VALORACIN DEL RIESGO

Realizar la valoracin segn la escala Nova 5 de acuerdo a los cinco aspectos

Considerados

Segn la puntuacin obtenida de la aplicacin de la escala se obtienen 4 categoras de riesgo:

0 Puntos > Sin riesgo.
De 1 a 4 Puntos > De riesgo bajo.
De 5 a 8 Puntos > De riesgo medio.
De 9 a 15 Puntos > De riesgo alto.
La valoracin se realizar al ingreso del paciente en la Unidad y con una revisin peridica
cada 7 das despus de la ltima, en caso de no observarse cambios relevantes.

Se consideran cambios relevantes:

- Una intervencin quirrgica superior a diez horas.
- La aparicin de isquemia por cualquier causa
- Los perodos de hipotensin.
- Las prdidas de sensibilidad de cualquier origen.
Las prdidas de movilidad de cualquier origen
Las pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas, como por ejemplo la
arteriografa o el cateterismo cardaco.
En cualquiera de estos casos se deber proceder a una nueva valoracin.

En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados en servicios de cuidados crticos se

medir diariamente.
Se registrar el resultado de la valoracin, as como el da de la prxima, en la Hoja de
Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera y se aplicarn los
cuidados en funcin del resultado obtenido si es identificado de riesgo aplicar acciones de
prevencin.

DESCRIPCIN DE LOS CRITERIOS UTILIZADOS EN LA NOVA 5

ESTADO MENTAL
Paciente consciente o alerta
Es aquel paciente que est orientado y consciente.
- Puede realizar autocuidados en la prevencin del riesgo.
- Podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo.
Paciente desorientado
Es aquel que tiene disminuida la orientacin en el tiempo y/o en el espacio.
- Puede estar aptico.
- No puede realizar autocuidados por s mismo de prevencin del riesgo, necesita de nuestra
ayuda.
- No podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo.
Paciente letrgico
Es aquel paciente que no est orientado en el tiempo ni en el espacio.
- No responde a rdenes verbales pero puede responder a algn estmulo
- No podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo.
- Tambin tienen el mismo valor los pacientes hipercinticos por agresividad o irritabilidad.
Paciente inconsciente o comatoso
Es aquel paciente que tiene prdida de consciencia y de sensibilidad.
No responde a ningn estmulo. Puede ser un paciente sedado.

INCONTINENCIA

Paciente continente
Es aquel paciente que tiene control de esfnteres.
Puede ser portador de sondaje vesical permanente.
Paciente con incontinencia ocasional
Es aquel que tiene el reflejo de cualquiera de los esfnteres disminuido o alterado.
- Puede llevar un colector urinario.
Paciente con incontinencia urinaria o fecal
Es aquel paciente que no tiene control del esfnter vesical o fecal y en caso de incontinencia
urinaria no lleva sondaje vesical ni dispositivo colector.
Paciente con incontinencia urinaria y fecal
Es aquel paciente que no tiene control de ningn esfnter.
MOVILIDAD
Paciente con movilidad completa
Es aquel paciente que tiene un grado de autonoma total.
El tiempo de inmovilidad se ajusta al mnimo necesario.

Paciente con limitacin ligera en la movilidad

Es aquel paciente que tiene una ligera limitacin que induce a un aumento del tiempo de
inmovilidad por causas externas (procedimientos teraputicos invasivos, sonda nasogstrica,
cateterizacin venosa o vesical, drenajes, ferulas, yesos, etc).
- No necesita ayuda para cambiar de posicin.

Paciente con limitacin importante en la movilidad

Es aquel paciente que tiene una limitacin importante tanto por causas externas
(procedimientos teraputicos invasivos, sonda nasogstrica, cateterizacin venosa o vesical,
drenajes, frulas, yesos, etc) como por causas propias
(ACVA, amputacin de miembros inferiores sin prtesis, paraplejia), que le produce un
aumento del tiempo de inmovilidad. Siempre necesita ayuda para cambiar de posicin.

Paciente immvil o encamado 24 horas

Es aquel paciente que tiene disminuida el mximo de su movilidad y siempre necesita ayuda de
agentes externos para moverse: es completamente dependiente
NUTRICIN
Paciente con nutricin correcta
Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hdrico, entendido este como el volumen y
tolerancia de la dieta.Tiene cubiertas las necesidades mnimas diarias y no tiene deficiencias
nutricionales anteriores conocidas. Tiene una constitucin fsica normal.
Puede ser por:
- Comer siempre la dieta pautada.
- Lleva nutricin enteral o parenteral adecuada.
- Est en ayunas menos de tres das para prueba diagnstica, intervencin quirrgica o causa
similar.
Paciente con nutricin ocasionalmente incompleta
Es aquel paciente en el que el volumen o la tolerancia de su nutricin diaria son
ocasionalmente deficitarias. Tiene una constitucin fsica que demuestra exceso o defecto de
peso.
Puede ser por:
- Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar alguna intolerancia a
la nutricin enteral o parenteral.
Paciente con nutricin incompleta
Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas mnimas
diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis,
hipoproteinemia,...) Puede presentar sobrepeso, caquexia o normopeso.
Puede ser por:
- Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos proteicos).
- Tener un aporte deficiente de lquidos orales o parenterales (tanto si es por prescripcin como
por inapetencia)
- Por intolerancia digestiva crnica mantenida: diarrea y/o vmitos.
Paciente sin ingesta oral
No tiene ingesta oral por cualquier causa. Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus
necesidades nutricionales e hdricas mnimas diarias y/o adems tiene desnutricin previa
comprobada con una determinacin normal de laboratorio (albmina < 30 mg. proteinas <
60mg) y/o prdida importante actual de peso (hipovitaminosis, hipoproteinemia,...).
Puede ser tambin por no tener ingesta oral, enteral ni parenteral por cualquier causa ms de
72 horas.
ACTIVIDAD
Paciente que deambula
Tiene deambulacin autnoma y actividad completa.
Paciente que deambula con ayuda
Tiene alguna limitacin para la deambulacin y algunas veces necesita ayuda externa para
deambular (soporte humano, bastones, muletas).
Paciente que siempre precisa ayuda
No puede deambular (silla de ruedas o andadores). Siempre necesita ayuda externa y de
medios auxiliares para deambular.
Paciente encamado
No puede deambular. Est encamado las 24 horas. Puede tener perodos cortos de
sedestacin.
Escala de Braden

3. Escala de Braden
Fuente: LOPEZ ORTEGA, Jess. Cuidados al paciente critico adulto II.
Capitulo
19: lceras por presin.
Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de un
esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al
espaol
por Torra i Bou (1997); es la que mejor se adapta a los diferentes niveles
asistenciales, y su fcil manejo hace que sea posible identificar a un paciente
de
riesgo en un tiempo mnimo. Incluye 6 variables (sealadas a continuacin
alfabticamente) dentro de las cuales se incluyen 4 puntuaciones, siendo 1 la
que
objeta a mayor riesgo y 4 a la de menor.
A. Percepcin sensorial: Capacidad para reaccionar ante una molestia
relacionada con la presin.
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Completamente limitada: 1
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no
reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o
agarrndose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.
Muy limitada: 2
Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar
excepto quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo.
Ligeramente limitada: 3
Reacciona ante rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar sus
molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna
dificultad sensorial que limita la capacidad sentir dolor o malestar en al menos
una
de las extremidades.
Sin limitaciones: 4
Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar
su
capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
B Exposicin a la humedad: Nivel de la exposicin de la piel a la humedad.
Constantemente hmeda: 1
La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin,
orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente
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A menudo hmeda: 2
La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de
cambiar al menos una vez en cada turno.
Ocasionalmente hmeda: 3
La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de
ropa de cama aproximadamente una vez al da.
Raramente hmeda: 4
La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con
los

intervalos fijados para los cambios de rutina

C Actividad: Nivel de actividad fsica.
Encamado: 1
Paciente constantemente encamado/a.
En silla: 2
Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla
de
ruedas.
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Deambula ocasionalmente: 3
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias
muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de
ruedas.
Deambula frecuentemente: 4
Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la
habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.
D Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo
Completamente inmvil: 1
Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de
alguna
extremidad.
Muy limitada: 2
Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las
extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos
por
s solo/a.
Ligeramente limitado: 3
Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las
extremidades por si solo/a.
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Sin limitaciones: 4
Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.
E Nutricin: Patrn usual de ingesta de alimentos.
Muy pobre: 1
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de
cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos
con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma
suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros
ms de cinco das.
Probablemente inadecuada: 2
Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de
los
alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de
carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento
diettico
o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda naso
gstrica.
Adecuada: 3
Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro
servicios al da en protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente
puede
rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe
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nutricin por sonda naso gstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de
sus necesidades nutricionales.
Excelente: 4
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehsa una comida.
Habitualmente
come un total de 4 o ms servicios de carne y/o productos lcteos.
Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietticos.
F Roce y peligro de lesiones:
Problema: 1
Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible
levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las
sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo
de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de
espasticidad, contracturas o agitacin, producen un roce casi diario.
Problema potencial: 2
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los
movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla,
sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene
relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en
ocasiones
puede resbalar hacia abajo.
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No existe problema aparente: 3
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza
muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posicin en la cama o silla.
Riesgo alto: <12
Riesgo medio: 13-15
Riesgo bajo:>16

*La escala debe utilizarse de forma continuada o segn criterio de la

enfermera.
 ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

ESCALA DE
NORTON DE
RIESGO DE
ESTADO INCONTINENCI
LCERAS POR ACTIVIDAD MOVILIDAD
MENTAL A
PRESIN
ESTADO
GENERAL
4.BUENO 4.ALERTA 4.CAMINANDO 4.TOTAL 4.NINGUNA
3.DEBIL 3.APTICO 3 CON AYUDA 3.DISMINUIDA 3.OCASIONAL
2.MUY
2.MALO 2.CONFUSO 2.SENTADO 2.URINARIA
LIMITADA
1.DOBLE
1.MUY MALO 1.ESTUPOROSO 1.EN CAMA 1.INMOVIL INCONTINENCI
A

Indice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o lceras en formacin

Indice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en posible formacin.