FISIOLOGA

TALLER N4: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

2017-II

El tratamiento de personas con AKI o el riesgo de presentarla vara con la causa primaria.
El primer eslabn en el tratamiento es actuar sobre la casusa. Son de mxima
importancia factores como la optimizacin de la hemodinmica, la correccin de
desequilibrios hidroelectrolticos, la interrupcin de frmacos nefrotxicos y el ajuste de
dosis de los medicamentos administrados. El rin posee una extraordinaria capacidad de
regeneracin incluso despus de AKI grave que oblig a dilisis. Sin embargo, muchos enfermos
con AKI no se recuperan plenamente y terminan por ser dependientes de la dilisis.

Hiperazoemia
La prevencin y el tratamiento de la Hiperazoemia prerrenal obligan a optimizar la perfusin por
riones. La composicin de los lquidos de sustitucin debe centrarse en el tipo de lquidos
perdidos. La prdida aguda y grave de sangre debe ser tratada con concentrados eritrocticos.
Se recurrir en casos de hemorragia menos grave o prdida del plasma en el caso de
quemaduras y pancreatitis a soluciones isotnicas de cristaloides, de coloides o de ambos tipos.
Las soluciones de hidroxietilalmidn aumentan el riesgo de AKI grave y estn contraindicadas.
Las soluciones de cristaloides son menos caras y tal vez tengan igual eficacia que las de coloides.
Se ha sealado que los cristaloides son preferibles a la albmina en casos de lesin cerebral
traumtica. Conviene utilizar la solucin isotnica de cristaloides (como la solucin salina a 0.9%)
o de coloides para reanimacin volumtrica en la hipovolemia profunda, en tanto que bastara
la solucin hipotnica de cristaloides (como la solucin salina a 0.45%) en la hipovolemia menos
grave. La administracin excesiva de cloro en solucin salina a 0.9% puede ocasionar acidosis
metablica hiperclormica y afectar la GFR. Deben administrarse soluciones que contengan
bicarbonato (p. ej., dextrosa en agua con 150 meq de bicarbonato de sodio), si hay
preocupacin de que surja acidosis metablica. Para llevar a nivel ptimo la funcin cardiaca en
caso de AKI se necesita el empleo de inotrpicos, sustancias que disminuyan la precarga y la
poscarga, frmacos antiarrtmicos.

AKI- INTRNSECA
Se han estudiado algunos frmacos, pero no han brindado beneficio alguno en el tratamiento
de la lesin tubular aguda de origen isqumico; incluyen el pptido natriurtico auricular, la
dopamina en dosis bajas, antagonistas de endotelina, diurticos con accin en asa de Henle,
antagonistas de los conductos del calcio, antagonistas de los receptores adrenrgicos alfa,
anlogos de prostaglandinas, antioxidantes, anticuerpos contra las molculas de adhesin
leucoctica y el factor insuliniforme de crecimiento y otros ms. En muchos estudios han
participado pacientes de AKI establecida y grave y es posible que se haya emprendido el
tratamiento en fecha muy tarda.

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La AKI por glomerulonefritis o vasculitis aguda puede mejorar con inmunodepresores o

plasmafresis. La sustitucin volumtrica temprana e intensiva es indispensable en sujetos con
rabdomilisis que necesitan unos 10 L de solucin al da. Pueden ser beneficiosas las soluciones
alcalinas (como 75 mmol de bicarbonato de sodio agregado a solucin salina a 0.45%) para evitar
el dao tubular y la formacin de cilindros, pero conlleva el riesgo de que se agrave la
hipocalcemia. Los diurticos podrn utilizarse si es adecuada la sustitucin de lquidos, pero no
permite lograr tasas de diuresis de 200 a 300 mL/h. No se cuenta con tratamiento especfico
contra AKI establecida en la rabdomilisis, salvo la dilisis en casos graves o medidas generales
de sostn para conservar el equilibrio hidroelectroltico y la perfusin hstica.

Administracin de lquidos
La hipervolemia en casos de AKI oligrica o anrica puede ser letal, a causa del edema pulmonar
agudo, en particular por el hecho de que muchos enfermos tambin tienen alguna neumopata
y es posible que AKI incremente la permeabilidad de vasos pulmonares. Es necesario restringir
la administracin de lquidos y sodio y utilizar diurticos para incrementar la tasa de flujo
urinario. No hay pruebas de que el incremento intrnseco de la diuresis mejore la evolucin
natural de AKI, pero los diurticos pueden ayudar a evitar la necesidad de dilisis en algunos
casos. En situaciones graves de sobrecarga volumtrica se puede administrar la furosemida en
inyeccin en bolo (200 mg) seguida de venoclisis (10 a 40 mg/h) con un diurtico tiazdico o sin
l. La dopamina en dosis bajas a veces incrementa de manera transitoria la excrecin renal de
sodio y agua en los estados prerrenales, pero en estudios clnicos no se ha demostrado beneficio
alguno en sujetos con AKI intrnseca. Ante el peligro de arritmias y posible isquemia intestinal,
se ha planteado que los riesgos de la dopamina pueden rebasar los beneficios en el tratamiento
o la prevencin de AKI

Anomalas de electrolitos y acido-bsicas

La acidosis metablica no se trata
salvo que sea grave (pH <7.20 y nivel
del bicarbonato srico <15 mmol/L).
La acidosis puede ser tratada por
medio de soluciones de bicarbonato
sdico por va oral o intravenosa, pero
es importante que la correccin no sea
excesiva, por la posibilidad de alcalosis
metablica, hipocalcemia,
hipopotasemia y sobrecarga
volumtrica. La hiperfosfatemia es
frecuente en AKI; por lo regular puede
ser tratada si se limita la absorcin intestinal de fosfato con ligadores de fosfato (carbonato o
acetato de calcio; sevelamer o hidrxido de aluminio). La hipocalcemia no suele necesitar
tratamiento, a menos que haya sntomas.

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AKI POSRENAL
La identificacin y la correccin inmediata puede reducir el dao por estasis de la orina. El sitio
de la obstruccin es el que rige la estrategia teraputica.

El sondeo transuretral o suprapbico de la vejiga quiz sea todo lo que se necesite en el

comienzo en el caso de estenosis uretrales o deficiencia funcional de la vejiga.

La obstruccin de urteres puede ser tratada con la colocacin por va percutnea, de una
sonda de nefrostoma o una endoprtesis ureteral. Logrando una diuresis adecuada.

DESNUTRICION Y ANEMIA
Segn las guas de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), los pacientes con AKI
deben obtener una ingestin energtica total de 20 a 30 kcal/kg al da. El consumo de protena
debe variar segn la gravedad de la AKI: 0.8 a 1.0 g/kg al da en AKI no catablica sin necesidad
de dilisis; 1.0 a 1.5 g/kg al da en pacientes con dilisis, y hasta un mximo de 1.7 g/kg al da si
el metabolismo es hipercatablico y se mantiene un tratamiento de sustitucin continua de la
funcin renal.

La anemia es frecuente y puede corregirse mediante transfusin o con la administracin de

agentes eritropoyticos. El sangrado asociado a uremia puede corregirse mediante
desmopresina, correccin de la anemia, estrgenos o con el inicio de dilisis.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL- DIALISIS

La dilisis est indicada si con las medidas mdicas no se controla la sobrecarga volumtrica, la
hiperpotasemia, la acidosis, en el caso de la ingestin de algunos txicos y si surgen
complicaciones graves de la uremia (asterixis, frote o derrame pericrdicos, encefalopata,
hemorragia por uremia). Sin embargo la fecha para el inicio de la dilisis sigue siendo un
dilema puesto que esta debe ser antes que se produzcan fallos irreversibles pero tambin
debemos evitar causar molestias con la colocacin de catteres con riesgo de infeccion antes
de tiempo.

Muchos nefrlogos comienzan la dilisis sobre bases empricas contra AKI si BUN(nitrgeno
ureico en sangre) rebasa un determinado valor (p. ej., 100 mg/100 mL) en personas sin signos
clnicos de que se recuperar la funcin renal.

Las modalidades disponibles de tratamiento de sustitucin de la funcin renal en caso de AKI

obligan a tener acceso a la cavidad peritoneal (en el caso de dilisis peritoneal-modalidad
continua) o a vasos de gran calibre (para hemodilisis, hemofiltracin u otras tcnicas
hbridas).

La hemodilisis se ha empleado de manera intermitente o continua y se realiza por medio de

eliminacin por conveccin, por difusin o una combinacin de las dos. Los vasos en los cuales
se penetra son las venas femoral, yugular interna o subclavia. La hemodilisis es un mtodo
intermitente que extrae solutos por medio de la eliminacin por difusin y conveccin. La
hemodilisis se practica durante 3 a 4 h al da, tres o cuatro veces por semana y es la forma
ms frecuente de depuracin extrarrenal en casos de AKI. Una de las principales
complicaciones de la hemodilisis es la hipotensin, particularmente en el sujeto en estado
crtico.

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