Tidak ada
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan sekarang
1) GIII PI AI
2) HPHT : 13 Januari 2012
3) TP : 20 Oktober 2012
4) Ibu melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 4 x di Puskesmas
5) Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 x yaitu :
TT1 pada bulan Mei 2012
TT2 pada bulan Juni 2012
6) Ibu merasakan pergerakan janin kuat disebelah kiri perut ibu
7) Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
8) Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil yaitu tablet Fe dan Vit. C dan kalsium yang
diberikan oleh bidan
b. Riwayat persalinan lalu
1) Kehamilan pertama tahun 2005 : abortus dengan tindakan kuret pada umur kehamilan 2 bulan (8
minggu)
2) Kehamilan kedua tahun 2008 : persalinan normal, ditolong oleh bidan, dengan jenis kelamin
perempuan, BBL : 2800 gram
3) Kehamilan ketiga tahun 2012
c. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan dan mulai berhenti ber-KB pada bulan November
2011 dengan alasan ingin segera punya anak.
E. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
a. Selama hamil
1) Pola makan teratur yaitu 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, ikan, sayur dan buah
2) Nafsu makan baik
3) Minum 6-8 gelas/hari
b. Selama inpartu kala I
1) Ibu malas makan sejak merasakan sakit perut tembus ke belakang
2) Ibu terakhir makan pukul 18.00 wita dan minum sekitar 1-2 gelas
2. Eliminasi
a. Selama hamil
1) BAK : 5-6 kali/hari, warna kuning jernih
2) BAB : 1-2 kali/hari, konsistensi lembek
b. Selama inpartu kala I
1) BAK : 3-4 kali/hari, warna kuning jernih
2) BAB : belum pernah
3. Personal hygiene
a. Selama hamil
1) Mandi 2 kali/hari memakai sabun
2) Keramas 2 kali/minggu memakai shampo
3) Sikat gigi 3 kali/hari memakai pasta gigi
4) Mengganti pakaian dan pakaian dalam setelah selesai mandi dan setiap basah
b. Selama inpartu kala I
1) Ibu belum pernah mandi dan menyikat gigi
2) Ibu sudah mengganti pakaian
4. Pola istirahat
a. Selama hamil
1) Tidur siang 2 jam (13.00 15.00) wita
2) Tidur malam 8 jam (21.00 05.00) wita
b. Selama inpartu kala I
Ibu belum pernah istirahat karena terganggu dengan sakit perut yang tembus ke belakang
F. Data psikososial, spiritual dan ekonomi
1. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang dan berharap persalinannya ditolong bidan
2. Ibu dan keluarga berharap persalinannya berjalan dengan lancar
3. Hubungan ibu dengan keluarga harmonis
4. Biaya persalinan ditanggung oleh suami
G. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran komposmentis
c. Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat his
2. TTV TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
P : 20 kali/menit
3. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala bersih, rambut lurus dan berwarna hitam, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
4. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak bersih dan tidak ada oedema
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah mudah dan sclera putih
6. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir lembab, mulut tampak bersih, lidah bersih, gigi lengkap dan tidak ada
caries gigi
7. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
8. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
9. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, otot perut tampak kendor, tidak ada
bekas operasi, tampak striae albican dan linea nigra
Palpasi : Leopold Leopold I : TFU 32 cm, teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
LP : 93 cm
TBJ : 2976 gram
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Auskultasi : DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 140 kali/menit
10. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada avarices dan oedema, tampak pengeluaran lendir
12. Pemeriksaan obstetric pertama
a. Kontraksi uterus : 4 x 10 menit, durasi 30 detik
b. Pemeriksaan dalam/VT, tanggal 03 November 2012, pukul 14.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : lunak
3) Pembukaan : 5 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge I
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL


Diagnosa : GIII PI AI, gestasi 42 minggu 1 hari, intra uterine, situs memanjang, tunggal, hidup,
keadaan ibu dan janin baik, kehamilan serotinus, dengan inpartu kala I fase aktif
1. GIII PI AI
DS : Ini merupakan kehamilan yang ketiga dan pernah keguguran satu kali
DO : Nampak linea nigra dan striae albican
Tonus otot perut tampak kendor
Analisa dan interpretasi data
Pada multigravida tonus otot tampak kendor karena sudah mengalami peregangan
sebelumnya, dan seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik
dari striae sebelumnya yaitu striae albican. Pada banyak perempuan, kulit di garis pertengahan
perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut linea nigra. (Sarwono, 2010)
2. Gestasi 42 minggu 1 hari
DS : Hari pertama haid terakhir tanggal 13 Januari 2012
DO : HPHT 13 Januari 2012
TP 20 Oktober 2012
Tanggal pengkajian 03 November 2012
Analisa dan interpretasi data
Menurut rumus Neagle, bahwa dari HPHT tanggal 13 Januari 2012 sampai tanggal
pengkajian 03 November 2012, maka diperoleh umur kehamilan 42 minggu 1 hari. (Perawatan
Ibu Hamil, Fitramaya)
3. Intra Uterine
DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi
Analisa dan interpretasi data
Kehamilan intra uterine sejak hamil muda sudah dapat dipastikan, terlihat dari pembesaran
perut sesuai umur kehamilan. (Ilmu kandungan, Penyakit kandungan dan KB. Manuaba, hal : 55)
4. Situs Memanjang
DS : Pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri perut ibu
DO : Palpasi Leopold I : 32 cm, teraba bokong
Palpasi Leopold II : PUKA
Palpasi Leopold III : kepala
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold II teraba seperti papan, menandakan punggung yang teraba disebelah
kanan perut ibu. Dan pada Leopold I teraba bokong sedangkan Leopold III teraba kepala, bulat,
keras, dan melenting, yang menunjukkan situs memanjang. (Sinopsis Obstetri Jilid I)
5. Tunggal
DS : Pergerakan janin kuat terutama disebelah kiri perut ibu
DO : Palpasi Leopold I : 32 cm, teraba bokong
Palpasi Leopold II : PUKA
Palpasi Leopold III : kepala
Palpasi Leopold IV : BDP
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140
kali/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, saat palpasi abdomen teraba 1 kepala, 1
punggung, dan pergerakan janin pada 1 sisi, DJJ terdengar pada 1 titik, yang menandakan janin
tunggal. (Sinopsis obstetric jilid I)
6. Hidup
DS : Pergerakan janin kuat terutama disebelah kiri perut ibu
DO : DJJ terdengar kuat, jelas, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 140 kali/menit
Analisa dan interpretasi data
Pergerakan janin kuat dan terdengarnya DJJ normal dan teratur dengan frekuensi antara
120-160 kali/menit, yang menandakan janin dalam keadaan hidup. (Obstetri fisiologi padjajaran)
7. Keadaan ibu dan janin baik
DS : Pergerakan janin kuat terutama disebelah kiri perut ibu
Tidak ada riwayat penyakit asma, hipertensi dan DM
DO : Keadaan umum baik
TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
P : 20 kali/menit
DJJ Terdengar jelas,kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut Ibu dengan
frekuensi 140 kali/menit
Analisa dan Interpretasi Data
a. Adanya pergerakan janin yang kuat, dan terdengarnya DJJ, jelas dan teratur dengan frekuensi
antara 120-160 kali/menit, menandakan janin dalam keadaan baik. (Obstetri fisiologi padjajaran)
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal dan ibu tidak pernah menderita penyakit sistemik dan
penyakit serius lainnya, menandakan ibu dalam keadaan baik. (Sinopsis obstetric padjajaran)
8. Kehamilan serotinus
DS : Hari pertama haid terakhir tanggal 13 Januari 2012
DO : HPHT 13 Januari 2012
TP 20 Oktober 2012
Tanggal pengkajian 03 November 2012
Gestasi 42 minggu 1 hari
Analisa dan Interpretasi Data
Kehamilan posterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu atau
kehamilan lewat bulan adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 inggu atau lebih, dihitung
dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegle dengan siklus haid rata-rata 28 hari.
(Sarwono, 2010)
9. Inpartu kala I fase aktif
DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir
DO : Kontraksi Uterus 4 x 10 menit durasi 30 detik
VT I, tanggal 03 November 2012 pukul 14.00 wita
Vulva / vagina : tidak ada kelainan
Portio : lunak
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Moulage : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Penurunan : hodge I
Kesan panggul : normal
Pelepasan : lendir
Analisa dan Interpretasi Data
a. Adanya penurunan progesterone dan peningkatan esterogen sehingga menimbulkan peningkatan
oxytocin dan prostaglandin dalam sel-sel otot uterus sehingga menimbulkan kontraksi uterus.
(Sinopsis obstetric jilid I)
b. Dari hasil VT, terjadi pembukaan karena adanya kontraksi, sehingga portio akan membuka. Jika
dalam pemeriksaan VT terjadi pembukaan 4-10 cm, hal ini menunjukkan inpartu kala I fase aktif.
(Sinopsis obstetric jilid I)

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Masalah aktual : Kehamilan serotinus
Masalah potensial : Terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir
DS : Hari pertama haid terakhir tanggal 13 Januari 2012
DO : HPHT 13 Januari 2012
TP 20 Oktober 2012
Gestasi 42 minggu 1 hari
Tanggal pengkajian 03 November 2012
Analisa dan Interpretasi Data
Fungsi plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan menurun setelah 42
minggu. Akibat dari proses penuaan plasenta, pemasokan makanan dan oksigen akan menurun
dan sirkulasi utero plasenta akan berkurang 50 % dan akan berpengaruh pada janin seperti berat
badan lahir janin (makrosomia/BBLR), sindroma postmaturitas, gawat janin/asfiksia, hipoksia
janin. (Sarwono, 2010)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Tindakan segera/kolaborasi : Pemberian drips oxytocin ampul 12 tetes/menit

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA ASUHAN


Diagnosa : GIII PI AI, gestasi 42 minggu 1 hari, intra uterine, situs memanjang, tunggal, hidup,
keadaan ibu dan janin baik, kehamilan serotinus, dengan inpartu kala I fase aktif
Masalah aktual : Kehamilan serotinus
Masalah Potensial : Terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir
A. Tujuan
1. Kala I berlangsung normal
2. Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga dan petugas
3. Keadaan ibu dan janin baik
4. Ibu dapat beradaptasi terhadap keadaannya
B. Kriteria
1. Kala I fase aktif berlangsung 5 jam
2. Pembukaan 10 cm terjadi pada pukul 19.00 wita
3. Penurunan kepala pada Hodge IV ( 0/5 ) terjadi pada pukul 19.00 wita
4. Kontraksi uterus adekuat : 5 x 10 menit durasi 50 detik
5. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
6. TTV dalam batas normal :
TD : sistole (90-130) mmHg, diastole (60-90) mmHg
N : 60-90 kali/menit
S : 36,50-37,50 C
P : 16-24 kali/menit
7. DJJ dalam batas normal : 120-160 x/menit
C. Intervensi
Tanggal 03 November 2012
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu dan memudahkan
dalam tindakan selanjutnya.
2. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan sehingga
dapat beradaptasi.
3. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya kepala dan juga dapat
memberikan perasaan tidak nyaman.
4. Observasi tekanan darah dan suhu tiap 4 jam, dan nadi setiap 30 menit
Rasional : Observasi TTV digunakan untuk mengetahui keadaan umum ibu.
5. Observasi His dan DJJ setiap 30 menit
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan janin.
6. Lakukan vulva hygiene dengan kapas saflon
Rasional : Untuk mencegah kuman pathogen masuk kedalam jalan lahir
7. Lakukan pemeriksaan dalam (VT) setiap 4 jam atau bila ada indikasi
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan.
8. Ajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas lewat hidung dan
mengeluarkan lewat mulut
Rasional : Memberikan rasa nyaman karena dapat mengurangi rasa nyeri.
9. Anjurkan ibu miring kiri dan kanan
Rasional : Untuk memperlancar suplai oksigen ke janin.
10. Beri ibu intake cairan dan nutrisi
Rasional : Agar ibu mempunyai kekuatan selama proses persalinan
11. Beri dukungan emosional
Rasional : Mengurangi ketegangan dan ibu lebih semangat dalam menjalani proses
persalinan.
12. Isi partograf
Rasional : Partograf merupakan alat bantu untuk memantau kemajuan persalinan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri tingkat sedang
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri
3. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin
Hasil : Ibu terakhir BAK jam 12.00 wita
4. Mengobservasi TD tiap 4 jam, suhu tiap 2 jam,dan nadi setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
b. Jam 14.30 wita : N : 80 kali/menit
c. Jam 15.00 wita : N : 84 kali/menit
d. Jam 15.30 wita : N : 84 kali/menit
e. Jam 16.00 wita : N : 80 kali/menit
f. Jam 16.30 wita : N : 80 kali/menit
g. Jam 17.00 wita : N : 80 kali/menit
5. Mengobservasi His dan DJJ setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 140 kali/menit
b. Jam 14.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
c. Jam 15.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
d. Jam 15.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
e. Jam 16.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
f. Jam 16.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 140 kali/menit
g. Jam 17.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas saflon
Hasil : Vulva telah dibersihkan
7. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau bila ada indikasi
Hasil :
a. VT I, tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : lunak
3) Pembukaan : 5 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge I
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir
b. VT II, tanggal 03 November 2012, jam 16.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : tipis
3) Pembukaan : 9 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge III
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah
c. VT III, tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (+) menonjol
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge IV
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : ketuban
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang lewat
hidung dan mengeluarkan lewat mulut
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
9. Menganjurkan ibu miring kiri dan kanan
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
10. Memberi ibu intake cairan dan nutrisi
Hasil : Ibu telah minum 1 gelas air putih
11. Memberi dukungan emosional
Hasil : Ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12. Mengisi partograf
Hasil : Partograf telah terisi

LANGKAH VII. EVALUASI


Tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
1. Kala I fase aktif berlangsung normal yaitu jam 17.00 wita pembukaan lengkap
2. Keadaan umum ibu baik dengan TTV :
a. TD : 120/90 mmHg
b. N : 80 kali/menit
c. S : 36,50 C
d. P : 20 kali/menit
3. Penurunan kepala pada Houdge IV terjadi pada jam 17.00 wita
4. Keadaan janin baik dengan DJJ 135 kali/menit
5. Kontraksi uterus 4 x 10 menit dengan durasi 35 detik
6. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri
7. Ibu dapat bekerjasama dalam setiap asuhan yang diberikan
8. Ibu telah mendapatkan dukungan fisik dan psikologis
9. Partograf telah terisi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY. M
GESTASI 42 MINGGU 1 HARI DENGAN SEROTINUS
DI RSU SAWERIGADING PALOPO
03 NOVEMBER 2012

No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 03 November 2012, jam 14.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03 November 2012, jam 14.05 wita
Tanggal Partus : 03 November 2012, jam 17.20 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti

IDENTITAS ISTRI / SUAMI


Nama : Ny. M / Tn. T
Umur : 30 tahun / 35 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SPK / S1
Pekerjaan : PNS / PNS
Lamanya nikah : 1x / 8 tahun
Alamat : Jl. Andi Tadda

KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ini merupakan kehamilan yang ketiga dan pernah keguguran 1 kali
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 13 Januari 2012
3. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
4. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama di sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 03 November
2012 jam 06.00 wita
6. Sifat keluhan mulai teratur dan menetap
DATA OBJEKTIF (O)
1. GIII PI AI
2. HPHT 13 Januari 2012
3. TP 20 Oktober 2012
4. Keadaan umum ibu baik
5. Kesadaran komposmentis
6. TTV TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
P : 20 kali/menit
7. Tidak ada oedema pada wajah
8. Mata, konjungtiva merah muda dan sclera putih
9. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
10. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae,
tidak ada massa dan nyeri tekan
11. Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tampak kendor, tampak
striae albican dan linea nigra, tidak ada bekas operasi
12. Palpasi abdomen
a. Leopold I : TFU 32 cm, teraba bokong
b. Leopold II : PUKA
c. Leopold III : kepala
d. Leopold IV : BDP
13. LP : 93 cm, TBJ : 32 x 96 = 2976 gram
14. His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik
15. DJJ : 140 kali/menit
16. VT I, tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : lunak
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge I
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir

ASSESMENT (A)
iagnosa : GIII PI AI, gestasi 42 minggu 1 hari, intra uterine, situs memanjang, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, kehamilan serotinus, dengan inpartu kala I fase aktif
Masalah Aktual : Kehamilan serotinus
Masalah Potensial : Terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir

LANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri tingkat sedang
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Hasil : Ibu terakhir BAK jam 12.00 wita
4. Mengobservasi TD dan suhu tiap 4 jam, ,dan nadi setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
b. Jam 14.30 wita : N : 80 kali/menit
c. Jam 15.00 wita : N : 84 kali/menit
d. Jam 15.30 wita : N : 84 kali/menit
e. Jam 16.00 wita : N : 80 kali/menit
f. Jam 16.30 wita : N : 80 kali/menit
g. Jam 17.00 wita : N : 80 kali/menit
5. Mengobservasi His dan DJJ setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 140 kali/menit
b. Jam 14.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
c. Jam 15.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
d. Jam 15.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
e. Jam 16.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
f. Jam 16.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 140 kali/menit
g. Jam 17.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
Hasil : Vulva telah dibersihkan
7. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau bila ada indikasi
Hasil :
a. VT I, tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : lunak
3) Pembukaan : 5 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge I
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir
b. VT II, tanggal 03 November 2012, jam 16.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : tipis
3) Pembukaan : 9 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge III
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah
c. VT III, tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (+) menonjol
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge IV
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : ketuban
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang lewat
hidung dan mengeluarkan lewat mulut
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
9. Menganjurkan ibu miring kiri dan kanan
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
10. Memberi ibu intake cairan dan nutrisi
Hasil : Ibu telah minum 1 gelas air putih dan 1 gelas susu
11. Memberi dukungan emosional
Hasil : Ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12. Mengisi partograf
Hasil : Partograf telah terisi

KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
2. Ibu merasa ingin BAB
3. Ibu merasa sakitnya bertambah sering dan kuat
4. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi 35 detik
2. DJJ : 135 kali/menit
3. Tampak perineum menonjol, vulva terbuka, dan tekanan pada anus
4. Tampak ibu ingin meneran
5. VT IV, tanggal 03 November 2012 jam 17.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (+) menonjol
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II persalinan

PLANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, dan
vulva terbuka
Hasil : Tampak dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan
vulva terbuka
2. Menyiapkan diri dan perlengkapan alat partus
Hasil : Persiapan diri dan perlengkapan alat partus telah siap
3. Memakai celemek dan masker
Hasil : Celemek dan masker telah terpasang
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, kemudian keringkan dengan handuk bersih
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih dan kering
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
Hasil : Tangan kanan telah menggunakan sarung tangan DTT
6. Mengisi spoid dengan oxytocin 10 IU dengan menggunakan tehnik satu tangan
Hasil : Spoid telah terisi oxytocin 10 IU dan siap pakai
7. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT
Hasil : Vulva telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan amniotomi
Hasil : VT IV, tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : ()
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : air ketuban dan mekonium
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan sarung tangan kedalam larutan
clorin 0,5 % secara terbalik selama 10 menit
Hasil : Sarung tangan telah terendam larutan clorin 0,5 %
10. Mendengarkan DJJ saat tidak his
Hasil : DJJ (+) 135 kali/menit
11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Hasil : Ibu mengerti dan tidak merasa cemas
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran dengan cara mengatur
posisi ibu setengah duduk dengan tangan lurus dan memegang paha bagian luar
Hasil : Ibu dalam keadaan setengah duduk dengan tangan memegang paha bagian luar
13. Memimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
Hasil : Ibu meneran dengan baik saat ada his, dan beristirahat saat tidak ada his
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu pada saat kepala bayi membuka vulva
Hasil : Handuk bersih telah terpasang diatas perut ibu
15. Mengambil doek steril dan lipat bagian dan diletakkan dibawah bokong ibu
Hasil : Doek telah siap dibawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set
Hasil : Partus set telah terbuka
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
18. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
Hasil : Tangan kanan menyokong perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala
19. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi
20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Hasil : Kepala bayi telah mengarah ke paha kiri ibu
21. Melahirkan bahu depan dan belakang denhan tehnik biparietal
Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir
22. Melahirkan badan bayi dan sanggah tubuh bayi
Hasil : Badan bayi lahir dengan spontan saat dilakukan penyanggahan
23. Melahirkan seluruh badan bayi dengan menyusuri punggung, bokong, dan tungkai
Hasil : Bayi lahir spontan tanggal 03 November 2012, jam 17.20 wita
24. Menilai bayi dengan segera dengan meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi telah berada diatas perut ibu, dengan nilai apgar score (A/S) 8/9
25. Mengeringkan badan bayi dan membungkus bayi dengan selimut bersih dan kering
Hasil : Bayi telah kering dan terbungkus selimut
26. Mengecek tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU setinggi pusat
27. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin 10 IU/IM
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia disuntik
28. Menyuntikkan oxytocin 10 IU /IM pada bagian paha luar
Hasil : Ibu sudah mendapat suntikan oxytocin
29. Menjepit tali pusat 3 cm dari umbilicus dengan klem pertama dan kemudian lakukan
pengurutan tali pusat kearah vulva ibu, lalu klem dengan jarak 2 cm dari klem pertama
Hasil : Klem telah terpasang
30. Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan gunting tali pusat
Hasil : Tali pusat telah terpotong
31. Mengikat tali pusat dan dan lepaskan klem
Hasil : Tali pusat dalam keadaan terikat
32. Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui (IMD) dengan ditengkurapkan di dada ibu
Hasil : Bayi dalam keadaan tengkurap di dada ibu
33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan menggunakan selimut kering dan bersih
Hasil : Bayi dan ibu dalam keadaan tertutup selimut

KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)


1. Bayi lahir spontan PBK tanggal 03 November 2012 jam 17.20 wita
2. Bayi lahir langsung menangis dengan jenis kelamin laki-laki
3. Bayi lahir dengan APGAR SCORE 8/9
4. TFU setinggi pusat
5. Kala II berlangsung 20 menit
6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
7. Tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah
8. Kandung kemih kosong

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan Kala III persalinan
PLANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 17.20 wita
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil : Klem pada tali pusat berjarak 5 cm dari vulva
35. Meletakkan tangan kiri diatas supsis untuk untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan
kanan memegang klem pada tali pusat
Hasil : Tangan kiri menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem
36. Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan kearah bawah dan tangan kiri mendorong uterus ke
arah dorso cranial
Hasil : Tali pusat diregangkan secara terkendali
37. Meminta ibu untuk meneran saat terlihat tanda-tanda terlepasnya plasenta, kemudian menarik
tali pusat dengan lembut kebawah lalu keatas sesuai kurva jalan lahir
Hasil : Tanda terlepasnya plasenta sudah terlihat, tali pusat bertambah panjang, dan ada
semburan darah
38. Menjemput Plasenta dan memutar searah jarum jam
Hasil : Plasenta diputar searah jarum jam
39. Melakukan massase uterus
Hasil : Massase telah dilakukan dan kontraksi uterus baik
40. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban lengkap

KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa lelah
2. Ibu masih merasa sakit perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)


1. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
2. TFU 1 jbpst
3. TTV TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
P : 20 kali/menit
4. Perdarahan 150 cc
5. Plasenta lahir dengan lengkap jam 17.30 wita
6. Kala III berlangsung 10 menit
7. Ruptur perineum tingkat II

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV persalinan

PLANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 17.30 wita
41. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : Terjadi rupture tingkat II, dilakukan penjahitan dengan tehnik jelujur
42. Memeriksa kembali uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
43. Mencuci sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 % kemudian larutan DTT
Hasil : Sarung tangan telah dicuci
44. Melakukan penimbangan BB dan ukur PB bayi serta pemberian Vit-K dan salep mata
Hasil : BB : 2900 gram, PB : 49 cm, Vit-K disuntikkan pada paha kiri bayi sebanyak 0,05 cc, dan
telah diberikan salep mata
45. Memerikan imunisasi Hepatitis-B O
Hasil : Imunisasi Hepatitis-B O belum diberikan
46. Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama, dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : Kontraksi uterus baik
47. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus yang benar jika kontraksi uterus tidak baik
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukan massase uterus
48. Memeriksa kembali bayi dan berikan bayi pada ibu 1 jam/ sampai bayi menyusu
Hasil : Bayi dalam keadaan baik dan masih menyusu pada ibu
49. Mengevaluasi jumlah perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua
Hasil : Jumlah perdarahan selama kala IV 150 cc
50. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : TTV dalam batas normal
51. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan larutan DTT
52. Memberikan ibu rasa nyaman dan beritahu keluarga untuk memberikan intake cairan dan makanan
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah makan dan minum
53. Merendam semua peralataan dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Semua alat telah terendam
54. Membuang semua bahan-bahan yang telah terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
Hasil : Semua sampah telah dibuang
55. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Tempat tidur telah dibersihkan
56. Membersihkan sarung tangan, buka terbalik lalu rendam dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Sarung tangan telah di rendam
57. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, dan keringkan dengan handuk
Hasil : Tangan telah bersih dan kering
58. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah terisi dengan lengkap dan pemantauan kala IV ada di partograf

You might also like