Professional Documents
Culture Documents
M
GESTASI 42 MINGGU 1 HARI DENGAN SEROTINUS
DI RSU SAWERIGADING PALOPO
03 NOVEMBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 03 November 2012, jam 14.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03 November 2012, jam 14.05 wita
Tanggal Partus : 03 November 2012, jam 17.20 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti
No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 03 November 2012, jam 14.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03 November 2012, jam 14.05 wita
Tanggal Partus : 03 November 2012, jam 17.20 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti
KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ini merupakan kehamilan yang ketiga dan pernah keguguran 1 kali
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 13 Januari 2012
3. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
4. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama di sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 03 November
2012 jam 06.00 wita
6. Sifat keluhan mulai teratur dan menetap
DATA OBJEKTIF (O)
1. GIII PI AI
2. HPHT 13 Januari 2012
3. TP 20 Oktober 2012
4. Keadaan umum ibu baik
5. Kesadaran komposmentis
6. TTV TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
P : 20 kali/menit
7. Tidak ada oedema pada wajah
8. Mata, konjungtiva merah muda dan sclera putih
9. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
10. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae,
tidak ada massa dan nyeri tekan
11. Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tampak kendor, tampak
striae albican dan linea nigra, tidak ada bekas operasi
12. Palpasi abdomen
a. Leopold I : TFU 32 cm, teraba bokong
b. Leopold II : PUKA
c. Leopold III : kepala
d. Leopold IV : BDP
13. LP : 93 cm, TBJ : 32 x 96 = 2976 gram
14. His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik
15. DJJ : 140 kali/menit
16. VT I, tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : lunak
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge I
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir
ASSESMENT (A)
iagnosa : GIII PI AI, gestasi 42 minggu 1 hari, intra uterine, situs memanjang, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, kehamilan serotinus, dengan inpartu kala I fase aktif
Masalah Aktual : Kehamilan serotinus
Masalah Potensial : Terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir
LANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri tingkat sedang
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Hasil : Ibu terakhir BAK jam 12.00 wita
4. Mengobservasi TD dan suhu tiap 4 jam, ,dan nadi setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
b. Jam 14.30 wita : N : 80 kali/menit
c. Jam 15.00 wita : N : 84 kali/menit
d. Jam 15.30 wita : N : 84 kali/menit
e. Jam 16.00 wita : N : 80 kali/menit
f. Jam 16.30 wita : N : 80 kali/menit
g. Jam 17.00 wita : N : 80 kali/menit
5. Mengobservasi His dan DJJ setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 140 kali/menit
b. Jam 14.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
c. Jam 15.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
d. Jam 15.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
e. Jam 16.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
f. Jam 16.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 140 kali/menit
g. Jam 17.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
Hasil : Vulva telah dibersihkan
7. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau bila ada indikasi
Hasil :
a. VT I, tanggal 03 November 2012, jam 14.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : lunak
3) Pembukaan : 5 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge I
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir
b. VT II, tanggal 03 November 2012, jam 16.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : tipis
3) Pembukaan : 9 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge III
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah
c. VT III, tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (+) menonjol
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge IV
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : ketuban
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang lewat
hidung dan mengeluarkan lewat mulut
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
9. Menganjurkan ibu miring kiri dan kanan
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
10. Memberi ibu intake cairan dan nutrisi
Hasil : Ibu telah minum 1 gelas air putih dan 1 gelas susu
11. Memberi dukungan emosional
Hasil : Ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12. Mengisi partograf
Hasil : Partograf telah terisi
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
2. Ibu merasa ingin BAB
3. Ibu merasa sakitnya bertambah sering dan kuat
4. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi 35 detik
2. DJJ : 135 kali/menit
3. Tampak perineum menonjol, vulva terbuka, dan tekanan pada anus
4. Tampak ibu ingin meneran
5. VT IV, tanggal 03 November 2012 jam 17.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (+) menonjol
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II persalinan
PLANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, dan
vulva terbuka
Hasil : Tampak dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan
vulva terbuka
2. Menyiapkan diri dan perlengkapan alat partus
Hasil : Persiapan diri dan perlengkapan alat partus telah siap
3. Memakai celemek dan masker
Hasil : Celemek dan masker telah terpasang
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, kemudian keringkan dengan handuk bersih
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih dan kering
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
Hasil : Tangan kanan telah menggunakan sarung tangan DTT
6. Mengisi spoid dengan oxytocin 10 IU dengan menggunakan tehnik satu tangan
Hasil : Spoid telah terisi oxytocin 10 IU dan siap pakai
7. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT
Hasil : Vulva telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan amniotomi
Hasil : VT IV, tanggal 03 November 2012, jam 17.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : ()
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : air ketuban dan mekonium
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan sarung tangan kedalam larutan
clorin 0,5 % secara terbalik selama 10 menit
Hasil : Sarung tangan telah terendam larutan clorin 0,5 %
10. Mendengarkan DJJ saat tidak his
Hasil : DJJ (+) 135 kali/menit
11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Hasil : Ibu mengerti dan tidak merasa cemas
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran dengan cara mengatur
posisi ibu setengah duduk dengan tangan lurus dan memegang paha bagian luar
Hasil : Ibu dalam keadaan setengah duduk dengan tangan memegang paha bagian luar
13. Memimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
Hasil : Ibu meneran dengan baik saat ada his, dan beristirahat saat tidak ada his
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu pada saat kepala bayi membuka vulva
Hasil : Handuk bersih telah terpasang diatas perut ibu
15. Mengambil doek steril dan lipat bagian dan diletakkan dibawah bokong ibu
Hasil : Doek telah siap dibawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set
Hasil : Partus set telah terbuka
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
18. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
Hasil : Tangan kanan menyokong perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala
19. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi
20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Hasil : Kepala bayi telah mengarah ke paha kiri ibu
21. Melahirkan bahu depan dan belakang denhan tehnik biparietal
Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir
22. Melahirkan badan bayi dan sanggah tubuh bayi
Hasil : Badan bayi lahir dengan spontan saat dilakukan penyanggahan
23. Melahirkan seluruh badan bayi dengan menyusuri punggung, bokong, dan tungkai
Hasil : Bayi lahir spontan tanggal 03 November 2012, jam 17.20 wita
24. Menilai bayi dengan segera dengan meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi telah berada diatas perut ibu, dengan nilai apgar score (A/S) 8/9
25. Mengeringkan badan bayi dan membungkus bayi dengan selimut bersih dan kering
Hasil : Bayi telah kering dan terbungkus selimut
26. Mengecek tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU setinggi pusat
27. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin 10 IU/IM
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia disuntik
28. Menyuntikkan oxytocin 10 IU /IM pada bagian paha luar
Hasil : Ibu sudah mendapat suntikan oxytocin
29. Menjepit tali pusat 3 cm dari umbilicus dengan klem pertama dan kemudian lakukan
pengurutan tali pusat kearah vulva ibu, lalu klem dengan jarak 2 cm dari klem pertama
Hasil : Klem telah terpasang
30. Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan gunting tali pusat
Hasil : Tali pusat telah terpotong
31. Mengikat tali pusat dan dan lepaskan klem
Hasil : Tali pusat dalam keadaan terikat
32. Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui (IMD) dengan ditengkurapkan di dada ibu
Hasil : Bayi dalam keadaan tengkurap di dada ibu
33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan menggunakan selimut kering dan bersih
Hasil : Bayi dan ibu dalam keadaan tertutup selimut
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan Kala III persalinan
PLANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 17.20 wita
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil : Klem pada tali pusat berjarak 5 cm dari vulva
35. Meletakkan tangan kiri diatas supsis untuk untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan
kanan memegang klem pada tali pusat
Hasil : Tangan kiri menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem
36. Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan kearah bawah dan tangan kiri mendorong uterus ke
arah dorso cranial
Hasil : Tali pusat diregangkan secara terkendali
37. Meminta ibu untuk meneran saat terlihat tanda-tanda terlepasnya plasenta, kemudian menarik
tali pusat dengan lembut kebawah lalu keatas sesuai kurva jalan lahir
Hasil : Tanda terlepasnya plasenta sudah terlihat, tali pusat bertambah panjang, dan ada
semburan darah
38. Menjemput Plasenta dan memutar searah jarum jam
Hasil : Plasenta diputar searah jarum jam
39. Melakukan massase uterus
Hasil : Massase telah dilakukan dan kontraksi uterus baik
40. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban lengkap
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa lelah
2. Ibu masih merasa sakit perut bagian bawah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV persalinan
PLANNING (P)
Tanggal 03 November 2012, jam 17.30 wita
41. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : Terjadi rupture tingkat II, dilakukan penjahitan dengan tehnik jelujur
42. Memeriksa kembali uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
43. Mencuci sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 % kemudian larutan DTT
Hasil : Sarung tangan telah dicuci
44. Melakukan penimbangan BB dan ukur PB bayi serta pemberian Vit-K dan salep mata
Hasil : BB : 2900 gram, PB : 49 cm, Vit-K disuntikkan pada paha kiri bayi sebanyak 0,05 cc, dan
telah diberikan salep mata
45. Memerikan imunisasi Hepatitis-B O
Hasil : Imunisasi Hepatitis-B O belum diberikan
46. Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama, dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : Kontraksi uterus baik
47. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus yang benar jika kontraksi uterus tidak baik
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukan massase uterus
48. Memeriksa kembali bayi dan berikan bayi pada ibu 1 jam/ sampai bayi menyusu
Hasil : Bayi dalam keadaan baik dan masih menyusu pada ibu
49. Mengevaluasi jumlah perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua
Hasil : Jumlah perdarahan selama kala IV 150 cc
50. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : TTV dalam batas normal
51. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan larutan DTT
52. Memberikan ibu rasa nyaman dan beritahu keluarga untuk memberikan intake cairan dan makanan
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah makan dan minum
53. Merendam semua peralataan dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Semua alat telah terendam
54. Membuang semua bahan-bahan yang telah terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
Hasil : Semua sampah telah dibuang
55. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Tempat tidur telah dibersihkan
56. Membersihkan sarung tangan, buka terbalik lalu rendam dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Sarung tangan telah di rendam
57. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, dan keringkan dengan handuk
Hasil : Tangan telah bersih dan kering
58. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah terisi dengan lengkap dan pemantauan kala IV ada di partograf