ASKEP INTRANATAL CARE (INC)

INTRANATAL CARE (INC)

KONSEP MEDIS
A. Pengertian
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola
dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup
bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).

B. Etiologi
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal,
pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan
biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron.
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:
Hormon estrogen : Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan penerimaan
rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan rangsangan mekanisme.
Hormon progesteron : Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat rangsangan dari luar
menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan
Teori keregangan : Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena itu setelah
melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
Teori penurunan progesteron : Proses penuaan plasenta, dimana terjadi penimbunan jaringan
ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi kebuntuan menyebabkan produksi
progesteron mengalami penurunan.
Teori oxcytoksin internal : Keseimbangan progesteron dan estrogen, meningkatkan pengeluaran
oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas kontraksi rahim.
Teori prostaglandin : Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu dikeluarkan decidua dan
prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
 Tekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat menimbulkan
kontraksi rahim dan reflek mengejan. (Manuaba, 1998; 158 159)

C. Fisiologi
Tahap-tahap persalinan
Selama proses persalinan terbagi menjadi 4 tahap (kala), yaitu
Kala I
Ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, karena servik mulai membuka dan mendatar.
Kala pembukaan dibagi atas 2 fase :
1) Fase laten : dari pembukaan 0 3 cm ( 7- 8 jam)
2) Fase aktif : dibagi menjadi tiga :
A. Fase Akselerasi : 3 4 cm ( 2 jam )
B. Fase Delatasi Maksimal : 4 8 cm ( 1- 2 jam)
C. Fase Deselerasi : 9 - 10 cm (1 - 2 jam )
Kala II
Kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali.
Kepala janin telah turun masuk ruangan panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan. Ibu merasa seperti ingin buang air besar, karena tekanan pada rektum dengan tanda
anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perinium
meregang.Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti seluruh badan bayi.
Kala III
Setelah bayi lahir kontraksi rahim beristirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri
setinggi pusat, berisi plasenta yang menjadi tebal dua kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian
datang pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dengan waktu 10-15 menit seluruh plasenta terlepas
didorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan diatas symphisis
atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-10 menit setelah bayi lahir,
pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100200 cc.

Kala IV
 Masa dua jam setelah persalinan, masa ini untuk melakukan observasi karena sering terjadi
perdarahan 2 jam pertama setelah persalinan. Hal-hal yang perlu diobservasi adalah:
Keadaan umum ibu
Tanda-tanda vital
Kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
Jumlah perdarahan
Selama persalinan perdarahan yang normal tidak lebih dari 400 cc. (Mochtar Rustam,1990;103)
Mekanisme persalinan
Pada minggu terakhir kehamilan segmen bawah rahim meluas untuk menerima kepala janin
terutama pada primi dan juga pada multipara saat partus mulai.
Urutan turunnya kepala janin:
1) Pada permulaan persalinan kepala anak tepat diatas PAP dengan posisi ubun-ubun depan dan
belakang sama (SYNCLITISMUS)
2) Ubun ubun dengan tertahan symphisis sehingga ubun ubun belakang lebih rendah karena
bagian belakang ada lengkungan sakrum (ASYNTICLISMUS POSTERIOR)
3) Dengan adanya his kepala makin turun sehingga tekanan symphisis terlepas dan kepala berputar
lagi sampai ubun-ubun depan dan ubun-ubun belakang sama tinggi (ASYNTICLISMUS)
4) Akhirnya sampai pintu bawah panggul dengan posisi kepala ubun-ubun depan lebih rendah
(ASYINTICLISMUS ANTERIOR) sehingga posisi kepala dalam keadaan flexi
5) Karena ruangan pintu bawah panggul lebih longgar dan lunak kepala mengadakan PUTAR
PAKSI dalam sehingga ubun-ubun kecil berada dibawah symphisis, saat ini akan terjadi
moulase kepala janin
6) Dengan kekuatan his dan mengejan kepala makin maju dan mengadakan ekstensi dan defleksi
(membuka pintu) dengan ubun-ubun kecil sebagai hypomuclion (pusat putaran) dan lahirlah
ubun-ubun besar, dahi, muka, dan kepala seluruhnya
7) Kemudian kepala mengadakan putar paksi (RESTITUSI) sesuai dengan letak punggung
8) Selanjutnya melahirkan badan anak.
D. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri.
Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan
oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka
 terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi,
fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin
menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat
menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta
terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan
lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi
infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami
penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.

E. Klasifikasi
1) Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
2) Persalinan buatan : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat forceps, vacum,
dan sectio caesarea
3) Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan jalan
rangsangan yaitu : dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain. (Manuaba, 1998; 157)

F. Faktor-Faktor dalam proses persalinan:

Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah:
1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):
His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk
sementara waktu.
Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi
Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous
action terutama ligament rotundum
2. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul
3. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.
 G. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda Persalinan akan terjadi, maka menunjukkan tanda khusus bahwa persalinan sudah
dekat yaitu :
a. Terjadi lightening
Menjelang kehamilan 36 minggu pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala
bayi mulai masuk PAP yang disebabkan oleh :
(1) Adanya kontraksi uterus Braxton Hick
(2) Ketegangan dinding perut
(3) Ketegangan ligamen rotundum
(4) Gaya berat janin dimana kepala ada di bawah
Semua ini dirasakan oleh ibu dengan rasa sesak berkurang, bagian bawah rasa berat, terjadi
kesulitan berjalan dan sering kencing.
b. Terjadi his pendahuluan
Makin tuanya kehamilan pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga
menimbulkan kontraksi lebih sering yang disebut his palsu, sifatnya :
(1) Pasien nyeri ringan di perut bagian bawah
(2) Datangnya tidak teratur dan durasinya lebih pendek
(3) Tidak bertambah bila beraktivitas
Gejala-gejala Persalinan
Adanya his (kontraksi rahim)
Sering dan teratur dengan frekuensi yang makin pendek dan sifatnya hilang timbul, his dirasakan
dari perut bagian bawah menjalar ke pinggang dan berpengaruh terhadap pembukaan servik.
Pengeluaran lendir dan darah
Adanya his terjadi perubahan servik berupa pendataran, penipisan dan pembukaan sehingga
timbul perdarahan akibat kapiler yang pecah, tanda ini disebut Bloody Show.
Adanya ketuban pecah
Pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi dalam 24 jam.
Adanya perubahan servik : servik makin lunak, penipisan dan pembukaan.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal
dilakukan pada trimester II dan III.
Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin,
plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut
fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan
tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas
yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang
sama

I. Penatalaksanaan
Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap ada his dengan cara tarik
nafas sedalam mungkin dipertahankan dengan demikian diafragma membantu otot dinding rahim
mendorong ke arah jalan rahim.
1) Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam secara teratur
2) Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta untuk bernafas hal ini agar
perinium meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala tidak terlalu cepat
3) Menolong melahirkan kepala
Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk steril agar tidak terjadi robekan.
Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk membersihkan dari kotoran
Melahirkan bayi
4) Periksa tali pusat
 Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan bila lilitan terlalu erat maka diklem pada dua
tempat dan dipotong sambil melindungi leher anak.
5) Melahirkan anak dan anggota seluruhnya
Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (biparietal)
Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang
Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan
selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh seluruhnya.
Merawat bayi
1) Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu.
2) Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi
3) Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi dan klem kedua 2 cm dari klem
pertama lalu dipotong diantaranya, kemudian dijepit atau ditali, dibungkus kasa betadin atau kasa
alkohol 70%
Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan, kontraksi uterus dan robekan perinium.
Jika ada dilakukan penjahitan.

KONSEP KEPERAWATAN
KALA I
1. Pengkajian
Secara Khusus :
1. Memeriksa tanda-tanda vital.
2. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk yang
mengambarkan kontraksi uterus :
- Frekwensi
- Internal
- Intensitas
- Durasi
- Tonus istirat
3. Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seriong
diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
4. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan
kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
5. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak janin,penurunan
janin.
6. Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.
7. Tes diagnostik dan laboratorium
Specimen urin.
Tes darah.
Ruptur membran.
Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
2. Diagnosa Keperawatan
Fase Laten
Nyeri b/d kontraksi uterus
Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Fase Aktif
Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan
3. Intervensi Keperawatan
Fase laten .
Nyeri b/d kontraksi uterus.
Tujuan : Klien mampu menyesuaikan diri dengan nyeri yang dirasakan akibat peningkatan
kontraksi uterus
Intervensi dan Rasional :
1. Observasi DJJ,his,pembukaan jalan lahir
R: Suatu gambaran mengenai kemajuan proses persalinan.
2. Ajarkan teknik relaksasi
R : Untuk mengurangi nyeri
3. Ajarkan ibu teknik mengedan yang baik
R: agar ibu tau cara mengedan yang baik
4. Lakukan masase pada tulang belakang saat adanya his
R: mengurangi nyeri pada ibu
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak adanya his
R: memenuhi cairan dan nutrisi pada ibu untuk persiapan persalinan.
Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien tidak takut dalam menjalani persalinan
Intervensi :
1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan suport
R: Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang
diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran
2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non
verbal
R: Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan
mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
R: Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan
lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut
Fase aktif
Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : volume cairan adekuat
Intervensi :
1. Pertahankan kalori dan elekrolit
R: Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi
2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
R: Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit
3. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk
mencegah dehidrasi
Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan
Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi :
1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
 R: Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan
mengurangi kecemasan yang dialami
2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
R: Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti
tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang
KALA II
1. Pengkajian
Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum,
merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah
mengatakan saya ingin BAB< usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di
vulva
Melakukan monitoring terhadap :
His ( frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas ), keadaan janin ( penurunan janin melalui vagina),
kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
Durasi kala II kemajuan pada kala II :
Primigravida berlangsung 45 60 menit , multipara berlangsung 15 30 menit
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh untuk BAB
Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi
kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
3. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : ibu dapat menyesuaikan diri dengan nyeri yang dia rasakan
Intervensi:
1. Ajarkan teknik relaksasi
R: untuk mengurangi nyeri
2. Atur posisi ibu dengan posisi dorsal recumbent
R: Mempermudah kelancaran proses persalinan.
3. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
R: Memudahkan penurunan bagian terendah janin
4. Amati dan pantau kemajuan kala 2
R: Membantu mendapatkan gambaran jelas tentang kemajuan kala II
2. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh untuk BAB
Tujuan :
persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan
ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal
Intervensi :
1. Beritahukan pada ibu, bahwa merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki
pergerakan bowel selama melahirkan
R: Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif diiringi
penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja
2. Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ibu
memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
3. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi
kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi:
1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung
yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks
5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan
tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
6. Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril
7. Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
a. Melahirkan kepala
b. Periksa lilitan tali pusat pada leher
c. Melahirkan bahu depan dan belakang
d. Melahirkan badan bayi
e. Men jepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
f. Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
g. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain
h. Injeksi oksitoksin

KALA III
1. Pengkajian
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
a. Adanya kontraksi vunds yang kuat
b. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta
bergerak kebagian bawah
c. Keluarnya darah hitam dari introuterus
d. Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
e. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau membran
poetus terlihat pada introitus)
Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai , curah jantung meningkat dengan
cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan:
a. Suhu, nadi, dan pernafasan
b. Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
Tanda-tanda masalah potensial
Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda
dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
2. DIAGNOSA PERAWATAN
1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi neonatus
dan kurang pengalaman merasakan tahap ketigha persalinan
2. Resiko perdarahan b/d plasenta belum lahir.
3. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan
3. Intervensi Keperawatan
1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi neonatus
dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
Tujuan :
Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi:
1. Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan
R: Untuk mendapatkan kerja sama

2. Pertahankan posisi ibu

R: Untuk memudahkan lahirnya plasenta
3. Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus R: Mengikuti
kebiasan budaya tertentu
2. Resiko perdarahan b/d plasenta belum lahir
Tujuan : tidak terjadi perdarahan dan plasenta lahir sempurna
INTERVENSI
1. Kosongkan kandung kemih
R: Agar tidak menekan jalan lahir dan plasenta lahir lengkap
2. Berikan masase pada fundus uteri.
R: mempertahankan kontraksi uterus sehingga plasenta dapat lahir
3. Lihat tanda lepasnya plasenta
R: mengetahui lepasanya plasenta dari endometrium
4. Lakukan pemeriksaan jalan lahir
R: Untuk mengetahui apakah ada robekan jalan lahir
5. Awasi perdarahan dan jalan lahir
R: Untuk mengawasi perdarahan yang terjadi.

3. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan
Tujuan : keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
INTERVENSI:
1. Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit
dan membran mukosa terhadap kekeringan
 R: Untuk menilai status hidrasi.
2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
R: Untuk mempertahankan hidrasi
3. Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
R: Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut
4. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter
R Untuk membantu kontraksi uterus
KALA IV
1. Pengkajian
Pemeriksaan pada kala IV
1. Tanda tanada vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan
dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan
seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan
setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3. Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai
ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah
peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
4. Lochia
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu.
Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
5. Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali
otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6. Temperatur
 Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan.
Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada
periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
7. Kenyamanan
Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan
berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
8. Tanda-tanda potensial masalah
Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada
adanya potensial komplikasi
2. DIAGNOSA . KEPERAWATAN
1. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uteri setelah melahirkan
2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
3. Kelelahan b/d proses persalinan
3. Intervensi Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
INTERVENSI :
1. Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
R: Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segara untuk
menghentikan perdarahan post
2. Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
R: Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia
blas, Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi
3. Kaji distansia kandung kemih
Distansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus
2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang
INTERVENSI :
1. Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu
R: Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri
2. Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
 R: Untuk meningkatkan kenyamanan
3. Pemberian analgetik sesuai program dokter
R: Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri
4. Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
R: Penggunaan bantuan topokal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal
3. Kelelahan b/d proses persalinan
Tujuan : Kelelahan dapat berkurang dan hilang
INTERVENSI:
1. Observasi TTV
R: Mengidentifikasi perkembangan kesehatan ibu
2. Beri makan dan minum
R: Memulihkan energi yang hilang saat persalinan
3. Anjurkan untuk istirahat
R: Mengurangi dan menghilangkan rasa lelah ibu.
4. Pindahkan ibu dikamar dan rawat gabung dengan bayinya
R: dapat tercipta hubungan yang harmonis antara ibu dan anak.
PENYIMPANGAN KDM
KALA I

Kehamilan

Penurunan progesterone, peningkatan oksitosin

Kontraksi uterus

Menekan ganglia dalam serviks dan segmen bawah rahim oleh serabut otot

Rangsangan ke korteks serebri

Di transmisikan

NYERI

Inta
ke cairan tidak adekuat gangguan psikologis
DEFISIT VOLUME
CAIRAN

Ketidaktahuan tentang proses persalinan

CEMAS KETAKUTAN
KALA II

penurunan bagian terendah janin

menekan perineum sehingga menonjol dan vulva membuka

menekan
saraf yang
mengelilin
gi uterus &
vagina

robekan jalan lahir

rangsangan ke korteks serebri bayi

lahir
RESIKO TINGGI
CIDERA PADA IBU

NYERI
di transnsmisikan posisi kaki tidak tepat, tindakan salah penolong
 mengedan

hilangnya control untuk BAB

GANGGUAN
KONSEP DIRI

KALA III

Otot uterus berkontraksi

Penyusutan rongga uterus pelepasan mediator kimia

Berkurangnya tempat plasenta merangsang

hypothalamus

NYERI

Plasenta terlipat dan menebal

Plasenta terlepas dari dinding uterus

 RESIKO
PERDARAHAN

RESIKO DEFISIT VOLUME CAIRAN

Intake cairan hilamg selama proses persalinan kurang pengalaman ibu dalam proses
persalinan kala III

KOPING INDIVIDU TIDAK

EFEKTIF

Pelepasan plasenta

RESIKO
DEFISIT
VOLUME
CAIRAN
 (PERDARAHAN)

Atonia uteri robekan pada perineum penggunaan energy dan kekuatan

mengedan berlebihan
KELELAHAN

Terputusnya kontunitas jaringan

NYERI

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Doenges & Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta. EGC
Farrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta. EGC
Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.
 Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi

Diposkan oleh dedi muliadi di 01.27

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

0 komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

JAM
Ada kesalahan di dalam gadget ini

My profil

dedi muliadi
Lihat profil lengkapku

Pengikut
Arsip Blog
2015 (14)
o Mei (14)
SAP DIARE
LEAFLET THYPOID
LEAFLET DIARE
HEMODIALISA
ASKEP POST NATAL CARE (PNC)
ASKEP ANTENATAL CARE (ANC)
ASKEP INTRANATAL CARE (INC)
ASKEP INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
ASKEP APENDISITIS
ASKEP GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)
ASKEP TB PARU
ASKEP GEA (GASTROENTERITIS AKUT)
 ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI
ASKEP GASTRITIS

Popular Posts
ASKEP POST NATAL CARE (PNC)

POST NATAL CARE KONSEP DASAR MEDIS A. Definisi Post partum adalah
masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (pue...

ASKEP INTRANATAL CARE (INC)

INTRANATAL CARE (INC) KONSEP MEDIS A. Pengertian Persalinan

adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, na...

ASKEP ANTENATAL CARE (ANC)

ANTENATAL CARE KONSEP MEDIS A. Defenisi Antenatal care adalah

pemeriksaan kehamilan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan ...

ASKEP INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) KONSEP MEDIS A. DEFINISI Infeksi Saluran

Kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada urin di...

HEMODIALISA

KONSEP DASAR HEMODIALISA A. DEFINISI Dialisis merupakan suatu proses

yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limb...

ASKEP GEA (GASTROENTERITIS AKUT)

GEA (GASTROENTERITIS AKUT) KONSEP MEDIS A. Defenisi Gastroenteritis

adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus hal...

LEAFLET DIARE

 LEAFLET THYPOID

ASKEP TB PARU

TUBERKULOSIS (TB) PARU KONSEP DASAR MEDIS A. PENGERTIAN

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyeran...

ASUHAN KEPERAWATAN HI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny I DENGAN PARTUS

SPONTAN

Pengkajian

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 6 12 2008

Jam : 12.80

Ruang / Kamar : Kebidanan sayap c

No. Register : 221756

No. Medical Record : 221756

Tanggal Pengkajian : 7 12 2008

Identitas Biodata klien identitas penanggung jawab

Nama : Ny I Nama Suami : Tn S

Umur : 22 th Umur : 26 th

Suku / Bangs : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TANI

Alamat : Jl. Desa Bintaro Rt. 5 Kec Air Soleh Kab. Banyuasin
 Anamnesa (Data Subyektif)

Pada tanggal : 7 12 2008 Pukul 12.30.

1. Alasan kunjungan ini : (-) lama (-)rutin () ada keluhan

2. Keluhan keluhan : Perut mules dan keluar flek dari kemaluan

3. Riwayat menstruasi :

- Haid pertama : Umur 12 tahun

- Siklus : 28 hari

- Banyaknya : banyak

- Dismenorche : tidak

- Teratur / tidak teratur : teratur

- Lamanya : 7 hari

- Sifat darah : Normal

4. Riwayat kehamilan ini :

- Hari pertama haid terakhir : 3 08 2008

- ANC : Teratur / tidak teratur, frekuensi X,di

- Taksiran persalinan : 12 08 2008

- Keluhan-keluhan pada : Trimester I : Mual-mual

Trimester II :

Trimester III :

- Pergerakan anak pertama kali :

- Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam terakhir.

(-) <10 kali () 10x 20x (-) 20x

- Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi

(-) <15 () >15

- Keluhan yang diraakan (bila ada jelaskan)

(-) Rasa lelah

(-) Mual dan muntah yang lama

() Nyeri perut dikarenakan akan menjelangnya persalinan

(-) Panas, menggigil

(-) Sakit kepala berat / terus menerus

(-) Penglihatan kabur

(-) Rasa nyeri / panas waktu BAK

(-) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya

(-) Pengeluaran cairan pervaginam

(-) Nyeri, kemerahan, tegangan pada tungkai

(-) oedema

- Diet / makan

Makan sehari-hari biasa : Nasi + Sayur + Lauk dengan frekuensi 3 x 1 Perubahan

makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)

- Pola Eliminasi : BAK Lebih sering

- Aktivitas sehari-hari

- Imunitas TT 1 tanggal : 15 selama 1 jam

TT 2 tanggal : 30 selama 4 jam

- Kontrasepsi yang pernah digunakan : Spiral

5. Riwayat persalinan

- Tempat melahirkan : ruang bungur ditolong oleh : Dokter

- Jenis persalinan : () spontan, belakang kepala

(-) lain-lain

- lama persalinan : ............ jam 15 menit

Catatan waktu :

Kala I : 15 jam 40 menit

Kala II : jam 15 menit

Dipimpin meneran : jam 15 menit

Kala III : jam 15 menit

Ketuban pecah : jam 15 menit

() spontan (-) Aminiotomi

- Komplikasi / kelainan dalam persalinan

Partus lama ..... jam / menit

- Plasenta : () spontan

(-) dilahirkan dengan tangan indikasi

(-) Lengkap, ukuran : 0:15 cm berat 500 mg

Kelainan :

Tali pusat panjang :

Kelainan :

(-) usia plasenta

- Perinium : (-) utuh

() Robekan tingkat :1

(-) Episiotomi :

(-) Anestesi :

() Jahitan dengan : klasik

- Pendarahan : Kala I Ml Kala II ml

Kala III 50 ml Kala IV ml

Selama operasi : ml

- Tindakan lain : ( ) infus cairan ( ) transfusi golongan darah bayi

- Lahir : Spontan Pukul : 07.50 Wib

- BB : 3200 gram PB : 49 cm Nilai Apgar 9-10

- Cacat bawah : tidak ada

- Masa gestsi : 38 minggu

- Komplikasi : Kala I : tidak ada

Kala II : tidak ada

- Air ketuban banyaknya : 1000 warna : Putih keruh

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung : tidak ada

Ginjal : tidak ada

Asma / TBC paru : tidak ada

Hepatitis : tidak ada

D.M : tidak ada

 Hipertensi : tidak ada

Epilepsi : tidak ada

Lain-lain : batu empedu

7. Riwayat penyakit keluarga

Jantung : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

D.M. : tidak ada

8. Riwayat sosial :

Perkawinan : 1 kali

- Kehamilan ini : () Direncanakan

- Perasaan tentang kehamilan ini : senang menanti kelahiran buah hati

- Status perkawinan : kawin

- Kawin I : umur : 22 th, dengan suami umur : 26 th, lamanya 1 th

Kawin II

Pemeriksaan fisik (Data Objektif

1. Status emosional : stabil

2. Tanda vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg Lila : 33 cm

Denyut nadi : 80 x menit BB sebelum hamil 50 kg

Suhu : 360C

BB : 44 kg

3. Muka : Oedema (-) ada () tidak ada

conjuntiva : merah jambu

 sklera mata : putih

4. Dada : Simetris

Mamae : () ada (-) tidak ada

Benjolan : (-) ada () tidak ada

Striae : (-)

Areola : hiperpigmentasi

Putting susu : menonjol

5. Pinggang (Periksa ketuk : Custro verterata angle tenderness)

Nyeri (-) ada () tidak

6. Extremitas

Oedema tangan dan jari (-) ada () tidak

Oedema tibia, kaki (-) ada () tidak

Betis merah / lembek / keras (-) ada () tidak

Varices tungkai (-) ada () tidak

Refleks patella Ka () positif (-) negatif

Ki () positif (-) negatif

7. Abdomen

a. Bekas luka : (-) ada () tidak

Pembesaran perut : (+)

Bentuk perut : memanjang

Oedema : (-) ada () tidak

Acites : (-) ada () tidak

b. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus

Tinggi fundus uteri : 33 cm

Letak : memanjang

Presentasi : Letkep

Punggung : Kanan

TBTJ : 3400 gr

Posisi janin : letak belakang kepala

Kontraksi : () ada (-) tidak

Frekuensi : 3 4 kali dalam 10 menit

Kekuatan : 30 detik

Palpasi supra pubik kandung kemih

auskultasi

DJJ : (+) Tempat : sebelah kanan

Frekuensi : 140 x/mnt teratur / tidak

8. Genetalia

Inspeksi

Vulva dan vagina : Varices : (-) ada () tidak ada

Luka : (-) ada () tidak ada

Kemerahan : (-) ada () tidak ada

Nyeri : (-) ada () tidak ada

Perineum : Bekas luka / luka parut : (-) ada () tidak ada

Lain-lain : (-) ada () tidak ada

Bila ada
Uji Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi alburin)

Keton :-

Haemoglobin : 12,3 gr%

Haemotokrit :-

Golongan darah :A

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Data Subjektif Penurunan hormon Gangguan rasa

- Klien mengatakan nyeri estrogen nyeri

pada perut bagian bawah

- Klien mengeluh keluar Hipotalamus

lendir dan darah dari

kemaluan Adanya kontraksi

Data Objektif
- G5 P2 A2 hamil 38 minggu Adanya his
inpartu kala I fase aktif,

janin tunggal hidup,
Timbulnya nyeri perut
preskep.
bagian bawah
- TFU : 2 jari bawah pusat

- DJJ (+) : 140x/mnt teratur

- His tiap 3x/10 mnt,

lamanya 25 detik, kualitas

 sedang

- PD : Partio

- Pembukaan : 4 jari longgar

(6cm)

- Ketuban (+)

- EFF : 100%

- Penurunan : HI II

- TD : 110 / 70 mmHg

- S : 36,90C

- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt

Adanya jahitan yang Gangguan rasa

Data Subjektif belum sembuh nyeri

- Klien mengatakan nyeri

daerah episotomi Kurang bersih dalam

Data Objektif merawat jahitan

- Adanya luka episotomi

yang masih basah Adanya infeksi

- Episotomi secara media
lateral Timbul rasa nyeri
- Jenis secara selular pada luka episotomi
- TD : 110/70 mmHg

- S : 36,80C
- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt

Menyusui tidak Resiko terhadap

Data Subjektif teratur ketidak efektifan

- Klien mengatakan menyusui

payudaranya terasa sakit Terjadi pembengkakan

dan bengkak payudara

- Klien mengatakan bayi

belum disusui

Data objektif

- Payudara tampak bengkak

dan kencang

- ASI (+)

- Bayi dirawat diruang

neonatus karena BBLR

- TD : 110/70 mmHg

- S : 36,80C

- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt

DIAGNOSA MASALAH
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

2. Gangguan rasa nyeri sehubungan dengan adanya luka episotomi

3. Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui yang berhubungan dengan penundaan

pemberian Asi dan payudara membengkak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi
Ditemukan

1 Nyeri akut yang berhubungan 6 12 2008 7 12 2008

dengan kontraksi uterus selama

persalinan

2 Gangguan rasa nyeri 7 12 2008 8 12 2008

 sehubungan dengan adanya luka

episotomi

3 8 12 2008 9 12 2008

Resiko terhadap ketidak

efektifan menyusui yang

berhubungan dengan

penundaan pemberian Asi dan

payudara membengkak.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny I DENGAN PARTUS

SPONTAN

DIRUANG KEBIDANAN SAYAP C RSMH

PALEMBANG TAHUN 2008

Nama : Ny I

Umur : 22 th

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa Perencanaan
No Tanggal Imp
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 7 12 Nyeri akut yang Jangka - Ukur vital sign - Mengetahui- Me
08 berhubungan dengan panjang keadaan umum sign
kontraksi uterus selama- Rasa nyaman klien
Jam persalinan terpenuhi
07.00 Data Subjektif - Monitor his - Mengetahui- Mem
wib - Klien mengatakan nyeri Jangka kekuatan dan klien
pada perut bagian bawah pendek lemahnya jam
Data Objektif - Nyeri kontraksi laten
- klien terlihat meringis berkurang jam
- klien terlihat memegang aktif
perut
- His tiap 3x/10 mnt,
lamanya 20 detik, - Beri posisi - Dengan- Mem
- kualitas sedang yang nyaman memberikan posis
- ketuban (-) pada klien posisi yang seny
- TD : 110 / 70 mmHg nyaman dapat mun
- S : 36,80C mengurangi klien
- N : 102x/mnt rasa nyeri klien ibu in
- P : 20x/mnt ditem
sebai
 dianj
mirin

- ajarkan teknik - Dengan- Men

relaksasi yang mengajarkan tehn
baik pada klien teknik relaksasi deng
yang baik dapat meny
mengatasi nyeri mena
kontraksi panja
uterus selama hidu
proses dihem
persalinan perla
dari
- Dengan
mengajarkan - men
teknik meng
mengendan kepa
yang baik pada
sehingga dapat datan
memperlancar kedu
proses dileta
persalinan dilip
samb
kemu
mena
panja
hidu
meng
kepa
mata
pada
 - Anjurkan klien- Dengan
2 8 12 Jangka untuk menganjurkan - Men
08 Gangguan rasa nyeri panjang mobilisasi diri untuk klien
sehubungan dengan- Rasa nyaman bertahap mobilisasi dini mela
adanya luka episiotomi terpenuhi bertahap dapat aktiv
Data Subjektif Jangka mempercepat
- Klien mengatakan nyeri pendek proses
daerah perineum - Rasa nyeri penyembuhan
Data Objektif berkurang
- Adanya luka episotomi - Jelaskan pada - Dengan
yang masih basah klien proses memberikan - men
- Episotomi secara media terjadinya penjelasan kepa
lateral diahit secara nyeri kepada klien prose
jelujur dapat terja
- TD : 110/70 mmHg memahami dan karen
- S : 36,80C menerima luka
- N : 102x/mnt keadaannya di da
- P : 20x/mnt perin
- jelaskan - Dengan
hubungan rasa menjelaskan - Men
nyeri dengan hubungan rasa hubu
luka episiotomi nyeri dengan nyeri
luka episiotomi luka
yang belum misa
semuh maka itu ti
klien mengerti jahit
penyebab dari belum
 nyeri
- Jelaskan cara
vulva hygiene - Dengan
yang benar menjelaskan - Men
cara vulva cara
hygiene yang hygie
benar dapat meng
mempercepat kas b
proses dilak
penyembuhan seha
dan mencegah
infeksi
- Kolaborasi
dengan tim - Dengan
dokter dalam melakukan - Mela
hal pemberian kolaborasi kolab
terapi dengan dokter deng
dalam hal dokt
pemberian pemb
terapi thera
diharapkand
apat membantu
parawatan
dalam
mencapai
tujuan

- beri
penjelasan - Memberikan

3 9 12 Jangka pada klien penjelasan - Mem

08 Panjang tentang pada klien penje

Resiko terhadap ketidak - menyusui manfaat ASI tentang klien

 efektifan menyusui yang teratur manfaat ASI manf
berhubungan dengan diharapkan dapa
penun-daan pemberian jangka klien dapat mem
ASI dan payudara pendek mengerti dan keke
membengkak. - Pembengka motivasi untuk bayi
Data Subjektif kan pada menyusui meng
- Klien mengatakan payudara pemb
payuda-ranya terasa sakit hilang
dan bengkak - Ajarkan pada - menganjurkan
- Klien mengatakan bayi klien tentang pada klien - Men
belum disusui perawatan tentang breas kepa
payudara care dapat tenta
Data objektif mengurangi care
- Payudara tampak pembengkakan diuru
bengkak dan kencang payudara miny
- ASI (+) dikom
- Bayi dirawat diruang deng
neonatus karena BBLR hang
- TD : 110/70 mmHg - Ajarkan pada - Mengajarkan
- S : 36,80C klien cara klien cara- Men
- N : 102x/mnt memompa memompa pada
- P : 20x/mnt payudara payudara dapat mem
mengurangi payu
pembengkakan deng
payudara meng
breas
pom
dikir
bayi.
 RENCANA PERAWATAN

No Tujuan Atau
Tanggal Intervensi Rasionalisasi
DP Kirteria Hasil
7-12-08 I Tupan : - Ukur vital sign - Mengetahui
Rasa nyaman keadaan umum
terpenuhi klien
Tupen : - Monitor his - Mengetahui
Nyeri berkurang kekuatan dan
lamanya
kontraksi
- Beri posisi yang- Dengan memberi
nyaman pada klien kan posisi yang
nyaman dapat
mengurangi rasa
nyeri klien
- Ajarkan teknik- Dengan mengajar
relaksasi yang baik kan teknik relak
pada klien sasi yang baik
dapat mengatasi
nyeri kontraksi
uterus selama
proses persalinan
- Dengan mengajar
kan teknik
mengedan yang
baik sehingga
dapat
memperlancar
proses persalinan.
- Dengan mengajur

7-12-08 II - anjurkan klien kan klien untuk

Tupan : untuk mobilisasi mobilisasi dini
Rasa nyaman dini bertahap terhadap dapat

terpenuhi mempercepat

Tupen : proses

Rasa nyeri penyembuhan

berkurang - Dengan

- Jelaskan pada klien memberikan

penjelasan kepala
 proses terjadinya klien dapat
nyeri memahami dan
menerima
keadaannya
- Dengan menjelas
kan hubungan
- Jelaskan hubungan rasa nyeri dengan
rasa nyeri dengan luka episotomi
luka episotomi yang belum
sembuh maka
klien mengerti
penyebab dari
nyeri

- Dengan menje-
laskan cara vulva
- Jelaskan cara vulva hygiene yang
hygiene yang benar benar dapat
mempercepat
proses penyembu
han dan
mencegah infeksi
- Dengan melaku
kan kolaborasi

- kolaborasi dengan dengan dokter

tim dokter dalam dalam hal
hal pemberian pemberian
therapi therapi diharap
kan dapat
membantu
perawatan dalam
mencapai tujuan

- Berikan penjela
san pada klien
tentang manfaat
7-12-08 III
- Bei penjelasan pada ASI diharapkan
klien tentang klien dapat
manfaat asi mengerti dan
Tupan :
motivasi untuk
Menyusui teratur
 Tupen : menyusui
Pembengkakan pada
payudara hilang - Mengajarkan
pada klien
tentang breas care
- ajarkan pada klien dapat mengurangi
tentang perawatan pembengkakan
payudara payudara
- Mengajarkan
klien cara
memompa
payudara dapat
- Ajarkan pada klien mengurani
cara memompa pembengkakan
payudara payudara

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam DP Catatan Perkembangan (SOAPIER) Paraf

IS : - Klien mengatakan perutnya mules saat

kontraksi berlangsung

O : - G1P0A0 Hamil 33 minggu inpartu Kala I

Tase aktif, janin tunggal hidup, prsentasi kepala

- Klien terlihat meringis

 - Klien terlihat memegang perut

- His tiap 3x/10 menit

- Lamanya 25 detik

- Kualitas sedang

- Ketuban (+)

- Ketuban dipecahkan

Pembukaan 2 cm

- Eff : 100%

- Penurunan H 1 II

Jam 18.25 wib

- Lahir spontan

- Jenis kelamin perempuan

- Berat badan 2100 gram

- Panjang badan 45 cm

- Apgar skor 8/9

Tanda-tanda vital :

- TD : 110/70 mmHg

- N : 102x/mnt

- S : 36,80C

- P : 20x/mnt

A : masalah teratasi

P:-

S : - Klien mengatakan nyeri di daerah perineum

II
O: - Adanya luka episiotomi yang masih basah

- Episiotomi secara mediolateral dijahit

secara jelujur

TD : 110/70 mmHg

N : 102x/mnt

S : 36,80C
 P : 20x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

S : - Klien mengatakan payudara terasa sakit dan

III

bengkak

- Klien mengatakan bayi belum ditetekan

O: - Payudara tampak bengkak dan kencang

- Klien jarang menyusui anaknya karena

dirawat diruang neonatus dengan BBLR 2100 gr

- Tanda-tanda vital :

TD : 100/70 mmHg

N : 102x/mnt

S : 370C

P : 20x/mnt

A : - Masalah teratasi sebagian

P ; - Lanjutkan intervensi.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, et al (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius, FKUI

Mansjer, et al. (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :Media Aesculapius.FKUI

Manuaba, (2001). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obswevasi Berencana Untuk Dokter
Umum, Jakarta : Buku Kedokteran. EGC.

Muchtar, Rustam. (1998). Sinopsis Obstetri. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medica.

Saifuddin. (2002). Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.

Saifudin. (2001). Buku Asuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono.

Wiknjosastro, (1999). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Diposkan oleh muniati di 20.21 2 komentar:

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Label: STIKes Mega Rezky Makassar
Beranda
Langganan: Entri (Atom)

Pengikut
Arsip Blog
2011 (1)
o November (1)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny I DENGAN PARTUS...
 Mengenai Saya
muniati
Lihat profil lengkapku
Template Awesome Inc.. Diberdayakan oleh Blogger.

LAPORAN PENDAHULUAN ANTENATAL CARE ( ANC )

LAPORAN PENDAHULUAN
ANTENATAL CARE
( ANC )
1. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
ANC adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim (Guttmacher, 2007).
Dewasa ini ANC adalah pokok yang sangat di perhatikan mengingat pentingnya
pengetahuan masyarakat terutama minoritas mengenai kesehatan
kandungannya,banyaknya angka kehamilan disetiap tahunnya dan banyaknya abortus
dan kurang sehat angka kandungan yang menjadi momok bagi dunia kesehatan maka
begitu perlunya berkonstribusi dalam penyelamatan sejak dini melalui program
pengecekan kesehatan ibu hamil mulai dari sejak berhentinya haid sampai melahirkan,
pemerintahpun berkonstribusi dalam hal pelayanan kesehatan ibu hamil tapi keberhasilan
suatu program bukan hanya ditentukan menejemen tiap instansi atau pelayanannya tapi
bagaimana masyarakan berpartisipasi ikut dalam pensuksesan program yang di berikan.
Adapun standar pelayanan yang di canangkan oleh pemerintah dalam hal ini :
Berdasarkan sistem legistasi ada 6 standar pelayanan antenatal, yaitu:
1. Identifikasi ibu
2. Pemeriksaan dan pemantauan antenatal dan memeriksakan minimal
pada ibu hamil
Satu kali pada trimester I : Sebelum UK 14 minggu
Satu kali pada trimester II : sebelum UK 28 minggu
Dua kali pada trimester III : sebelum UK 28 36 minggu
3. Palpasi abdomen
4. Pengelolaan anemia pada kehamilan
5. Pengelolaan dini hipetensi dalam kehamilan
6. Persiapan persalinan

Penjelasan 6 standar dalam standar pelayanan antenatal seperti sebagai berikut:

1. Identifikasi ibu hamil
Melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk
penyuluhan dan motivasi untuk pemeriksaan dini dan teratur. Hasil yang diharapkan dari
identifikasi ibu hamil ini adalah
a. Ibu memahami tanda dan gejala kehamilan,
b. Ibu, suami, anggota masyarakat menyadari manfaat pemeriksaan kehamilan secara
dini dan teratur, serta mengetahui tempat pemeriksaan kehamilan.
c. Meningkatnya cakupan ibu hamil yang memeriksakan diri sebelum kehamilan 16
minggu.
2. Pemeriksaan dan pemantauan antenatal dan memeriksakan minimal pada ibu
hamil
Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan

Kunjungan Waktu Alasan

Trimester I Sebelum 14 Mendeteksi masalah yang dapat ditangani
minggu sebelum membahayakan jiwa.
Mencegah masalah, misal : tetanus neonatal,
anemia, kebiasaan tradisional yang
berbahaya)
Membangun hubungan saling percaya
Memulai persiapan kelahiran & kesiapan
menghadapi komplikasi.
Mendorong perilaku sehat (nutrisi, kebersihan
, olahraga, istirahat, seks, dsb).
Trimester II 14 28 Sama dengan trimester I ditambah:
minggu kewaspadaan khusus terhadap hipertensi
kehamilan (deteksi gejala preeklamsia,
pantau TD, evaluasi edema, proteinuria)
Trimester III 28 36 Sama, ditambah : deteksi kehamilan ganda.
minggu
Setelah 36 Sama, ditambah : deteksi kelainan letak atau
minggu kondisi yang memerlukan persalinan di RS.

3. Palpasi Abdominal
Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk
memperkirakan usia kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin, dan
masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul untuk mencari kelainan, serta
melakukan rujukan tepat waktu.
4. Pengelolaan Anemia pada kehamilan
Pemberian tablet zat besi pada ibu hamil (Fe) adalah mencegah defisiensi zat besi pada
ibu hamil, bukan menaikkan kadar hemoglobin. Wanita hamil perlu menyerap zat besi
rata-rata 60 mg/hari (Tablet mengandung FeSO4 320 mg = zat besi 60 mg dan asam folat
500 g), kebutuhannya meningkat secara signifikan pada trimester II karena absorpsi usus
yang tinggi. Fe diberikan satu tablet sehari sesegera mungkin stelah rasa mual hilang,
diberikan sebanyak 90 tablet semasa kehamilan.
Tablet zat sebaiknya tidak diminum bersama teh atau kopi karena akan mengganggu
penyerapan. Jika ditemukan/diduga anemia berikan 2-3 tablet zat besi per hari. Selain itu
untuk memastikannya dilakukan pemeriksaan darah hemoglobin untuk mengetahui kadar
Hb yang dilakukan2 kali selama masa kehamilan yaitu pada saat kunjungan awal dan
pada usia kehamilan 28 minggu atau lebih sering jika ada tanda-tanda anemia.
Selain anemia, seorang bidan juga dapat memberi obat-obatan bagi ibu hamil seperti
medikasi berbagai jenis obat secara rutin (zat besi, calcium, multivitamin dan mineral) dan
obat khusus (anti parasit cacing dan malaria)
5. Pengelolaan Dini Hipertensi pada kehamilan
Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan, mengenali
tanda dan gejala preeklampsia lainnya, mengambil tindakan yang tepat, dan merujuknya.
6. Persiapan persalinan
Memberi saran pada ibu hamil, suami dan keluarga untuk memastikan persiapan
persalinan bersih dan aman, persiapan transportasi, biaya. Bidan sebaiknya melakukan
kunjungan rumah untuk hal ini. Dalam memberikan asuhan/pelayanan standar minimal 7 T
(timbang BB), ukur tekanan darah, ukur tinggi fundus uteri, TT, tablet besimin 90 tablet
selama hamil, tes PMS, temu wicara dalam rangka persiapan rujukan. Namun standar ini
sudah berkembang menjadi 10 T hingga 14 T.

Program yang tertera adalah bentuk aktualisasi untuk pemenuhan kebutuhan kesehatan
bagi setiap individu yang membutuhkan pelayaan baik di indonesia secara umum dan di
kecamatan desa secara kusus.

B. PEMBAHASAN
1. Konsep medis ANC
2. Fisiologi Kehamilan
3. Pemeriksaan penunjang
4. Konsep Keperawatan ANC
5. Asuhan keperawatan dalam format ANC
2. PEMBAHASAN

1. KONSEP MEDIS ANC

A. Defenisi
ANC (Antenatal Care) adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim (Guttmacher, 2007).

B. Tujuan pelayanan antenatal care (ANC), antara lain :

Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang bayi.
Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental dan sosial ibu.
Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin terjadi selama
hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan.
Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayinya
dengan trauma seminimal mungkin.
Mempersiapkan Ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif.
Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat
tumbuh kembang secara optimal.

C. Standar Pelayanan Ante Natal Care ( ANC ) 14T

1) Ukur Berat badan dan Tinggi Badan ( T1 ).
Dalam keadaan normal kenaikan berat badan ibu dari sebelu hamil dihitung dari TM I
sampai TM III yang berkisar anatar 7 - 12 kg dan kenaikan berat badan setiap minggu
yang tergolong normal adalah 0,4 - 0,5 kg tiap minggu mulai TM II. Pengukuran tinggi
badan ibu hamil dilakukan untuk mendeteksi faktor resiko terhadap kehamilan yang sering
berhubungan dengan keadaan rongga panggul.
2) Ukur Tekanan Darah ( T2).
Tekanan darah yang normal 110/80 - 140/90 mmHg, bila melebihi 140/90 mmHg perlu
diwaspadai adanya Preeklampsi.
3) Ukur Tinggi Fundus Uteri ( T3 )
Tujuan pemeriksaan TFU menggunakan tehnik Mc. Donald adalah menentukan umur
kehamilan berdasarkan minggu dan hasilnya bisa di bandingkan dengan hasil anamnesis
hari pertama haid terakhir (HPHT) dan kapan gerakan janin mulai dirasakan. TFU yang
normal harus sama dengan UK dalam minggu yang dicantumkan dalam HPHT.
Ukuran Fundus Uteri sesuai Usia Kehamilan
Usia Kehamilan sesuai Jarak dari simfisis
minggu
22 28 Minggu 24-25 cm
28 Minggu 26,7 cm
30 Minggu 29,5 30 cm
 32 Minggu 31 cm
34 Minggu 32 cm
36 Minggu 33 cm
40 Minggu 37,7 cm

4) Pemberian Tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan ( T4 )

5) Pemberian Imunisasi TT ( T5 )
Imunisasi Tetanus Toxoid harus segera di berikan pada saat seorang wanita hamil
melakukan kunjungan yang pertama dan dilakukan pada minggu ke-4.
Interval dan Lama Perlindungan Tetanus Toxoid
Imunisasi TT Selang Waktu minimal Lama Perlindungan
pemberian Imunisasi
TT
TT1 - Langkah awal pembentukan
kekebalan tubuh terhadap
penyakit Tetanus
TT2 1 bulan setelah TT1 3 Tahun
TT3 6 bulan setelah TT2 6 Tahun
TT4 12 Bulan setelah TT3 10 Tahun
TT5 12 Bulan setelah TT4 25 Tahun

6) Pemeriksaan Hb ( T6 )
Pemeriksaan Hb pada Bumil harus dilakukan pada kunjungan pertama dan minggu ke 28.
bila kadar Hb < 11 gr% Bumil dinyatakan Anemia, maka harus diberi suplemen 60 mg Fe
dan 0,5 mg As. Folat hingga Hb menjadi 11 gr% atau lebih.
7) Pemeriksaan VDRL ( Veneral Disease Research Lab. ) ( T7 )
Pemeriksaan dilakukan pada saat Bumil datang pertama kali daambil spesimen darah
vena kurang lebih 2 cc. apabila hasil test positif maka dilakukan pengobatan dan rujukan..
8) Pemeriksaan Protein urine ( T8 )
Dilakukan untuk mengetahui apakah pada urine mengandung protein atau tidak untuk
mendeteksi gejala Preeklampsi.
9) Pemeriksaan Urine Reduksi ( T9 )
Untuk Bumil dengan riwayat DM. bila hasil positif maka perlu diikuti pemeriksaan gula
darah untuk memastikan adanya DMG.
10) Perawatan Payudara ( T10 )
Senam payudara atau perawatan payudara untuk Bumil, dilakukan 2 kali sehari sebelum
mandi dimulai pada usia kehamilan 6 Minggu.
11) Senam Hamil ( T11 )
12) Pemberian Obat Malaria ( T12 )
 Diberikan kepada Bumil pendatang dari daerah malaria juga kepada bumil dengan gejala
malaria yakni panas tinggi disertai mengigil dan hasil apusan darah yang positif.
13) Pemberian Kapsul Minyak Yodium ( T13 )
Diberikan pada kasus gangguan akibat kekurangan Yodium di daerah endemis yang
dapat berefek buruk terhadap Tumbuh kembang Manusia.
14) Temu wicara / Konseling ( T14 )

D. Pemeriksaan kehamilan
Bila HPHT tidak diketahui, usia kehamilan ditentukan dengan cara :
1) TFU (Cm x 7/8 = Usia dalam minggu)
2) Terabanya ballotement di simpisis 12 mgg
3) DJJ (+) dg Dopller 10-12 mgg
4) DJJ (+) dg fetoscop 20 mgg
5) Quickening 20 mgg

Perhitungan Taksiran Partus (Naegle)

1) Hari + 7
2) Bulan (1-3) + 9, B (4-12) 3
3) Tahun (1-3) + 0, T (4-12) + 1

Perhitungan Taksiran Berat Janin

1) TFU (11 belum masuk PAP) X 155 = .gr
2) TFU (13 sudah masuk PAP) X 155 = .gr
 2. FISIOLOGOI KEHAMILAN
1. Kehamilan
Periode Antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid
terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode
antepartum (Helen Varney, 2007 ; 492).
2. Proses kehamilan
a. Fertilisasi
Yaitu bertemunya sel telur dan sel sperma. Tempat bertemunya didaerah ampulla tuba.
Sebelum keduanya bertemu, maka akan terjadi 3 fase yaitu:
1. Tahap penembusan korona radiata
Dari 200 300 juta hanya 300 500 yang sampai di tuba fallopi yang bisa menembus
korona radiata karena sudah mengalami proses kapasitasi.
2. Penembusan zona pellusida
Spermatozoa lain ternyata bisa menempel dizona pellusida, tetapi hanya satu terlihat
mampu menembus oosit.
3. Tahap penyatuan oosit dan membran sel sperma
Setelah menyatu maka akan dihasilkan zigot yang mempunyai kromosom diploid (44
autosom dan 2 gonosom) dan terbentuk jenis kelamin baru (XX unutk wanita dan XY
untuk laki - laki)
b. Pembelahan
Setelah itu zigot akan membelah menjadi tingkat 2 sel (30 jam), 4 sel , 8 sel, sampai
dengan 16 sel disebut blastomer (3 hari) dan membentuk sebuah gumpalan bersusun
longgar. Setelah 3 hari sel sel tersebut akan membelah membentuk morula (4 hari).
Saat morula masuk rongga rahim, cairan mulai menembus zona pellusida masuk kedalam
ruang antar sel yang ada di massa sel dalam. Berangsur angsur ruang antar sel
menyatu dan akhirnya terbentuklah sebuah rongga/blastokel sehingga disebut blastokista
(4 5 hari). Sel bagian dalam disebut embrioblas dan sel diluar disebut trofoblas. Zona
pellusida akhirnya menghilang sehingga trofoblast bisa masuk endometrium dan siap
berimplantasi (5 6 hari) dalam bentuk blastokista tingkat lanjut.
c. Nidasi / implantasi
Yaitu penanaman sel telur yang sudah dibuahi (pada stadium blastokista) kedalam dinding
uterus pada awal kehamilan. Biasanya terjadi pada pars superior korpus uteri bagian
anterior/posterior. Pada saat implantasi selaput lendir rahim sedang berada pada fase
sekretorik ( 2 3 hari setelah ovulasi). Pada saat ini, kelenjar rahim dan pembuluh nadi
menjadi berkelok kelok. Jaringan ini mengandung banyak cairan.
(Marjati,dkk.2010 ; 37)

3. Pertumbuhan dan perkembangan embrio

a. Masa pre embrionic
 Berlangsung selama 2 minggu sesudah terjadinya fertilisasi terjadi proses pembelahan
sampai dengan nidasi. Kemudian bagian inner cell mass akan membentuk 3 lapisan
utama yaitu ekstoderm, endoderm serta mesoderm.
b. Masa embrionic
Berlangsung sejak 2 6 minggu sistem utama didalam tubuh telah ada didalam bentuk
rudimenter. Jantung menonjol dari tubuh dan mulai berdenyut. Seringkali disebut masa
organogenesis/ masa pembentukan organ.
c. Masa fetal
Berlangsung setelah 2 minggu ke-8 sampai dengan bayi lahir
Minggu ke-12 : Panjang tubuh kira kira 9 cm, berat 14 gram, sirkulasi tubuh berfungsi
secara penuh, tractus renalis mulsi berfungsi, terdapat refleks menghisap dan menelan,
genitalia tampak dan dapat ditentukan jenis kelaminnya.
Minggu ke 16 : Panjang badan 16 cm, berat 10 gram, kulit sangat transparan sehingga
vaso darah terlihat, deposit lemak subkutan lemak terjadi rambut mulai tumbuh pada
tubuh.
Minggu ke 20 : Kepala sekarang tegak dan merupakan separuh PB, wajah nyata,
telinga pada tempatnya, kelopak mata, lais dan kuku tumbuh sempurna. Skeleton terlihat
pada pemeriksaan sinar X kelenjar minyak telah aktif dan verniks kaseosa akan melapisi
tubuh fetus, gerakan janin dapat ibu setelah kehamilan minggu ke 18, traktus renalis mulai
berfungsi dan sebanyak 7 17 ml urine dikeluarkan setiap 24 jam.
Minggu ke 24 : Kulit sangat keriput, lanugo menjadi lebih gelap dengan vernix kaseosa
meningkat. Fetus akan menyepak dalam merespon rangsangan.
Minggu ke 28 : Mata terbuka, alis dan bulu mata telah berkembang dengan baik, rambut
menutupi kepala, lebih banyak deposit lemak subkutan menyebabkan kerutan kulit
berkurang, testis turun ke skrotum.
Minggu ke 32 : Lanugo mulai berkurang, tubuh mulai lebih membulat karena lemak
disimpan disana, testis terus turun.
Minggu ke 36 : Lanugo sebagian besar terkelupas, tetapi kulit masih tertutup verniks
kaseosa, testis fetus laki laki terdapat didalam skrotum pada minggu ke 36 ovarium
perempuan masih berada di sekitar batas pelvis, kuku jari tangan dan kaki sampai
mencapai ujung jari, umbilikus sekarang terlihat lebih dipusat abdomen.
Minggu ke 40 : Osifikasi tulang tengkorak masih belum sempurna, tetapi keadaan ini
merupakan keuntungan dan memudahkan fetus melalui jalan lahir. Sekarang terdapat
cukup jaringan lemak subkutan dan fetus mendapatkan tambahan BB hampir 1 kg pada
minggu tersebut.
(Marjati,dkk, 2010; 39)

4. Tanda dan gejala kehamilan

1. Tanda presumtif kehamilan
Amenore (terlambat datang bulan)
 Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan folikel de Graff dan
ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat
haid lagi selama kehamilan, dan perlu diketahui hari pertama haid terrakhir untuk
menentukan tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan.
Mual muntah
Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi hari. Progesteron dan
estrogen mempengaruhi pengeluaran asam lambung yang berlebihan sehingga
menimbulkan mual muntah.
Ngidam
Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada bulan-bulan pertama
kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya kehamilan.
Sinkope atau pingsan
Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf dan
menimbulkan sinkope/pingsan dan akan menghilang setelah umur kehamilan lebih dari 16
minggu.
Payudara tegang
Pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomamotropin menimbulkan deposit lemak, air,
dan garam pada payudara menyebabkan rasa sakit terutama pada kehamilan pertama.
Anoreksia nervousa
Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan), tapi setelah itu nafsu
makan muncul lagi.
Sering kencing
Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan
tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini
hilang karena uterus yang membesar keluar rongga panggul.
Konstipasi/obstipasi
Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh pengaruh hormone estrogen.
Epulis
Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan.
Pigmentasi
Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas
o Pipi : - Cloasma gravidarum
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi
yang berlebihan pada kulit.
o Perut : - Striae livide
Striae albican
Linea alba makin menghitam
o Payudara : - hipepigmentasi areola mamae
Varises atau penampakan pembuluh vena
 Karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena.
Terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah itu terjadi
disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis serta payudara.

2. Tanda Kemungkinan (Probability Sign)

Pembesaran Perut
Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan.
Tanda Hegar
Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uterus.
Tanda Goodel. Pelunakan serviks
Tanda Chadwiks.Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina
termasuk juga porsio dan serviks.
Tanda Piskacek. Pembesaran uterusyang tidak simetris. Terjadi karena ovum
berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang
lebih dulu.
Kontraksi Braxton Hicks. Peregangan sel sel otot uterus, akibat meningkatnya
actomycin didalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasanya
timbul pada kehamilan 8 minggu.
Teraba Ballotement. Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak
dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa.
Pemeriksaan tes biolgis kehamilan (planotest) positif. Pemeriksaan ini adaah untuk
mendeteksi adanya hCG yang diproduksi oleh sinsitotrofoblas sel selama kehamilan.
Hormon ini disekresi diperedaran darah ibu (pada plasma darah), dan diekskresi pada
urine ibu.
3. Tanda Pasti (Positive Sign)
Gerakan janin dalam rahim. Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh
pemeriksa. Gerakan ini baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu.
Denyut jantung janin. Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat
fetal electrocardiograf ( misalnya doppler)
Bagian bagian janin. Bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin
(lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester
akhir)
Kerangka janin. Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG
(Marjati dkk, 2010:72-75)

5. Perubahan fisiologi ibu hamil

a. Uterus
Uterus bertambah besar semula 30 gram menjadi 1000 gram, pembesaran ini
dikarenakan hipertropi oleh otot-otot rahim.
 b. Vagina
Elastisitas vagina bertambah
Getah dalam vagina biasannya bertambah, reaksi asam PH :3,5-6
Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga waran selaput lendirnya berwarna
kebiru- biruan (Tanda chadwick).
c. Ovarium (Indung Telur)
Ovulasi terhenti, masih terdapt corpus luteum graviditatis sampai terbentuknya uri yang
mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron.
d. Kulit
Terdapat hiperpigmentasi antara lain pada areola normal, papila normal, dan linea alba.
e. Dinding perut
Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan perobekan selaput
elestis di bawah kulit sehingga timbul strie gravidarum.
f. Payudara
Biasanya membesar dalam kehamilan, disebabkan hipertropi dari alveoli puting susu
biasanya membesar dan berwarna lebih tua. Areola mammae melebar dan lebih tua
warnannya.
g. Sistem Respirasi
Wanita hamil tekadang mengeluh sering sesak nafas, yang sering ditemukan pada
kehamilan 3 minggu ke atas. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan kearah diafragma
akibat pembesaran rahim, kapasitas paru meningkat sedikit selama kehamilan sehingga
ibu akan bernafas lebih dalam. Sekitar 20-25%.
h. Sistem urinaria
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang
membesar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan
pemberian ASI.

6. Ketidak nyamanan selama hamil

a. Nausea
Nausea terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi hari.
Penyebab morning sickness masih belum diketahui secara pasti puncak nausea dan
muntah pada wanita hamil adalah pada usia kandungan 11 minggu dan menghilang
antara umur kehamilan 14 22 minggu.
Cara meringankan:
Makan porsi kecil, sering bahkan setiap dua jam
Makan biskuit kering atau roti bakar sebelum beranjak dari tempat tidur dipagi hari
Jangan menyikat gigi segera setelah makan untuk menghindari stimulasi refleks gag.
Istirahat
Gunakan obat obatan
Tanda bahaya : hiperemesis gravidarum, kehilangan berat badan, tanda tanda
kurang gizi

b. Peningkatan Frekuensi berkemih (TM I dan TM III)

Frekuensi kemih meningkat pada trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada
fundus uterus sehingga membuat isthmus menjadi lunak (tanda hegar) menyebabkan
antefleksi pada uterus yang membesar akibat adanya tekananlangsung pada uterus yang
membesar. Frekuensi kemih meningkat pada trimester ketiga sering dialami wanita
primigravida setelah lightening terjadi efek lightaning yaitu bagian presentasi akan
menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsung pada kandung
kemih.
Cara meringankan:
Kosongkan kandung kemih saat terasa dorongan ingin kencing
Banyak minum di siang hari
Kurangi minum di malam hari.
Tanda tanda bahaya : dysuria, oliguria, asymtomatic bacteriuria

c. Sakit punggung Atas dan Bawah

Karena tekanan terhadap akar syaraf sehingga kejang otot, ukuran payudara yang
semakin bertambah atau keletihan. Sebagian besar disebabkan karena perubahan sikap
badan pada kehamilan lanjut karena titik berat badan berpindah kedepan disebabkan
perut yang membesar. Ini diimbangi dengan lordosis yang berlebihan dan sikap ini dapat
menimbulkan spasmus
Cara penanganan :
Istirahat cukup, menggunakan penyokong abdomen eksternal, gunakan mekanisme
tubuh yang baik untuk mengangkat benda.
d. Hiperventilasi dan sesak nafas
Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan mempengaruhi pusat pernapasan
untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan
aktivitas metabolis yang terjadi selama kehamilan akan meningkatkan karbondioksida.
Hiperventilasi akan menurunkan karbon dioksida. Sesak nafas terjadi pada trimester III
karena pembesaran uterus yang menekan diafragma. Selain itu diafragma mengalami
elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan.
Cara penanganan :
Menjelaskan dasar fisiologis masalah tersebut
Mendorong wanita untuk secara sadar mengatur kecepan dan kedalaman
pernafasannya saat sedang mengalami hiperventilasi
Anjurkan wanita berdiri dan mereganggan tangannya diatas kepalanya secara berkala
dan mengambil nafas dalam
 Instruksikan melakukan peregangan yang sama ditempat tidur seperti saat sedang
berdiri.
e. Edema Dependen
Terjadi karena gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstrimitas
bawah karena tekanan uterus membesar pada vena panggul pada saat duduk/ berdiri dan
pada vena cava inferior saat tidur terlentang. Edema pada kaki yang menggantung terlihat
pada pergelangan kaki dan harus dibedakan dengan edema karena preeklamsi.
Cara penanganan :
Hindari menggunakan pakaian ketat
Elevasi kaki secara teratur setiap hari
Posisi menghadap kesamping saat berbaring
Penggunaan korset pada abdomen yang dapat melonggarkan tekanan vena-vena
panggul
f. Nyeri ulu hati
Ketidaknyamanan ini mulai timbul menjelang akhir trimester II dan bertahan hingga
trimester III.
Penyebab :
Relaksasi sfingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang ditimbulkan peningkatan
jumlah progesteron.
Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot halus yang
kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progesteron dan tekanan uterus
Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh
uterus yang membesar
Cara penanganan :
Makan dalam porsi kecil tetapi sering untuk menghindari lambung menjadi terlalu penuh
Pertahankan postur tubuh yang baik supaya ada ruang lebih besar bagi lambung untuk
menjalankan fungsinya
Hindari makanan berlemak, karena lemak mengurangi motilitas usus dan sekresi asam
lambung yang dibutuhkan untuk pencernaan.
Hindari makanan pedas atau makanan lain yang dapat menyebabkan gangguan
pencernaan.
g. Konstipasi
Terjadi akibat penurunan peristaltik yang disebabkan relaksasi otot polos usus besar
ketika terjadi peningkatan progesteron
Cara penanganan :
Asupan cairan yang adekuat
Istirahat cukup
Minum air hangat ( air putih, teh ) saat bangkit dari tempat tidur untuk menstimulasi
peristaltik
Makan makanan berserat dan mengandung serat alami
 Miliki pola defekasi yang baik dan teratur
Lakukan latihan secara umum, berjalan tiap hari, pertahankan postur tubuh yang bai,
mekanisme tubuh yang baik, kontraksi otot abdomen bagian bawah secara teratur
h. Kram tungkai
Terjadi karena asupan kalsium tidak adekuat, atau ketidakseimbangan rasio dan
fosfor.selain itu uterus yang membesar memberi tekanan pembulu darah panggul
sehingga mengganggu sirkulasi atau pada saraf yang melewati foramen doturator dalam
perjalanan menuju ekstrimitas bawah.
Cara penanganan :
Minta wanita meluruskan kaki yang kram dan menekan tumitnya ( dorsofleksikan kakinya
)
Dorong wanita untuk melakukan latihan umum dan memiliki kebiasaan mekanisme tubuh
yang baik guna meningkatkan sirkulasi darah
Anjurkan elevasi kaki secara teratur sepanjang hari
Anjurkan diet mengandung kalsium dan fosfor

i. Kesemutan dan baal pada jari

Perubahan pusat gravitasi menyebabkan wanita mengambil postur dengan posisi bahu
terlalu jauh kebelakang sehingga menyebabkan penekanan pada saraf median dan aliran
lengan yang akan menyebabkan kesemutan dan baal pada jari-jari
Cara penanganan :
Menjelaskan penyebab dari kesemutan dan baal jari-jari
Berbaring rileks
(Helen Varney, 2007 : 536-543 )

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Wanita hamil diperiksa urinnya untuk mengetahui kadar protein glukosanya, diperiksa
darah untuk mengetahui faktor rhesus, golongan darah, Hb dan penyakit rubella
Tes Lab Nilai Normal Nilai Tidak Diagnosis Masalah
Normal Terkait
Hemoglobin 10,5-14,0 <10,5 Anemia
Protein Urin Terlacak/negatif Protein urine
Bening/negatif
Glukosa Warna hijau Kuning, Diabetes
dalam urin orange,
coklat
VDRL/RPR Negatif Positif Syphilis
Faktor Rh + Rh- Rh sensitization
 rhesus
Golongan A B O AB - Ketidakcocokan
Darah ABO
HIV - + AIDS
Rubella Negatif Positif Anomali pada janin
jika ibu terinfeksi
Feses untuk Negatif Positif Anemia akibat
ova/telur cacing
cacing dan
parasit

b. Pemeriksaan Rontgen
Dilakukan pada kehamilan yang sudah agak lanjut karena sebelum buan ke IV rangka
janin belum tampak. Pemeriksaan rontgen dilakukan pada kondisi kondisi
Diperlukan tanda pasti hamil
Letak anak tidak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi
Mencari sebab dari hidraamnion
Untuk menentukan kelainan anak
c. Pemeriksaan USG
Kegunaannya:
Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan
Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal
Mengetahui posisi plasenta
Mengetahui adanya IUFD
Mengetahui pergerakan janin dan detak jantung janin.
(Marjati dkk, 2010;95-97)
4. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian ANC
1) Anamnesa
- Anamnesa identitas istri dan suami
- Anamnesa umum :
keluhan kehamilan (mual,muntah, sakit kepala, nyeri ulu hati), nafsu makan, tidur, miksi,
defekasi, perkawinan
- Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau
kehamilan mola sebelumnya
2) Pemeriksaan Fisik Diagnostik
(1) Keadaan umum
Dengan inspeksi, dapat diperoleh gambaran mengenai keadaan panggul. Adanya
kesempitan atau kelainan panggul, dapat diduga bila terlihat jalannya ibu tidak normal,
misalnya pincang, ibu sangat pendek, adanya kelainan panggul (kifosis, skoliosis),
kelainan belah ketupat dari michealis (tidak simetris).
(2) Tinggi badan
Tinggi badan kurang dari rata-rata merupakan faktor risiko untuk ibu hamil atau ibu
bersalin. Jika tinggi badan kurang dari 145 cm dimungkinkan sang ibu memiliki panggul
sempit.
(3) Berat badan
Pertambahan berat badan selama kehamilan rata-rata 0,3-0,5 kg/minggu. Bila dikaitkan
dengan usia kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil muda 5 kg, selanjutnya tiap
trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 kg. Pada akhir kehamilan, pertambahan
berat badan total adalah 9-12 kg. Bila terdapat BB yang berlebihan, perlu dipikirkan
adanya risiko bengkak, kehamilan kembar, hidroamnion, dan anak besar.
(4) Lingkar lengan atas (LILA)
LILA kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi yang kurang/buruk.
Ibu beresiko untuk melahirkan anak dengan BBLR.
(5) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah
TD yang tinggi (lebih dari 140/90 mmHg) merupakan resiko dalam kehamilan.
Penanganan yang kurang tepat, TD sistolik 30 mmHg atau lebih, dan/atau diastolik 15
mmHg atau lebih dapat berlanjut menjadi preeklamsi dan eklamsi.
- Denyut nadi
Jumlah denyut nadi normal adalah sekitar 80 kali/menit.
- Suhu
Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,5oC dikatakan demam, hal ini kemungkinan ada infeksi
dalam kehamilan.
- Pernapasan
 Frekuensi napas normal orang dewasa adalah 16-20 kali/menit. Bila ibu mengalami
peningkatan frekuensi napas, ibu akan mudah lelah atau kemungkinan dicurigai
mempunyai penyakit jantung.
(6) Kepala dan Leher
- Memeriksa apakah terdapat edema pada wajah
- Memeriksa apakah kelopak mata bagian bawah tampak pucat, berwarna
kuning/jaundice pada sklera
- Memeriksa apakah rahang pucat dan periksa juga keadaan gigi
- Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran pembuluh limfe dan pembesaran vena jugularis
(7) Payudara
- Amati bentuk, ukuran dan kesimetrisannya; payudara normal melingkar, agak simetris,
dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar
- Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam
- Adanya kolostrum atau cairan lain, misalnya ulkus
- Retraksi akibat adanya lesi
- Masa atau pembesaran pembuluh limfe
(8) Abdomen
- Memeriksa apakah ada bekas luka operasi
- Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan tangan bila usia kehamilan > 12 minggu,
atau pita ukuran bila usia kehamilan > 22 minggu
- Melakukan palpasi untuk mengetahui letak presentasi, posisi, dan penurunan kepala
janin kalau lebih dari 36 minggu

Pemeriksaan Leopold :
Leopold I :
- Pemeriksaan menghadap kemuka ibu hamil
- Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus
- Konsistensi uterus
Leopold II :
- Menentukan batas samping rahim kanan-kiri
- Menentukan letak punggung janin
- Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin
Leopold III :
- Menentukan bagian terbawah janin
- Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk/ masih goyang
Leopold IV :
- Pemeriksa menghadap kea rah kaki ibu hamil
- Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk PAP
(9) Tangan dan kaki
 - Memeriksa apakah tangan dan kaki edema atau pucat pada kuku jari
- Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
- Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hipo atau hiper
(10) Pemeriksaan panggul
a. Panggul : genital luar
- Memeriksa labia mayora dan minora, klitoris, lubang uretra, introitus vagina untuk melihat
adanya tukak atau luka, varises, cairan yang ada (warna, konsistensi, jumlah, bau)
- Melakukan palpasi pada kelenjar bartolini untuk mengetahui adanya pembengkakan
masa atau cairan kista
b. Panggul : menggunakan spekulum
- Memeriksa serviks untuk melihat adanya cairan/darah, luka/lesi, apakah serviks sudah
membuka atau belum
- Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya cairan/darah dan luka
c. Panggul : pemeriksaan bimanual
- Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui pembukaan (dilatasi) dan rasa
nyeri karena gerakan (nyeri tekan atau nyeri goyang)
- Menggunakan dua tangan, satu tangan di atas abdomen, dua jari di dalam vagina untuk
palpasi uterus. Ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, rasa nyeri, serta adanya masa.

3) Auskultasi untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) :

Dari Janin :
- Djj pada bulan ke 4-5
- Bising tali pusat
- Gerakan dan tendangan janin
Dari ibu :
- Bising rahim
- Bising aorta
- Peristaltik usus

4) Pemeriksaan Dalam
(1) Vaginal Toucher (VT)
(2) Rectal Toucher (RT)
Dapat dinilai :
- Pembukaan serviks : berapa cm/ jari
- Bagian anak paling bawah : kepala, bokong serta posisinya
- Turunnya bagian terbawah menurut bidang Hodge

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1 Risti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
napsu makan, mual dan muntah
1) Tujuan :
Nutrisi terpenuhi secara adekuat
2) Kriteria Hasil :
(1) Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal
(2) Mengikuti diet yg dianjurkan
(3) Mengkonsumsi Zat besi/ vitamin
(4) Menunjukkan BB ( min 1,5 kg pd TM I )

Intervensi :
(1) Tentukan asupan nutrisi per 24 jam
R/ Memenuhi nutrisi ibu
(2) Kaji tentang pengetahuan kebutuhan diet
R/ Dasar memberi penyuluhan tentang diet yang diperlukan ibu
(3) Berikan informasi tertulis diet prenatal & suplemen
R/ Memudahkan ibu untuk mempraktekkan di rumah dan sebagai petunjuk
(4) Tanyakan keyakinan diet sesuai budaya
R/ Memastikan kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi tanpa menentang budaya yang dianut oleh
ibu
(5) Timbang BB & kaji BB pregravida
R/ Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal dan atau BB dibawah normal
meningkatkan risiko IUGR
(6) Berikan BB selama TM I yang optimal
R/ Mengantisipasi peningkatan atau penurunan BB yang terlalu tinggi atau rendah
(7) Tinjau tentang mual & muntah
R/ Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh ibu
(8) Ukur pembesaran uterus
R/ Mengidentifikasi perkembangan janin sesuai umur kehamilan
(9) Kolaborasi : program diet ibu hamil
R/ Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi

2 Risti defisit volume cairan berhubungan dengan perubahan napsu makan, mual dan
muntah
1) Tujuan :
Cairan terpenuhi secara adekuat
2) Kriteria Hasil :
(1) Mengidentifikasi & melakukan kegiatan untuk menurunkan frekwensi & keparahan
mual/muntah
(2) Mengkonsumsi cairan sesuai kebutuhan
(3) Mengidentifikasi tanda & gejala dehidrasi

Intervensi :
(1) Auskultasi DJJ
R/ Mengidentifikasi keadaan janin
(2) Tentukan beratnya mual/muntah
R/ Mengidentifikasi derajat dehidrasi
(3) Tinjau riwayat (gastritis, kolesistiasis)
R/ Menentukan tindakan intervensi untuk diet
(4) Anjurkan mempertahankan asupan cairan
R/ Memenuhi kebutuhan cairan
(5) Kaji suhu, turgor kulit, membran mukosa, TD, intake & output, Timbang BB
R/ Peningkatan suhu, penurunan turgor kulit, membran mukosa yang kering, penurunan
BB salah satu tanda dan gejala dehidrasi

3 Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan pergeseran diagfragma sekunder

kehamilan
1) Tujuan :
Pola napas efektif
2) Kriteria Hasil :
(1) Melaporkan penurunan keluhan sesak
(2) Mendemonstrasikan fungsi pernapasan baik
Intervensi :
(1) Kaji status pernapasan
R/ Mengidentifikasi adanya keluhan sesak karena pergeseran diafragma
(2) Pantau riwayat medis (alergi, rinitis, asma, TBC)
R/ Memperberat adanya keluhan pernapasan
(3) Kaji kadar HB tekankan pentingnya vit.
R/ HB yang rendah menyebabkan suplai Oksigen dalam darah rendah, aliran darah ke
otak terlambat dan mempengaruhi sistem saraf pernapasan sehingga dapat menyebabkan
ibu merasa sesak
(4) Informasikan hubungan program latihan & kesullitan pernafasan
R/ Progran Latihan seperti senam hamil membantu ibu untuk mampu mengatur
pernapasan sehingga keluhan tentang kesulitan pernapasan dapat berkurang
(5) Anjurkan istirahat & latihan berimbang
R/ Mencegah kelelahan

4 Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal

1) Tujuan
 Rasa nyaman terpenuhi
2) Kriteria Hasil :
(1) Mengidentifikasi tindakan yang melegakan dan menghilangkan ketidaknyamanan
(2) Melaporkan penatalaksanaan ketidaknyamanan
Intervensi :
(1) Catat derajat rasa tidak nyaman minor
R/ Mengetahui penyebab rasa tidak nyaman yang dirasakan oleh klien
(2) Evaluasi derajat rasa tidak nyaman selama pemeriksaan lanjutan
R/ Mengetahui perkembangan perubahan rasa ketidaknyamanan
(3) Anjurkan pemakaian korset uterus
R/ Menambah kenyaman ibu
(4) Tekankan menghindari stimulasi puting
R/ Stimulasi puting dapat menimbulkan kontraksi pada rahim yang dapat menyebabkan
ibu merasa tidaknyaman
(5) Kaji adanya haemoroid
R/ Dapat menjadi penyebab ketidaknyamanan terutama pada saat duduk atau BAB
(6) Intruksikan penggunaan kompres dingin & intake tinggi serat pada haemoroid
R/ Mengurangi ketidaknyaman dan menghindari konstipasi yang akan menambah
keparahan hemoroid
(7) Kaji tingkat kelelahan dengan aktifitas dalam keluarga
R/ Mengidentifikasi adanya aktifitas yang terlalu berat sehingga menyebabkan kelelahan
pada ibu
(8) Kolaborasi : suplemen kalsium
R/ Menambah pemenuhan kebutuhan kalsium dalam tubuh selam hamil

5 Perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan struktur tubuh dan

ketidaknyamanan
1) Tujuan
Seksualitas terpenuhi tanpa mengganggu kehamilan
2) Kriteria Hasil :
(1) Mendiskusikan perubahan dalam hasrat seksual
(2) Identifikasi langkah mengatasi situasi
(3) Melaporkan adaptasi perubahan dan modifikasi situasi selama kehamilan
Intervensi :
(1) Kaji pola aktivitas seksual pasangan
R/ Mengidentifikasi aktivitas seksual selama kehamilan
(2) Kaji dampak kehamilan terhadap Seksualitas
R/ Mengetahui perubahan seksualitas selama kehamilan
(3) Anjurkan pilihan posisi koitus selama kehamilan
 R/ Menganjurkan pemilihan posisi yang nyaman dalam seksualitas selam hamil yang tidak
mengganggu kehamilan
(4) Informasikan tindakan yang dapat Meningkatkan kontraksi (stimulasi puting susu,
orgasme pd wanita, sperma)
R/ Pada TM I kontraksi uterus yang berlebihan dapat menyebabkan abortus

6 Risti konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, penekanan uterus

1) Tujuan :
Konstipasi tidak terjadi
2) Kriteria Hasil :
(1) Mempertahankan pola fungsi usus normal
(2) Mengidentifikasi perilaku beresiko
(3) Melaporkan tindakan untuk meningkatka eliminasi
Intervensi :
(1) Tentukan kebiasaan eliminasi sebelum hamil & perhatikan perubahan selama hamil
R/ Mengidentifikasi adakah perubahan eliminasi BAB sebelum dan selama hamil
(2) Kaji adanya haemoroid
R/ Konstipasi dapat menyebabkan adanya haemoroid
(3) Informasikan diet : buah, sayur, serat & intake cairan adekuat
R/ Diet tinggi serat dapat memperlancar BAB dan menjadikan feses lebih lunak
(4) Anjurkan latihan ringan
R/ Latihan dapat membantu pergerakan peristaltik usus lebih cepat dan membantu
merangsang terjadai BAB
(5) Kolaborasi : berikan pelunak feces bila diet tak efektif
R/ Mencegah terjadi konstipasi berlanjut

3. EVALUASI
1) Nutrisi terpenuhi secara adekuat
2) Cairan terpenuhi secara adekuat
3) Pola napas efektif
4) Rasa nyaman terpenuhi
5) Seksualitas terpenuhi tanpa mengganggu kehamilan
6) BAB lancar
 DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, Ida Bagus Gde.2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga untuk
Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC

Asuhan kebidanan I, 2010,ika pantikawati,S.Si.T and saryono, S.Kp.,M.Kes)

Doenges, Marylinn E 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk perencanaan

dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta : EGC

Hamilton, Persis. (1995). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Edisi 6. EGC: Jakarta.

Hidayati, Ratna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis.
Jakarta : Salemba Medika.

Mochtar, Rustam. (1998). Synopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri patologi. EGC:
Jakarta.
Carpenito, L.J. 2001. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Rusari. (2008). Asuhan Keperawatan. http://askep.blog.rusari.com/

Diposkan oleh Hendi Bintoko Mangku Bumi di 18.56

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

KETULUSAN
kasih kaulah kemilau fajar yang menyingsin hatiku penerang dari gelap yang membelengu jiwaku
kasih andai langit dapatku pahat ingin aku tuliskan namamu dan namaku agar dunia tau kaulah
kasihku andai luas samudra adalah kertas yang membentang ingin kulikis dirimu dan diriku agar
selalu berderu sebagai saksi cintaku dan cintamu. kasih tulusku adalah dirimu sayangku adalah
dirimu karna sempurna itu adalah kau dan aku tetap terus bersama''. ''hendy''
Mengenai Arsip Blog
Saya 2016 (9)

2015 (43)

2014 (14)
o Desember (14)
 Hendi Bintoko LP TB PARU
Mangku Bumi LP HIPERTENSI
Lihat profil LAPORAN PENDAHULUAN ABSES PADA KUKU
lengkapku (PARONIKIA)
LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL
KRONIK
LAPORAN PENDAHULUAN ANTENATAL CARE
( ANC )
LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA
LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR MAMAE
(CA PAYUDARA)
INC ASKEP BLOG
LP TBC / KP PARU
ASKEP , LP. BPH // BENIGNA
PROSTATHIPERTROPI
ANATOMI
Gambaran Struktur Organisasi Perusahaan
PUISI KHALIL GIBRAN
ASKEP ISK

2013 (14)

2012 (13)

hendy. Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC (Intranatal Care) Vacum

Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

1. Definisi
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim
melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam hitungan hari
dan minggu sebelum persalinan dimulai.

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan
keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus pertama
dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan,perawatan ditujukan
untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan

Intranatal Care vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan
ekstraksi vakum pada kepalanya. Alat ini dinamakan ekstrator vakum atau ventouse (Depkes
RI,2002). Menurut Mansjoer Arif (1999) tindakan ini dilakukan dengan memasang sebuah
mangkuk (cup) vakum di kepala janin dan tekanan negatif. Ekstraksi vakum adalah tindakan
obstetri yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu
dan ekstraksi pada bayi (Cuningham F 2002).

2. Etiologi
 Penyebab dilakukaannya Intranatal Care Vacum yaitu:
Kelelahan pada ibu : terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan fisik pada ibu
(Prawirohardjo, 2005).
Partus tak maju : His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa
rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak dapat diatasi sehingga
persalinan mengalami hambatan atau kematian (Prawirohardjo, 2005).
Gawat janin : Denyut Jantung Janin Abnormal ditandai dengan:
Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat kembali beberapa waktu.
Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini mengakibatkan adanya
hipoksia.
Bradikardia yang terjadi di luar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi.
Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya demam pada ibu (Prawirohardjo, 2005).

3. Indikasi
Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan tindakan ekstraksi
porcef/ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan mengejan, keletihan, penyakit jantung
(eklampsia), section secarea pada persalinan sebelumnya, kala II yang lama, fetal distress dan posisi
janin oksiput posterior atau oksiput transverse menyebabkan persalinan tidak dapat dilakukan
secara normal. Untuk melahirkan secara pervaginam, maka perlu tindakan ekstraksi
vakum/tindakan ekstraksi vakum menyebabkan terjadinya toleransi pada servik uteri dan vagina ibu.
Di samping itu terjadi laserasi pada kepala janin yang dapat mengakibatkan perdarahan intracranial
(Mansjoer Arif, 1999).

4. Proses Berlangsungnya Persalinan Vacum

Persalinan dibagi menjadi 4 kala :
a. Kala I
disebut juga kala pembukaan,dimulai dari mulai adanya his yang progresif,teratur yang meningkat
kekuatan ,frekwensi dan durasi,ibu mengeluarkan dicapai hasil yang optimal bagi semua yang
terlibat.
Kala I ini dibagi 2 fase :
Fase laten berlangsung selama 8 jam,pembukaan sangat lambat sampai pembukaan servix 3 cm
Fase aktif;fase ini dibagi 3 fase lagi:
a. Fase akselerasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm jadi 4 cm.
b. Fase dilatasi maksimal,dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm.
c. Fase deselarasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

b. Kala II
disebut juga kala pengeluaran, dimana pada tahap ini janin dikeluarkan, tahapI ini dimulai dari
dilatasi serviks lengkap(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi
Tanda obyektif yang pasti tahap kedua persalinan dimulai adalah melalui pemeriksaan dalam.Ada
tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :
1.Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir
2.Adanya muntah
3.Aliran darah ( show ) meningkat
4.Ekstremitas bergetar
5.Semakin gelisah
6.Usaha ingin mengedan

1. Teknik Intranatal Care Vacum

Ekstraktor vakum hanya digunakan pada persentasi belakang-kepala. Dalam keadaan
terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor vakum dapat dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap
tetapi sedikit-dikitnya 7 cm. Begitu pula ekstraksi vakum masih boleh digunakan, apabila pada
presentasi belakang kepala, kepala janin sudah sampai hodge II tetapi belum sampai hodge III,
asal tidak ada diproporsi sefalopelvik. Dalam pemakaian ekstraktor vakum, mangkok yang dipilih
harus sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala janin dan tenaga untuk
tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok dengan diameter 50 mm
(Cuningham F, 2002).

Pada umumnya kala II yang lama merupakan indikasi untuk melakukan ekstraksi dengan
cunam berhubung dengan meningkatnya bahaya ibu dan janin (Mansjoer Arif, 1999).

Pada presentasi belakang-kepala dengan kepala belum sampai di dasar panggul, dan
persentase muka setelah kala II lamanya 3 jam pada seorang primigravida dan 2 jam pada multipara
dilakukan pemeriksaan dengan seksama (jika perlu dengan memasukkan 4 jari atau seluruh tangan
ke dalam vagina) apakah sungguh-sungguh kepala sudah masuk dalam rongga panggul dengan
ukuran terbesar, dan apakah tidak ada rintangan apapun pada panggul untuk melahirkan kepala.
Dalam hal kepala janin sudah melewati pintu atas panggul dengan ukuran terbesar, putaran paksi
dalam kepala sudah atau hampir selesai, dan dalam hal tidak adanya kesempitan pada bidang bawah
panggul, persalinan diselesaikan dengan ekstraksi cunam (Mansjoer Arif, 1999).

2. Mekanisme Persalinan Intranatal Care Vacum

Ibu tidur dalam posisi lithotomi. Pada dasarnya tidak diperlukan narcosis umum. Bila
waktu pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, diberi anesthesia infiltrasi atau pudendal nerve
block. Apabila dengan cara ini tidak berhasil, boleh diberi anesthesia inhalasi, namun hanya terbatas
pada waktu memasang mangkuk saja. Setelah semua bagian-bagian ekstraktor vakum terpasang,
maka dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks (Mansjoer Arif, 1999).

Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomor 5. Mangkuk

 dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala,
menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator.
Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2 dengan interval 2
menit. Tenaga vakum yang diperlukan adalah : 0,7 sampai-0,8 kg/cm2. Hal ini membutuhkan waktu
kurang lebih 6-8 menit (Rustam Mochtar, 1999).

Dengan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan terbentuk kaput
suksedaneum arrifisial (chignon). Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam ulang,
apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu
disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul (Rustam Mochtar,
1999). Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan
tangan kanan penolong. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang tangan
kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang. Maksud tangan kiri menahan
mangkuk ialah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu mangkuk
lepas, maka mangkuk tidak akan meloncat kearah muka penolong. Traksi dilakukan terus selama
ada HIS dan harus mengikuti putaran paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput berada di bawah
simfisis (Rustam Mochtar, 1999). Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan. Berarti traksi
dikerjakan secara intermitten, bersama-sama dengan his. Kepala janin dilahirkan dengan menarik
mangkuk ke arah atas, sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput
sebagai hipomoklion dan berturut-turut lahir bagian-bagian kepala sebagaimana lazimnya.

c. Kala III
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan kala
III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman

Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang
kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas
dari perlekatannya.

A. Tanda-tanda plasenta sudah lepas :

1. Fundus yang berkontraksi kuat
2. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta bergerak
kebagian segmen bawah
3. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
4. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

B. Ada 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas :

a. Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan kiri
mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar
b. Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan
diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas
c. Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti plasenta
sudah lepas

C. Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu :

Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral
Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginal

Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya
plasenta lepas dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah
plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam kavum
uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum.

d. Kala IV
Kala IV atau kala observasi dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam,dengan cara ini diharapkan
kejadian perdarahan post partum bisa dhindari.

Ada 7 pokok penting sebelum meninggalkan ibu post partum :

1. Kontraksi uterus harus baik.
2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya
3. Plasenta atau selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4. Kandung kemih harus kosong
5. Luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
6. Bayi dalam keadaan baik
7. Ibu dalam keadaan baik,nadi dan tekanan darah baik,tidak ada keluhan sakit kepala atau enek.

5. Komplikasi
Pada ibu, ekstraksi vakum dapat menyebabkan perdarahan, trauma jalan lahir dan infeksi.
Pada janin ekstrasi vakum dapat menyebabkan ekskoriasi kulit kepala, cepal hematoma, subgaleal
hematoma. Hematoma ini cepat direabsorbsi tubuh janin. Bagi janin yang mempunyai fungsi hepar
belum matur dapat menimbulkan ikterus neonatorum yang agak berat, nekrosis kulit kepala
(scapnecrosis), dapat menimbulkan alopesia (Mansjoer Arif, 1999).

6. Adaptasi Terhadap Persalinan

1. Adaptasi Bayi Baru Lahir Terhadap Kehidupan Diluar Kandungan
Suhu tubuh
 Setiap kali prosedur dilakukan,upayakan untuk mencegah dan mengurangi hilangnya panas pada
bayi baru lahir,stres dingin akan mengganggu kesehatan bayi baru lahir,suhu axila harus diukur
setiap jam sampai temperatur stabil.
Suplai oksigen yang adekuat
Mempertahankan jalan nafas yang paten merupakan tujuan utama selama proses kelahiran
berlangsung.
Kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat :
1.Jalan nafas bersih
2.Usaha bernafas
3.Sisten cardiopulmoner berfungsi
4.Dukungan panas
Mempertahankan bersihan jalan nafas
Pada umumnya bayi yang alhir cukup bulan dan lahir pervaginam tidak mengalami kesulitan untuk
membersihkan jalan nafas,bayi dipertahankan dalam posisi berbaring miring,apabila ditemukan
banyak lendir,bagian kaki dapat ditinggikan sedikit dan orofaring disedot dengan alt penghisap.
Nutrisi ( pemberian ASI )
Bayi dapat disusui segera setelah lahir atau sekurang-kurangnya dalam 4 jam setelah lahir dan
pastikan refleks hisap dan menelan baik

2. Adaptasi ibu
Tekanan darah: Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (sistol rata-rata naik 15 (10-20)
mmhg. Diastolik 5-10 mmhg) antara kontraksi, tekanan darah kembali normal pada level sebelum
persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

Metabolisme: Metabolisme karbohitrat aerob dan an aerob akan meningkatkan secara berangsur
disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot scleta. Peningkatan ini ditandai dengan adanya
peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.

Suhu Tubuh: Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama
persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peiningkatan ini jangan melebihi 0.5C
sampai dengan 1C.

Denyut jantung.: Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis
naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum
persalinan.

Pernafasan: Karena terjadi peningkatan metabolisme maka terjadi sedikit peningkatan laju
pernafasan yang dianggap normal. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa
menyebabkan alkolisis.
 Perubahan pada ginjal.: Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh
peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan peningkatan aliran plasma ginjal,
proteinuria yang sedikit dianggap biasa dalam persalinan

Perubahan gastrointestinal: Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansi
berkurang banyak sekali selama persalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang,
memyebabkan aktivitas pencernaan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat
lamban. Cairan tidak berpengaruhi dan meningkatan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau
muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala .

Perubahan hematologi: Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram/100 ml selama persalinan dan
akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salinan kecuali ada
perdarahan postpartum.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

A. Kala I Persalinan
1. Pengkajian
a. Riwayat masuk perawatan
b. Riwayat Prenatal
c. Riwayat Pembedahan Dan Penyakit kronis
d. Sakit selam hamil / terakhir sakit / infeksi yang dialami
e. Hasil pemeriksaan laboratorium yang diperiksa selam kehamilan
f. Persiapan Kelahiran anak
g. Pengkajian Perubahan fisiologi selama kala satu persalinan
Perubahan kardiovaskula
Perubahan gastrointestinal
Perubahan sistem urinary
Perubahan system pernapasan

h. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital: TD, suhu, nadi, RR, DJJ, dan pergerakan janin
Status kontraksi uterus
Pemeriksaan vagina kecuali jika ada perdarahan vaginal yang abnormal
Pengeluaran pevaginam
Pemeriksaan abdominal

i. Pemeriksaan psikososial
 j. Pemeriksaan diagnostic

2. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan
2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran
3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang
berlebihan

3. Intervensi Dan rasional

1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan
Intervensi Rasionalisasi
1.Palpasi di atas simfisis pubis 1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung
kemih dan derajat kepenuhan
2.Anjurkan upaya berkemih yang 2. Tekanan dari bagian persentasi pada
sering, sedikitnya 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan sensasi
dan menggangu pengosongan komplet.
Ansietas regional juga dapat menimbulakn
kesulitan berkemih

3. Ukur suhu dan nadi, perhatikan 3. memantau derajat hidrasi

peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa.

4.Kolaborasi kateterisasi sesuai 4. Kandung kemih terlalu distensi dapat

indikasi menyebabkan atoni, menghalangi turnnya
janin, atau menimbulkan trauma karena
bagian persentasi janin

2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

Intervensi Rasionalisasi
1.Kaji tingkat ansietas klien melalui1.Mengidentifikasikan tingkat intervensi yang
isyarat verbal dan non verbal perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan
persepsi nyeri dan dapat mempunyai
dampak negatif terhadap hasil persalinan
2.Membantu dalam menurnkan ansietas dan
2.Anjurkan penggunaan tehnik persepsi terhadap nyeri dalam korteks
pernapasan relaksasi. serebral, meningkatkan rasa kontrol
3.Ansietas yang lama dapat mengakibatkan
ketidak seimbangan endokrin, dengan
3.Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau kelebihan perlepasan epinefrin,
 TD ibu. meningkatkan TD dan nadi
4.Peningkatan kekuatan atau intensitas
kontraksi uterus dapat meningkatkan
4.Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan masalah klien tentang kemampuan pribadi
persalinan dan hasil persalinan.selain itu, peningkatan
epinefrin dapat juga menghambat aktifitas
miometrium.

3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang
berlebihan
Intervensi Rasionalisasi
1. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit 1. Peningkatan TD dan nadi dapat
menandakan retensi cairan;penurunan TD
dan peningkatan nadi mungkin merupakan
tanda yamg lambat dari kehilangan volume
cairan atau dehidrasi
2. Ansietas mengubah TD dan nadi,
2. Kaji tingkat ansietas klien mempengaruhi temaun pengkajian
3. Dehidrasi dapat berakibat pada
3. Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi peningkatan suhu tubuh, kulti kering dan
(setiap 2 jam setelah membran ruptur). penurunan produksi saliva
Kaji kekringan kulit dan mulut. 4. Tirah baring mengakibatkan penurunan
4. Catat masukan dan haluran. Perhatian aktivitas korteks adrenal, peningkatan laju
konsentrasi urin. Ukur berat jenis urin, filtrasi glomerulus, dan peningkatan
sesuai indikasi haluran urin. Bila volume cairan menurun,
aldosteron bertindak untuk mereabsorpsi
air dan dan natrium dari tubulus ginjal,
menurnkan haluran urin
5. Meningkatkan aliran balik vena dengan
memindahkan tekanan dari uterus gravid
5. Posisikan klien pada miring kiri bila terhadap vena kava inferior dan aorta
tepat desenden
6. Mempertahankan hidrasi dengan
menggambarkan kehilangan cairan.
6. Kolaborasi berikan dan pantau infus Kecepatan daapt diselaraskan untuk
cairan I.V memenuhi kebutuhan individual, tetaqpi
pemberian terlalu cepat dapat
menimbulkan kelebihan beban cairan
khususnya pada klien lemah
 B. Kala II Persalinan

1.Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan vagina
Kontraksi
Diaphoresis
Laserasi setelah dilakukan Vacum
Pemeriksaan fisik bayi secara umum setelah dilakukan vacum
b.Psikososial
c. Prosedur diagnostic: Persalinan Yang dibantu melalui vacum

2. Diagnosa Keperawatan
1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin
2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

3.Intervensi Dan rasional

1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin

Intervensi Rasionalisasi
Anjurkan klien untuk mengosongkan
Jika kandung kemih penuh dpat menekan
kandung kemih bayi
Kandung kemih terlalu distensi dapat
Lakukan kateterisasi jika kandung menyebabkan atoni, menghalangi turnnya
kemih penuh dan klien tidak mampu janin, atau menimbulkan trauma karena
berkemih bagian persentasi janin

Mengetahui jumlah cairan yang masuk

Monitor intake dan output klien dan keluar

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

Intervensi Rasionalisasi
Anjurkan klien untuk berbaring
dengan posisi dorsal recumben
Monitor secara ketat Tanda-tanda
 vital setelah pemberian analgesic atau
anastesi
Hindari valsava manuver yang lama
pada saat mengeran
Berikan oksigen jika ada indikasi
Pertahankan intake cairan yang
adekuat

C. Kala III Persalinan

a. Pemerikaan Fisik
1. Tanda-tanda lepasnya plasenta
Terjadi perdarahan
Tali pusat memanjang saat vagina membuka
Fundus uteri naik ke abdomen
Bentuk uterus berubah dari lunak menjadi keras dan bundar pada saat plasenta turun ke segmen
bawah uterus

iagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

ervensi Dan rasional

1. Ancietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir

Intervensi Rasionalisasi
Lakukan kontak dini antara bayi dan ibu
Memberikan stimulus awal pada bayi
sesegera mungkin: letakkan bayi diatas setelah dilahirkan

perut ibu setelah kelahiran jika tidak ada Memberikan rasa hangat pada bayi
kontraindikasi
Anjurkan untuk mernyentuh dan memeluk
bayi
Jelaskan beberapa prosedur untuk
menstimulasi atau meresusitasi bayi untuk
mengurangi kecemasan
Yakinkan ibu tentang status kesehatan
bayinya
 2 . Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

Intervensi Rasionalisasi
Pastikan bahwa plasenta dilahirkan dalam
waktu 30 menit setelah kala dua
Monitor perdarahan pervaginam saat
mengeluarkan plasenta
Monitor kontraksi uterus
Berikan oksitosin sesuai indikasi

D. Kala IV persalinan

1. Pengkajian
a. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan vagina: setiap 15 menit
Inspeksi pengeluaran lochia: setiap 15 menit
Inspeksi perineal

b.Psikososial
Gembira: perasaan damai dan senang
Banyak bicara, mata terbuka, lapar dan haus
Proses kasih sayang dimulai:

2. Diagniosa Keperawatan
1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir
2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal
periode post partum
3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

3.Intervensi Dan Rasional

1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir
 Intervensi Rasionalisasi
anjurkan klien menggendong dan jam-jam pertama setelah kelahiran
menyentuh bayi (Bounding & attachment) memberikan kesempatan unik untuk
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan terjadinya ikatan keluarga
mengendong bayi dan membantu dalam Membantu memfasilir\tasi ikatan antara
perawatan bayi sesuai kondisi ayah dan bayi
Terima keluarga dan sibling dengan
senang hati selama periode pemulihan Meningkatkan unit keluarga dan
membantu sibling untuk memulai proses
adaptasi positif.

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal
periode post partum
Intervensi Rasionalisasi
Monitor Tanda-tanda vital Peningkatan TD dan nadi dapat
menandakan retensi cairan
Berikan cairan intravena dan peroral Memenuhi kebutuhan cairan dlam tubuh
sesuai dengan indikasi ibu
Monitor pengeluaran pervaginam untuk Pendarahan yang berlebihan dapat
mengetahui perdarahan yang berlebihan mengakibatka ibu kekuranagn volume
Monitor tinggi fundus uteri dan cairan,dengan memonitor dapat
konsistensi uterus mengetahiu tindakan yang sesuia

3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

Intervensi Rasionalisasi
Gunakan tehnik aseptic Mencegah masukknya organism kedalam
tubuh yang mungkin dapat menyebabkan
infeksi
Inspeksi kerusakan area perineal Menccegah terjadinya infeksi
Ajarkan tehnik cuci tangan yang benar Untuk menghilangkan semua caran tubuh
kepada klien dari kulit / instrument
Monitor adanya penyimpangan suhu dan Penambahan suhu dan nadi lebih dari 100
nadi dari normal dpm menandakan infeksi.

Diposkan oleh Sosya Mona Seprianti di 21.49

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

1 komentar:
 1.

vienagiefoevah4 Februari 2013 04.20

sangat membantu gan..terima kasih atas infonya

Balas

Muat yang lain...

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Pengikut
Arsip Blog
Oktober (6)
Juni (26)
Mei (2)
April (1)

Mengenai Saya

Sosya Mona Seprianti

Lihat profil lengkapku

Google+ Followers

Template Watermark. Diberdayakan oleh Blogger.