PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos de la estudiante:

Hospital: Hospital Goyeneche Servicio: Pediatra N de cama: 111 - B

I. VALORACIN
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y Apellidos : Alondra Pilca Ccansaya
Edad : 09 meses
Sexo : Femenino
Idioma : castellano
Procedencia : Arequipa
Grado de instruccin : (-)
Ocupacin : (-)
Estado Civil : Soltera
Modo de ingreso : Consultorio
Fecha de ingreso al hospital : 20 03 2015
Fecha de aplicacin del PAE : 23 03 2015

1.2. MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA

Madre de la paciente refiere inicio de enfermedad hace 11 das con diarrea acuosa y alza trmica, lleva
a su nia a consulta en donde le indican paracetamol 18 gotas VO c/8horas por 03 das, lo cual administra
tres das despus no hay alza trmica pero a diarrea se agrega tos proactiva que se hace cada vez mas
exigente. 05 das antes de su ingreso paciente realiza deposiciones semi liquidas en 03 oportunidades
con moco sin sangre y 02 vmitos de contenidos alimenticios de 50cc aproximadamente c/u, motivos
por el cual lleva a su hijo a consulta en donde indica sulfametoxasol mas inmetropenen 5ml c/12hrs, lo
cual administra por 03 das, sin embargo deposiciones y vmitos continan en nmero de 03 v/da, c/u
de las mismas caractersticas, motivos por el cual trae a su hija por emergencia, en donde realiza 01
deposicin semilquida con moco sin sangre y 07 vmitos lquidos claros. Adems refiere que no tiene
apetito, slo toma leche materna 1 a 2 veces, muestra apata e irritabilidad y enrojecimiento de zona
perianal. La madre se muestra muy preocupada, adems manifiesta que tiene una nia que mandar al
colegio y su esposo est ocupado trabajando y no la puede ayudar.
1.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre : 28 aos, chofer, aparentemente sano
Madre : 29 aos, ama de casa, aparentemente sana
Hermanos : mujer de 09 aos, escolar, aparentemente sana.

1.4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Enfermedades : Anemia (3 meses)
IRAS (2)
EDAS (3)
Accidentes : niega
Hospitalizaciones : Niega
Operaciones : SI
Alergias : SI, c al polvo
Transfuciones sanguneas : NO
1.5. EXAMEN FSICO
 1.5.1. Examen fsico general
a. Inspeccin General
Paciente orientado . En MEG, REN, REH
b. Signos vitales
FR: 30 x T: 37.8C P: 160 x SatO2: 86%
c. Medidas antropomtricas
Peso: 09 kg Talla: 69 cm P.C.: 45 cm
1.5.2. Exploracin fsico regional
General: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Piel: Piel tibia, triguea con turgor y elasticidad conservada. Llene capilar < 2seg.
Cabeza: Normocfalo. Cabello castao corto.
Ojos: Prpados simtricos, pupilas isocricas, fotoreactivas, reflejo fotomotor. Tono
ocular conservado.
Nariz: Normorrinea.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo externo permeable.
Boca/ garganta: Labios simtricos, plidos, mucosas orales secas.
Cuello: cilndrico, central, mvil, no se palpan adenopatas.
Trax: simtrico.
Pulmones: Murmullo vesicular normal. No estertores.
Corazn: Ruidos cardacos regulares y normales.
Abdomen: Blando, depresible.
Riones: Normal
Genitales: Adecuados para edad y sexo. Enrojecimiento de zona perianal
Recto: Diferido
Extremidades: Simtricas, mviles. Catter perifrico en MMSS derecho.
Neurolgico: Despierta, LOTEP. Glasgow 15.

1.6. EXMENES AUXILIARES

1.6.1. HEMATOLOGIA
EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Homoglobina 12.1 g/dl 13.0 17.0

Recuento de hematies M insuficiente 106/ul 46
Leucocitos 8.20 103/ul 49
Neutrfilos 0 /mm3 27
Eosinofilos 0 / mm3 17
Basfilos 0 % 01
Monocitos 3 % 5 12
Linfocitos 28 % 21 53
Hematocrito 36 % 40 51
Recuento de plaquetas 242 103/ul 150 450

1.7. DIAGNSTICO MDICO ACTUAL

EDA con deshidratacin
IRA

1.8. TRATAMIENTO MDICO/ QUIRRGICO

 TRATAMIENTO VA DE ADMINISTRACIN
Control Fs Vs c/7 hrs
Saturometria por turnos c/7 hrs
SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia)
Balance hdrico
Nebulizacin con salbutamol 5gts + 4cc SF v. o. c/4 hrs
Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 hrs
Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
SPE reponer volumen a volumen perdidas por diarrea
Salbutamol 2 puff v. o. c/6hrs
Alimentacin complementaria II + lactancia materna a libre v. o.
demanda

1.9. VALORACIN POR DOMINIOS DE ENFERMERA

DOMINIOS
(Priorizados / focalizados)
DOMINIO 2: Nutricin
DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio Alza trmica
DATOS DEL PACIENTE
(datos objetivos y subjetivos)
EDA, diarrea acuosa
IRA
Vmitos alimenticios constantes
No tolera dieta
Slo lactancia materna 1 a 2 veces
Mucosas orales secas
Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl
Peso: 09 kg
Talla: 69 cm
Diarrea acuosa hace 11 das
Deposiciones lquidas ms de 3 v/da
Deposiciones Lquidas ms de 3 v/da

Madre muy preocupada por el estado de

salud, manifiesta que tiene una nia pequea
DOMINIO 5: Rol / Relaciones a la que debe atender y enviar al colegio.
Su esposo es chofer y est muy ocupado
trabajando y no lo puede ayudar

Catter perifrico en MMSS derecho.

Presenta enrojecimiento de la zona
DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin
perianal.
Alza trmica
Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl
Da: 07 03 - 2016
Hora: 8 am.

S: Paciente mujer de 33 aos, refiere tener DM tipo II hace 8 aos, que lo controlaba con
dieta e insulina NPH.

O: Presenta HGT 117 mg/dl a las 6 am.

A: Niveles de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes acerca del control de

diabetes E/P glicemia de 117 mg/dl

P: Mantener glicemia dentro de parmetros normales

I: Se administra 3 UI de insulina cristalina

E: Se vuelve a tomar un HGT a las 2 hrs. Con una glicemia de 90 mg/dl

Da: 07 03 - 2016
Hora: 4 pm.

S: Paciente mujer de 33 aos, refiere que se cort con un vidrio y no sinti nada hasta que
vio sangre en todo su pie.

O: Presenta MII con edema ++/+++ hasta tobillo, leve aumento de hematoma, coloracin
azulada de 1,2 y 3 dedo del pie con presencia de lesin de 3 x 3 cm. en zona plantar.

A: Deterioro de la integridad cutnea R/C Deterioro de la circulacin y de la sensibilidad E/P

Alteracin de la superficie de la piel.

P: Conservar integridad cutnea y evitar complicaciones

I: Vigilar cambios en la superficie de la piel, cuidar la herida de forma asptica y evitar las
infecciones mediante antibioterapia.

Ceftriaxona 2 g. c/ 24 hrs. E.V.

Clindamicina 600mg c/8 hrs E.V.

E: Herida limpia. Edema ++/+++, coloracin rosada de los dedos.

 II. DIAGNSTICO

DIAGNSTICO ENFERMERO
N Datos significativos
Problema Factor relacionado Evidenciado por
No tolera dieta
Slo lactancia materna 1 a 2 veces
Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl Desequilibrio Nutricional: ingesta Incapacidad para absorber los
1 Diarrea
EDA, diarreas acuosa inferior a las necesidades nutrientes
Peso: 09 kg
Talla: 69 cm
EDA, diarreas acuosa
Vmitos alimenticios constantes
2 Diarrea Infeccin Ms de 3 deposiciones al da
Deposiciones Lquidas ms de 3 v/da
Alza trmica
Deposiciones lquidas frecuentes Alteracin de la superficie de
Enrojecimiento de la zona perianal Humedad y deposiciones
3 Deterioro de la integridad cutnea la piel, enrojecimiento de zona
lquidas frecuentes
perianal
Madre muy preocupada por el estado de
salud, manifiesta que tiene una nia pequea
a la que debe atender y enviar al colegio. Responsabilidad de los Preocupacin por los
4 Su esposo es chofer y est muy ocupado Cansancio del rol del cuidador
cuidados durante las 24 horas. miembros de la familia
trabajando y no lo puede ayudar

Vmitos alimenticios constantes

5 Deposiciones Lquidas ms de 3 v/da Riesgo de desequilibrio electroltico Diarrea y vmitos
Mucosas orales secas
Catter perifrico en MMSS derecho
6 Alza trmica Riesgo de infeccin Procedimiento invasivo
EDA
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C Incapacidad Mantener un adecuado estado nutricional.
para absorber los nutrientes E/P diarrea.
DOMINIO 2: Nutricin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Manejo de la nutricin La leche materna favorece su desarrollo y le da Paciente mantiene un
Fomentar la lactancia materna al nio o nia el alimento que necesita para estar adecuado peso para su
Brindar alimentacin complementaria bien nutrido. La leche materna contiene los edad.
Ajustar la dieta al estilo del paciente, comidas blandas y ligeras, en pur. aminocidos que necesita el normal desarrollo del
Coordinar con nutricin para brindar una dieta con el nmero de caloras cerebro. Tambin los protege contra las
y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades. infecciones y enfermedades.
Ensear al cuidador a cambiar de posicin, alimentar y vigilar al paciente. Se dice de aquella que complementa a la lactancia
materna, pero sin anularla.
Enseara al cuidador medidas de emergencia para atragantamientos.
El momento oportuno para introducir la
alimentacin complementaria es a los seis
meses de edad, cuando se deben cubrir los
requerimientos nutricionales y se ha alcanzado un
adecuado desarrollo de las funciones digestivas,
renal y la maduracin neurolgica. En relacin con
la nutricin, porque los nios pueden mantener un
aumento de peso normal, y tener al mismo tiempo
un dficit en vitaminas y minerales, sin
manifestacin clnica. Por ello se hace necesario la
introduccin de otros alimentos que aporten
aquellos nutrientes que la lactancia suministra en
poca cantidad.. Como componente madurativo,
porque desde los cuatro meses de edad el nio
adquiere capacidades necesarias para asimilar una
dieta ms variada.
III. PLAN ADE CUIDADOS
partir de los 6 meses de edad de la nia o nio
adems de continuar con lactancia materna
necesita iniciar alimentacin complementaria.
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Deterioro de la integridad cutnea R/C Deterioro de la circulacin Conservar la integridad cutnea y evitar complicaciones
y de la sensibilidad E/P Alteracin de la superficie de la piel.
DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Vigilancia de la piel
Observar el estado de la piel La azitromicina est indicada en el tratamiento de las El paciente presenta zona
Observar si hay enrojecimiento, prdida de integridad de la piel, infecciones producidas por microorganismos sensibles, perianal ntegra
tales como: Infecciones del aparato respiratorio
drenaje, erupciones, abrasiones.
superior e inferior (incluidas otitis media, sinusitis,
Observar signos de infeccin, valorar color, temperatura, faringoamigdalitis, bronquitis y neumona), producidas
edema y dolor. por los grmenes citados anteriormente, entre otros:
Detectar fuentes de presin y friccin e instaurar medidas para S. pneumoniae, H. influenzae y parainfluenzae, B.
evitar mayor deterioro. catarrhalis. (La penicilina es el frmaco de primera
Cuidados de la piel eleccin en el tratamiento de faringitis originadas por
Mantener el perineo seco Streptococcus pyogenes, incluyendo la profilaxis de la
fiebre reumtica. La azitromicina es generalmente eficaz
Retirar los paales y limpiar de forma asptica la piel.
en la erradicacin de estreptococos de la orofaringe;
Aplicar crema o talco por precaucin sin embargo, no se dispone an de datos que
Limpiar la zona despus de cada deposicin. establezcan la eficacia de azitromicina en la prevencin
Secar adecuadamente, evitando la humedad de fiebre reumtica). Infecciones de la piel y tejidos
Mantener una tcnica estril al realizar los cuidados de la zona. blandos, causadas entre otros por S. aureus, E. coli,
Evitar Infecciones Klebsiella spp, B. fragilis, Enterobacter spp.
Administrar antibioterapia prescrita
Azitromicina 90m g. c/ 24 hrs. V.O.

. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Diarrea R/C infeccin E/P ms de 3 deposiciones acuosas al Restablecer y mejorar el estado de salud
da
DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Observar y valorar el estado del paciente La diarrea aguda consiste en un aumento en el nmero Paciente disminuye
Valorar el estado de conciencia de deposiciones y/o una disminucin en su consistencia, de nmero de deposiciones y
Abrir Balance hidroelectroltico estricto instauracin rpida. Se puede acompaar de signos y mejora su estado general.
Cuidados de la incontinencia intestinal sntomas como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal.
Aconsejar al cuidador el cambio de paal en cada deposicin La causa ms frecuente es la infeccin gastrointestinal, que
Controlar la dieta y las necesidades de lquidos produce una gastroenteritis o inflamacin de la mucosa
Lavar la zona perianal con agua y con jabn y secarla bien gstrica e intestinal.
despus de cada deposicin Debido a ello el trmino diarrea aguda es prcticamente
Utilizar crema o talco en zona perianal por precaucin sinnimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.
Manejo de la diarrea La diarrea refleja un aumento en la prdida a travs de las
Descartar medicacin/ alimento que pueda desencadenarla heces de sus principales componentes: agua y electrolitos.
Acciones que supongan descanso intestinal (dieta absoluta, El trmino agudo viene dado de ser habitualmente un
lquida, blanda y gradual) proceso de carcter autolimitado, con una duracin menor
Administrar Tto. Indicado de 2 semanas.
Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 hrs
Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
SPE reponer volumen a volumen perdidas por diarrea
DIAGNSTICO OBJETIVO
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter venoso Reducir el riesgo de infeccin y posibles complicaciones e infecciones
perifrico)
DOMINIO 11: Seguridad / Proteccin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Proteccin contra las infecciones La cefalosporina de 1era generacin que Paciente tranquila, no
Valorar la fecha de colocacin y estado del catter venoso perifrico. muestra una mayor actividad frente a bacterias muestra signos de
Realizar la colocacin del nuevo catter con total asepsia. gram positivas. infeccin .
Mantener la asepsia en todos los procedimientos que se realice a la Ocasiona niveles plasmticos de antibiticos La T se controla
paciente. mayores que otras cefalosporinas. dentro de los
Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y/o localizada parmetros normales.
Administrar tratamiento profilctico La asepsia, son un conjunto de maniobras o
Control de infecciones procedimientos que tienden a evitar la
contaminacin de la herida.
Asegurar una tcnica adecuada en el cuidado de la herida
Enseara el lavado de manos a la paciente
Usar guantes estriles, si procede
Utilizar jabn antimicrobiano antes de tocar la herida
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Riesgo de desequilibrio electroltico R/C diarrea y vmitos Mantener un adecuado equilibrio electrolitico y evitar las
DOMINIO 1: Promocin de la salud complicaciones

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN

Monitorizar Funciones vitales Los electrolitos son minerales necesarios Paciente presenta un
Monitorizar diuresis horaria para el correcto desarrollo de determinadas balance hdrico positivo
funciones de las clulas. +300 cc.
Control de Balance hdrico Los electrolitos tienen muchas funciones.
Control de peso diario Juegan un papel importante en el
Cateterizar va perifrica con catter de mayor calibre para administrar mantenimiento del balance hdrico y estn
fluidoterapia y reponer lquidos. involucrados en la actividad elctrica de las
Valore signos de compromiso electroltico: irritabilidad, signos clulas musculares y nerviosas. Las
menngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y alteraciones de los electrolitos tienen diversos
otros. efectos consiguientes, que van desde
hiperhidratacin debida a cambios
Reponer lquidos segn prdidas. desordenados de la actividad nerviosa hasta
SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia) arritmias cardiacas y coma.