Libro Casos Clinicos Optometria 2007 Def 1 PDF

Libro ptica 2007 (prueba def) 1/10/07 14:26 Pgina 1
AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LA VIDA

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07
ISBN: 978-84-935468-4-7
Depsito legal: xxxxxxxxxxx
Edita
ADEMAS Comunicacin Grfica, s.l.
Diseo y Maquetacin
Francisco J. Carvajal
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Grficas Albadalejo
ndice
Prlogo 5
Adaptacin de lentes tricas permeables al gas en un paciente con microendotropa 7
Parlisis del cuarto par 11
Lentes de contacto junior. A propsito de un caso 15
Melanosis epitelial conjuntival 19
Edema macular qustico pseudofquico 25
Complicacin en la ciruga refractiva 31
Adaptacin de lentes de contacto semirrgidas en paciente prsbita 35
Neuropata ptica isqumica anterior no artertica 39
Exoforia bsica 45
Ciruga refractiva: Intralase 49
Melanoma coroideo 55
Discromatopsias. Problemas de la visin del color 59
Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X 65
Parlisis del III par craneal por diabetes 69
Lentes fquicas como alternativa a la correccin refractiva quirrgica 75
Anlisis de la evolucin del queratocono 79
Catarata cortical y anillo limbal de Vogt 85
Adaptacin de lentes de Orto-K a un paciente miope 89
Conjuntivitis alrgica 83
Ciruga de queratocono con INTACS 99
Queratitis punteada superficial Post-Lasik en un paciente miope 107
Ortoqueratologa acelerada 111
Caso clnico: Corneal Refractive Therapy - CRT 119
Sndrome de Stargardt 129
Dacriocistitis crnica. Epfora o lagrimeo 135
Degeneracin marginal de Terrien 141
Hidrogeles de silicona. El futuro de las lentes de contacto 145
Empresas colaboradoras 157
Prlogo
La publicacin del libro Casos Clnicos de Optometra 06-07 se enmarca en un

conjunto de acciones que tienen como objetivo aumentar la participacin y el pro-
tagonismo del alumno en su proceso formativo, incorporando nuevas metodologas
docentes y adecuando los programas al nuevo Espacio Europeo de Educacin
Superior. La integracin de la Optometra en el sistema sanitario espaol y la adap-
tacin de los estudios universitarios al Espacio Europeo de Educacin Superior
exigen a la Universidad y a los profesionales ejercientes adaptarse a un nuevo
entorno cada vez ms competitivo y profesional. En este sentido cabe destacar el
desarrollo e implantacin del nuevo Programa de Postgrado Oficial (Master y Doc-
torado) en Ciencias de la Visin, respaldado por numerosas lneas de investigacin
propias y de entidades de prestigio nacional e internacional.
El libro de Casos Clnicos de Optometra 06-07 es una muestra de la actividad cl-

nica, docente e investigadora realizada por profesores y alumnos de la Universidad
Europea de Madrid durante el presente curso acadmico. En l se muestran nume-
rosos casos clnicos atendidos por los alumnos de Pregrado durante sus rotaciones
en la Policlnica Universitaria de la UEM, as como por alumnos que han cursado
el Master Oficial en Optometra Clnica, aprobado por la Comunidad Autnoma
de Madrid en Enero de 2006. Por otra parte, el libro pretende poner de manifiesto
la orientacin sanitaria de la actividad clnica que se lleva a cabo en los distintos
programas docentes de la UEM.
Quiero agradecer al Director de rea Clnica del Departamento de ptica y Opto-

metra, D. Javier Gonzlez-Cavada, el inters y trabajo realizado, a los profesores res-
ponsables de la supervisin de los casos clnicos y sobre todo a los alumnos que han
colaborado, por el esfuerzo y la ilusin que han aportado en este proyecto.
Dr. Fernando Bandrs Moya

Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Europea de Madrid
Ttulo: ADAPTACIN DE LENTES TRICAS PERMEABLES

AL GAS EN UN PACIENTE CON MICROENDOTROPA
Autor: Nuria Mara Berriatua Fernndez
Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica
y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)
Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada Benavides
Profesor del Departamento de ptica y Optometra.
Universidad Europea de Madrid (UEM)
1. Resumen 3. Caso clnico
E
n este caso se va a describir la adap- J.R.R, varn de 19 aos de edad, estudian-
tacin de unas lentes de contacto te, acude a consulta para adaptarse unas
trica gas permeable (LCGP) a un LCGP por primera vez.
paciente que lo va a intentar por primera
vez.
3.1. Historia mdica
Palabras clave: Hipermetropa latente, micro- - Su estado de salud es bueno, no ha
endotropia, anisometropa y ambliopa, lente padecido ninguna enfermedad. Fue
trica permeable operado de tabique nasal hace unos
aos.
- Actualmente no toma ningn medica-
mento. Tiene alergia a los caros.
2. Introduccin
La anisometropa es la condicin en la que 3.2. Historia ocular
el estado refractivo de ambos ojos es dife- - Estrabismo de pequeo, le taparon un
rente. Se trata con frecuencia de un proble- ojo pero ahora ya no lo tiene.
ma congnito, pero no siempre es detecta- - Ojo vago de pequeo, ahora no.
do precozmente. - El ltimo examen se lo realizo hace 2
Si un ojo es miope y otro hipermtro- meses con su oftalmlogo.
pe hablaremos de antimetropa.
La importancia de la anisometropa es
por suponer un factor predisponente de la 3.3. Examen optomtrico
ambliopa y del estrabismo. Tambin por
plantear problemas peculiares en la correc- Marcado de gafas:
cin ptica.
La ambliopa es la disminucin de la Ojo derecho -1.50 -4.00 178 AV:0.9
agudeza visual en un ojo o los dos (rara-
mente) sin que existan alteraciones orgni- AV:1.2
Ojo izquierdo +1.25 -4.00 12
cas o patolgicas que lo justifiquen. dificil
8 CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Nuria Mara Berriatua Fernndez, Javier Gonzlez-Cavada Benavides
Queratometra: - Le hacemos SRx y obtenemos:

La Sim k es:
Ojo derecho -1.75 -0.50 55 AV:0.9
7.87 a 170x
Ojo derecho cyl: 3.68
7.25 a 80
Ojo izquierdo +2.00 -0.75 130 AV:1.0
7.80 a 15x
Ojo izquierdo cyl: 3.50
7.24 a 105
Fluograma:
Retinoscopa:
Ojo derecho Cerrar 0.10 R2
Ojo derecho -1.50 -4.00 178
Ojo izquierdo Cerrar 0.10 R1 y 0.10 R2
Figura 1. Lente de prueba OD
(Hipermetropa latente)
Refraccin subjetiva:
Ojo derecho -1.50 -4.50 170 AV:0.9
AV:1.2
dificil
Desviacin (Cover test):
Lejos Microendotropa OD
Figura 2. Lente de prueba OI
Cerca Microendotropa OD
Pupilas:
Isocricas y normorreactivas.
Adaptacin de lentes de contacto:
- Decidimos realizar una primera

prueba con LCGP:
Ojo derecho A90RT 7.80/7.30 9.85
Ojo izquierdo A90RT 7.80/7.40 9.85

ADAPTACIN DE LENTES TRICAS PERMEABLES AL GAS EN UN PACIENTE CON MICROENDOTROPA 9
Lentes definitivas: 4. Diagnstico y tratamiento

El paciente es diagnosticado de ambliopa
Ojo derecho A90RT 7.80 x 7.20 -2.00 en el O.D, por tener la A.V ms disminuida
que en el otro ojo y de estrabismo con
microendotropia en V.L y V.P.
Ojo izquierdo A90RT 7.70 x 7.30 +1.50
Como tratamiento aconsejamos al
paciente de que se ponga sus nuevas lentes
de contacto en un uso de 10 horas al da
aproximadamente y se revise en 6 meses.
Figura 3. Lente definitiva OD
5. Discusin
a. La adaptacin de lentes permeables
de geometra posterior trica es la
alternativa ideal para la compensa-
cin de astigmatismos medios y altos.
Se adaptan en ojos con astigmatismos
corneales superiores a 2.00 dioptras.
Cuanto mayor sea la cantidad de
astigmatismo, mayores son las venta-
jas que presentan estas lentes con res-
pecto a otros tipos de compensacin
ptica.
b. Los radios de la cara posterior de la

lente deben quedar alineados a los
Figura 4. Lente definitiva OI meridianos principales de la crnea,
as la superficie posterior de la lente se
adaptar a la forma de la crnea sin
presentar rotacin durante el parpa-
deo y los movimientos oculares. La
seleccin de la primera lente de prue-
ba puede hacerse partiendo de la que-
ratometra.
c. La adaptacin debe cumplir las

siguientes caractersticas: buen alinea-
miento de la superficie posterior de la
lente sobre la superficie corneal, buen
centrado y estabilidad rotacional.

Nuria Mara Berriatua Fernndez, Javier Gonzlez-Cavada Benavides
6. Bibliografa
1 Kanski, Jack J. Oftalmologa Clni-
ca. 5 edicin.
2 Caloroso y Rouse. Tratamiento Clni-
co del Estrabismo.
3 J.G-Cavada Lentes Tricas permea-
bles: Adaptacin fcil y casos clnicos
CD.rom n 2.Veinte 20.com 2006.
Ttulo: PARLISIS DEL CUARTO PAR

Autor: Irune Miguel Pariente
Supervisor: Miguel ngel Estrella Lumeras
1. Introduccin El tronco abandona el tronco cerebral

en la superficie dorsal, justo por debajo del
colculo inferior. Despus se curva lateral-
L
a presencia de diplopia asociada a
desviacin vertical o tortcolis torsio- mente alrededor del tronco cerebral, trans-
nal en un alto porcentaje de los casos curre hacia adelante por debajo del borde
sugiere la presencia de una alteracin de libre del tentorio y pasa entre la arteria
un msculo ciclo vertical.Generalmente el cerebral posterior y la arteria cerebelosa
oblicuo superior inervado por el IV par superior. Entonces perfora la duramdre y
craneal. entra en el seno cavernoso.
La parte intracavernosa discurre en la
Palabras clave: diplopa vertical, tortcolis pared lateral del seno, inferiormente al ter-
mixto, msculo ciclo vertical, oblicuo superior, cer par y por encima de la primera divisin
endotropia en V, hipertropia, parlisis bilateral, del quinto par. En la parte anterior del seno
toxina butolnica, compensacin prismtica en cavernoso asciende y pasa a travs de la
posicin primaria, contractura, ngulo resi- fisura orbitaria superior por encima del
dual. anillo de Sin.
La parte infraorbitaria inerva el ms-
culo oblicuo superior.
Anatoma de IV par:
El IV par (troclear) es el nico par craneal
que emerge de la parte dorsal del cerebro. Signos y Sntomas de la Parlisis
Es un nervio craneal cruzado; esto sig- del IV par.
nifica que el ncleo del cuarto par inerva el La paresia cursa con los siguientes signos y
msculo oblicuo superior contralateral. sntomas:
Es un nervio muy largo y delgado. - Desviacin ciclo-vertical
El ncleo del cuarto par esta localiza- - Tortcolis mixto
do a nivel del colculo inferior por debajo - Diplopia vertical
del acueducto de Silvio. Es caudal y conti- - Endotropia en V
guo al complejo nuclear del tercer par.
El fascculo consta de axones que se Estos signos y sntomas son debidos a
curvan posteriormente alrededor del acue- las distintas acciones que tienen los mscu-
ducto y se cruzan completamente en el los extraoculares en las distintas posiciones
velo medular anterior. de mirada.

Irune Miguel Pariente, Miguel ngel Estrella Lumeras
La parlisis del IV par tpicamente se alergias, no esta sometida a ninguna trata-

manifiesta mas en la posicin de mirada en miento mdico ni pose antecedentes fami-
la que el ojo afectado mira hacia la nariz y liares cercanos con enfermedades sistmica
hacia abajo y cuando se inclina la cabeza y oculares importantes.
sobre el hombro del mismo lado del ojo
afectado. Pruebas preliminares:
Agudeza Visual sin compensacin ptica
Para evitar la diplopia el paciente en visin lejana:
puede adoptar una postura de tortcolis
mixto: Ojo derecho AV: 1.00-
- Para aliviar la exciclotorsin produce
inclinacin colateral de la cabeza. Ojo izquierdo AV: 1.5
- Para aliviar la incapacidad para depri-
mir el ojo en aduccion la cabeza se
gira hacia ese lado y se deprime el Desviacin (Cover Test):
mentn. - Hipertropia izquierda en posicin pri-
maria de mirada con dominancia del
La afectacin del IV par puede ser OI de 22 dp y exotropia de 10 dp.
unilateral o bilateral: - Exciclotropia del OD de 12, secunda-
ria a contractura del msculo agonista
contralateral.
Etiologa
- Las lesiones congnitas son frecuen- Pupilas:
tes, aunque los sntomas pueden no Isocricas y normorreactivas.
aparecer hasta la vida adulta.
- Un traumatismo causa con frecuencia Test de Marshall Parks y Hess-Lan-
parlisis bilateral del IV p.c. Los ner- caster:
vios muy largos y delgados son vul-
nerables ya que se cruzan en el velo Figura 1
medular anterior al impactar con el
borde tentorial.
- Las lesiones vasculares son frecuentes
pero los aneurismas y los tumores son
raros.
2. Caso Clnico
Mujer de 60 aos acude a consulta el da 14
de Marzo del 2007, refieriendo ver doble,
desde hace bastante tiempo, tanto en visin
lejana como en visin prxima, incremen-
tando la diplopia en mirada inferior. Utili- Se observa hiperdesviacin del OI,
za prescripcin ptica para cerca. Historia leve exodesviacin y tortcolis horizontal
medica sin relevancia, no se le conocen hacia su derecha. (Figura 1)
PA R L I S I S D E L C U A RTO PA R 13
Figura 2 Figura 4
En esta posicin disminuye la desvia- En este caso se observa la dominancia

cin vertical. (Figura 2). en la fijacin del OI, a pesar de ser ste el que
presenta el msculo partico. Con la torsin
de la cabeza sobre el hombro contrario al
Figura 3
lado de la afectacin, la desviacin es menor
o como en este caso inexistente. (Figura 5).
Figura 5
En mirada derecha aumenta la desvia-

cin vertical al estar en la posicin de
accin del msculo oblicuo superior del
OI. (Figura 3).
Test de Hess-Lancaster:
Se observa limitacin motora de la accin
del oblicuo superior izquierdo y contrac-
Maniobra de Bielschowsky (tercer paso): cin secundaria del recto inferiror del OD
Con torsin de la cabeza sobre el hombro que le impide elevar el OD en mirada hacia
izquierdo aumenta la desviacin vertical al fuera. Asi como Endo desviacin en V, es
obligar al msculo partico a realizar su decir se produce una endodesviacin en
accin ciclotorsora. (Figura 4). mirada inferior. (Figura 6 pgina siguiente).

Irune Miguel Pariente, Miguel ngel Estrella Lumeras
Figura 6. Test de Hess-Lancaster
Refraccin: Inyectar Toxina Botulnica a para

reducir la desviacin tanto vertical
Ojo derecho +0.50 AV:1.0 como torsional, aplicndola sobre los
msculos contracturados.
Ojo izquierdo +0.25 - 0.50 5 AV:1.5 Intervencin quirrgica.
Biomicroscopa del Polo Anterior: En esta paciente no est indicada la

- Leve obstruccin de glndulas de prescripcin ptica de un prisma compen-
meibomio ambos ojos. sador de la desviacin vertical en posicin
- Profundidad de cmara anterior 1/1 primaria de mirada, ya que aunque se
ambos ojos. reduzca la desviacin vertical a 0, no
- Esclerosis nuclear grado 1 ambos ojos. podr obtener fusin de las imgenes debi-
do a su alto grado de desviacin torsional
del ojo contralateral, producida por una
3. Diagnstico gran contractura secundaria.
Se le recomienda a la paciente la valo-
Parlisis Oculomotor del IV par del OI y racin por un especialista en Estrabologa
contractura secundaria del agonista contra- de la aplicacin de Botox para reducir la
lateral. contractura y posteriormente valorar el
ngulo residual y la posibilidad de manejar-
lo prismticamente o de forma quirrgica.
4. Tratamiento
5. Bibliografa
Existen diferentes alternativas teraputicas:
Compensacin prismtica en posicin 1 Oftalmologa Clnica Jack J.Kansky; 5
primaria para evitar diplopia y redu- edicin pag 645-646.
cir tortcolis. En el caso del paciente 2 www.nlm.nih.gov
que nos ocupa esta opcin es inviable 3 www.merckcsource.com
debido a la ciclotropia existente. 4 es.wikipedia.org/wiki/
Ttulo: LENTES DE CONTACTO JUNIOR. A PROPSITO

DE UN CASO
Autora: Rosa Seoane Cordal
Supervisor: Manuel J. Gmez Serrano-Snchez
1. Resumen 2. Introduccin
En la sociedad actual los ms pequeos tie-
E
n la actualidad tenemos muy buenas
opciones dentro de la gama de lentes nen una vida muy intensa y llena de activi-
de contacto para ofrecer a nuestros dades. Los nios y las nias tienen al
pacientes ms jvenes una ayuda para desa- menos dos das a la semana clase de edu-
rrollarse mejor. No slo visualmente, sino cacin fsica, pero adems tambin partici-
psicolgica y socialmente. pan en actividades extraescolares.
La adaptacin de lentes de contacto En ocasiones al realizar estas activida-
en nios ofrece nuevas oportunidades de des las gafas suponen para ellos un freno
desarrollo al menor. Adems abre opciones en la actividad fsica (jugar en el recreo,
para que puedan gustarle los deportes u deporte, baile, etc) y en otras ocasiones
otras actividades, que con gafas son muy un lastre esttico en su entorno de amigos
complicadas. y compaeros de clase.
En muchos de estos pacientes meno-
Palabras clave: Lentes de contacto, junior, res de edad las lentes de contacto diarias
contactologa infantil, peditrica o juvenil. son una muy buena opcin tanto en uso
Desarrollo social. ocasional, como todos los das (dependien-
do del caso, lo decidir el profesional, junto
con los padres y el menor)
Figura 1
3. Caso clnico
E.B.R. nia de 10 aos, en abril de 2007 sus
padres acuden con ella a consulta porque
tienen dudas de si la visin de su hija es
correcta.

Rosa Seoane Cordal, Manuel J. Gmez Serrano-Snchez
Anamnesis: Figura 2
- Sin tratamientos en curso ni enferme-
dades anteriores significativas.
- Estudia 4 de primaria.
- Aficiones y deportes: Danza moderna
y patinaje
- Motivaciones para usar lentes de con-
tacto: Poder ver bien mientras hace
vida de nio
- Tiene antecedentes en la familia que
usen gafas y/o lentes de contacto?: Si
- Ametropas de estos antecedentes: Su
padre tiene Astigmatismo
Ojo derecho AV (sin gafas): 0.4

Ojo izquierdo AV (sin gafas): 0.4
AV binocular: 0.4
En Abril de 2007 se le prescriben unas

gafas para su Miopa:
4. Discusin del caso
Refraccin:
a. Lo particular de este caso no son ni la
Ojo derecho -1.50 esf. AV(con gafas):0.9 ametropa ni las patologas del
mismo. Sirva este caso de ejemplo
Ojo izquierdo -1.50 esf. AV(con gafas):0.9
para descubrir un gran campo muy
AV binocular: 0.9 abandonado en la contactologa
actual: las adaptaciones funcionales a
nios.
En mayo de 2007 se le prescriben unas
lentes de contacto diarias: b. En este simple caso, vemos como una
nia con 10 aos y con un 0.4 de AV le
Material Omalficom A gusta patinar y la danza moderna. Al
prescribirle gafas Qu debera hacer
Agua 60% al practicar estas actividades? Dejarse
Radio 8.60 mm. las gafas puestas y asumir los riesgos
de cadas y golpes, o retirar las gafas
Dimetro 14.2 mm. por precaucin y participar en estas
Potencia OD -1.50 actividades con un 0.4 de visin, con
la consecuente diferencia de oportuni-
Potencia OI -1.50 dades con sus compaeras o amigas.
AV con Lentes Contacto OD 0.9
c. Una de las principales pautas de un
AV con Lentes Contacto OI 0.9 optometrista es que no es slo un pro-
L E N T E S D E C O N TA C TO J U N I O R . A P R O P S I TO D E U N C A S O 17
fesional encargado de la visin de sus En cuanto al dimetro corneal, la

pacientes, tambin hace un servicio a poblacin cada vez tiene mayores dime-
social. Y cuando nos encontramos tros cornales, ya que segn estudios reali-
ante un caso como el presente, en zados en 1890 la media era de 11.60mm.
muchas ocasiones se retrasan las (entre todas las edades) y en 2005 la media
adaptaciones cuando como en este es de 11.71mm. (entre todas las edades).
ejemplo podemos comprobar que las Siendo el dimetro corneal medio en
lentes de contacto ayudan al desarro- la poblacin entre 5 y 16 aos fue de
llo fsico, social, psicolgico y emocio- 11.67mm.
nal del menor. Con lo que slo existen 0.04mm. de
diferencia, lo que nos permite igualmente
d. Evidentemente que si hay motivos cl- adaptar lentes de contacto con dimetros
nicos o fisiolgicos para desaconsejar como los de los adultos.
la adaptacin esta no se debe hacer, Adems la tensin de los prpados de
pero si no los hay, adems hay una los pacientes en edades tempranas es
motivacin del nio/adolescente y menor, lo que permite una fcil apertura de
una aprobacin por parte de los los prpados.
padres, es una responsabilidad del La eleccin inicial de lentes de contac-
optometrista afrontar el caso y buscar to diarias elimina muchos miedos que
las lentes de contacto ms apropiadas pudieran tener los padres y/o el menor al
en cada momento del desarrollo. uso de lentes. Con ellas se evita el manteni-
miento y si hubiera roturas o prdidas,
e. Segn vemos en la grfica 1, una gran stas no implican ningn problema.
ventaja para los contactlogos es que En cada caso, el adaptador de acuerdo
la crnea de los nios no vara mucho con los padres y el menor decidirn si las
a partir de los 7 u 8 aos, con lo que lentes se usarn de forma ocasional, duran-
podemos utilizar los mismos parme- te unos das determinados a la semana o
tros de los adultos. todos los das. En todos estos casos los
Grfica 1
Fuente: Topuz H, Ozde-

mir M, Cinal A, Gumusa-
lan.Y Age-related diffe-
rences in normal corneal
topography. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging.
2004 Jul-Aug;35(4):298-
303

Rosa Seoane Cordal, Manuel J. Gmez Serrano-Snchez
padres debern vigilar la higiene del nio 4 Bruce Moore Revista: Ciencias de la
antes de ponrselas y quitrselas. Optometra, 1999 1 TRIMESTRE; (22)
El seguimiento del caso y la actualiza- Pgina(s):6-11 ISSN:11337834
cin en cada momento de materiales, reem- 5 Hom, M.M. / Bruce, A.S. Manual de
plazos y/o geometras garantizaran el Prescipcin y Adaptacin de Lentes
bienestar de los ojos de nuestro pequeo de Contacto. Ed. Masson 2007
paciente a lo largo de su desarrollo. 6 White-to-White Corneal Diameter
Normal Values in Healthy Humans
Obtained With the Orbscan II. Topo-
graphy System Florian Rfer, MD,
6. Bibliografa Anke Schrder, MD, and Carl Erb,
MD. April 2005
1 Moore BD. Eye Care for Infants and 7 Topuz H, Ozdemir M, Cinal A,
Young Children. Boston: Butter-worh- Gumusalan.Y Age-related differences
Heinemann. 1997. in normal corneal topography. Oph-
2 Bibliografa electrnica: www.oftal- thalmic Surg Lasers Imaging. 2004 Jul-
mo.com Aug;35(4):298-303.
3 Dr. Durn de la Colina. Complicacio-
nes de las lentes de contacto. Tecnime-
dia editorial.
Ttulo: MELANOSIS EPITELIAL CONJUNTIVAL

Autora: Andrea Salgado Fernndez
Supervisora: Paloma Huertas Uhagn
1. Introduccin Palabras claves: conjuntiva, melanosis,

nevus, melanoma.
Conjuntiva
E
s una membrana mucosa que reviste
el segmento anterior del globo ocu- 2. Caso clnico
lar. Formada por una porcin bulbar
que cubre la parte anterior del globo, Paciente de 26 aos de edad, sexo masculi-
excepto la crnea, y dos porciones palpe- no, raza blanca acude a consulta el 26.03.07
brales que cubren las caras posteriores de para revisin y consultar sobre unas man-
los prpados. Las conjuntivas bulbar y pal- chas que tiene en los ojos en las que la
pebral se continan a travs de los frnices gente se fija y se ha empezado a preocupar.
superior e inferior. Su estado de salud es bueno, historia
La exploracin de toda la superficie mdica y ocular sin relevancia, no posee
conjuntival es necesaria para poder inter- antecedentes familiares con enfermedades
pretar algunos signos corneales y el conoci- sistmicas y/o oculares importantes a des-
miento de la patologa conjuntival es un tacar. No toma ningn medicamento; es alr-
requisito importante para tratar de manera gico al polen y gramneas y en pocas pri-
eficaz numerosas patologas corneales,. maverales se vacuna contra dichas alergias.
La Melanosis epitelial conjuntival es

un cuadro benigno que es frecuente en per- Examen Optomtrico:
sonas de raza negra o piel oscura. Ambos
ojos estn afectados, pero la intensidad Ojo derecho AV sc: 1,5
puede ser asimtrica. Habitualmente apa-
Ojo izquierdo AV sc: 1,5
rece en los primeros aos de vida y se esta-
biliza durante la juventud. Se caracteriza AO AV sc: 1,5
por la aparicin de reas planas de pig-
mentacin pardusca en placas, disemina-
das por toda la conjuntiva. La pigmenta- Motilidad ocular:
cin puede ser mayor en el limbo y alrede- Movimientos oculares suaves, preci-
dor de las ramas perforantes de los nervios sos, extensos y completos sin restricciones
ciliares anteriores. en ninguna posicin de mirada. (SPEC)

Andrea Salgado Fernndez, Paloma Huertas Uhagn
- PPC: 5- 10 Figura 2. Melanosis epitelial conjuntival

- Las pupilas son isocricas y normo-
rreactivas
- Presenta ortoforia en visin de lejos y
cerca.
Rx sub:
Ojo derecho Neutro

Ojo izquierdo Neutro
PIO:
Ojo derecho 10.3 mmHG
Ojo izquierdo 10.7 mmHG
Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Polo anterior:
- Anexos oculares normales, a destacar
blefaritis de grado 1 en AO. Polo posterior:
- Observamos melanosis conjuntival en - Excavacin 10% en AO, cumple la
diferente grado en AO, depsitos de regla ISNT .
calcio en conjuntiva tarsal inferior. - N.O con bordes definidos, color rosado.
- Cornea y cristalino normal y transpa- - Mcula sin alteracin.
rente.
- Cmara anterior: 1:1
Figura 1. Melanosis epitelial conjuntival

2. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la melanosis
conjuntival se realizar con todos aquellos
cuadros en los que se presenten pigmenta-
ciones epiteliales conjuntivales benignas o
no.
- La peca conjuntival: es una pequea
rea de pigmentacin epitelial.
- El asa de Axenfeld es una zona de
melanosis alrededor de un nervio
intraescleral o una arteria ciliar ante-
rior.
- Los depsitos de adrenocromo son
pequeas agrupaciones de pigmento
en la conjuntiva tarsal asociadas con
el uso a largo plazo de gotas de adre-
Fuente: Paloma Huertas Uhagn nalina para el glaucoma.
M E L A N O S I S E P I T E L I A L C O N J U N T I VA L 21
Nevus Conjuntival: palpebral), la plica semilunaris, la carncu-

Son lesiones benignas y generalmente la y el borde palpebral. Estas lesiones
unilateral, puede ser congnito (cuando benignas no invaden estructuras profun-
aparece desde el nacimiento o durante los das como tenon o esclera, por lo cual son
primeros 6 meses de vida), o adquirido, mviles, excepto cuando se encuentran
aparecen al final de la infancia, durante su cerca al limbo. Por regla general, estos
pubertad o al inicio de los 20 aos. Se nevus no invaden la crnea perifrica debi-
caracterizan por lesiones planas, o ligera- do a que sus clulas epiteliales difcilmente
mente elevadas con bordes definidos cerca entran al rea de colgeno estromal fuerte-
del limbo. La cantidad de pigmento del mente adosado en esta regin. Por lo tanto,
nevus vara y un tercio de ellos muestran cualquier lesin pigmentada en el limbo
escasa o nula pigmentacin. Tanto la canti- que invada la crnea perifrica deber con-
dad de pigmento como el tamao de la siderarse como melanoma.
lesin pueden aumentar durante la puber- Aunque un 25% de los melanomas
tad o el embarazo. La inmensa mayora no conjuntivales estn asociados con nevus
malignizan y la escisin slo es precisa si conjuntivales, la mayora de nevus cutne-
experimentan cambios rpidos, desarro- os o conjuntivales no evolucionan a mela-
llan vasos nutricios o se elevan. noma, por lo tanto la mayora de nevus no
Su localizacin ms comn es yuxta- requieren tratamiento quirrgico y pueden
limbar, seguido por diferentes reas epi- ser observados (dibujando en la historia
bulbares (frecuentemente en la zona inter- clnica sus caractersticas o fotografiarlos
Figura 3. Nevus conjuntival


con el fin de controlar en el tiempo su com- mediante diferentes modalidades de trata-

portamiento) especialmente en pacientes miento (quirrgico, qumico, fsico). En
quienes refieren que su lesin ha permane- ocasiones pese a su benignidad histolgica
cido estable por muchos aos o la presen- por su extensin plantea problemas estti-
tan durante la infancia. cos que obligan a buscar una terapia eficaz
y poco agresiva.
Melanocitosis Ocular congnita:

Es una hiperplasia melanoctica que Melanoma Conjuntival:
puede aparecer en tres situaciones clnicas; A la exploracin podemos observar
La melanocitosis ocular slo afecta al ojo,la un ndulo elevado que puede afectar cual-
melanocitosis drmica slo afecta a la piel y quier parte de la conjuntiva, con predilec-
la melanocitosis oculodrmica afecta a la piel cin por el limbo, pudiendo extenderse
y al ojo (nevus de Ota) se muestra como un sobre la cornea. Los melanomas avanzados
rea de pigmentacin de color gris azulado pueden invadir los prpados y la rbita.
que se extiende hacia el limbo, cuyas carac- Puede originarse de melanosis prima-
tersticas histolgicas son las de un nevus ria adquirida o sin antecedentes de sta.
azul. Se localiza a nivel subconjuntival y no Aproximadamente un 75% de los melano-
se puede desplazar sobre el globo ocular. mas conjuntivales tienen a la melanosis
En la conjuntiva no se ha demostrado como predecesora mientras que un 20% a
que ni la melanosis epitelial como la sube- 30% tienen evidencia histolgica de un
pitelial tengan tendencia a la transforma- nevus preexistente a alguna pequea man-
cin maligna, pero los pacientes con un cha que presentan desde el nacimiento, por
nevus de Ota tienen un mayor riesgo de lo tanto cualquier lesin nvica que mues-
desarrollar un melanoma del tracto uveal. tre signos de crecimiento en el paciente
adulto, deber ser remitida para su trata-
miento inmediato.
Melanosis Adquirida Primaria:
Es una enfermedad poco frecuente y
casi siempre unilateral que afecta tpica- Melanosis precancerosa:
mente a personas de mediana edad y raza Melanoma de extensin superficial.
blanca; se puede presentar sin atipia de Se caracteriza por la presencia de una o
proliferacin benigna de melanocitos nor- ms reas de pigmentacin en conjuntiva,
males limitada a la capa basal de la con- que suelen tener una progresin lenta; aun-
juntiva ; o con atipia : trastorno premaligno que finalmente invaden los tejidos subepi-
que tiene una probabilidad del 50% de teliales, pudiendo dar metstasis. Aparece
transformarse en maligna en 5 aos. Es en la edad madura o avanzada.
caracterstico el incremento en nmero de
melanocitos grandes con nucleolos promi-
nentes, afectando a las capas de la conjun- Lentigo maligno:
tiva, (diseminacin pagetoide). Tiene un crecimiento ms lento que el
El cuadro puede ser benigno o puede melanoma de Oftalmologa en Atencin
evolucionar hacia la malignizacin lo que Primaria, extensin superficial, pudiendo
supone adoptar actitudes teraputicas dife- pasar dcadas antes de produzca la inva-
rentes que varan desde la abstencin y sin subepitelial. De forma caracterstica
observacin peridica hasta su eliminacin afecta la cara de pacientes ancianos.
M E L A N O S I S E P I T E L I A L C O N J U N T I VA L 23
3. Discusin las ramas perforantes de los nervios

ciliares anteriores, aparece la pigmen-
a. Los melanocitos de la conjuntiva, al tacin en ambos ojos aunque con una
igual que los de la piel, derivan de la distribucin diferente, el paciente no
cresta neural y se cree que migran a refiere cambios significativos, ni
esta localizacin durante el desarro- encontramos signos que nos hicieran
llo embrionario; estos melanocitos pensar en una lesin pigmentaria
son dendrticos, debido a sus mlti- maligna.
ples ramificaciones que transfieren
los grnulos de melanina a los que- e. Las lesiones pigmentadas de la con-
ratinocitos, celulas intraepiteliales juntiva constituyen un tipo de afec-
que varian en tamao y nmero cin que en ocasiones origina deci-
entre las distintas razas. Estos mela- siones mdicas difciles, algunas son
nocitos son los precusores de las simples nevus, otras, son lesiones
clulas de la melanosis y melano- precancerosas como el: nevus de
mas. unin, lentigo maligno y melano-
mas. Los nevus, en la pubertad, el
b. La melanosis epitelial conjuntival es embarazo o cuando existen cambios
pues un cuadro benigno donde los metablicos en el organismo, pueden
dos ojos estn afectados, pero la inten- sufrir transformacin maligna. La
sidad puede ser asimtrica. pigmentacin puede variar y con fre-
cuencia su evolucin es impredeci-
c. La presentacin es durante los prime- ble.
ros aos de vida. La melanosis se
vuelve esttica en la edad adulta.
Los signos:
- Hay reas aplanadas, formando 4. Conclusin
placas y de pigmentacin pardusca
diseminadas por toda la conjunti- La patologa conjuntival constituye
va. del 30 al 90% de las consultas realiza-
- Con la lmpara de hendidura la das al oftalmlogo. Los procesos
pigmentacin se ve dentro del epi- degenerativos, malformativos y
telio y se mueve libremente sobre tumorales suponen un pequeo por-
la superficie del globo ocular. centaje, siendo las conjuntivitis o
- La pigmentacin puede ser ms patologa inflamatoria las ms comu-
intensa en el limbo y alrededor de nes dentro de la patologa conjunti-
las ramas perforantes de los ner- val.
vios ciliares anteriores cuando
entran en la esclertica. Generalmente los pacientes con lesio-
- La pigmentacin yuxtalmbica nes pigmentadas acuden a nuestra
puede extenderse en la periferia de consulta cuando notan aumento de
la crnea. tamao, cambio en su coloracin, pru-
rito o aparicin de otras lesiones, los
d. En nuestro caso clnico observamos cuales, constituyen signos de alarma,
unas placas de pigmentacin, reas que hacen pensar en una transforma-
aplanadas ms marcadas alrededor de cin maligna.

Se debe tener presente un aumento 3 Lpez Portillo, Antonia. Prpados y

considerable de lesiones pigmentadas conjuntiva. Captulo VII.
en la conjuntiva, lo cual nos pone en 4 Spalton. Hitchings. Hunter. Atlas de
alerta para buscarlas y remitirlas a Oftalmologa Clnica. 3 edicin.
tiempo para su manejo adecuado. 5 Zimmerman LE. The histogenesis of
conjuntival melanoma: The firts alger-
mon Aesculapius Publishing Co,
1978; 600-30
6 www.esteve.es/Esteve Archivos
5. Bibliografa 7 www.oftalmo.com/studium/stu-
dium2005
1 Kanski, Jack. Oftalmologa Clnica. 5 8 w w w. m e d c u t a n - i l a . o rg / a r t i c u -
edicin. Pp. 84-90 los/2006
2 Lesiones pigmentadas de la conjunti-
va. Franja Visual 1993; Vol.5 No.12
Pgs.9-12
Ttulo: EDEMA MACULAR QUSTICO PSEUDOFQUICO

Autor: Jaime lvarez Barco y Enrique Colilla Martnez
Mster Oficial en Optometra Clnica
Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo
VISSUM Corporacin Oftalmolgica Madrid
tas. Se ha descrito con mayor frecuencia

Resumen
tras ciruga complicada, o en pacientes con
enfermedades oculares, pero tambin en
E
s una patologa retiniana a nivel ojos normales tras ciruga no complicada.
macular. Se acumula lquido entre la La incidencia de edema macular qustico
capa plexiforme externa y nuclear angiogrfico (EMQA), sin repercusin en la
interna de la retina, que por su disposicin agudeza visual, se ha cifrado hasta en un
anatmica en la regin foveal tiende a for- 50% de casos. El edema macular qustico
mar espacios qusticos. clnico (EMQC) produce una prdida
Este tipo de edema fue descrito inicial- visual variable en un porcentaje que oscila
mente por Irvine en 1953 como una compli- entre 0,2 y 13% de pacientes intervenidos
cacin de la ciruga intracapsular de catara- de cataratas sin o con complicaciones.
tas. Luego en 1966 Gass document angio- Aunque la etiologa del EMQ es des-
graficamente el patrn caracterstico en conocida, la inflamacin intraocular parece
forma de ptalo de flor. De ah surge la tener un importante papel en su desarrollo.
denominacin Irvine-Gass. Actualmente se La moderna ciruga de la catarata con faco-
denomina esta complicacin por su nombre emulsificacin, incisin corneal autosella-
descrito, edema macular qustico (EMQ), ya da e implante de lente intraocular (LIO)
que la mayora de los casos no responden a plegable en saco capsular, parecen haber
la etiopatogenia inicialmente descrita, ya descendido considerablemente la inciden-
que la ciruga intracapsular est en desuso. cia de EMQ afquico tanto angiogrfico
como clnico.
Palabras clave: Edema macular qustico Aunque la angiografa con fluorescena
(EMQ), Irvine-Gass, tomografa de coherencia (AGF) se utiliza habitualmente para confir-
ptica (OCT), ciruga de catarata. mar el diagnstico de EMQ, este es un pro-
cedimiento que puede ocasionar complica-
ciones severas y no siempre hay correla-
cin entre el grado de hiperfluorescencia y
1. Introduccin la prdida visual.
La AGF es un excelente mtodo para
El edema macular qustico (EMQ) afquico realizar el diagnstico y para analizar la
o pseudofquico, es una complicacin rela- magnitud del EMQ y corroborar su res-
tivamente frecuente de la ciruga de catara- puesta al tratamiento.

Jaime lvarez Barco, Enrique Colilla Martnez, Jos Luis Hernndez Verdejo
En la imagen angiogrfica se observa Los principales tratamientos son:

un acmulo de contraste en la capa plexi- - Fotocoagulacin con laser Argn en
forme externa. La extravasacin del con- caso de vasculopatas.
traste hacia el rea parafoveal es ms evi- - Antiinflamatorios no esteroideos tpi-
dente en los tiempos tardios, siguiendo un cos para bloquear la sntesis de pros-
patrn de ptalo de flor. Es frecuente taglandinas.
encontrar prdida de contraste a nivel del - Inhibidores de la anhidrasa carbnica
nervio ptico. que est localizada en el epitelio pig-
En los ltimos aos se ha desarrollado mentario celular de mller, conos y
una nueva tecnologa, la tomografa de clulas endoteliales en menor medida
coherencia optica (OCT), que permite la favoreciendo la reabsorcin del lqui-
cuantificacin del espesor retiniano y puede do subretinal y del intraretinal.
diferenciar entre ojos con y sin edema macu- - Corticoides por via sistmica (trianci-
lar. La OCT ha demostrado ser tan efectiva nolonas) o inyectados por via periocu-
como la AGF para detectar el EMQ y ha lar o intraocular, favoreciendo la reab-
mostrado una buena reproducibilidad. sorcin del lquido subretinianoy del
Segn algunos estudios, los pacientes intrarretiniano.
con diabetes mellitus tienen un mayor ries-
go de desarrollar EMQ afquico. Una vez agotada todas las formas de
tratamiento mdico, existe la opcin de la
Etiologa vitrectomia por pars plana, liberando
adherencias vitreas y removiendo el vitreo
Se considera factores mecnicos, fototxicos
y los mediadores inflamatorios responsa-
e inflamatorios, siendo la inflamacin la via
bles del edema persistente crnico.
final comn para el desarrollo del edema.
La inflamacin producida por la ciru-
Manifestaciones clnicas
ga liberara mediadores inflamatorios
Deben sospecharse ante la disminucin de
como prostaglandinas y leucotrienos que
agudeza visual.
seran responsables de la ruptura hematoo-
cular interna y externa.
Biomicroscopio
En la exploracin con lmpara de hendidu-
Tratamiento ra se pueden observar los siguientes signos:
El EMQ se resuelve expontneamente en - Inyeccin ciliar
un 50% a un 75% de los casos dentro de los - Uveitis anterior
6 meses de evolucin, pero si el cuadro per- - Vitritis moderadas
siste por un periodo mayor a ste, ingresa - Rotura de la hialoides posterior
en la etapa de cronicidad, producindose - Deformacin pupilar
cambios degenerativos a nivel del epitelio
pigmentario y de los fotorreceptores Exploracin retiniana
pudiendo ocasionar un deterioro de la AV Deber examinarse con pupila dilatada.
irreversible. Usar lentes de condensacin con biomicros-
El tratamiento principal del EMQ copia ( lentes de + 90 D, + 78 D; Superfield).
debe dirigirse a inhibir la sntesis de Lo primero que se observa es la
mediadores inflamatorios, eliminar el exce- ausencia de reflejo foveal. La acumulacin
so de lquido retiniano y eliminar posibles de lquido deforma la arquitectura foveal,
tracciones mecnicas que alteran la anato- desapareciendo la depresin foveal fisiol-
mia normal de la retina. gica a ese nivel.
EDEMA MACULAR QUSTICO PSEUDOFQUICO 27
Cuando el problema es ms avanzado cara anterior que presenta la paciente. Se

pueden visualizarse los quistes en la retina implanta una LIO difractiva TECNIS Mul-
neosensorial. En ciertas ocasiones slo se tifocal de AMO, de potencia +17.00 Dp. La
distingue un engrosamiento macular difu- ciruga se comcluye sin incidencias. El tra-
so sin distinguir ninguna de las caracters- tamiento postquirrgico que se prescribe
ticas anteriores. es tobradex colirio (una gota cada dos
Tardiamente se ve asociado a mem- horas) ya que se trata de una asociacin de
branas epirretinianas que pueden dar apa- un antiinflamatorio esteroideo (Dexameta-
riencia de un agujero macular. sona 1 mg) y un antibitico aminoglucsi-
do (Tobramicina 3mg)
Revisin 24 horas de la ciruga

2. Caso clnico La paciente no presenta ningn signo ni
sntomas especficos y manifiesta estar
Mujer, 48 aos. Acude a nuestra consulta muy satisfecha con los resultados.
refiriendo visin borrosa en OS desde hace Av: 0.9 sin compensacin
1 ao. Como antecedentes personales pre- Biomicroscopia: Normal
senta una talasemia menor, hipertensin Tratamiento: Tobradex cada 4 horas
arterial controlada con medicacin y se le
practic tireoidectoma hace 10 aos. Revisin 15 das de la ciruga
Av OS: 0.9 sin compensacin
1 Revisin Biomicroscopia: Estructuras oculares nor-
males.
Gafa OS -1.75 esf. AV:0.15 Tratamiento: Acular 5 das cuatro veces al
da, 5 das tres veces al da, 5 das dos veces
RX OS: al da y 5 das una vez al da. El Acular es
un antiinflamatorio no esteroideo y analg-
-5.00 esf -0.50 cil 80 AV:0.5 sico que acta inhibiento reversiblemente
la sntesis de prostaglandinas en el humor
Biomicroscopia: Huso de Krukenberg. acuoso tras su administracin por va oftl-
Cataratas nuclear ++ mica.
Fondo de ojo: Se observa excavacin papi-
lar normal respetando el anillo retiniano la Revisin a los 30 das
norma ISNT. Presenta un agujero en el Av OS: 0.9 sin compensacin
ecuador a la 1 h. con lo que se decide Biomicroscopia: normal
fotocoagular con lser Argn. Tratamiento: Alta quirrgica
Quince dias despus de la fotocoagu-
lacin se vuelve a revisar el fondo de ojo y Dos meses despus del alta
se observa que el agujero est bien sellado Dos meses despus de hacer recibido el
con lo que se procede a la ciruga de la alta quirrgica la paciente acude a la con-
catarata. sulta de manera urgente. Presenta pincha-
zos en su OS y ha perdido AV.
Ciruga de cataratas
Se realiza una facoemulsificacin en OS. Se RX OS:
realiza una incisin a 80 de 2.8 mm para
+0.50 esf -0.75 cil 65 AV:0.7
compensar el astigmatismo topogrfico de

Biomicroscopia: Huso de Krukenberg y Tratamiento: Se decide tratar a la paciente

pseudofaquia correcta. con inyecciones perioculares de trign
Fondo de ojo: Desprendimiento posterior Depot 4 mg (triancinolona), un corticoide
de vitreo. Mcula con aspecto normal. No con accin antiinflamatoria e inmunosu-
presenta signo de hendidura. presores que se inyecta en ese momento en
Tratamiento: Acular cada 8 horas durante consulta y con Acular (antiinflamatorio no
una semana. esteroideos), con una posologa de una
gota cada 8 horas.
10 semanas despus del alta
Quince dias despus de la ltima visita la
paciente vuelve a acudir a nuestro centro. 12 semanas despus del alta
Refiere que en los ltimos das ha perdido Se mantienen todos los parmetros simila-
agudeza visual. res a la visita anterior.
Refraccin: En la imagen obtenida con la OCT
Av espontnea 0.3. No mejora con compen- (figura 3) se observa el edema macular
sacin aunque los quistes apenas pueden apre-
Biomicroscopia: Similar visitas anteriores. ciarse. Podemos observar una espesor reti-
Fondo de ojo: Posible edema macular qus- niano aumentado.
tico por lo que se realiza una OCT (Tomo-
grafa de coherencia ptica) que confirma
el diagnstico.
Figura 1. Angiografa fluorescenica
Figura 2. Tomografa de coherencia ptica
En la imagen se observa un incremento pronunciado del espesor retiniano en especial a nivel macular donde ha des-
aparecido la depresin foveolar. Se observan las formaciones qusticas producidas por la acumulacin de fluidos intra-
rretiniano. Hay una mnima reflectividad en la zona de los espacios qusticos y las paredes de las cavidades.
EDEMA MACULAR QUSTICO PSEUDOFQUICO 29
Figura 3. OCT
14 semanas despus del alta En la tomografa de coherencia ptica

RX OS: (figura 4) se sigue observando un aumento
del espesor retiniano aunque mucho
+0.50 esf -0.75 cil 65 AV:0.7 menos que en la primero OCT que se tom
a la paciente. Ya se observa la depresin
Biomicroscopa: Igual a visitas anteriores foveal y los quistes tambin han desapare-
Fondo de ojo: Se aprecia una clara mejora cido. En la zona foveolar el espesor retinia-
en el edema macular. Se prescribe una no ya es mucho menor que anteriormente.
nueva inyeccin de trign Depot de 4 mg.
Tratamiento: Nueva inyeccin periocular
18 semanas despus del alta de trign Depot.
La paciente manifiesta una clara mejora de
su estado. 22 semanas despus del alta
RX OS: La paciente acude a la consulta manifes-
tando una total recuperacin de su agude-
+0.75 esf -0.75 cil 70 AV:0.9
za visual.
Figura 4. OCT

RX OS: Consideramos que el estudio de las

variaciones del espesor macular con
+0.75 esf -0.75 cil 65 AV:1 OCT es un buen mtodo para detectar
el EMQ pseudofquico tanto clnico
Biomicroscopa: polo anterior sin altera- como subclnico, lo que puede ser
ciones significativas importante a la hora de administrar
un tratamiento precoz que evite, en lo
posible, la prdida de agudeza visual.
Figura 5. OCT
ck J. Kanski. Oftalmologa clnica 2004

En la OCT (figura 5) que se realiza a la 4. Bibliografa
paciente no se observa ninguna alteracin
retiniana. El espesor en la zona foveal es de 1 Jack J. Kanski. Oftalmologa clnica. 5
215 micras, lo que se considera dentro de lo
edicin. Elsevier. 2.006. Pg. 432-435.
normal. Fondo de ojo normal 2 Jack J. Kanski Ken K. Nischal. Atlas de
El paciente recibe el alta.
oftalmoliga 2003.
3 Gerhard K. Lang M.A., J. Amann
M.D., O. Gareis M.A, Gabriele E. Lang
M-D, Doris Recker M.A, C.W Spraul
3. Conclusin M.D.P, Wagner M.D. Oftalmologa
texto y atlas en color.
En los ltimos aos se ha producido un 4 University Eye Hospital ULM Alema-
notable avance en la ciruga de la cata- nia 2004.
rata, tanto la tcnica quirrgica, como 5 Kennerth W. Wright M.A, Peter H.
los modernos facoemulsificadores, dise- Spiegei M.D. Oftalmologa pediatrica
o y material de las lentes intraoculares, y estrabismos 2000.
han permitido una ciruga ms limpia, 6 J. Alio y Sanz, J. Fernandez Vigo, J.
ms rpida y con un ndice de compli-
Garcia Campos, J. Garca Sanchez, J.
caciones mucho menor, con respecto a
Miralles de Imperial, J.C. Pastor Jime-
la tcnica intracapsular. De esta manera,
no, M.a Zato Gomez de Liao. Guio-
el EMQ afquico o psedofquico que
nes de oftalmologa (9 Edicin) Uni-
era una complicacin frecuente, hoy en
versidad de Valladolid 1991.
da es ms rara aunque potencialmente
grave en los casos crnicos.
Ttulo: COMPLICACIN EN LA CIRUGA REFRACTIVA

Autora: Elena Arins Soto
Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada Benavides
Resumen paciente que la padece, una imagen desen-

focada si este exceso de dioptras no es
E
n ste artculo se presenta un caso cl- corregido.
nico se una paciente que se someti a
una operacin de ciruga refractiva.
Hubo problemas en el momento de cortar Queratomileusis in situ con lser
el flap con el queratomo en el O.I. obligan- (LASIK)
do a dar marcha atrs y cancelar la ciruga.
Presenta irregularidad corneal en ste ojo y El lasik es actualmente el procedimiento
cambio de visin en diferentes momentos refractivo ms utilizado. Es ms verstil
del da. que la PRK y puede corregir aproximada-
mente una hipermetropa de hasta 4D, un
Palabras clave: Microqueratomo, Ectasia cor- astigmatismo de hasta 5D y una miopa de
neal, Colgeno, Flap. hasta 10D, dependiendo del espesor corne-
al. Para evitar la ectasia corneal, debe con-
servarse una base corneal residual de 250
um de espesor despus del corte del col-
1. Introduccin geno y la ablacin del tejido. Por lo tanto, la
cantidad de tejido extirpado y el tratamien-
La ciruga refractiva comprende una varie- to total estn limitados por el espesor de la
dad de procedimientos dirigidos a cambiar crnea original ( con paquimetra). El espe-
la refraccin del ojo por alteracin de la sor del colgajo puede variar, pero los colga-
crnea y/o el cristalino, que son los princi- jos ms delgados son ms difciles de
pales componentes del dioptrio ocular. Los manipular y tienen ms tendencia a arru-
defectos de refraccin corregidos por stos garse.
procedimientos son la miopa, hipermetro- Con el LASIK el cirujano hace un col-
pa y astigmatismo. gajo corneal articulado, de espesor parcial,
La ciruga corneal pretende el aplana- mediante un microqueratomo, posterior-
miento de la crnea. mente reseca estroma subyacente mediante
En la miopa el ojo tiene un exceso de lser excimer para corregir el defecto de
potencia diptrica, por lo cual la imagen refraccin. Para terminar el colgajo se colo-
enfocada se forma delante de la retina, en ca de nuevo sobre el estroma corneal sin
vez de focalizarse sobre ella, percibiendo el suturas.

Elena Arins Soto
Tcnica En noviembre del 2005 pas por una

1. Se aplica un anillo de succin al globo ciruga en la que tuvieron problemas a la
ocular, lo que eleva la presin intrao- hora de quitar el flap en O.I. tras el corte
cular por encima de 65 mmHg. Esto con el queratomo por lo que se hubo que
puede ocluir temporalmente la arteria parar la operacin. No operaron el O.D.
retiniana central y abolir la visin.
2. El anillo se centra sobre la crnea y Figura 1. Cicatriz corneal por corte incom-
proporciona un camino de gua en el pleto con el queratomo
que inserta un microqueratomo auto-
matizado.
3. El queratomo se hace avanzar mecni-
camente por la crnea para crear un
colgajo muy fino, que se refleja.
4. Se libera la succin y el hecho del
colgeno se trata con lser excmer
como en la PRK.
5. El colgajo se vuelve a colocar en su
sitio y se le deja sin manipular duran-
te 30 segundos.
Complicaciones
- Astigmatismo irregular.
- Aberraciones visuales: deslumbra-
miento, prdida de sensibilidad al
contraste, menor visin nocturna.
- Cicatrizacin corneal con afectacin 2.1. Examen visual
visual.
- Prdida de clulas endoteliales. Marcado y medida de gafas:
- Luxacin del colgeno. Requiere reco-
Ojo derecho
locacin quirrgica urgente.
- Prdida del colgeno corneal. -1.75 esf -1.00 cil 75 AV:1.0 (+)
- Defecto epitelial.
- Queratitis laminar intersticial difusa. Ojo izquierdo
- Infiltrado corneal. -2.75 esf AV:0.2 (+)
- Crecimiento corneal.
- Enturbiamiento corneal.
- Error de refraccin o astigmatismo Refraccin Subjetiva:
irregular. Nueva refractometra. Reco-
locar el colgajo o repetir el LASIK. Ojo derecho
-2.00 esf -1.25 cil 75 AV:1.2
Ojo izquierdo
2. Caso clnico +0.50 esf -0.75 cil 165 AV:0.4(+2)
Paciente de 30 aos acude a consulta el 12
de diciembre de 2006, nota que la gradua- Biomicroscopa de polo anterior:
cin del O.I. cambia por la maana ya que - Partculas atrapadas bajo el flap grado
ve mejor sin gafas por ste ojo. 1 (interfase).
C O M P L I C A C I N E N L A C I R U G A R E F R A C T I VA 33
- Cicatriz superior(Fluo +), temporal e 24/04/06:

inferior de microqueratomo Refraccin Subjetiva:
- Ojos blancos
- Crnea transparente Ojo derecho
- Cmara anterior normal -2.00 esf -1.25 cil 75 AV:1.5
- No tyndall
Ojo izquierdo
- Cristalino transparente.
-1.00 esf -1.00 cil 135 AV:1.2 (+)
Figura 2. Topografa corneal OI Lmpara de hendidura sin cambios.
11/07/06:
Marcado y medida de gafas:
Ojo derecho -1.75 esf -1.00 cil 75

Ojo izquierdo -1.00 esf -1.00 cil 135
Maana:
OI AV(cc): 0.7 (+2) Dificil
Refraccin Subjetiva:
Ojo derecho
-2.00 esf -1.25 cil 75
13/02/06: Ojo izquierdo
-2.25 cil 155 AV:1.0(-2)

Marcado y medida de gafas: Dificil
Tarde:
Ojo derecho
OI AV(cc): 0.7 (+2) Dificil
-1.75 esf -1.00 cil 75 AV:1.2
Refraccin Subjetiva:
Ojo izquierdo
Ojo izquierdo
-2.75 esf AV:1
-1.00 esf -1.50 cil 135 AV:1.0 (-2)
Refraccin Subjetiva: 28/11/06:

Tarde:
Ojo derecho Marcado y medida de gafas:
-2.00 esf -1.25 cil 75 AV:1.2 Ojo derecho -1.75 esf -1.00 cil 75
Ojo izquierdo Ojo izquierdo -1.00 esf -1.00 cil 135
-1.25 esf -1.00 cil 120 AV:1.2 OD AV(sc): 0.3 (-) AV(cc): 1.5
OI AV(sc): 0.8 AV(cc): 1.5 Dificil
No se hizo topografa.

Elena Arins Soto
Refraccin Subjetiva: una cornea muy fina no deben some-

terse a Ciruga Refractiva Lasik, para
Ojo derecho este tipo de pacientes existen otro tipo
-2.75 esf -1.00 cil 80 AV:1.5 de soluciones quirrgicas.
Ojo izquierdo La crnea se compone de distintas
AV:1.5 capas, solo en las capas superficiales
-1.00 cil 145
dificil se aplica el Lser en Ciruga Refracti-
va. El Epitelio es la primera capa
Retinoscopa: compuesta por clulas epiteliales,
Reflejo deformado debajo de esta capa encontramos la
Membrana de Bowman, bajo esta el
Estroma que reposa sobre la Membra-
na de Descement, por ultimo encon-
3. Conclusin tramos el Endotelio.
La irregularidad corneal por un corte El Lser Excimer elimina parte del

impreciso del flan durante la ciruga tejido corneal, el Lser talla sobre la
refractiva LASIK induce cambios superficie corneal una ablacin equi-
refractivos diurnos que pueden afectar valente a un lente de la potencia nece-
en mayor o menor medida a la AV del saria para corregir el problema refrac-
paciente. Esta complicacin ocurre tivo del paciente. Esta es la base de la
muy rara vez, pero si sucede, el ciruja- Ciruga Refractiva Lasik
no recoloca la superficie corneal en su
posicin original y se retrasar la ciru- Una gran mayora de los pacientes
ga de Excimer Lser. Generalmente que se someten a Ciruga Refractiva
no se causa dao irreversible y la padecen miopa, es fundamental estu-
visin regresa a niveles preoperatorios diar la retina de estos pacientes antes
en unos cuantos das o pocas semanas. y despus de la Ciruga Refractiva
debido a que los pacientes miopes son
La ciruga puede ser pospuesta de 3 a ligeramente mas propensos a padecer
6 meses y entonces se puede repetir. desprendimientos de retina que el
La razn ms comn de esta reseccin resto de la poblacin.
incompleta con el microquertomo se
debe a una perdida de succin con el
anillo que sostiene el ojo, lo cual hoy
en da es muy raro con los equipos 4. Bibliografa
modernos.
1 Kanski, Jack J. Oftalmologa clnica
La Ciruga Refractiva Lasik se realiza 5 edicin 2006.
sobre la Cornea, la cual es la superficie 2 Bibliografa electrnica: Posibles Com-
transparente de la parte anterior del ojo plicaciones y su solucin. (Ciruga
y la encargada junto con el cristalino ocular y lser, clnica oftalmolgica.
de enfocar las imgenes sobre la retina. 3 Masson, Ciruga refractiva/ Louis
Esta Crnea debe de tener un espesor E.Probst, John, F. Doane. Complica-
mnimo para poder realizar la Ciruga ciones peligrosas para de salud.
Refractiva Lasik, sirva de ejemplo que 4 Phee Pyfer. The wills eye hospital.
los pacientes con altas graduaciones, Manual de urgencias oftalmolgicas
mas de diez o doce dioptras, si tienen (3 edicin).
Ttulo: ADAPTACIN DE LENTES DE CONTACTO

SEMIRRGIDAS EN PACIENTE PRSBITA
Autor: Jos Elas Barreiros Alonso
Supervisora: Mnica Narvez Pea
Profesora del Departamento de ptica y Optometra.
1. Introduccin Por ltimo, el cristalino con el paso

del tiempo sufre un aumento progresivo de
C
on el paso del tiempo el sistema aco- tamao y rigidez adems de una disminu-
modativo sufre diferentes modificacin en el ndice de refraccin. Los cambios
ciones, esto tiene como consecuen- estructurales tienen como consecuencia la
cia ms inmediata la alteracin en el dina- menor capacidad para variar la potencia
mismo diptrico que permite la visin nti- esfrica del cristalino en el proceso acomo-
da a diferentes distancias. dativo, mientras que el menor de ndice de
Las estructuras implicadas en la aco- refraccin compensa en cierta manera el
modacin son el msculo ciliar, las fibras aumento de dioptras que inducen los cam-
de la znula y el cristalino. El msculo bios de geometra estructural (mayor gro-
ciliar sufre cambios histolgicos y dimen- sor y curvatura).
sionales que repercuten en su capacidad de Un sistema utilizado con xito para la
contraccin. La mayor predominancia de
correccin de la presbicia con lentes de
tejido conjuntivo, frente a muscular liso, a
contacto es la visin alternante. Este tipo
medida que envejece, hace pensar que su
de compensacin requiere el uso de lentes
fuerza contrctil disminuye con los aos.
permeables bifocales que no acompaen
Sin embargo, esto no es as, si no que su
los movimientos oculares, como ocurre con
fuerza aumenta, pero las dimensiones al
estar modificadas variarn el moldeo de la las lentes blandas. De esta forma, los ojos
cpsula del cristalino y alterarn el funcio- se trasladan de unas zonas a otras de la
namiento primitivo del sistema. La znula lente en las distintas posiciones de mirada.
tiende a desplazarse anterior y conjunta- As, en mirada de frente, la pupila queda
mente con la cpsula del cristalino. Este situada detrs de la zona superior de la
proceso puede tener su origen en el engro- lentilla, graduada para corregir la refrac-
samiento progresivo del cristalino y la dis- cin en visin lejana. Por otro lado, cuando
tensin de la cpsula posterior por ser ms el usuario mira hacia abajo, el ojo se trasla-
delgada en este hemisferio. Todo ello tiene da hacia la parte inferior de la lentilla y la
como resultado la prdida de traccin pupila queda situada detrs de la zona
necesaria para aumentar la potencia del inferior de la misma, graduada para com-
cristalino. La cpsula del cristalino pierde pensar la visin prxima y por lo tanto, la
distensibilidad y su fragilidad va en presbicia.
aumento. Estos factores producen en con-
junto una menor capacidad de moldeo del Palabras clave: Presbicia, lentes de contacto,
cristalino. geometra concntrica, visin alternante.

Jos Elas Barreiros Alonso, Mnica Narvez Pea
2. Caso clnico Oftalmoscopa directa:

Papila sonrosada, bordes definidos, calibre
Mujer de 47 aos que acude a consulta para y curso de los vasos normal, excavacin del
revisin optomtrica. Usa correccin en 30%.
gafas con lentes multifocales para astigma-
tismo hipermetrpico y presbicia. Parmetros de las lentes de contacto
En su historia ocular anterior refiere de prueba:
una revisin oftalmolgica hace dos meses, OD Menifocal Z 9.80/ 7.80/-3.00 (geome-
en la que le diagnosticaron ojo seco y quera- tra esfrica para la zona ptica).
titis; desde entonces, usa Viscofresh 0,5%. Lente con buen movimiento y centrado,
Se le propone una adaptacin de len- ligeramente cerrada, sobrerrefraccin +3.75
tes de contacto semirrgidas bifocales de
geometra concntrica para uso diario. OI Menifocal Z 9.80/ 7.90/PLANO (geo-
metra esfrica para la zona ptica).
Lente con buen movimiento y centrado,
Procedimientos diagnsticos adaptacin paralela, sobrerrefraccin +1.50
Refraccin subjetiva: LC definitivas:
Ojo derecho Ojo derecho Menifocal Z

+1.75 esf -0.75 cyl 135 AV:1.2 9.80 8.00 +1.75 Add: +1.50
Ojo izquierdo Ojo izquierdo Menifocal Z
+1.75 esf -2.00 cyl 35 AV:0.9 9.80 7.90 +1.50 Add: +1.50
Clculo de adicin: AV LC:

ADD: +1,75 Visin lejana:
OD 0,9 OI 0,9 AO 0,9
Cover test:
Lejos 2XF Visin prxima:
Cerca 3XF
OD 1,0 OI 0,6 AO 1,0
Queratometra:
Fluorogramas:
OD 7.80 mm a 150 x 7.60 mm. a 60
OI 7.60 mm a 130 x 8.05 mm. a 40 Figura 1. Fluorograma OD
Pupilas:
Isocricas y normorreactivas.
Biomicroscopa:
Polo anterior normal. No signos de QPS.
Tonometra neumtica:
OD 8.3 mm Hg
OI 8.5 mm Hg
A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO S E M I R R G I D A S E N PA C I E N T E P R S B I TA 37
Figura 2. Fluorograma OI pio de visin simultnea, pero tienen como

inconveniente que si el usuario requiere el
uso de la visin prxima a la altura de sus
ojos, tendr que adquirir posturas incmo-
das con la cabeza.
La geometra de la lente, en este caso
una Menifocal Z esfrica, est compuesta
por una zona ptica central que permite la
visin al infinito ptico, rodeada por dos
zonas pticas concntricas. La adicin se
encuentra en el anillo ms exterior, mien-
tras que la zona ptica intermedia es una
transicin diptrica para eliminar el salto
de imagen.
La lente de contacto al ser esfrica
3. Discusin permitir compensar el astigmatismo cor-
neal mediante la accin del menisco lagri-
Las lentes de contacto seleccionadas se mal. Su dimetro al ser relativamente gran-
caracterizan por aportar una percepcin de ayudar a limitar el movimiento lateral
visual que no altera la visin binocular, ya y a mejorar su adhesin corneal por efecto
que por su geometra ptica bifocal pro- de la capilaridad. Un dimetro grande
porcionan visin alternante para la visin brindar mayor movilidad de la lente en el
de lejos y cerca. El principio de visin eje vertical, teniendo como consecuencia
alternante consigue mejores agudezas una mejor traslacin entre las zonas de
visuales que las lentes basadas en el princi- visin lejana y prxima.
Figura 3. GP bifocal 2 Figura 4
LCRGP bifocal de visin alternante. Posicin LCRGP bifocal de visin alternante. Posicin
correcta, fluorograma ligeramente cerrado. correcta, fluorograma alineado.
Fuente: Javier Gonzlez-Cavada Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Jos Elas Barreiros Alonso, Mnica Narvez Pea
Figura 5. Visin alternante
Fuente: Saona Santos, C. Contactologa Clnica
Visin alternante: 4. Conclusin

La menifocal Z est compuesta por un El entorno y ocupaciones en nuestra
copolmero de siloxanoestireno y fluoro- sociedad actual, demandan cada vez
metacrilato. Este material se caracteriza ms el uso de la visin prxima y la
por su hiper Dk que permite un uso conti- correccin de la presbicia tambin con
nuado de hasta 30 das, adems un mayor lentes de contacto que satisfagan las
volumen de oxgeno colaborar a una necesidades del paciente. Por los cam-
menor incidencia de edema corneal fisiol- bios en la produccin lagrimal con la
gico asociado a la nocturnidad, mayor inte- edad y el aumento de evaporacin,
gridad epitelial y una menor acidificacin hacen falta materiales que respeten la
del pH lagrimal. Otra de las caractersticas
fisiologa corneal.
de ste copolmero es su baja tendencia a
acumular depsitos respecto a otros mate-
riales que contienen silicona.
La inclusin de un filtro ultravioleta
5. Bibliografa
en el material permitir una visin con ms
contraste y tendr un efecto protector en 1 Saona Santos, C. Contactologa Clni-
las diferentes estructuras oculares. ca. 2 Edicin. Masson. 2006. 449-472
Con una mayor absorcin del espectro 2 Kaufman, P. Alm, A.:Adler Fisiologa
UV habr menor estrs del cristalino en del Ojo. 10 Edicin. Mosby. 2004:
procesos de oxidacin y menos lesiones pp. 201-217, 223, 224.
retinianas. 3 Durn De La Colina, J.A. Complica-
ciones De Las Lentes De Contacto.
Sociedad Espaola De Oftalmologa.
1998.
4 J G-Cavada. Presbicia Y Lentes De
Contacto: Visin Simultnea Vs.
Visin Alternante. Cd-Rom N2. Vein-
te20.Com 2006.
Ttulo: NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR NO

ARTERTICA
Autora: Crmen Blzquez Martnez
Supervisora: rsula Jan Prez
1. Intoduccin Palabras clave: Palabras clave: neuropata

ptica isqumica, papila, nervio ptico, corticoi-
des.
L
a neuropata ptica isqumica ante-
rior no artertica (NOIANA) es un
infarto total o parcial de la cabeza del
nervio ptico producido por la oclusin de
las arterias ciliares posteriores cortas. 2. Caso clnico
Dicha oclusin suele deberse a problemas
sistmicos subyacentes como hipertensin, Paciente de 57 aos de edad que acude por
diabetes, colesterol, arterioesclerosis ate- primera vez a nuestra consulta con el fin de
roesclerosis. obtener una segunda opinin ante un diag-
La edad ms frecuente de aparicin nstico de un infarto de la cabeza del ner-
suele estar entre los 45 y 65 aos de edad, vio ptico en el ojo derecho ocurrido hace
presentndose con una prdida visual dos meses, tratado con corticoides y con
monocular, repentina e indolora que no se una prdida del 60% de la visin de dicho
asocia con sntomas visuales transitorios ojo.
premonitorios. Los signos ms comunes Refiere cefaleas ocasionales desde
son los siguientes: hace aos. Tambin presenta diplopia ver-
Agudeza visual normal o ligeramente tical ocasional desde hace aos. No presen-
disminuida en el 30% de los casos; el ta dolor ocular, picor, fotopsias ni miode-
70% restante suele presentar una afec- sopsias. Fue operada de estrabismo con
cin moderada o grave. cinco o seis aos aproximadamente (dos
Defectos de campo visual tpicamente veces en ojo derecho y una en ojo izquier-
altitudinales afectando habitualmente do). Sometida a ciruga refractiva para la
al campo inferior, aunque se pueden correccin de hipermetropa y astigmatis-
observar defectos centrales, paracen- mo hace dos o tres aos con buenos resul-
trales, cuadrantiicos o arqueados. tados. Porta gafa para visin cercana de +
Papila plida con edema difuso o sec- 2,50D.
torial que puede estar rodeado por Actualmente en tratamiento con
alguna hemorragia en forma de asti- adiro. No presenta alergias conocidas ni es
lla. El edema se resuelve de forma consumidora habitual de alcohol o tabaco.
gradual, persistiendo la palidez tpica
de atrofia papilar.

Carmen Blzquez Martnez, rsula Jan Prez
Examen visual Oftalmoscopa directa:

En el ojo derecho se observa nervio ptico
AV lejos (sc): con bordes definidos y anillo plido. La
mcula del ojo derecho presenta un aspec-
OD 0,4 OI 0,7 AO 1.2 (2-) to sano, con fijacin central y ligeramente
inestable. En el ojo izquierdo se observa
Cover test: nervio ptico, mcula y vasculatura sanos.
OD/OI 1 dioptra prismtica, domina OI
(sin ciclotropia). Retinografa:
En el ojo derecho se observa nervio ptico
Evaluacin motora subjetiva: con bordes definidos, anillo plido e inser-
2 dioptras prismticas base inferior OD. cin oblcua (figura 1). La mcula del ojo
derecho presenta un aspecto sano. En el ojo
Motilidad: izquierdo se observa nervio ptico, mcula
No hay abduccin del OD. y vasculatura sanos.
Estereopsis (Titmus):
Figura 1. Nervio ptico plido
60 minutos de arco, presenta fusin.
Pupilas:
DPAR grado I OD.
Retinoscopa:
Ojo derecho
+1.50 esf AV:0.4
Ojo izquierdo
+1.50 +1.00 10 AV:1.2 (2-)
Adicin +2.50 D
Ojo derecho
+1.50 esf AV:0.4
Ojo izquierdo
Tonometra de no contacto:
+0.50 +1.25 20 AV:1.2 (2-)
Adicin +2.50 D OD 16 mm Hg
OI 15 mm Hg
Polo anterior:
Todas las estructuras del polo anterior estn Campimetra Umbral 24-2:
dentro de la norma en ambos ojos (medios Se observa una ligera prdida en el campo
transparentes y sin indicios de patologa). inferior del ojo derecho. El ojo izquierdo
Solamente se observa adelgazamiento cor- presenta un campo visual completamente
neal perifrico por ciruga refractiva. respetado. (Ver figura 2).
N E U R O PAT A P T I C A I S Q U M I C A A N T E R I O R N O A RT E R T I C A 41
Figura 2. Campos visuales

3. Diagnstico diferencial tudinal. Asociado a problemas sist-

micos como hipertensin, diabetes o
Hipertensin severa sistmica: bilate- arterioescelrosis.
ral, con edema de disco, elevada pre-
sin arterial, hemorragias en forma de Teniendo en cuenta los signos que
llama y exudados algodonosos. muestra el paciente (disminucin del 60%
Papiledema agudo: edema de disco de la AV, defecto relativo pupilar aferente,
bilateral, no afectada la visin en palidez de la papila y prdida inferior en el
color ni la agudeza visual, no siente campo visual), su edad y los sntomas refe-
dolor en motilidad ocular, pulso ridos (como la ausencia de dolor) conclui-
venoso ausente, no clulas en el mos que la atrofia ptica que presenta es
vtreo, en la campimetra observamos debido a una NOIA-NA.
un aumento del tamao de la mancha La palidez del nervio ptico indica
ciega. resolucin de la NOIA-NA. Por indicacin
Tumor compresivo del nervio ptico: de su oftalmlogo, en el momento de la
unilateral, proptosis, restriccin de la visita el paciente ya no estaba en trata-
motilidad ocular, no clulas en vtreo miento con corticoides. Se informa al
incluso cuando el disco esta inflama- paciente sobre su condicin y se aconsejan
do. revisiones frecuentes. Se indica tambin la
Tumor intracraneal que produce com- importancia de seguir en tratamiento con
presin de la va aferente: disco nor- Adiro.
mal, defecto en la va pupilar aferente,
reduccin de la visin en color. El
tumor se evidencia en escner cere-
bral. 4. Discusin
Neuropatia ptica de Leber: bilateral,
ocurre normalmente en hombres en a. La neuropata ptica isqumica ante-
edad adulta y puede o no tener rela- rior no artertica (NOIANA) es un
cin con la historia familiar. Prdida infarto total o parcial de la cabeza del
brusca de visin en uno y despus en nervio ptico causado por oclusin de
el otro ojo en das o meses, inflama- las arterias ciliares posteriores cortas.
cin del disco seguida de una atrofia Relacionado con hipertensin, diabe-
ptica. tes, colesterol, arterioesclerosis, atero-
Neuropatia ptica o metablica: pr- esclerosis.
dida dolorosa y progresiva de la
visin bilateral como consecuencia b. Constituye la neuropata ptica no
del alcohol, anemia, malnutricin, glaucomatosa ms frecuente en
etc pacientes mayores de cincuenta aos
Neuropata ptica isqumica anterior: de edad, caracterizada por la triada de
edema papilar a veces acompaado un defecto pupilar aferente, un defec-
de hemorragias en los estados inicia- to de campo y un edema del disco
les (en estados posteriores aparecer ptico.
atrofia papilar, generalmente secto-
rial), suele ser unilateral. Prdida de c. La neuropata ptica isqumica ante-
visin repentina e indolora, DPAR, rior se clasifica en: neuropata ptica
defecto de campo generalmente alti- isqumica anterior artertica (NOIA-A),
N E U R O PAT A P T I C A I S Q U M I C A A N T E R I O R N O A RT E R T I C A 43
asociada a problemas vasculares NOIA-A hasta que no se demuestre lo

como hipertensin, diabetes o arte- contrario a travs de las pruebas sist-
rioesclerosis; y neuropata ptica micas pertinentes.
isqumica anterior no artertica
(NOIA-NA), asociada a arteritis tem-
poral de clulas gigantes (vasculitis Neuropata ptica isqumica ante-
sistmica producida por una concen- rior no artertica
tracin elevada de elastina en las
paredes de los vasos, localizados con En la sintomatologa, los pacientes refieren
mayor frecuencia a nivel extradural una prdida brusca unilateral de la agude-
en cabeza y cuello). za visual debido a un infarto parcial o com-
pleto de la porcin anterior del nervio pti-
d. Existen algunos elementos (tabla 1) co de intensidad variable. El paciente
que, aunque no son absolutos, son puede presentar defecto en cua del campo
una gua importante y til a la hora de visual o defectos horizontales que se rela-
diferenciar entre los dos tipos de cionan con edema sectorial de las fibras
NOIA: nerviosas. En algunos casos tambin pue-
Tabla 1
Neuropata ptica isqumica Artertica No artertica
Edad Mayores de 55 aos Entre 45 y 55
Sexo Ms comn en mujeres Ms comn en hombres
Agudeza visual Prdida masiva (MM o PL) Prdida menos profunda
Claudicacin mandibular Muy frecuentes Poco frecuentes
Cefaleas en regin temporal Muy frecuentes Poco frecuentes
Atrofia postedema Si Si
Presente tras infarto con posible

Edema de disco Presente tras infarto
hemorragia papilar
Protena C reactiva Positiva Negativa o positiva

Biopsia de arteria temporal Positiva o negativa Negativa
Eritrosedimentacin Acelerada o normal Normal o acelerada
Defecto de lleno de la trama

Angiografa fluorescenica coroidea peripapilar (ms fre- No defecto o mnimo
cuentemente nasal)
e. A pesar de las diferencias existentes den aparecer defectos concntricos intensos

en los sntomas y signos presentes en que progresan en una ceguera total, la
cada uno de los tipos de NOIA, siem- visin puede estar o no deteriorada, pero
pre se asumiremos que se trata de una siempre hay un defecto pupilar aferente.

En la oftalmoscopa se manifiesta 5. Conclusin

edema de papila con la correspondiente
borrosidad del borde, apareciendo a menu- La NOIA-NA va acompaada de una
do oculto de forma sectorial. En algunos prdida repentina de visin, un defecto
casos el edema puede ir acompaado de la de campo y un defecto pupilar aferente.
presencia de hemorragias marginales en la
cabeza de nervio ptico. Para su diagnstico realizaremos
Para el diagnstico hay que tener en
refraccin, exploracin de fondo de
cuenta que el paciente normalmente tiene
ojo y campimetra.. La anamnesis
antecedentes de hipertensin, diabetes
tambin es muy importante ya que la
mellitus o hiperlipemia.
prdida de visin del paciente suele
El tratamiento de la NOIA-NA con-
ser unilateral, repentina e indolora lo
siste generalmente en la administracin
que nos hace descartar otros tipos de
de corticoides por va oral para la resolu-
patologas.
cin del edema papilar. El pronstico
visual suele ser desfavorable incluso
cuando se comienza el tratamiento de
forma precoz, ya que una vez resuelto el
edema persiste una atrofia papilar aislada, 6. Bibliografa
mantenindose la prdida de visin y de
1 Lang Gerhard K. Oftalmoscopa (texto
campo visual. Se deben tratar las causas
subyacentes, como diabetes mellitus o y atlas en color). Editorial Masson.
hipertensin, para prevenir la afectacin Pag 370
2 Kansky Jack J. Oftalmologa Clni-
del ojo contralateral.
ca.Editorial Elsevier . Pag 613.
3 Kansky Jack J. Nischal Ken K. Atlas
de Oftalmologa. Editorial Harcourt.
4 Cullom R. Douglas, Chang Benjamin.
The Wills eye manual. Pag 274.
Ttulo: EXOFORIA BSICA

Autora: Ana Carrillo Val
Supervisor: Francisco L. Prieto Garrido
1. Introduccin Ojo derecho

-0.75 -0.25 85 AV:1.0 (+2)
L
a exoforia bsica es una condicin Ojo izquierdo
descrita por Duane en 1886. Es una
anomala de la visin binocular -0.75 -0.25 100 AV:1.0 (+2)
caracterizada por presentar AC/A normal
y vergencia tnica baja, lo que provoca exo- La AV con la mejor correccin es la
foria de cantidad similar en lejos y cerca. siguiente:
Dentro del grupo de las exodesviaciones es Ojo derecho
la segunda ms frecuente y la que mayor
porcentaje de estrabismos constantes pro- -1.00 -0.50 90 AV:1.5
duce. Este caso clnico pretende hacer una Ojo izquierdo
revisin de este tipo de desviacin y apor- -1.00 -0.25 100 AV:1.5
tar una gua para su tratamiento.
Debido a que la variacin de la ame-
tropia no es suficiente para provocar la sin-
tomatologa pensamos en un posible pro-
2. Caso clnico blema binocular y/o acomodativo.
Mujer de 30 aos que acude a la consulta Cover Test:

refiriendo dolor ocular (como si fueran pin- Lejos (c.c.) 30 X Cerca (c.c.) 28 X
chazos) de un mes de duracin, en ambos
ojos y cefaleas ocasionales provocadas, a su La relacin AC/A nos da normal
juicio, por el dolor de ojos. Fue tratada de medida por el mtodo calculado, donde el:
estrabismo mediante terapia visual en su AC/A=DIP (cm.)+DFC (m) x (FC-FL).
infancia. En el momento de la consulta la
paciente no es consciente de que pueda Vergencias con diaspormetro:
tener un problema binocular, piensa en un
BE (VL) Supresin
aumento de su ametropia. No padece nin-
guna enfermedad sistmica, ni alergias, ni BI (VL) x/10/7
sigue tratamiento mdico. BE (VC) x/12/-2
La AV con su gafa de lejos es la
BI (VC) No rotura
siguiente:

Ana Carrillo Val, Francisco L. Prieto Garrido
Amplitud de Acomodacin por lentes La causa fundamental es una vergen-

negativos: cia tnica baja, aunque existen otros facto-
res, entre ellos anatmicos ya que la posi-
Ojo derecho 8.00 Ojo izquierdo 7.75 cin de reposo anatmico es divergente3.
Para algunos autores la Exoforia bsica es
Acomodacin relativa: un caso particular de Exceso de divergencia
unido a una Insuficiencia de convergencia.1
Positiva -4.00 Negativa +1.75
Signos:
Flexibilidad acomodativa: Se caracteriza por que el paciente pre-
senta similar exoforia en lejos y cerca pro-
FAB 6 c.p.m. (le cuesta aclarar con positivos) vocada por una vergencia tnica baja. Los
tests que evalan de forma directa (VFP
FAM 11 c.p.m.
suave, a pasos y a saltos) e indirecta (ARN
Los test realizados con lentes positi- y Flexibilidad acomodativa binocular con
vas binocularmente aparecen reducidos, lentes positivas) la vergencia fusional posi-
no as los realizados monocularmente, lo tiva estarn reducidos en ambas distancias.
que muestra dificultades para converger El MEM suele ser bajo ya que el
en nuestro paciente. paciente usa la mxima acomodacin posi-
La motilidad extraocular es normal ble para arrastrar la convergencia acomo-
mientras que el punto prximo de conver- dativa y aliviar el esfuerzo de la conver-
gencia aparece alejado. gencia fusional.
Sntomas:
Salud Ocular: La sintomatologa suele ser de larga
La exploracin del segmento externo y el duracin y empeora con el esfuerzo. Estar
fondo de ojo muestra estructuras dentro de presente tanto en las tareas de cerca como
la normalidad sin signos patolgicos. La pre- las de lejos. En Visin prxima son fre-
sin intraocular es de 16 mm de hg en AO. cuentes los sntomas astenpicos que inclu-
Tras los resultados obtenidos se puede yen, cefaleas, visin borrosa y diplopa.
confirmar que la paciente tiene una exofo- Adems el paciente puede referir una serie
ria bsica, ya que la desviacin es igual en de sntomas caractersticos de las desvia-
lejos y cerca mostrando dificultades en ciones en exo que incluyen: somnolencia,
todos los test que estimulan la convergen- movimiento de las letras, dificultad de con-
cia tanto de forma directa como indirecta centracin y prdida de la compresin con
el tiempo. En Visin de lejos pueden apare-
cer visin borrosa y diplopa en activida-
3. Discusin des como la conduccin, cuando ven la TV,
el cine y en clase.
La Exoforia bsica es la segunda alteracin Es caracterstico en las exodesviacio-
mas frecuente dentro de las exodesviaciones que el paciente sea asintomtico, debi-
nes, (aproximadamente un 2,8 % de la do a que tiende a suprimir para evitar el
poblacin frente a un 7% de Insuficiencia uso de la visin binocular y as eliminar los
de convergencia)1. Adems es la exodes- sntomas.3,4
viacin que ms estrabismos constantes Un sntoma caracterstico de las exo-
provocan (aproximadamente el 16% de las forias bsicas descompensadas es la fotofo-
exodesviaciones bsicas frente a 1-2% de bia o tendencia a cerrar un ojo ante luces
los excesos de divergencia e insuficiencias intensas, ya que estas levantan el escotoma
de convergencia).2 de supresin.4
EXOFORIA BSICA 47
Diagnstico diferencial: Es comn que la exodesviacin bsica

Es fcil realizarlo con el resto de exo- vaya asociada a desviaciones verticales
desviaciones, Insuficiencia de convergencia y (51% de los casos segn Daum y 52% de los
Exceso de divergencia, en funcin del AC/A. estrabismos intermitentes segn Jam-
Existen una serie de condiciones que polsky)2,4 esta puede ser secundaria a la
deben ser descartadas, estas incluyen posicin divergente de los ojos. Si no es as
esclerosis mltiple, Miastenia Gravis, ciru- y se presenta bajo condiciones de fusin
ga estrbica previa, infarto isqumico, Par- debemos prescribir un prisma vertical para
kinson y Sndrome de Parinaud. Todas favorecer la fusin y facilitar la terapia
estas patologas provocan sntomas pareci- visual. La cantidad prismtica se determi-
dos a los de la exoforia bsica si bien su na mediante el clculo de la foria asociada.
aparicin suele ser de tipo repentino y no Tratamiento con TV: En ngulos de des-
progresivo como en las alteraciones de la viacin menores de 25 D. la terapia visual es
visin binocular no estrbica.2 altamente eficaz y resulta relativamente sen-
cillo progresar desde visin prxima a distan-
Tratamiento: cias intermedias y lejos. Existen diferentes
Correccin de la ametropa: Es aconseja- programas segn la alteracin binocular que
ble prescribir la mejor correccin ptica se trate y tambin tendremos que tener en
posible para facilitar la funcin binocular4. cuenta que en una misma alteracin binocu-
Si el paciente presenta miopa, como en el lar el programa puede variar de un individuo
caso que nos ocupa, la compensacin total a otro. El nmero total de sesiones depender
del defecto refractivo, contribuir a una de la edad del paciente, de la motivacin y el
disminucin del ngulo de desviacin a cumplimiento pero en general si slo existe
travs de la accin de la acomodacin y del exoforia y sta no se descompensa en exotro-
cociente AC/A. pia intermitente la duracin aproximada de la
Adiciones: la adicin de lentes negativas terapia ser de 4 meses acudiendo una vez
en general no es necesaria gracias a la gran por semana a consulta y realizando ejercicios
respuesta a la terapia visual, pero en varios das en casa. Buscamos una serie de
muchos casos el paciente muestra dificulta- objetivos esenciales:
des a la hora de compensar su desviacin 1. Estimular la respuesta de acomoda-
(fundamentalmente en visin de lejos) lo cin-convergencia: pretendemos que
que puede devenir en estrabismo. En estos el paciente tenga un buen control aco-
casos la hipercorreccin en negativos o modativo (Cartas de Hart, flippers
hipocorreccin en positivos puede dismi- monoculares y binoculares, ordenar
nuir el ngulo de desviacin a travs de la lentes), que sea consciente de los
accin de la convergencia acomodativa. mecanismos de control de la visin
Generalmente la adicin no se usa a tiem- binocular (supresin, diplopia fisiol-
po completo sino que sirve de ayuda gica, efecto lustre, etc)
durante la terapia visual, aunque en estra- 2. Lograr control de la convergencia
bismos intermitentes, constantes o pacien- voluntaria mediante el cordn de
tes que rechazan la terapia visual puede brock.
usarse a tiempo completo2. Generalmente 3. Potenciar la fusin sensorial cuando el
este tipo de adiciones son ms tiles en paciente est alineado. Ejercicios antisu-
nios menores de 10 aos.4 presin en visin lejana y prxima
Tratamiento con prismas: Generalmente (lminas rojo- verde con gafa rojo-verde)
no es necesario el uso de prismas , aunque 4. Ampliar los rangos de las vergencias
si la desviacin inicial es mayor de 30 diop- fusionales positivas: mediante anagli-
tras prismticas y el paciente despus de fos y/o vectogramas variables, tarjetas
la TV no esta completamente cmodo pue- salvavidas, crculos excntricos, regla
den ser tiles. de apertura simple, anaglifos fijos

Ana Carrillo Val, Francisco L. Prieto Garrido
Cuando se ha concluido con los obje- responde adecuadamente al tratamiento

tivos escritos anteriormente, se recomenda- mediante terapia visual aislada o junto con
r un plan de terapia de mantenimiento ayudas pticas como prismas y/o lentes. Si
que el paciente har en casa. Este plan el ngulo de desviacin es elevado (mayor
consiste en realizar una vez por semana de 25 D) la terapia visual puede no ser defi-
algn ejercicio de vergencias como por nitiva a la hora de eliminar la sintomatolo-
ejemplo las tarjetas salvavidas o crculos ga subjetiva del paciente, sobretodo en
excntricos. Finalizado estos tres meses visin de lejos, lo que obligara a sopesar la
reevaluaremos al paciente y mantendr opcin quirrgica a fin de reducir el ngu-
slo un ejercicio una vez al mes hasta que lo de desviacin y mejorar el control bino-
acuda a la ltima revisin donde daremos cular. En muchas ocasiones y a pesar de la
el alta. Posteriormente se le harn revisio- ciruga se producen recidivas.
nes rutinarias de cuidado visual.
Tratamiento Quirrgico: En rara ocasin
se prescribe ciruga al paciente ya que el 5. Bibliografa
grado de xito con las lentes, prismas y TV
es alto; en cambio si la desviacin es mayor 1 Cooper,J. Burns, C. Cotter, S; Daum,
de 25 dioptras prismticas frecuentemente K.; Griffin,G; Scheiman, M. Optome-
se logra alineamiento en cerca en espacio tric Clinical practice guideline care of
abierto, pero el paciente puede mostrar the patient with Accommodative and
dificultades en visin de lejos. Estos Vergence Dysfunction. AOA. 2006.
pacientes podran mejorar la fusin 2 Scheiman, M.; Wick, B.; Tratamiento
mediante la adaptacin de un prisma, pero Clnico de la Visin Binocular. Ed Cia-
en muchas ocasiones este no logra aliviar la gami. 2006.
3 Pickwell, D. Anomalas de la visin
sintomatologa subjetiva7 por lo que se
hace necesaria la intervencin quirrgica a Binocular. Butterworth. 1996.
4 Caloroso, E.; Rouse, M.; Tratamiento
fin de disminuir la magnitud de la desvia-
cin y eliminar estos sntomas. Clnico del Estrabismo. Ciagami. 1999
5 Kenneth, w.; Peter, h.;Oftalmologia
La ciruga est fundamentalmente indi-
cada en casos de exotropia intermitente, aun- Pedriatica yEstrabismo, ed. mosby
que el porcentaje de recidivas es elevado.6 harcourt, 2000.
6 Gmez de Liao, P.; Ruiz, M.; Rodr-
La eleccin del ojo a intervenir depen-
de de la eleccin del cirujano, sobre ojo direc- guez J. Tratamiento de la exotropia.
tor, desviado o ambos (menos comn).6 Cap 41. Parte 6- Estrabismo. Actua-
La ciruga ms habitual consiste en cin en Ciruga Oftlmica Peditrica
7 Hiroshi O, Satoshi H, Reika K, et al.
reseccin del Recto medio y retroinsercin
del Recto lateral, ambas de mayor cuanta Prism Adaptation Response Is Useful
cuanto mayor sea la desviacin. for Predicting Surgical Outcome in
El uso de la toxina botulnica es contro- Selected Types. American Journal of
vertido y estara ms indicada en casos de XT Ophthalmology. 2001.
8 Merchante Alcntara, M. Exploracin,
intermitente de reciente descompensacin y
en hiper o hipocorrecciones quirrgicas.6 Diagnstico y Tratamiento del Estrabis-
mo Divergente. Acta Estrabolgica. 2001.
9 Livir- Rayatos, Kammi, Calhoun. Sur-
4. Conclusin gical Results in Large-Angle Exotro-
pia. Journal of AAPOS. 2002.
10 Francisco L. Prieto Garrido. Apuntes de
La exoforia bsica es una anomala de la
la asignatura de Optometra. UEM. 2006.
visin binocular, relativamente frecuente y 11 Alicia Ruiz Pomeda. Apuntes de la
que suele conllevar astigmatismo intermi-
asignatura de Terapia visual. UEM.
tente e incluso constante. Generalmente
2006.
Ttulo: CIRUGA REFRACTIVA: INTRALASE

Autoras: Natalia Castillo Gmez, Carmen Bouza Miguens
Supervisor: Laura Oliveira Soto
1. Introduccin neal dentro del espesor de la crnea. En

estas tcnicas, previamente a la aplicacin
H
oy en da, la ciruga refractiva es del lser se ha de retirar la parte ms super-
considerada una alternativa para ficial de la crnea, denominada flap.
la correccin de defectos refracti- En LASIK, el flap se obtiene mecnica-
vos, frente a su compensacin mediante mente mediante el corte con un microque-
lentes oftlmicas o lentes de contacto. ratomo (cuchilla) aplicado sobre el globo
La ciruga refractiva puede actuar ocular, ejerciendo una presin aproximada
sobre la crnea, el cristalino o en ambas de 65 mm Hg., lo que garantiza la unifor-
estructuras al mismo tiempo, existiendo midad del corte; el flap resultante tiene un
diferentes opciones quirrgicas. En las lti- espesor aproximado de 130 - 160 m.
mas dos dcadas han tenido especial des- En la tcnica LASEK, el flap se obtiene
arrollo las tcnicas de ciruga refractiva que de forma qumica aplicando una solucin
emplean el lser excimer (=193 nm) para, de etanol al 18%, contenida en un anillo de
por medio de un proceso denominado succin, que se pone en contacto con el epi-
fotoablacin, eliminar de forma precisa y telio corneal durante 30 segundos aproxi-
controlada tejido corneal. La superficie madamente, obtenindose as el debilita-
anterior de la crnea es remodelada, corri- miento del epitelio y la posibilidad de reti-
giendo as la ametropa del paciente. En la rar un flap epitelial.
correccin de miopa, la ablacin tiene Con INTRALASE, el corte del flap se
lugar en la zona central de la crnea con el realizada de forma programada gracias a
objetivo de aplanar dicha zona, mientras un lser de femtosegundo. Este lser
que en hipermetropa la ablacin tiene emplea radiacin infrarroja y libera 15000
lugar en la zona medio-perifrica; tambin impulsos por segundo. En cada impulso se
es posible la compensacin de astigmatis- produce una microburbuja de dixido de
mo. carbono y vapor de agua, producindose
Dentro de la ciruga refractiva por una fotodisrupcin del tejido corneal, que
lser excimer se incluyen las siguientes tc- genera un fenmeno llamado Lser Indu-
nicas: laser in situ keratomileusis (LASIK), ced Optical Breakdown, (en este proceso
laser subepithelial keratectomy (LASEK), y se elimina 1m de tejido), crendose as un
el ms novedoso, INTRALASE. El objeti- flap corneal. Se estima que el flap realizado
vo de estas tcnicas es que el lser excmer es 100 veces ms preciso que el creado por
ablacione una cierta cantidad de tejido cor- medio de un microqueratomo.

Natalia Castillo Gmez, Carmen M Bouza Miguens, Laura Oliveira Soto
Puesto que las complicaciones ms de hipermetropa, el INTRALASE presenta

importantes que tienen lugar en la tcnica la ventaja de permitir flaps de mayor di-
LASIK suelen estar relacionadas con la reali- metro, ms indicados para la ablacin en la
zacin del flap, tales como la realizacin de crnea medio-perifrica, requerida en la
un flap incompleto, corte en ojal (buttonho- correccin de hipermetropa.
le), flap libre, irregularidades en el flap, etc.,
la precisin que se consigue en la creacin Palabras clave: Ciruga refractiva, lser
del flap mediante el INTRALASE supone INTRALASE, hipermetropa.
una gran ventaja comparativa frente a la tc-
nica LASIK. Mediante INTRALASE se con-
siguen flaps corneales ms homogneos,
finos y de dimetro mayor, lo que implica 2. Caso clnico
que tras la realizacin del flap, se dispone de
mayor espesor de lecho estromal, ampliando Mujer de 41 aos, usuaria de lentes de con-
as el rango de dioptras tratables mediante tacto (blandas mensuales desde hace quin-
la fotoablacin con lser. Del mismo modo, ce aos), que acude a consulta interesada
se consiguen crear flaps a pesar de espesores en ciruga refractiva por motivos de como-
corneales reducidos y de radios de curvatu- didad. No presenta antecedentes persona-
ra muy planos o curvos, lo cual dificultara les de inters, y respecto a los antecedentes
la creacin de un flap mediante un micro- familiares, slo hay que destacar la presen-
queratomo convencional. cia de cataratas en su madre y hermano.
Aunque la tcnica LASEK supera
muchas de las limitaciones y complicacio-
nes del LASIK anteriormente mencionadas, 2.1 Primera visita
ya que no implica el uso de un microquera- En esta visita, se realizan una serie de prue-
tomo, esta tcnica no est indicada para la bas con el objetivo de confirmar la idoneidad
compensacin de hipermetropas superio- de la paciente para la intervencin mediante
res a +1.00 a +2.00 D. En la compensacin ciruga refractiva por lser excimer.
Anlisis visual
AV PRELIMINARES REFRACCIN-AV
PIO
Aire
Pupi- Mani-
Sc Cc Ct MEO Previa Ciclo Definitiva
las fiesta
+5.25 +5.75 +5.25

+4.25 -0.50 a -0.50 a -0.50 a
OD 0.1 0.9 Orto Spec 5mm 17mmHg
AV:0.9 55 55 55
AV:1.0 AV:1.0 AV:1.0
+6.00 +6.50 +6.75 +6.50
-0.75 a -0.75 a -0.75 a -0.75 a
OI 0.05 1.0 Orto Spec 5mm 16mmHg
90 100 100 100
AV:1.0 AV:1.0 AV:1.0 AV:1.0
C I R U G A R E F R A C T I VA : I N T R A L A S E 51
K`s: Figura 2. OI
horizontal
horizontal
Potencia
Potencia
vertical
vertical
Eje
Eje
OD 13 41.75 103 42.75

OI 176 42.25 86 43.5
Paquimetra ultrasnica (m): reali-

zada a 1,5 2 mm del pex.
En el estudio topogrfico, queda des-

temporal
temporal
Supero-
Supero-
Central
cartado el queratocono, ya que todos los

Infero-
Infero-
nasal
nasal
ndices estn dentro de la normalidad.
Polo anterior: exploracin del seg-

OD 530 563 550 578 574 mento anterior de ambos ojos en norma.
OI 529 568 558 564 552
Polo posterior: la exploracin de reti-
na en ambos ojos, no muestra alteraciones.
Biometra (mm):
Tras la realizacin de las pruebas, y
Longitud Cmara Grosor comprobar que todas ellas son normales, se
axial anterior cristalino explica a la paciente la posibilidad de
corregir su ametropa mediante la utiliza-
OD 21.61 2.99 4.43 cin de ciruga refractiva tipo INTRALA-
OI 21.10 2.87 4.55 SE. Se le informa de los riesgos de la inter-
vencin y de la posibilidad de que tras
dicha ciruga quede un resto de ametropa
Topografa: (debido a la cicatrizacin del tejido), y que
quiz deba usar una gafa para la distancia
Figura 1. OD de cerca debido a su incipiente presbicia.
2.2 Revisin 24h de ciruga INTRA-

LASE
En esta visita en el postoperatorio inmedia-

to se examina el polo anterior de ambos
ojos observando con detenimiento la colo-
cacin del flap para descartar posibles
pliegues y/o arrugas en l. El paciente vol-
ver a revisin en 1 semana.

2.3 Revisin 7 das de ciruga Topografa post ciruga:

INTRALASE
Al igual que en la revisin de las 24 h de la
intervencin, examinamos de nuevo el Figura 3. OD
polo anterior, comprobando de este modo
que el paciente evoluciona favorablemente
y de la forma esperada. La visin sin
correccin del paciente es OD: 1.0; OI: 0.8.
2.4 Revisin 3 meses de ciruga de

INTRALASE
En esta revisin, se realizan las mismas
pruebas que antes de la ciruga para com-
probar si ha quedado algn resto refracti-
vo, y si as fuese, valorar un posible reto-
que con una segunda intervencin.
Anlisis visual
AV PRELIMINARES REFRACCIN-AV
PAQUIMETRIA
central
Bino-
Sc Ct MEO Pupilas Manifiesta
cerca
-0.50 -0.75 a 170

OD 0.75 0.85 Orto Spec 5mm 485m
AV: 0.95
+0.25 -0.50 a 50
OI 0.9 0.85 Orto Spec 5mm 501m
AV: 0.95
K`s: Figura 4. OI
horizontal
horizontal
Potencia
Potencia
vertical
vertical
Eje
Eje
OD 177 46.25 87 48
OI 1 45.50 91 47.75
C I R U G A R E F R A C T I VA : I N T R A L A S E 53
En la topografa realizada tras la ciru- lizada con la tcnica LASIK, la cual

ga, se observa el aplanamiento perifrico y permite la compensacin de hasta
como consecuencia, el aumento de curva- +4.50 D. Para la compensacin de
tura central; los ndices estn dentro de la hipermetropas de mayor cuanta, se
normalidad tras la ciruga. (Figuras 3 y 4). optaba por la ciruga de cristalino
transparente (sustitucin del cristali-
Polo anterior: la exploracin del cen- no por una lente intraocular en ausen-
trado y la colocacin del flap de ambos cia de catarata), indicada especial-
ojos, mediante biomicroscopa, est dentro mente en pacientes de ms de 35 aos
de la norma. de edad.
Polo posterior: la exploracin de reti- 2. La reciente utilizacin de INTRALA-

na en ambos ojos, no muestra alteraciones. SE en la correccin de hipermetropa
ha demostrado ser una opcin de tra-
Tras la exploracin realizada a la tamiento acertada puesto que, como
paciente, se observa, tal y como se preve- ya hemos descrito, permite realizar
a, que con la cicatrizacin ha quedado un flaps de gran dimetro y de pequeo
leve resto mipico de graduacin, que no espesor permitiendo la correccin de
impide a la paciente realizar sus trabajos ametropas de mayor valor, evitando
diarios, y adems le ayuda en la visin de este modo la realizacin de cirugas
prxima. Este leve defecto refractivo resi- intraoculares; as mismo, permite
dual es de esperar que ceda progresiva- hacer el corte en crneas excesiva-
mente debido al proceso de cicatrizacin mente planas o curvas.
tarda y que al cabo de un ao, aproxima-
damente, la refraccin sea prxima a la 3. Existen otras tcnicas quirrgicas
emetropa. alternativas a la ciruga por lser
A la vista de los resultados obteni- excmer para la correccin de la
dos, se puede concluir que no existi com- hipermetropa y presbicia. Entre
plicacin alguna durante la intervencin estas tcnicas se encuentra la termo-
con lser INTRALASE. Aunque la pacien- queratoplastia por lser Holmium,
te no refiri fotofobia post-ciruga, no obs- que emplea una radiacin infrarroja
tante hay que destacar la posible aparicin para coagular la crnea. El haz de
a largo plazo del fenmeno conocido lser se aplica en focos puntuales dis-
como Sensibilidad transitoria al INTRA- puestos en un anillo de 6-9 mm de
LASE (TLSS); ste suele aparecer a las dimetro; la cicatrizacin de este teji-
tres semanas de la ciruga y no precisa trado perifrico produce un aumento de
tamiento puesto que cede espontnea- curvatura de la zona central. Recien-
mente. temente, tambin se ha utilizado la
Queratoplastia Conductiva (CK),
basada en el mismo principio de fun-
cionamiento, pero empleando radio-
3. Discusin frecuencia en lugar de radiacin
infrarroja. Estas tcnicas, sin embar-
1. La compensacin de la hipermetropa go, no estn muy extendidas debido
mediante ciruga refractiva con lser a limitaciones en la estabilidad del
excimer ha sido tradicionalmente rea- resultado refractivo.

4. Conclusin femtosecond laser creates a smoother

LASIK stromal bed surface compared
La tcnica con lser INTRALASE to a Zyoptix XP mechanical microke-
debera ser considerada como la pri- ratome in human donor eyes. J
mera opcin de tratamiento en la Refract Surg 2007; 23: 331-337.
5 Friedlaender, M.H. LASIK surgery
correccin quirrgica de la hiperme-
tropa debido a la seguridad y venta- using the IntraLase femtosecond
jas comparativas en la creacin del laser. Int Opthalmol Clin 2006; 46: 145-
flap con respecto a la tcnica LASIK. 153.
6 Stonecipher, K., Ignacio, T.S., Stoneci-
pher, M. Advances in refractive sur-
gery: microkeratome and femtose-
5. Bibliografa cond laser flap creation in relation to
safety, efficacy, predictability, and bio-
1 Buratto, L., Brint, S. LASIK: tcnicas mechanical stability. Curr Opin Opth-
quirrgicas y complicaciones. Slack talmol 2006; 17: 368-372.
7 Binder, P.S. Flap dimensions created
incorporated: Thorofare (N.J.), 2000.
2 Naroo, S.A. Refractive Surgery: A with the IntraLase FS laser. J Cataract
guide to assessment and manage- Refract Surg 2004; 30: 26-32.
ment. Butterworth-Heinemann, Lon- 8 Intralase , Informacin en espaol
don: 2004. sobre Ciruga Lasik con Intratase,
3 Lim, T., Yang, S., Kim, M., Tchah, H. [Web en lnea]. http://www.intrala-
Comparison of the IntraLase femtose- se.es. [Consulta: 20-4-2007].
cond laser and mechanical microkera- 9 Apuntes del Mster Oficial en Opto-
tome for laser in situ keratomileusis. metra Clnica, edicin 2006/08, Uni-
Am J Ophthalmol 2006; 141: 833-839. versidad Europea de Madrid y Vis-
4 Sarayba, M.A., Ignacio, T.S., Tran, sum Corporacin Oftalmolgica
D.B., Binder, P.S. 60kHz intratase Madrid.
Ttulo: MELANOMA COROIDEO

Autora: Sara Ceballos Burgos
Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo
Resumen El melanoma de vea es el tumor

maligno intraocular primario ms frecuen-
te del adulto; su incidencia es de 6 casos
E
l melanoma de vea es el tumor
intraocular primario maligno ms por milln de habitantes y ao en Estados
frecuente en la edad adulta. Es Unidos y norte Europa, y afecta a personas
importante conocer los aspectos clnicos de edad media y piel clara. En el 95% de los
para hacer un diagnstico diferencial con casos se localiza en el cuerpo ciliar y coroi-
otros tumores coroideos, con ciertos tipos des. Su correlato benigno, mucho ms fre-
de granulomas y con la escleritis posterior. cuente, son los nevus, que se presentan
En este caso revisaremos las caractersticas como lesiones hiperpigmentadas con res-
del melanoma de vea y discutiremos los pecto a los tejidos circundantes, bien deli-
hallazgos clnicos y el tratamiento de los mitadas, poco elevadas y sin modificacio-
pacientes afectos de esta patologa. nes en cuanto a sus lmites o coloracin a lo
largo del tiempo.
Palabras clave: Melanoma de vea, melano- La forma de presentacin puede ser
ma coroideo, nevus coroideo. un descubrimiento casual en una explora-
cin rutinaria, por disminucin de agudeza
visual o defecto en el campo visual, o por
una queja del paciente de ver bolas de
1. Introduccin luz (fotopsias) que atraviesan el campo
visual a veces; aunque los de cuerpo ciliar
El trmino melanoma se refiere a los tumo- suelen producir sintomatologa tarda.
res melnicos pigmentados; y un melano- Los signos son:
ma coroideo es un tipo de tumor intraocu- - Masa sobreelevada y subretiniana
lar, maligno, que consiste en masas de clu- que puede o no estar pigmentada,
las pigmentarias, que presenta una gran y puede llegar a atravesar la mem-
tendencia a la metstasis y que puede ori- brana de Bruch.
ginarse tanto en piel sana como por dege- - Desprendimiento exudativo secun-
neracin de un nevus. dario.
La importancia de los tumores intrao- - Signos secundarios: pliegues
culares radica en que pueden poner en coroideos, hemorragia, glaucoma
peligro la funcin visual y la vida del secundario, catarata y uvetis.
paciente.

Sara Ceballos Burgos, Jos Luis Hernndez Verdejo
El diagnstico se realiza mediante: El tratamiento de eleccin debe ade-

- Oftalmoscopa: el examen del cuarse a cada paciente porque depende del
fondo de ojo suele ser suficiente tamao del tumor, de su localizacin, de la
para el diagnstico exacto en la existencia de extensin extraocular o sist-
mayora de los casos. Revela tpi- mica y actividad aparente, del estado del
camente una masa subretiniana de ojo contralateral, de la edad del paciente y
pigmentacin oscura variable, que de su estado general, entre otros factores. Si
puede asociar o no desprendi- el tumor es menor de 8 mm de altura, en
miento de retina. general se intentan terapias conservadoras
- Biomicroscopa: se detectan signos como fotocoagulacin, braquiterapia epies-
asociados, como presencia del pig- cleral (suele ser la primera opcin por ser
mento lipofuscina, lquido subreti- sencillo y efectivo), radioterapia externa o
niano, cambios cistoideos en la reseccin local, mediante las cuales se con-
retina sensorial que lo recubre y sigue el control local del tumor en el 70%
vasos dilatados dentro del tumor. de los casos. En tumores grandes, con gran
- Ecografa: es el mtodo ms exacto prdida de funcin visual, el tratamiento es
para localizar, medir el tamao del la enucleacin. En el caso de extensin
tumor y detectar la extensin extraocular hacia la rbita se debe realizar
extraocular. Esta tcnica cobra una exenteracin orbitaria, y/o un tratamiento
importancia mxima cuando exis- paliativo con quimioterapia y/o inmunote-
te opacidad de medios (hemorra- rapia que puede prolongar la vida en
gia vtrea o catarata). pacientes con enfermedad metastsica.
- Tomografa axial computarizada y La diseminacin del tumor ocurre por
resonancia magntica: sirven para va hemtica, pero tiene preferencia por el
corroborar el diagnstico y deter- hgado, con sintomatologa heptica en el
minar la existencia de extensin 95% de los casos y esperanza de vida
extraocular; y son esenciales en la menor a 6 meses, y por el pulmn, con sin-
planificacin dosimtrica de la tomatologa en el 80% de los casos y espe-
radioterapia. ranza de vida inferior a 1 ao; as que una
- Angiografa con fluoresceina: aun- vez desarrollada la enfermedad sistmica,
que tiene un valor limitado por no no existe tratamiento eficaz para la misma,
existir un patrn patognomnico. y la supervivencia de los pacientes no es
- Angiografa con indocianina mayor de 12 meses. A pesar de que existe
verde: mejor que la anterior por- una gran variedad de tratamientos exitosos
que hay menos interferencias, en cuanto al control local del tumor y del
mejor visualizacin del tumor y de diagnstico precoz, no se ha conseguido
los vasos coroideos, y superior mejorar la supervivencia de los pacientes,
definicin de los mrgenes del que es de aproximadamente el 50% a los 10
tumor. aos, por lo que se ha sugerido la posible
- Evaluacin sistmica: despus de existencia de metstasis subclnicas en el
haber confirmado el diagnstico momento del diagnstico.
de melanoma, es necesaria una Entre los factores pronsticos recono-
valoracin de la extensin sistmi- cidos para el desarrollo de enfermedad sis-
ca de la enfermedad, ya que sta tmica se encuentran: el tamao del tumor,
va a condicionar tanto el trata- la localizacin, si invade o no el cuerpo
miento como el pronstico del ciliar, los signos histolgicos, las anomal-
as cromosmicas, la extensin extraescle-
paciente.
ral, y la edad.
MELANOMA COROIDEO 57
2. Caso clnico Figura 2. Melanoma coroideo
7-febrero-2007
La paciente MGG, mujer de raza blanca de

28 aos de edad, acude a consulta el da 7
de febrero de 2007 a una revisin rutinaria
sin haber notado ningn sntoma visual y
sin antecedentes de ningn tipo.
En el momento del examen optom-
trico, la agudeza visual es de 1.0 en ambos
ojos de lejos y de cerca, con una refraccin
manifiesta neutra. La motilidad intrnseca
est respetada, ya que las pupilas en ambos
ojos eran iguales, redondas y reaccionaban
tanto a la luz como a la acomodacin, sin Figura 3. Melanoma coroideo
defecto pupilar aferente en ninguno de los
dos ojos; y la motilidad extrnseca muestra
movimientos suaves y completos en todas
las posiciones de mirada. En el cover test
aparece exoforia de 2 en visin prxima,
y ortoforia en visin lejana. Al hacer el exa-
men de polo anterior bajo biomicroscopa,
se revela una masa supero-temporal retro
cristaliniana entre la 1 y las 3 horas con
forma de media luna, visible con pupila
dilatada, y ms evidente con retroilumina-
cin de retina, y que identificamos como
melanoma coroideo en el ojo derecho
(Figura 1). Al hacer la exploracin del polo pos-
terior observamos un desprendimiento de
retina inferior (Figura 2).
Figura 1. Melanoma coroideo

Figura 4. Desprendimiento de
retina inferior

Sara Ceballos Burgos, Jos Luis Hernndez Verdejo
El tratamiento propuesto es la enucle- 8-marzo-2007

acin, por no ser tratable con otros medios
debido a su tamao, as que se programa La paciente acude a consulta con su prte-
ciruga de urgencia. sis provisional adaptada, y comprobamos
que tiene buena movilidad, pero persiste,
aunque parece leve, la ptosis por volumen
8-febrero-2007 y leve paresia del elevador del prpado
superior (EPS).
La paciente acude al da siguiente de la En el estudio gammagrfico: Tc- no
ciruga a revisin, y comprobamos que el existen masas hipercaptantes, HIDA- cap-
postoperatorio de enucleacin est dentro tacin de contraste con existencia de parn-
de la normalidad, y recomendamos revi- quima heptico. Tiene cita con el onclogo
sin en una semana con tratamiento. El tra- y revisin oftalmolgica a los 3 meses.
tamiento ser: augmentine 500 mg, ome-
prazol 20 mg, feldene flas, efferalgan 1 gr,
nolotil y terracortril oftlmico.
3. Bibliografa
15-febrero-2007 1 Ali J, Fernndez-Vega L, Barahona
Hortelano JM, Fernndez Vigo J, Gar-
La paciente acude a consulta a la revisin ca Snchez J, Miralles de Imperial J,
de la semana de la ciruga de enucleacin, Moreno Montas J, Olea Vallejo JL,
y est todo dentro de la normalidad. Se le Piero Bustamante A, Pita Salorio D,
recomienda reposo relativo hasta realiza- Zato Gmez de Liao MA. Guiones
cin de la prtesis ocular provisional, y se de oftalmologa. 2002.
modifica ya el tratamiento: terracortril 2 Gerhard K. Lang. Oftalmologa, texto
oftlmico y lavados con suero fisiolgico y atlas en color. 2002.
de la cavidad. 3 Jack J. Kanski. Oftalmologa clnica.
2005.
4 Reim, Kirchhof, Wolf. Examen del
21-febrero-2007 fondo de ojo. 2005.
5 Kaufman, Alm. Adler Fisiologa del
La paciente acude a consulta a la segunda ojo. 2004.
revisin tras la ciruga, y comprobamos 6 Archivos de la sociedad espaola de
que la cavidad estaba en perfecto estado, oftalmologa. 2006 Sept;81 (9):545-8
con buenos fondos de saco y buena movili- 7 J torca Oncol. Choroidal metastasis of
dad. No se retira an la sutura, pero se smal cell lun cancer. 2006 Sep;1(7):714-
explica que ya puede acudir a su doctor 5.
para la adaptacin de la prtesis ocular
externa.
Ttulo: DISCROMATOPSIAS. PROBLEMAS DE LA VISIN

DEL COLOR
Autor: igo De Juana Garciaecheverra
Supervisora: Laura Oliveira Soto
1. Introduccin a la visin Tricromatismo anmalo (los tres pigmen-

cromtica tos estn presentes, pero uno de ellos es
deficiente):
- Protanomala (defecto en el rojo)
L
a visin cromtica, o de los colores,
- Deuteranomala (defecto en el verde)
consiste en la capacidad del cerebro
- Tritanomala (defecto en el azul)
para discriminar estmulos lumino-
Dicromatismo (uno de los tres pigmentos
sos de distintas longitudes de onda. El
est ausente):
espectro de luz visible abarca las longitu-
- Protanopa (ausencia del rojo)
des de onda comprendidas entre 380 y 700
- Deuteranopa (ausencia del verde)
nm, segn autores. La luz blanca, est com-
- Tritanopa (ausencia del azul)
puesta de muchas longitudes de onda; la
Monocromatopsia (presencia de un nico
luz monocromtica, o de un color, est defi-
pigmento, normalmente el azul).
nida por un rango estrecho de longitudes
de onda. (Ver Figura 1).
La retina humana contiene dos tipos Figura 1. Curvas de sensibilidad espectral
de fotorreceptores: conos y bastones. Los de los tres pigmentos de los conos
(Bowmaker & Dartnall, 1986)
bastones se sitan perifricos a la mcula;
son acromticos y responsables de la visin
en oscuridad. Los conos se sitan mayori-
tariamente en la zona macular; son respon-
sables de la visin fotpica y de la percep-
cin de los colores. Existen tres tipos de
conos: conos S, M y L; cada uno de
ellos presenta un pigmento fotosensible
especfico sensible al azul, verde y rojo, res-
pectivamente. De la combinacin de est-
mulos a los tres tipos de conos percibimos
de 8 a 10 millones de colores.
Los defectos de la visin cromtica se
conocen con el nombre de discromatopsias.
Segn la afectacin de los pigmentos (Hita,
1985), las alteraciones de la visin cromti- Rojo (650-700 nm), Naranja (592-650 nm), Amarillo
(560-592 nm), Verde (500-560 nm), Azul (446-500 nm),
ca pueden definirse como: Violeta (380-446 nm)

igo De Juana Garciaecheverra, Laura Oliveira Soto
En funcin de su origen, las discroma- 2. Caso clnico

topsias pueden clasificarse en anomalas
congnitas y adquiridas. Mujer de 41 aos que acude a consulta por
visin borrosa y problemas astenpicos en
Defectos congnitos: existe un patrn visin prxima. No presenta antecedentes
hereditario. La frecuencia estadstica de personales de inters; la historia familiar es
estas anomalas se muestra en la tabla 1. irrelevante. En el ao 1997 le detectaron
- Rojo-verde (Recesivo ligado al cromo- una afectacin en la visin de los colores,
soma X). hasta ese momento inadvertida, en un
- Azul-amarillo (Autosmico dominante). reconocimiento mdico rutinario.
Los hallazgos obtenidos en las prue-
bas preliminares, biomicroscopa y fundos-
Tabla 1. Epidemiologa de las discroma- copa son normales. En cuanto a la agude-
topsias congnitas, expresada en %
za visual y refraccin objetiva, los hallaz-
(Judd, 1945)
gos son los siguientes:
Deficiencias Varones Mujeres
OD AV (sc) VL: 1(-) AV (sc) VC: 0.8
Protanomala 1,0 0,002
Deuteranomala 4,9 0,30 OI AV (sc) VL: 1.25 (-) AV (sc) VC: 0.9
Tritanomala 0,00001 0
Protanopa 1,0 0,02
Se pauta una compensacin ptica en
Deuteranopa 1,1 0,01 gafas para visin prxima (distancia traba-
Tritanopa 0,00001 0 jo: 30 cm), con adicin +1.00 AO. La AV (cc)
Acromatopsia 0,003 0,002 vc AO: 1.0.
Suma total: 8,00302 0,33400
2. 1. Estudio de la visin cromtica

Defectos adquiridos: pueden producirse La paciente refiere que su alteracin de la
como resultado de distintas patologas y visin de colores no le imposibilita la reali-
condiciones oculares, que afecten especial- zacin de sus tareas cotidianas. Cree con-
mente a la retina y las vas visuales. Tam- fundir como grises algunos colores, como
bin se pueden producir como resultado de rosa granito y verde oliva. Es ms
intoxicaciones y efectos secundarios a consciente de estas confusiones cromticas
medicamentos. desde el diagnstico previo de visin cro-
- Rojo-verde tipo I (similar al protn): mtica anmala, no pudiendo constatar si
suelen estar asociadas a distrofias reti- estas anomalas existan previamente o si
nianas (conos, epitelio pigmentario de ha notado alguna evolucin. Se decide rea-
la retina). lizar un estudio ms exhaustivo de la
- Rojo-verde tipo II (similar al deutn): visin cromtica con el fin de descartar una
suelen estar asociadas a neuritis pticas. discromatopsia adquirida que pueda suge-
- Azul-amarillo tipo III (similar al tritn): rir la presencia de alguna patologa o con-
pueden estar asociadas a degeneracin dicin subyacente.
macular asociada a la edad, desprendi- La evaluacin clnica de las discroma-
miento de retina, coroidopata central topsias puede realizarse mediante tres
serosa, glaucoma, o papiledema. tipos de tests:
D I S C R O M ATO P S I A S . P R O B L E M A S D E L A V I S I N D E L C O L O R 61
Test de lminas pseudoisocromticas cometan menos errores que los individuos

(Ishihara (38), Hardy-Rand-Rittler): Con- con discromatopsias adquiridas debido al
sistente en la discriminacin de ciertos proceso de apredizaje. Se utilizan en valo-
caracteres pintados con colores situados en raciones de la visin cromtica para profe-
la zona de confusin de pacientes con afec- sionales (ejemplo: pilotos de aviacin).
tacin rojo-verde. El Tokyo Medical Colla- En nuestro caso, se comienza realizan-
ge Test tambin incorpora dos lminas do el test de Ishihara, revelndose un pro-
para defectos tritn. Usados sobre todo en blema atpico en el eje protn/deutan, que
screening. no es consistente con los errores esperados
en ninguna de estas anomalas (fig. 2), por
Tests de ordenacin o igualacin cromtica: lo que se decide realizar un test de ordena-
- Test de ordenacin cromtica (Test cin cromtica. El Test H16 Paulson, revela
Farnsworth-Mnsell (28 y 100)): Consis- problemas inespecficos en la discrimina-
tente en la ordenacin de piezas con una cin de los colores (fig. 3).
muestra de color siguiendo
una gama cromtica. Dife-
rencia defectos protn, deu- Figura 2. Resultados del test Ishihara
tn y tritn.
- Anomaloscopios de Ray-
leigh, Nagel y otros: Consis-
tentes en la realizacin de
mezclas cromticas de luces
con el objetivo de igualar la
mezcla con una luz espectral
determinada, proyectada
sobre una pantalla adyacen-
te. Diferencian dicrmatas
de tricrmatas y permiten
gradar la afectacin, por lo
que es considerado como el
test estndar (diagnstico
cuantitativo y cualitativo).
Los nmeros entre parntesis indican que pueden ser ledos pero con relativa poca claridad
Test de nomenclatura de colo-

res (linternas de Edridge- Figura 3. Resultados del test Farnsworth 16
Green, Giles-Archer, Beyne,
Farnsworth y Colmes-Wright):
Se emplean luces espectrales en
unas linternas especficamente
diseadas en las que se puede
variar el matiz y la saturacin
de los estmulos, as como el
tamao de la apertura y tiempo
de presentacin con el objetivo
de valorar la identificacin
prctica de los colores. Los indi-
viduos con discromatopsias
congnitas es probable que

2.2. Diagnstico diferencial tos inclasificables, probablemente deutera-

Los defectos adquiridos en la visin de nmalos. Por su parte, los hijos varones,
colores, son defectos mal clasificados, ines- presentan las mismas anomalas no bien
pecficos, variables, evolutivos y asimtri- clasificables, probablemente deuteranma-
cos. En ocasiones pueden afectar a ms de las.
un tipo de cono o a otras estructuras de la Dado el componente familiar de la
va visual. Por ello, el test de discrimina- paciente, se llega al diagnstico de Deute-
cin cromtica de 100 tonos es el ms indi- ranomala gentica, (estadsticamente slo
cado para su deteccin en clnica. un 0,3% de la poblacin, ver tabla 1).
Realizado el test
Farnsworth 100 a la
Figura 4. Resultados del test de Farnsworth 100
paciente revela una ano-
mala en la visin cro-
mtica difusa y leve,
posiblemente en el eje
deutn (fig. 4).
Realizado el diag-
nstico diferencial con
todas aquellas patolog-
as que pueden dar lugar
a defectos adquiridos en
el eje rojo-verde, como
patologas retinianas
adquiridas asimtricas,
intoxicaciones medica-
mentosas y descartada
la neuropata distiriodea
por anlisis, se sospecha
de un componente gen-
tico en la anomala de la
paciente. Figura 5. Resultados del test de Farnsworth 16
Testados los fami-
liares directos se observa
que el padre presenta un
Tricromatismo deutera-
nmalo acusado (con
Ishihara, D15 Farns-
worth y con Farnsworth
100), mostrando los
errores tpicos (ejemplo,
ver fig. 5).
La madre realiza
unos test perfectos al
100%, mientras que los
hermanos varones pre-
sentan los mismos defec-
D I S C R O M ATO P S I A S . P R O B L E M A S D E L A V I S I N D E L C O L O R 63
3. Discusin Los genes que codifican el rojo y el

verde, se encuentra en el cromosoma X. En
individuos normales, los cromosomas X
La visin cromtica ha sido motivo de estu- portan un gen para el color rojo y entre 1 y
dio de numerosos experimentos psicofsi- 3 para el color verde. El gen para el azul se
cos a lo largo de los dos ltimos siglos. Sin encuentra en el autosoma 7. Es por ello,
embargo, el estudio de las bases genticas que las alteraciones genticas en el rojo y el
de la visin normal y anmala de los colo- verde son caracteres recesivos ligados al
res no se ha producido hasta los aos 80, cromosoma X, mientras que las alteracio-
con el trabajo de Hogness y Nathans. nes en el eje azul/amarillo, son autosmi-
cas dominantes (fig. 6).
Figura 6. Herencia de las discromatopsias (Urtubia, 1999)


Estudios recientes sugieren que porta- undulatus): Hue matches, tetrachromacy,

dores de enfermedades genticas, como la and intensity discrimination. Journal of
neuropata ptica de Leber o la diabetes, comparative Physiology A. Vol.191,
pueden presentar discromatopsias adquiri- n10. Octubre 2005. pp. 933-951.
das en ausencia de otros sntomas oculares 5 Guyton. Tratado de fisiologa mdica. 7
y que la evaluacin de estos defectos de la ed.1989. Madrid, Ed. Interamericana-
visin cromtica puede utilizarse para rea- McGraw-hill (1051 pg).
lizar un seguimiento de la enfermedad. 6 Hart, N.S. The visual ecology of avian
photoreceptors. Progress in retinal and
eye research, vol.20, n5. Septiembre
2001. pp.675-703.
4. Conclusin 7 John Daltons colour vision legacy. Edi-
ted by Chrystine Dickinson, Ian
La valoracin de la visin cromtica Murray & David Carden. 1997. Lon-
puede ser una prueba complementa- don. Ed. Taylor & Francis (737 pg).
ria a considerar en el diagnstico pre- 8 Kanski, J. J. Oftalmologa clnica. 5 ed.
coz de condiciones oculares que afec- 2004. Madrid. Ed. Elsevier (757 pg).
tan a la retina, nervio ptico o vas 9 Kaufman. Adler. Fisiologa del ojo.
visuales, en las que puede estar pre- Exploracin clnica. 10 ed. 2004.
sente una alteracin de la visin cro- Madrid. Ed. Elsevier (876 pg).
mtica adquirida. 10 MacNichol, E.F. Three-pigment color
vision. Scientific American vol.21.
Es imprescindible realizar un diag- Diciembre 1964. pp. 48-56.
nstico diferencial con las anomalas 11 Nathans, J. Genes para ver los colores.
congnitas de la visin cromtica, las Investigacin y ciencia vol.151;Abril
cuales son relativamente frecuentes, 1989; pp.12-20.
afectando principalmente a la pobla- 12 Nathans, J., Thomas, D. & Hogness,
cin masculina, con una prevalencia D.S. Molecular genetics of human color
del 8% frente al 0.3% de afectacin de vision: The genes encoding blue, green
la femenina. and red pigments. Science vol.232.Abril
1986. pp. 193-202.
13 Nathans, J. et al. Molecular genetics of
inherited variation in human color vision.
5. Bibliografa Science, vol.232. Abril 1986. pp. 203-120.
14 Pastor Jimeno, C. Discromatopsias con-
1 Birch, J. Diagnosis of defective Colour gnitas y adquiridas. Gaceta ptica 330.
vision. 2 ed. 2001. Oxford. Ed.Butter- Septiembre 1989.
worth-Heinemann (149 pg). 15 Spalton, D.J. tlas de oftalmologa clni-
2 Gili, P. ptica fisiolgica II. Apuntes ca. 3 ed. 2006. Madrid. Ed. Elsevier-
U.E.M. 2007. Mosby (764 pg).
3 Goldsmith, T.H. Qu ven las aves? 16 Urtubia, C. Neurobiologa de la visin.
Investigacin y ciencia vol.360. Sep- 1999. Ed. UPC (288 pg).
tiembre 2006; pp. 60-67. 17 Wald, G. The molecular basis of visual
4 Goldsmith, T.H. & Butler, B.K.. Color excitation. Nature vol.219. Agosto
vision of the Budgerigar (Melopsittacus 1968. pp. 800-807.
Ttulo: RETINOSQUISIS JUVENIL LIGADA AL CROMOSOMA X

Autores: igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo
Usechi
Estudiantes de 3 curso de la Diplomatura de ptica
1. Introduccin 2.1 Historia previa

A la edad de 2 aos (Septiembre 2000)
L
a retinosquisis juvenil ligada al cromo- acude a su oftalmlogo por posible endo-
soma X (RJLX) es una enfermedad tropia. Es derivado a un centro especfico
hereditaria que aparece en varones de retina. Se le realizan varias exploracio-
entre la primera y segunda dcada de vida. nes con sedacin: EOG: normal, ERG: onda
El defecto gentico ha sido localizado en la b disminuida. El diagnstico emitido, con-
regin cromosmica Xp22.2 en el gen XLRS1, sideradas las pruebas realizadas y los
que codifica la protena retinosquisina (RS1). hallazgos de fondo de ojo, es retinosquisis
Se caracteriza por una maculopata juvenil ligada al cromosoma X.
bilateral, que se asocia frecuentemente (50% Contina con revisiones anuales
de los pacientes) a retinosquisis perifrica, desde ese momento. La Tabla 1 (en pgina
en la que se produce la separacin de la siguiente) resume los hallazgos refractivos
capa de fibras nerviosas retinianas del resto destacados en la historia ocular previa del
de la retina sensorial a nivel de la capa plexi- paciente.
forme interna, ya que el defecto de base se
encuentra en las clulas de Mller. Difiere
de la forma adquirida de esta condicin en 2.2 Hallazgos clnicos
que en esta ltima la retinosquisis tiene Cover Test (con su correccin):
lugar a nivel de la capa plexiforme externa. Ortoforia, tanto en visin lejana como en
visin prxima.
Palabras clave: retinosquisis congnita,
maculopata, quistes perifricos Refraccin:
Ojo derecho
+4.50 esf -1.50 cil 180 AV:0.65
2. Caso clnico Ojo izquierdo
Paciente varn, de 8 aos de edad, diag- +5.50 esf -3.50 cil 180 AV:0.15
nosticado de retinosquisis juvenil ligada al
cromosoma X, que acude a nuestra consul- Biomicroscopa:
ta en Mayo de 2007 para una revisin ruti- Observacin del segmento anterior de
naria. ambos ojos en norma.

igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi, Laura Oliveira Soto
Tabla 1
Fecha Rx OD AV OD Rx OI AV OI Observaciones
Sep 00 Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X (RJLX). Endotropia (ET) OI.
Nov 02 +6,00 esf 2,50x180 0,5 +6,50 esf 3,75x175 0,15 ET 25 OI y RJLX
Estrabismo parcialmente
Jul 03 0,6 0,2 acomodativo. Ambliopa
OI. Oclusin dir. 20/1.
Gliosis prerretiniana AO
(>en OD) s/ traccin.
Ene 04 0,45 0,05 Ambliopa refractiva
bien corregida.
Dic 04 +4,50 esf 2,00x180 0,55 +5,50 esf 3,00x5 0,15
Mar 05 Hemorragia vtrea en OD. La ecografa no revela signos de DR (Desprendimiento de retina).
Abr 05 Evolucin favorable con reabsorcin paulatina del sangrado vtreo.
Nov 05 +5,00 esf 2,00x180 0,5 +5,50 esf 3,50x180 0,35
Funduscopia: Oftalmoscopa indirecta segunda dcadas de vida, para permanecer

y Retinografa (fotodocumentacin) estable hasta la quinta o sexta dcadas,
Los hallazgos retinianos muestran una cuando vuelve a empeorar.
evolucin estable de la condicin del Es una enfermedad que no tiene trata-
paciente (ver Figura 1). miento, nicamente el de las complicacio-
nes derivadas, tales como hemorragias
2.3 Diagnstico y manejo vtreas o desprendimiento regmatgeno de
Paciente con retinosquisis juvenil ligada al retina, en cuyo caso el tratamiento es qui-
cromosoma X en ambos ojos. Es una condi- rrgico. En un 5% de los casos se produce
cin de pronstico desfavorable debido a la un desprendimiento de retina. Las opaci-
maculopata progresiva. La agudeza visual dades del cuerpo vtreo se describen en un
se deteriora durante la primera o incluso 25% de los pacientes.
Figura 1. Retinografas OD y OI del paciente
Obsrvense los hallaz-

gos retinianos tpicos
de RJLX: mcula con
plegamiento en estre-
lla tpico en radios de
bicicleta, brillos dora-
dos en zonas temporal
e inferior y velo gris en
vtreo en retina inferior
del ojo izquierdo.
RETINOSQUISIS JUVENIL LIGADA AL CROMOSOMA X 67
Se aconseja revisin anual, salvo si Figura 3. Maculopata con el plegamento

aparece una prdida repentina de visin, en estrella tpico, OD y OI
que pudiera sugerir la aparicin de las com-
plicaciones mencionadas anteriormente.
3. Discusin
El diagnstico diferencial de esta condicin
se basa en un examen exhaustivo del fondo
de ojo bajo dilatacin pupilar. En la imagen
fundoscpica destaca un reflejo brillante de
color dorado (Ver Figura 1 y Figura 2).
Figura 2. Apariencia fundoscpica de la

RJLX, mostrando el caracterstico reflejo
dorado brillante
subyacentes (retinosquisis y sombras de los

vasos), originndose agujeros en la capa
interna de la retina sobretodo a nivel perif-
rico (Figura 4 en pgina siguiente). Por este
motivo, el campo visual suele estar limita-
Fuente: Reim, Kirchoff y Wolf 2005
do perifricamente de forma irregular.
En la mcula se encuentra un tpico Entre otros signos fundoscpicos de la
plegamiento delgado, caracterizado por la retinosquisis congnita se encuentra la
presencia de pequeos espacios qusticos observacin de opacidades sobre las arca-
con un patrn de estras radiales en radios das vasculares en forma de velo o membra-
de bicicleta (Figura 3). Este plegamiento na, que parten desde la superficie de la reti-
tie en la angiografa fluorescenica, pero, a na y se extienden hacia el cuerpo vtreo. El
diferencia del edema macular, no produce cuerpo vtreo presentar densificacin fili-
ninguna exudacin. forme que no se limita a la regin de las
La presencia de estos quistes justifica la membranas que se insertan en la retina. La
disminucin (tpicamente 0,4-0,6) y la fluc- visin del fondo es clara.
tuacin en la agudeza visual en el tiempo. En lo que refiere a otras pruebas elec-
En el caso que nos ocupa la mayor afectacin trofisiolgicas, el ERG muestra amplitud
de la mcula del ojo izquierdo explica la disminuida en la onda b en presencia de
menor agudeza visual obtenida en ese ojo, retinosquisis perifrica, en comparacin
debido a la utilizacin de visin excntrica. con la onda a, tanto en la prueba fotpica
Adems, las capas internas de la reti- como escotpica (Figura 5 en pgina
na, junto con los vasos sanguneos retinia- siguiente). La visin de los colores, suele
nos, se pueden desprender de las capas mostrar un defecto tritn.

igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi, Laura Oliveira Soto
Figura 4. Representacin grfica (izda.) y fotografa (dcha.) de los defectos en la capa interna de la retina
Fuente: Kanski, 2004
Figura 5. ERG normal (izda.) y ERG de una retinosquisis 5. Bibliografa

congnita (dcha.)
1 Caloroso E.E., Rouse M.W. Tra-
tamiento clnico del estrabismo.
Butterworth-Heinemann Cia-
gami: Madrid, 1999 (367 pg).
2 Guyton A.C. Tratado de fisio-
loga mdica. 7 ed. Interame-
ricana-McGraw-Hill:
Madrid, 1989. (1051 pg).
3 Kanski J.J. Oftalmologa clni-
ca. 5 ed. Elsevier: Madrid,
2004 (757 pg).
4 Kaufman K.L. Adler, Fisiolo-
ga del ojo. Exploracin clnica.
10 ed. Elsevier: Madrid,
2004 (876 pg).
5 Reim S., Kirchhof B., Wolf M.
Examen del fondo de ojo. Desde
los hallazgos hasta el diagnsti-
4. Conclusin co. Mdica Panamericana:
Madrid, 2005 (250 pg).
La retinosquisis juvenil ligada al cromo- 6 Scheiman M., Wick B. Tratamiento cl-
soma X es una condicin degenerativa nico de la visin binocular. Disfunciones
que no tiene tratamiento farmacolgico heterofricas acomodativas y oculomoto-
ni quirrgico. El diagnstico adecuado ras. Lippincott / Ciagami: Madrid,
de esta condicin es imprescindible 1996 (632 pg).
7 Spalton D. J. Atlas de oftalmologa clni-
para no confundirla con un desprendi-
miento de retina o con una retinopata ca. 3 ed. Elsevier-Mosby: Madrid,
proliferante, error que puede originar 2006 (764 pag).
8 Urtubia, C. Neurobiologa de la visin.
estudios innecesarios incluso trata-
mientos contraproducentes. UPC: Barcelona, 1999 (288 pg).
Ttulo: PARLISIS DEL III PAR CRANEAL POR DIABETES

Autora: Mara Donado Calo
1. Introduccin Enero del 2007 con motivo de una ptosis

completa en el ojo izquierdo (Figura 1). La
ptosis apareci hace un mes de forma
L
a parlisis del III par craneal repre-
repentina y no parece haber evolucionado
senta el estrabismo paraltico ms
desde entonces. La paciente no refiere
complicado de tratar desde el punto
dolor ni ningn otro sntoma visual. Su
de vista esttico y oculomotor. Esto es debi-
mdico general est siguiendo la causa pri-
do a que el III par inerva 4 msculos
maria de la parlisis. Anteriormente tuvo
extraoculares: recto medio, recto superior,
una parlisis facial del lado izquierdo que
recto inferior y oblicuo inferior, y al eleva-
fue tratada en Ruber Internacional.
dor del prpado superior, el msculo ciliar
No ha tenido ninguna enfermedad
y el msculo constrictor de la pupila. Las
ocular en el pasado y carece de anteceden-
parlisis pueden ser completas o incomple-
tes familiares en este sentido.
tas, totales o parciales, con mayor o menor
Es diabtica de tipo I, en tratamiento
grado de afectacin, congnitas y adquiri-
desde hace 30 aos, al igual que su herma-
das. En las completas, el ojo estar en exo-
na.
tropia e hipotropia, con una limitacin de
la adduccin, elevacin, depresin y exci-
clotorsin. La ptosis y la midriasis pupilar
son signos que tambin pueden estar pre- 2.2 Examen visual
sentes en este tipo de parlisis, sobre todo La AVsc de lejos es de 0,3 en OI y 0,4 en
en las formas adquiridas. OD.
Palabras clave: parlisis del III par craneal, Compensacin (lentes oftlmicas):
enfermedad microvascular, ptosis, oftalmoplejia.
Ojo derecho
+2.25 esf -2.00 cil 85 AVcc:0.6
Ojo izquierdo
2. Caso clnico
+2.50 esf -1.00 cil 75 AVcc:0.4
2.1. Historia Adicin: +3.00,
C.P.S., mujer de 80 aos de edad, acude por AV:20/25 en OD y 20/30 en OI
primera vez a nuestra consulta el da 25 de

Mara Donado Calo, Laura Oliveira Soto
Refraccin actual: izquierda (levoversin) debido a la accin

del recto lateral del ojo izquierdo. Existe
Ojo derecho diplopia en todas las posiciones de mirada.
Como es habitual en estrabismos
+3.25 esf -2.75 cil 85 AV:0.6 paralticos, la desviacin es incomitante,
Ojo izquierdo siendo la desviacin mayor en aquellas
posiciones diagnsticas de mirada coinci-
+2.25 esf -1.00 cil 85 AV:0.6 dentes con la accin primaria de los ms-
Adicin: +3.00 culos extraoculares afectados. As pues, la
desviacin es mayor en posicin de mirada
hacia la derecha (dextroversin) por hipo-
La ptosis completa del OI es debido a funcin del recto medio del ojo izquierdo,
una parlisis del msculo elevador del en mirada hacia la derecha y arriba (dex-
prpado superior de ese ojo. troelevacin) por hipofuncin del oblicuo
inferior y as sucesivamente
(Figura 2 en pgina siguiente).
Figura 1. Ptosis completa del ojo izquierdo en posicin La confrontacin de cam-
primaria de mirada pos no revel ninguna altera-
cin.
Al evaluar la reaccin
pupilar observamos que
ambos pupilas son miticas
debido a la avanzada edad de
la paciente. El reflejo directo y
consensual estn conservados,
por lo que se puede concluir
que existe respeto pupilar.
La evaluacin del polo
anterior mediante lmpara de
hendidura revela catarata sub-
capsular posterior incipiente
en el OD y catarata nuclear
ms avanzada en el OI.
La observacin de fondo
de ojo mediante oftalmosco-
pia directa y retinografa no es
La paciente refiere diplopia en condi- ntida debido a la opacidad de ambos cris-
ciones binoculares. La desviacin ocular talinos. Se descartan hemorragias retinia-
medida con cover test, es 8 hipertropia del nas.
OD en posicin primaria de mirada, tanto La presin intraocular tomada con un
en lejos como en cerca. La desviacin subje- tonmetro de aire a las 10:30 h. fue de:
tiva con filtro rojo tiene un valor similar.
Evaluada la motilidad ocular median- PIO:
te el test de la H ancha, se observa una res-
triccin de los movimientos del OI; la res- Ojo derecho 11.7 mmHG
triccin es menor en mirada hacia la Ojo izquierdo 11.3 mmHG
PA R L I S I S D E L I I I PA R C R A N E A L P O R D I A B E T E S 71
Figura 2. Comparacin de la desviacin ocular en las Enfermedad de Graves-

tres posiciones de mirada hacia la derecha: arriba a Basedow (o tirotoxicosis):
la derecha, derecha y abajo a la derecha, Condicin bilateral que se
de arriba a abajo en la imagen asocia con transtornos de la
glndula tiroides. Cuando los
signos oculares de la enferme-
dad de Graves estn presentes
en ausencia de hipertiroidis-
mo, el cuadro se denomina
enfermedad de Graves euti-
roidea u oftlmica. Los signos
y sntomas oculares son exof-
talmos, engrosamiento de los
msculos recto inferior y recto
medio, que conducen a diplo-
pia, retraccin del parpado
superior con esclera visible
por encima del limbo supe-
rior, retraccin del parpado
superior en la mirada hacia
abajo (hiperfuncin del ms-
culo de Mller), edema palpe-
bral y disminucin de frecuen-
cia de parpadeo. No hay pto-
sis.

Oftalmoplejia externa
crnica:
Se refiere a un grupo de
2.3 Diagnstico diferencial transtornos caracterizado por la trada de
En el diagnstico diferencial han de ptosis, inmovilidad ocular bilateral lenta-
incluirse aquellas condiciones que cursan mente progresiva, y miopata de fibras
con afectacin de la musculatura ocular rojas rotas. La pupila est respetada y no
extrnseca, tales como: suele existir diplopia.
Miastenia Gravis: Lesin del cerebro medio:

Condicin bilateral, caracterizada por Condicin bilateral, cuyos signos ocu-
debilidad y fatigabilidad de la musculatura lares son la imposibilidad de elevacin,
voluntaria; la pupila no est afectada. Los depresin, o ambos; suele existir una reac-
signos y sntomas oculares son diplopia e cin pupilar lenta a la luz; no hay ptosis;
incapacidad para mantener la mirada hacia puede o no haber retraccin y nistagmo
arriba. retractivo.

Pseudotumor inflamatorio de rbita: En la motilidad ocular se observa una

Se produce una reaccin inflamatoria menor restriccin en los movimientos ocu-
moderada, dolorosa, con hinchazn palpe- lares; la ptosis tambin ha evolucionado
bral, quemosis y exoftalmos unilateral o favorablemente. A pesar de ello, la pacien-
bilateral; puede acompaarse de afectacin te contina teniendo diplopia en todas las
de los msculos oculares extrnsecos, se posiciones de mirada.
producirn limitaciones de la motilidad Con el objetivo de aliviar los sntomas
con diplopia. de diplopia referidos por la paciente, se
valora la posibilidad de oclusin temporal
Parlisis del III par craneal con afec- del ojo izquierdo o la posibilidad de aplica-
tacin pupilar o respeto pupilar. cin temporal de un prisma de Fresnel sobre
su gafa. Finalmente se opta por la compen-
sacin con un prisma de Fresnel de 7 BS
2.4 Diagnstico y manejo sobre la lente izquierda de la gafa de visin
Considerada la historia mdica de la lejana. Este es el menor valor prismtico que
paciente y dados los signos oculares (pto- previene la diplopia en visin primaria de
sis, restriccin de la motilidad ocular, mirada. Se cita a la paciente al cabo de cua-
excepto en abduccin y depresin, y respe- tro a seis semanas para seguimiento.
to pupilar) se llega al diagnstico de par- La paciente acude de nuevo a consul-
lisis del III par por enfermedad microvas- ta a las seis semanas. Realizado un examen
cular (diabetes), afectando al ojo izquierdo. visual completo, se observa que la ptosis
La parlisis del III par por enfermedad est completamente resuelta, aunque sigue
microvascular suele caracterizarse porque habiendo cierta restriccin en otros mscu-
la ptosis puede no ser completa y no suele los extraoculares, demostrables en la moti-
existir afectacin pupilar debido a que las lidad ocular (Figura 3). En posicin prima-
fibras pupilares no estn afectadas. ria, ya no hay diplopia sintomtica. As
Puesto que la paciente ya est actual- pues, se retira el prisma de Fresnel y se cita
mente en seguimiento por su mdico gene- a la paciente en tres meses para una eva-
ral debido a su diabetes, se decide citar a la luacin final.
paciente en el plazo de cuatro
semanas para el seguimiento
de sus sntomas oculares. Figura 3. Evolucin de la ptosis al cabo de tres meses
Al mes siguiente la aproximadamente desde la aparicin de los signos
oculares asociados a la parlisis del III par craneal
paciente refiere diplopia sinto-
mtica desde hace diez das ya
que la ptosis del ojo izquierdo
es ahora incompleta; la
paciente tropieza y tiene difi-
cultades para moverse sola. Se
repiten todas las pruebas
optomtricas y de salud ocu-
lar anteriormente menciona-
das para ver su evolucin.
PA R L I S I S D E L I I I PA R C R A N E A L P O R D I A B E T E S 73
3. Discusin 3. Por tanto la presencia o ausencia de

afectacin pupilar, es de gran impor-
1. El nervio motor ocular comn (MOC) tancia diagnstica porque frecuente-
o tercer par craneal tiene su origen mente diferencia una lesin quirrgi-
real en varios ncleos mesenceflicos ca de una lesin mdica. Hay que
situados en el pednculo cerebral; remarcar que una oftalmopleja puede
desde ah las fibras se dirigen hacia ser el primer signo de una patologa
fuera y adelante atravesando el haz grave, que puede comprometer la
longitudinal medio, el ncleo rojo y el vida del paciente.
borde interno de la sustancia nigra. El
origen aparente del nervio se encuen- 4. En una lesin quirrgica, como la pro-
tra en la superficie anterior del mesen- ducida por aneurisma, traumatismos
cfalo, en la fosa interpeduncular. Dis- y herniacin uncal, la pupila suele
curre entre las arterias cerebelosa estar afectada, por compresin de los
superior y cerebral posterior y conti- vasos sanguneos de la piamadre y de
na hacia delante en el espacio sub- las fibras pupilares, localizadas super-
aracnoideo, pasa entre el borde libre ficialmente. Cursa con parlisis com-
de la tienda del cerebelo y la apfisis pleta de los movimientos oculares
clinoides posterior, orada la durama- excepto abduccin y depresin, pto-
dre y penetra en el espesor de la pared sis, pupila fija dilatada o mnimamen-
lateral del seno cavernoso junto con te reactiva.
los nervios pattico, abducens y la pri-
mera rama del trigmino. Entra a la 5. En una lesin mdica, como las causa-
rbita por la hendidura esfenoidal das por hipertensin y diabetes, la
donde se divide en una rama superior pupila suele estar respetada. Esto se
y una inferior: la rama superior inerva debe a que la microangiopata que se
los msculos recto superior y eleva- produce afecta a los vasa nervorum,
dor del prpado superior; la rama causando isquemia del tronco princi-
inferior inerva el recto interno, el recto pal del nervio, pero respetando las
inferior y el oblcuo inferior. fibras pupilares superficiales.
2. Las fibras provenientes del ncleo

accesorio de Edinger-Westphal trans-
curren en la porcin ms perifrica del
4. Conclusin
nervio y dan inervacin parasimpti-
ca al msculo ciliar y al constrictor de El manejo de una parlisis del III par
la pupila. En su discurso entre el tron- craneal consiste en aclarar la causa
co cerebral y el seno cavernoso las que origina la paresia a travs de una
fibras parasimpticas pupilomotoras buena anamnesis y exploracin. El
estn localizadas superficialmente en respeto pupilar sugiere una parlisis
la parte supero-medial del III par. del III par por enfermedad microvas-

cular, de mejor pronstico, ya que el 3 Kanski, J.J. , Nischal, K.K. Atlas de

tratamiento ser tratar la condicin oftalmologa. Signos clnicos y diagnsti-
subyacente. Debemos mantener al co diferencial. 1 ed. Harcourt: Madrid,
paciente en observacin por un perio- 1999.
do no menor a 6 meses; si al cabo de 4 Kanski J.J. Oftalmologa clnica. 5 ed.
este tiempo persisten las alteraciones
Elsevier: Madrid, 2004.
particas, se deber considerar el tra- 5 Kaufman. Adler. Fisiologa del ojo.
tamiento quirrgico, que depender
Exploracin clnica. 10 ed. Elsevier:
del grado de desviacin.
Madrid, 2004.
6 Lang, G.K. Oftalmologa. Texto y atlas en
color. 1 ed. Masson: Madrid, 2002.
5. Bibliografa 7 Spalton, D.J.. Atlas de oftalmologa clni-
ca. 3 ed. Elsevier-Mosby: Madrid,
1 Gili, P. ptica fisiolgica II. Apuntes 2006.
U.E.M. 2007. 8 The Wills Eye Manual. Eds. D. J. Rhee
2 Guyton, A.C. Tratado de fisiologa mdi- & M. F. Pyfer. 3rd ed. Lippincott
ca. 7 ed. Interamericana-McGraw- Williams & Wilkins: Philadelphia,
Hill: Madrid, 1989. 1999.
Ttulo: LENTES FQUICAS COMO ALTERNATIVA A LA

CORRECCIN REFRACTIVA QUIRRGICA
Autoras: Oihane Gamero Fernndez y Paloma Sabater
Navarrete
Resumen En el diagrama 1 de la pgina siguien-

te se muestra el rango de dioptras suscep-
Presentamos este caso clnico en el que se tibles de corregir para cada tcnica quirr-
pone de manifiesto la capacidad de las len- gica.1
tes fquicas como alternativa a la correc-
cin quirrgica de altos defectos de refrac-
cin y los buenos resultados visuales que Tipos de lentes fquicas
se pueden obtener con ella.
Lentes de cmara anterior de PMMA.
Palabras clave: Lentes fquicas, ametropas
elevadas. - Lentes de apoyo iridiano, que presentan
como posible complicacin dao
endotelial corneal progresivo.
- Lentes de apoyo angular, que reducen
1. Introduccin considerablemente este dao endote-
lial.
L
as lentes intraoculares fquicas sur-
gen como alternativa a la correccin Lentes de cmara posterior de HEMA.,
de defectos refractivos esfricos que precisan previamente a su insercin
altos. En 1993, el Casebeer Comprehensive dos iridotomias YAG para permitir el fcil
Refractive Surgeon Nomogram menciona drenaje del humor acuoso.
las posibles opciones de tratamiento de las
ametropias, siendo stas la queratotomia - Lentes de contacto implantables en cma-
radial (QR), queratectomia lamelar autora posterior (ICL), que se apoyan delan-
matizada (QLR) miopica e hipermetropica, te de la cpsula anterior del cristalino
queratectomia fotorrefractiva (QFR) y que- pero no sobre ella.
ratomileusis con lser in situ (LASIK). - Lente refractiva fquica (LRF) de cmara
Desde el ao 2000 podemos incluir la que- posterior (CP) de silicona que se
ratoplastia trmica con lser (QTL), el ani- implanta en la CP sobre las fibras
llo intracorneal (AIC), la lente fquica zonulares.
intraocular (LIOF) y la extraccin de crista-
lino transparente.

Oihane Gamero Fernndez, Paloma Sabater Navarrete, rsula Jan Prez
Diagrama 1. Rango de dioptras susceptibles de corregir con distintas tcnicas quirrgicas

MIOPA MIOPA
30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AIC
QR QTL
QFR
LASIK
LIOFAQ LIOFAQ
EXTRACCIN DE CRIS-
EXTRACCIN DE CRISTALINO TRANSPARENTE TALINO TRANSPARENTE
CLAVE ASTIGMATISMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lmites ideales QR: Queratotoma radial
QA
QTL: Queratoplastia trmica con lser
QFR: Queratectoma fotorrefractiva
Lmites ampliados QFR
LASIK: Queratomileusis con lser in situ
LIOFAQ: Lente intraocular fquica
QA: Queratotoma astigmtica LASIK
AIC: Anillo intracorneal
2. Caso clnico Pruebas realizadas
Paciente de 34 aos de edad que acude a Refraccin subjetiva con y sin

consulta el da 7 de Diciembre de 2005 inte- cicloplegia:
resado en corregir su error refractivo
mediante ciruga refractiva. Usuario de Ojo derecho
lentes de contacto blandas desde los 17
aos, 15 das de descanso. Historia ocular -19.50 -2.00 x 55 AV:0.6
propia negativa, no toma ningn medica- Ojo izquierdo
mento, no se conocen alergias. Anteceden-
te familiar materno de DMAE. -20.00 -1.50 x 135 AV:0.6
L E N T E S F Q U I C A S C O M O A LT E R N AT I VA A L A C O R R E C C I N R E F R A C T I VA Q U I R R G I C A 77
Queratometra: Al paciente se le opera el OD el 30 de

Enero de 2006 y el OI el 6 de Febrero de
OD 40 x 42 a 122 2006. El postoperatorio de ambos ojos en
OI 40.50 x 42.25 a 64 revisiones al da siguiente de las cirugas, a
la semana y al mes de stas es normal y no
Biometra: presenta ninguna complicacin.
Longitud axial: Acude a la revisin del da despus de
la ciruga del OI el 7 de Febrero de 2006,
OD 32.04 mm OI 31.8 mm
cuando la AV espontnea del OD es 0.8 y la
Cmara Anterior: del OI es de 0.95. La PIO es de 15 en AO.
OD 3.36 mm OI 3.41 mm Los datos obtenidos el 8 de Marzo de
2006 son:
Grosor Cristalino:
OD 3.96 mm OI 4.14 mm AV espontnea:
OD 0.7 OI 0.85
Dimetro de iris visible (W-W):
12.5 mm AO Subjetivo:
Ojo derecho
Paquimetria:
-0.75 x 65 AV:0.9
OD 600 OI 610
Ojo izquierdo
Microscopia especular: -1.00 x 110 AV:0.95
OD 3900 cel/mm2 OI 3500 cel/mm2 PIO:
OD 19 mmHg. OI 20 mmHg.
PIO: 14 mm Hg. AO
Dimetro pupilar: 5 mm AO
Polo anterior: normal. El 17 de Mayo de 2006 vuelve a con-
Polo posterior: presenta coroidosis sulta y los datos son:
miopica moderada AO.
AV espontnea: 0.7 AO
Con estos datos a este paciente se le Subjetivo:
recomienda la correccin de su error Ojo derecho
refractivo mediante implante de LIO
+0.50 -100 x 40 AV:0.9
faquica en cmara anterior de tipo Kel-
man. Ya que el rango actual de correccin Ojo izquierdo
con el Lasik es de hasta 15 D dependiendo +0.50 -100 x 110 AV:0.95
el tipo de lser.
Segn el programa informtico del Queratometra:
bimetro utilizado se propone para el OD, OD 40 x 42 a 108
teniendo una Km de 41 D con la frmula
SRK-T, una lente faquica de potencia de OI 40.75 x 41.5 a 60
+2.00 D pudiendo quedarle un defecto resi-
dual de -0.05 D. Para el OI, con una km de PIO:
41.38 D, otra lente de +2.00 D pudiendo OD 16 mmHg. OI 15 mmHg.
quedarle un defecto residual de -0.1 D.

Oihane Gamero Fernndez, Paloma Sabater Navarrete, rsula Jan Prez
3. Discusin En el caso de que surjan complicacio-

nes o se produzcan problemas visuales
Este caso clnico muestra el aumento signifi- incapacitantes como halos o deslumbra-
cativo de la visin (tres lneas de AV) tras la mientos, el cirujano proceder a un cambio
implantacin de una lente Kelman (figura 1), de la LIO fquica o a la extraccin simult-
de apoyo angular, en un paciente que acudi nea del cristalino natural
a consulta con una miopa muy elevada. Esta tcnica no es recomendable para
pacientes que presenten
miopas e hipermetropas
Figura 1. Lente de Kelman progresivas (defectos
refractivos inestables),
monoftalmia, recuento
endotelial inferior a 2500
clulas/mm2 , distrofias
corneales, queratocono y
patologa corneal severa,
profundidad de la cma-
ra anterior inferior a 2.8
mm, dimetro pupilar
superior a 7 mm en con-
diciones mespicas,
glaucoma, catarata, his-
toria previa de uvetis,
sinequias iridianas, sn-
drome de dispersin pig-
mentaria y pseudoexfo-
liacion, patologa vtreo
Las ventajas que aportan estas lentes retiniana (retinopata diabtica), edad infe-
fquicas de cmara anterior son el mante- rior a 21 aos, sensibilidad al colgeno.
nimiento de la acomodacin, la reversibili-
dad del procedimiento y la menor posibili-
dad de aberraciones ya que el contorno
corneal no se modifica. Adems, esta tcni-
4. Bibliografa
ca se puede combinar con otras como el
1 Louis E. Probst, John F. Doane. Ciruga
LASIK para corregir errores cilndricos o
esfricos residuales, a esto se le conoce con refractiva. Sinopsis en color Louis E.
el nombre de BIPTICA. Tambin las inci- Probst, John F. Doane. Ed Masson. (1)
2 Csar Villa Collar. Ciruga refractiva
siones relajantes lmbicas corrigen el astig-
matismo residual de 2.5 a 3.0 D. para pticos-optometristas. Ed ICM.
3 Gaceta ptica. Ciruga refractiva:
Las desventajas o complicaciones que
puede presentar este procedimiento son Tipos, ventajas e inconvenientes.
endoftalmitis, lesin del endotelio corneal, 4 www.houseofvision.com
inflamacin intraocular, catarata e incapaci- 5 www.clinicaoftalmologicacastillo.com
dad actual de corregir el astigmatismo (que, 6 Annals dOftalmologa 2001;9 (4);
como hemos comentado en el prrafo ante- 195-197. 2002;10 (4);237-248. 2004;12
rior, podra ser corregido con otra tcnica). (1);30-34.
Ttulo: ANLISIS DE LA EVOLUCIN DEL QUERATOCONO

Autores: Beln Gimnez Alcntara e Ivn Gonzalo
Guijarro
Resumen reflejo oftalmoscpico en forma de aceitu-

na o gota de aceite, presin intraocular
El queratocono es una ectasia corneal pro- reducida, cambios queratomtricos, dife-
gresiva, no inflamatoria, bilateral y asim- rencias significativas en el modelo de las
trica que produce prdida de calidad aberraciones de alto orden con respecto a
visual provocada principalmente por el las crneas normales, nervios corneales
gran astigmatismo irregular resultante. hipertrficos visibles en el rea central de
la crnea, queratitis punteada superficial
Palabras clave: Queratocono, topografa, en remolino sobre el pex del cono,
topografa Orbscan, ectasia, estras de Vogt, hydrops (entrada de humor acuoso debido
anillo de Fleischer, hydrops. a la rotura de la membrana de Descemet,
pudiendo regenerarse posteriormente cre-
ando cicatrizacin y aplanamiento corne-
al), leucoma corneal producido por la rotu-
1. Introduccin ra de la membrana de Bowman o por trac-
cin mecnica originada por el uso de len-
E
l queratocono es una ectasia corneal tes de contacto, estras de Vogt, anillo de
progresiva que produce cambios bio- Fleischer (depsitos frricos en la base del
qumicos y fsicos en el tejido corne- cono), signo de Munson (reproduccin de
al. Generalmente se presenta en pacientes la protusin de la crnea en el prpado
jvenes y evoluciona durante 5-10 aos, inferior) y cambios topogrficos.
quedando despus estable. No sigue nin- En cuanto a la topografa corneal,
gn patrn geogrfico, cultural o social. La Rabinowitz et al2. establecieron una serie
causa es idioptica, tiene una prevalencia de criterios para la interpretacin de los
de 0,05 % - 2,3 %1 y una incidencia de mapas topogrficos refractivos o querato-
1/2000.11 mtricos cuyo no cumplimiento permita la
Los sntomas con los que suele cursar sospecha o el diagnstico de alguna irregu-
esta alteracin son disminucin de la agu- laridad corneal. Segn dichos criterios, el
deza visual (AV), cansancio ocular, fotofo- mapa topogrfico de una cornea normal
bia y diplopa monocular. As mismo, los deba cumplir las siguientes caractersticas:
signos ms destacables incluyen cambios Presentar una queratometra simula-
refractivos frecuentes, adelgazamiento y da (Sim K) no superior a 47 Dp (estan-
protusin corneal (generalmente central o do los valores normales en 44,08Dp
inferior), sombras retinoscpicas en tijera, +/- 1,52 DE).

Beln Gimnez Alcntara, Ivn Gonzalo Guijarro, rsula Jan Prez
La Sim K a 3mm y 5mm no debe dife- de los cuatro mapas que nos muestra el
rir en ms de 0.4Dp. Orbscan. Estos valores son importantes
La Sim K entre 3mm y 5mm no debe tenerlos en cuenta cuando estemos ante un
ser mayor a 45,8Dp. caso dudoso ya que en ciertos astigmatis-
No debe existir una diferencia supe- mos altos y muy regulares el topgrafo
rior a 1Dp entre ambos ojos. puede interpretarlos como queratocono.
La interpretacin de los valores
En los ltimos aos, la aparicin de numricos debe ir acompaada de una
nuevas tecnologas como la topografa valoracin visual de las topografas basada
Orbscan permiten analizar con mayor pre- en la experiencia del clnico que las analiza.
cisin la regularidad corneal. Los fabrican- Y en caso de duda y para cuantificar la evo-
tes de Orbscan sugieren seguir los siguien- lucin en sucesivas revisiones nos basare-
tes criterios en el anlisis de los distintos mos en los datos numricos. Lo ms impor-
mapas cuyo incumplimiento nos alerta de tante del anlisis visual es la posicin del
un posible queratocono: pex, inferior o central, y la simetra de la
Mapa de elevacin de cara anterior: protusin con respecto a la parte superior
1. No debe existir una diferencia de la topografa. En caso de simetra estar-
entre el punto mximo y mnimo amos ante un astigmatismo elevado pero
> 50m regular, sin riesgo de ectasia. En estos
2. No debe existir una diferencia casos, si slo analizsemos el Orbscan pen-
entre la esfera de referencia (0m) saramos en un queratocono.
y el punto mximo > 20m. Segn su morfologa, tamao y locali-
Mapa de elevacin de cara posterior: zacin, los queratoconos pueden clasificar-
1. No debe existir una diferencia se en tres tipos diferentes:
entre el punto de mxima y el de Conos en pezn: caracterizados por
mnima elevacin > 100m su pequeo tamao (5 mm) y curvatu-
2. No debe existir una diferencia ra empinada. Su centro apical suele
entre la esfera de referencia (0m) ser central o paracentral y est despla-
y el punto de mxima elevacin > zado en direccin inferonasal.
40m. Conos ovales: presentan un tamao
Mapa paquimtrico: mayor (5-6mm), son elipsoidales y
1. La diferencia entre el punto cen- generalmente estn desplazados en
tral y el punto ms fino no debe direccin inferotemporal.
ser > 10m. Conos en globo: son los ms grandes
2. La diferencia entre nasal y tempo- (> 6mm) y pueden afectar a ms del
ral no debe ser mayor de 35m. 75% de la crnea.
3. El punto que presenta mayor adel-
gazamiento no debe estar a ms de Dentro del diagnstico diferencial del
1mm del centro. queratocono debemos incluir las siguientes
anomalas o alteraciones:
Ambos criterios de diagnstico, tanto Ectasia corneal post-LASIK.
el de Rabinowitz como el proporcionado Moldeamiento corneal por lentes de
por los fabricantes del topgrafo Orbscan, contacto.
se han conseguido mediante valores esta- Degeneracin marginal pelcida.
dsticos por lo que debemos tener en cuen- Contorno muy curvo en crnea peri-
ta una combinacin de ambos. Para consta- limbar con reas de alto poder dirigi-
tar la presencia de alteraciones deben das de forma radial hacia el centro
incumplirse los criterios de al menos dos desde los meridianos oblicuos inferio-
A N L I S I S D E L A E V O L U C I N D E L Q U E R ATO C O N O 81
res. La zona central protruye por enci- - Termoqueratoplastia.

ma de la zona de adelgazamiento, - Excimer. para quitar placas nodu-
aplanndose en el meridiano central. lares como pueden ser leucomas
Astigmatismo contra la regla. - Anillos intraestromales: Intacs y
Queratoglobo. Bilateral, adelgazamien- keraring. Cuando la LC ya no es
to especialmente en la periferia siendo efectiva, tratando de aplanar y cre-
transparente. El dimetro basal es nor- ando una estructura ms estable.
mal o ligeramente aumentado. Puede - Queratoplastia lamelar o pene-
relacionarse con el queratocono sobre trante como ltima opcin de tra-
base gentica, esclera azul, hipersensibi- tamiento en casos agudos donde
lidad de las articulaciones sobretodo en encontramos alto grado de leuco-
manos y tobillos, defectos de audicin ma u opacidades, y donde la AV
sensitivos neurales y pigmentacin de est muy mermada.
las piezas dentarias. Peligro de perfora-
cin ante un traumatismo mnimo.
Segn el tipo de queratocono y el esta- 2. Discusin caso clnico

dio en el que se encuentre se pueden pro-
poner diferentes opciones de tratamiento, 15 de Julio de 2002
entre las que se incluyen: Paciente varn de 18 aos que acude a con-
Correccin en gafa. Para casos inci- sulta por revisin rutinaria refiriendo
pientes. Se suelen prescribir diferentes visin borrosa. Historia clnica irrelevante.
refracciones en cortos intervalos de Durante el examen visual se obtienen los
tiempo, y ninguna proporciona una siguientes resultados:
correccin visual satisfactoria.
Lentes de contacto: es importante des- AV sc:
tacar que las lentes de contacto no fre-
OD 1.25 OI 0.3
nan el avance del cono, siendo su fun-
cin principal la correccin del defec- Refraccin:
to refractivo. Ojo derecho
- LC gas permeable esfricas modi-
ficadas. Neutro AV:1.25
- LC gas permeable asfricas de alta Ojo izquierdo
excentricidad. +1.25 -2.25 a 140 AV:1.25
- Diseo Rose K.
- Hidrogeles. Queratometra:
- Piggyback
- SoftPerm: lente hbrida. OD 40.75 x 42.50 a 101
Soluciones salinas hipertnicas para OI 40 x 41.5 a 53
casos con hydrops.
Crosslinking. Mtodo que utiliza ribo-
flavina y luz ultravioleta (375nm) Tras la primera valoracin del caso no
para establecer nuevas conexiones se observa ningn hallazgo que nos haga
entre fibras de colgeno confiriendo pensar que estamos ante un queratocono.
mayor fortaleza corneal 10 Nos encontramos un paciente normal con
Tratamientos quirrgicos: un astigmatismo mixto de eje oblicuo en el
- Implante de lente intraocular: para OI y astigmatismo corneal en AO.
tratar el defecto refractivo.

11 de Agosto de 2004 - Mapa paquimtrico: crnea de 438

El paciente acude a una revisin ocular en m. Entre temporal y nasal hay una dife-
la que se obtienen los siguientes resultados: rencia de 53m. El punto ms delgado es
de 416m y se encuentra a 1,02mm del cen-
AV sc: tro. Diferencia entre punto central y punto
OD 0.45 OI 0.3 ms fino es de 22m (> 10m).
Refraccin: En el ojo izquierdo se observan las

Ojo derecho siguientes caractersticas:
- Mapas de elevacin de cara anterior
Neutro AV:1.25 y posterior: la diferencia entre el punto de
Ojo izquierdo mxima elevacin y la esfera de referencia
+1.25 -2.25 a 140 AV:1.25 no superan los valores establecidos.
- Mapa queratomtrico: la diferencia
Queratometra: entre la Sim-K a los 3 y a los 5 mm es 0,2.
OD 40.75 x 42.50 a 110 - Mapa paquimtrico: 12m de dife-
rencia entre punto de menor espesor y el
OI 41.25 x 39.75 a 144 punto central pero est a menos de 1mm.
Biomicroscopa:
Ligero adelgazamiento corneal. Estos resultados son compatibles con
Paquimetra: la presencia de queratocono en el ojo dere-
OD 457 OI 481 cho, ya que por lo menos dos de los cuatro
mapas muestran valores fuera de los ran-
Topografa Orbscan: (figura 1) gos de Rabinowitz. El ojo izquierdo, sin
embargo, se puede considerar como un ojo
En el ojo derecho se observan las normal ya que slo el mapa paquimtrico
siguientes caractersticas: est fuera de los valores normales.
- Mapa de elevacin de cara posterior: Tras el examen visual se diagnostica
la diferencia entre la esfera de referencia y indicios de queratocono incipiente en OD.
el punto de mxima elevacin es de 62m. Se prescribe nueva refraccin y se plantea
- Mapa queratomtrico: la diferencia adaptar LC en OD. Revisin semestral con
entre la Simk a los 3 y 5mm es 0,6Dp. repeticin de Orbscan.
Figura 1. Topografa Orbscan OD y OI

A N L I S I S D E L A E V O L U C I N D E L Q U E R ATO C O N O 83
9 de Septiembre de 2004 9 de Marzo de 2006

El paciente acude a consulta para adapta- El paciente acude a revisin aquejado de
cin de lentes de contacto. Tras varias prue- cambios en la visin del OD. Durante el
bas las lentes definitivas prescritas son: examen visual se encuentran los siguientes
resultados:
Boston ES + 0.75; AV: 1.25
OD
(Rc: 8.45 mm y dimetro 9,6 mm) AV OD cc: 0,55 Estenopeico: 1,0
Boston ES + 0.50; AV: 1.25 Queratometra OD:
OI
(Rc: 8.50 mm y dimetro 9,6 mm)
OD 40.75 x 43.75 a 109
8 de Marzo de 2005 Refraccin:
El paciente acude a consulta con la lente de
OD +1.75 -1.50 95 AV: 0.8
contacto del OI. La del OD le molestaba y
no se la ha puesto. Topografia Orbscan OD: (figura 3)
AVOD cc: 1,0. No se le cambia la gra- - Mapa de elevacin de cara anterior:

duacin. el punto entre la esfera de referencia y el
Topografa Orbscan OD: (figura 2) punto de mxima curvatura es de 30 m.
- Mapa de elevacin de cara posterior:
- Mapa de elevacin de cara anterior: la diferencia entre la esfera de referencia y
la diferencia entre la esfera de referencia y el punto de mayor elevacin es de 62m.
el punto de mxima elevacin es de 21m. - Mapa queratomtrico: la diferencia
- Mapa de elevacin de cara posterior: entre la Simk a los 3 y 5mm es 1.3Dp. El
la diferencia entre la esfera de referencia y punto de mayor curvatura es de 50.57Dp.
el punto de mayor elevacin es de 62m. - Mapa paquimtrico: crnea de
- Mapa queratomtrico la diferencia 43m. El punto ms delgado es de 418m.
entre la Simk a los 3 y 5mm es 0,7Dp. Ade-
ms observamos que el punto mxima cur- Tras 12 meses de evolucin con respecto
vatura presenta una queratometra de a la ltima topografa Orbscan observamos
47.06 Dp. cambios, apreciando alteraciones por primera
vez en el mapa de elevacin de cara anterior.
Tras la valoracin del Orbscan com- En el mapa queratomtrico hay una diferen-
probamos como el queratocono sigue cia de ms de 3 Dp en el punto de mxima
avanzando. curvatura con respecto al anlisis anterior.
Figura 2. Topografa Orbscan OD Figura 3. Topografa Orbscan OD


Figura 4. Topografa Orbscan OD cara posterior de la crnea que es donde se

producen los primeros cambios (querato-
cono subclnico o frustro).
Tras el estudio de todas las topograf-
as de nuestro caso observamos como los
valores paquimtricos y los de mapa de
cara posterior se mantienen constantes con
el paso de las revisiones, pero alterados con
respecto a la normalidad. Tanto en el mapa
de elevacin de cara anterior como en el
queratomtrico es donde se aprecian los
cambios ms significativos y la evolucin
del queratocono.
As mismo, tambin se observan cam-
bios refractivos que nos llevan a una nueva
refraccin en gafa que ya no le proporcio-
4. Bibliografa
nan AV unidad. 1 Krachmer Mannis Holland. CORNEA.
Fundamentals, diagnosis and manage-
19 de Octubre de 2006 ment. Elsevier Mosby. Captulo 78. 0-
323-03215-0. 2005
Refraccin OD: 2 Dr. Cristobal Bescos, J.A. Correccin del
OD +3.25 -2.50 95 AV: 0.8 astigmatismo. Monografa de la Socie-
dad Espaola de Ciruga Ocular
Topografa Orbscan OD: se observa una Implanto-Refractiva (SECOIR) 2006.
evolucin del queratocono (figura 4): 3 Kanski, Jack J. Oftalmologa clnica. 5
edicin. Elsevier, 2004. pp. 134-137
- Mapa de elevacin de cara anterior: 4 Gonzlez- Cavada Benavides, Javier.
el punto entre la esfera de referencia y el Atlas de lmpara de hendidura. ICM.
punto de mxima curvatura es de 33 m. Madrid, 2004. 933569-1-3.
- Mapa de elevacin de cara posterior: 5 Grayson, M. Enfermedades de la crnea.
la diferencia entre la esfera de referencia y Editorial Mdica Panamericana. 1985.
el punto de mayor se mantiene constante 6 B. Boyd y A. Agarwal. Wavefront
(62 m). Analysis Aberrmetros y topografa cor-
- Mapa queratomtrico la diferencia neal. Highlights of Ophthalmology.
entre la Sim k a los 3 y5 mm tambin se International, Miami. ISBN: 9962-613-
mantiene constante. El punto de mayor 19-1. 2003
curvatura es de 50.93Dp. Mapa paquim- 7 Rafael I. Barraquer Distrofias y degene-
trico no relevante. raciones corneales. Atlas y texto.
ESPAXS, S.A., 2004.
8 Villa Collar, Csar. Las nuevas tecnolo-
3. Conclusin gas ayudan a la deteccin del queratoco-
no subclnico. Fuente: Eurotimes, abril
Nos servimos de la topografa corneal 2006. Estudio del Dr. Bhren. Gaceta
como mtodo fiable para detectar y seguir ptica, julio/agosto 2006.
la evolucin de queratocono. Dentro de las 9 Rabinowitz YS. Curr Opin Ophthalmol.
opciones, la topografa Orbscan es la ms 2006 Aug; 17(4):356-60. Keratoconus.
precisa ya que nos ofrece informacin de la Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319.
Ttulo: CATARATA CORTICAL Y ANILLO LIMBAL DE VOGT

Autora: Marta Herrera Ruiz
Supervisora: Mnica Narvez Pea
1. Introduccin 2. Caso clnico
E
l cristalino es una estructura bicon- Mujer de 74 aos que acude a consulta para
vexa, cuya cara posterior es ms con- revisin por tener problemas de visin con
vexa que la cara anterior, y transpa- su correccin ptica en lente progresiva.
rente, debido a que carece de inervacin y No refiere historia ocular anterior impor-
vascularizacin. tante. En la historia mdica refiere osteopo-
Se encuentra situado entre el iris y el rosis y gastritis. Es alrgica a cloruro de
cuerpo vtreo, suspendido de los procesos cobalto, nquel y mezcla tiuram. Toma
ciliares por las fibras de la znula de Zinn; medicacin Evista.
dichas fibras se unen a nivel de la cpsula
del cristalino pre y postecuatorialmente.
El cristalino consta de una cpsula, Examen visual
formada por una lmina basal modificada
(colgeno, GAG, lamilina y fibronectina) Marcado y medida de gafas:
que se encarga de la acomodacin y cuyo
Ojo derecho +1.75 -1.00 145
espesor vara con la edad. La cpsula ante-
rior est recubierta por un epitelio. Ojo izquierdo +1.50 -1.00 150
El contenido del cristalino est consti- Adicin: +3.00
tuido por el ncleo rodeado de la corteza.
La catarata es el resultado del entur- AVcc:
biamiento del cristalino, como consecuencia OD 0.9 OI 0.6 +2
de alteraciones tanto fsicas como qumicas
en los tejidos que forman el cristalino. Retinoscopa:
Las cataratas pueden estar relaciona- OD +1.00 -1.00 x 145
das con la edad, asociadas a enfermedades
OI +1.25 -1.00 x 145
sistmicas como en el caso de la catarata
diabtica, traumticas que suelen ser la Refraccin subjetiva:
causa ms comn de cataratas unilaterales OD +1.50 -1.00 x 150 AV:0.9 +2
en jvenes, txicas producidas por el uso
de determinados frmacos como corticoi- OI +1.50 -1.00 x 150 AV:0.9
des o pilocarpina y congnitas. Cover testcc:
De todos los tipos de cataratas el ms
comn es la catarata asociada a la edad. Lejos (c.c.) 30 X Cerca (c.c.) 28 X

Marta Herrera Ruiz, Mnica Narvez Pea
Motilidad extraocular: SPEC Figura 2. Anillo limbal de Vogt

Tonometra neumtica (16:30 horas):
Ambos ojos 11 mmHG
Biomicroscopa de polo anterior:
OD: Bordes palpebrales limpios y
secrecin normal de las glndulas de Mei-
bomio. No hiperemia conjuntival. Pingu-
cula grado 1 en conjuntiva nasal y temporal.
Crnea transparente, anillo limbal de Vogt a
las 3 y 9 horas, profundidad de la cmara
anterior 0,5/1. Catarata cortical leve.
OI: Bordes palpebrales limpios y secre-
cin normal de las glndulas de Meibomio. Fuente: Javier Gonzlez-Cavada
No hiperemia conjuntival. Pingucula
grado 1 en conjuntiva nasal y temporal. 4. Discusin del caso
Crnea transparente, anillo limbal de Vogt a
las 4 y 8 horas, profundidad de la cmara Las cataratas consisten en un enturbamien-
anterior 0,5/1. Catarata cortical leve. to del cristalino con aspecto de una sola
opacidad extensa o pequeos puntos opa-
Examen fundoscpico con oftalmos- cos o puede opacificarse slo la cpsula.
copio directo: La prdida de la transparencia del
OD: Cociente E/P de 0,2 y anillo neu- cristalino es el resultado de alteraciones
rorretiniano de color rosado y bordes defi- fsicas y qumicas en el interior de los teji-
nidos que respeta la regla ISNT. dos. El primer cambio producido es la
OI: Cociente E/P de 0,2 y anillo neu- hidrlisis y el segundo es la aglutinacin
rretiniano de color rosado y bordes defini- de las protenas causada por la alteracin
dos que respeta la regla ISNT. en la concentracin de las sales y de los
iones de hidrgeno (estos dos procesos
ocurren simultneamente). Los factores
3. Diagnstico que puede producir cataratas son:
- Mecnicos
Catarata cortical asociada a la edad y anillo - Fsicos
limbal de Vogt tipo II. - Radiacin
Figura 1. Catarata cortical

C ATA R ATA C O RT I C A L Y A N I L L O L I M B A L D E V O G T 87
- Disminucin de la permeabilidad deslumbramiento, cambios en la percep-

de la cpsula cin de los colores, transmisin de luz
- Interferencia de su nutricin reducida, disminucin en el umbral de sen-
- Condiciones de anoxia sibilidad y reduccin de AV.
- Txicos (lactosa, galactosa, taliun, La catarata cortical puede afectar a la
etc.) corteza anterior, posterior o ecuatorial. Las
- Paratiroides opacidades comienzan como hendiduras y
vacuolas entre las fibras del cristalino,
La catarata senil o relacionada con la debido a la hidratacin de la corteza. La
edad es el tipo ms frecuente, y se denomi- opacificacin posterior da lugar a la forma-
na as porque usualmente se presenta en cin de las opacidades cuneiformes o en
pacientes de 50 aos de edad o ms, aun- radios de bicicleta, inicialmente en el
que se han visto casos en pacientes de 40 o cuadrante inferonasal.
45 aos. Siempre es bilateral aunque puede Es de aspecto blanquecino cuando se
ser asimtrica. observa con la iluminacin oblicua y apa-
Es consecuencia de: recen negras al ser observadas con retroilu-
- El proceso de envejecimiento. minacin.
- La degeneracin del cristalino. El anillo de Vogt es una estrecha lnea
- Una nutricin deficiente. en forma de media luna y de color blanco
- Una predisposicin gentica a la amarillento que recorre las reas lmbicas
formacin de cataratas. nasal y temporal de la crnea en la zona
interpalpebral. Se compone de manchas
Los pacientes presentan el sntoma de pequeas e irregulares de aspecto similar a
disminucin progresiva de la agudeza la tiza y opacidades situadas inmediata-
visual que evoluciona lentamente y que es mente por debajo del epitelio, y suele ser
indolora. Lo describen comnmente como ms notable nasalmente. Hay dos tipos de
una pelcula de niebla que crece delante de anillos: el tipo I representa la queratopata
los ojos. La visin vara con las condiciones en banda precoz, mientras que el tipo II
de iluminacin y dependiendo del tamao representa una degeneracin elasttica del
y de la localizacin de la catarata, puede colgeno subepitelial, similar a la que se ve
ser mejor con buenas o malas condiciones en las pinguculas.
de iluminacin. Refieren que pueden leer La queratopata en banda precoz est
sin la antigua correccin de cerca. Otros separada del limbo por un estrecho inter-
sntomas adicionales pueden ser diplopa valo lcido, mientras que el tipo II se
monocular, halos y estrellas que se ven extiende al limbo sin que se interponga una
como resultado de la difraccin. zona transparente. El espacio claro de la
El fenmeno ms significativo en la queratopata en banda precoz puede expli-
visin de los pacientes con cataratas es la carse por el hecho de que el depsito de
dispersin de la luz. El efecto que produce calcio finaliza en la terminacin de la mem-
es un velo de luminancia que reduce el con- brana de Bowman, a cierta distancia toda-
traste de la imagen recibida por la retina y va de la unin opaca esclerolmbica.
hace el objeto de observacin ms difcil de La elastosis del anillo de Vogt aparece
percibir. Cuando la catarata progresa, tam- entre el final de la membrana de Bowman
bin progresa la cantidad de luz dispersada. y la unin esclerolmbica, por lo que no se
Es por este motivo que los efectos observa espacio claro.
principales en la visin son: cambios mi- La prevalencia es de un 60% en
picos, diplopa monocular, astigmatismo, pacientes mayores de 40 aos y el 90% de
reduccin de la sensibilidad al contraste, los pacientes mayores de 80 aos.

Marta Herrera Ruiz, Mnica Narvez Pea
5. Diagnstico diferencial 6. Conclusin

Catarata subcapsular posterior: Cata- El caso demuestra la importancia del
rata situada justo por debajo de la cpsula examen biomicroscpico en las revi-
posterior. En el examen por oftalmoscopa siones visuales peridicas, que permi-
se observa un disco central con zonas dente la observacin de signos clnicos
sas heterogneas. Con el biomicroscopio, inocuos, como el anillo limbal de Vogt
se observan opacidades puntiformes de y signos como la catarata que podran
densidad decreciente desde la zona central justificar una pequea disminucin
hacia la periferia. de AV, no slo causada por un defecto
refractivo, que era el motivo de con-
Catarata nuclear: Opacificacin del sulta del paciente.
ncleo del cristalino, avanzando la opacifi-
cacin a la totalidad del cristalino. Durante De esta manera, se puede informar al
el desarrollo de la catarata el cristalino va paciente y derivarlo para examen
cambiando la coloracin, pasando del ama- oftalmolgico que valore la indica-
rillo plido al amarillo oscuro o amarillo cin del tratamiento quirrgico.
rojizo. Se asocia muchas veces con miopa.
Catarata en rbol de navidad: Se

caracteriza por la presencia de depsitos 7. Bibliografa
policromticos en la corteza posterior y el
ncleo, que pueden aparecer solos o aso- 1 Rouvire H, Delmas A. Anatoma
ciados con otras opacidades. Es poco fre- Humana descriptiva, topogrfica y
cuente. funcional. Tomo1. Ed. Masson, 2002
2 Kanski Jack J. Oftalmologa Clnica.
Catarata hipermadura: Opacificacin Ed. Elsevier, 2005: 123-125.
completa del cristalino con prdida de la 3 Arffa Robert C. Grayson Enfermeda-
agudeza visual. El enfermo slo percibe des de la crnea. Ed. Mosby, 1999:
luminosidad. 384-386.
4 Douthwaite W. A. Hurst. M. A. Cata-
Catarata morganiana: Catarata hiper- ract. Detection, measurement and
madura en la que se ha producido una management in optometric practice.
licuacin de la corteza cristaliniana, lo que Ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
ocasiona que el ncleo se asiente en el 5 Spalton David J. Hitchings Roger A.
fondo del saco capsular. Hunter Paul A. Atlas de Oftalmologa
Clnica. Ed. Elsevier Mosby, 2005: 153.
Queratopata en banda asociada a la
edad: Trastorno frecuente caracterizado RECURSOS ELECTRNICOS:
por el depsito de sales de calcio en la por- 6 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvir-
cin anterior de la membrana de Bowman. tual/libros/Medicina/cirugia/Tomo
Se presenta con una calcificacin interpal- _IV/catarata.htm.
pebral perifrica con crnea sana que sepa- 7 http://www.ub.es/oftalmo/clases/
ra los mrgenes perifricos de la banda del lec16/diagct.htm.
limbo y se extiende gradualmente hacia el 8 http://www.healthsystem.virginia.
centro. El tratamiento est indicado en caso edu/UVAHealth/adult_eye_sp/cata-
de molestia ocular o afectacin de la visin. ract.cfm.
Ttulo: ADAPTACIN DE LENTES DE ORTO-K A UN

PACIENTE MIOPE
Autor: Antonio Lloret Abad
Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada
1. Introduccin procedimiento no se elimina tejido corneal

sino que este es redistribuido, de forma que
L
a ortoqueratologa es un procedimien- la crnea central quede aplanada.
to clnico que consiste en la adaptacin Geometra inversa de las lentes de
de lentes rgidas de diseo especial orotoqueratologa: En la miopa, la base de la
para producir un aplanamiento sobre la ortoqueratologa es aunar una lente con un
zona central de la crnea, cerrar la zona radio base muy plano sobre el radio K cor-
paracentral y conseguir reducir la miopa. neal y simultneamente conseguir un buen
Estas lentes de contacto rgidas pueden centrado. Actualmente para su adaptacin
producir cambios topogrficos corneales que se utilizan lentes de geometra inversa en el
a su vez dan lugar a cambios visuales espec- que al radio de la zona ptica sigue un radio
taculares despus de retirar las lentes del ojo. ms cerrado. Una tercera curva, denomina-
La ortoqueratologa es una tcnica da de alineamiento, sirve para conseguir el
empleada para producir un aplanamiento centrado y la estabilidad. Genricamente a
biomecnico de la SCA y de esta forma estas lentes se las denomina lentes de doble
modificar uno de los parmetros pticos que geometra inversa.
participa en la determinacin del estado
refractivo ocular. Estas lentes de doble geometra inversa
Esta tcnica fue introducida por Grant constan de 4 zonas:
y May en 1963 y consisti en adaptar lentes 1. Zona ptica de radio esfrico
PMMA con un radio 0,05 mm ms plano 2. Zona de radio inverso esfrico
que K. 3. Banda de alineamiento que puede ser
En la actualidad la ortoqueratologa de radio esfrico, esfrico o tangencial.
esta muy de moda debido a la disponibili- 4. Zona perifrica de radio esfrico o esf-
dad de materiales pticos de elevado DK, la rico con valores de radio ms planos de
reduccin de la miopa puede ser ms rapi- 1 y que persigue conseguir un adecua-
da si el paciente las utiliza de forma prolon- do levantamiento de borde.
gada y por que el diseo de las lentes, de
geometra inversa, produce el aplanamiento Resumen de los diseos actuales para
con mayor rapidez. ortoqueratologa nocturna:
El fundamento de la ortoqueratologa 1. Tricurvas: geometra inversa clsica y
es conseguir esferizar la porcin central de la CRT (sigmoidal)
SCA, aplanando la zona central al mismo 2. Tetracurvas: doble geometra inversa
tiempo que se cierra la curvatura de la zona con doble banda de alineamiento esf-
paracentral de la crnea tratada. Con este rica, tangencial o esfrica

Antonio Lloret Abad, Javier Gonzlez-Cavada
3. Pentacurvas: dioble geometra inversa Motilidad ocular extrnseca: SPEC

con doble banda de alineamiento o con (suaves, precisos, extensos, y completos).
doble reservorio de lagrima. Pupilas: PIRRLA( Pupilas iguales que
reaccionan a la luz y a la acomodacin).
Lentes disponibles en Espaa Refraccin subjetiva:
Laboratorio Nombre comercial OD -2.25 AV: 1.5
OI -2.50 AV: 1.5 -
AR-3Visin ARK
Conoptica Seefree y Ortokon Queratometra:
Eurolent,SL ORTQ-100 OD 7.90 x 7.95 a 180
Interlenco Paragon CRT y Veralens HDS OI 7.90 x 7.90 a 180
Lenticon Ortolens y Ortolens Plus
Biomicroscopa de polo anterior:
Naves Flexilens Ortoqueatologa Presencia de cicatrices de infiltrados por
Jaime Paume Paune Lens DRL pasar conjuntivitis vrica en verano (ms
Menicon Menicon Night afectado od). Tanto od como oi blancos.
Camara anterior de 1.5 a 1 en ambos ojos.
Oftalmoscopa directa: Todo normal.
2. Caso clnico Tonometria (18,00 horas):
OD 13,3 OI 14.7
L.S.S., varn de 16 aos de edad, estudiante,
acude a consulta para valorar la posibilidad Pruebas con lentes de contacto:
de una adaptacin de lentes orto-k, para su Segn resultados de topografa adaptamos
uso nocturno y conseguir una buena agude- estas lentes de contacto:
za visual a lo largo del da sin necesidad de Mencin Night:
usar gafas o lentes de contacto. El paciente OD 8.40 TAN 56 POT +0.00 10.6HGT: 0.64
presenta infiltrados subepiteliales que no
afectan al eje visual. OI 8.45 TAN 56 POT +0.00 10.6HGT: 0.65
Historia mdica sin relevancia. En
cuanto a su historia ocular tuvo conjuntivitis Hacemos fluorograma en ambas y
en Julio de 2006. vemos que la adaptacin es buena (buen
Presenta alergia al polen, no esta some- movimiento y centrado).El rea central pre-
tido a ningn tratamiento mdico. senta una separacin apical pequea , alre-
Antecedentes familiares: ictus cerebro- dedor de esta rea central observamos un
vascular (abuela materna). anillo de fluorescena y alrededor de este
anillo vemos que se produce otro anillo
oscuro de contacto paracentral que corres-
Hallazgos clnicos ponde a la aproximacin de la banda de ali-
neamiento.
Marcado y medida de gafas: En cuanto al levantamiento de borde
OD -1.75 OI -1.75 observamos que la banda perifrica de apla-
namiento se adapta a la curvatura corneal
Agudeza visual con sus gafas: perifrica y presenta un anillo de fluoresce-
OD 0.8 OI 0.8 na en la periferia de la lente para permitir el
intercambio de lagrima durante el parpadeo.
Desviacin (Cover Test): Se las entregamos como definitivas y
Lejos Ortoforia Cerca 4DPRISM EXOFORIA volvemos a hacer pruebas despus de 2
semanas de uso nocturno.(ver foto)
A D A P TA C I N D E L E N T E S D E O RTO - K A U N PA C I E N T E M I O P E 91
Figura 1. OD observado con fluorescena para valoracin de su adaptacin y centrado
Segunda visita: Adaptamos la lente e instilamos fluo-

rescena y vemos que la adaptacin y el cen-
Comprobamos su Agudeza Visual despus trado son muy buenos.
de llevar 8 horas sin las lentes y obtenemos: Hacemos topografa despus de 8
horas sin uso (ver fotos topografas antes y
OD 1.2 OI 1.2 AO 1.5 -- despus de adaptar lentes)
Figura 2. Mapa diferencial OD Figura 3. Mapa diferencial OI


Antonio Lloret Abad, Javier Gonzlez-Cavada
3. Discusin del caso Antes de continuar con el tratamiento

se debera de modificar los parmetros de
La adaptacin de estas lentes de ortoquera- las lentes de existir alguna anormalidad
tologa a nuestro paciente debemos de con- topogrfica.
siderarla satisfactoria debido a que no ha Un tercer patrn que podemos encon-
presentado ninguna molestia en su adapta- trar despus de la utilizacin de la lente es el
cin y hemos conseguido una ms que nota- denominado de isla central. Se trata de un
ble mejora en su visin. aumento de curvatura en la zona central de
Adems tratndose de un paciente aplanamiento.
joven (16 aos) con la adaptacin de este tipo La causa suele ser una lente ajustada y
de lentes de contacto no solo conseguimos debe de modificarse los parmetros de la
mejorar su calidad de visin y disminuir sus lente antes de continuar el tratamiento.
horas de uso de lentes de contacto ( aprox 8 Abajo a la izquierda se ve la resolucin de la
horas por la noche) sino que podemos frenar isla despus de usar una lente ms plana.
el posible aumento de miopa y conseguir Los descentrados laterales suelen estar
que sus problemas de visin no sean un causados por lentes abiertas y muy frecuen-
inconveniente para llevar una vida normal temente por dimetros totales de lente
en todos los sentidos. demasiado pequeos.
En ortoqueratologa nocturna, lo ideal
Cambios topogrficos: es que el dimetro total de la lente cubra el
85 o 90% del dimetro corneal.
El control topogrfico despus de dor- Es frecuente utilizar dimetros totales
mir una noche con las lentes va a servir para de 10, 10,5 o 121,5 mm.
determinar la idoneidad o no de las lentes
seleccionadas.
El patrn adecuado es el denominado
de ojo de buey o diana en donde debe de 4. Bibliografa
observarse adems de un adecuado centra-
1 David J Spallon. Atlas de oftalmologa
do, un aplanamiento central seguido del
encurvamiento de la periferia media. clnica. 3 ediccin.
2 Javier Gonzlez-Cavada Benavides.
Lo idneo es buscar esos caminos en el
mapa de diferencias entre la topografa ini- Universidad Europea de Madrid.
cial y la posterior a la noche del sueo. Avances en ciencias de la salud y de la
Los mapas adecuados son los de curva- vida. Casos clnicos de optometria
tura axial o tangencial. Menos adecuados 2005/2006.
3 www.vademecum.com
son el de elevacin y refractivo para esta
4 J Gonzlez-Cavada,C Villa. Ortoquera-
valoracin.
Los patrones denominados de media tologua: nuevos conceptos y geome-
sonrisa y cara triste, indican una posicin tras. Casos clnicos. Madrid, Master
descentrada de la lente. Superior en el pri- veinte 20. com@, 2006, CD rom.
5 Jack J. Kansky,.Oftalmologa Clnica,
mer caso e inferior en el segundo.
La causa suele ser una lente demasiado Quinta ediccin-
6 www.oftalmo.com.
plana en el caso de la media sonrisa o ajusta-
7 www.baush.com.
da en el caso de la cara triste. La cara triste
tambin puede ser producida por una lente
demasiado plana con dimetro pequeo.
Ttulo: CONJUNTIVITIS ALRGICA

Autora: Noa Lpez Domnguez
Supervisora: Pilar Caadas Surez
Resumen 1. Introduccin
L
La conjuntiva es una membrana transparen- a queratoconjuntivitis vernal (QCV)
te que recubre parte del globo ocular y la es un tipo de conjuntivitis alrgica en
porcin interna de los prpados. Tiene la la que se produce una inflamacin
funcin de lubricar y proteger el ojo. ocular recurrente, bilateral y externa que
La inflamacin de la conjuntiva se afecta principalmente a nios y adultos
denomina Conjuntivitis. Las conjuntivitis jvenes que viven en climas clidos y secos.
pueden responder a diversas causas: bacte- La QCV es un trastorno alrgico en el que la
rianas, virales, qumicas, o alrgicas entre Inmunoglobulina E (IgE) y los mecanismos
otras, siendo en muchos casos, difcil de inmunes mediados por clulas desempean
establecer su etiologa un papel importante. Alrededor de las tres
La conjuntivitis infecciosa puede ser cuartas partes de los pacientes tienen atopa
causada por bacterias o virus. La mayora asociada y las dos terceras partes una histo-
(un 80%) de las conjuntivitis infecciosas son ria familiar cercana de atopa.
causadas por bacterias que normalmente Los pacientes atpicos suelen presen-
viven en la nariz o en la piel. Los casos res- tar asma y eccema en la infancia. El inicio de
tantes son virales. la QCV suele ser despus de los 5 aos de
La conjuntivitis es la infeccin ocular edad, y este cuadro puede resolverse hacia
ms frecuente en los nios. A pesar de que la pubertad y solo raramente persiste ms
la mayora de las conjuntivitis son contagio- all de la edad de 25 aos.
sas, normalmente no causan dao ni al ojo Los sntomas y signos de la QCV pue-
ni a la visin. den presentarse siguiendo un ritmo estacio-
En la conjuntivitis alrgica el sntoma nal, con una incidencia mxima al final de la
ms llamativo es el picor y escozor de ojos. primavera y en verano, aunque muchos
La conjuntiva se encuentra enrojecida e pacientes sufren la enfermedad a lo largo
inflamada. del ao. Los pacientes con QCV tienen una
mayor incidencia de queratocono y de otros
Palabras clave: Conjuntivitis alrgica, edema, tipos de ectasia corneal como la degenera-
Inmunoglobulina E, queratoconjuntivitis ver- cin marginal pelcida y queratoglobo.
nal, quemosis, infiltrados corneales, folculos, Los tres principales tipos clnicos de la
papilas. QCV son: palpebral, lmbico y mixto.
Los signos lmbicos son mas frecuentes
en las razas de piel oscura, mientras que los
signos tarsales y corneales predominan en

Noa Lpez Domnguez, Pilar Caadas Surez
las razas de piel ms clara. Sin embargo, es ojo izquierdo +1.50 -1.00 a 180 con una agu-
probable que muchas de las formas leves o deza visual de 0.9.Los movimientos extrao-
atpicas pasen desapercibidas porque no se culares eran correctos en todas las posicio-
han establecido criterios diagnsticos preci- nes de mirada, y el cover test nos revel
sos. El pronstico a largo plazo es bueno ortoforia tanto en lejos como en cerca. Su
estereopsis era de 60de arco. En el estudio
1. QCV palpebral (en orden cronolgico) de las pupilas comprobamos que eran iso-
- Hipertrofia papilar difusa, ms marca- cricas y normoreactivas.
da en el tarso superior. En la exploracin del segmento ante-
- Las papilas se agrandan y tienen un rior comprobamos papilas en el parpado
aspecto poligonal de superficie aplana- superior en ambos ojos pero un poco ms
da que recuerdan a un empedrado. evidentes en el ojo derecho, tambin existe
- En los casos graves los septos de tejido secrecin mucosa en ambos ojos y excesiva
conectivo se rompen, originando papi- fotofobia. En el segmento posterior se obser-
las gigantes que pueden estar recubier- va: bordes de la papila bien definidos, color
tas por moco abundante. rosceo, excavacin cumple la regla ISNT y
- Cuando la inflamacin se estabiliza, las presencia del reflejo foveolar.
papilas se contraen y quedan ms
separadas, aunque a menudo no des-
aparecen.
2. QCV lmbica se caracteriza por ndulos
mucoides situados alrededor del limbo con Conjuntivitis Bacteriana:
discretas manchas blancas superficiales Enrojecimiento, sensacin de arenilla,
(puntos de trantas), compuestas de forma quemazn, inflamacin de la conjuntiva y
predominante por eosinfilos en los vrtices secrecin purulenta. Al despertar los par-
de las lesiones. pados suelen estar pegados y son difciles
de abrir como resultado de la acumulacin
de exudado. Los prpados presentan cos-
tras y pueden estar ligeramente edemato-
2. Caso clnico sos. La secrecin en las primeras etapas
puede ser acuosa y similar a la de una con-
Paciente de 8 aos, nio, de raza blanca, que juntivitis vrica, pero al cabo de uno o dos
acude a consulta el 20 de febrero de 2007 por das suele convertirse en purulenta. En los
visin borrosa, picor en ambos ojos y leve casos ms graves puede existir membranas
fotofobia que persiste durante todo el da, inflamatorias. La afectacin corneal es
presenta estos sntomas desde hace un par poco frecuente, aunque algunos casos
de meses. La madre nos cuenta que en clase muestran infiltrados corneales perifricos.
se tiene que sentar en la primera fila porque
no ve bien, que tiene picor en ambos ojos y Conjuntivitis Vrica:
que le molesta la luz. Desde hace una sema- Enrojecimiento, lagrimeo, quemosis,
na el picor ha aumentado. malestar, secrecin acuosa y serosa, folcu-
Antecedentes familiares negativos. los, prpados edematosos, picor o escozor,
Historia mdica negativa. No alergias cono- en los casos ms graves pueden tener hemo-
cidas. No ha usado gafas nunca. rragias subconjuntivales focales o difusas
La refraccin del paciente en el ojo pseudomenmbranas y ptosis unilateral.
derecho fue +1.75 -0.75 a 180 con la cual Ocasionalmente se presentan infiltra-
consigue una agudeza visual de 0.9 y en el dos corneales.
CONJUNTIVITIS ALRGICA 95
Figura 1. Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis por clamidias:

Hay dos tipos; Queratoconjuntivitis
por clamidia del adulto, transmitida
sexualmente, suelen ser personas jvenes y
al menos en el 50% de los casos presentan
una infeccin genital concomitante, tam-
bin se puede transmitir en piscinas con
cloracin inadecuada (aunque la mayora
de las conjuntivitis de las piscinas se deben
a adenovirus resistentes al cloro). Y quera-
toconjuntivitis neonatal por clamidias, la
infeccin es transmitida a partir de la
madre durante el parto, se puede asociar
con infeccin sistmica por clamidia que
puede dar lugar a otitis, rinitis y neumoni-
tis. El contagio ojo a ojo ocurre raramente.
Enrojecimiento, lagrimeo, folculos, en oca-
Figura 2. Infiltrados corneales en siones papilas, cuerpo extrao, secrecin
Conjuntivitis Vrica muco purulenta y 2 o 3 semanas de produ-
cirse la conjuntivitis pueden producirse
infiltrados subepiteliales que tienden a ser
menores que los que los que se observan en
los adenovirus.
Conjuntivitis Alrgica:
Enrojecimiento, picor intenso, quemo-
sis, lagrimeo, folculos, papilas, secrecin
blanca y viscosa. No hay afectacin corneal.
Ocasionalmente hay afectacin lmbica. La
conjuntivitis alrgica engloba todas aquellas
inflamaciones de la conjuntiva producidas
por una reaccin de hipersensibilidad frente
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las diferentes conjuntivitis
Sntomas Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis

Hallazgos Bacteriana Vrica por Clamidias Alrgica
Picor - - - ++
Hiperemia ++ + + +
Secrecin Purulenta Serosa Mucopurulenta Blanca viscosa
Lagrimeo + ++ + +
Folculos - + + +
Membranas +/- +/- - -
Queratitis +/- +/- + -

a un alrgeno. Pueden ser muchos los ant- Queratoconjuntivitis atpica, par-

genos, entre ellos el polvo, la caspa de ani- pados rojos engrosados, macerados y figu-
mal y las esporas de moho. Muchos de estos rados. La conjuntivitis afecta principalmen-
pacientes manifiestan otras formas de hiper- te a la conjuntiva tarsal y al fondo de saco
sensibilidad inmediata como asma, derma- inferior. La queratopata es la principal
titis atpica, alergias a alimentos y medica- causa de afectacin visual. Son frecuentes
mentos. lesiones epiteliales puntiformes. Pueden
avanzar a cicatrices anteriores del estroma
en forma de escudo.
Figura 3. Conjuntivitis alrgica
Queratoconjuntivitis vernal, picor
ocular intenso que puede asociarse con
lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo
extrao y quemazn. Tambin puede haber
secrecin de moco espeso de los ojos y
edema palpebral.
Segn la anamnesis realizada al

paciente y los hallazgos clnicos encontra-
dos, como la secrecin mucosa, papilas y
excesiva y fotofobia, entre otros signos,
podemos asegurar que tiene Conjuntivitis
Figura 4. Limbitis infiltrativa asociada a Alrgica queratoconjuntivitis vernal-por-
Conjuntivitis alrgica
que los signos caractersticos de esta conjun-
tivitis son picor ocular intenso, secrecin
mucosa, sensacin de cuerpo extrao, papi-
las y folculos y quemazn de los cuales
muchos estn presentes en este paciente.
Por otro lado, podemos estar totalmen-
te seguros por el desarrollo que el paciente
ha tenido de su enfermedad, la secrecin
mucosa y las papilas las cuales son caracte-
rsticas de la conjuntivitis alrgica. El pro-
nstico de esta enfermedad es bueno.
El tratamiento es sobre todo sintomti-
co y de soporte, En la fase de aparicin de
sntomas utilizaremos colirios con medica-
Fuente: Javier Gonzlez-Cavada mentos simptico mimticos y/o antihista-
mnicos, o a veces es necesario utilizar este-
Se pueden distinguir varios Tipos de roides. Se utilizan de forma puntual duran-
conjuntivitis alrgica: te unos das.
Rinoconjuntivitis alrgica, es la Como tratamiento de la etiologa o de
forma ms comn de alergia ocular y nasal, las causas hay dos posibilidades:
la conjuntiva tiene un aspecto lechoso o a. La evitacin alergnica control
rosado como resultado del edema y la ambiental.
inyeccin, tambin se pueden apreciar b. La inmunoterapia o vacunas de alergia
pequeas papilas en la conjuntiva tarsal que se fundamenta en la alteracin en
superior. la formacin de Th2 a Th1.
CONJUNTIVITIS ALRGICA 97
4. Discusin SECRECION:
Sobre la superficie de la conjuntiva se acu-
La conjuntiva es una membrana mucosa mulan diversas cantidades de restos epite-
que cubre la superficie interna de los pr- liales, moco y lagrimas. La secrecin puede
pados y la superficie externa del globo ser acuosa, mucopurulenta o francamente
ocular. Permite el movimiento indepen- purulenta.
diente de los prpados y del globo propor- La secrecin acuosa esta compuesta
ciona mucus para la lubricacin y contiene por un exudado seroso y una cantidad varia-
tejido linfoide para la proteccin inmuno- ble de lgrimas segregadas de forma refleja.
lgica. Es tpica de las inflamaciones virales agudas
La funcin de la conjuntiva es ser la y de las inflamaciones alrgicas agudas.
primera barrera defensiva ante cualquier La secrecin mucoide es tpica de la
agresin externa. conjuntivitis vernal y de la queraconjuntivi-
Esta dividida en conjuntiva palpebral tis seca.
(empieza en la unin muco cutnea de los La secrecin purulenta ocurre en las
bordes palpebrales y esta firmemente adhe- infecciones bacterianas agudas graves.
rida a las lminas tarsales), conjuntiva del La secrecin mucopurulenta ocurre
fondo de saco (esta suelta y es redundante en las infecciones bacterianas leves y por
de forma que se hincha fcilmente y se dis- chlamydia.
tribuye en pliegues), conjuntiva bulbar
(cubre la esclertica anterior, la estroma esta REACCION CONJUNTIVAL:
unida de forma laxa ala cpsula de Tenon La inyeccin conjuntival suele ser
subyacente, excepto en el limbo, donde la mxima en los fondos de saco. Una conjun-
unin es firme). El epitelio conjuntival tiene tiva de color rojo intenso y aterciopelado
entre dos y cinco capas celulares de espesor, sugiere una etiologa bacteriana.
la estroma (sustancia propia) consta de teji- Las hemorragias subconjuntivales
do conectivo ricamente vascularizado, que suelen estar presentes en las infecciones
esta separado del epitelio por una membra- virales, aunque pueden estar presentes en la
na basal. conjuntivitis bacteriana secundaria a Strep-
Existen dos tipos de glndulas dentro tococus pneumoniae y Haemophilus aegyp-
de la conjuntiva: glndulas secretoras de tius.
mucina y glndulas lagrimales accesorias El edema (quemosis) puede ocurrir
que estn localizadas profundamente en la cuando la conjuntiva esta gravemente infla-
sustancia propia. mada. Pueden formarse grandes pliegues
Los signos clnicos que deberamos redundantes en los fondos de saco, y en los
tener en cuenta en el diagnostico diferencial casos graves la conjuntiva quemotica puede
de la inflamacin conjuntival son: sntomas, protuir a travs de los prpados cerrados.
secrecin, reaccin conjuntival, membranas La cicatrizacin puede indicar traco-
y linfadenopata. ma, penfigoide cicatricial ocular, conjuntivi-
tis atpica y el uso prolongado de medica-
SINTOMAS: mentos tpicos.
Los sntomas inespecficos son lagrimeo, Reaccin folicular, los folculos son
irritacin, escozor, quemazn y fotofobia. El focos subepiteliales de hiperplasia del tejido
dolor y la sensacin de cuerpo extrao linfoide dentro de la estroma y se asocian
sugieren una afectacin corneal asociada. El con vascularizacin accesoria. Las causas
picor es el sntoma gua de la conjuntivitis son infecciones por virus o Chlamydia, sn-
alrgica aunque puede darse tambin en la drome oculoglandular de Parinaud e hiper-
blefaritis y la queratoconjuntivitis seca. sensibilidad a la medicacin tpica.

La reaccin papilar es inespecfica y, En el caso de LAS CONJUNTIVITIS

por lo tanto, de menor valor diagnostico que hemos comprobado anteriormente que
la folicular. Las papilas se ven con mayor fre- tienen muchos puntos en comn por
cuencia en la conjuntiva palpebral superior eso realizar un buen diagnostico es
como un patrn parecido a un mosaico de imprescindible para poder informar al
reas hipermicas poligonales elevadas paciente de lo que le ocurre y tratarle
separadas por canales ms plidos. Las cau- de forma correcta.
sas son; blefaritis crnica, conjuntivitis alr-
gica y bacteriana, uso de lentes de contacto y El pronstico de esta enfermedad es
sndrome de los parpados laxos. bueno por lo que en varios das si
seguimos el tratamiento adecuado
MEMBRANAS: muchos de los sntomas habrn remiti-
Las seudo membranas constan de do, debiendo ser constantes y seguir
exudado coagulado adherente al epitelio las instrucciones correctamente.
conjuntival inflamado. Es caracterstico que
se puedan retirar fcilmente dejando el epi-
telio intacto. Las causas son infeccin grave
por adenovirus, infeccin gonoccica, con- 6. Bibliografa
juntivitis leosa y sndrome de Stevens-
Johnson. 1 Jack J.Kansky. Oftalmologa clni-
Las membranas verdaderas se for- ca.Edicin 2004.Editorial Elsevier.
man cuando el exudado inflamatorio atra- 2 Jack J. Kansky y Ken K. Nischal. Atlas
viesa las capas superficiales del epitelio con- de oftalmologa. Editorial Mosby
juntival. Las principales causas son infeccio- 3 Morrow, GL, Abooh, RL, Conjuntivitis,
nes por Stretococcus pyogenes y la difteria. American Family Physician, marzo
2002.
LINFADENOPATA: 4 Hidayat AA, Riddle PJ. Conjunctivitis.
El drenaje linftico de la conjuntiva se reali- Ophthalmology 1987
za hacia los ganglios preauriculares y sub- 5 Rakel, Robert E., Saunders Manual of
mandibulares, que corresponden al drenaje Medical Practice, W:B: Saunders
de los parpados. Las principales causas son Company, Philadelphia, (1996)
infecciones virales por Chlamydia y gono- 6 Conjuntivitis alrgicas. Joaquim
ccicas, y sndrome oculoglandular de Pari- Torrs Montaner, Flor Escalada Guti-
naud. rrez, Joan Bartra Toms, Doctores en
Oftalmologa.Badalona: EUROMEDI-
CE, Ediciones Mdicas, S. L. Labora-
torios Esteve, (2005).
5. Conclusin 7 Vzquez NF y Cols. Prevalencia y fac-
tores de riesgo para conjuntivitis alr-
Para concluir debemos destacar la gica en poblacin infantil. Revista
importancia de una buena anamnesis Alergia Mxico 2002.
al paciente, ya que muchos de los snto- 8 British Journal of General Practice :451-
mas en este caso de LA CONJUNTIVI- 456 Jun 2004]
TIS ALERGICA sern imprescindibles 9 www.pcs.adam.com
para un buen diagnostico diferencial. 10 www.oftalmoweb.com
11 www.ciencia.net
La exploracin del polo anterior es 12 www.msd.es
fundamental en estos casos.
Ttulo: CIRUGA DE QUERATOCONO CON INTACS

Autores: David Madrid Costa, M ngeles Aranda
Revuelta
Supervisora: Raquel Gil Cazorla
1. Introduccin mas mecnicos producidos por las lentes de

contacto y alergias.
E
l queratocono es una condicin que La prevalencia del queratocono se esti-
se manifiesta con una disminucin ma en 1/2000 en la poblacin2, la incidencia
progresiva del espesor corneal, vara enormemente el rango mejor estimado
acompaado de astigmatismo irregular, est entre 50-230/1000001
signos clnicos como el anillo de Fleischer, No debemos confundir con condicio-
estras de Vogt y cicatrices corneales nes como el queratoglobo, degeneracin
Se producen cambios a nivel histol- marginal pelucida y queratocono posterior.
gico, disminucin del espesor estromal,
formacin de depsitos metlicos en la
membrana basal del epitelio corneal y rotu- 2. Caso clnico
ra de la membrana de Bowman.
Los sntomas ms referidos por los Mujer de 22 aos de edad, que acude a con-
pacientes son fotofobia, diplopia monocu- sulta en Mayo del 2006, refiere problemas
lar, deslumbramientos e irritacin ocular1. con el uso de sus lentes de contacto. Pacien-
En los primeros estados la AV puede te no refiere ningn sntoma de alergia, ni
ser normal, incluso en pacientes sintomti- ingesta de medicacin, no padece migraas.
cos, sin embargo la sensibilidad al contras- Presenta agudeza visual sin correccin
te en estos pacientes puede estar alterada. de 20/400 para visin lejana(VL) en ambos
En corneas afectas de queratocono se ojos. La agudeza visual con correccin es
observan cambios biomecnicos y fsicos, 20/100 para VL y prxima (VP) en OD y
aunque actualmente no existe una teora 20/40 en 0I, la refraccin es -2,00 -3,00 x 60
que explique el por qu de estos cambios y en OD y -4,50 -2,50 x 135 para el OI. alcan-
si esta relacionado o no con otros proble- za AV, con agujero estenopico de 20/30 OD
mas oculares, si sabemos, que existe una y 20/25 OI. En retinoscopa presenta som-
predisposicin gentica y su asociacin a bras en tijera.
ciertos desordenes sistmicos. Es posible Presenta visin del color normal en
que el queratocono sea el estadio final de ambos ojos. Pupilas iguales, redondas, reac-
diferentes condiciones clnicas. tivas a la luz, no se observa defecto pupilar
En los pacientes con queratocono hay aferente en AO, campos visuales dentro de
que tener un especial cuidado con factores la norma, evaluado con el mtodo de con-
ambientales que aceleran estos procesos oxi- frontacin de campos. Los movimientos de
dativos, como la luz ultravioleta (UV), trau- los msculos extraoculares son suaves y pre-

David Madrid Costa, M ngeles Aranda Revuelta, Raquel Gil Cazorla
cisos, consiguiendo llegar a todas las posi- 3. Diagnstico diferencial

ciones de mirada diagnsticas, presenta
ortoforia en lejos y cerca en cover test. La Degeneracin Marginal Pelcida
presin intraocular (PIO) se encuentra den- (DMP):
tro de la norma 9 mmHg en AO, medida con DMP es una ectasia corneal perifrica y
tonmetro de aplanacin de Goldman. El bilateral, caracterizada por presentar una
espesor corneal central en 0D es 370 y 350 zona de adelgazamiento de 1 a 2 mm de
micras en OI, medidas obtenidas con paqui- anchura, ms frecuente en la zona inferior
metra de ultrasonidos Ocuscan RxP. corneal, extendindose de las 4 a las 8 en el
La evaluacin del segmento anterior, sentido de las agujas del reloj. El rea adel-
con lmpara de hendidura revela disminu- gazada se encuentra usualmente a 1 2 mm
cin del espesor corneal central, estras de del centro al limbo inferior.
Vogt, anillo de Fleischer y queratitis en A diferencia del queratocono, donde la
remolino e hiperemia en conjuntiva bulbar. protusin se localiza frecuentemente en la
En la cmara anterior no aparecen clulas y parte superior, se observa un area de adelga-
la estimacin del ngulo es 2/3 por la tc- zamiento en la parte inferior en forma de
nica de Von Herrick media luna.
Se induce un cambio en el eje del astig-
Datos topgrafos CSO: (Fihura 1) matismo en contra de la regla en superior y
a favor de la regla cerca del punto de mayor
SIM K: K1 45.17 x 41 p=0,13 protusin.
OD
SIM K: K2 49.36 x 58 p=0,09
SIM K: K1 45.16 x 148 p=0,02 Queratoglobo (KG):
OI Ectasia bilateral no progresiva o mni-
SIM K: K2 48.31 x 131 p=0,12
mamente progresiva. El adelgazamiento se
Datos del mapa de aberraciones (di- produce generalmente en la periferia corne-
metro pupilar 5mm): al. No se han observado anillos de depsitos
frricos. En algunos casos incrementa el di-
OD OI
metro corneal. Los hydrops son menos fre-
RMS total 8.14 8.47 cuentes que en queratocono, pero hay ms
RMS aberracin esfrica 0.29 0.37 posibilidad de perforacin y rotura.
RMS coma 1.21 1.35
Queratocono posterior:
Strehl ratio: En el queratocono posterior se produce
un aumento de la curvatura de la cara poste-
OD 0,06 (dimetro pupilar 5 mm) rior corneal, presenta edema difuso o localiza-
OI 0,07 (dimetro pupilar 5 mm) do. Es posible la aparicin en la zona central
o paracentral de lceras asociadas a cicatrices
Los dos ojos se dilataron con 2 gotas estromales, presenta edema,cornea guttata,
de Tropicamida al 1%. Se examin al quedando una lesin posterior cuyo borde se
paciente nuevamente con lmpara de hen- recubre de pigmento. Induce astigmatismo
didura observndose medios transparen- corneal, pero no de la cuanta ni de forma tan
tes. La exploracin del fondo de ojo se rea- irregular, como lo induce el queratocono.
liz con lente de +90D, observndose ner- El diagnostico diferencial se debe hacer
vio ptico sano, con una relacin excava- respecto a estas condiciones, kG y PMD son
cin/papila 0.4, vasos retinianos con apa- fciles de excluir por el tipo de protusin,
riencia normal y relacin arteria/vena 2/3 respecto al queratocono posterior conocer
AO, reflejo macular normalen AO. que ste ltimo no produce generalmente un
C I R U G A D E Q U E R ATO C O N O C O N I N TA C S 101
Figura 1. OD OI

astigmatismo tan irregular y de alta cuanta OD 20/100 para VP y VL y 20/40 OI para VP

como el queratocono. y VL. Su refraccin es -2,50 -3,50 x 55 y -5,00
Rabinowitz et al3 establecieron una -2,00 x 135 OD/OI respectivamente. Se reali-
serie de criterios, para el diagnostico de que- zaron diferentes pruebas preliminares (pupi-
ratocono, basndose en el mapa refractivo:1) las, tonometra, evaluacin motora) obte-
Sim K>47D 2) Diferencias entre Sim K a 3-5 niendo valores dentro de la norma.
mm>0,4D 3) Sim K a 3 y 5 mm >45,8D. En el exmen de polo anterior, observa-
Los criterios a estudiar en mapa de ele- mos estras de Vogt, anillo de Fleischer, dis-
vacin de cara anterior y posterior, dado por minucin espesor central, cornea transpa-
el topgrafo: rente sin queratitis e Intacs bien posiciona-
a. Mapa elevacin cara anterior: 1) dife- dos.
rencias entre el punto mximo y mni-
mo de elevacin> 50 micras 2) diferen- Datos topgrafos CSO:
cias entre la esfera de referencia (0 SIM K: K1 45.87 x 44 p=0,21
micras) y el punto mximo>20 micras. OD
SIM K: K2 49.36 x 134 p=0,10
b. Mapa elevacin cara posterior: 1) dife-
SIM K: K1 45.28 x 145 p=0,06
rencias entre el punto mximo y mni- OI
SIM K: K2 47.99 x 55 p=0,06
mo de elevacin>100 micras 2) diferen-
cias entre la esfera de referencia (0 Datos del mapa de aberraciones (di-
micras) y el mximo punto de eleva- metro pupilar 5mm):
cin >40 micras.
OD OI
El diagnstico de queratocono se basa RMS total 9.24 8.37
en los signos encontrados en el examen y RMS aberracin esfrica 0.89 0.52
datos topogrficos.
Se inform al paciente de su condicin, RMS coma 2.40 2.03
ste fue referido por intolerancia a las lentes
de contacto. Se decide implantar Intacs por Strehl ratio:
que la cornea central es transparente
OD 0,06 (dimetro pupilar 5 mm)
Se implantaron Intacs en ambos ojos, el
espesor de los segmentos era de 0,40 mm, OI 0,05 (dimetro pupilar 5 mm)
colocados en superior e inferior. Se eligieron
basndonos en el nomograma recomendado Se informa al paciente de la ineficacia
por Colin et al4. Se insertaron a una profun- de los Intacs, en su caso y volvemos a exa-
didad del 70% del espesor corneal total, rea- minarla en dos meses.
lizando un tnel intraestromal en los 360
corneales, con el Intralase. Las incisiones se
realizaron a 60 en OD y 134 en OI, no se 2 VISITA (Figura 3)
sutur al paciente. La paciente acude a consulta 2 meses des-
Se paut tratamiento tpico antibitico pus del implante, refiere que su AV no es
y esteroideo despus de la ciruga segn buena, tomamos la visin con su mejor
protocolo. Se realizar seguimiento post correccin obteniendo 20/100 en OD y
implante en un mes. 20/40 OI para VP y VL. Su correccin para
OD -2,25-3,25x 50 y -4,75 -2,50 x 140 OI. En la
1 VISITA (Figura 2) evaluacin de segmento anterior encontra-
Paciente acude a consulta el 7 junio 2006. No mos estras de Vogt, anillo de Fleischer, dis-
refiere cambios en su estado de salud, desde minucin espesor central e Intacs en buena
la ltima revisin. Presenta AV corregida en posicin.
Figura 2. OD OI
Datos topgrafos CSO: Strehl ratio:

SIM K: K1 44.58 x 35 p=0,57 OD 0,04 (dimetro pupilar 5 mm)
OD
SIM K: K2 49.46 x 49 p=0,65
OI 0,05 (dimetro pupilar 5 mm)
SIM K: K1 45.07 x 139 p=0,19
OI
SIM K: K2 47.14 x 125 p=0,40
Datos del mapa de aberraciones: Explicamos al paciente que los Intacs
no han sido efectivos, y sugerimos otras
OD OI
alternativas, como volver adaptar LC RPG,
RMS total 9.47 9.05 piggy-back, como ltima opcin retirar los
RMS aberracin esfrica 0.44 0.55 Intacs y realizar queratoplastia.
RMS coma 1.87 1.95

Figura 3. OD OI
4. Discusin Teng et al6 propusieron que el epitelio

era la capa de la cornea que se daaba por-
La etiologa del queratocono, no est total- que todos los cambios histopatolgicos se
mente descrita. Kenney et al5 sugirieron una producan en l, pero se ha observado que
hiptesis tras la observacin de cambios en los cambios, en primer lugar se producen en
la biomecnica y a nivel molecular, encon- el estroma y los tejidos cambian por que lo
trados en corneas afectas de queratocono. Se hacen las fibras de colgeno, desestructuran-
observ un aument de radicales libres y do las diferentes capas. Factores hereditarios
superoxidos, aldehidos peroxidonitratos, juegan un papel importante en el queratoco-
que daan las clulas irreversiblemente no. Rabinowitz et al7 observaron destacables
hasta la apoptosis, tambin se observaron cambios topogrficos en miembros de fami-
clulas con daos reversibles. lia de afectos de queratocono.
Se encuentra asociado al sndrome de 5. Conclusin

Rieger, sndrome de Down, sndrome de
Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan.8 Este caso muestra la importancia que
Estudios retrospectivos muestran que tiene la anamnesis, observacin clnica,
no est asociado a uso de LC y las diferentes pruebas diagnsticas
La utilizacin de topografa, mapa abe- como el mapa aberromtrico, en el diag-
rromtrico y PSF facilita el dignostico y el nostico y seguimiento del queratocono.
seguimiento as como evala de forma obje-
tiva la calidad visual9,10,11. Inicialmente las Los signos clnicos son disminucin del
LC y las lentes oftlmicas producen una espesor corneal de manera progresiva,
buena visin, las LC RPG son requeridas por astigmatismo irregular, protusin, anillo
pacientes con irregularidades corneales. de Fleischer, estras de Vogt y leucomas.
La prevalencia del queratocono esta
estimada en 1/2000 del total de la pobla- El objetivo del tratamiento con Intacs
cin2. La incidencia del queratocono varia no es eliminar la distrofia corneal, sino
enormemente, la mejor estimacin esta com- disminuir la irregularidad corneal e
prendida entre 50-230/1000001. intentar conseguir una AV aceptable.
Los Intacs son segmentos que se utili-
zan como tratamiento pasivo, es un trata- Estudios muestran que la implantacin
miento reversible y no compromete la cor- de Intacs es fcil, segura, reversible y
nea, cuyo objetivo es mejorar la funcionali- con cambios aceptables18,19,20, mien-
dad de la visin y reducir la irregularidad tras que otros estudios indican que
corneal, son una alternativa para pacientes queratoconos tratados con Intacs
que no alcanzan buena visin con LC y gafas sufren pequeas mejoras incluso
y como tratamiento anterior a la querato- empeoran.22,23,24,25,26
plastia, pero no incompatible con ella.13,14,15
Varios estudios muestran que el En nuestro paciente los Intacs no pro-
implante de Intacs es una tcnica segura y dujeron el efecto esperado y se le infor-
reversible que mejora, de forma objetiva la m de otras alternativas.
calidad visual, y restablece la funcin visual
en la mayora de los pacientes afectos de
queratocono, esto sugiere que los Intacs 6. Bibliografa
puede ser una alternativa quirrgica en
pacientes con intolerancia a LC, antes de la 1 J.H. Krachmer, M.J. Mannis, E.J.
queratoplastia. Holland. Cornea (second edition).
El objetivo de los Intacs para querato- Volumen I. Chapter 78: Noninflama-
cono, no es eliminar la ectasia, pero s dismi- tory Ectatic Disorder. Ed. Elsevier
nuir la irregularidad corneal y mejorar la Mosby. Philadelphia (2005).
calidad visual.16,17 2 Y.S. Rabinowitz, Keratoconus, Surv
Colin et al4 sugieren que los mejores Ophthalmol 42 (1998), pp. 297319.
resultados se consiguen en pacientes con 3 Y.S. Rabinowitz, A.B. Nesburn and P.J.
una AV en torno al 20/40 o mejor. McDonnell, Videokeratography of the
Aproximadamente, el 10 % de los ojos fellow eye in unilateral keratoconus,
con queratocono, tratado con Intacs dan Ophthalmology 100 (1993), pp. 181186.
buenos resultados21. Sin embargo algunos 4 Colin, European clinical evaluation:
queratoconos tratados con Intacs logran use of Intacs for the treatment of kera-
pequeas mejoras e incluso empeo- toconus, J Cataract Refract Surg 32
ran.22,23,24,25,26 (2006), pp. 747755.

5 Kenney MC, Brown DJ, Rajeev B. on corneal flattening in human eyes,

CLAO J. 2000 Jan;26(1):10-3 Refract Corneal Surg 7 (1991), pp. 4650.
6 Teng CC. Electrn microscope study of 17 T.E. Burris, P.C. Baker and C.T. Ayer et
the pathology of keratoconus: Part I. al., Flattening of central corneal curva-
Am J Ophthalmol 1963;55:18-47. ture with intrastromal corneal rings of
7 Rabinowitz YS, Garbos J, McDonnel increasing thickness: an eye-bank eye
PJ. Computer-assisted corneal topo- study, J Cataract Refract Surg 19 (1993),
graphy in family members with kera- pp. 182187.
toconus. Arch Ophthalmol 1990;108: 18 J.L. Ali, A. Artola and J.M. Ruiz-
365-71. Moreno et al., Changes in keratoconic
8 Ridley F. Contact lenses in treatment of corneas after intracorneal ring seg-
keratoconus. Br J Ophthalmol 1956; ment explantation and reimplantation,
40:295-304. Ophthalmology 111 (2004), pp. 747751.
9 L.J. Maguire and W.M. Bourne, Corne- 19 J.L. Ali, M.H. Shabayek and J.I. Belda
al topography of early keratoconus, et al., Analysis of results related to
Am J Ophthalmol 108 (1989), pp. good and bad outcomes of INTACS
107112. implantation for correction of kerato-
10 N. Maeda, S.D. Klyce and M.K. Smo- conus, J Cataract Refract Surg 32 (2006),
lek, Comparison of methods for detec- pp. 756761.
ting keratoconus using videokerato- 20 J. Colin and S. Velou, Utilization of
graphy, Arch Ophthalmol 113 (1995), pp. refractive surgery technology in kera-
870874. toconus and corneal transplants, Curr
11 L.J. Maguire and J.C. Lowry, Identif- Opin Ophthalmol 13 (2002), pp.
ying progression of subclinical kerato- 230234.
conus by serial topography analysis, 21 R. Pokroy and S. Levinger, Intacs
Am J Ophthalmol 112 (1991), pp. 4145. adjusment surgery for keratoconus, J
12 K. Zadnik, J.T. Barr and T.B. Edrington Cataract Refract Surg 32 (2006), pp 986-
et al., Baseline findings in the Collabo- 992.
rative Longitudinal Evaluation of Kera- 22 B.S. Boxer Wachler, J.P. Christie and
toconus (CLEK) Study, Invest Ophthal- N.S. Chandra et al., Intacs for kerato-
mol Vision Sci 39 (1998), pp. 25372546. conus, Ophthalmology 110 (2003), pp.
13 S.C. Brierly, L. Izquierdo Jr. and M.J. 10311040 erratum 2003; 110:1475.
Mannis, Penetrating keratoplasty for 23 C.S. Siganos, G.D. Kymionis and N.
keratoconus, Cornea 9 (2000), pp. Kartakis et al., Management of kerato-
329332. conus with Intacs, Am J Ophthalmol 135
14 L. Szczotka-Flynn, T.T. McMahon and (2003), pp. 6470.
J.H. Lass et al., Late-stage progressive 24 T. Hellstedt, J. Mkel and R. Uusitalo
corneal astigmatism after penetrating et al., Treating keratoconus with Intacs
keratoplasty for keratoconus, Eye Con- corneal ring segments, J Refract Surg 21
tact Lens 30 (2004), pp. 105110. (2005), pp. 236246.
15 O.H. Haugen, G. Hvding, G.E. Eide 25 J.L. Ali, A. Artola and A. Hassanein et
and T. Bertelsen, Corneal grafting for al., One or 2 Intacs segments for the
keratoconus in mentally retarded correction of keratoconus, J Cataract
patients, Acta Ophthalmol Scand 79 Refract Surg 31 (2005), pp. 943953.
(2001), pp. 609615. 26 S. Levinger and R. Pokroy, Keratoco-
16 T.E. Burris, C.T. Ayer, D.A. Evensen nus managed with Intacs; one-year
and J.M. Davenport, Effects of intras- results, Arch Ophthalmol 123 (2005), pp.
tromal corneal ring size and thickness 13081314.
Ttulo: QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL POST-LASIK

EN UN PACIENTE MIOPE
Autor: Gonzalo F. Manzano Mogolln
1. Introduccin da del brillo y dificultad por la maana de

abrir los ojos.
P
ara entender bien la Queratitis Puntea- La causa del disconfort se debe a la
da Superficial, hay que primero enten- propia accin de la fotoablacin y al uso pro-
der el defecto de epitelizacin de la longado de esteroides tpicos.
crnea.
La epitelizacin de la crnea en la zona
tratada despus de la ciruga de Lasik, cul- 2. Caso clnico
mina alrededor de los primeros das de post-
operatorio. La tasa de retraso de la misma Una mujer de 33 aos de edad acude a con-
oscila entre el 1% y el 9%. sulta por que tiene molestias en los ojos
Los factores que podran originar un acompaado de picor en los ojos y un lagri-
defecto de epitelizacin son: meo constante.
- La existencia de Queratitis Punteada La paciente se oper de Lasik (Quera-
Superficial. tomileusis asistida por Lser Excimer) hace
- La existencia de querato-conjuntivitis unos tres aos, el estado de salud es normal,
seca. no toma ningn medicamento.
- Uso de sustancias durante el preopera-
torio que facilitan la desepitelizacin, Pruebas preliminares
como por ejemplo alcohol al 20%.
- Uso desmesurado de anestsicos tpi- AV sc:
cos y o antibiticos como profilaxis de OD 1.0 OI 1.0+
infecciones postoperatorias.
- Uso de Lentes de Contacto teraputicas Desviacin (Cover Test):
que disminuyen la oxigenacin corneal Lejos Ortoforia Cerca 3 EXOFORIA
y por ello afectan al metabolismo celu-
lar epitelial. Refraccin:
- Factores mecnicos, como ablaciones Retinoscopia:
desprovistas de flujo de nitrgeno que OD +0.50 -0.25 160
epitelizan mas rpido que cuando este
OI -0.25 -0.25 100
se utiliza.
Subjetivo:
Algunos pacientes refieren ojo seco,
manifestando como fatiga ocular, sensacin OD +0.25 -0.25 160
de cuerpo extrao, ojo rojo, sequedad, perdi- OI -0.25 -0.25 100

Gonzalo F. Manzano Mogolln, Pilar Caadas Surez
Salud Ocular - En caso de no ser suficiente, se admi-

La evaluacin del segmento anterior con la nistran corticoides suaves en dosis
lmpara de hendidura revelaba una hipere- bajas.
mia grado 2 tanto en conjuntiva bulbar y una - En ltimo caso, puede ponerse una
hiperemia grado 1 en la conjuntiva tarsal del lente de contacto teraputica.
OD y en el OI tiene una hiperemia bulbar - Seguimiento: durante los brotes, cada
grado 2 y tarsal grado 2, procedemos a teir semana, y despus cada 3-12 meses.
con fluorescena y observamos que presenta
en el OD un puntilleado central inferior A continuacin explicamos los tipos de
grado 1 y en el OI tiene un puntilleado cen- lgrimas que se utilizan en la actualidad
tral inferior grado 2. La profundidad de la
cmara anterior es 1/2 segn Van Herrick en Propiedades de las Lagrimas Artificiales
ambos ojos. La presin intraocular con el Estriles
tonometro de aire es de: No txicas
No inhibir produccin de componentes
OD 14 mmHg OI 12 mmHg
naturales
El examen funduscpico revel un No conservantes o al menos no txicos
fondo de ojo mipico caracterstico, atigrado Emular a caractersticas F-Q de naturales:
donde se puede observar perfectamente los - Ph: neutro o ligeramente alcalino (tam-
vasos coroideos debido al adelgazamiento pones)
de la coroides. En la papila se observa la apa- - Osmolaridad: iso o hipo (NaCl)
ricin del creciente mipico, tambin se - Tensin superficial (que se extienda sin
puede observa un disco oblicuo tpico de romperse determinando humectabili-
pacientes miopes dad)(H2O mucho mayor formando
gotas)
- Viscosidad (resistencia a la friccin) (el
3. Diagnstico H2O menos viscosa que la lgrima)
La paciente es diagnosticada de una Quera- Lagrimas sin conservantes

titis punteada superficial (QPS) inducida por La aparicin de las monodosis fue un hito
un ojo seco o ms conocido como el trmino en el tratamiento del ojo seco.
Dry Eye. Se podra definir ojo seco como un Inconvenientes de las monodosis:
grupo heterogneo de enfermedades en las - Difcil de manejar.
que la pelcula lagrimal no consigue mante- - Caro.
ner una adecuada homeostasis de la superfi- - Mal cumplimiento.
cie ocular. Hoy se sabe que el ojo seco es una ABAK: una membrana previene la conta-
de las patologas ms frecuentes de la opto- minacin del contenido
metra, aunque afortunadamente slo rara- Self-preserved
mente es la ms grave.
Lagrimas Especiales
Hipotnicas y con sales.
4. Tratamiento Lactoferrina: antibacteriana y antioxidante.
Lipocalina: prealbmina fijadora de lpi-
El tratamiento de la QPS depende de la grados.
vedad y de los sntomas: Carbonato clcico: neutraliza AG.
- Lgrimas artificiales muy abundantes Fosfatidiletanolamina y esfingomielina.
durante el da, con pomada lubricante Trehalosa.
por las noches. HP-Guar
Q U E R AT I T I S P U N T E A D A S U P E R F I C I A L P O S T- L A S I K E N U N PA C I E N T E M I O P E 109
Figura 1. Presentacin de lgrima especial factor de crecimiento epidrmico (FCE) y la

vitamina A. Al tener un ojo seco impedimos
con ello que el epitelio reciba un suministro
suficiente de componentes lagrimales
Las lgrimas son importantes para
reparar las lesiones del epitelio, por lo que es
posible que en los pacientes tratados con
ciruga refractiva y con sequedad ocular las
heridas cicatricen mal, ya que tambin tie-
nen menos lagrimeo reflejo. As como el uso
de lentes de contacto puede ser una amena-
za para estos individuos.
Para detectar la QPS se utiliza la fluo-
rescena, y para demostrar este mtodo exis-
te un puntilleado en el epitelio, que es en
realidad hendiduras donde la fluorescena
queda estancada.
Rara vez se detecta una QPS si no se
5. Discusin utiliza una tincin vital. Por consiguiente, es
fundamental utilizar fluorescena para eva-
El efecto que el Lasik tiene sobre la superfi- luar con precisin el estado del epitelio cor-
cie ocular tiene como consecuencia una pr- neal.
dida de trofismo epitelial. Los mecanismos
implicados son:
- Prdida de sensibilidad corneal (dener- Figura 2. Tira de fluorescena
vacin corneal) provocada por la seccin
de los troncos nerviosos corneales en la
queratotoma (efecto del microquerato-
mo) y la fotoablacin que afecta al plexo
estromal (efecto del lser Excimer).
- Accin mecnica sobre las
clulas epiteliales corneales
Figura 3. QPS inferior teida con fluorescena
y clulas caliciformes.
Estos cambios en el equili-

brio de la superficie ocular son
transitorios y no presentaran
apenas sntomas salvo cuando el
paciente tiene previamente ojo
seco. Solo afecta a la capa epite-
lial aunque si persiste, puede
desembocar en una insuficiencia
lmbica.
En la actualidad, se sabe
que las lgrimas no slo previe-
nen la desecacin, sino que tam-
bin aportan al epitelio corneal
elementos importantes como el Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Gonzalo F. Manzano Mogolln, Pilar Caadas Surez
El diagnostico de la QPS no es grave ya 2 Kanski. JJ. Oftalmologa Clnica. Ed

que solo afecta a la capa de clulas superfi- Mosby.2000
ciales, al contrario que el defecto del epitelio 3 Murube J. Dry Eye. Clasificacin Clni-
corneal, en el cual la membrana basal se ca del Ojo Seco. Ed. Tecnimedia Edito-
pone al descubierto y requiere tratamiento rial. Madrid. 1997; 39-44. ISBN: 84-
inmediato. 89085-06-4.
4 Coret. Andreu, Cavero. Lluis. Algorit-
mos de Decisin en Ciruga Refractiva.
6. Conclusin IOB. Ergon 2003, 1. edicin
5 Menezo. JL, Gen. JL. Correccin qui-
Este caso demuestra la importancia de rrgica de la alta miopa.. Ed Espaxs.
una buena anamnesis, que incluya los 2001
sntomas del paciente. La capacidad de 6 Kaufman. PL, Alm. A . Adler. Fisiologa
realizar una buena exploracin donde del ojo (Adlers Physiology of the eye
no debemos olvidarnos de pruebas tan clinical application. Ed Mosb. 2003
importantes como la exploracin del 7 G-Cavada J. II Jornadas de Actualiza-
polo anterior con lmpara de hendidu- cin en Superficie Ocular y Lentes de
ra. Contacto 05-06. UEM.
- Pizzamiglio Martn. C. Ponencia de
Es fundamental hacer una revisin Superficie Ocular y Sndrome de
anual de fondo de ojo, aunque el Disfuncin de Pelcula Lagrimal.
paciente este operado de lasik, tiene Aproximacin Teraputica.
que estar informado de que sigue sien- - Pizzamiglio Martn. C. Fisiopatolo-
do miope y que hay otros factores que ga del Epitelio Corneal. Tratamien-
debemos revisar frecuentemente. tos de superficie.
- Bentez del Castillo. JM. Ponencia
Los sntomas de ojo rojo y lagrimeo del Tratamiento Actual del Ojo
fueron claves a la hora del diagnostico Seco. III Jornadas de Actualizacin
diferencial en Superficie Ocular y Lentes de
Contacto 06-07. UEM.
El pronstico es bueno si se sigue el tra- 8 G-Cavada J, Gil Cazorla R. Diagnostico
tamiento de lgrima artificial en abun- de la sequedad ocular I y II. Gaceta
dancia. ptica Marzo y Abril.2004
9 http://www.nexusediciones.com/np_ao1.
htm.
7. Bibliografa 10 http://www.corneajrnl.com.
11 http://www.sacryc.com.ar/downlo-
1 Krachmer. JH, Mannis. MJ, Holland. EJ. ad/refractiva18.pdf.
Cornea. Fundamentals of Cornea and 12 http://www.bausch.com.
External Disease. Ed.Elsevier Mosby. 13 http://www.revophth.com/.
Philadelphia, 2005 14 http://www.oftalmo.com.
Ttulo: ORTOQUERATOLOGA ACELERADA

Autora: Paloma Medina
Supervisora: Alicia Ruiz Pomeda
Resumen El resto, entre 20 y 25 micras, son clu-

las epiteliales superficiales, mviles y que
Paciente de 21 aos de edad usuaria de len- son las que se pueden recolocar o redistri-
tes hidroflicas acude a nuestra consulta para buir. Estas cualidades hacen posible que
realizar un tratamiento de ortoqueratologa podamos cambiar la forma de la crnea a
para eliminar su miopa y astigmatismo. travs de ortoqueratologa. El aplanamiento
Tras tres meses de tratamiento nocturno con que realizan estas lentes es a nivel de la por-
lentes de geometra inversa conseguimos el cin superficial del epitelio produciendo un
objetivo reduciendo su graduacin y obte- efecto de presin positiva en el pex y una
niendo una buena agudeza visual sin compresin negativa en la periferia corneal que
pensacin. curva la periferia haciendo que el centro se
aplane todava ms.
Palabras clave: Ortoqueratologa, lentes RPG Las modificaciones que las lentes de
geometra inversa, moldeamiento, fluoresceino- contacto permeables al gas hacen sobre la
grama. crnea no son permanentes, sino que la cr-
nea tiende a recuperar su forma original, por
1. Introduccin Figura 1
L
a ortoqueratologa es un procedimien-
to clnico que consiste en la adaptacin
de lentes rgidas de diseo especial
para producir un aplanamiento sobre la
zona central de la crnea, cerrar la zona
paracentral y conseguir reducir miopa y
astigmatismo.
La crnea es un material maleable, con
memoria de forma y memoria elstica.
El epitelio corneal humano tiene un
espesor central medio de unas 50 micras, de
las que la mitad son clulas basales, inmvi-
les y fuertemente unidas a la membrana de
Bowman mediante un tipo de uniones celu-
lares denominadas hemidesmosomas. Fuente: Francisco L. Prieto Garrido

Paloma Medina, Alicia Ruiz Pomeda
lo que la ortoqueratologa es una tcnica - Astigmatismos contra la regla de 0.75 o

reversible. Por ello, es necesario al final del mayores no suelen dar buenos resulta-
tratamiento, el uso de las lentes de contacto dos.
con efecto retenedor, de forma que usadas - Crneas con radios pequeos (K meno-
durante un nmero mnimo de horas, bien res de 38 D).
sea en terapia nocturna o diurna, se manten- - Aperturas palpebrales muy pequeas y
gan los resultados alcanzados prpados poco tensos.
La ortoqueratologa nocturna consiste - Antecedentes de adhesin de lentes.
en usar por las noches durante el sueo una - Erosiones corneales recurrentes, quera-
lente permeable RPG de alto Dk que ir mol- toconjuntivitis epdemica o blefaritis
deando poco a poco la crnea alcanzndose marginal.
el efecto deseado con el uso de uno o dos - Distrofia de la membrana basal epite-
pares de lentes. Una buena adaptacin es lial.
extremadamente importante para lograr el - Ojo seco.
efecto deseado; debe evitarse un ajuste
demasiado cerrado o demasiado plano. Un En toda adaptacin ser fundamental
buen centrado es tambin importante ya que el uso de un lubricante antes de acostarse y
una lente descentrada puede causar un al levantarse para reducir posibles puntea-
astigmatismo irregular similar al observado dos corneales.
despus de un LASIK descentrado o un tra-
tamiento de PRK.
Esta tcnica ya fue introducida por 2. Caso clnico
Grant May en 1963, pero fue lenta y, en
muchos casos, sin resultados satisfactorios Paciente de 21 aos miope que acude a con-
para el paciente. En la actualidad, la orto- sulta para informarse sobre el tratamiento de
queratologa se ha vuelto a poner de moda ortoqueratologa acelerada mediante lentes
debido a la mayor disponibilidad de mate- semirrgidas para reducir su miopa y astig-
riales pticos de elevado Dk, la reduccin de matismo.
la miopa puede ser ms rpida si el pacien-
te las utiliza de forma prolongada y porque Historia mdica y alergias:
el diseo de las lentes, de geometra inversa, La salud general es normal, presenta artri-
produce el aplanamiento con mayor rapi- tis reumatoide crnica juvenil. Alergia a
dez. caros, gramneas, polen, polvo, gatos y
humedad. Se trata con antihistamnicos en
Indicaciones: poca primaveral (Ebastel forte).
- Miopa hasta 6.00 dioptras
- Astigmatismos hasta -1.75 dioptras Medicacin actual:
- Pacientes con pupilas no muy grandes Antibitico para la garganta
- Corneas con excentricidades altas
- Sin patologas (que afecten a la visin). Historia ocular:
- Pacientes que estn motivados, que Usuaria de gafas desde los 15 aos y de
sean disciplinados lentes de contacto hidrogel de silicona
- Expectativas realistas (Acuvue Advance) en los ltimos meses
Contraindicaciones Antecedentes familiares oculares y sist-

Por el contrario, procederemos con cautela micos:
en los siguientes casos: Ninguno de inters.
O RTO Q U E R ATO L O G A A C E L E R A D A 113
Examen optomtrico de plcido que muestra la topografa de la

Primera consulta: cara anterior de la cornea.
Las dos topografas (Figura 1) corres-
AV (sc): ponden a patrones topogrficos en pajarita
OD 0.15 OI 0.3 simtrica o corbata de lazo, quedando los
lazos alineados en el meridiano ms curvo
Refraccin subjetiva: que corresponde con colores rojos. La orien-
tacin indica el tipo de astigmatismo. En este
Ojo derecho
caso el lazo est en posicin vertical por lo
-2.50 esf 0.50 cil a 10 AV:1.2+1 que el astigmatismo es directo.
Ojo izquierdo Si se tratara de una cornea sin astigma-
2.00 esf -0.50 cil a 135 AV:1.5-1 AVB:1.5 tismo corneal, se mostrara una topografia
uniforme del color que fuera en funcin de
Queratometra javal: la k del paciente.
Los datos queratomtricos de la topo-
OD 47 a 90 / 45.75 a 180. AC: -1.25 a 180 grafa son:
OI 47.25 a 90 / 46.00 a 180. AC: -1.25 a 180
OD 47.12 a 92 / 45.87 a 2. AC: -1.25 a 2
Topografa atlas:
Se trata de una topgrafo basado en el disco OI 47.35 a 82 / 46 a 172. AC: 1.37 a 172
Figura 1. Imagen de topografa pre-orto-k
Fuente: Francisco L. Prieto Garrido


La excentricidad corneal en el topo- Refractive Therapy) de Paragon Vision

grfo atlas se calcula haciendo la raz cua- Sciences, procedimiento autorizado por la
drada del valor del factor de forma (shape sanidad americana (FDA) desde Junio de
factor). 2002, usando lentes CRT que son lentes tri-
curvas. Los parmetros de este tipo de len-
OD Shape factor:0.15 Excentricidad:0.39 tes son:
OI Shape factor:0.16 Excentricidad:0.4 Rb (Radio de la primera curva esfri-
ca): abarca los 6 mm centrales de la lente, se
El valor de una cornea normal es de adapta ms plana que la queratometra, de
0.45 +/- 0.10 tal manera que el menisco de lgrima que
se forma entre la lente y la crnea compen-
Dimetro pupilar escotpico medido sa las dioptras a reducir.
con el pupilmetro Colvard: RZD (Return Zone Depth): curva sig-
5 mm en AO moidal de 1 mm de anchura que crea una
PIO de contacto con el tonmetro profundidad sagital
PERKINS: LZ (Landing Zone): zona que propor-
ciona un buen levantamiento de borde
OD 12 mm Hg OI 10 mm Hg
para asegurar el intercambio lagrimal.
BMC: Segmento externo dentro de la
normalidad.
But: Superior a 10 en ambos ojos. Figura 2. Vista frontal de una lente de
geometra inversa
Cabe destacar que el paciente presen-
ta artritis reumatoide juvenil pero no refie- 1 curva
re sntomas de sequedad ocular. El tiempo ms cerrada
de rotura lagrimal est dentro de la norma
y en el examen de biomicroscopa no existe
ninguna alteracin corneal por lo que no se
considera contraindicacin para el inicio
del tratamiento. Zona
ptica
Fondo de ojo: Ambas papilas de
color rosado, ovaladas, con bordes defini-
dos y excavacin de 20%. Mcula normal.
Vascularizacin normal.
2 curva
Con todos los datos obtenidos pode-
ms abierta
mos considerar al paciente un buen candi-
dato para realizar ortoqueratologa. Su
estado refractivo est dentro de los lmites
indicados, presenta una curvatura corneal Los parmetros de las lentes se eligie-
normal, y dimetros pupilares no superio- ron en funcin de la graduacin del pacien-
res a 5 mm. te y de su topografa.
Para realizar el tratamiento de orto-
queratologa disponemos de varias lentes OD RB:790 RZD:575 LZ:35 Dimetro:10.50
de geometra inversa. En este caso el trata-
OI RB:790 RZD:550 LZ:35 Dimetro:10.50
miento seleccionado es CRTR (Corneal
Una vez seleccionada y colocada la der a poner y quitar, su forma de conserva-

lente, valoramos el fluoresceinograma para cin y limpieza.
determinar si la lente elegida cumple con La ortoqueratologa nocturna tiene
los requisitos de imagen ideal expuestos como ventajas que la velocidad de los cam-
con anterioridad. bios corneales inducidos es mayor, se evi-
Despus de cinco horas de uso el tan las molestias debidas al viento, polvo y
paciente acude a revisin indicando buena sensibilidad a la luz.
tolerancia, tomamos la agudeza visual con Le citamos para hacer una revisin a
las lentes de contacto, agudeza visual sin la maana siguiente
compensacin y queratometra.
Primera revisin:
AV con lentes RPG El paciente ha dormido 8 horas con las len-
tes de contacto puestas y acude a revisin
OD 1.0 OI 1.0 por la maana.
AV sc:
OD 0.3 OI 0.4 AV sc:
OD 0.4 OI 0.4
Queratometra:
BMC: No se observa ninguna altera-
OD 46.50 a 90 / 45.50 a 180 cin corneal, puntilleados, ni signos
OI 47 a 90 / 45.75 a 180 de hipoxia.
BMC: Lentes centradas con buen Ojo derecho
movimiento. Fluoresceinograma:
-1.75 -0.50 a 10 AV:1.2+1
Consideramos esta prueba de viabili- Ojo izquierdo
dad apta para continuar con el tratamiento -2.00 -0.25 a 165 AV:1.5-1 AVB:1.5
de ortoquerotologa nocturno. Le damos al
paciente las pautas necesarias para apren- Le citamos para dentro de quince das.
Figura 3. Fluoresceinograma
Observamos una zona

central oscura, una zona
amplia teida con abun-
dante fluorescena que
corresponde a la zona de
reserva lagrimal, una
segunda banda de toque
de color negro y un ltimo
anillo de color verdoso
que corresponde al levan-
tamiento de borde. No
existen puntilleados cor-
nales


Segunda revisin: Revisin a los 15 das Citamos al paciente en un mes y

de uso nocturno medio.
AV sc: Cuarta revisin: Revisin a los tres meses

OD 0.6 OI 0.6 de tratamiento.
Refraccin subjetiva: La paciente lleva utilizando lentes CRT

algo ms de tres meses, su adaptacin ha
OD -1.00 AV: 1.2+1
sido bastante buena y no le ha dado ningn
OI -0.75 AV: 1.5-1 AVB: 1.5 problema hasta el momento.
El paciente nos comenta que tiene
BMC: No existe ninguna alteracin muy buena agudeza visual durante el da,
corneal. e incluso que ha probado a no usar las len-
tes en algunas ocasiones durante dos
Citamos al paciente pasado un mes de noches y sigue manteniendo buena visin.
esta revisin. Le hacemos un ltimo examen a fecha
08/05/07.
Tercera revisin: Revisin al mes y medio AVsc :
de uso de las lentes de forma nocturna OD 1.2- OI 1.2 AO 1.5
En esta revisin volvemos a comprobar la Queratometria javal:
agudeza visual sin compensacin y la OD 45.5 a 95 / 44.50 a 5
refraccin subjetiva del paciente, realiza-
mos topografa observando cmo la quera- OI 44.75 a 75 / 43.25 a 165
tometra va variando hacia radios cornea- Refraccin subjetiva:
les ms planos en todos los meridianos
OD +0.25 AV: 1.2
Se adjuntan imgenes del fluorogra-
ma del paciente en la Figura 4 y 5. OI +0.25 AV: 1.2
El fluorograma muestra un toque cen-
tral, laguna intermedia de fluorescena BMC: Adjuntamos en Figuras 6 y 7
hasta la primera banda y levantamiento de fluorogramas de ambos ojos:
borde.
Figura 4. OD. Luz blanca Figura 5. OI. Filtro azul cobalto

Figura 6. Figura 7.
En las imgenes fluorogrficas de producir un patrn denominado media

nuestro paciente observamos una zona de sonrisa. En este ltimo caso el paciente
toque central que corresponde con la zona podr tener distorsiones (contornos dobles
de aplanamiento de la lente, un embolsa- y poco perfilados)
miento de fluorescena circular que En la topografia post-orto-k del ojo
corresponde con la zona de cierre, una izquierdo del paciente, se observa la ima-
nueva zona de toque y el levantamiento gen de ojo de buey con un ligero descen-
de borde. tramiento hacia temporal, pero en este caso
Figura 8. Topografas de ambos ojos tras quitar las lentes de contacto
La ortoqueratologa produce cambios nuestro paciente no refiere distorsiones y

que se observan en el patrn topogrfico. presenta una buena agudeza visual sin
Cuando la lente ha estado perfecta- compensacin, por lo que damos por
mente centrada el mapa topogrfico se bueno el resultado llegando as al fin del
denomina ojo de buey que indica un tratamiento activo manteniendo las lentes
aplanamiento central y encurvamiento que ha estado utilizando como lentes rete-
perifrico, si la lente se ha descentrado se nedoras.

3. Discusin del caso y con- 4. Bibliografa

clusiones
1 J G-Cavada. C Villa. Ortoqueratolo-
La ortoqueratologa es un tratamiento por el ga: nuevos concepto y geometras.
que mediante la adaptacin de unas lentes Casos clnicos. Veinte20.com. CD-
de contacto permeables al gas de una geo- rom n2.
metra especial conseguimos reducir la mio- 2 C Villa. F Morn. Introduccin a la
pa y astigmatismo de un paciente de forma Ortoqueratologia acelerada.
reversible. 3 C Villa. Atlas de topografa corneal y
Ser fundamental la eleccin idnea aberrometra ocular.
del paciente y la realizacin de una prueba 4 J G-Cavada. Casos clnicos de opto-
de viabilidad o estudio de idoneidad. El metra 05-06. Universidad Europea de
tratamiento ortoqueratolgico puede ser Madrid.
diurno (usando las lentes por el da) o noc- 5 Mandell RB. The enigma of the corne-
turno como es el caso presentado. al contour. The CLAO journal 1992;
18(4):271.
Cuadro 1. Estudio de idoneidad
Caso positivo Caso negativo
TRATAMIENTO DIURNO TRATAMIENTO NOCTURNO
5 Horas 5 Horas
con siesta
1 mes
1 noche
2 mes 3 noches
1 mes
7 noches
cada 7
das 2 mes
cada 15
das
La reduccin de la miopa se podra 6 Phillips A. Ortoqueratologa. Una

conseguir mediante otras tcnicas quirr- alternativa al lser excimer? Gaceta
gicas de lser como LASIK, LASEK o ptica 1996;3000:10-18.
INTRALASIK, con la nica diferencia de 7 C Villa. Apuntes de ortoqueratolo-
que la ortoqueratologa es una tcnica ga Jornadas de actualizacin en
reversible pero necesita de un uso conti- superficie ocular y lentes de contacto
nuado de las lentes de contacto para man- UEM. 2007.
tener los resultados. 8 C Villa. Terapia Refractiva corneal
La imagen topogrfica post ciruga despus de lasik. Revista Espaola
corneal con lser sera similar a la imagen de Contactologa. Caso clnico. Tomo
topogrfica en ojo de buey conseguida
XI. 2004;11:79-83.
tras una buena adaptacin de orto- k 9 www.Paragoncrt.com.
Ttulo: CASO CLNICO: CORNEAL REFRACTIVE THERAPY-

CRT
Autoras: Raquel Miranda Carrasco, Silvia Tablada Garca
Resumen prescindiendo de ayudas pticas. Una pro-

bada eficacia, prediccin y seguridad
Introduccin: Existen pacientes que preci- caracteriza a la ciruga refractiva, a pesar
san usar alguna ayuda ptica para alcanzar de ello existen pacientes que no aceptan de
buena agudeza visual funcional, de forma buen grado esta solucin. Corneal Refracti-
definitiva o, en ocasiones, de manera tem- ve Therapy puede ser una opcin en ciertas
poral. Cuando la ciruga refractiva (inter- exigencias ocupacionales donde se requie-
vencin Lasik, Lasek, cristalino transparen- re buena calidad visual sin compensacin
te) no es aconsejable o posible, y/o cuan- ptica alguna.
do las gafas no son aceptadas por el pacien-
te, las lentes de contacto son la alternativa. Palabras clave: Corneal Refractive The-
Un procedimiento ortoqueratolgico, apro- rapy, queratometra, paquimetra, agudeza
bado por FDA en 2002, y desde este ao visual.
por la UE (1), denominado Corneal Refrac-
tive Therapy (CRT) puede ser otra opcin.
Una nueva terapia que permite reducir 1. Introduccin
durante el sueo, las dioptras de miopa y
L
astigmatismo y gozar de una buena visin as primeras referencias a la modifica-
durante el da sin ayuda de ningn ele- cin no quirrgica de la curvatura
mento ptico, ni gafas, ni lentes de contac- corneal se encuentran en la cultura
to. Se trata de unas lentes especiales que china hace ms de 300 aos. Entre sus tc-
moldean la curvatura de la cornea de nicas de medicina tradicional, consta la
forma reversible para conseguir una visin aplicacin nocturna de pequeos sacos de
correcta. arena sobre los prpados para alterar la
visin durante la noche. Aunque el prop-
Caso clnico: Paciente interesado en la sito era distinto, la aplicacin de lentes de
correccin de su defecto refractivo por exi- vidrio planas que propuso Kalt en 1888
gencia de unas oposiciones. La utilizacin sobre la crnea queratocnica para reducir
durante el sueo de las lentes de contacto la alta miopa inducida por la ectasia,
CRT le proporcion buena visin durante podra considerarse tambin otro precursor
el da, sin necesidad de otra ayuda ptica. de la ortoqueratologa contempornea.1
Los avances en la cuantificacin de la
Conclusiones: Un elevado porcentaje de topografa corneal y la incorporacin de la
pacientes acuden a los profesionales de la tecnologa informtica ha permitido crear
visin para mejorar su calidad de vida los modernos videoqueratoscopios, los

Raquel Miranda Carrasco, Silvia Tablada Garca, Javier Gonzlez-Cavada
cuales, han favorecido el progreso cientfi- Los trabajos llevados a cabo por Helen
co de la ortoqueratologa. Durante los aos Swarbrick y colaboradores han sentado las
60 e inicios de los aos 70, la ausencia de bases anatmicas que permiten compren-
mtodos rpidos y precisos para cuantifi- der mejor cmo se producen las modifica-
car la curvatura corneal ms all de los 3 ciones topogrficas en la SCA (1,4-6).
mm centrales evaluados por el queratme- Segn sus resultados, las modernas LC de
tro, y los diseos poco evolucionados de geometra inversa para tratamiento refrac-
las primeras lentes producan frecuentes tivo corneal producen una rpida redistri-
distorsiones refractivas, principalmente bucin del tejido epitelial. Estos cambios
astigmatismo inverso y astigmatismo irre- consisten bsicamente en un adelgaza-
gular. A menudo, estas irregularidades miento en la regin central de la crnea,
eran detectadas tardamente y su recupera- que sera provocada por un efecto de pre-
cin poda ser lenta.2 sin positiva ejercida por la zona ptica de
La introduccin del fotoqueratosco- la LC a travs de una fina capa de lgrima.
pio en la prctica de la ortoqueratologa Ese adelgazamiento central se acompaa
por parte de El Hage en la dcada de los por un engrosamiento del epitelio paracen-
70, propici un mejor entendimiento de las tral coincidente con la zona de retorno de
alteraciones topogrficas y refractivas la lente, como consecuencia de la presin
sufridas por la crnea en los procedimien- negativa o de succin ejercida nuevamente
tos ortoqueratolgicos. Ya en la dcada de por la lgrima en esa zona de mayor pro-
los aos 90, la utilizacin masiva de los fundidad sagital7. Paralelamente, tambin
videoqueratoscopios, permiti que las se ha detectado en el estroma paracentral
alteraciones topogrficas y refractivas un leve engrosamiento, pero que parece ser
pudiesen ser controladas de manera ms autolimitado a los primeros das de trata-
precisa. miento6, e incluso podra estar relacionado
En la actualidad, el uso del videoque- con el mecanismo de edematizacin estro-
ratoscopio se hace imprescindible cuando mal, que presenta algunas particularidades
se pretende provocar el cambio refractivo en relacin a la respuesta a lentes de geo-
de la crnea mediante la aplicacin progra- metras convencionales.4
mada de lentes de contacto (LC) de geome- Finalmente, el estudio aberromtrico
tra inversa. Adems de determinar la ido- aplicado a la adaptacin de LC para orto-
neidad del tratamiento en el corto plazo, queratologa8,9 permite, del mismo modo
permite tambin determinar si existen que en el caso de la ciruga refractiva, esti-
seales que indiquen la presencia de una mar la calidad visual esperada tras el trata-
distorsin corneal, que por una adaptacin miento y evaluar el impacto visual de cier-
deficiente, deba ser corregida rpidamente tas alteraciones no deseadas.
antes de que provoque una distorsin cor- Corneal Refractive Therapy (en ade-
neal de efectos ms severos y duraderos. lante CRT) (Paragon Vision Sciences) es
Aunque inicialmente se haya pensado un procedimiento autorizado por la sani-
en el aplanamiento global de toda la crnea dad americana FDA desde Junio de 2002.1
para explicar las alteraciones refractivas Consiste en la utilizacin, durante las horas
ortoqueratolgicas, actualmente se sabe de sueo de unas lentes de contacto rgidas
que estas alteraciones topogrficas afectan de alta permeabilidad a los gases (LCRPG)
exclusivamente a la superficie corneal y de diseo especial, que ejercen unos cam-
anterior (SCA), o tal vez incluso la superfi- bios controlados en la crnea y fundamen-
cie posterior sufra algn tipo de alteracin, talmente en el epitelio,10 ste se redistribu-
pero apenas en las fases iniciales del trata- ye sin alteracin significativa en su fisiolo-
miento.3 ga. El efecto es una reduccin temporal de
C A S O C L N I C O : C O R N E A L R E F R A C T I V E T H E R A P Y - C RT 121
la miopa y astigmatismo (-6.00 D y -1.75 D Paquimetra ultrasnica:

respectivamente) al cambiar la forma (por
OD 599 OI 614
aplanamiento) de la crnea que es de natu-
raleza elstica. El paciente durante el da Queratometra:
disfruta de una buena visin sin necesidad
OD K1:43.19D a 148 K2:43.52D a 58
de otra ayuda ptica.
Las lentes Paragon CRT deben ser OI K1:43.68D a 14 K2:44.04D a 104
utilizadas por la noche de manera regular
para mantener el moldeo de la crnea o, de Utilizando las tablas de adaptacin
lo contrario, reaparecer el defecto refracti- Paragon CRT se obtuvieron los siguientes
vo existente anterior al tratamiento. parmetros para la primera lente de prue-
ba:
2. Caso clnico OD RB:8.10 mm RZD:500 mm LZ:33

OI RB:8.20 mm RZD:500 mm LZ:33
DVD, varn de 27 aos de edad que acude
a consulta para tratamiento de CRT. La
agudeza visual requerida para una oposi- Una vez realizado el fluoresceinogra-
cin. (AVs/c: 2/3). ma (patrn en ojo de buey) se decidi no
Se le realiza el exmen oftalmolgico cambiar ningn parmetro; ambas LC en
completo, el cual no revel patologa ocu- dimetro total de 10.50 mm, potencia de
lar ni contraindicaciones para la utilizacin +0,50 esfera y material Paragon HDS de Dk
de lentes de contacto. de 100. (Figuras 1 y 2).
La AV de alto contraste sin compensa- Se valoraron los resultados fisiolgi-
cin (Snellen), la refraccin subjetiva y la cos y visuales despus de la primera noche
AV con compensacin fueron: de tratamiento, de la primera semana y al
mes de su utilizacin.
OD AVsc: 0.3 Rx: -1.25 AVcc: 1.25 Tras la primera noche de porte (tera-
OI AVsc: 0.3 Rx: -1.25 AVcc: 1.25 pia nocturna CRT), en la maana del da
siguiente, inmediatamente despus de qui-
La refraccin cicloplgica (tropicami- tarse las LC, se obtuvieron los siguientes
da 1%) mostr los mismos valores diptri- valores:
cos y de AV.
Figura 1. Fluoresceinograma OD Figura 2. Fluoresceinograma OI


Ojo derecho Basal OD:

K1: 43.19D a 148 K2: 43.52D a 58
AVsc:1.0 Rx:-0.25 -0.25 a 180 AV:1.25 RMS (root mean square) : 1.13 m : 7.00 mm
Ojo izquierdo Astigmatismo: 0.53 m
Aberracin esfrica: -0.47 m
AVsc:1.0 Rx: -0.50 a 180 AV:1.25 Coma: 0.27 m a 293
Altos rdenes: 0.43 m
Durante la primera semana de trata-
miento, obtuvimos:
Figura 3
Ojo derecho
AVsc:1.25 Rx:+0.50 -0.50 a 5 AV:1.25
Ojo izquierdo
AVsc:1.25 Rx:+0.50 -0.25 a 180 AV:1.25
Al meses de terapia nocturna:
Ojo derecho
AVsc:1.0 Rx:-0.25 -0.50 a 180 AV:1.25
Ojo izquierdo
AVsc:1.0 Rx:-0.25 -0.25 a 180 AV:1.25
Variables que se mantienen estables

durante todo el da.
Los resultados visuales permanecie-
ron sin cambios desde la primera semana
de tratamiento hasta la revisin a los seis
meses de uso.
El anlisis aberromtrico (basal, 24
horas, a la semana de ambos ojos) para una
zona ptica de 7mm puso de manifiesto un
aumento de los valores RMS (root mean
square) de orden 4 (esfrico), al igual que
de orden 3 comtico.
24H OD: Semana OD:

K1: 43.59D a 180 K2: 43.59D a 90 K1: 42.40D a 180 K2: 42.40D a 90
RMS (root mean square) : 5.15 m : 7.00 mm RMS (root mean square) : 1.66 m : 7.00 mm
Astigmatismo: 1.84 m Astigmatismo: 0.40 m
Aberracin esfrica: 0.26 m Aberracin esfrica: -0.75 m
Coma: 1.88 m a 82 Coma: 0.16 m a 38
Altos rdenes: 2.63 m Altos rdenes: 0.46 m
Figura 4 Figura 5

Basal OS: 24H OS:

K1: 43.68D a 14 K2: 44.04D a 104 K1: 42.14D a 176 K2: 42.75D a 86
RMS (root mean square) : 1.05 m : 7.00 mm RMS (root mean square) : 3.86 m : 7.00 mm
Astigmatismo: 0.49 m Astigmatismo: 0.66 m
Aberracin esfrica: -0.39 m Aberracin esfrica: -0.04 m
Coma: 0.21 m a 99 Coma: 1.48 m a 101
Altos rdenes: 0.35 m Altos rdenes: 2.09 m
Figura 6 Figura 7
Semana OI: El anlisis cualitativo y cuantitativo

K1: 42.28 a 180 K2: 42.60D a 90 de la topografa de la cara anterior basada
RMS (root mean square) : 4.02 m : 7.00 mm en el disco de placido muestra la disminu-
Astigmatismo: 0.45 m cin de la queratometra corneal as como
Aberracin esfrica: -2.16 m mayor homogeneidad de la zona ptica.
Coma: 1.78 m a 204
Altos rdenes: 1.72 m
Figura 9. Patrones topogrficos OD
Figura 8
a) pre-tratamiento
b) 24h post-tratamiento
c) 7 dias post-tratamiento

Figura 10. Patrones topogrficos OI La satisfaccin del paciente con el tra-

tamiento y los resultados obtenidos fueron
buenos. Se procedi a darle el alta del tra-
tamiento y recomendarle controles semes-
trales, as como renovacin de las LC
anualmente.
3. Discusin
Las lentes CRT son lentes tricurvas. El
radio de la primera curva (RB), que es esf-
a) pre-tratamiento rica, se expresa en mm y abarca los 6 mm
centrales de la lente, se adapta ms plana
que la queratometra en un valor tal que la
pelcula lagrimal entre lente y cornea com-
pensa las dioptras a reducir. Una segunda
zona denominada Return Zone Depth
profundidad de la zona de retorno (RZD)
de 1mm de anchura consiste en una curva
sigmoidal que crea una profundidad sagi-
tal en micras adecuada. A esta zona la
sigue una posterior denominada Landing
Zone ngulo de la zona de apoyo (LZ)
b) 24h post-tratamiento que es una recta (se expresa como valor de
un ngulo en grados respecto a la horizon-
tal y se busca que sea tangente a la crnea
en la medioperiferia para proveer un ade-
cuado centrado (imprescindible para el
xito del tratamiento), proporcionando un
buen levantamiento de borde que asegure
el intercambio lagrimal. Las diferencias
entre la lente adaptada y la propuesta por
el software no sorprenden, debido a la dife-
rencia en el perfil corneal de una cornea
invertida (oblata) frente a la normal (prola-
ta) para la que el software est estudiado.
c) 7 dias post-tratamiento Por ello, el anlisis de fluorescena, buscan-
do el patrn ideal ojo de buey-, es impres-
cindible. En caso de obtener otro tipo de
El anlisis de la cara posterior de la patrn topogrfico habr que realizar las
cornea post CRT no muestra cambios y la siguientes variaciones en los parmetros de
biomicroscopa del segmento anterior per- RZD LZ.
manece sin alteraciones.
No se observan signos hipxicos pre- a) Patrn de Media Sonrisa: La LC duran-
coces como microquistes vacuolas. La te la noche ha estado desplazada
integridad epitelial esta respetada. superiormente. Es una lente global-
mente abierta, para cerrarla habr que encontrado en tratamientos de ojos norma-
aumentar RZD, aumentar LZ, les y ms dioptras reducidas.3
aumentar ambos parmetros. El tratamiento CRT no ha mostrado
b) Patrn de Cara Triste: La LC durante el alteracin en el endotelio corneal, ni sobre
sueo ha estado desplazada inferior- la funcin epitelial14. Tampoco se han des-
mente. Es una lente globalmente crito alteraciones significativas de la pel-
cerrada; para abrirla habr que dismi- cula lagrimal distintas a las de otros usos
nuir RZD, disminuir LZ, y si es insufi- de LC15. La posible adherencia de la lente a
ciente, disminuir ambos parmetros. la superficie ocular durante el sueo es un
c) Patrn en Isla Central: La crnea ha factor a tener en cuenta y, por tanto, las ins-
tenido poca presin. Se necesita dis- trucciones al paciente a la hora de retirar
minuir RZD, disminuir LZ, y si es las lentes por la maana son imprescindi-
insuficiente, disminuir ambos par- bles.16
metros, para que produzca mayor La rotura de la barrera epitelial puede
aplanamiento. ocurrir ocasionalmente con el uso de stas
d) Patrn de desplazamiento lateral: Lente lentes, por lo que la infeccin17,19 es una de
globalmente abierta. Procederemos las complicaciones a tener en cuenta y a
igual que si tenemos un patrn en vigilar. Un adecuado mantenimiento de las
media sonrisa. lentes, as como un correcto asesoramiento
y seguimiento del paciente son imprescin-
El efecto de las lentes sobre la cornea dibles. La utilizacin de materiales, dise-
es el del aplanamiento y reduccin de espe- os y sistemas de mantenimiento valida-
sor del epitelio corneal central y su encur- dos por organismos sanitarios competentes
vamiento y engrosamiento en la mediope- se hace necesaria para disminuir los ries-
riferia (zona de la RZD de la lente). Este gos inherentes a esta forma de usar lentes
efecto se observa en la topografas de disco de contacto, que bien puede ser una opcin
de Placido posterior a la utilizacin de las de tratamiento en caso de oposiciones,
lentes. La topografa de elevacin Orbscan cuando la ciruga refractiva, no es aconseja-
parece no ser la adecuada para valorar ble posible.
estos cambios posiblemente por la pequea
o nula modificacin del estroma corneal11.
Los cambios epiteliales no son producidos
por presiones directas, sino por efecto de 4. Bibliografa
fuerzas hidrodinmicas de la lgrima que
comprimen y redistribuyen el epitelio sin 1 Swarrbrick H.Orthokeratology ( cor-
alterar su funcin12. Actualmente se sabe neal refractive therapy). What is it and
que las clulas epiteliales estn unidas por how does it work? Eye contact lens.
desmosomas y hemidesmosomas. La nica 2004; 30:181-185
forma de ruptura de estas uniones es por 2 Binder PS, May CH, Grant SC. An
un trauma fsico. Lo que ocurre con la evaluation of orthokeratology. Oph-
ortoK es un mecanismo de compresin. thalmology 1980; 87: 729-744.
El fluido intercelular, se trasfiere a la clula 3 Owens H, Garner LF, Craig JP, Gam-
vecina, a travs de un sistema de pequeos ble G. Posterior corneal changes with
canales proteicos, que hay entre clula y orthokeratology. Optom Vis Sci 2004;
clula. De sta forma se produce la redistri- 81: 421-426
bucin del epitelio.13 En este paciente no se 4 Alharbi A, La Hood D, Swarbrick HA.
observaron cambios en la cara posterior de Overnight orthokeratology lens wear
la cornea, pero algunos autores los han can inhibit the central stromal edema

response. Invest Ophthal Vis Sci 2005; 13 Patrick J. Caroline. Tendencias emer-
46: 2334-2340. gentes en lentes permeables, CRT y
5 Swarbrick HA, Wong G, OLeary DJ. topografa corneal. Madrid 2007.
Corneal response to orthokeratology. Intercelular afluid transfer:
Optom Vis Sci 1998; 75: 791-799. 14 Hiraoka T, Furuya A, Matsumoto Y et
6 Alharbi A, Swarbrick HA. The effects al. Influence of overnight orthokerato-
of overnight orthokeratology lens logy o corneal endothelium. Cornea.
wear on corneal thickness. Invest 2004; 23: 582-586
Ophthal Vis Sci 2003; 44: 2518-2523. 155 Choy CK, Cho P, Benzoe IF et al. Effect
7 Choo J, Caroline P, Harlin D. How of one overnight wear of orthokerato-
does the cornea change under corneal logy lenses on tear composition.
reshaping contact lenses? Eye Contact Optom Vis Sci. 2004; 81: 414-420
Lens 2004; 30: 211-213. 16 Cho P, Cheung S, Edwards M et al. An
8 Hiraoka T, Matsumoto Y, Okamoto F. assesment of consecutively presenting
Corneal higher-order aberrations orthokeratology patients in a Hong
induced by overnight orthokerato- Kong based private practice. Clin Exp
logy. Am J Ophthalmol 2005; 139: 429- Optom. 2003: 86 (5): 331-338
436 17 Barrio B, Perena MF, Minguez et al.
9 Asbell PA. Quality of vision with cor- Ortoqueratologa y queratitis por
neal refractive therapy. Eye Contact acanthamoeba. Rev Esp Contact 1999;
Lens 2004; 30: 234-235. X. En http://www.oftalmo.com/sec/
10 Haque S, Fonn D, Simpson T, et al. 99-tomo-1/05.htm.
Corneal and epithelial thickness chan- 18 Lang J, Rah MJ. Adverse corneal event
ges after 4 weeks of overnight corneal associated with corneal reshaping: a
refractive therapy lens wear, measu- case series. Eye Contact Lens 2004; 30:
red with optical coherente tomo- 231-233.
graphy. Eye contact lens. 2004; 30: 189- 19 Young AL, Leung AT, Cheng LL et al.
193. Orthokeratology lens-related corneal
11 Dave T. Corneal topography and its ulcers in children: a case series.
measurement. En: Orthokeratology. Opthalmology 2004; 11: 590-595.
Principles and Practice. Butterworth- 20 Phillips J., Speedwell, L. Contact Len-
Heinemann. 2004; 22 ses. Butterworth Heinemann.
12 Matsubara M, Kamei Y, Takeda S, et 21 Villa, C., Morn, F. Introduccin a la
al. Histologic and histochemical chan- ortoqueratologa acelerada.
ges in rabbit cornea produced by an 22 www.paragoncrt.com
orthokeratology. Eye Contact Lens 23 www.optosoftware.com
2004; 30: 198-204 24 www.revoptom.com
Ttulo: SNDROME DE STARGARDT

Autores: Juan Antonio Roizo Uceta, Luis Prez Ma
Resumen En los estadios iniciales la mcula

aparece normal. Sin embargo, poco des-
El sndrome de Stargardt o fundus flavi- pus aparecern cambios atrficos y los
maculatus, de herencia autosmica recesi- peculiares flecos amarillentos que deben
va, se caracteriza clnicamente por una ser diferenciados de las drusas. Estos fle-
importante disminucin de visin y por la cos son variables en tamao, forma y dis-
aparicin de lesiones pericentrales o inclu- tribucin, y son ovales o con forma de
so perifricas asociadas a la regin macu- cpula a diferenciacin de las drusas.
lar. En este caso revisaremos las caracters- Cuando se localizan en la periferia media a
ticas del sndrome de Stargardt. menudo presentan un patrn reticular,
como un zig-zag o en forma de cola de
Palabras clave: Distrofia de Stargardt (DS), pez. A medida que empiezan a desapare-
epitelio pigmentario de la retina (EPR), cer su color cambia de amarillo a gris y
fundus flavimaculatus (FF), drusas domi- pueden aparecer ms grandes y menos
nantes, retinitis punctata albescens, retina definidos. En estadios ms avanzados pro-
en flecos. voca una prdida progresiva de conos en
la fvea con posible aparicin de lesiones
paracentrales, e incluso perifricas, asocia-
das5 en ambos ojos. La prevalencia es de
1. Introduccin uno de cada veinte mil nios menores de
seis aos.6 Es la enfermedad macular que
L
a distrofia de Stargardt 1, 2, 4 es una de forma ms importante afecta al epitelio
degeneracin macular progresiva pigmentario de la retina en la primera y
que procede del epitelio pigmentario segunda dcadas de la vida, representan-
de la retina 2, 3 caracterizada clnicamente do el 7% de las distrofias retinianas.6 Pre-
por una acusada disminucin la visin. Su senta la misma prevalencia entre hombres
herencia es autosmica recesiva, aunque se y mujeres. La agudeza visual residual de
ha descrito algn caso de herencia autos- los paciente afectados de distrofia de Star-
mica dominante, siendo el gen causante el gardt comprende valores de entre 20/100
ABCA4, cuya mutacin provoca la acumu- y 20/400.
lacin de A2E (lipofuscina) en el EPR. La
edad de aparicin comprende los 10 y los Los signos clnicos en orden cronol-
25 aos de edad. gico de presentacin son:

Juan Antonio Roizo Uceta, Luis Prez Ma, rsula Jan Prez
- La fvea puede ser de aspecto normal 1. Fondo ocular color bronce y silencio
o presentar un aspecto moteado ines- coroideo:
pecfico. El fondo de ojo aparece normal excep-
- Lesin foveal ovalada con aspecto de tuando el excesivo pigmento en el EPR,
baba de caracol o bronce golpeado, produciendo el tpico color bronce que
rodeada en ocasiones de puntos blan- oscurece los detalles del fondo en la coroi-
cos amarillentos. des.1
- Atrofia geogrfica con posible confi-
guracin en ojo de buey. 2. Maculopata atrfica con o sin flecos
- La electroretinografa fotpica es nor- amarillentos:
mal o ligeramente inferior; en condi- Inicialmente la prdida observable en
ciones escotpicas presenta valores el EPR no se evidencia salvo con la explo-
normales. racin de angiografa fluorescenica. La
- El electrooculograma es inferior en aparicin de fondo color bronce y silencio
estadios avanzados. coroideo puede no ser visible hasta esta-
- La visin del color muestra una dis- dios ms avanzados Progresivamente van
cromatopsia rojo-verde leve. a ir apareciendo las lesiones amarillentas.
- La angiografa fluorescenica muestra No existe una correlacin entre la prdida
una coroides oscura debido a los visual y el grado de atrofia en el rea macu-
depsitos de lipofuscina en el interior lar. Observamos un patrn en ojo de
del EPR. Es importante a la hora de buey produciendo un escotoma anular en
diferenciar estas lesiones de drusas, la visin del paciente.
puesto que las drusas mostrarn un
patrn hiperfluorescente que se 3. Maculopata atrfica con signos y
corresponde de forma muy precisa sntomas tardos de retinitis pigmen-
con su forma y tamao, mientras que tosa:
en la distrofia de Stargardt los puntos Este grupo presenta similares caracte-
amarillentos aparecen no fluorescen- rsticas respecto a la maculopata atrfica
tes o muestran un patrn irregular de con o sin flecos amarillentos, pudiendo
fluorescencia. mostrar signos y sntomas de retinitis pig-
- Otros signos que evidencian la pro- mentaria: nictalopa, vasoconstriccin reti-
gresin de la patologa son: adelgaza- niana y anomalas en electrorretinograma
miento en foveola,7 prdida de volu- fotpico y escotpico.
men macular, mala adaptacin a la
oscuridad, fotofobia y percepcin de 4. Flecos amarillentos no asociados a
la profundidad disminuida. atrofia macular:
La agudeza visual puede ser normal
En funcin de los hallazgos angiogr- si el centro de la fvea no est afectada por
ficos y de la apariencia del fondo ocular en lesiones centrales o paracentrales eviden-
el momento de presentacin los pacientes cindose mnimamente en angiografa,
con distrofia de Stargardt se subdividen en observando con esta prueba el silencio
4 grupos. coroideo.
S N D R O M E D E S TA R G A R D T 131
2. Caso clnico Queratometra:
OD 45 x 46.25 a 5
La paciente SDH, de 21 aos de edad,
acude a la consulta aquejada de una dis- OI 45 x 46 a 6
minucin visual progresiva en los ltimos
aos. Su historia mdica y ocular es irrele- Durante el examen de fondo de ojo se
vante, as como su historia familiar. No observan las lesiones amarillentas perifri-
toma ningn tipo de medicamento. cas tpicas del fundus flavimaculatus y una
mcula con aspecto moteado inespecfico.
Refraccin en gafa: Se sospecha de una posible distrofia de
Stargardt. La angiografa realizada en AO
OD -4.00 -0.75 x 10 no muestra hallazgos patolgicos (Figura
OI -4.50 -0.50 x 175 1).
AVcc lejos:
OD 0.15 OI 0.15
En el examen visual no se encontr
modificacin en la refraccin de la pacien- Fundus flavimaculatus (FF):
te, manteniendo la misma agudeza visual Descrito en 1962 por Franceschetti,
con el agujero estenopeico. como moteado de puntos blanco-amari-
llentos, de bordes mal definidos, situados
Presin intraocular medida con tono- en el polo posterior a nivel de las capas
metra de contacto de Goldmann: ms profundas de la retina.8 . Afecta en la
OD 21 mmHg OI 23 mmHg 4 y 5 dcadas de la vida, sin alteraciones
del color y no presenta sintomatologa,
Paquimetra: mostrando un mejor pronstico. 1,3, 4
OD 601 OI 614
Figura 1. Fondo de ojo y angiografa fluorescenica del OD


Retinopata punctata albescens Distrofia de bastn/ cono:

(RPA): De carcter autosmico o recesivo
Caracterizada por la presencia de (dominante). Raramente ligado al sexo.
puntos amarillentos a nivel del EPR. Su Deficiencia del color inicialmente. Presenta
herencia es autosomtica recesiva y su pro- fotofobia y un anormal EOG/ERG.3
nstico grave. Los sntomas son nictalopa,
visin tubular en forma progresiva y Retinopata en panel de abejas de
reduccin de la agudeza visual. En el Doyne:
fondo de ojo aparecen lesiones ovales o Autosmico dominante. Cromosoma
redondas en polo posterior, adoptando una 2. Gran prdida de AV en la 5 y 6 dcadas.
posicin radial en la periferia media, con Inicio con drusas en mcula nasal. Hiper-
atenuacin vascular.3 plasia y atrofia del EPR.
Fundus albipunctatus (FA): Retinosquisis Juvenil (ligado al cro-

Al igual que la RPA tambin existen mosoma X):
puntos blanquecinos en periferia media y Mayor prevalencia en hombres que en
dificultad en la visin nocturna; sin embar- mujeres. Ligado al cromosoma X (gen
go, el FA es una enfermedad estacionaria, XLRS1). La onda B est reducida en el ERG,
los vasos retinianos y la papila no se afec- presenta maculopata en ojo de buey.
tan en su evolucin. Se encontr la retina
con puntos blancos que respetaban el rea Retinopata txica (cloroquina):
macular, el electrorretinograma es habi- Debido al uso del frmaco. En esta-
tualmente normal.3,7 dios iniciales se observa granulacin en la
mcula que remite al interrumpir el frma-
La enfermedad de Kandori (EK): co .Si evoluciona a la segunda fase su AV
Descrita por este autor en 1972 y que desciende entorno a 0.5 observndose en
se caracteriza por la presencia de flecos de el fondo de ojo una foveola pigmentada
diferente tamao situados a nivel del EPR rodeada de hipopigmentacin; con AGF se
sin estar la macula afectada, con una agu- denota mayor tincin. ste es un estadio ya
deza visual normal y ceguera nocturna. En irreversible. En la tercera fase se ve la
la AFG aparece una hiperfluorescencia y el maculopata ya establecida en ojo de
ERG y el EOG son normales no siendo pro- buey con AV en torno a 0.3. Y finalmente
gresiva dicha enfermedad.9 su AV baja en torno a 0.1 con atrofia mar-
cada en EPR, descubrimiento de vasos
Distrofia viteliforme (enfermedad de coroideos y atenuacin arteriolar.
Best):
Es una enfermedad hereditaria de La presencia de un aspecto moteado
carcter autosmico dominante Cromoso- inespecfico en fvea (bronce golpeado)
ma 11 (11q13)). Mnima disminucin de AV nos permite descartar al fundus flavimacu-
inicialmente (hasta un 0,5). Comienza en la latus como la patologa de nuestro pacien-
infancia y se caracteriza por una lesin en te. En el FA,EK existe un respeto macular,
forma de yema de huevo en las regiones observndose lo contrario en la DS. Si tene-
maculares de ambos ojos. A veces se absor- mos en consideracin la lesin en forma de
be el material en yema de huevo quedando yema de huevo de la Distrofia viteliforme
una cicatriz extensa en la mcula. Afecta a (enfermedad de Best) y la ligera disminucin
ambos sexos por igual.1,3 de agudeza visual que presenta dicha pato-
S N D R O M E D E S TA R G A R D T 133
loga la excluye como posible enfermedad 4. Bibliografa

del caso. Consecutivamente en la Retinos-
quisis Juvenil (ligado al cromosoma X) tam- 1 Google , [Web en lnea].
bin el aspecto de maculopata en ojo de <http://images.google.es/imgres?
buey nos descarta dichas patologas. En la imgurl=http://www.eyeassociates.co
Distrofia de bastn/ cono las pruebas electro- m/images/>Eyeassociates. [Consul-
fisiolgicas son claramente de valores ms ta: 01-05-2007]
anormales que en la DS. La Retinopata en 2 Puech B, Hache JC, Turut P, Franois
panel de abejas de Doyne es de presentacin
P. X-Shaped macular dystrophy with fla-
entre la 5 y 6 dcadas de la vida presen-
vimaculatus flecks. Ophthalmology
tando drusas a nivel de la zona macular
1989; 199: 146-157
nasal. Finalmente descartamos la presencia 3 Gmez-Ulla F, Rua E, Corcstegui B.
de Retinopata txica (cloroquina) debido a
Distrofias hereditarias de la retina y coroi-
que la paciente no toma ninguna medica-
des en angiografa fluorescenica y Lser.
cin que pudiera contener el agente txico.
Santiago de Compostela: Servicio de
Por todo ello el diagnstico que se
publicaciones e intercambio cientfico
considera es el de DS por los puntos ante-
de la Universidad; 1988; 241-261.
riormente mencionados. 4
Se explica a la paciente que se trata de Hargitai J, Zernant J, Somfai GM,
una degeneracin progresiva de la zona Vamos R, Farkas A, Salacz G, Allik-
macular para la que no existe actualmente mets R. Correlation of clinical and gene-
un tratamiento mdico o quirrgico espec- tic findings in Hungarian patients with
fico, aunque se est investigando la Stargardt disease.Invest Ophthalmol
implantacin de telemicroscopios para tra- Vis Sci. 2005 Dec;46(12):4402-8.
5 Klien B, Drill A. Fundus flavimaculatus
tar las patologas maculares; dicho telemi-
croscopio conseguira una imagen retinia- clinical functional and histopathologie.
na magnificada.10 Am J Ophthalmol 1967; 64: 3-23.
6 http://www.pjsaiene.com/Ophthal-
Citamos a la paciente para realizarle
un examen ms exhaustivo en el departa- micPhotography/PJSOPRetina.html.
mento de baja visin. Como ayuda de baja OphthalmicPhotography
7 Southeastern Eye center , [Web en
visin le proporcionamos a la paciente una
gafa de adicin +4.50, explicndole las lnea].
limitaciones que le van a proporcionar. http://www.southeasterneyecenter.
com/cases/stargardts.html >. [Con-
sulta: 01-05-2007]
8 Stargardts Macular Dystrophy
3. Conclusin [Documento en lnea]. Julie M.Staats,
Rebecca Diller, Dayton VAMC,Day-
ton,Ohio <http://www.secointerna-
Al hallar a un paciente con distrofia
de Stargardt es muy importante reali- tional1.com/eposters/play.cfm?Fol-
zar un estudio familiar, realizar las der=posters2005/stargardts> [Con-
pruebas complementarias para alcan- sulta: 01-05-2007]
9 Lightouse International [Web en
zar un buen diagnstico (ERG, EOG,
AFG, OCT) y tener buena psicologa lnea].
en el momento de diagnosticarles http://www.visionconnection.org/
dicha patologa. Content/Research/News/Implanta-

bleTelescopeandAMD.html [Consul- Wajima R, Tamai M, Hirose T. Star-

ta: 01-05-2007] gardts disease/fundus flavimaculatus:
10 VisionCare http://www.visionca- psychophyscaland electrophysiologic
reinc.net/homepage.html [Consulta: results. Graefes Arch Clin Exp Oph-
01-05-2007] thalmol 1993; 231: 555-562.
11 Moore A, Taylor D. Flecked Retina 15 Birnbach CD, Jarvelainen M, Possin
Syndromes. Pediatric Ophthalmology. DE, Milam AH. Histopathology and
London: Blackwell scientific publica- inmunocytochemistry of the neurosensory
tions; 1990; 430-434. retina in fundus flavimaculatus. Oph-
12 Fishman GA, Ward LM, Rusin MM. thalmology 1994; 101: 1.211 -1.219.
Vitreous fluorophotometry in patients 16 Lpez PF, Maumennee IH, de la Cruz
with Bests macular dystrophy. Retina Z, Green WR. Autosomal dominant fun-
1990; 10: 102-104 dus flavimaculatus. Clinicopathologic
13 Rabb M, Yannuzzi L, Kurt A, Schatz correlation. Ophthalmology 1990; 97:
H. Enfermedades hereditarias de la mcu- 798-809.
la. Buenos Aires: Editorial Mdica 17 Stephen J.Ryan Retina volume II Medi-
Panamericana S.A.; 1987; 270-279. cal Retina (second edition) p. 1200-
14 Itabashi R, Katsumi O, Mehta MC, 1205.
Ttulo: DACRIOCISTITIS CRNICA. EPFORA O LAGRIMEO

Autora: Alicia Ruiz Pomeda
Supervisor: Francisco L. Prieto Garrido
saco lagrimal. En el 90% de los sujetos los

Resumen conductos superior e inferior se unen en un
conducto comn antes de comunicar con el
La dacriocistitis es una de las infecciones saco. Como continuidad de la parte infe-
habituales de la va lagrimal, caracterizada rior del saco encontramos el conducto
por cursar con lagrimeo y mucocele, su nasolagrimal que drena en la nariz en el
correcto diagnstico y tratamiento median- meato nasal inferior.8,9
te dacriocistorrinostoma por un oftalmlo-
go especializado en va lagrimal es funda-
Figura 1.
mental para la calidad de vida de muchos
pacientes.
En el siguiente caso clnico revisare-
mos las posibles causas de epfora o lagri-
meo junto con el diagnstico diferencial y
pautas de tratamiento para este tipo de
obstruccin lagrimal.
1. Introduccin
El lagrimeo es uno de los sntomas ms fre-

Ilustracin: Alicia Ruiz Pomeda
cuentes de los pacientes que acuden a la
consulta oftalmolgica.
Para conocer la etiologa, ante un caso El paso de la lgrima desde la superfi-
de lagrimeo, es necesario conocer correcta- cie del ojo a travs del sistema excretor
mente la anatoma de la va lagrimal, for- depende de la permeabilidad anatmica de
mada por sistema secretor y excretor. todas sus vas. Para que la lgrima pase a
El sistema excretor se inicia en los travs del sistema, los puntos tienen que
puntos lagrimales, superior e inferior, orifi- estn bien posicionados y en contacto con el
cios de 0.3 mm de dimetro que se conti- menisco lagrimal. Por capilaridad y por un
nan con los canalculos lagrimales, de sistema de bombeo favorecido por el par-
unos 8 mm los cuales desembocan en el padeo, la lgrima penetra en los conductos.

Alicia Ruiz Pomeda, Francisco L. Prieto Garrido
Figura 2.
Ilustracin: Alicia Ruiz Pomeda
El lagrimeo puede deteriorar mucho la que puede ser aguda o crnica y habitual-
calidad de vida de un paciente por lo que es mente est causada por estafilococos.
esencial la evaluacin de la integridad del Los grupos de edad ms afectados son
aparato lagrimal por parte de un oftalmlo- los lactantes y personas de media edad,
go especializado.1 especialmente mujeres.1,4,6,7
Su sntoma principal es la epfora o
Puede deberse principalmente a tres lagrimeo que se puede presentar en diver-
grandes causas: sas formas:
- Obstruccin mecnica del drenaje - Catarral: con epfora e hiperemia con-
lagrimal, caracterizada por excesiva juntival intermitente
humedad del ojo. La obstruccin - Mucocele lacrimal: la secrecin se
adquirida del conducto nasolagrimal estanca dilatndose el saco, al presio-
suele ser la etiologa ms comn que narlo aparece un lquido mucoso
llevar a una dacriocistitis. - Crnica supurativa: epfora, conjunti-
- Alteraciones de tipo irritativo de la cr- vitis crnica y eritema en el saco lacri-
nea o de la conjuntiva que dan lugar a mal que al presionar segrega un lqui-
una superproduccin de lagrimeo do purulento.7
reflejo por la estimulacin del nervio
trigmino
- Fallo de la bomba lagrimal: a conse-
cuencia de laxitud del prpado inferior 2. Caso clnico
o debilidad del orbicular como por
ejemplo en una parlisis facial.1 M.M.L paciente de 76 aos que acudi a
consulta oftalmolgica el 29 de enero del
El diagnstico correcto es esencial a la 2007 refiriendo lagrimeo continuo en el ojo
hora de determinar el tratamiento adecuado. derecho desde hace 6 meses y la presencia
En el caso que nos ocupa, el paciente de un bulto en la zona de la nariz que se
presenta una epfora por obstruccin adqui- inflama y por las noches desaparece
rida del conducto nasolagrimal que a su vez
produce dacriocistitis. Historia mdica:
La dacriocistitis (conocida popular- En tratamiento con hipotensores arteriales,
mente como Rija) es una infeccin del hipocolesterolmicos y analgsicos. Aler-
saco lagrimal secundaria habitualmente a gias no conocidas No existen antecedentes
una obstruccin del conducto nasolagrimal mdicos y oculares familiares de inters.
DACRIOCISTITIS CRNICA. EPFORA O LAGRIMEO 137
Historia ocular: Figura 3. Paciente M.M.L. Mucocele

No utiliza correccin para lejos solo correc-
cin de cerca. Operada de cataratas con LIO
en ambos ojos. Estuvo en tratamiento con
antibiticos orales y colirios (tobradex y clo-
ranfenicol) pero su uso no ha mejorado los
sntomas.
Exploracin oftalmolgica:
AV lejos sc:
OD 1.0 OI 0.5
AV cerca cc:
OD 1.0 OI 0.65
Polo posterior:
OD: Papila de buen color con relacin
Con la mejor correccin de lejos la agu- excavacin- papila de 0.7-0.8, atrofia peri-
deza visual alcanzada es: papilar, mcula con brillo foveal, se obser-
van drusas duras perifricas, vasos en curso
OD neutro AV:1.0 y disposicin normal y vtreo sin ninguna
OI +0.75 -0.75 110 AV:0.95 Adicin:+3.25 alteracin
OI: Papila de buen color con relacin
Polo anterior: excavacin- papila de 0.7, atrofia peripapi-
En el anlisis con biomicroscopia observa- lar, mcula con brillo foveal, se observan
mos: drusas duras perifricas, vasos en curso y
- Ambos ojos presentan buena posicin disposicin normal y vtreo sin ninguna
palpebral, puntos lagrimales abiertos, alteracin
corneas transparentes, cmara anterior
grado III, pupilas isocricas y normo- Medida de la Presin intraocular con
rreactivas, pseudoafaquia con lente tonmetro de Goldman:
intraocular en cmara posterior correc- OD 12 mm Hg OI 11 mm Hg
tamente posicionada, iris , conjuntiva y
esclera dentro de la normalidad. Cabe
destacar una leve opacidad central en
la cpsula posterior cristaliniana del 3. Diagnstico
ojo izquierdo que puede justificar su
menor agudeza visual. - Dacriocistitis crnica derecha con
Se realiza un Lavado de vas: mucocele.
- La inferosiringacin de la va lagrimal - Papila del nervio ptico derecho sospe-
del ojo izquierdo demuestra permeabi- chosa con normotensin.
lidad de la va, pero en el ojo derecho
se observa obstruccin junto con un
abultamiento blando a nivel del saco 4. Tratamiento
lagrimal, por lo que se diagnostica
Dacriocistitis crnica derecha con - Dacriocistorrinostoma (DCR) del OD.
mucocele que le produce infecciones - Se recomienda paquimetra y campi-
de repeticin. (Figura 1). metra de control.

8 de Febrero del 2007: zacin se encuentra un tope blando antes de

El paciente acude al quirfano despus de llegar al ala nasal, nos indicar una obstruc-
haber ledo y firmado un consentimiento cin de la va alta, para ello la inyeccin de
informado sobre la tcnica quirrgica que se suero nos orientar sobre el lugar de la obs-
le iba a realizar. truccin ya que si refluye por el canalculo
superior nos indicar una obstruccin del
14 de Febrero del 2007: canalculo comn (B), y en la idntica obs-
Se realiza revisin tras la ciruga. Se realiza truccin por el canalculo superior resultar
inferosiringacin del ojo derecho e izquier- en el reflujo por el canalculo inferior. Por el
do y es permeable. Se retira sutura del ojo contrario cuando la obstruccin est en el
derecho. Se da el alta y se cita al paciente en canalculo inferior, el reflujo de suero se pro-
un ao. ducir por el mismo canalculo y la explora-
cin del canalculo superior ser completa-
mente normal (C). En el caso en que la obs-
5. Discusin truccin sea en la unin del saco con el con-
ducto nasolagrimal, la canaliculacin ser
Una correcta anamnesis es crucial para la normal pero con la irrigacin se producir
orientacin de la causa de epfora, el pacien- reflujo por el canalculo superior (D),que a
te refiere una epfora constante y continua veces no ser acuoso sino mucupurolento
desde hace ya varios meses por lo que no (obstruccin de la va baja).2
hace pensar en una obstruccin crnica de
la va lagrimal. Figura 4.
La inspeccin de un paciente con ep-
fora debe centrar la atencin en la existencia
de cicatrices, fstulas o mucocele. En nuestro
caso se evidenci la existencia de un muco-
cele lo que hace pensar en una dacriocistitis.
La exploracin del polo anterior bus-
cando alguna alteracin de la superficie
ocular que pudiera causar epfora es funda- Ilustracin: Alicia Ruiz Pomeda
mental para llegar al diagnstico final.
La observacin de una malposicin de
El tratamiento tradicional de la obs-
los prpados (entropin, ectropion) o
truccin del conducto nasolagrimal ha sido
hiperlaxitud palpebral (Floppy Eyelid sn-
la dacriocistorrinostoma realizada por va
drome) podra ser la causa de epfora.
externa pero en la ltima dcada han apa-
Uno de los exmenes para determinar
recido nuevas tcnicas quirrgicas como la
la permeabilidad de la va lagrimal es el
Lavado de vas lagrimales que adems nos endoscopia por va endonasal.
indica la localizacin de la misma. La dacriocistorrinostoma (DCR) exter-
Para ello usamos una jeringuilla con na es el procedimiento de eleccin en las
suero fisiolgico y una cnula que se intro- obstrucciones del aparato excretor lagrimal.
duce por el canalculo inferior hasta llegar al Las causas de fracaso pueden ser la retrac-
ala nasal procediendo entonces a la irrigacin cicatrizal por inflamacin posquirrgi-
cin de la va. Cuando la va es permeable el ca y las adherencias por tejido de granula-
paciente notar la llegada del lquido a la cin postoperatorio. Se realiza bajo aneste-
fosa nasal (A). Si en el trayecto de la canali- sia local y sedacin.
DACRIOCISTITIS CRNICA. EPFORA O LAGRIMEO 139
Se hace una incisin cutnea de 2 cm con lser diodo (anestesia tpica y local) , el
de lontigud a 3-5 mm del canto interno lser diodo se usa para realizar la vapori-
hasta el periostio practicando una osteoto- zacin del saco lagrimal, osteotoma y la
ma amplia. Se incide la pared medial del vaporizacin y coagulacin de mucosa
saco lagrimal y la mucosa pituitaria, crean- nasal, practicando intubacin canalicular
do 2 delantales de base superior. A conti- con tubos de silicona. Esta tcnica no causa
nuacin se extirpa la parte posterior de la cicatriz cutnea, apenas produce dolor ni
pared medial del saco y se suturan los col- sangrado, respeta la bomba lagrimal y pre-
gajos con 2 puntos sueltos de vicryl tenien- cisa de menor tiempo quirrgico pero el
do cuidado de alinearlos correctamente y porcentaje de fracasos es mayor.9
no tensar excesivamente los colgajos para
evitar la traccin del saco suturado sobre el
canalculo, lo que lo torcera u ocluira. Se
cierra dando puntos. 4,5 6. Diagnstico diferencial
Otras causas de lagrimeo:
Figura 5. Dacriocistitis con mucocele - Estenosis primaria del punto
lagrimal: los puntos lagrima-
les pueden estar taponados
por una infeccin palpebral
por virus del herpes simple;
irradiacin, tracoma o con-
juntivitis cicatriciales.
- Canaliculitis: es una de las
principales causas de con-
juntivitis crnica, con lagri-
meo, secrecin mucopuru-
lenta e hiperemia, general-
mente ocurre en mujeres y
Figura 6. Post ciruga en el canalculo inferior.
Puede ir acompaada de
supuracin de secreciones
por el punto lagrimal. A
diferencia de la dacriocistitis
no se observa obstruccin
del canal nasolagrimal ni del
saco.
- Tumoracin del saco lagri-
mal.
- Sobreproduccin lagrimal
por enfermedades de la
superficie ocular o alteracio-
Existen otras modificaciones de la tc-
nica quirrgica tradicional como es la nes hipersecretoras. 1,6
dacriocistorrinostoma transcanalicular

6
7. Conclusin Seccin 2. Orbita y vas lagrimales.
http://www.esteve.es/EsteveArchi-
La dacriocistitis crnica es una infla- vos/1_8/Ar_1_8_43_APR_6.pdf
macin habitual del sistema de drena- 7 Unitat d oftalmologa. Leccin 11.
je lagrimal, llamada popularmente Enfermedades del aparato lagrimal.
rija, que va acompaada de lagrimeo Dacriocistityis aguda y crnica.
y mucocele. Su tratamiento es quirr- http://www.ub.es/oftalmo/clases/l
gico y debe ser tratado por un oftal- ec11/dacrioag.htm
mlogo especializado en vas lagri- 8 Jano, Medicina y Humanidades: Texto
mal. Esto podr solucionar el tan inc- completo: dacriocistorrinostoma
modo lagrimeo aguda y crnica.
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.
exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o-
8. Bibliografa resumen?esad...
9 Alaon Fernandez, Alan Fernan-
Imgenes cedidas por Dra. Andrea dez, Martinez Fernandez A. Crdenas
Sanz, Mdico- oftalmlogo. Orbita y Laram. Dacriocistorrinostoma trans-
Vas lagrimales. Vissum Madrid canalicular con laser diodo.
1 Jack J. kanski. Oftalmologa Clnica. Sociedad espaola de oftalmologa.
Cuarta edicin. www.oftalmo.com/seo/archivos
2 Dr. Ramn Medel Jimnez. Diagns- 10 Dra Nereyda Martinez Saurez, Noelio
tico de las obstrucciones de la va Rodrguez Mendez, Lazaro Vigoa
lagrimal Nmero 18. Laboratorios Aranguren. Dacriocistorrinostoma
Thea. externa. Anlisis de los resultados en
3 David J. Spalton. Roger A. Hitchings. 5 aos. Hospital oftalmolgico
Paul A. Hunter. Atlas de Oftalmologa Docente Ramon Pando Ferrer
Clnica. Tercera Edicin http://bvs.sld.cu/revistas/oft/
4 Blanco Mateos G. , Santos Perez J. vol15_2_02/oft02202.htm
11 Raul Ferrando Delgado. IV Oftalmo-
Dacriocistorrinostoma endonasal.
Nueva perspectiva en el tratamiento loga. Patologa de la orbita y aparato
de la obstruccin del conducto nasola- lagrimal.
grimal. Arch. Soc Esp Oftalmol vol. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvir-
79 no.3 Madrid Mar. 2004 tual/libros/Medicina/cirugia/Tomo
5 Dr. Jaime Alemay Gonzlez y Dra. _IV/ocular.htm
12 Juan Ramn Toribio Onieva. Captulo
Fariel Camacho Ruaigip. Resultados
de la dacriocistorrinostoma sin intu- VI. Sistema lacrimal: el ojo hmedo y
bacin endocanalicular con silicona. seco.
Servicio de Oftalmologa. Hospital http://www.esteve.es/EsteveArchi-
Clnico Quirrgico Hermanos vos/1_8/Ar_1_8_44_APR_13.pdf
Ameijeiras. Rev Cubana Oftalmol
2002;15(1):40-3
Ttulo: DEGENERACIN MARGINAL DE TERRIEN

Autora: rica Vidal Nez
1. Introduccin - Historia medica familiar (-).

- Historia medica personal: neurolgi-
ca: medicado de ausencias, cardiovas-
L
a degeneracin marginal de Terrien es
una degeneracin generalmente bila- cular: operado de varices, colesterol:
teral, pero puede ser asimtrica. Est toma cardyl 10 mg.
caracterizada por el adelgazamiento margi- - Historia ocular familiar (-).
nal de los cuadrantes nasales de la crnea. - Historia ocular personal:-ciruga:
En algunas ocasiones el adelgaza- cataratas, ptosis palpebral y glaucoma
miento de la cornea est asociado a una hace 3 aos.
inflamacin recidivante, epiescleritis o
escleritis. Medida de su correccin:
Esta degeneracin afecta general- Lejos:
mente ms a hombres que a mujeres de OD +0.75 -1.00 50 OI 0.00 -3.00 150
edades de entre los 30 y 40 aos y es consi-
derada de curso lento y progresivo ya que Cerca:
inicialmente produce una irritacin leve. OD +3.00 -0.75 50 OI +3.00 -1.25 145
Como consecuencias se encuentra la vascu-
larizacin superficial que condiciona una AV cc:
ectasia corneal, producindose un astigma- OD 0.3 OI 0.52+ AO 0.7
tismo que reduce la agudeza visual.
No obstante el pronstico general de Retinoscopia:
esta degeneracin es bueno por su curso OD +1.25 -1.00 50 OI +0.5 -3.00 150
lento y porque no se encuentra afectada la
parte central de la cornea. Refraccin subjetiva:
OD +1.50 -2.00 170 OI +0.50 -4.00 145
AV con Rx subjetiva:
2. Caso clnico
OD 0.4 dificil OI 0.7+2
M.D.R paciente de 70 aos de edad acude a
Adicin: +3.00 a 35 cm.
consulta el 11 de enero del 2007 aquejado
de perdida de visin con sus gafas y meta- Tonometra:
morfopsias, refiere que ve irregularidades
OD 13 mm Hg OI 12 mm Hg
en las lneas verticales del ordenador.

rica Vidal Nez, Pilar Caadas Surez
Figura 1. Ojo derecho Figura 2. Ojo izquierdo
Biomicroscopia (polo anterior): Fondo de ojo (polo posterior):

Durante el examen con lmpara de hendi- Realizamos el examen fundoscpico
dura observamos en la crnea depsitos mediante oftalmoscopa indirecta y en
lipdicos en la zona nasal perifrica, en ambos ojos observamos retina de aspecto
ambos ojos. Tambin se puede apreciar un atigrado, excavacin del nervio ptico de
adelgazamiento corneal y vascularizacin 40% y nevus en O.I. A continuacin se rea-
en esa zona. lizan retinografias en A.O. para confirmar
Se puede observar la lente intraocular la observacin de fondo de ojo.
en ambos ojos.
Cuadro 1. Diagnstico diferencial

LCERA DE MOOREN DEGENERACIN MARGINAL DE TERRIEN
1. Unilateral o bilateral. 1. Generalmente simtrico y bilateral; puede ser

unilateral.
2. Dolor e inflamacin. 2. Generalmente indolora y sin inflamacin.
3. Derrumbamiento epitelial en el borde central 3. Epitelio intacto, no tie con fluorescena

de las ulceras activas, se tie con fluorescena.
4. Se extiende central y circunferencialmente; 4. Se extiende circunferencialmente; progresin

progresin lenta o rpida. lenta.
5. Borde central voladizo; puede llegar a vascu- 5. Borde central progresivo; base vascularizada;
larizarse con la curacin; no hay lpidos. depsitos lipiditos
6. Puede producir un ablandamiento corneal 6. El principal problema suele ser el astigmatismo

intenso; destructivo. producido por la ectasia corneal.
7. Aparece perforacin en casos graves. 7. Aparece perforacin en el 15% de los casos

como resultado de un traumatismo mnimo.
DEGENERACIN MARGINAL DE TERRIEN 143
3. Diagnstico diferencial regeneracin, ya que cada 7 das se

regenera el epitelio curndose as
Existen algunas semejanzas con otras leves lesiones corneales.
enfermedades oculares con las cuales 2. Membrana de Bowman: membrana
podramos confundir la degeneracin mar- basal del epitelio corneal anterior
ginal de Terrien como es el caso de la lcera 3. Estroma: Constituye el 90% del grosor
de Mooren: (Cuadro 1 en pgina anterior) corneal. Esta formada por tejido con-
juntivo denso de haces entrecruzados
que se encuentran totalmente ordena-
dos. La transparencia de la cornea
4. Diagnstico y tratamiento
depende tambin del nivel de hidrata-
cin.
Tras el examen visual el paciente es diag-
4 Membrana de Descemet: membrana
nosticado de severo astigmatismo como
basal del endotelio, similar a la de
consecuencia de la degeneracin marginal
Bowman.
de Terrien que padece, vindose el O.D
5. Endotelio: Epitelio plano y simple,
ligeramente mas afectado que el O.I
formado por clulas que no sufren
Como tratamiento se le prescribe una mitosis ni se regeneran y no est
gafa con su nueva refraccin. impermeabilizado.
Para el caso en el que el
astigmatismo siga aumentando Figura 3. Capas de la crnea
reduciendo an mas la visin y
produciendo mas adelgaza-
miento corneal, el tratamiento
que suelen indicar en estos
casos, seria un injerto lamelar
en el que se reemplazaran slo
las capas mas externas de la cr-
nea: parte del estroma, Bowman
y epitelio.
5. Discusin
La crnea es la parte anterior de
la tnica fibrosa, tiene una
forma ovalada y un grosor variable centro- La degeneracin marginal de Terrien
periferia. Es una capa lisa y transparente es una adelgazamiento no inflamatorio de
por el alto grado de ordenacin de las la cornea perifrica poco frecuente.
fibras de colgeno y la total avascularidad. El 75% de los pacientes afectados son
Est formada por 5 capas: hombres de entre 30 y 40 aos y el trastor-
1. Epitelio: Compuesto por 3 tipos celu- no suele ser bilateral aunque existen casos
lares. Posee micro vellosidades que de trastorno asimtrico. En ocasiones el
favorecen el transporte de la lgrima. adelgazamiento esta asociado a inflama-
Es una capa que esta en constante cin recidivante, epiescleritis o escleritis.

rica Vidal Nez, Pilar Caadas Surez
Los signos por orden cronolgico de mos evaluar el grado de degenera-

la degeneracin son: cin, evolucin y el tratamiento que
- Opacidades del estroma blanco- ama- sera necesario.
rillentas y puntiformes que habitual-
mente se asocian a una vasculariza- La realizacin de una buena anamne-
cin superficial y leve. Enfermedad de sis, refraccin, biomicroscopa y otras
curso bastante lento y asintomtica, pruebas especficas como la topogra-
en esta etapa puede confundirse con fa corneal sern de gran ayuda para
un arco senil. confirmar los sntomas especficos de
- Adelgazamiento circunferencial peri- la degeneracin marginal de Terrien,
frico que da lugar a un surco perif- y ante todo justificar la aparicin de
rico con aumento gradual de la pen- un astigmatismo elevado.
diente exterior, mientras que la parte
central se levanta.
- El suelo se vasculariza aunque el epi- 7. Bibliografa
telio se conserva de forma intacta
- Se produce un gran aumento del 1 Kanski.J.J Oftalmologa clnica 5
astigmatismo corneal como conse- edicin. 2003. Madrid. Ed.Elsevier
cuencia del adelgazamiento y el surco 2 Grayson. Enfermedades de la crnea.
perifrico. 4 edicin. Robert C. Arffa (766 Pg.)
- Es posible que aparezca un pseudote- 3 Oftalmologa. Texto y Atlas en color.
rigium en los meridianos de las 9h y Gerhard K. Lang (590 Pg.)
las 3 h 4 Apuntes principios de patologa y far-
macologa ocular del DOO Universi-
La vascularizacin superficial condi- dad Europea de Madrid. Encarna
ciona una ectasia corneal, producindose Garca Garrido
astigmatismo y disminucin de la A.V. por 5 Atlas de Oftalmologa Clnica. Terce-
lo tanto si el adelgazamiento corneal llega ra Edicin. Elsevier Mosby. David J.
a ser tan extremo que se produzca una per- Spalton, Roger A. Hitchings, Paul A.
foracin o si el astigmatismo reduce inten- Hunter. (722 Pg.)
samente la visin el injerto corneo-escleral
reconstructor del espesor total o lamelar Recursos electrnicos:
puede aliviar el problema. - http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvir-
La topografa corneal se caracteriza tual/libros/Medicina/cirugia/Tomo
por aplanamiento sobre las reas de adel- _IV/cornea.htm
gazamiento perifrico, con incurvacin - http://cronux.net/albertoa/Enfd-
relativa a 90. Si el rea de adelgazamiento ge.PDF
es pequeo puede permanecer relativa- - http://www.enfermedades-raras.
mente esfrica. org/es/default.htm
- h t t p : / / w w w. o f t a l m o . c o m / s t u -
dium/studium2004/stud04-3/04c-
6. Conclusin 06.htm
- http://www.onset.unsw.edu.au/issue2/
Como conclusin destacaremos la Contactlenses/Cornea.jpg
importancia que tiene la exploracin - http://www.cun.es/areadesalud/dic
de polo anterior en un examen gene- cionario/?tx_smileglossary%5Blet-
ral de salud ocular, ya que as podre- ter%5D=U&cHash=efb6cd34e7.
Ttulo: HIDROGELES DE SILICONA. EL FUTURO DE LAS

LENTES DE CONTACTO
Autores: igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo
Usechi y Mara Donado Calo
Estudiantes de 3 curso de la Diplomatura de ptica
1. Introduccin cuadas de adaptacin y/o uso, las LC pue-

den producir alteraciones fisiolgicas que
Fisiologa de la crnea pongan en peligro la integridad de los teji-
dos oculares involucrados.
E
l xito en la adaptacin de lentes de La deshidratacin parcial (78%) de la
contacto (LC), cualquiera que sea su crnea sana se logra por varios mecanismos,
clase, depende de factores visuales de los cuales el ms importante es la bomba
(correcta neutralizacin de la ametropa), activa Na+/K+ endotelial (figura 1 a).
fisiolgicos (mantenimiento del metabolis- La energa requerida para sta proce-
mo normal de las estructuras oculares), de de la glucosa que aportan la lgrima, el
mecnicos (mantenimiento estructural de humor acuoso, y los vasos lmbicos (figura
los tejidos), y qumicos (derivados del uso 1 b). Esta va requiere oxgeno que la cr-
de lquidos de aseptizacin y mantenimien- nea obtiene del oxgeno atmosfrico disuel-
to). Pero, sto no solo depende de haber ele- to en la lgrima (PpO2=155 mmHg), y del
gido bien el material, diseo, y parmetros humor acuoso (PpO2=40 mmHg), de los
de la lente, sino de que el usuario compren- capilares lmbicos y de la conjuntiva tarsal
da y cumpla las instrucciones para el porte (figura 1 c).
y cuidado de las LC. En condiciones inade-
Figura 1. Factores de mantenimiento del equilibrio de la hidratacin estromal.

Vas de aporte de glucosa a la crnea. Vas de aporte de oxgeno a la crnea.
Fuente: A. Lpez Alemany


igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi, Mara Donado Calo, Javier Gonzlez-Cavada
Investigaciones clnicas han puesto 2. Caractersticas de los

claramente de manifiesto que la crnea
necesita un suministro constante de oxge-
materiales de las lentes de
no desde la atmsfera ambiente. Dicha can- contacto
tidad es aproximadamente 5 l/cm2h.
Cuando los ojos estn abiertos, la cr- Con el paso del tiempo, los materiales de
nea se encuentra en contacto con el oxge- las lentes de contacto han ido evolucionan-
no atmosfrico a la presin parcial de alre- do hacia un porte ms cmodo, prolonga-
dedor de 155 mmHg correspondiente al do y saludable para los ojos, pero es a par-
contenido de oxgeno equivalente al 20,9% tir de 1998 cuando su utilizacin empieza a
de la atmsfera al nivel del mar. adquirir importancia.
Cuando los prpados estn cerrados, Hasta entonces, los materiales no eran
los requerimientos de oxgeno disminuyen tan permeables al oxgeno, como para per-
a 2,5 l/cm2/h. El oxgeno tiene que pasar mitir un uso continuado sin desarrollar
a travs de la conjuntiva palpebral, donde algn grado de edema y/o hipoxia corneal.
la presin es del orden de 55 mmHg. Por lo Finalmente, los nuevos materiales de
tanto, la condicin de ojos cerrados parece hidrogel de silicona, de los cuales actual-
ser el test ideal para conocer el requeri- mente hay 6, cinco de ellos ya estn dispo-
miento de oxgeno mnimo de la crnea. En nibles en el mercado (tablas 1 y 2 en pgina
efecto, despus de dormir toda la noche, el siguiente).
hinchamiento corneal o edema corneal Actualmente, en 2 de las (LCHSH)
(corneal swelling) aumenta un 4% y dife- tambin existen lentes tricas, y 2 tienen
rentes investigadores han observado cam- aprobado un uso teraputico (tabla 1).
bios endoteliales. Holden y colaboradores
han encontrado que una presin equiva-
lente de oxgeno (OEP) de alrededor de 74
mmHg junto a la superficie anterior de la 3. Transmisibilidad al oxgeno
crnea, es suficiente para prevenir el (Dk/t)
edema corneal. Dicha cantidad es aproxi-
madamente la mitad de la presin parcial Las LC hiperpermeables de siloxano-hidro-
de oxgeno en la atmsfera ambiente, es gel (LCHSH) presentan unos valores de
decir un OEP = 10%. Dk/t superiores a los dems, que hacen
As pues, si a un ojo desnudo le colo- posible un uso continuado, ya que los nive-
camos una lente de contacto, sta impide el les de edema nocturno que muestran sus
normal funcionamiento de la difusin de usuarios son similares a los que muestran
oxgeno desde el aire atmosfrico hacia la los no usuarios de LC (fig. 2 en pginas
crnea, y por tanto, ser importante dise- siguientes).
ar lentes de contacto que tengan, aparte En las LC rgidas de PMMA (imper-
de una buenas caractersticas pticas, una meables al O2), el intercambio de oxgeno
buena transmisibilidad al oxgeno. de la crnea se desarrollaba por el bombeo
lagrimal (intercambia un 20% del volumen
de lgrima en cada parpadeo).
Con la llegada de las RPG o rgidas
permeables a los gases, el intercambio de
oxgeno tambin se haca a travs del material
por difusin (fig. 3 en pginas siguientes).
H I D R O G E L E S D E S I L I C O N A . E L F U T U R O D E L A S L E N T E S D E C O N TA C TO 147
Tabla 1. Parmetros de adaptacin de LC Hi-Si existentes actualmente en el mercado mundial
Tabla 2. Propiedades fsico-qumicas de las LC Hi-Si existentes actualmente en el mercado mundial
Fuentes tablas 1 y 2: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar


Figura 2. Transmisibilidad al oxgeno (Dk/t) Pero para dormir

con ellas, con el prpado
cerrado, se necesitaba
una transmisibilidad de
Oxgeno (Dk/t) mayor
de 80. Esto slo ha sido
posible con los nuevos
hidrogeles de silicona.
3.1. Importancia de
un alto Dk/t
Esto es importante por-
que posibilita el uso con-
Fuente: B. Long et al.
tinuado (CW) sin provo-
car alteraciones patol-
En cambio, en las LC blandas o de gicas en la crnea. Hay pacientes que no
hidrogel, el bombeo lagrimal slo renueva quieren o no pueden manipular las LC.
un 2%. Es importante para eliminar los Otros, que por sus actividades o
desechos atrapados bajo la lente, pero no deporte, prefieren un uso continuado.
para la oxigenacin. El paso de oxgeno se Existen patologas que requieren el
hace solubilizado en el agua que compone uso continuado de LC teraputicas sobre el
la LC, pues los hidrogeles son una mezcla ojo (queratocono, post-lasik). Esto ya es
de agua y xerogel (gel desecado). posible y est aprobado sobre 2 de las
En principio, a mayor cantidad de LCHSH comercializadas (tabla 3).
agua, mayor intercambio de oxgeno. Es aceptado que cuanto ms oxgeno
pase a travs de las LC, ms sana estar la
crnea.
Figura 3. Polmero de morfologa bsica
(fluorsiloxano-hidrogel) Lotrafilcon
4. Problemas ms frecuentes
ocasionados por LC
- Sensacin de sequedad, escozor, o de
cuerpo extrao.
- Alteraciones lagrimales, cambios en la
flora microbiana.
- Edema corneal (por hipoxia).
- Microquistes y estras (ligados al
edema corneal).
- CPG (conjuntivitis papilar gigante)
ligada al rozamiento y a la existencia
de depsitos en la LC.
- Alteracin endotelio (polimegatismo,
Fuente: A. Lpez Alemany pleomorfismo, descenso recuento).
- Bolas de mucina bajo la LC (por exce- Figura 4. Hiperemia limbar con LCH conven-
sivas rigidez y levantamiento de cionales (izquierda) comparada con
borde). porte de LCHSH (derecha)
- Hiperemia conjuntival con secreciones.
- Compresin perilmbica.
- Hiperemia limbar y neovasculariza-
cin corneal (por hipoxia).
- Queratitis microbiana, depsitos
microbianos en la LC).
- Lesiones corneales (QPS, SEAL (lesin
arqueada superior).
- Flaps en epitelio conjuntival (lesin se
cree que benigna y que remite sola).
Fuente: Kathryn Dumbleton

4.1 Conjuntivitis papilar gigante
(CPG)
Reaccin de la conjuntiva tarsal, funda- Figura 5. Neovascularizacin corneal
mentalmente superior, en la que las papilas
aumentan de tamao.
Se suele asociar a rozamiento del pr-
pado con el borde de la lente, y fundamen-
talmente a una reaccin alrgica a los dep-
sitos y suciedad de la LC, o al limpiador de
la LC.
4.2 Hiperemia limbar y neovascula-

rizacin corneal
Estudios con pacientes que han portado
LCH de bajo Dk ms de 12 horas diarias
durante aos, padeciendo hiperemia lim-
bar, neovascularizacin corneal, y seque-
Figura 6. Vasos fantasma no prefundidos
dad ocular, y se han pasado a los nuevos
materiales de LCHSH de alto Dk, han nota-
do una mejora en la sequedad y en la hipe-
remia limbar en las primeras 48 horas de
uso (grfica 3 y figura 4).
Tras 6 meses de uso, se ha evidencia-
do una regresin de la neovascularizacin
corneal, en la que los vasos eran mucho
menos visibles (grfica 2 y figura 5).
Tras un ao de porte, los vasos super-
ficiales se haban transformado en vasos
fantasma, y los profundos eran subjetiva-
mente mucho menos visibles (figura 6). Fuente: Kanski

Grficos 2 y 3. Cambios en la neovascularizacin y en la hiperemia limbar a lo largo

del tiempo con LCH (bajo Dk) y LCHSH (alto Dk)
Fuente: Kathryn Dumbleton
4.3 Cambios refractivos corneales De stos pacientes, 230 con lotrafilcon

Una posible ventaja de las LC rgidas A y 54 con LCH de bajo Dk, han completa-
(RPG) frente a las lentes correctoras con- do el seguimiento durante 36 meses.
vencionales (lentes oftlmicas), pareca ser Las conclusiones son que ha ocurrido
un papel ralentizador de la progresin de un cambio en la potencia esfrica equiva-
la miopa, hecho que no se constataba con lente (SPE) de 0,03 Dp entre los portado-
LC blandas, segn estudios de 1991 a 1995 res de lotrafilcon A (CW), y un cambio de
realizados por antiguos alumnos de Barra- 0,40 Dp entre los portadores de LCH de
quer con 2.500 ojos. bajo Dk (DW). (Grficas 4 y 5 en pgina
Pero estos estudios estaban realizados siguiente).
con LCH de bajo Dk y uso diario (DW). Otros estudios han demostrado cam-
Ahora sto est cambiando con las bios refractivos en LCHSH vs. LCH, en
nuevas LC hiperpermeables de siloxano- algunos casos debido a un aplanamiento
hidrogel (LCHSH). corneal.
Uno de los primeros estudios se ha Estos cambios que son beneficiosos en
realizado con 316 pacientes portando pacientes miopes, han resultado ser una
LCHSH de lotrafilcon A en uso continuado ortoqueratologa inintencionada y perjudi-
(CW) contra 86 pacientes portando LCH de cial en pacientes hipermetrpicos.
bajo Dk en uso diario (DW) (Tabla 4).
Tabla 4. Cambios refractivos
Fuente: B. Long y colaboradores

Grficos 4 y 5. Cambios en error refractivo con LCH de alto y bajo Dk
Fuente: Jalbert Isabelle y Dumbleton Kathryn
4.4 Depsitos de microorganismos neal dando lugar a posibles alteraciones

Otro grave problema que puede ocasionar fisiolgicas.
la lente de contacto, adems de una mala Un incremento del riesgo de conta-
oxigenacin, es la formacin de depsitos minacin y de queratitis microbiana se ha
de microorganismos, de 15 a 50 m de di- asociado con el uso espordico nocturno
metro, que producen un envenenamiento en usuarios de LC de uso diario (figuras 7
de la lente, y generan fundamentalmente y 8).
iluminacin inversa debido a su alto ndice Pero es menor en el caso de LC de uso
de refraccin. Dichos microorganismos, al continuado. Y parece ser que es similar
cabo de un tiempo de llevar puesta la lente entre usuarios de LCH convencionales y
(meses) pueden aparecer en el epitelio cor- LCHSH (Nicole Carnt).
Figuras 7 y 8. Infiltrado con rotura epitelial diagnosticado como queratitis microbiana
Fuente: Paul Adler


5. Comodidad de las nuevas Por ejemplo, para diferencias en Dk/t

de 110 a 174, todas tienen 7,4 l.cm-2.h-1 de
lentes de contacto de
flujo de oxgeno, y slo una variacin del
hidrogel de silicona 99% al 98% (grfica 7).
Pero para estas nuevas lentes de contacto

de LCHSH, la comodidad requiere un equi- Grfico 7. Flujo de O2 vs. Dk/t
librio fundamentalmente entre 4 propieda-
des del material de la lente (grfica 6):
- El flujo de oxgeno.
- La humectabilidad.
- La lubricidad (suavidad).
- El mdulo de elasticidad (rigidez).
Grfico 6. Comodidad
Fuente: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar
En la zona sombreada del grfico 7 se

muestran las LC Hi-Si. Los valores en %
comparan con una LC de Dk/t= (7,5 y
6,1 unidades a ojo abierto y ojo cerrado res-
pectivamente).
Fuente: Steffen R, Schnider, C.A)
5.2 Hidratacin en LCHSH

5.1 Flujo de oxgeno vs. Dk/t La hidratacin de estas lentes es menor que
Hasta ahora, se miraba la transmisibilidad en los hidrogeles convencionales. Todas
de oxgeno (Dk/t), pero el flujo de oxgeno, pertenecen a la categora de LCH de baja
se ha convertido para los investigadores en hidratacin (<50%).
la medida clnica ms relevante del com- Ello se debe a que incorporan silicona
portamiento de la lente. para aumentar la permeabilidad, pero sta
El flujo de oxgeno es al volumen de es hidrfoba. Al contrario que con los hidro-
O2 que alcanza una unidad de rea de geles convencionales, segn disminuye la
superficie corneal en la unidad de tiempo hidratacin, aumenta la permeabilidad a los
(l.cm-2.h-1), pero es ms til representarlo gases, aunque no siguen una relacin mate-
como el porcentaje de oxgeno que alcanza mtica como en aquellos (figura 9).
la crnea, comparado con no llevar lente.
Esto se debe a que con los nuevos
materiales de silicona, variaciones muy 5.3 Humectabilidad en LCHSH
grandes de Dk/t no son representativas y La humectabilidad de la lente es importan-
se traducen en diferencias de flujo de ox- te para una visin estable, y sobre todo
geno nfimas. para la comodidad de uso.
Figura 9. Valores de hidratacin (%), lagrimal del ojo hay que darle un trata-
permeabilidad (Dk en barrer) y transmisi- miento de recubrimiento superficial.
bilidad (Dk/t en barrer/cm) para algunas Bausch & Lomb usa un tratamiento de
LCH (a) y para las LC Hi-Si (b) oxidacin de plasma (Performa) para for-
mar una especie de islas el la superficie.
CIBA Vision usa un tratamiento de
deposicin de plasma, para crear una capa
uniforme de 25 nm.
Johnson & Johnson no realiza trata-
miento de superficie, sino que introduce en
el polmero cadenas de un agente humec-
tante (polivinil pirrolidona (PVP) con alta
afinidad por la lgrima (Hydraclear e
Hydraclear plus).
Como resultado de estos distintos tra-
tamientos, las superficies de las lentes tie-
nen distinto apariencia al microscopio elec-
trnico y de fuerza atmica (ATM), (figura
10) aunque se desconoce la repercusin
que tendr en la humectabilidad, adhesin
de depsitos, de microorganismos, y fric-
cin con el epitelio corneal.
Figura 10. Rugosidad media (nm) de la

superficie de distintas LC Hi-Si analizadas
con microscopio de fuerza atmica (ATM)
Fuente: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar
sobre 25 m2
Esta propiedad parece ser que es ms

representativa del comportamiento del
material que la hidratacin, pues ocurre
con lentes con muy alta hidratacin de par-
tida que se deshidratan mucho con el uso.
La humectabilidad se define como el
ngulo de contacto del material con un
fluido (solucin salina), y depende de la
hidrofilia o hidrofobicidad del material.
Es deseable un ngulo dinmico de
contacto menor de 90, lo que quiere decir Fuente: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar
mayor humectabilidad.
El problema con los hidrogeles de sili-
cona, es que la silicona es hidrfoba, y por
lo tanto para estabilizarla con la pelcula

5.4 Lubricidad en LCHSH Grfico 9. Rigidez y mdulo de elasticidad

La lubricidad es una propiedad del mate-
rial hmedo de resistir a la friccin.
Es muy importante que sea suave,
pues el prpado pasa sobre la lente unas
8.000 veces al da (grfico 8).
Grfico 8. Lubricidad vs. Coeficiente de

friccin
Fuente: Steffen R, Schnider, C.A.
5.6 Proteccin UV de LCH

Por ltimo, es importante un filtro UV que
proteja al paciente de patologas crnicas
inducidas por los rayos UV (cataratas, pin-
gucula, queratitis, carcinomas), dado
Fuente: Steffen R, Schnider, C.A.
que la capacidad de transmisin de la luz
por la crnea, se encuentra entre 310 nm
(radiacin UV) a los 2500 nm (I.R.) (grfica
5.5 Rigidez y mdulo de elasticidad 10).
en LCHSH
El mdulo de elasticidad indica la rigidez
del material, y se refiere a la propiedad de Grfico 10. Porcentaje de UV filtrado
la lente a caer o recubrir la superficie del
ojo.
Este debe estar en un equilibrio exac-
to, de manera que no resulte ni demasiado
rgido, ni demasiado flexible (grfica 9).
Excesiva rigidez puede producir defi-
ciente recubrimiento, con lo que puede
haber un levantamiento de borde, y produ-
cir lesiones arqueadas superiores (SEAL),
conjuntivitis papilar gigante (CPG), o pro-
vocar la existencia de bolas de mucina en la
pelcula lagrimal tras la lente.
Una excesiva flexibilidad produce Fuente: Steffen R, Schnider, C.A.
problemas en la manipulacin de la lente.
6. Conclusiones hidrogel lens wear. In Silicone hydrogels.

http://www.siliconehydrogels.org/
Es importante aconsejar que las LC editorials. Junio 2003.
3 Dumbleton Kathryn. Vacular response.
sean adaptadas por un profesional y
no compradas por internet sin ningn http://www.siliconehydrogels.org/
consejo. editorials. Abril 2002.
4 Durn de la Colina, Juan A. Complica-
Segn la evolucin del mercado, se
debe promocionar el uso de las nue- ciones de las lentes de contacto. 1998.
vas lentes de hidrogel de silicona, Madrid. Tecnimedia. (479 pg).
5 Efron N. Contact lens complications.
debido a que son ms sanas y ms
naturales para el ojo. Oxford. 2005. Ed. Elsevier. (250 pg).
6 Gonzlez-Cavada Benavides, Javier.
Distinguiendo varios efectos impor-
tantes: Apuntes de contactologa de la diplomatu-
- Mayor transmisibilidad de oxge- ra de ptica y optometra. U.E.M. 2007.
no y por lo tanto mayor oxigena- 7 Gonzlez-Cavada Benavides, Javier.
cin corneal. Atlas de lmpara de hendidura (biomi-
- Menor acmulo de depsitos croscopa ocular) Madrid, 2004. Ed.
lagrimales. ICM.(109 pg).
- Menor deshidratacin (menor sen- 8 Gonzlez-Mijome, Jos Manuel; Villa
sacin de ojo seco). Collar, Csar. Hidrogeles de silicona:
- Menor inyeccin limbar (neovas- qu son, cmo los usamos y qu pode-
cularizacin). mos esperar de ellos (I). Gaceta ptica
- Menor adherencia bacteriana al abril 2007; 414: 10-17.
epitelio corneal. 9 Hine Narelle. The next generation.
- Menor enrojecimiento bulbar (ojos http://www.siliconehydrogels.org/
ms blancos). editorials. Noviembre 2006.
- Regresin o freno de la evolucin 10 Jalbert Isabelle. The spectrum of soft lens
de la miopa. induced changes in refractive error.
- Convertirse con el uso continuado http://www.siliconehydrogels.org/
en una alternativa al LASIK sin editorials. Noviembre 2004.
sus riesgos aadidos. 11 Kanski, Jack J. Oftalmologa clnica. 5
- Gracias a la transmisibilidad, posi- ed. 2004. Madrid. Ed. Elsevier.(757
bilidad de uso continuado en len- pg).
tes teraputicas. 12 Long, B. Et al. Change in miopa over
three years among wearers of continuous
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Libro ptica 2007 (prueba def) 1/10/07 14:26 Pgina 1

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