Caso clnico:

Mujer joven con exantema, fiebre

tos y disnea.

Dra.Sonia Grate Arias.

MIR 2 ao MFyC
28/4/2011
 H Clnica del caso:

Mujer de 31 aos, ingresa en M.Interna

remitida por el S.Urgencia por presentar
exantema en cara y cuerpo acompaado de
dificultad respiratoria y fiebre .
 Antc.Personales
No alergias medicamentosas conocidas.
Fumadora de 1/paquete da( 15 paquetes ao)
No otros hbitos txicos.
Amigdalitis de repeticin. (Rechaza IQ amigdalar).
No otros antecedentes mdicos de inters.
No recibe Tto habitual, salvo anticoncepcin
(Nuvaring). No tiene hijos.FUR: 8/4/2011-
Trabajo de dependienta.
No viajes recientes, pennsula, extranjero.
 Enfermedad actual
Comienza hace 6 das con dolor de garganta y catarro automedicndose
la paciente con Amoxicilina.
24 horas posteriores a la toma de amoxicilina, comienza con
sarpullido y prurito, por lo que acudi al PAC de su zona, donde
cambiaron de antibitico: -(azitromicina) en lugar de amoxicilina- y dieron
un antihistamnico.
48 horas despus acude a su MFyC por flemas, y persistencia de
exantema con prurito intenso aadiendo su MFyC , corticoides al tto.
Posteriormente acude a Urgencias Hospital ( ser en dos ocasiones) por
extensin de exantema , tos y fiebre.
En la primera ocasin se presupone un cuadro de urticaria.
En la segunda ocasin de consulta en Urgencias , hallan signos de
insuficiencia respiratoria, con crepitantes a la auscultacin , fiebre hasta 39
y alteracin analtica, solicitando ingreso en M.Interna.
 Exploracin:
Estado General conservado, estable hemodinamicamente.TA: 120/80;
T: 39, St02: 85% Con O2:91% Disnea leve.
Temperatura a su entrada :39
CyC: No IY. Adenopatias laterocervicales reactivas .
No signos de focalidad neurolgica. Pares craneales sin alteracin. No
rigidez nucal. ORL: Muguet en lengua y arcada dentaria. Amigdalas
hipertrficas sin exudado. No se objetivan manchas de Koplik. AP:
crepitantes bibasales , sin broncoespasmo. AC: rtmica a 110-120
x,sin soplos ni extratonos. Abdomen, blando depresible, no doloroso,
ruidos presentes, sin organomegalias.
Piel: Exantema en cara ,pruriginoso, confluente asi como en partes
del tronco y espalda junto a estas lesiones eritematosas, lesiones
papulares,habonosas, diseminadas en EESS y EEII , con afectacin
de palmas y plantas.
 Analitica
Analtica Urgencias
PO2:58; PC02: 38, PH: 7,44
StO2: 91
GPT/ALT 164 U/l
Linfocitos: 4,1%.( 20,5 -
45.5)
Linfocitos: 0.3 ( 1.3-2.9)
Monosticn: Negativo
Analtica M.Interna
Linfocitos: 7,6 %- 12,8%
Linfocitos: 0,8 (10^3)- 1(10^3)
GPT: 175- 246
GOT: 78
PCR: 19,2- 0,5
LDH:260
Fibrinogeno:598-573
Resto de bioqumica
Hematimetria sin alteraciones.
 Pruebas complementarias

Rx Torax: Aumento de densidad bibasal de aspecto intersticial.

ECG: Ritmo sinusal, 100 latidos x.Eje 60, T negativa en III.

TAC Torcico: Tenues infiltrados parcheados en vidrio

deslustrado en ambos hemitorax, de predominio en campos
superiores y medios compatibles con proceso infeccioso-
inflamatorio.
Valoracin por Dermatologa : Eritema exudativo
multiforme,se paut tto corticoide a la espera de resultados
serologa vrica.
RX: Torax
 Serologas

Virus influenza H1N1 ,PCR indetectable.

HIV (-)
CMV IgG (+)
Virus Epstein Barr IgG(+)
Rubeola IgG (+)
Sarampin IgG (-) IgM Pendiente.
Varicela Zoster IgG 304
Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma,Parvovirus B-19,
Treponema,(negativo)
ASLO(-)<200.
Hemocultivos y Urocultivos asi como Agnurias respiratorias(-)
 Evolucin
Desde su ingreso se paut tratamiento con Levofloxacino IV, persistiendo
la paciente afebril tras tres primeros das : T: 39, 38,7, 37,8. Sin embargo
presenta empeoramiento respecto a su disnea y necesidad de oxigeno por lo
que se asocia Cotrimoxazol, ante la posibilidad de infeccin oportunista,
retirndose posteriormente tras serologa HIV (-).
La evolucin fue satisfactoria, a partir del cuarto da, afebril con
aclaramiento de exantema,en sentido inverso EESS, tronco hasta facial, sin
prurito; eupneica , con St02: 98% -99% por lo que se decide alta en espera
de serologa pendiente y analtica de control el da de su alta.
A punto de ser dada de alta, con diagnstico de: Infeccin respiratoria con
Insuficiencia respiratoria sin filiacin microbiolgica, llega resultado de
serologa sarampionosa siendo sta positiva :IgM (+).
La paciente queda en el servicio, siendo puesto en alerta los servicios de
M.Preventiva y Epidemiologa, que dan posteriormente su aprobacin para
el alta realizando las encuestas especficas de contactos.
Es dada de alta, quedando pendiente de ser valorada en un mes, en
C.Externas de M.Interna.
Diagnostico: Sarampin. Neumonitis con Insuficiencia respiratoria
aguda resuelta.Candidiasis Oral y vaginal/Ttt Antibitico
Sarampin
Virus del Sarampin
Gnero Morvilivirus.
Familia Paramyxovirus.
RNA, monocatenario.
Tamao:120-250nm
Envoltura: Actividad
hemaglutinina, no
neuroamidasa y
proteinas con actividad:
hemlisis y fusin
celular.
 Patogenia:
El virus penetra por orofaringe o conjuntiva, se
replica en las vias respiratorias superiores y se
difunde por linfaticos y sangre (viremia
primaria).
Es trasportado por leucocitos a las cls del S.E.R,
donde forma cls gigantes (cls de Warthin-
Finkendley) que al necrosarse liberan virus
(viremia secundaria).
Se acantonan en macrfagos y linfocitos,
reduciendo la inmunidad celular del huesped.
 Hablamos de
tiempos.Epidemiologa
Periodo de incubacin: 14 das (rango 6-19 das).
Periodo de contagio: desde 4 das antes, a 4 das
despus de aparicin exantema.
Prdomos: 2 a 4 das, Fiebre, malestar, anorexia, tos,
coriza, conjuntivitis con lagrimeo, fotofobia y edema
palpebral.
En un 60-70% aparecen en fase prodmica: Manchas
de Koplik que pueden permanecer hasta 2 3 das
despus del exantema.
Primavera /Invierno; picos de epidemia cada 2-3 aos,
en ciclos cada 10-15 aos.
Sntomas clnicos

Fuente: Manual para el diagnstico de laboratorio de la infeccin por los virus

del sarampin y de la rubola. Segunda Edicin. OMS. 2006
 Manchas de Koplik-Filatov

Signo patognomnico del Sarampin .

Descritas por H. Koplik al mismo tiempo que Nil
Fidarovich Filatov) en 1896.
Aparecen en la fase prodmica; duracin entre 24 y 48 horas.
Es un enantema en mejilla, aparecen frente al 2 molar (sup)
de ambas arcadas dentarias . Lesin eritematosa con centro
blanco-azulado (en grano de sal, grano de arena).
Otros signos: Parpado inferior (signo Stinson, petequias,);
manchas blanco grisaceras en amigdala( S.Herman)
Enantema de Koplik.
 Enantema de Koplik-Filatov
Henry Koplik (1858-1927) Fiderovich Filatov( 1847-1902)
 Manchas de Koplik
The first twenty-four to forty-eight hours of the invasion of measles is marked by a
suffusion, slight or marked, of the eyes, and the conjunctiva at the nasal canthus is not only
reddened but also slightly redundant. There is, at this stage, a slight febrile movement; there
may be a cough or some little sneezing; the mother has noticed nothing except that the infant
or child has a slight fever. At this period the eruption on the skin has not made its appearance.
In the majority of cases there is no suspicion of any exanthema. In a few cases there is an
indistinct spotting around the lips and alae nasi, but no eruption.

The mouth If we look in the mouth at this period we see a redness of the fauces; perhaps,
not in all cases, a few spots on the soft palate. On the buccal mucous membrane and the inside
of the lips, we invariably see a distinct eruption. It consists of small, irregular spots, of a
bright red colour. In the centre of each spot, there is noted, in strong daylight, a minute bluish
white speck. These red spots, with accompanying specks of a bluish colour, are absolutely
pathognomonic of beginning measles, and when seen can be relied upon as the
forerunner of the skin eruption.2

Koplik H. The diagnosis of the invasion of measles from a study of the exanthema as it appears on the buccal
mucous membrane. Arch Pediatr 1896;13:918-22.
Enantema.Manchas Koplik
 Exantema sarampin
Aparece tras la reaccin entre los Ag del
virus con Ac del huesped ( sitos en las
membranas de cls infectadas en la piel y
capilares) .
Reaccin Inmunidad celular
Aparece en cuero cabelludo y zona
retroauricular para extenderse a cara
,cuello, tronco y extremidades.
Lesiones maculopapulosas , eritematosas
que confluyen en cara y pecho.
Afectacin en palmas y plantas.
Extensin en 3 4 das ; puede durar
una semana.
Acompaado de fiebre hasta 39,5.
En ocasiones carcter petequial,no
influye en pronstico.
Desaparece en el mismo orden que
aparecieron.
Descamacin,y pigmentacin
posterior.
 Definicin de Caso clnico
sarampin
Erupcin de ms de tres
das.

Fiebre 38,3

Tos

Coriza

Conjuntivitis
 Poblacin susceptible.
Encuesta de sero prevalencia realizada en
Espaa en el ao 1996, en poblacin entre 2 y 40
aos, destaca un porcentaje de susceptibles
superior al 5% en las cohortes entre 10 y 19
aos nacidos entre 1977 y 1986 (que
actualmente tienen entre 24 y 33 aos)

Como en otros pases europeos, se considera

susceptible a la poblacin nacida en los
primeros aos tras la inclusin de la vacuna
del sarampin en el calendario, porque son
aos con bajas coberturas de vacunacin y
porque esas cohortes tuvieron adems menos
oportunidad de entrar en contacto con el virus
salvaje que las cohortes nacidas en la poca
prevacunal, cuando la circulacin del virus era
mayor.

A estas bolsas de susceptibles se le incorporan

otros grupos con bajas coberturas de
vacunacin: grupos sociales marginales , turistas
e inmigrantes procedentes de pases con
diferentes calendarios y coberturas de
vacunacin, grupos contrarios a vacunacin
triple vrica (Antroposofa).
 Diagnstico diferencial
sarampin/..exantema
Rubeola
Parvovirus B19
Escarlatina, Herpes virus humano 6
Enterovirus,
Herpes virus Humano 7
Enf Kawasaki
Meningococemia.
S.de Shock txico
Dengue
VIH
Sfilis secundaria
Erupcin medicamentosa.
 Diagnstico sarampin

Para el diagnstico de sarampin, en ausencia de vnculo epidemiolgico

conocido, siempre hay que obtener muestra de suero, adems de orina y
exudado.
Un resultado negativo en orina, o en exudado, no permite descartar un caso
dada su baja sensibilidad.
Un resultado positivo s confirma el caso.

PS:
De los 31 casos de sarampin confirmados por laboratorio 29 casos se
confirmaron con IgM positiva y dos por PCR positiva.

Casos sospechosos de sarampin en 2009 .Infome -I.Carlos III

 Diagnostico sarampin

Diagnstico: caso clnico de sospecha y serologa

IgM srica especfica (entre 3 das y 4 semanas de
comienzo de la enfermedad) ELISA.
PCR positiva
Test Salival/farngea.
Test RNA salival.
IgG especfica en periodo de convalecencia (10 a 20
das posteriores a infeccin de sarampin con x 4
ttulo) .
 Tratamientos
El sarampin es causado por un virus y una de las posibles complicaciones
es la neumona. El sarampin es una causa principal de muerte en nios de
pases de bajos ingresos y es particularmente peligroso para los nios con
deficiencias de vitamina A. Esta revisin no encontr reducciones
significativas en la mortalidad en nios que recibieron vitaminas A. Sin
embargo, las megadosis de vitamina A (200 000 unidades internacionales
por da durante dos das) redujeron el nmero de muertes por sarampin
en nios hospitalizados menores de dos aos. Dos dosis de vitamina A no
se consideran muy costosas y es poco probable que produzcan efectos
adversos.
Cochrane 2010
 Tratamientos
El sarampin es una enfermedad infecciosa causada por un virus. Hay una vacuna efectiva
que puede prevenir el sarampin, sin embargo 30 a 40 millones de personas anualmente
todava desarrollan el sarampin en el mundo. prevenibles con vacunas en los nios. El
sarampin se asocia con complicaciones como la Cada ao el sarampin causa ms de
medio milln de muertes y se estima que es responsable de un 44% de los 1,7 millones de
muertes neumona, las infecciones del odo, las infecciones de la garganta, la diarrea y la
conjuntivitis. Actualmente se recomienda la administracin de dos dosis de vitamina A para
prevenir estas complicaciones en los nios menores de dos aos de edad. Otro mtodo para
prevenir las complicaciones posteriores al sarampin es administrar antibiticos a los nios.
El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos de los antibiticos administrados a los
nios con sarampin para disminuir la neumona, otros trastornos y la mortalidad. Una
revisin de siete ensayos clnicos controlados con 1385 nios mostr que los nios con
sarampin a los que se les administr antibiticos tenan una incidencia menor de
neumona, infecciones del odo y amigdalitis. Sin embargo, no hubo beneficios en la
conjuntivitis o la gastroenteritis.

Cochrene 2010
 Tratamientos
Esta revisin indica que el uso de antibiticos para prevenir las complicaciones como la
neumona, la otitis media purulenta y la amigdalitis tiene un efecto beneficioso en los nios
con sarampin. Sobre la base de los resultados de esta revisin no es posible dar guas
definitivas sobre el tipo de antibitico, la duracin del tratamiento o el da de su inicio. Se
puede considerar el uso de la penicilina o el cotrimoxazol.
Es necesario generar ms pruebas a partir de ECA bien planificados para responder
estas preguntas.

Cochrene 2010
Indicaciones postexposicin,vacuna

Vacunacin
postexposicin en las 72
horas en susceptibles.
Contraindicada
vacunacin:
Inmunodeprimidos,PTI(
B/R), embarazo y
menores de 9 meses, (en
este caso dar en
postexposicin hasta 6
das): Inmunoglobulinas.
 Complicaciones del sarampin

Otitis, traqueobronquitis y neumona (Neumona: producida por

virus de sarampin y/o por sobreinfecciones bacterianas, causante
de un 56%-86 %de casos de mortalidad por sarampin).
Neumona de cls gigantes (en pacientes inmunodeprimidos
I.Celular)
TBC en inmunodeficientes de tipo celular).
Pleocitosis en L.C.R;alteraciones en EEG en un 50% de casos.
Encefalitis: 1 /1000.
Panencefalitis esclerosante subaguda: 5/100000 (no contagio)
Diarrea, hepatitis, hipocalcemia, deficit de Vitamina A.
Linfopenia, leucopenia (hasta semanas despus de la infeccin)
 Mortalidad sarampin

En 2009 en Europa 10 muertes por sarampin:

7 en Bulgaria
2 en Francia
1 en Holanda
Causa: Neumona y encefalitis.
Edades 3 meses-39 aos
 CAPV (Enero Abril 2011)
Se han notificado desde el 7 de Enero- al 14 de Abril (2011) 12 casos de
sarampin.
(Evolucin comparativa : 894 casos en 1991 - 3 casos en 2.000)
Casos: 2 Alava, 9 Gipuzkoa, 1 Bizkaia
Edad: 7 meses-34 aos
V/M: 50%
Dos casos de ellos eran primarios (sin contacto epidemiolgico previo---
(virus circulante +).
Diagnstico: Ttulo de Ac IgM especfico o aumento de ttulo de Ac
significativo fase aguda fase de convalescencia.
Un 5% de nios no tienen seroconversin tras primera dosis.
Menor la seroconversin en menores de 12 meses.
CAPV (Enero-Abril 2011)
.
 Anexo Sarampin
Sirimpio-onis , del latan :erupcin piel.
Primeras epidemias en Imperio Romano y China hace 1.800 aos.
Rhazas mdico Persa, siglo X fue el primero en diferenciar el sarampin de
la viruela.
Durante los siglos XVIII y XIX varias epidemias en Europa.
1846 primer estudio epidemiolgico en las Islas Feroe.
1896, se describe el signo patognomnico Manchas de Koplik.
Enders y Peebles en 1954 aislan en un cultivo de cls renales humanas el
virus del sarampin.
 Anexos

Recomendaciones y conclusiones .
Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
Instituto Carlos III .(2009)
 Red nacional de vigilancia
epidemiolgica 2009
Como pasos previos se han propuesto tres objetivos intermedios para el ao
2015:

- Conseguir que las coberturas de vacunacin del sarampin sean al menos del
90% nivel nacional y del 80% en el nivel local.

- Reducir los casos de sarampin a menos de 5 casos por milln de habitantes.

- Reducir la mortalidad en un 95% comparndola con la mortalidad en el ao

2000.

WHO/UNICEF. Joint Statement. Global Plan for reducing measles mortality 2006-
2010. http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_IVB_05_11_eng.pdf
 Conclusiones Epidemiologia
Conclusiones:

Se mantienen altas coberturas con la primera dosis de vacuna triple vrica.

La cobertura con segunda dosis de triple vrica ha bajado en los ltimos aos.
Ante esta situacin hay que vigilar las coberturas de vacunacin en el nivel local
(zona de influencia de los centros de salud).

Ha aumentado la importancia relativa de los casos de sarampin en los grupos de

edad entre los 4 y los 19 aos, casos que habran sido evitables.

La sensibilidad y la oportunidad de la vigilancia de sarampin y rubola es baja: el

objetivo es mejorar la sospecha clnica y la notificacin de casos sospechosos.
 Conclusiones epidemiologa
Para el sarampin se han investigado adecuadamente los brotes y las
cadenas de transmisin; el diagnstico de laboratorio es aceptable: la
mayora de los casos tienen muestras clnicas y resultados de laboratorio,
aunque muchos de los casos clasificado finalmente como compatibles
no tenan muestra de sangre.

Todava se genotipan pocos casos: conocer la circulacin y la procedencia

de las cepas de los virus es muy importante. La identificacin del genotipo
ayuda a conocer la transmisin y la circulacin de los virus.

El sarampin en sanitarios y personas que trabajan con nios

(guarderas,
cuidadores...) indica que habra que intensificar las recomendaciones de
vacunacin en estos grupos.
 Sarampin en 2009 (Espaa)

94 casos, descartados 52 Incidencia(ao 2009)

casos. 0,09/100.000
42 casos confirmados: Incidencia casos
31 laboratorio IgM sospecha(ao
2 vnculo 2009):0,21/100.000
epidemiolgico Incidencia casos
9 clnica. sospechosos en Navarra:
0,66/100.000
Genotipo: D4,H1,1a
P.Vasco: 0
 Sarampin 2009,Espaa

20-29 aos: 14%

30 o ms aos: 9,5%
Necesitando
hospitalizacin el 50 %
de los adultos por
neumona.
Covertura vacunal, 1 dosis 1980- 2005.
Covertura vacunal 2 dosis 2004. (BMJ)
Vacunacin Virus Sarampin
CAPV
1981: Vacuna TV a los
12-15 meses.

1995: Vacuna TV 2 dosis

a los 11-13 aos de edad.

1999: Vacuna TV 2 dosis

se adelanta a los 3-6 aos
Calendario CAPV
 Recomendaciones:

Difundir el protocolo de actuacin para la eliminacin del

sarampin, entre todo el personal sanitario, haciendo
especial hincapi en la atencin primaria de adultos y en
las urgencias hospitalarias; adems de en pediatra y sus
urgencias, con nfasis en:

Incluir el sarampin en el diagnstico diferencial de los

exantemas febriles en adultos jvenes 20-30 aos (, y
nios < 15 meses de edad),
Notificacin oportuna (urgente)
Toma de muestras adecuadas para serologa y genotipado
de todos los casos
 Recomendaciones
Extremar las medidas de vigilancia y/o vacunacin de los grupos de
poblacin siguientes:
Poblacin menor de 15 meses y mayores de 20 aos.
Poblacin de zonas tursticas.
Viajeros a zonas endmicas o en los que haya brotes actualmente
Poblacin migrante procedentes de pases con distintas polticas de
vacunacin infantil.
Nios adoptados procedentes de pases con deficientes programas de
vacunacin.
Personal sanitario.
Identificacin de posibles grupos minoritarios o marginales con
deficientes coberturas de vacunacin : poblaciones nmadas, etnia
gitana, grupos antivacuna.
 Objetivos:
Estrategias para alcanzar los objetivos de
eliminacin de la circulacin endmica del
sarampin y de la rubola en la Regin Europea
de la OMS en el ao 2010 son las siguientes:
1) 1. Alcanzar y mantener coberturas de vacunacin
95% con dos dosis de sarampin y al menos con
una dosis de vacuna contra la rubola, prestando
especial atencin a poblaciones que tienen riesgo de
registrar bajas coberturas (inmigrantes, poblacin
marginal)
 Objetivos
2. Ofrecer una segunda oportunidad mediante
recaptacin de susceptibles a sarampin:
( colegios, universidades, empresas, personal
sanitario).

3. Establecer una vigilancia de calidad con la

investigacin rigurosa de cada caso.
 Objetivos
4. Establecer una vigilancia de calidad con la
investigacin rigurosa de cada caso incluyendo la
confirmacin de laboratorio.
5. Mejorar la difusin de informacin a los
profesionales sanitarios y al pblico en general sobre
los beneficios de vacunar frente a sarampin y rubola.
A medida que los pases se aproximan al objetivo de
eliminacin del sarampin y de la rubola es
imprescindible que el sistema de vigilancia detecte y
procure la confirmacin por laboratorio de todos los
casos sospechosos.
 .

La Regin Europea de la OMS considera que

si se mantiene el compromiso poltico y se
llevan a cabo ciertas acciones estratgicas, se
podr eliminar el sarampin y la rubola de
la regin en el ao 2015.
Manaslu-Kutang.Himalaya
8.136 m.
Rederas..
 Bibliografa

Tratado de medicina Familiar y Comunitaria.SEMFYC

Tratado de M.Interna Ren Teixidor.
Medicina de Familia.Taylor.
Principios de M.Interna.Harrison
Cochrane.
British Medical Jornal.
Plan de erradicacin del Sarampin en CAPV 21/10/1999
Informe Anual del Plan Eliminacin del Sarampin Rubola y S.Rubola Congnita
en Espaa.
Red Nacional Vigilancia Epidemiolgica de Espaa.Instituto Carlos III.
Portal/Blog Centro de Salu Altamira.
Rudolf Steiner(1861-1927).Antroposofa.

Corriente de no
vacunacin, basada en
las ideas de
Antroposofa.