Trastornos Funcionales Intestinales

Resumen objetivo elaborado

por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo
Bowel Disorders
de
Lacy B, Mearin F, Spiller R y colaboradores
integrantes de
Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, EE.UU.;
University of Nottingham, Nottingham, Reino Unido
El artculo original, compuesto por 20 pginas, fue editado por
Gastroenterology
150(6):1393-1407, May 2016

Los trastornos funcionales intestinales son cuadros crnicos, frecuentes

en la prctica clnica, que muchas veces requieren tratamiento emprico. En
general, la fisiopatogenia es multifactorial y, en gran medida, desconocida,
e impacta en el funcionamiento psicosocial de los pacientes.

Introduccin El diagnstico de SII se basa en la historia clnica, el examen

En general, los trastornos funcionales intestinales (TFI) son
crnicos, con sntomas y signos diversos, como dolor abdomi-
nal, hinchazn, distensin y anomalas en el hbito evacuatorio
(constipacin, diarrea o la combinacin de ambos). Estos cua-
dros son crnicos (> 6 meses), frecuentes (al menos un da por
semana) y con sntomas presentes durante los ltimos 3 meses,
pero no se asocian con anomalas anatmicas o fisiolgicas cla-
ras, identificables mediante estudios de rutina. Existen cinco ca-
tegoras de estos trastornos gastrointestinales: el sndrome de
intestino irritable (SII), la constipacin funcional, la diarrea fun-
cional, la distensin o hinchazn funcional y el TFI no especifica-
do. Una sexta categora puede ser la constipacin inducida por
opioides, que tiene una causa especfica y sntomas similares
a la constipacin funcional. Como existe superposicin clnica
entre estas seis categoras, se debe considerar que los TFI son
un fenmeno continuo y no categoras discretas.
El objetivo del presente estudio fue revisar los criterios diag-
nsticos de Roma III y actualizar la estrategia de evaluacin
clnica y el tratamiento de los TFI.
Sndrome del Intestino Irritable
En el SII se observa dolor abdominal recidivante y cambios en
el hbito evacuatorio o las deposiciones: constipacin, diarrea
o ambos, distensin abdominal e hinchazn. La prevalencia
de SII es del 11.2%, mayor en las mujeres que en los hom-
bres y ms frecuente en pacientes < 50 aos en comparacin
con los de mayor edad, con una incidencia de entre 1.35% y
1.5%. Recientemente, los criterios diagnsticos eliminaron el
concepto de malestar abdominal, puesto que es ambiguo
y conlleva fenmenos distintos en diferentes idiomas. Actual-
mente, la definicin del cuadro incluye cambios en la frecuencia
de dolor abdominal, con sntomas al menos un da a la sema-
na durante los ltimos 3 meses. Tambin se modific el cri-
terio que seala que los sntomas mejoran con la defecacin,
dado que algunos pacientes informan que empeoran luego
de esta. Adems, se elimin la idea de que el dolor abdominal
aparece en coincidencia con la forma o la frecuencia de las
deposiciones. Para la evaluacin clnica del SII se sugiere des-
cartar, mediante pruebas especficas, la enfermedad inflama-
toria intestinal, la enfermedad celaca, la intolerancia a la lac-
tosa y la fructosa y la colitis microscpica. Si no hay signos de
alarma, los anlisis realizados deben limitarse lo ms posible.
fsico, estudios de laboratorio (como hemograma, protena
C-reactiva y calprotectina en materia fecal, adems de estu-
dios tiroideos, serologas para celiaqua o anlisis microbio-
lgicos de las heces, as como estudios de identificacin de
intolerancia a carbohidratos) y, de ser necesaria, la colonos-
copia (especialmente, en pacientes> 50 aos o si hay signos
de alarma o antecedentes familiares de cncer colorrectal). El
dolor abdominal est presente, es ms frecuente en la regin
inferior y se identifican trastornos en el hbito evacuatorio con
relacin al dolor. Si hay > 3 formas diferentes de deposiciones
por semana se sugiere el subtipo con diarrea, mientras que si
hay varios das consecutivos sin deposiciones se considera el
subtipo con constipacin. La mayora de los pacientes infor-
ma hinchazn abdominal y algunos, distensin; tambin, es
frecuente que describan induccin o exacerbacin de los sn-
tomas con las comidas. Es poco habitual no poder categorizar
a los pacientes en formas con diarrea, constipacin o mixtas
(aquellas en las que la diarrea alterna con constipacin).
El SII es un trastorno multifactorial, con factores genticos,
ambientales y psicosociales involucrados. A nivel fisiopatol-
gico se observan alteraciones en la motilidad gastrointestinal,
la microbiota y la comunicacin entre el cerebro y el intestino,
hiperalgesia visceral, mayor permeabilidad intestinal y acti-
vacin inmune. Este cuadro se asocia con estrs psicolgico,
alteraciones del sueo, sobreadaptacin al ambiente y vulne-
rabilidad afectiva.
El tratamiento del SII depende del sntoma predominante y
la gravedad, pero como medidas generales se recomiendan el
ejercicio fsico, reducir el estrs y mejorar el sueo, suplementar
la dieta con fibra soluble, reducir el consumo de gluten y la
psicoterapia y las terapias conductuales. Algunos compuestos
asociados con mejora en ciertos subtipos de SII son el polieti-
lenglicol, la lubiprostona, la linaclotida, la loperamida, los an-
tiespasmdicos, los probiticos, la rifaximina, el alosetrn, la
eluxadolina, los antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina y el cromoglicato de sodio, con
diferentes mecanismos de accin y distintos niveles de eficacia.
Constipacin funcional y diarrea funcional
En la constipacin funcional predomina la defecacin poco
frecuente o incompleta, sin criterios para SII, pero con snto-
mas presentes en los ltimos 3 meses. La prevalencia de cons-
tipacin crnica, que puede ser funcional o no, es del 14%
(entre 1.9% y 40.1%). Algunos factores de riesgo para este
trastorno son el sexo femenino, la menor ingesta de caloras
y la mayor edad. En general, en la constipacin funcional se
observa hinchazn o distensin abdominal, pero no son los
sntomas predominantes, y se diagnostica por variables subje-
tivas (esfuerzo en la defecacin, malestar abdominal, hincha-
zn y sensacin de evacuacin incompleta) u objetivas (heces
duras y deposiciones poco frecuentes). Se describen tres ca-
tegoras de constipacin funcional: con trnsito normal, con
trnsito lento (se diferencian por el tipo de deposicin), o por
trastornos en la defecacin o en la evacuacin rectal. Es ne-
cesario descartar las causas de constipacin secundaria, como
tratamiento farmacolgico, obstruccin mecnica y enferme-
dades sistmicas. El diagnstico depende de la historia clnica
(duracin y caractersticas del cuadro y signos de alarma), el
examen fsico (abdominal, perineal y anorrectal), algunos an-
lisis de laboratorio (hemograma y, de ser necesario, anlisis
tiroideos y calcemia), la colonoscopia (en pacientes > 50 aos
o si hay signos de alarma) y, en algunos casos, pruebas espe-
cficas relacionadas con la fisiopatologa del trastorno (trnsito
colnico, evaluado mediante marcadores radioopacos, o fun-
cin anorrectal, valorada mediante manometra; prueba de
expulsin de balones, defecografa y, eventualmente, electro-
miografa). Se ha informado que la constipacin funcional se
relaciona con antecedentes familiares y hbitos presentes du-
rante la niez (especialmente, ingesta reducida de fibra y de
lquidos, poco ejercicio fsico y la retencin de la defecacin),
adems de alteraciones en los plexos mientricos y submuco-
sos e hiposensibilidad rectal.
El tratamiento de la constipacin funcional incluye el au-
mento del consumo de fibra (hasta 20 a 30 g diarios), la eli-
minacin de los frmacos innecesarios que puedan empeorar
la constipacin, la organizacin de las deposiciones y la ele-
vacin de los pies con un banco en el momento de la defe-
cacin. La farmacoterapia para este cuadro incluye el uso de
laxantes osmticos, polietilenglicol, laxantes salinos o estimu-
lantes, secretagogos (lubiprostona o plecanatide), elobixibat,
agonistas de los receptores de serotonina 4 (como prucalopri-
da) o probiticos.
La diarrea funcional tambin es un TFI en el que se informan
heces lquidas recidivantes (> 25% de stas), presentes en los
ltimos 3 meses, sin criterios para SII; tambin puede detectar-
se distensin o hinchazn abdominal, aunque no son predo-
minantes. Se estima que la incidencia es de cinco cada cien mil
pacientes-aos, con una prevalencia de entre 1.5% y 17%.
El diagnstico depende de la historia clnica (caractersticas de
las deposiciones, relacin con la dieta y signos de alarma),
el examen fsico (que debe ser normal) y algunos estudios
complementarios (hemograma y protena C-reactiva; en oca-
siones, perfil tiroideo; microorganismos, elastasa 1, grasas o
calprotectina en materia fecal; o serologas para celiaqua); si
hay signos de alarma o la edad es > 50 aos, se recomienda la
colonoscopia. Este trastorno tambin es multifactorial.
Se sugiere el tratamiento con loperamida y colestiramina, y
posiblemente sean tiles los probiticos, los antagonistas de
los receptores de serotonina 3 y los antibiticos.
Distensin e hinchazn abdominal y trastornos no es-
pecificados
En la distensin y en la hinchazn abdominal se observan
sntomas de plenitud o presin abdominal, sensacin de gas
atrapado o aumento del permetro abdominal, que son re-
cidivantes y estn presentes por 3 meses. A veces, tambin
se informa dolor abdominal leve o alteraciones menores en
el hbito evacuatorio, sin criterios para SII. En ocasiones, la
distensin y la hinchazn coinciden o pueden presentarse por
separado. La prevalencia de hinchazn es del 15.9%, ms
frecuente en las mujeres. Para el diagnstico es necesaria
la historia clnica (aparicin de los sntomas y relacin con la
dieta, adems de hbito evacuatorio), el examen fsico (cons-
tatar distensin abdominal, obstrucciones u organomegalias)
y algunos estudios, como radiografa de abdomen y hemo-
grama y, eventualmente, serologa para celiaqua o endosco-
pia. Muchas veces, los sntomas se agravan durante el da,
especialmente luego de las comidas, y alivian luego del sueo
nocturno. La fisiopatogenia del trastorno parece incluir altera-
ciones en el reflejo viscerosomtico del diafragma y la pared
abdominal y, posiblemente, hiposensibilidad rectal y trnsito
intestinal lento. Para el tratamiento de este sndrome parecen
eficaces la simeticona, la alfa galactosidasa, el aceite de men-
ta, la lubiprostona, la linaclotida, la desipramina, el citalopram
y la neostigmina.
En pacientes sin criterios suficientes para el diagnstico de
cualquiera de estas cuatro TFI se afirma que existe un trastor-
no no especificado.
Constipacin inducida por opioides
Los trastornos intestinales secundarios al consumo de opioi-
des se relacionan con el efecto de estos frmacos en el tracto
gastrointestinal y el sistema nervioso central. Los opioides se
usan cada vez ms, por lo que la frecuencia de estos tras-
tornos aument. En ocasiones, los opioides exacerban o se
superponen con la constipacin funcional. En la constipacin
por opioides se verifica menor frecuencia de las deposiciones,
aparicin o empeoramiento del esfuerzo en la defecacin,
sensacin de evacuacin incompleta y percepcin de estrs
relacionado con el cambio en el hbito evacuatorio. En oca-
siones, puede haber impactacin fecal con incontinencia por
derramamiento, en tanto que otros pacientes informan reflu-
jo, nuseas o hinchazn. El 41% de los pacientes no oncol-
gicos tratados con opioides informa constipacin, con tasas
de hasta el 94% en aquellos con cncer que reciben estos
frmacos. El diagnstico requiere la evaluacin de la historia
clnica, el examen fsico y valorar la relacin temporal con el
consumo de los frmacos, la gravedad y frecuencia del tras-
torno, la presencia de signos de alarma, el examen anorrectal
y anlisis clnicos de laboratorio de rutina. La fisiopatogenia se
relaciona con la menor liberacin de acetilcolina, secundaria al
estmulo de los receptores opioides, lo que reduce la actividad
propulsiva intestinal, adems de efectuar cambios en la fun-
cin pancretica, biliar, gstrica y del tono anal.
Para el tratamiento de la constipacin inducida por opioides
se recomienda administrar laxantes, lubiprostona o antagonis-
tas del receptor de opioides a nivel perifrico (como la metilnal-
trexona por va subcutnea, el alvimopn o el naloxegol).
Conclusin
Los TFI son cuadros crnicos, frecuentes en la prctica cl-
nica, que muchas veces requieren tratamiento emprico. La
fisiopatogenia de estos problemas es multifactorial y, en gran
medida, desconocida; adems, en general, se relaciona con
un impacto importante sobre el funcionamiento psicosocial
de los pacientes afectados.
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