D.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji suara napas dan produksi mucus
napas berhubungan dengan keperawatan selma 3x24 jamklien R/ : bunyi napas tambahan ronchi merupakan indikasi akumulasi
penurunan kesadaran ditandai akan menunjukan jalan napas yang sekret / ketidakmampuan membersihkan jalan napas.
dengan: efektif. 2. Pasang mayo / guidel, bila perlu
Data Subyektif: - Kriteria Hasil: R/ : menghindari lidah jatuh ke belakang, memudahkan dalam
Data obyektif: - Suara napas bersih melakukan suction
- Tidak ada batuk - Tidak ada ronchi 3. Informasikan pada keluarga tentang suctioning
+
- Ronchi ( /+ ) - Respirasi dalam batas normal (16- R/ : meningkatkan peran keluarga, memudahkan dalam
+
- Stridor ( /+ ) 20 kpm) pelaksanaan tindakan
- RR : 41 kpm 4. Lakukan suction pada mayo/guidel
R/ : membantu mengeluarkan sekret pada jalan napas.
5. Monitor respirasi dan status O2
Akumulasi sekret pada jalan napas mempengaruhi pernapasan
dan status O2 dalam tubuh.
6. Catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan
R/ : menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi

2 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan gangguan
pengaturan pernapasan.
Ditandai dengan :
DS : -
DO :
- RR = 41 kpm
- Tampak pernapasan cuping
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, pola
napas klien efektif
NOC :
1. Status respirasi = ventilasi dan
frekuensi napas
Kriteria Hasil :
1. Irama dan frekuensi napas normal
1. Monitor irama dan frekunsi napas
R/ membantu menetukan intervensi selanjutnya
2. Perhatikan adanya pernapasan cuping hidung dan retraksi dada
R/ sebagai data dasar intervensi selanjutnya
3. Atur posisi klien senyaman mungkin (kepala ditinggikan)
R/ membantu mengoptimalkan ventilasi
4. Kolaborasi pemberian oksigen
R/ memaksimalkan ketersediaan O2 untuk kebutuhan sirkulasi

1
 hidung (16-20 kpm)
- Tampak retraksi intercostal 2. Tidak ada retraksi dada
- Fase ekspirasi memanjang 3. Tidak ada pernapasan cuping
hidung

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor tanda- tanda vital ( suhu, TD, N, RR) & SpO2
serebral berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam R/ membantu menentukan intervensi selanjutnya
perdarahan intrserebral. diharapkan perfusi jaringan serebral 2. Monitor tingkat kesadarn klien
Ditandai dengan : klien efektif. R/ sebagai data dasar intervensi selanjutnya
DO : NOC 3. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil
- Kesadaran koma - Status sirkulasi R/ perubahan dari pupil memberikan gambaran efektifitas
- GCS 7, E1 V1 M5 - Perfusi jaringan = serebral perfusi serebral
Kriteria Hasil 4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0- 45 derajat
DS : - Tingkat keadaran membaik R/ menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan draenase
- Keluarga klien (composmentis) dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral
mengatakan klien tidak - TD dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian terapi cairan dan obat-obatan
sadar sejak 2 hari yang (sistol 120-140 mmHg) R/ monitor = diperlukan untuk mencegah oedema otak/kejang
lalu (diastole 70-90 mmHg) - Asam tranexamat & vit K = mengatasi perdarahan serebral
- GCS 15 - Corsive :
- Citicolin :
4 Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda- tanda vital
gangguan pengaturan suhu, keperawatan selama 3 x 24 jam R/ sebagai data dasar intervensi selanjutnya
ditandai dengan: masalah hipertermi klien teratasi 2. Pantau adanya perubahan pada suhu kulit
DS : - NOC : R/ membantu menentukan intervensi selanjutnya
DO : - Thermoregulasi 3. Berikan kompres hangat pada klien
- S = 38,3C Kriteria Hasil R/ membantu proses evaporasi
- N = 126 kpm - Suhu, nadi, dan pernapasan 4. Berikan cairan intravena

2
 - RR = 41 kpm
- Kulit teraba hangat
5 Resiko ketidakefektifan perfusi
ginjal
Faktor resiko : hipertensi
6 Resiko aspirasi berhubungan
dengan penurunan kesadaran
Faktor resiko :
Penurunan kesadaran
1. Pencegahan aspirasi
2. Status pernapasan : ventilasi
dalam batas normal ( S = 36-
37 c)
- Nadi ( 60- 80 kpm, RR = 16 -
20 kpm )
- Kulit tidak hangat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan ketidakefektifan perfusi
ginjal tidak terjadi.
NOC :
- Circulation status
- Fluid balance
Kriteria Hasil :
- Tekanan systol dan diastole
dalam batas normal (systole =
120-140) ( diastole = 70-90)
- Intake output seimbang
- Tidak ada oedema perifer dan
asites dan distensi vena leher
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak terjadi aspirasi pada
klien
NOC :
Kriteria Hasil:
R/ cairan tambahan diperlukan untuk koreksi kebutuhan cairan
akibat asupan yang kurang
5. Kolaborasi pemberian antibiotik dan antipiretik
R/ membantu menurunkan demam
1. Monitor TTV
R/ sebagai data dasar intervensi selanjutnya
2. Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi ( oedema perifer,
distensi vena leher, dan asites)
R/ tanda-tanda cairan berlebih/ retensi merupakan tanda
ketidakefektifan perfusi ginjal
3. Pertahankan intake dan output seimbang
R/ intake dan output yang tidak seimbang merupakan tanda
ketidakefektifan perfusi ginjal
4. Kolaboasi pemberian obat anti hipertensi
R/ membantu menurunkan tekanan darah
1. Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk dan kemampuan
menelan
R/sebagai data dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya.
2. Auskultasi suara paru sebelum dan setelah pemberian
makan/obat
R/ adanya bunyi napas tambahan merupakan indikasi akumulasi
sekret/ resiko terjadinya aspirasi
3. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makanan :
3
 1. klien dapat bernapas dengan batuk, tersedak, sianosis, mengi
mudah, irama dan frekuensinapas R/ sebagai data dasar intervensi selanjutnya
normal 4. Lakukan suction bila diperlukan
2. jalan napas paten, tidak ada suara R/ membantu mempertahankan jalan napas bersih
napas abnormal 5. Periksa penempatan selang NGT dan residu lambung sebelum
3. menoleransi pemberiana pemberian makan / obat
makan/obat via NGT tanpa aspirasi R/ mencegah terjadinya aspirasi karena pemberian makan/ obat
4. tingkat kesadaran membaik
(composmentis)
5. GCS 15

6 Defisit perawatan diri (Mandi) NOC : Self Care assistane : ADLs

berhubungan dengan penurunan Self care : Activity of Daily Living 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
kesadaran, ditandai dengan:
(ADLs) 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
- Klien tidak mampu
melakukan perawatan diri Setelah dilakukan tindakan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
mandi/hygiene. keperawatan selama 3 x 24 jam 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
- Semua kebutuhan klien
diharapkan defisit perawatan diri melakukan self-care.
dipenuhi oleh perawat
keluarganya. teratasi dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan

7 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,

4
berhubungan dengan intake tidak
adekuat ditandai dengan:
Data Subyektif: -
Data obyektif:
Mukosa bibir kering NOC :
Turgor kulit menurun
Klien tampak lemah
Kesadaran soporo koma
GCS 7 EVM
N : 126 kpm
S : 39 0 C
Balance cairan : -520 cc
keperawatan selama 3 x 24 jam,
masalah kekurangan volume cairan
tubuh klien teratasi.
Elastisitas turgor kulit baik
Membran mukosa lembab
Suhu tubuh dalam batas normal
(36-37 C)
Nadi dalam batas normal (60-80
kpm)
Kesadaran membaik
(composmentis)
GCS 15
elastisitas turgor kulit)
R/ : kelembaban membran mukosa, elastisitas turgor kulit
merupakan indikasi kekurangan volume cairan.
2. Monitor tanda-tanda vital.
R/ : kekurangan volume cairan dapat disertai dengan
peningkatan nadi dan suhu tubuh.
3. Berikan masukan makanan/minuman melalui NGT.
R/ : memenuhi kebutuhan makanan/minuman, dapat membantu
mengatasi kekurangan volume cairan.
4. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
R/ catatan intake dan output yang akurat dapat menjadi sumber
informasi tingkat keseimbangan cairan dalam tubuh.
5. Pertahankan kepatenan pemberian cairan intravena
R /: Cairan tambahan melalui intravena diperlukan untuk
koreksi kebutuhan cairan akibat asupan yang tidak adekuat.
5
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI I
NO Tgl/ Jam Tindakan Keperawatan Paraf Tgl/ Jam Evaluasi / Catatan Perkembangan Paraf
1 03/5/2016 03/5/16
15.00 1 Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk dan kemampuan 21.00 S -
menelan
R/ tingkat kesadaran koma, refleks batuk (-), kemampuan O - Tingkat kesadaran koma
menelan (-), GCS 7, E1 V1 M5 - GCS 7, E1 V1 M5
- Refleks batuk (-)
15.30 4 Melakukan suction melalui mulut yang terpasang mayo - Kemampuan menelan (-)
R/ lendir (+) - Ronchi +/+
- Stridor (+)
19.00 2 Mengauskultasi suara paru sebelum dan setelah pemberian - Tersedak (-), sianosis (-)
makanan / obat
R/ Ronchi +/+, wh -/-, stridor (+) A Resiko aspirasi masih ada

19.05 5 Memeriksa penempatan selang NGT dan residu lambung P Lanjut intervensi 1, 2, 3, 4 & 5
sebelum pemberian makanan dan obat
R/ selang NGT pada tempatnya, residu lambung kosong

19.10 3 Memantau tanda- tanda aspirasi selama proses pemberian

makanan
R/ batuk (-), tersedak (-), sianosis (-), mengi (-)

21.00 1 Monitor kembali tingkat kesadaran, refleks batuk, dan

kemampuan menelan.
R/ tingkat kesadaran koma, GCS 7, E1 V1 M5, kemampuan
menelan (-), refleks batuk (-)

6
2. 17/3/2016 17/3/2016
15.30 1. Memantau tanda dan gejala perdarahan post operasi 23.00 S -
Hasil :
Tidak ada hematuri, urine tampak jernih O Tidak tampak hematuri
Drain terpasang baik, volume darah < 20 cc Urine tampak jernih
15.35 2. Mempertahankan traksi kateter urine klien Drain terpasang dengan baik, volume
Hasil : traksi kateter terpasang dengan baik, terdapat 2 botol darah < 20 cc
cairan yang tergantung dengan aman pada ujung tempat tidur traksi kateter terpasang dengan baik,
15.40 3. Mempertahankan kepatenan/ kelancaran spooling kateter urine terdapat 2 botol
Hasil: spooling kateter terpasang dengan baik dengan cairan spooling kateter terpasang dengan baik
NACL, habis 1000 cc dalam jam dengan cairan NACL, habis 1000 cc
21.30 4. Memantau kembali tanda dan gejala perdarahan post operasi dalam jam
Hasil :
Tidak ada hematuri, urine tampak jernih A Masalah belum teratasi/ factor resiko
Drain terpasang baik, volume darah < 20 cc masih ada

P Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5

3 17/3/2016 17/3/2016
15.50 1 Mempertahankan balutan luka operasi dan kebersihan daerah 23.00 S Klien dan keluarga mengatakan akan
sekitar menjaga supaya luka tetap

7
 Hasil :
balutan/ verban luka utuh, kering dan tetap O balutan/ verban luka utuh, kering dan
ditempatnya tetap ditempatnya
klien memakai sarung sebagai pengganti celana klien memakai sarung sebagai
15.55 2 Mengatur posisi klien untuk memberikan kenyamanan pengganti celana
Hasil : klien dan keluarga memperhatikan
klien berbaring dengan posisi kepala agak ditinggikan dengan baik saat diberikan penjelasan
30 O mengenai luka dan perawatannya
klien mengatakan nyaman dengan posisi baringnya
16.00 3 Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan obat bactraz 1 gram diberikan secara
keluarganya mengenai luka operasi dan perawatannya intravena melalui selang infuse
Hasil : klien dan keluarga memperhatikan dengan baik saat
diberikan penjelasan mengenai luka dan perawatannya A Masalah belum teratasi
16.15 4 Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga
mengenai pentingnya menjaga kebersihan daerah luka dan P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
sekitarnya
Hasil : klien dan keluarga mengatakan akan menjaga supaya
luka tetap bersih dan tidak basah
23.00 5 Memberikan obat antibiotic: bactraz sesuai petunjuk
pengobatan
Hasil : obat bactraz 1 gram diberikan secara intravena melalui
selang infuse

4 17/3/2016 17/3/2016
16.30 1 Menganjurkan pada keluarga untuk meletakan barang dalam 23.00 S klien mengatakan kakinya masih terasa
jangkauan klien kram dan terasa berat
Hasil : anak klien sudah meletakkan kipas disamping klien klien mengatakan masih takut untuk
karena klien mengeluh kepanasan bergerak
16.40 2 Mengajarkan klien latihan mobilisasi isometric pada kaki klien mengatakan semua aktifitasnya

8
 Hasil: dilakukan ditempat tidur
klien mengatakan kakinya masih terasa kram dan klien mengatakan pemenuhan
terasa berat kebutuhannnya dibantu oleh keluarga
klien mengatakan masih sulit untuk menggerakan kaki
16.50 3 Mendorong/ memotivasi klien untuk melakukan perawatan diri O klien tampak terbaring di tempat tidur
bertahap klien terpasang infuspada tangan kanan
Hasil : klien mengatakan saat ini masih sulit untuk klien terpasang kateter urine dan
menggerakan kaki sehingga kebutuhannyamasih dibantu oleh suprapubik
keluarga klien terpasang drain
16.55 4 Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien dalam A Masalah belum teratasi
pemenuhan kebutuhan
Hasil : keluarga mengatakan berupaya untuk membantu klien P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,
5 Mengkaji ulang tingkat aktifitas/ mobilitas klien
Hasil :
klien mengatakan masih takut untuk bergerak
klien mengatakan semua aktifitasnya dilakukan
ditempat tidur
klien mengatakan pemenuhan kebutuhannnya
dibantu oleh keluarga
klien tampak terbaring di tempat tidur
klien terpasang infuspada tangan kanan
klien terpasang kateter urine dan suprapubik
klien terpasang drain

9
 PERAWATAN HARI II

NO Tgl/ Jam Tindakan Keperawatan Paraf Tgl/ Jam Evaluasi / Catatan Perkembangan Paraf
1 18/3/2016 18/3/2016
08.00 1 Mengkaji nyeri yang dialami klien secara komprehensi 23.00 S klien mengatakan nyeri pada luka
Hasil: operasi sudah berkurang
klien mengatakan masih nyeri, skala 5, dirasakan Skala nyeri 4
seperti disayat-sayat, lokasi nyeri terbatas pada Klien mengatakan takut untuk
daerah luka operasi, bertambah berat bila bergerak bergerak
ekspresi wajah tampak meringis Klien mengatakan nyeri bertambah
08.15 2 Menganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi guna bila bergerak
mengontrol nyeri
Hasil : O Klien mampu mempraktekan tekhnik
klien mengatakan sudah melakukan tekhnik relaksasi relaksasi secara mandiri
seperti yang diajarkan Klien asiek berkomunikasi dengan
Klien mampu mempraktekkan tekhnik relaksasi secara perawat dan keluarga
mandiri Expresi wajah tampak meringis
Klien asiek berkomunikasi dengan perawat & keluarga Tampak melindungi area perut (luka
12.00 3 Memberikan obat analgetik: ketorolac sesuai program operasi)

10
 pengobatan Klien tampak berhati-hati ketika
Hasil: obat ketorolac 30 mg diberikan melalui suntikan bergerak
intravena pada selang infuse Obat ketorolac 30 mg diberikan
13.00 4 Melakukan pemeriksaan vital sign melalui suntikan intravena pada selang
Hasil : infuse
Tekanan darah 130/ 80 mmHg Vital sign :
Denyut nadi 84 dpm Tekanan darah 120/ 80 mmHg
Pernapasan 20 kpm Denyut nadi 82 dpm
Suhu badan 36,5 OC Pernapasan 18 kpm
Memberikan obat analgetik: ketorolac sesuai program Suhu badan 36,5 OC
20.00 5 pengobatan A Masalah belum teratasi
Hasil: obat ketorolac 30 mg diberikan melalui suntikan
intravena pada selang infuse P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Mengkaji ulang nyeri yang dialami klien
20.15 6 Hasil : klien mengatakan nyeri pada luka operasi sudah
berkurangt. Skala nyeri 4
Mengobservasi reaksi non verbal klien akibat nyeri
20.20 7 Hasil : expresi wajah tampak meringis, tampak melindungi
area perut (luka operasi), klien melakukan pergerakan dengan
hati-hati
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
20.25 8 Hasil :
Tekanan darah 120/ 80 mmHg
Denyut nadi 82 dpm
Pernapasan 18 kpm
Suhu badan 36,5 OC

2. 18/3/2016 18/3/2016

11
 08.30 1. Memantau tanda dan gejala perdarahan post operasi 23.00 S -
Hasil :
Tidak ada hematuri, urine tampak jernih O Tidak tampak hematuri
Drain terpasang baik, volume darah < 20 cc Urine tampak jernih
08.35 2. Mempertahankan traksi kateter urine klien Drain terpasang dengan baik, volume
Hasil : traksi kateter terpasang dengan baik, terdapat 2 botol darah < 20 cc
cairan yang tergantung dengan aman pada ujung tempat tidur traksi kateter terpasang dengan baik,
08.40 3. Mempertahankan kepatenan/ kelancaran spooling kateter urine terdapat 2 botol
Hasil: spooling kateter terpasang dengan baik dengan cairan spooling kateter terpasang dengan baik
NACL, tetesan lambat dengan cairan NACL tetesan lambat
12.10 4. Memberikan terapi/ obat anti perdarahan sesuai petunjuk A Masalah teratasi
pengobatan
Hasil : obat anti perdarahan (adona 1 ampul, vitamin K 1 P Intervensi dihentikan
ampul, asam tranexamat 1 ampul) drips dalam 1 botol cairan
RL baru
20.40 Memantau kembali tanda dan gejala perdarahan post operasi
Hasil :
Tidak ada hematuri, urine tampak jernih
Drain terpasang baik, volume darah < 20 cc

3 18/3/2016 18/3/2016
08.20 1 Mengkaji kondisi luka operasi klien 23.00 S klien dan keluarga mengatakan tetap
Hasil : luka kering, jahitan utuh, kulit bertaut dengan baik memperhatkan/ menjaga supaya luka
08.25 2 Melakukan observasi keadaan luka terhadap tanda-tanda tetap bersih dan tidak basah
infeksi
Hasil : tidak ada tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, O balutan/ verban luka utuh, kering dan
drainase pus, dan rasa panas pada daerah sekitar luka tetap ditempatnya
08.30 3 Mempertahankan balutan luka operasi dan kebersihan daerah tidak ada tanda infeksi seperti
sekitar kemerahan, bengkak, drainase pus, dan

12
 Hasil : rasa panas pada daerah sekitar luka
balutan/ verban luka utuh, kering dan tetap luka kering, jahitan utuh, kulit bertaut
ditempatnya dengan baik
klien memakai sarung barusebagai pengganti celana klien memakai sarung baru sebagai
08.35 4 Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk menjaga pengganti celana
kebersihan daerah luka dan sekitar obat bactraz 2 gram diberikan secara
Hasil : klien dan keluarga mengatakan tetap memperhatkan/ intravena melalui selang infuse sesuai
menjaga supaya luka tetap bersih dan tidak basah jadwal terapi

11.00 5 Memberikan obat antibiotic: bactraz sesuai petunjuk A Masalah belum teratasi
pengobatan
Hasil : obat bactraz 1 gram diberikan secara intravena melalui P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
selang infuse
23.00 6 Memberikan obat antibiotic: bactraz sesuai petunjuk
pengobatan
Hasil : obat bactraz 1 gram diberikan secara intravena melalui
selang infuse

4 18/3/2016 18/3/2016
09.00 1 Mengkaji tingkat aktifitas/ mobilitas klien 23.00 S klien mengatakan sudah tidak takut
Hasil : untuk bergerak
klien mengatakan kaki sudah bisa digerakan klien mengatakan aktifitasnya masih
klien mengatakan masih takut untuk bergerak dilakukan ditempat tidur
klien mengatakan semua aktifitasnya dilakukan klien mengatakan pemenuhan
ditempat tidur kebutuhannnya masih dibantu oleh
klien mengatakan pemenuhan kebutuhannnya masih keluarga seperti makan, mandi
dibantu oleh keluarga
09.20 2 Mengajarkan klien latihan mobilisasi isometric pada kaki

13
 Hasil: O klien mampu minum sendiri
klien melakukan latihan isometric pada kaki klien tampak terbaring di tempat tidur
10.00 3 Mendorong/ memotivasi klien untuk melakukan perawatan diri klien terpasang infuse pada tangan
bertahap kanan
Hasil : klien terpasang kateter urine dan
klien mengatakan masih takut untuk melakukan suprapubik
pergerakan klien terpasang drain
klien mengatakan belum mampu memenuhi tampak keluarga klien membantu
kebutuhannya secara mandiri mobilisasi klien

klien mengatakan saat ini belum bisa mandi tetapi klien melakukan mobilisasi bertahap
anaknya sudah melap badannya dengan air ditempat tidur
tampak aktifitas klien dibantu keluarga
A
Masalah teratasi sebagian
10.10 4 Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,
Hasil :
keluarga mengatakan tetap berupaya untuk membantu
klien
tampak keluarga membantu pemenuhan kebutuhan /
mobilisasi klien
20.30 5
Mengkaji ulang tingkat aktifitas/ mobilitas klien
Hasil :
klien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak
klien mengatakan aktifitasnya masih dilakukan
ditempat tidur
klien mengatakan pemenuhan kebutuhannnya masih
dibantu oleh keluarga seperti makan, mandi
klien mampu minum sendiri

14
 klien tampak terbaring di tempat tidur
klien terpasang infuse pada tangan kanan
klien terpasang kateter urine dan suprapubik
klien terpasang drain

15