Centro Universitario del Sur / Divisin de Bienestar y Desarrollo Regional

Departamento de Salud y Bienestar/ Programa Educativo de Licenciatura en

Enfermera
Academia de Ciencias en Enfermera / Academia de Disciplinas Clnicas de Enfermera/
Coordinacin de Enfermera

PROCESO DE ENFERMERA
CON BASE A TAXONOMA NANDA, NOC Y NIC

_____________________ (Escribir nombre del proceso) ______________________

.

NOMBRE DE LA MATERIA

______________________

SEMESTRE

_______________________

ELABORADO POR:

__________________ (Apellido (s) paterno, materno Nombre (s) __________________

DOCENTE

__________________ (Apellido (s) paterno, materno Nombre (s) __________________

Cd Guzmn, Jalisco
da, mes Ao
Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Colonia Centro, C.P.49000
Cd. Guzmn, Jalisco, Mxico (01341) 575.22.22, ext. 46027
www.cusur.udg.mx
 NDICE

Pg.

I.- FISIOPATOLOGA

II.- GUA DE VALORACIN

III.- RESUMEN DE LA VALORACIN

3.1. Agrupacin de manifestaciones actuales.

IV. DIAGNSTICOS
4.1 Formato Razonamiento diagnostico

V. PLAN DE CUIDADOS (PLANEACIN, EJECUCIN Y EVALUACIN)

V.I Formato de interrelacin NANDA, NOC y NIC

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

2
 I. FISIOPATOLOGA
Nota: Deber incluir los siguientes puntos:
1.1 Definicin
1.2 Etiologa
1.3 Fisiopatologa
1.4 Diagnostico
1.5 Signos y sntomas
1.6 Tratamiento (mdico y/o quirrgico)
Tratamiento farmacolgico (Describir brevemente posologa del
frmaco)
Tratamiento no farmacolgico (dieta, ejercicio y/o cuidados especficos)
Cuidados de enfermera sugeridos

El formato debe ser a computadora, letra Arial o Times New Roman

nmero 12 con un mnimo de tres referencias bibliogrficas.

3
 II. GUA DE VALORACIN
Modificada por M.C.E. Lidia Garca Ortiz
PILOTAJE

Taxonoma NANDA 2012 2014

13 Dominios 47 Clases 221 Etiquetas Diagnsticas

IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre ____________________________________________________________________________
Gnero: ______________________Fecha de nacimiento __________________ Edad ______________
Lugar de procedencia_____________________________ Escolaridad: __________________________
Diagnstico mdico actual____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Razones para el ingreso:_______________________________________________________________
Inicio de la enfermedad:________________________________________________________________
El enfermo conoce su diagnstico?______________________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento______________________________
Tratamiento prescrito actual y completo: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promocin De La Salud

CLASE: 1 TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
Preguntar al paciente:

1) Cmo se siente?
a) Bien c) Tranquilo e) Aburrido
b) Cmodo d) Enfadado

2) Despus de sus actividades cotidianas, usted dedica tiempo para realizar ejercicio?
a) Si b) No

si la respuesta es afirmativa, pase a las siguientes dos preguntas. si es negativa pase a la

pregunta 5
3) Con que frecuencia realiza ejercicio?
a) Diario b) Tres veces por c) 1 vez a la semana
semana

4) La sesin de ejercicio, cunto dura?

a) 30 minutos b) 1 hora c) 2 horas

5) Qu actividades prefiere realizar en su tiempo libre?

a) Ver TV b) Juegos de mesa c) Manualidades

4
 d) Video juegos e) Lectura f) Platicar

CLASE: 2 GESTIN DE LA SALUD

Preguntar al paciente:

Consume: Alcohol Cigarrillo Drogas _____________

Desde cuando __________________________Con qu frecuencia _____________________________

Tiene conocimiento del dao que ocasiona? S ____ No ___

Actualmente, su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida, respecto a

a) Dieta especial b) Realizar ejercicio c) Medicamento

Usted considera que ha cumplido con la prescripcin de cambio; dieta, ejercicio, consumo de
medicamento?
a) Si b) No

Cuenta con cartilla de salud?

b) No
a) Si

ACORDE AL GRUPO DE EDAD Y/O ESTADO DE VIDA, EVENTO OBSTTRICO, INTERROGUE AL PACIENTE Y ANALICE SI
CUENTA CON ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD. EMITA SU OPININ.____________________________________

INDAGUE, SI AL PACIENTE LE INTERESA O PREOCUPA POR MEJORAR EL ESTADO DE INMUNIZACIN, AS COMO EL ESTADO
DE SALUD.

El paciente expresa deseo de mejorar el estado de inmunizacin? S ____ No ___

El paciente expresa deseo de mejorar el estado de salud? S ____ No ___
El paciente expresa deseo de manejar la enfermedad? S ____ No ___
El paciente expresa dificultad en los tratamientos prescritos? S ____ No ___
El paciente expresa que su enfermedad se ha agravado inesperadamente? S ____ No ___
El paciente describe correctamente los factores de riesgo? S ____ No ___
El paciente expresa fracaso al tratar de reducir los factores de riesgo? S ____ No ___
El paciente es capaz de realizar su propio autocuidado en estos momentos? S ____ No ___
El paciente cuenta con soporte familiar para el cuidado teraputico? S ____ No ___

5
 DOMINIO 2 Nutricin
CLASE: 1 INGESTIN
Solo marcar si est presente

Aliento con olor acido Dificultad para la deglucin

Atragantamiento Fiebre inexplicada
Bruxismo Rechazo a los alimentos
Dolor epigstrico Voz gorgoreante
Eructos Dolor abdominal
Hematemesis Coloco abdominal
Odinofagia Peso corporal inferior al 20% del peso ideal
Sensacin de ardor en el estomago Fragilidad capilar
Tos nocturna Diarrea
Vmitos Cada excesiva de pelo
Nauseas Hper peristaltismo
Alteracin del gusto Palidez de mucosas
Anorexia Esteatorea
Babeo
Dificultad para masticar
Reflujo nasal
Sialorrea

Preguntar al paciente:

Cundo se siente ansioso come? Si No

Cantidad de lquidos que consume aproximadamente en 24 horas?
Qu tipo de lquidos son los que ms consume?

explore y responda:

Presencia de va intravenosa Si No
Indique anatmicamente localizacin del catter

Si en este momento est en ayunas, calcular total de lquidos que ingresan en 24 horas por va parenteral

CLASE: 4 METABOLISMO
Consumo de medicamentos hepatotxicos Si No
Cuales _____________________________________________________________________________

6
Desde cundo consume los medicamentos? ______________________________________________

Presencia de infecciones vricas?

a)Hepatitis A c)Hepatitis C
b)Hepatitis B d)Virus de Epstein- Barr

Perfil metablico resultados de laboratorio

Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayunas o posprandial _________________mg/dl
Bilirrubinas. _________________mg/dl Urea ____________________mg/dl
Creatinina. _________________mg/dl cido rico _________________mg/dl
Perfil de lpidos:
Colesterol total ______________mg/dl Triglicridos _________________mg/dl
HDL: _____________________mg/dl LDL _______________________mg/dl

CLASE: 5 HIDRATACIN
Solo marcar si est presente
Presencia de diarrea
Deshidratacin
Sed excesiva
Membranas y mucosas hidratadas
Peso estable
Sequedad en la piel
Edema
Anasarca
Cambios en el hematocrito
Cambios en el estado mental
Cambios en la presin arterial
Aumento de la temperatura corporal
Aumento en la frecuencia del pulso
Cambios en el patrn respiratorio
Aumento en la concentracin de la orina
Debilidad
valores y responda:

Turgencia cutnea:
a) Flcida Isotnico b) Turgente Hipotnico c) Plasmolizada Hipertrfico
Elasticidad cutnea, tiempo de recapilarizacin
a) Normal inmediatamente b) Mayor a 2 segundos disminuida

DOMINIO 3 Eliminacin
CLASE 1 FUNCIN URINARIA
Caractersticas de la orina:
Frecuencia _____________ Color _____________ Olor _____________
Cantidad de orina en 24 horas _______________________

7
Solo marcar si est presente
Anuresis
Distensin vesical
Disuria
Falta de sensacin en la miccin
Goteo
Incapacidad para inhibir la miccin
Incapacidad para iniciar la miccin
Incapacidad para llegar al inodoro antes de tiempo
Incontinencia urinaria solo en la primera hora de la maana
Incontinencia
Nicturia
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Polaquiuria
Poliuria
Urgencia para orinar

Examen General de Orina resultados de laboratorio

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

CLASE 2 FUNCIN GASTROINTESTINAL

Actualmente presenta cambios en la alimentacin y/o consumo de agua?
a) Si b) No

Indague a cerca de los hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas _____________________________

Utiliza medidas para facilitar la defecacin? (laxantes, alimentos y/o supositorios)
S___________ No _________
Valore ruidos abdominales
a) Hipo peristltico (menor de 3 x) c) Hper peristltico (mayor a 5 x
b) Eu peristltico (3 a 5 x)

Solo marcar si est presente

Astenia
Calambres abdominales
Dolor abdominal
Distensin abdominal
Dolor al defecar
Expresa incapacidad para notar la sensacin de replecin rectal
Flatulencia grave
Fisuras
Hematemesis
Indigestin
8
Agitacin
Masa abdominal palpable Hipoxia Somnolencia
Ostomias
Diaforesis Irritabilidad Trastornos visuales
Presenta ms de 3 deposiciones liquidas
Disnea al da
Aleteo Nasal Hipoxemia
Presenta goteo
Hipercapnia de heces fecales blandas
Percusin abdominal sorda
Urgencia para defecar

CLASE 4 FUNCION RESPIRATORIA

Resultados de gasometra
Frecuencia respiratoria arterial_______________________
por minuto
_____________________________________________________________________________________
Caractersticas de la respiracin
_____________________________________________________________________________________
(Frecuencia ritmo profundidad) __________________________________________________________
Resultado de oximetra de pulso _________________________
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Marcar si
CLASE 1 est presente:
SUEO/REPOSO
Cuantas horas duerme al da ___________________________________________________________
La cantidad de sueo es congruente con las necesidades de desarrollo _________________________
Tiempo que tarda en conciliar el sueo ____________________________________________________
Despierta durante el sueo__________________ (Frecuencia) ________________________________
Como se encuentra al despertar
a)Satisfecho c) Descansado
b)Insatisfecho d) Cansado

Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo Si________ Cul? ________________________

Factores que interrumpan su descanso y sueo _____________________________________________

Marcar si est presente:

Insomnio Sonambulismo Irritabilidad
Bostezos Ronquidos Letargo
Hipersomnia Terrores nocturnos Enuresis Apata
Pesadillas Malestar Temblores en las manos
Alucinaciones Agitacin Paranoia
Ojeras Nistagmus

CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO
Tiene actividades recreativas Si Cules?
Presenta limitaciones para las habilidades motoras finas Si No
Presenta limitaciones para habilidades motoras gruesas Si No
Presenta amplitud de movimientos Si No
Puede subir escaleras? Si No
Habilidad para caminar distancias requeridas? Si No
Puede trasladarse de la cama a la silla y viceversa? Si No
Tiene capacidad para trasladarse al inodoro? Si No
Puede trasladarse a la ducha o baera? Si No
Alteracin de reflejos: disminuidos Si Cules?

INDICAR, SUBRAYANDO SI EST PRESENTE:

a) Disnea de esfuerzo e) Parlisis

b) Fatiga f) Inmovilizacin prescrita
c) Alteracin del nivel de conciencia g) Dolor grave
d) Inmovilizacin mecnica h) Cambios en la marcha
9
 i) Movimientos espasmdicos k) Inestabilidad postural
j) Movimientos descoordinados l) Enlentecimiento del movimiento

CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGA

INDAGUE, SI EL PACIENTE EST VIVIENDO FALTA DE ARMONA DEL CUERPO, MENTE O ESPRITU
Marcar si est presente
El paciente refiere nocin intuitiva de movimientos ondulantes, dentado, titilante, denso o fluido
El paciente refiere cambios visuales; de dficit o vaco
El paciente refiere un vaco inexplicable
El paciente refiere dificultad para concentrarse
El paciente presenta movimientos continuos de un lugar a otro
El paciente presenta conductas de exploracin de bsqueda
El paciente refiere compromiso con la libido
Deambulacin inquieta
Largos periodos de deambulacin sin destino aparente

Fatiga Somnolencia Letargo

Apata Cansancio Introspeccin
Culpa Hiperactividad Perderse

CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES

REGISTRO DE CIFRAS TRAS LA MEDICIN DE LAS SIGUIENTES CONSTANTES VITALES

Frecuencia cardiaca __________________________________________________________________
Pulso ______________________________________________________________________________
Tensin arterial ______________________________________________________________________
Uso de via respiratria artificial (ventilador) Si No
Resultado de oximetria de pulso ________________________________________________________
Resultado de lab. Protena C reactiva ____________________________________________________
Otros marcadores cardacos ___________________________________________________________
Resultado de la Presin Venosa Central (PVC) ____________________________________________
Resultado de electro cardiograma ______________________________________________________

INDICAR, SUBRAYANDO SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES Y/O

PATOLOGAS
Aleteo nasal Diaforesis Embolia
Disnea
Bradipnea Expresa aprensin
Disnea de esfuerzo
Cianosis Expresa fatiga
Claudicacin Edema Hipercolesterolemia
10
Hipertensin Hipotensin

11
Hipovolemia Palidez Sepsis
Parestesias
Ingurgitacin yugular Uso de msculos accesorios
Pulsos perifricos disminuidos
Ortopnea

CLASE 5 AUTOCUIDADO
Expresa deseos de mantener la salud Si No
Tiene capacidad para alimentarse solo Si No
Tiene capacidad para deglutir alimentos Si No
Tiene capacidad para baarse solo Si No
Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminacin Si No
Tiene capacidad para vestirse solo Si No
Tiene capacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal Si No
Tiene capacidad para levantarse del inodoro o el orinal Si No

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

CLASE I ATENCIN

EXPLORA E INDICA, SI EST PRESENTE:

Falta de atencin a los estmulos (cuales) ________________________________________________

Alteracin de las capacidades de preceptales, presencia de:
Hemiplejia Cuadriplejia Traumatismos
Ceguera unilateral Enf. Neurolgica Paraplejia

CLASE 2 DE ORIENTACIN
Interpretacin del entorno Si No
Incapacidad para concentrarse Si No
Incapacidad para seguir instrucciones sencillas Si No
Lentitud en las respuestas a las preguntas Si No
Falta de orientacin respecto a tiempo Si No
Falta de orientacin respecto a espacio Si No
Falta de orientacin respecto a persona Si No
Desorientacin en ambientes conocidos Si No
Desorientacin en ambientes desconocidos Si No
deterioro Si No

CLASE 4 COGNICIN
Fluctuacin en el conocimiento Si No
Fluctuacin en el nivel de conciencia Si No
Alucinaciones Si No
Percepciones errneas Si No
Deterioro de la memoria a largo plazo Si No
Seguimiento inexacto de las instrucciones Si No
Histeria, agitacin Si No
Hostilidad, apata Si No
Expresa experiencia de olvidos Si No

12
Indicar el puntaje segn corresponda, la escala a la valoracin, al estado neurolgico.
Escala de Glasgow ___________________________________________________________________
Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo)___________________________________________
Escala de Hunt y Hess. (Dficit neurolgico) ________________________________________________

CLASE 5 COMUNICACIN
Falta de contacto ocular Si No
Dficit visual parcial Si No
Dficit visual total Si No
Negativa voluntaria al hablar Si No

Evaluar si existe alteracin en el lenguaje

13
Afasia______________________________________________________________________________
Dislexia_____________________________________________________________
Disartria______________
Disfasia____________________________________________________________________________
Afona______________________________________________________________
Apraxia_____________________________________________________________________________
Dislalia _____________________________________________________________
DOMINIO 6 Autopercepcin
CLASE 1 AUTOCONCEPTO
Acepta sus limitaciones Si No
Expresa confianza en sus habilidades Si No
Expresa satisfaccin con su imagen corporal Si No
Expresa satisfaccin por el desempeo del rol Si No
Expresa deseo de reforzar el auto concepto Si No
Encoge los hombros en respuesta a las persona que le habla Si No
Percepcin de humillacin Si No
Percepcin de invasin de la intimidad Si No
Percepcin del tratamiento deshumanizador Si No
Confusin de gnero Si No
Se muestra conformista, pesimista o pasivo Si No

CLASE 2 AUTOESTIMA
Depende de opiniones de los dems Si No
Conducta indecisa o no asertiva Si No
Expresa impotencia o inutilidad Si No
Expresa incapacidad para afrontar los acontecimientos Si No
Expresa falta de afecto Si No
Percepcin de falta de respeto por otros Si No
Expresa sentimiento de culpa o vergenza Si No
Expresa sentimientos de alteracin del propio cuerpo Si No
Verbalizacin de negacin de s mismo Si No

CLASE 3 IMAGEN CORPORAL

Expresa sentimientos de alteracin del propio cuerpo Si No
Conductas de evitacin del propio cuerpo Si No

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

CLASE 1 ROLES DE CUIDADOR
Quin es el cuidador principal?
Un familiar El mismo paciente No tiene cuidador

EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL

El cuidador es una mujer Si No

El cuidador es su cnyuge Si No
Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente Si No
Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos Si No
Entorno fsico inadecuado para prestar cuidados Si No
Falta de experiencia para cuidar Si No
Falta de actividades recreativas del cuidador Si No
EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO POST EVENTO OBSTETRICO EN LA MISMA PACIENTE
Secrecin lctea inadecuada Si No
Llanto del lactante al ponerlo amamantar Si No
Resistencia del lactante a tomar el pecho Si No
Vaciado insuficiente de las mamas Si No
Falta de signos de liberacin de oxitcina Si No
Percepcin de secrecin lctea inadecuada Si No
Succin del pecho no mantenida Si No
Proceso de amamantamiento insatisfactorio Si No
Separacin madre hijo Si No
Conocimiento deficiente de almacenamiento de leche materna Si No

CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES

Las actividades apoyan el crecimiento de los miembros de la familia Si No
Las actividades apoyan la seguridad de los miembros de la familia Si No
Hay un equilibrio entre la autonoma y la cohesin familiar Si No
La comunicacin de la familia es adecuada Si No
La residencia en la familia es evidente Si No
Los roles familiares son apropiados para las etapas de desarrollo Si No
Es evidente el respeto entre los miembros de la familia Si No
Ansiedad asociada al rol parental Si No
Incapacidad de los padres para satisfacer necesidades personales Si No
Otros: ___________________________________________________________________________

CLASE 3 DESEMPEO DEL ROL

EVALUAR EN EL PACIENTE

Expresa preocupacin por la familia Si No

Expresa sentimientos de frustracin Si No
Desempeo ineficaz del rol Si No
Tensin en el desempeo del rol Si No
Muestras de respeto y apoyo en la pareja Si No
Expresa deseos de reforzar la comunicacin en la pareja Si No
Muestra de una autonoma equilibrada en la pareja Si No
Historia de violencia domestica Si No
Encarcelacin de la pareja Si No
Disconfort en las situaciones sociales Si No
Otros: ___________________________________________________________________________

DOMINIO 8 Sexualidad
CLASE 2 FUNCION SEXUAL
El proceso de enfermedad limita la actividad sexual
a) Si b) No

Presenta limitaciones impuestas por la terapia

a) Si b) No
Verbaliza algn problema en la funcin sexual___________________________________________

CLASE 3 REPRODUCCIN

VALORAR SOLO EN LA PACIENTE OBSTTRICA

Ruptura prematura de membranas Si No
Placenta previa Si No
Desprendimiento de placenta Si No
Gestacin mltiple Si No
Asiste a las visitas prenatales programadas Si No
Identifica las seales de alarma durante el embarazo Si No
Informa sobre un adecuado estilo de vida durante el embarazo Si No
Copera adecuadamente con el procedimiento del parto Si No
Cuenta con los artculos necesarios para el cuidado del recin nacido Si No
Embarazo planificado Si No
Embarazo deseado Si No

Resultado de laboratorio Hemoglobina ______________________ trimestre gestacional ______________

Resultado de laboratorio glucosa __________________________mg/dl

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

IDENTIFIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES

CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMTICA
El paciente expresa no tener deseos de trasladarse Si No
El paciente expresa preocupacin por el traslado Si No
El paciente verbaliza que no tiene deseos de trasladarse Si No
El paciente se deteriora en su estado de salud Si No
Al paciente le falta asesora para el traslado Si No
El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad Si No
El paciente presenta risa hostil Si No
Deterioro de la capacidad para tomar decisiones Si No
Oscilaciones de humor Si No
Tensin muscular Si No
Temor Si No
Flash backs Si No
Pensamientos inquietantes Si No
Expresa sentimientos de tristeza Si No
Azoramiento Si No
Estados de hperalerta Si No
Negacin a problemas obvios Si No
Abuso de sustancias Si No
Intentos suicidas Si No

CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

Expresa sentimientos de tristeza Si No
Expresa temor a la muerte Si No
Expresa deseos de morirse Si No
Negacin a problemas obvios Si No
Falta de seguimiento a terapia Si No
Falta de seguimiento a tratamiento Si No
Problemas de salud frecuentes Si No
Incapacidad para satisfacer necesidades bsicas Si No
Presenta alienacin Si No
Abandono Si No
Nerviosismo Si No
Inquietud Si No
Escrutinio Si No
Busca apoyo social Si No
Utiliza recursos espirituales Si No
Consumo de pocos alimentos o ninguno Si No

CLASE 3 ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL

Resultados de presin intracraneal PIC ____________________mmHg.
Presencia de visin borrosa
Presencia de sabor metlico en la boca
Presencia de parestesias
Presencia de cefalea
Sndrome de Horner
Hipertensin paroxstica

DOMINIO 10 Principios vitales

CLASE 1 VALORES
El paciente manifiesta:
Fijar objetivos alcanzables
Mejorar la espiritualidad

CLASE 2 CREENCIAS
Expresa deseo de mejorar la aceptacin
Expresa deseo de mejorar la esperanza
Expresa deseo de mejorar el perdn de s mismo
Meditacin

CLASE 3 CONGRUENCIA ENTRE VALORES /CREENCIAS / ACCINES

El paciente verbaliza:

Incertidumbre sobre las decisiones

No asiste a visitas concertadas
Angustia

DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin

CLASE 1 INFECCIN
Presencia de enfermedad crnica
Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,)
Disminucin de la hemoglobina
Rotura prematura de membranas amniticas (valorar solo a la embarazada)
CLASE 2 LESIN FSICA
Presencia de:
Ingerir grandes bocados de comida Historia de cadas Prtesis en extremidades inferiores
Fuma cuando est en la cama Vive Solo Imperfeccin de la estructura dental
Hipo peristalsis Dientes desgastados Hipertermia o hipotermia
Deterioro de la deglucin Quemaduras Radiaciones
Intubacin endotraqueal Fracturas Lesin tisular
Traqueostomia Inmovilizaciones Perfil sanguneo anormal
Reduccin del nivel de conciencia Traumatismos Edema
Alimentacin por sonda Alteraciones en piel Cambios de conciencia
Debilidad muscular Neuropata Ortopnea
obesidad Ausencia de tos Excesiva cantidad de esputo
Alteracin de la respiracin Tos inefectiva Lengua suburral
Ulceras orales Xerostoma Dolor oral
Complicaciones pos parto Hipovolemia Hipotensin
Medicamentos lacerantes aplicados a travs de un catter Fijacin inadecuada del catter

CLASE 3 VIOLENCIA
Se causa abrasiones Edad entre 15 y 19 aos
Se muerde Edad igual o mayor a 45 aos
Hace cortes en su cuerpo Problemas de salud mental
Se golpea Ideacin suicida
Problemas emocionales Pirmano
Historia de violencia Historia de abuso de sustancias

CLASE 4 PELIGROS DEL ENTORNO

Exposicin agentes contaminantes
Almacenaje de medicamentos en el hogar
Efectos dermatolgicos, pulmonares o renales por exposicin agentes contaminantes
Su casa NO cuenta con los servicios pblicos adecuados
Expresa que en su entorno laborar no cuenta con debidas precauciones de seguridad

CLASE 5 PROCESOS DEFENSIVOS

Consumo de medicamentos beta bloqueadores
Consumo de metformina
Consumo de medicamentos nefro txicos
Historia de alergias
Antecedentes de asma

CLASE 6 TERMORREGULACIN
Presencia de:
Crisis convulsivas Deshidratacin
Taquicardia Medicamentos que provocan vasoconstriccin
Taquipnea Pieloreaccion
Rubor Traumatismo que afecta a la regulacin de la temperatura
Calor al tacto Piel fra al tacto
Cianosis de lechos nguiales Enlentecimiento del llenado capilar
Hipertensin

DOMINIO 12 Confort
CLASE 1 CONFORT FSICO
Manifiesta:
Inquietud Diaforesis Cambios en la presin arterial
Expresa sentir calor o frio Ansiedad Deterioro del patrn del sueo
Cambios en el apetito Llanto Mal sabor en boca
Observa evidencia de dolor Gemidos Expresa deseos de aumentar el confort
Nausea

CLASE 3 CONFORT SOCIAL

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)

a) Si b) No

(Observar en el paciente las siguientes manifestaciones)

Retraimiento Mutismo Bsqueda de soledad

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

CLASE 1 CRECIMIENTO
Enfermedad mental Trastornos genticos Presenta dificultad para el aprendizaje
Infeccin materna Gestacin mltiple Malnutricin

Peso _________ Talla _________IMC___________________

Estado nutricio
Normal _____ desnutrido Leve sobrepeso Obesidad

CLASE 2 DESARROLLO

Alteracin del crecimiento fsico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:Motoras Sociales Expresivas

(Evaluar capacidad en el paciente)

Para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza
III. RESUMEN DE VALORACIN
(Por dominios y clases)
 3.1 AGRUPACIN DE MANIFESTACIONES ACTUALES
3.1.1 MANIFESTACIONES OBJETIVAS 3.1.1 MANIFESTACIONES SUBJETIVAS
3.1.2 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES 3.1.2 DATOS HISTORICOS IMPORTANTES
(AHF)
 IV DIAGNOSTICOS
4.1 Formato razonamiento diagnstico: Problema Etiologa Manifestaciones o Problema Etiologa Signos y Sntomas

DATOS SIGNIFICATIVOS ANLISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA. RELACIONADO CON CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA NANDA E M (S Y S)
P

V. PLAN DE CUIDADOS
V.I Formato de interrelacin NANDA, NOC y NIC
Etiqueta diagnstica:
Relacionado con:
Manifestado por:
Objetivo:
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Puntuacin diana:
 Indicadores 1 2 3 4 5

CAMBIAR LOS
VALORES SEGN
CORRESPONDA
1= 2= 3= 4= 5=

Puntuacin obtenida:
INTERVENCIN FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

INTERVENCIN FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

EVALUACIN:
 BIBLIOGRAFA (TIPO APA)

Bsica (TAXONOMIA)

Complementaria (metodologa del proceso enfermero, fisio patologa, farmacologa, diccionario de

terminologa mdica, fundamentos en enfermera.)