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Si usted es un paciente,
su mdico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.
Introduccin
A finales del siglo pasado, casi simultneamente Halsted y Meyer sentaron las bases cientficas,
por primera vez, del tratamiento quirrgico del Cncer de mama y establecieron adems un
extremo rigor tcnico para la realizacin de las mastectomas radicales. Esta actitud supuso un
avance muy significativo en aquel momento en lo referente a supervivencia y control global de la
enfermedad, lo que hizo que dichas tcnicas se adoptaran de forma generalizada.
Sin embargo, esta metdica permiti comprobar que se "estancaban" las cifras en cuanto a
mejora de la supervivencia y control global de la enfermedad, y junto con la irrupcin de otros
tratamientos (Qt y Rt), las intervenciones sobre la mama tendieron a ser menos radicales,
imponindose una teora de patrn de crecimiento tumoral, de diseminacin hemtica, dejando
a los ganglios linfticos un papel biolgico pero no anatmico.
Cada vez se diagnostican con ms frecuencia, y en las campaas de diagnstico precoz suponen
alrededor de un 20 % de los cnceres diagnosticados.
La posibilidad de padecer un cncer en el futuro en estos casos vara entre el 10 y el 37% de los
casos, segn los diferentes autores, aunque estos datos son difciles de estimar, valorndose
mejor como un riesgo relativo entre 6 y 12 veces superior al de la poblacin normal en ambas
mamas por igual.
La actitud ante estas lesiones tras la biopsia quirrgica, parece orientada hacia la abstencin
teraputica y la realizacin de un seguimiento expectante clnico y radiolgico.
Asimismo parece que a pesar del concepto "in situ", sin afectacin de la membrana basal, y por
consiguiente, "todava" regido por un origen local de la enfermedad, en funcin del tamao de la
lesin, se puede presentar una afectacin axilar metastsica, con una incidencia de hasta el 2%
de los casos para tumores mayores de 25 mm.
A su vez al ser una lesin de crecimiento local, el tratamiento quirrgico va a ser capaz de "curar"
prcticamente todos los casos. Todas estas dudas sin resolver han provocado controversias
teraputicas sobre el mtodo ms adecuado para el control local de la enfermedad. En efecto,
cuando existen recidivas locales, stas son en un 50% de tipo infiltrante, lo que puede empeorar
el pronstico de la enfermedad.
Basndose en el Indice de Van Nuys, se est intentando delimitar mejor las alternativas
teraputicas en funcin del tipo de CDIS, otorgando una puntuacin con relacin a los 3 factores
pronsticos ms importantes del CDIS como son el grado nuclear, el tamao y el estado de los
bordes quirrgicos.
Con ello, tras la suma de los puntos se distinguen 3 grupos de CDIS a los que se les puede
ofrecer 3 tratamientos diferentes:
Nos vamos a detener a estudiar las caractersticas del tumor que pueden llevarnos a plantear un
tratamiento conservador una mastectoma: tamao tumoral y su relacin con el tamao de la
mama.
Existen tambin otros factores relacionados con las posibilidades del Hospital y sobre todo por
las caractersticas del paciente, como son: edad avanzada, patologas asociadas, alteracin de
las facultades mentales, lugar geogrfico entorno laboral y/o social en el que desarrolla su vida
etc. que pueden aconsejar la realizacin de una mastectoma para evitar un tratamiento
complementario como es la RT., y facilitar su seguimiento, y mejorar su calidad de vida.
Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas que vamos a poder utilizar en el control locorregional de los tumores
mamarios malignos van a ser fundamentalmente:
A nivel mamario:
o Tumorectoma.
o Segmentectoma Mastectoma segmentaria
o Cuadrantectoma.
o Mastectoma radical modificada.
A nivel axilar:
o Muestreo picking axilar.
o Vaciamiento axilar niveles I -II -III de Berg.
Tumorectoma
Se trata de la reseccin simple del tumor con mrgenes libres pero escasos (- de 1 cm.).
Si existe una pequea retraccin cutnea, a la altura de la localizacin tumoral, se debe extirpar
una "elipse" cutnea, junto con el resto de la segmentectoma.
Esta tcnica se puede tambin realizar para tumores retroareolares en los que va a ser necesario
realizar una extirpacin en bloque del complejo areola-pezn. A pesar de ello, el resultado
esttico es satisfactorio y posteriormente por "tatuaje" tcnicas de ciruga plstica sobre el
complejo areola-pezn, se logra una aceptable y natural imagen mamaria.
Cuadrantectoma
Esta tcnica quirrgica, implantada por Veronesi, tiene una finalidad local ms radical, y consiste
en extirpar el "cuadrante" mamario en el que se encuentra el tumor, incluyendo el segmento de
piel correspondiente y la aponeuroris del pectoral mayor.
Se realiza englobando la cicatriz de biopsia anterior con por lo menos 2 cm. ms de margen
cutneo y glandular, hasta la aponeurosis del pectoral mayor, realizndose asimismo si la
tumoracin est profundamente localizada, la reseccin de la porcin superficial del pectoral
mayor correspondiente.
Desde un punto de vista anatmico, el tejido mamario se extiende ms all de los lmites
de la mama y llega hasta la piel siguiendo los ligamentos de Cooper.
La extirpacin cutnea debe de adecuarse a la localizacin del tumor, as como a la
extirpacin de la areola y pezn, por lo que se aconseja un huso de piel con 4 cm. mnimo
de margen a cada lado del tumor, aunque en algunas localizaciones puede ser difcil
llegar a este margen.
Las incisiones para realizar esta mastectoma son en general horizontales (Stewart) ya que
estticamente luego esa cicatriz se ve "menos", pero tambin pueden ser oblicuas o verticales
en funcin de la localizacin tumoral.
Esta tcnica es vlida y debe realizarse para toda mastectoma, tanto si es simple como radical,
radical modificada con conservacin y no desinsercin de los pectorales que es la ms habitual
ahora (tipo Madden) con desinsercin y extirpacin del msculo pectoral menor (tipo Patey).
No deberemos olvidar la reseccin de la grasa interpectoral que contiene una serie de ganglios
llamados plexo de Rotter, que son causantes en no pocos casos de recidivas locales que muchas
veces son difciles de controlar.
Vaciamiento axilar
1. Parcial:
o Es la diseccin de los ganglios pertenecientes a los niveles I y II. Es una tcnica
mejor y en muchos casos suficiente para conocer el estado de la axila.
o En estos casos se marca el lmite superior del vaciamiento axilar con clips
metlicos, para que en caso de ser la axila positiva, completar la irradiacin de
esa axila, por encima de ese lmite junto con el rea supraclavicular.
2. Total completo:
o Consiste en la reseccin de los ganglios linfticos de los 3 niveles de Berg. Tiene
la ventaja que adems de dar una ms completa informacin del estado de la
axila, minimiza las secuelas de la asociacin ciruga y radioterapia axilar en
cuanto a la aparicin de linfedemas de la extremidad superior.
El vaciamiento axilar consiste en extirpar toda la grasa que se encuentra por debajo de la vena
axilar, a partir de su adventicia, y que tiene como lmites laterales el borde interno del pectoral
menor y el msculo dorsal ancho por fuera, y pretende extirpar todo el tejido conectivo y adiposo
que est en el rea del msculo latisimus dorsi, subescapular, serrato anterior y pectoral menor.
Este vaciamiento tiene como objetivos:
Dado que el pronstico de las pacientes est significativamente relacionado con el nmero de
ganglios linfticos metastsicos, es fundamental obtener por lo menos una cifra superior a 10
ganglios para cuantificar ese pronstico y hoy en da para plantear incluso un tratamiento de
quimioterapia intensiva a altas dosis(cuando hay ms de 10 ganglios axilares positivos).
Debemos preservar los nervios del serrato y del dorsal ancho, y cada vez ms se intentan
identificar y preservar los nervios intercostobraquiales que van a evitar en estas pacientes la
sensacin de hipoestesia o entumecimiento de la pared lateral torcica y de la cara interna del
brazo.
Debemos enviar la pieza orientada al patlogo, con la identificacin de los lmites de cada nivel.
Una apropiada fisioterapia y un drenaje linftico manual postoperatorio, pueden prevenir y evitar
la aparicin de gran parte de los linfedemas del brazo.
Hoy surge una nueva duda, y es la de determinar si el vaciamiento axilar es necesario en todos
los casos de cncer de mama, y se plantea esta duda fundamentalmente para los tumores
infiltrantes pequeos (menores de 1 cm. de dimetro) de hallazgo en general mamogrfico, y con
axilas clnicamente negativas, pero todava no hay una actitud generalizada.
Complicaciones
La ms frecuente es el seroma, que ocurre hasta en el 20% de los casos, y que a veces
obliga a punciones repetidas una vez quitados los redones. Debemos de tener cuidado
en la manipulacin para evitar las infecciones por drenajes prolongados.
Los hematomas, infecciones, etc. no deben suponer mas del 1% de los casos.
Necrosis parcial de los colgajos cutneos, que aunque es poco frecuente, aparece
cuando se ha debido realizar una gran extirpacin de tejido cutneo. Se va a solucionar
con cierta rapidez, con la realizacin de curas tpicas.
Hombro congelado: Se recupera con fisioterapia y paciencia. Se puede evitar si se
comienza una fisioterapia activa en el postoperatorio precoz.
Parestesias, disestesias, hipoestesias, etc. por la seccin de los nervios de los nervios
intercostobraquiales que debemos intentar respetar.
Linfedema: Es una patologa poco frecuente, si nos referimos a la elefantiasis. Pero los
pequeos linfedemas, que molestan y preocupan a la paciente, sobre todo los das de
calor tras haber realizado algn esfuerzo no habitual y que suponen un aumento del
dimetro sobre todo del antebrazo de no ms de 2 3 cm., pueden ocurrir hasta en el
30% de los casos, por lo que hay que ser sensible a este problema y aconsejar siempre
un drenaje linftico manual.
Debemos de optimizar los cuidados de la herida quirrgica, ya que cualquier infeccin, seroma
prolongado, hematoma, va a aumentar las secuelas de tipo linfedema, dolor, dificultades para la
movilizacin del brazo, etc.
Asimismo en este aspecto se proseguir en el apoyo constante, tanto fsico como anmico de la
paciente, orientndole en el aspecto de la reconstruccin, prtesis, contacto con grupos de
apoyo, etc.
Todo ello, con el objetivo de conseguir que la paciente se reintegre en su medio a la mayor
brevedad, reiniciando su vida de la forma ms normal posible, y para lograrlo, defendemos que
el cncer de mama sea tratado dentro de un grupo o unidad especializada en patologa mamaria,
con especial dedicacin y sensibilidad a este problema, que no lo olvidemos, es de tal
envergadura que requiere la unin de todos para la defensa del derecho a una mayor calidad.
Atencin de enfermera
Ahora nos queda hablar de la atencin de enfermera a estas pacientes, en los diferentes
momentos de su proceso.
En el campo de la patologa Mamaria, la labor de la Diplomada en Enfermera, es mucho ms
amplia que la meramente asistencial y abarca aspectos diversos. Estas actuaciones de
Enfermera se concretan:
En cuanto a los cuidados del Postoperatorio, seran los de cualquier enfermo quirrgico, haciendo
hincapi en infundir esperanza, no slo a la paciente, sino tambin a los familiares, y en potenciar
el autocuidado y la autoestima, que pueden verse disminuidas despus de una Ciruga Mutilante.
As mismo, ser importante realizar un programa de rehabilitacin, con ejercicios sencillos, que
irn amplindose en el domicilio. Ante la posibilidad del Linfedema, es necesario valorar la
prctica de Drenaje Linftico Manual.
Es muy importante insistir en la necesidad de presentarse la enferma a las visitas de seguimiento
y control.
La Enfermera tambin tendr que hacer de soporte en las pacientes tratadas con Quimioterapia,
ya que al estigma de la Mastectoma, se une el tratamiento insidioso, la Alopecia y detrs de
todo, el miedo a la muerte.
DEBE DOMINAR:
TECNICA DE ADMINISTRACION:
Zona anatmica
Eleccin vena
Material
Administracin
Parar inmediatamente
Aspirar
Hielo seco
Control directo de la lesin
Y por ltimo, los cuidados a la Enferma Terminal, los Cuidados Paliativos que proporcionan una
muerte digna. "La Enfermera debe ser esa mano que cuida, que acoge y que acompaa desde
el principio hasta el fin".
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