REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

GP-FRM-MASS-33 (Rev.01/Feb.12)

TESTIMONIOS
El trabajador Alexander Carreo Farfan manifesto que mientras se necontraba haciendo trabajos de esmerilado de
una viga metlica empezo a sentir una moletia en su ojo izquierdo, que en primera instancia no hizo caso pero luego
el dolor se incremento por lo cual se dirigio tpico del rea MASS.

DIAGRAMA DE CAUSAS

Exceso de confianza

ACCIDENTE

Coordinacion
Inadecuada

ILUSTRACIONES GRAFICAS

REVISION DEL COMIT DE SEGURIDAD y SALUD

Fecha: .. Lugar: .

Presidente: .. Secretario: .
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DATOS MEDICOS
Centro Medico: Clinica Santa Maria del Sur Hora Atencin: 10:40
Diagnostico: Quemadura Ojo Izquierdo
Medico : Dr. Cosme Gallardo Alfaro Tiempo de Descanso: 0 das

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS : CONDICIONES :
Operar equipo sin Autorizacin Protecciones o Barreras Inadecuadas
Omisin de Advertir o Sin Sealizacin Equipo de Proteccin Incorrecto o Inadecuado
Omisin de Asegurar o Falla al Bloquear Herramientas, Equipos Materiales Defectuosos
Operar a Velocidad indebida o Inapropiadamente Espacio Restringido o Congestionado
Dispositivo de Seguridad Faltante o Inoperativo Sistema de Advertencia Inadecuado
Usar Equipo Defectuoso Peligro de Explosin e Incendio
No usar EPP correctamente Orden y Limpieza Deficiente
Carga Incorrecta Exposicin al Ruido
Colocacin Incorrecta Exposicin a la Radiacin
Levantar Incorrectamente Exposin a Temperaturas Extremas
x Posicin Inadecuada para el trabajo Exposin a Sustancias Quimicas Peligrosas
Uso Indebido del Equipo Iluminacin Deficiente o Excesiva
Bromas o Jugueteo Ventilacin Inadecuada
Influencia de Drogas o Alcohol Condiciones Ambientales Peligrosas
Otro: Otro:

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES: FACTORES DE TRABAJO:
Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada Liderazgo y supervisin inadecuada
Capacidad mental/psicolgica inadecuada Ingeniera inadecuada
Tensin fsica Compras inadecuadas
Tensin mental o psicolgica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Equipos y herramientas inadecuadas
Falta de habilidad Padrones de trabajo inadecuados
Motivacin Incorrecta Uso y desgaste excesivo
x Otros: Abuso o mal uso

CAUSAS BASICAS ESPECIFICAS DEL ACCIDENTE

1 Exceso de confianza 4
2 Coordinacin inadecuada 5
3 6

ACCIONES DE BLOQUEO DE NUEVOS ACCIDENTES

Accin: Responsable: Plazo:
1 Reinduccin Supervisor MASS 24 hrs.
2 Investigacin del Accidente ocurrido Supervisor MASS 24 hrs.

PARTICIPANTES DE COMISION DE INVESTIGACION

Participante: Cesar Cruz Cargo: Responsable de Obra Firma:

Participante: Rolando Ponce de Leon Cargo: Supervisor MASS Firma:

Participante: Cargo: Firma:
Participante: Cargo: Firma:
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DATOS DEL ACCIDENTE

Obra: CELIMA Fecha: 1/25/2012
Lugar Exacto : Taller Roca Villa El Salvador Hora: 10:30 horas
Dia de la Semana : Miercoles Turno: Desde 7:00 h. Hasta 17:00 h.

TIPO DE ACCIDENTE

Primeros Auxilios Atencion Medica sin Tiempo Perdido Daos a la Propiedad

Accidente Fatal x Atencion Medica con Tiempo Perdido Dao al Medio Ambiente

DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre: Alexander Carreo Farfan DNI : 43750883 Edad: 20 aos
Cargo-Categoria: Ayudante Antigedad en el Cargo: nuevo
Actividad en el momento del Accidente Esmerilado de viguetas de metal Ingreso a Obra: 7:00 horas
Empresa Contratista: Leoncio Centeno Horas Trabajadas ese Dia: 3:30 horas
Realizo Analisis de Trabajo Seguro? si Participo en Charla Diaria MASS? si

FORMA DEL ACCIDENTE

x Golpeado por : Absorcin de Sustancia
Golpeado contra : Ingestin de Sustancia
Contacto con : Inhalacin de Sustancia
Contactado por : Exposicin a radiacin ionizante
Cada en un mismo nivel Exposicin a radiacin No ionizante
Cada a distinto nivel Exposicin al ruido continuo
Apresamiento en, sobre o entre : Exposicin a un ruido de impacto
Friccin, abrasin, perforacin, corte Contaminacin del agua
Reaccin del cuerpo y sus movimientos Contaminacin del aire
Esfuerzo excesivo Contaminacin del suelo
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente Exposicin a la energa elctrica
Contacto con un objeto/sustancia muy fra Otro:

NATURALEZA DE LESION PARTE DEL CUERPO LESIONADA

Precisar si es Derecha, Izquierda o Ambas
Herida Asfixia
Contusin Excoriacin Cabeza x Ojo : Izquierdo
Quemadura Luxacin Cuello Brazo :
Fractura Electrocucin Tronco Pierna :
Inflamacin Amputacin Abdomen Pie :
Distensin Intoxicacin Interno Mano :
x Cuerpo Extrao en Ojo Otro: Multiple Otro:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

En circunstancia en que el ayudante Alexander Carreo Farfan de 20 aos se encontraba realizando trabajos rutinarios
de esmerilado de una viga metlica , sinti dolor en el ojo izquierdo producto del impacto de una esquirla metlica , por
lo cual se le evacuo al tpico del taller.

INVOLUCRADOS EN ACCIDENTE
Testigo del Accidente: Perez Farias Medina Testigo de Accidente:
Testigo del Accidente: Supervisor Inmediato: Wilman Quispe
Responsable de Obra: Cesar Cruz Responsable MASS: Rolando Ponce de Leon
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