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INTRODUCCION
(ACF). Las anemias hemolticas se caracterizan por una disminucin de la vida media del glbulo
rojo inferior a 120 das, con un aumento de la eritropoyesis a nivel medular, que se expresa por
incremento de reticulocitos en sangre perifrica. Estos son un ndice de respuesta medular con
valores normales de 40000 a 75000, y cuando son superiores a 100.000 se asocian a hemlisis o
sangrado.
La hemlisis puede ser extravascular como ocurre de manera fisiolgica cuando el glbulo rojo
cumple su vida media y es atrapado por los macrfagos esplnicos, as como en algunas anemias
Existen diferentes variantes de hemoglobina (Hb) tantas letras del abecedario y por nombres
segn el sitio de hallazgo. La hemoglobina est formada por 4 cadenas de globina cada una con
un grupo hem y un tomo de hierro central. Hay 6 tipos de cadenas de globina humana, alfa, beta,
delta, psilon, zeta y gamma, y de las combinaciones dos a dos se forman los diferentes tipos de
Hb; las combinaciones 2:2 de cadenas de globina alfa y beta constituyen la Hb A que
cadenas alfa y delta con un 1 a 3.5% y la Hb fetal (F) formada por 2 alfa y 2 gamma que
corresponde al 1% o menos del total siendo esta ltima mayor en el menor de un ao.
Las anemias hemolticas pueden ser corpusculares o intrnsecas, usualmente congnitas como las
o extrnsecas, generalmente adquiridas que puede ser por mecanismos inmunes o no inmunes.
En relacin a la clnica de las anemias hemolticas, es comn la palidez por la anemia, la ictericia
las talasemias, caracterizadas por la disminucin o ausencia total de la sntesis de una o varias
cadenas de globina siendo defectos cuantitativos. Estas dos constituyen las alteraciones
1/600 recin nacidos en Estados Unidos y en Espaa algunas regiones con incidencia de 1/5000
y poseen eritrocitos con un 90% de Hb S. El portador o heterocigoto (AS) tiene hemates con Hb
su sexto codn, donde se sustituye adenina por timina, generando el cambio de cido glutmico
enfermedad. En frica son cuatro: Benn 50-70% de la poblacin con Hb S africana, Bant
representa mayor gravedad. Surgi una quinta mutacin, la indo-arbica o haplotipo asitico
FISIOPATOLOGIA
El evento primordial de la clnica y complicaciones en el paciente con ACF son producidas por
polmeros y rigidez del eritrocito siendo menos deformables y causando su destruccin precoz.
destruccin intravascular temprana. Esta hemlisis genera reduccin del xido ntrico
isquemia son la activacin del endotelio, el incremento de las propiedades adhesivas de clulas
esto es un mecanismo protector en los pacientes con ACF que condiciona una mayor o menor
severidad.
DIAGNOSTICO
sedimentacin globular estar disminuida por la rigidez de los glbulos rojos. Es usual en sangre
prueba de tamizaje con metabisulfito de sodio que indica la presencia de clulas falciformes pero
no hace diagnstico y es poco til en recin nacidos y lactantes por el alto contenido de Hb F. La
heterocigotos y en el homocigoto ser SS o SF. Ver tabla 1 para los diferentes sndromes
falciformes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
diferentes rganos y la asplenia funcional la cual predispone a la infeccin siendo una causa
Usualmente el paciente sin crisis presenta palidez, ictericia, esplenomegalia, peso bajo por la
siempre hay sintomatologa de anemia con niveles bajos de Hb; Sin embardo se debe evitar la
Esta puede persistir por 10 a 14 das, siendo su manejo la observacin, el cido flico para
SECUESTRO ESPLENICO
Se presenta entre los 6 y 24 meses de edad, usualmente puede ser fatal. Se caracteriza por
bazo, produciendo dolor abdominal, nuseas y vmitos. El nivel de Hb puede caer bruscamente
aumenta la necesidad de transfusin en forma repetida cada 30 a 45 das, debido a que estos
menores.
CRISIS HIPER-HEMOLTICAS
A pesar de ser una anemia hemoltica, se describen estas crisis asociadas a infecciones y ciertos
medicamentos, o durante una crisis vaso-oclusiva severa, los cuales aumentan la destruccin del
glbulo rojo, con una marcada disminucin de la hemoglobina, reticulocitosis y exacerbacin de
la ictericia.
Son las que generan las principales manifestaciones y complicaciones de esta patologa. Dentro
caracterizada por edema del dorso de manos y pies, dolor, fiebre, derrame articular, leucocitosis
con neutroflia, disminucin del movimiento secundaria al compromiso de las falanges, llanto e
tejido medular rojo es reemplazado por tejido fibroso, el cual presenta menos demanda de
oxgeno y puede perdurar en situaciones de anaerobiosis. Por la injuria continua aparecen los
dedos marfanoides o bradi-dactilia, adems de las epfisis en cono y metfisis con cavidades.
Las crisis de dolor seo caractersticas de esta patologa son las ms frecuentes, representadas por
la isquemia de la mdula sea. Afecta usualmente a huesos largos y tambin planos. Si hay fiebre
Los dolores seos son 50 veces o ms frecuentes que la osteomielitis. La intensidad, duracin y
caractersticas del dolor son variables, comprometiendo mltiples sitios a la vez. En caso que se
Cuando los dolores seos mejoran y de manera residual persiste dolor seo nico con o sin signos
depender del nivel de hemoglobina. Los dolores leves pueden ser tratados ambulatoriamente con
lquidos orales, acetaminofn e ibuprofeno. Si el dolor es moderado a severo es prioritaria la
hospitalizacin para evitar mayor isquemia tisular a rganos blancos y su manejo incluye lquidos
cada 6 a 8 horas. No se debe suministrar analgsicos con dosis - respuesta si no se logra el control
En urgencias se debe tener presente que hidratar, suministrar analgesia, controlar dolor y dar
manejo ambulatorio en casos de dolores severos, en vez del manejo intrahospitalario descrito
medicamentos, transfusiones y riesgo de secuelas con ausencia escolar y mala calidad de vida.
aunque puede encontrarse en mueca y es menos comn en los huesos tubulares largos. Hay
talasemia y en la SC. La cabeza femoral al ser parte de una articulacin de carga, recibe el peso
corporal con lo que se produce una obstruccin de los sinusoides medulares, necrosis y colapso.
El 50% pueden ser asintomticos, pero la progresin genera dolor y alteracin de la marcha, con
El diagnstico temprano se hace con la resonancia magntica, detectando los cambios seos
incipientes en pacientes asintomticos o con poca clnica. El manejo general inicialmente incluye
Tiene su mayor incidencia en la adolescencia y con la infeccin son causas frecuentes de muerte
y hospitalizacin. Debe sospecharse ante dolor torcico, asociado a tos, disnea, fiebre, siendo
indistinguible de una neumona. Su etiologa ms frecuente en nios son las infecciones por
otros virus. Otras causas son la embolizacin grasa secundaria a necrosis de la medula sea
posterior a una crisis vaso-oclusiva, por oclusin vascular pulmonar (trombosis in situ) y por
anestesia general.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es una manifestacin comn que puede semejar un abdomen agudo
quirrgico. Puede producirse por obstruccin de vasos mesentricos o por infarto heptico,
esplnico o de ndulos linfticos. Otras causas son la necrosis papilar renal, infarto vertebral y
costal. Una causa importante es la colelitiasis que se puede presentar en edades tempranas. El
dolor abdominal con fiebre, ictericia obstructiva y aumento de enzimas hepticas nos hace
PRIAPISMO
Del griego Priapus que era el dios de la fertilidad y la suerte. Es una ereccin mantenida y
dolorosa. Se produce por obstruccin del flujo de salida venosa e ingurgitacin secundaria de los
cuerpos cavernosos. La consulta a urgencias se estima en un 30%, aunque podra ser superior, sin
embargo en muchos casos no consultan por temor social. La ereccin fisiolgica es usual en la
local.
Pueden ser episodios cortos, mltiples e intermitentes durante 3 horas, generalmente nocturnos,
analgsicos, micciones frecuentes, ejercicios, baos con agua caliente y el apoyo de urologa.
cuerpo cavernoso seguido de irrigacin con adrenalina (1:1.000.000) o incluso una infusin con
o cavernosa safena. Se han descrito frmacos que eviten la recurrencia temprana como la
por 6 a 12 meses.
Aunque frecuente no tiene una alta mortalidad pero sus secuelas generan deterioro de la calidad
de vida. Se produce por el dao de la clula falciforme a la ntima vascular, lo que genera
proliferacin de fibroblastos y musculo liso, producindose estrechez del lumen de las arterias
cerebrales y esto un aumento de la velocidad de flujo dejando zonas isqumicas con posterior
La forma isqumica es la ms frecuente con una prevalencia del 11% antes de los 20 aos, siendo
mayor en la primera dcada con 1.02 por cada 100 nios de 2 a 5 aos y 0.79 por cada 100 nios
de los 6 a 9 aos.
Los vasos ms comprometidos son la arteria cartida interna y la cerebral media izquierdas.
por resonancia magntica de cerebro ya que son microvasculares y el doppler transcraneal (DTC)
Los sntomas incluyen cefalea, convulsiones, hemiparesia, alteracin en la marcha, habla, del
estado mental y cognitivo. Puede haber recuperacin motora pero el dficit neurocognitivo
habitualmente persiste.
anterior realizar la transfusin de eritrocitos para alcanzar el mismo nivel de Hb. Por tener
revascularizacin.
Para evaluar el riesgo y prevenir la enfermedad cerebro vascular isqumica, se utiliza el doppler
transcraneal, el cual mide la velocidad del flujo en las arterias cerebrales grandes y debe
realizarse peridicamente entre los 2 y 16 aos. Su valor normal es de 170 cm/seg o menor.
Velocidades inferiores a 70 cm/seg indican estenosis severa y riesgo aumentado de ECV. Ver
tabla 2.
INFECCION
sepsis. Las infecciones por Neumococo son 300 a 600 veces ms frecuentes. En menores de 5
aos con fiebre, debe realizarse hemograma, hemocultivo, uroanalisis, urocultivo, radiografa de
trax e iniciar cefalosporina de tercera generacin; pero si hay compromiso pulmonar adicionar
claritomicina.
Todos los pacientes deben recibir profilaxis con penicilina oral desde los 3 meses a dosis de 250
mg/da hasta los 3 aos y despus 500 mg/da hasta los 5 aos. Por lo anterior requiere el
Hepatitis B 0, 2, 6 y 12 meses
Meningococo
como corazn, cerebro, pulmn, rin, hgado, ojos, piel entre otros; siendo una enfermedad
controles sanos. La maduracin sexual mxima se alcanza a los 17 aos en promedio. El Sulfato
de Zinc a dosis de 220 mg, 3 veces al da desde los 10 aos ha mostrado mejora significativa en
TRATAMIENTO
Se recomienda realizarse en centros de referencia para esta patologa donde haya un manejo
complicaciones tardas.
antibiticos y valoracin por anestesia. Factores como el frio, deshidratacin, stress, hipoxia,
forma peridica (tabla 5). Durante la revisin se explic el manejo de los eventos ms
TRANSFUSIONES
inferiores si no estn asociados a un evento agudo o una complicacin crnica (tabla 6).
(C y E). Idealmente debe realizarse fenotipo de clulas rojas al momento del diagnstico y los
concentrados leucoreducidos.
Existen tres tipos de modalidades transfusionales: las simples utilizadas en secuestro esplnico,
como ECV, STA con mala evolucin, priapismo y crisis de dolor refractarias la cual se puede
realizar en forma automatizada o manual; y esta ltima por va central o perifrica. Todas las
extracciones y transfusiones pueden ser realizadas por la misma va. Con Hb entre 8 y 9 gr/dl, se
remover 5 cc/kg de sangre, luego se infundirn 5 cc/kg de solucin salina 0,9% (SSN), y
flebotoma de 5 cc/kg de sangre con infusin posterior de 10 cc/kg de SSN, una segunda
profilctica peridica generalmente mensual ante riesgo de ECV, STA a repeticin y ulceras
crnicas.
SOBRECARGA DE HIERRO
concentracin de hierro en hgado o corazn por resonancia magntica. Otra manera menos
que representa el hierro plasmtico lbil responsable de la accin cataltica oxidativa por la
mayor, niveles de ferritina de 1.000 ng/ml o mayor y concentracin heptica de hierro mayor de
El nico quelante oral en nuestro medio es el deferasirox y los estudios han mostrado eficacia
similar a la deferoxamina utilizada por va subcutnea o endovenosa. Aun faltan estudios que
mg. Tiene mnimos efectos adversos sobretodo gastrointestinal; adems se ha descrito elevacin
HIDROXIUREA
adecuada tolerancia. Otros efectos mediatos son la hidratacin celular, aumento de xido ntrico,
hasta una dosis mxima de 35 mg/kg/da. Su presentacin es en tabletas de 500 mg. La toxicidad
es infrecuente y se sospecha cuando los neutrfilos son < 1000/mm3, plaquetas < 80000/mm3,
cada de hemoglobina 2 gr/dl y reticulocitos < 80000 /mm3. Se han reportado efectos adversos
Realizar hemograma cada 4 semanas hasta estabilizar y luego cada 8 -12 semanas. Otros
Ofrece la mayor supervivencia libre de enfermedad en un 85% con hermano HLA idntico segn
La literatura reporta tres criterios asociados a mal pronstico y la elegibilidad del candidato a
trasplante como la dactilitis antes del ao, hemoglobina menor de 7 gr/dl durante el segundo ao
aumenta la mortalidad. Los candidatos deben tener enfermedad SS o SB0 talasemia, ser menor de
16 aos y donante con HLA idntico. Entre las indicaciones descritas en la literatura se
encuentran el ECV con duracin mayor de 24 horas, trax agudo recurrente, episodios de dolor
A pesar de los avances actuales en el manejo de la anemia de clulas falciformes cabe recalcar
que la expectativa de vida de estos pacientes se ubica en 45 aos, y cuyo pronstico depende del
tipo de sndrome falciforme que padezca cada pciente, el seguimiento, el control y la educacin
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