Colitis ulcerosa

Autores: E. Domnech Morral E.y M. Gassull Duro

Tomado de: www.aegastro.es

Concepto
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crnica de patogenia todava poco
conocida, que afecta a la mucosa del colon. La afectacin se inicia en el recto (slo
excepcionalmente el recto queda exento), pudiendo alcanzar una extensin variable de forma
proximal y continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de
actividad (durante los cuales el grado de inflamacin aumenta y se agudiza), siendo
imprevisible el nmero, la periodicidad y la gravedad de stos. Estos brotes de actividad se
siguen (espontneamente o inducido por el tratamiento) de perodos de remisin.

Junto a la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada, la CU se engloba dentro de la

denominada enfermedad inflamatoria intestinal, dada la similitud en ciertos aspectos
patognicos, evolutivos y de respuesta al tratamiento.

Criterios diagnsticos
El diagnstico de CU se basa en la valoracin conjunta de distintos parmetros, entre los que
siempre deben incluirse la sintomatologa, los hallazgos endoscpicos y los hallazgos
histolgicos. La radiologa baritada (enema opaco) tiene en la actualidad un papel secundario
en el diagnstico inicial de la CU, por lo que nicamente tiene especial inters en el diagnstico
y tratamiento de situaciones especiales. Dada la similitud que algunas entidades pueden
presentar en los parmetros antes mencionados, es imprescindible para el diagnstico
descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de coprocultivos, determinacin de
parsitos en heces e infecciones virales por medio de biopsias colnicas.

Criterios clnicos
El sntoma ms caracterstico de la CU es la diarrea con sangre. Pueden aadirse otros
sntomas, como fiebre (especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, sndrome
rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal de sangre y moco) y prdida de peso.
Adems, pueden aparecer mltiples manifestaciones extraintestinales de la enfermedad,
siendo las ms frecuentes las articulares (artralgias, artritis) y las cutneas (eritema nodoso,
pioderma gangrenoso).

Criterios endoscpicos
Tpicamente, la mucosa colnica de la CU en fase de actividad presenta una apariencia
granulomatosa, con prdida del patrn vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso
lceras de gran tamao en casos graves), exudado y hemorragia espontneos o al roce con el
endoscopio. La existencia de ms o menos lesiones depende fundamentalmente del grado de
actividad de la enfermedad. La afectacin macroscpica de la mucosa es difusa y continua (sin
reas interlesionales aparentemente sanas), afectando siempre desde el recto en sentido
proximal.

Criterios histolgicos
Durante los brotes agudos de actividad, la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio
compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que aparecen
predominantemente en las criptas, formando abscesos crpticos muy caractersticos, pero no
patognomnicos. As mismo, las criptas presentan distorsin estructural, disminucin de sus
ramificaciones y de clulas caliciformes.

Durante las fases de remisin, disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos
crpticos, y se recupera el nmero de clulas caliciformes; sin embargo, las criptas persisten
distorsionadas, acortadas y con una menor ramificacin.

Clasificacin segn la extensin de la

enfermedad
Bsicamente, la CU puede clasificarse en dos grandes grupos segn su extensin. El
conocimiento de la extensin es de gran importancia por las implicaciones teraputicas y
pronsticas que conlleva.

Colitis extensa
CU que se extiende ms all del ngulo esplnico. Incluye la llamada colitis universal o
pancolitis (afectacin ms all del ngulo heptico) y la colitis extensa propiamente dicha
(afectacin entre ngulo esplnico y ngulo heptico). Su tratamiento debe ser siempre
sistmico.

Colitis distal
CU cuya extensin no sobrepasa el ngulo esplnico, tambin denominada colitis izquierda.
Incluye formas de extensin menor, como la proctosigmoiditis (20-30 primeros centmetros
desde el ano) y la proctitis (10-20 primeros centmetros desde el ano). Su tratamiento puede
abordarse por va sistmica o tpica.

Clasificacin segn la gravedad de los brotes de

actividad
El grado de actividad de la CU tiene implicaciones tanto teraputicas como pronsticas, de ah
su importancia en la prctica clnica diaria. La mayora de ndices elaborados para cuantificar el
grado de actividad tienen en cuenta tanto variables clnicas como analticas, y ninguno de ellos
ha sido validado, siendo el ms utilizado el ndice de Truelove-Witts (tabla 1). Este ndice
clasifica el brote de actividad en leve, moderado o grave mediante 5 variables sencillas y de
clculo fcil. La principal desventaja de este ndice es el no tener en cuenta la extensin de la
CU, por lo que en algunos casos (especialmente en la proctitis y proctosigmoiditis, donde son
poco frecuentes las alteraciones de los parmetros analticos independientemente de la
gravedad del brote) pierde gran parte de su valor.

Tabla 1: ndice de actividad de Truelove-Witts.

(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Existen otros ndices que valoran la actividad segn los hallazgos endoscpicos o histolgicos
o incluso de forma combinada; sin embargo, no se ha logrado establecer una buena correlacin
de las variables clnicas, endoscpicas e histolgicas, por lo que slo deben utilizarse de forma
rutinaria en el contexto de ensayos clnicos.

Por ltimo, cabe destacar que, especialmente en las colitis extensas, la alteracin de
parmetros biolgicos que actan como reactantes de fase aguda (cifra de plaquetas,
fibrinogenemia, protena C reactiva) suelen presentar una buena correlacin con la gravedad
de los brotes y, aunque no se incluyan en la mayora de ndices, deben tenerse en cuenta en el
momento de la evaluacin de los pacientes.

Tratamiento mdico
El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto por la gravedad de stos
como por la extensin de la CU. Adems del tratamiento especfico, existen una serie de
normas bsicas aconsejables ante todo brote de actividad de CU:

1. Realizacin de coprocultivos, parsitos en heces y determinacin de toxina de Clostridium

difficile , con el objetivo de descartar sobreinfecciones que pueden agravar o propiciar un brote
de actividad.

2. Valoracin de la necesidad de nutricin enteral en los casos que cursan con malnutricin
energtico-proteica o parenteral en los casos de intolerancia alimentaria u oclusin intestinal
(pacientes ingresados).

3. En cualquier brote de actividad, sea cual sea la extensin de la enfermedad, puede aadirse
tratamiento tpico con salicilatos o esteroides al tratamiento pautado en el caso de que los
sntomas rectales sean importantes. En estos casos pueden utilizarse preparados de 5-ASA en
supositorios o enemas (1 a 4 g/da), espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/da),
enemas de hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) en goteo rectal cada 8-12 horas o
enemas de budesonida (2 g/12-24 h).

Brote leve-moderado

Colitis ulcerosa distal

El tratamiento de los brotes leves o moderados de la CU distal puede abordarse por va

sistmica (oral) o por va tpica (enemas). En cuanto a la administracin de enemas, los
compuestos de 5-ASA han demostrado una mayor eficacia en inducir la remisin clnica,
endoscpica e histolgica respecto a los compuestos de esteroides, por lo que los primeros son
el tratamiento de eleccin. Los escasos estudios efectuados no han demostrado que los
salicilatos tpicos (1 a 4 g/da) sean superiores a los salicilatos orales (3 g/da) o a la
combinacin de ambos (oral y tpico), aunque existe una tendencia hacia una mayor eficacia
de las pautas de tratamiento que incluyen terapia tpica.

Colitis extensa

En la CU extensa, el tratamiento debe ser siempre por va sistmica. En este subgrupo de

pacientes, los compuestos de 5-ASA han demostrado ser ms eficaces que el placebo
(especialmente a dosis superiores a 2 g/da) e igual de eficaces que la sulfasalazina; sin
embargo, dado que la incidencia de efectos adversos es considerablemente menor en los
pacientes tratados con 5-ASA que con sulfasalazina, el primero constituye el tratamiento de
eleccin.

Cuando el tratamiento con salicilatos no consigue inducir la remisin de un brote leve-

moderado, sea cual sea la extensin de la CU, debe iniciarse tratamiento con corticosteroides
(vase pauta de tratamiento del brote grave), pudindose administrar por va oral o intravenosa
dependiendo del estado del paciente.

Brote grave
Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse con
corticosteroides sistmicos por va intravenosa, a dosis de 40-60 mg de prednisolona/da (o 1
mg/kg de peso/da o 300 mg de hidrocortisona/da). La forma de administracin (dosis nica,
perfusin continua, dosis fragmentadas) no est establecida.

Adems del tratamiento esteroide, debe valorarse la necesidad de nutricin enteral o

parenteral. Es imprescindible realizar de forma basal una radiografa simple de abdomen y
repetirla en caso de mala evolucin o aparicin de nuevos sntomas, con el fin de diagnosticar
precozmente un probable megacolon txico. En los brotes graves est contraindicada la
realizacin de colonoscopia o enema opaco por el riesgo de provocar un megacolon txico que
estas exploraciones implican. Sin embargo, la necesidad de corroborar el diagnstico mediante
toma de biopsias y de descartar complicaciones como la sobreinfeccin por citomegalovirus, o
en los casos de primeros brotes excluir otras enfermedades infecciosas, aconseja la realizacin
de una rectosigmoidoscopia cuidadosa, con preparacin local limitada y escasa insuflacin. La
prudencia del endoscopista es esencial en esta situacin clnica. La respuesta al tratamiento
esteroide debe valorarse a los 7-10 das de tratamiento; en caso de respuesta favorable
(disminucin del ndice de actividad), debe procederse a la administracin del tratamiento por
va oral e iniciar pauta descendente, disminuyendo 10 mg semanales hasta alcanzar dosis de
20 mg, a partir de la cual se reducirn 5 mg semanales hasta su retirada total.

Corticorrefractariedad
Se define como la falta de respuesta (no mejora de los ndices de actividad) tras 7-10 das de
tratamiento intravenoso con dosis plenas (1 mg/kg de peso/da) de corticosteroides. La
corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 40 % de los pacientes con CU que
requieren esteroides sistmicos. En estos pacientes nicamente la ciclosporina A (CyA)
intravenosa a dosis de 4 mg/kg de peso/da ha demostrado ser eficaz en la induccin de la
remisin clnica, evitando la colectoma en el 60 % de los pacientes tratados. La CyA debe
administrarse siempre en envase de cristal, ya sea en bomba de perfusin continua o de forma
fragmentada repartida en dos dosis diarias diluida en 250 ml de suero a administrar en 2 h. Sus
efectos adversos ms frecuentes son alteracin de la funcin renal, HTA, temblor y
convulsiones. Es importante normalizar las concentraciones de magnesemia y colesterol
plasmtico con el fin de reducir el riesgo de convulsiones. As mismo, es imprescindible
efectuar un control estricto de las cifras de presin arterial, control analtico de la funcin renal
cada 3 das y determinacin de las concentraciones plasmticas del frmaco cada 2-3 das
(antes de administrar el frmaco), ajustando las dosis segn las concentraciones plasmticas o
el deterioro de la funcin renal. El tratamiento debe prolongarse un mnimo de 7 das y durante
ste deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos. En caso de falta de
respuesta debe indicarse colectoma.

Corticodependencia
Se define como la recidiva del brote de actividad al reducir o retirar la dosis de corticosteroides
o como la necesidad de tratamiento con corticosteroides sistmicos en 2 ocasiones durante un
perodo de 6 meses o en 3 ocasiones en el perodo de 1 ao. La incidencia de este fenmeno
en la CU se desconoce, pero se estima que podra ser similar a la de la enfermedad de Crohn
(alrededor del 30 % de los pacientes inicialmente respondedores a los esteroides). El estado de
corticodependencia debe evitarse, ya que conlleva la aparicin de los efectos deletreos de los
esteroides (especialmente sobre el metabolismo seo) de forma constante. La nica alternativa
teraputica que se ha mostrado eficaz es la administracin de azatioprina (AZA) oral, a dosis
de 2-2,5 mg/kg de peso/da, o de su metabolito 6-mercaptopurina (6-MP), a dosis de 1-1,5
mg/kg de peso/da, logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 65 % de los
pacientes tratados. Es importante tener en cuenta que el efecto teraputico del frmaco es
lento y se aconseja mantener el tratamiento hasta 6 meses antes de considerar su fracaso
teraputico. Sus efectos adversos ms frecuentes son la pancreatitis aguda y la intolerancia
digestiva (mecanismo alrgico) y la mielosupresin y la hepatitis txica (mecanismo
dependiente de la dosis). Si se dispone de la determinacin de la actividad enzimtica de la
TPMTe, puede iniciarse el tratamiento a dosis plenas si sta es superior a 5 U/ml RBC,
quedando contraindicado el tratamiento cuando sea inferior a este valor (riesgo elevado de
mielosupresin). En caso de no disponer de esta determinacin, es aconsejable iniciar el
tratamiento con 50 mg/da de AZA e incrementarlo 50 mg por semana hasta alcanzar dosis
plenas previo control del hemograma (con frmula leucocitaria) y la funcin heptica.

Tratamiento de mantenimiento
Una vez inducida la remisin clnica mediante salicilatos o esteroides, es aconsejable seguir
tratamiento de mantenimiento de la remisin. Los esteroides no han demostrado ser eficaces
en esta indicacin, por lo que nicamente se pueden administrar salicilatos o sulfasalazina. En
los casos de CU extensa, pueden administrarse compuestos de 5-ASA (mesalazina $ 1 g/da,
olsalazina: 1,5-3 g/da) o sulfasalazina (2-4 g/da), presentado todos ellos una eficacia similar,
con 15-50 % de recidivas al ao (25-75 % al ao en pacientes tratados con placebo). En
pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento
tpico (supositorios de mesalazina: 400/1.000 mg/da en los casos de proctitis, o enemas de
mesalazina: 1-4 g/da en la CU izquierda).

En los casos de corticodependencia, una vez se ha conseguido la retirada de los esteroides,

debe seguirse con las mismas dosis de AZA/6-MP. Se recomienda efectuar controles de
hemograma con recuento leucocitario y funcin heptica cada 2-3 meses como mnimo
mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor. No se ha determinado hasta cundo
debe prolongarse, si bien todo parece indicar que no es aconsejable su retirada durante los
primeros 3-4 aos.

En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisin con CyA, debe
procederse a pauta descendente de corticosteroides e introduccin de AZA ya sea de forma
inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores a la retirada de
CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsin oral (dosis inicial de
5 mg/kg de peso/da, repartida en 2 dosis). No existen estudios que justifiquen la continuacin
de CyA oral como puente para la introduccin de AZA, si bien en alguna serie publicada la
introduccin de AZA sin CyA oral ha demostrado ser tan eficaz como la pauta triple en el
mantenimiento de la remisin. En los casos en que se introduzca CyA oral, sta no deber
prolongarse ms de 6 meses (riesgo de nefrotoxicidad irreversible) y deben monitorizarse las
concentraciones del frmaco y la funcin renal cada 15-30 das. Cuando el paciente se halle
bajo pauta triple de inmunosupresin (AZA, CyA y esteroides) es aconsejable la profilaxis de
infeccin por Pneumocystis carinii con cotrimoxazol. Tras la retirada de esteroides y CyA oral,
el paciente deber seguir con AZA. La duracin del tratamiento con AZA (ya sea como
tratamiento de la corticodependencia, ya sea como mantenimiento de la remisin con CyA) no
est establecida, aunque, a la luz de los datos disponibles, no debera retirarse antes de 3-4
aos, o bien mantenerse de forma indefinida.

Tratamiento en situaciones especiales

Gestacin
De forma general, la CU no tiene efecto alguno sobre la fertilidad ni sobre la evolucin del
embarazo. Por otra parte, la gestacin no afecta a la evolucin de la CU. Sin embargo, la
evolucin de la CU y la gestacin se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el
moment