ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
Es la primera vez que viene? SI - NO Cundo vino? ____________________________
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: ______________ Sexo: ____________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: ___________________________________________________
Grado de instruccin: ________________________________________________________________
Nivel socioeconmico: _______________________________________________________________
Tiempo de residencia en Huancayo: ____________________________________________________
Lugar de procedencia: _______________________________________________________________
Direccin actual: _____________________________________ Telfono: ______________________
Datos familiares:

Fecha de elaboracin de la historia: ____________________________________________________________

Informante: _______________________________________________________________________ ________

Psiclogo: _________________________________________________________________________ _______

II. DEFINICION Y ANALISIS DE LA CONDUCTA HUMANA PROBLEMTICA

Cul es el diagnostico que le han dado a su hijo(a)?
__________________________________________________________________________________ _______
Cul es la dificultad principal que Ud. Observa o que le preocupa ms?
_________________________________________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (descripcin de las conductas)
__________________________________________________________________________________
Desde cundo observ esa dificultad?
__________________________________________________________________________________
 Cundo, dnde y con quien manifiesta la conducta problemtica? (describa la situacin)
__________________________________________________________________________________
Cul es la pregunta que ms se hace Ud. Con respecto a su hijo (a)?
__________________________________________________________________________________
Cuntos aos que no encuentra una solucin para el problema de su hijo?
__________________________________________________________________________________

III. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo? ______________________
Cmo fue su embarazo o gestacin?
__________________________________________________________________________________________
Qu tiempo duro su embarazo? ______________________
Tuvo algn tipo de control durante el embarazo? ______________________
Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?
__________________________________________________________________________________________
Cundo estaba embarazada tenia: vmitos muy continuos, nuseas y desmayos? (frecuencia y mes)
__________________________________________________________________________________________
Tuvo manchas o hemorragias, excesivo pero, presin alta, sarampin, varicela, paperas, oeraciones durante
el embarazo?
__________________________________________________________________________________________
Ingiri medicamentos durante el embarazo? Cuales
__________________________________________________________________________________________
Le aplicaron rayos X durante la gestacin? _________________
Es usted diabtica? _________________
Consumi durante el embarazo: alcohol, tabaco, drogas, anticonceptivos, otros?
__________________________________________________________________________________________
Ambos (padres) deseaban al bebe? Hicieron algo para no tenerlo? Qu?
__________________________________________________________________________________________
Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo? Preocupaciones permanentes que influyeron en su estado
de nimo?
__________________________________________________________________________________________
Ha tenido abortos? Cuantos? Antes o despus del nacimiento del nio? Fueron espontneos o
provocados?
__________________________________________________________________________________________
 Ha tenido hijos que hayan nacido muertos? Cuantos?
__________________________________________________________________________________________
PERI NATAL
Quin atendi el parto?
__________________________________________________________________________________________
Cmo fue el parto? (normal, cesrea, con desgarramiento)
__________________________________________________________________________________________
Su hijo fue prematuro? A qu tiempo? Normal? A qu tiempo?
__________________________________________________________________________________________
El parto fue inducido? Porque?
__________________________________________________________________________________________
Ud. Madre fue anestesiada? Local? General?
__________________________________________________________________________________________
Le aplicaron frceps? Vacum? Por qu?
__________________________________________________________________________________________
Presentacin del recin nacido: cabeza nalga transversal de pie con el cordn umbilical enredado en el
cuello? ____________________________________________________________________________________
Edad de los padres al momento de nacer el nio (a) ________________________________________________
POS NATAL O NEONATAL
Su hijo lloro enseguida de nacer? Necesito reanimarlo con oxgeno? Necesito incubadora? Por cunto
tiempo? Qu color presento al nacer? Qu tiempo duro esa coloracin?
__________________________________________________________________________________________
Presento malformaciones? Cules? Fue diagnosticado de inmediato?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo tuvo dificultades al mamar la leche o lloro la primera vez, que le dieron?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo tuvo convulsiones? Con que frecuencia y tiempo?
__________________________________________________________________________________________
Cunto pesaba su hijo al nacer?
__________________________________________________________________________________________
Cunto medio su hijo al nacer?
__________________________________________________________________________________________
IV. HISTOTIA MEDICA
Cul es el estado actual de su hijo (a)?
__________________________________________________________________________________________
Qu enfermedades ha tenido su hijo, desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis : Edad que tena: __________________________ Duracin: _______________________
Encefalitis : Edad que tena: __________________________ Duracin: _______________________
Convulsiones : Edad que tena: __________________________ Duracin: _______________________
Otitis : Edad que tena: __________________________ Duracin: _______________________
Ictericia : Edad que tena: __________________________ Duracin: _______________________
Fiebres altas : Edad que tena: __________________________ Duracin: _______________________
Amigdalitis : Edad que tena: __________________________ Duracin: _______________________
Otros : Especifique: _____________________________________________________________
Qu mdicos han visto a su hijo y que le han dicho?
__________________________________________________________________________________________
Qu tipo de tratamiento ha recibido su hijo? Durante cunto tiempo recibi o recibe ese tratamiento? Ha
notado Ud., mejora alguna con ese tratamiento?
__________________________________________________________________________________________
Qu medicamento ha tomado y toma en la actualidad?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo, ha tenido golpes en la cabeza con prdida de conocimiento, convulsiones, mareos, vmitos, dolores
de cabeza? Qu edad tena?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo ha estado hospitalizado? Por qu? Qu edad tenia?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo ha sufrido operaciones? Cules? Por qu?
__________________________________________________________________________________________
Ha sufrido accidentes su hijo? Cules? Qu edad tena?
__________________________________________________________________________________________
Despus de estas enfermedades y/o accidentes, observo algn cambio en su hijo? Cul? Fue pasajero o
continuo? _________________________________________________________________________________
A su hijo le han realizado examen neurolgico? Cul fue el resultado?
__________________________________________________________________________________________
A qu edad fue la primera menstruacin de su hija? Recibi informacin previa?
__________________________________________________________________________________________
Le han hecho un examen neurolgico? Cul fue el resultado?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo respiro por la boca?
__________________________________________________________________________________________
 Su hijo tiene audicin normal? Cundo fue chequeado?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo tiene visin normal? Cundo fue chequeado?
__________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES /ACCIDENTES
ENFERMEDAD Y/O SITUACION
AO EDAD TRATAMIENTO MEDICAMENTOS
ACCIDENTE FINAL

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

A qu edad su hijo: levanto la cabeza______ se sent solo (sin ayuda) ______ gateo______ se par solo sin
ayuda_______ dio sus primeros pasos_______ camino solo_______?
Cundo su hijo aprendi a caminar, observo si tena con frecuencia cierta tendencia a caerse o golpearse?
__________________________________________________________________________________________
Observo alguna dificultad cuando su hijo se sentaba, se paraba, caminaba? Cul?
__________________________________________________________________________________________
Considera Ud., que su hijo era o es demasiado inquieto para su edad o demasiado tranquilo para su edad?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo realizaba movimientos automticos: se balanceaba de atrs para adelante, de un lado para el otro?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo realizaba movimientos agitados: sacude los brazos, estruja las manos? En qu momentos? Con que
frecuencia? ________________________________________________________________________________
Puede su hijo correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie?
__________________________________________________________________________________________
Cul es la mano que prefiere su hijo?
__________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR, DEL LENGUAJE Y VISION

A qu edad su hijo balbuceo?
__________________________________________________________________________________________
A qu edad su hijo dujo las primeras palabras? Cules?
__________________________________________________________________________________________
 Presento dificultad para pronunciar las palabras?
__________________________________________________________________________________________
Qu haca Ud., cuando su hijo pronuncia mal las palabras? (se rea, lo correga, no le daba importancia)
__________________________________________________________________________________________
En la actualidad su hijo, presenta dificultad para hablar? Desde cundo ha notado dichas dificultades? En
qu situaciones aparecen las dificultades para hablar?
__________________________________________________________________________________________
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos, gritos, hablando, llevndole de la mano,
balbuceando, otros)
__________________________________________________________________________________________
Cmo se hace entender por su hijo?
__________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona su hijo, cuando Ud., lo llama por su nombre? (la mira, se da vuelta, no responde, ni se
interesa) __________________________________________________________________________________
Su hijo voltea ante sonidos fuentes? Es porque los oye? Porque Ud., cree que oye bien?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo utiliza lenguaje (hablado) que solo entienden Ud., y los familiares que viven con l?
Entiende su hijo todo lo que se le dice?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo cumple rdenes? De qu tipo? (orales, gestuales, otros)
__________________________________________________________________________________________
Algunas veces, su hijo ha recibido terapia de lenguaje? Dnde? Por cunto tiempo?
__________________________________________________________________________________________
A qu edad empez a seguir con los ojos los objetos que se le presentaban?
__________________________________________________________________________________________
Presento dificultades visuales, auditivas? Cules?
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VII. FORMACION DE HABITOS

ALIMENTOS
Qu tipo de lactancia recibi su hijo materno o artificial? Durante cunto tiempo la recibi?
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A qu edad empez a dale alimentos slidos a su hijo?
__________________________________________________________________________________________
A qu edad aparecieron los primeros dientes de su hijo?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo come sin ayuda, es ordenado para comer o tiene alguna dificultad?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo tiene apetito? Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por qu?
__________________________________________________________________________________________
Utiliza su hijo cubiertos para comer?
__________________________________________________________________________________________
HIGIENE
Hasta qu edad, su hijo se orino en la cama?
__________________________________________________________________________________________
A qu edad su hijo empez a controlar la orina? (diurna - nocturna)
__________________________________________________________________________________________
A qu edad su hijo empez a controlar las heces? (diurna - nocturna)
__________________________________________________________________________________________
En la actualidad su hijo controla la orina y las heces?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo pide cuando quiere hacer sus necesidades?
__________________________________________________________________________________________
En qu situaciones su hijo controla la orina y las heces?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo pide cuando quiere hacer sus necesidades?
__________________________________________________________________________________________
En qu situaciones su hijo no controla la orina y las heces?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo se asea solo?
__________________________________________________________________________________________
A su hijo hay que cuidarlo todo el tiempo?
__________________________________________________________________________________________
Cmo fue el sueo de su hijo durante sus primeros aos de vida?
__________________________________________________________________________________________
Utilizo algn medicamento para hacer dormir a su hijo, durante los primeros aos de vida? Cul? Durante
cunto tiempo?
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 Cuntas horas duerme su hijo? Duerme bien?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo para dormir realiza conductas repetitivas? Cul?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo a qu horas se acuesta? A qu hora despierta? Con que frecuencia?
__________________________________________________________________________________________
Cuando su hijo est dormido: habla, grita, se mueve, transpira, babea, cruje los diente, camina?
__________________________________________________________________________________________
INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados? Dentro del hogar? Fuera del hogar?
__________________________________________________________________________________________
Se traslada su hijo de algn lugar a otro? (cerca o lejano)
__________________________________________________________________________________________
Su hijo ayuda en casa? Qu hace?
__________________________________________________________________________________________
Su hijo se viste solo? (sin ayuda)
__________________________________________________________________________________________
Su hijo sabe amarrarse los zapatos?
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Sabe su hijo utilizar cubiertos? Cules?
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VIII. JUEGOS
Su hijo juega solo? Por qu?
__________________________________________________________________________________________
Qu juegos prefiere su hijo?
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Cundo su hijo juega con otros nios, dirige a los nios o ms bien es dirigido por ellos?
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Qu juguetes le agradan ms a su hijo?
__________________________________________________________________________________________
Cules son las distracciones principales de su hijo?
__________________________________________________________________________________________
Qu hace su hijo en sus tiempos libres?
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IX. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo sobre sexo y procreacin?
__________________________________________________________________________________________
Informo Ud., de cmo nacen los nios? A qu edad?
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Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? Con que frecuencia lo realiza?
__________________________________________________________________________________________
Qu informacin relativa al sexo, le ha hecho llegar Ud., a su hijo? Recibi informacin previa?
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X. HISTORIA ESCOLAR
A qu edad asisti su hijo al colegio?
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A qu colegio asisti su hijo? (educacin inicial, bsica regular, laboral, especial)durante cunto tiempo?
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__________________________________________________________________________________________
Ha visitado Ud., otros centros y no han aceptado a su hijo? Por qu?
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Su hijo demostr agrado en asistir al colegio?
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Ha cambiado Ud., de colegio a su hijo en el transcurso del periodo escolar? Por qu?
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Su hijo tena o tiene dificultades con el maestro, compaeros otros? Cules? Por qu?
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Faltaba su hijo al colegio? Por qu?
__________________________________________________________________________________________
Cundo observo Ud., dificultades en el aprendizaje? Qu hizo?
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Su hijo abandono el colegio en alguna oportunidad? Por qu?
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Hasta qu ao o grado estudio su hijo? Por qu?
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Su hijo repiti de ao? Cuntas veces? Por qu?
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 Actualmente su hijo sabe leer, escribir, otros?
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Cmo es la conducta de su hijo en el saln de clases, en el recreo?
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Por qu razn quiere Ud., que su hijo ingrese al centro?
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Quin trabaja ms con su hijo?
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SITUACION
AO EDAD COLEGIO GRADO DESCRIPCION DE LA CONDUCTA
FINAL

XI. EXPERIENCIA LABORAL

Su hijo ha trabajado alguna vez? A qu edad? Durante cunto tiempo? Qu haca?
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Actualmente su hijo trabaja? Dnde? Qu hace? Cmo se desempea?
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XII. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL HIJO

En qu momento se dio cuenta Ud., de que su hijo presentaba limitaciones o dificultades?
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Con quin consulto la limitacin o dificultad de su hijo? Por qu?
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Cundo Ud., se dio cuenta de las limitaciones o dificultades de su hijo, su reaccin fue de: rechazo, vergenza
aceptacin, preocupacin? Por qu?
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Ud., al darse cuenta de las limitaciones de du hijo, su actitud fue de: aislarlo del grupo de nios, dejarlo con
los otros nios, exigirle un comportamiento similar al del grupo de nios, ofrecerle mayor atencin,
sobreproteccin? ___________________________________________________________________________
En la crianza de su hijo Ud., pone inters en todo lo que realiza su hijo? Aprueba todo lo que hace?
Comprende sus limitaciones?
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Ud., utiliza el castigo en la crianza de su hijo? Qu castigos? Con que frecuencia? Cmo reacciona su hijo?
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 Su hijo a quien demuestra ms apego?
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Qu coas le ha enseado Ud., a su hijo que no haya requerido ayuda?
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Qu habilidades ve en su hijo, que le llama la atencin?
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Cmo describira la relacin de Uds., como padres con su hijo?
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XIII. OPINION DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL HIJO

Cmo se comporta su hijo con Ud., (padres) porque?
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Cmo se comporta el nio con sus hermanos/amigos? Por qu? Con otros familiares?
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XIV. ANTECEDENTES FAMILIARES

En la familia hay o hubo algn caso de persona con: enfermedades psiquitricas, epilepsia, convulsiones,
retardo mental, dificultades en el aprendizaje, problemas de habla, otros?
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Cmo es el carcter de Uds.? (padre - madre)
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Cmo llevan su relacin de pareja Uds., (rien con frecuencia o se llevan bien)?
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Su hijo presenta rias?
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Cul es el estado civil de Uds.? (Padres)
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Vive el nio con Uds.?
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XV. DESCRIPCION DEL AMBIENTE

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