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El glaucoma
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El glaucoma

Antonio Piero Bustamante

Catedrtico de Oftalmologa.
Universidad de Sevilla.
Jefe de Servicio de Oftalmologa del Hospital Universitario de Valme.
Sevilla.
 ndice

El glaucoma 7

Qu es el glaucoma? 10

Poblacin de riesgo 11

Cmo se diagnostica el glaucoma 13

Tipos de glaucoma 17

Tratamiento del glaucoma 21

Eplogo 26

Bibliografa 27

EL GLAUCOMA 5
 El glaucoma

El glaucoma es una enfermedad ocular o, para hablar con propiedad, un grupo de

enfermedades oculares, que se caracteriza por la prdida gradual de la visin sin sig-
nos ni sntomas clnicos. Esta prdida se debe al dao que el aumento de la presin
intraocular provoca sobre el nervio ptico, el cual, formado por un milln de axones
de las clulas ganglionares, transporta la informacin desde la retina al cerebro.

As pues, es una enfermedad del nervio ptico y causa un gran nmero de cegueras; se
estima que hay aproximadamente 67 millones de personas con glaucoma en el mundo
y 6,7 millones de personas ciegas de ambos ojos a causa de esta enfermedad; otros 50
millones o ms sufren el riesgo de desarrollar glaucoma debido a la hipertensin ocular.1

R ECUERDO ANATMICO

Tanto la cmara anterior como la posterior del ojo estn llenas de un fluido, deno-
minado humor acuoso. Este fluido es un ultrafiltrado del plasma y cumple una misin
muy similar a la sangre, pero tiene la ventaja de ser transparente, lo que permite el paso
de la luz para que el ojo pueda cumplir con su misin de ver.

El humor acuoso se produce en los procesos ciliares, desde donde se vierte en la cma-
ra posterior, pasa por la pupila a la cmara anterior y se elimina en el ngulo iridocor- Cmara anterior
neal a travs de una estructura compleja denominada trabculo (figs. 1 y 2 A y B). Esta ngulo iridocorneal
circulacin del humor acuoso puede verse afectada, como se ver ms adelante, y tam-
Iris
bin puede alterarse el equilibrio entre produccin y eliminacin.
Cuerpo ciliar
El humor acuoso origina una presin intraocular, que no es ms que la fuerza que ejer-
ce para distender las paredes del globo. En clnica es posible medir la tensin intra-
Figura 1. Esquema de la circulacin del
ocular, que es la resultante de esa fuerza originada por la presin y la resistencia de humor acuoso.

EL GLAUCOMA 7

A
B duccin de humor acuoso (F) y en proporcin inversa a la facilidad para salir del
Figura 3. Corte esquemtico del nervio
ptico. A. Salida de las fibras nerviosas
constituyendo la papila ptica y el nervio
ptico.Tambin se aprecia la entrada de la
arteria central de la retina y su correspon-
diente vena. B. Seccin del nervio ptico
en la que se aprecia su constitucin en fas-
cculos de haces de fibras nerviosas.
8 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA
A Malla trabecular C
Canal de Schlemm
Vena epiescleral Cmara
Vena del acuoso anterior
ngulo
de la cmara
anterior
Cristalino
B Lnea de Schwalbe
Malla trabecular
Banda ciliar
Espoln
escleral
Figura 2. A. ngulo iridocorneal, va de desage del humor acuoso. B. Malla trabecular, canal de
Schlemm, venas del humor acuoso y venas epiesclerales. C. Vascularizacin del cuerpo ciliar a par-
tir de las arterias ciliares largas posteriores y las arterias ciliares anteriores que forman el crculo arte-
rial mayor del iris.
las paredes del globo. Indistintamente se habla en clnica de tensin o de presin intra-
ocular (PIO).
Se mide en milmetros de mercurio (mm Hg) y vara en proporcin directa a la pro-
globo por el ngulo iridocorneal (C); de esta manera se obtiene PIO = F/C + Pv (Pv
es la presin venosa de las venas epiesclerales).
Como vemos, la PIO puede variar dependiendo de muchos factores: la produccin
del humor acuoso, la facilidad con que sale del globo, la rigidez de las paredes del glo-
bo y la presin venosa. Esto permite entender que son muchas las posibles causas
por las que puede originarse un glaucoma.
Por otro lado, en la papila ptica se renen el milln de axones de las clulas gan-
glionares que salen del globo ocular constituyendo el fascculo ptico o nervio pti-
co (fig. 3).
La papila ptica est vascularizada por las arterias ciliares cortas, que forman un ani-
llo vascular alrededor de ella, en el anillo escleral posterior (fig. 4). La nutricin de
la papila reviste gran importancia, ya que las personas de edad avanzada con arterios-
clerosis o con problemas de flujo vascular a la papila pueden desarrollar una atrofia
ptica por dificultad o ausencia de riego en la cabeza del nervio ptico.

El dao que puede causar la PIO sobre el nervio ptico es la base fundamental del pro-
nstico en el glaucoma. La presin que se ejerce sobre las paredes del globo se ejerce
tambin sobre la papila ptica, provocando la atrofia de las fibras nerviosas (fig. 5).

Papila
ptica
Nervio
ptico

PIO

Arterias ciliares
Retina

Figura 5. Esquema que representa

la accin de la PIO sobre las paredes
Figura 4. Vascularizacin de la papila ptica a partir de la red capilar
del globo y sobre la papila ptica.
procedente de las arterias ciliares cortas posteriores.

EL GLAUCOMA 9
Qu es el glaucoma?

Como se ha mencionado en la definicin, el glaucoma es una enfermedad caracteri-

zada por la elevacin de la PIO hasta niveles que producen una lesin irreversible en
las fibras del nervio ptico. Hoy en da se considera una neuropata ptica crnica
progresiva, que se inicia en un ojo sano, que progresa sin ser detectada clnicamente
hasta que aparecen los primeros sntomas y que en su evolucin natural conduce irre-
versiblemente a la ceguera.

En los estadios iniciales, los cambios ocurren a nivel molecular en las clulas ganglio-
nares de la retina, que van muriendo por apoptosis, muerte celular programada; cuan-
do se lesionan o pierden todas las clulas, se pierde por completo la capacidad de trans-
mitir imgenes al cerebro, es decir, se produce una ceguera total e irreversible.

Clsicamente, el glaucoma se defina por una PIO elevada con cambios morfolgi-
cos en la papila y cambios en el campo visual. Como veremos, hoy en da se conside-
ran estos mismos conceptos, pero con orientaciones y matices distintos, ya que se cono-
ce no slo la evolucin natural del proceso, sino la existencia de posible lesin del
nervio ptico y el campo visual con PIO normal.

El establecimiento de un diagnstico precoz por el oftalmlogo, para iniciar el trata-

miento correcto y establecer las pautas de seguimiento ms adecuadas, constituye el
arma ms eficaz para evitar estas graves consecuencias de la enfermedad, porque
debe recordarse que lo que se pierde en el glaucoma, no se recupera.

10 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

 Poblacin de riesgo

Puede decirse que el factor de riesgo ms importante es el aumento de la PIO. Sin

embargo, tambin se sabe que en el glaucoma la progresin es variable entre los dis-
tintos individuos; as, hay pacientes con riesgo de progresar rpidamente y otros que
pasan muchos aos de su vida con sntomas. Algunos estudios, como el Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS)2 y el Early Manifest Glaucoma Trial,3 han
permitido identificar mltiples factores de riesgo en la progresin del glaucoma. Por
todo ello, aunque el aumento de la PIO es el factor de riesgo ms importante, no es
el nico. En la tabla 1 se indican los factores de riesgo conocidos.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO EN EL GLAUCOMA

Factores generales Factores oculares

Antecedentes familiares de glaucoma Presin ocular elevada
Edad (ms frecuente en edad avanzada) Miopa
Raza negra Grosor corneal adelgazado
Diabetes Relacin excavacin/papila
Tratamientos prolongados con corticoides
Enfermedades cardiovasculares: migraas
Traumatismo o intervenciones quirrgicas

El anlisis individualizado de cada paciente permitir conocer el riesgo, el cual depen-

der, lgicamente, de la presencia de uno o varios de estos factores; por ejemplo: una
persona de edad avanzada con la presin ocular elevada, una relacin excavacin/papi-
la grande y una crnea adelgazada tiene ms de un 30 % de posibilidades de padecer
glaucoma, mientras que el mismo paciente sin estas tres circunstancias slo tiene un
riesgo del 2 %. Puede hacerse aqu una comparacin con el campo de la cardiologa,

EL GLAUCOMA 11
 en el que se sabe con precisin qu le ocurrir a un paciente con factores de riesgo si
no se trata. ste es el concepto que queremos transmitir a la medicina primaria:
sabemos qu ocurrir en los pacientes con factores de riesgo de glaucoma, y por ello
deben realizar una revisin oftalmolgica anual.

12 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

 Cmo se diagnostica
el glaucoma

Las revisiones oftalmolgicas peridicas que habitualmente se realizan con carcter

anual para la deteccin del glaucoma incluyen las siguientes exploraciones. A

TONOMETRA O MEDIDA DE LA PRESIN INTRAOCULAR

Puede utilizarse el tonmetro de aire, que orienta y es til como cribado en la pobla-
cin general, pero el que proporciona medidas ms exactas es el tonmetro de apla-
nacin, que puede estar incluido en la lmpara de hendidura o ser manual (fig. 6 A).
Este procedimiento nos da la PIO (en mm Hg) al igualarse la presin dentro del ojo
con la que se ejerce mediante el cono del tonmetro sobre la superficie de la crnea
(fig. 6 B). Esta prueba requiere anestesiar la superficie de la crnea con colirio y
colocar una gota de colirio de fluorescena; de esta manera, a travs de la lmpara se
ve una imagen de dos medios crculos que se mueven con la rueda del tonmetro; en
el momento en que ambos crculos se unen, por sus bordes ms internos, puede rea-
lizarse la correcta lectura de la PIO.

PERO CUL ES LA PIO NORMAL?

El valor medio de un ojo sano es de unos 15 o 16 mm Hg, y el lmite superior nor-

B
mal se ha fijado en aproximadamente 21 mm Hg.

Hace aos se estableci, tras estudios poblacionales, que los valores de la PIO pato-
lgica definitiva estaban en 26 mm Hg.

La PIO vara dependiendo de la hora del da y en ocasiones est indicada la realiza-

cin de una curva tensional que incluye medidas de la PIO horarias durante 24 horas.
Figura 6. A. Tonmetro de aplanacin
No debe olvidarse que hay casos de glaucoma con PIO normal, lo que se denomina
colocado en la lmpara de hendidura.
glaucoma normotenso o de baja tensin. En estos casos, la PIO no es el nico dato B. Cono del tonmetro sobre la crnea.

EL GLAUCOMA 13

Figura 7. Papila normal con excavacin
fisiolgica. La relacin excavacin/papila
es de 0,1-0,2.
14
importante en el diagnstico, sino tambin el aspecto de la papila y la afectacin del
campo visual. En estos casos la neuropata ptica glaucomatosa adquiere verdadera
entidad.
O FTALMOSCOPIA O EXPLORACIN DEL FONDO DE OJO
Para comprobar si existe algn tipo de dao en el nervio ptico, se explora la papi-
la ptica analizando la relacin excavacin/papila (E/P), que indica el grado de atro-
fia ptica glaucomatosa (el nmero de axones de las ganglionares que ya no son fun-
cionantes).
Existe en la poblacin general lo que se denomina excavacin fisiolgica, hallazgo que
no debe confundirse con una papila patolgica. La papila normal o fisiolgica tiene la
excavacin central, y sta tiene unos bordes muy bien definidos hasta el anillo escle-
ral (fig. 7). La relacin E/P suele cuantificarse de 0 a 1, siendo 1 la excavacin total.
El agrandamiento de esta excavacin se inicia desplazando los vasos hacia el lado nasal
y, de esta manera, los pequeos vasos de la papila se van hundiendo en ella. Esta exca-
vacin se hace mxima al llegar al borde temporal del anillo escleral. En la figura 8 se
muestran algunas imgenes de fondo de ojo con diferentes grados de excavacin.
G ONIOSCOPIA
Es el estudio del ngulo de la cmara anterior o iridocorneal, por donde se evacua el
humor acuoso. Sirve para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, si el ngulo
est abierto o cerrado. Se realiza con un cristal de gonioscopia aplicado sobre la cr-
nea y analizando el ngulo con la lmpara de hendidura.
Suelen evaluarse la amplitud del ngulo (de 0 a IV) (fig. 9), as como las estructuras
normales del ngulo. La existencia de adherencias (sinequias), pigmento (glaucoma
pigmentario) y alteraciones congnitas (glaucoma congnito) y malformativas permi-
ten diferenciar algunos tipos de glaucoma (fig. 10).
C AMPIMETRA O EXPLORACIN DEL CAMPO VISUAL
Esta prueba, que no se realiza de forma sistemtica, es imprescindible para confirmar
el diagnstico y establecer el dao. Se realiza cuando la tonometra o la oftalmosco-
NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA
 A C

B D

Figura 8. A. Distintas excavaciones glaucomatosas. A-C. Excavaciones de 0,5 a 0,7. D. Excavacin Figura 9. Aspecto gonioscpico del ngu-
total (0,9-1). lo y clasificacin de 0 (ngulo cerrado) a
4 (ngulo abierto).

pia hacen sospechar al oftalmlogo que la enfermedad est ya en su fase inicial o tie- A
ne serias dudas y necesita confirmar el diagnstico. Asimismo, es til en el segui-
miento de la enfermedad para valorar la progresin del dao y, lgicamente, la efica-
cia del tratamiento.
B
Hoy en da se realizan campimetras computarizadas, exploraciones que miden el
umbral de sensibilidad a la luz en distintos puntos de la retina; estos datos se compa-
ran con los que dispone el campmetro y se obtiene una desviacin media para cada
punto explorado, mostrndose en la grfica la representacin de la sensibilidad de
cada punto explorado en grises y de manera numrica (fig. 11). Figura 10. A. ngulo abierto pigmentado.
B. Malformacin angular por adherencias
La prdida de campo est, lgicamente, en relacin directa con la lesin de las clu- del iris al ngulo.
las ganglionares y, por consiguiente, del nervio ptico. La prdida es irreversible y,
en la evolucin natural, el paciente suele terminar con una reduccin concntrica
del campo y, ms adelante, con un resto de campo visual temporal.

EL GLAUCOMA 15
 PAQUIMETRA DE LA CRNEA

Esta exploracin, que mide el grosor de la

crnea, empieza a considerarse necesaria a la
luz de las variaciones tensionales surgidas tras
la ciruga refractiva, sobre todo en los mio-
pes. Al disminuir el grosor corneal con la ciru-
ga refractiva, disminuye la resistencia, y por
consiguiente variar la medida de la PIO,
dado que el tonmetro aplana la crnea has-
ta igualar la PIO. Por todo ello, si la pared
corneal es delgada pueden realizarse diag-
nsticos falsos de hipertensin ocular o inclu-
so no diagnosticar glaucomas existentes con
PIO inferior a 21 mm Hg.

OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Incluyen pruebas muy especficas de anlisis

de la capa de fibras nerviosas de la retina y el
nervio ptico, realizando mapas topogrficos
mediante tomografas y polarimetras con
lser. Son pruebas con gran variabilidad en
los valores de referencia y, por lo tanto, orien-
tativas pero no definitivas en el diagnstico.

Figura 11. Grfica de una perimetra com-

putarizada que refleja el dao campimtri-
co glaucomatoso.

16 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

 Tipos de glaucoma

No todos los glaucomas son iguales. Aunque los oftalmlogos son capaces de diag-
nosticar varias decenas de glaucomas diferentes, desde el punto de vista prctico comen-
taremos los ms frecuentes.

G LAUCOMA CONGNITO

Se produce como consecuencia de un desarrollo defectuoso de las vas de desage

del humor acuoso (ngulo). En las primeras semanas o meses de vida, el nio pre-
senta lagrimeo y fotofobia (no es capaz de mantener los ojos abiertos cuando hay luz).
La crnea aumenta de tamao, va perdiendo transparencia y se ve blanquecina por
el edema. Simultneamente, el ojo, como consecuencia del aumento de presin en su
interior, aumenta de tamao. Hay que prestar atencin a los nios que tienen los ojos
mucho ms grandes que los otros nios de su misma edad, especialmente si les moles-
ta mucho la luz (las madres ajenas al problema, suelen presumir de los ojos de sus
hijos). Este tipo de glaucoma puede afectar a ambos ojos y, en la mayora de los casos,
tiene un carcter hereditario.

H IPERTENSIN OCULAR

ste es un concepto universalmente aceptado en oftalmologa que define al paciente

con la PIO elevada sin anormalidades en el nervio ptico clnicamente detectable ni
cambios en el campo de visin. Se estima que en el mundo existen unos 50 millones
de personas que sufren hipertensin ocular y que por ello tienen riesgo de padecer un
glaucoma. La mayora de estos pacientes no reciben tratamiento, ya que se estima que
slo el 11 % de ellos lo hacen. En la actualidad, ste es un campo de investigacin de
gran importancia, en el que los estudios multicntricos estn dando mucha luz sobre

EL GLAUCOMA 17
 la necesidad de prevenir la aparicin del glaucoma, mediante el tratamiento de los
hipertensos oculares.

G LAUCOMA CRNICO DE NGULO ABIERTO ( GLAUCOMA

PRIMARIO O GLAUCOMA CRNICO SIMPLE )

Es el ms frecuente de todos los glaucomas, pues supone aproximadamente las tres

cuartas partes de los que se diagnostican. Se produce por el deterioro progresivo del
sistema de eliminacin del humor acuoso, que de una forma natural se produce con
la edad, pero que en este caso se exagera hasta perder la capacidad de mantener una
cifra normal de PIO.

La enfermedad se presenta de una forma muy lenta, sin producir sntomas, en los pri-
meros estadios, en la persona que lo sufre. Suele diagnosticarse despus de los 35 aos,
aunque conviene recordar que hay personas ms jvenes que son diagnosticadas de
glaucoma. El nervio ptico poco a poco se va lesionando y surge la excavacin glau-
comatosa en la cabeza del nervio ptico, comenzando a aparecer los defectos en el cam-
po visual; estos defectos no son objetivables en la actividad diaria hasta que el nervio
est muy afectado. Los sntomas posteriores pueden incluir un estrechamiento de la
visin perifrica, ligeros dolores de cabeza y sutiles trastornos visuales, como ver halos
alrededor de la luz elctrica o tener dificultad para adaptarse a la oscuridad. Finalmente,
la persona puede acabar presentando visin en tnel (un estrechamiento concntrico
de los campos visuales) o conservar slo una pequea parte del campo temporal. La
prdida definitiva de la visin se produce cuando todas las fibras del nervio se encuen-
tran afectadas, es decir, muertas; el ojo est ciego.

G LAUCOMA AGUDO O DE NGULO CERRADO

Esta forma de glaucoma suele ser una de las verdaderas urgencias oftalmolgicas. Suele
presentarse bruscamente con gran dolor, disminucin de la visin, visin de halos colo-
reados alrededor de las luces e, incluso, sensacin de nuseas, vmitos, etc. Se pro-
duce por el cierre brusco de las vas de eliminacin del humor acuoso, como conse-
cuencia de que, por la forma especial del ojo de estas personas, el ngulo a travs del
cual se ha de eliminar este lquido es excesivamente estrecho y es posible que, en deter-

18 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

minadas circunstancias, las paredes de este ngulo se pongan en contacto, obstru-
yendo por completo el paso. Esto trae como consecuencia la rapidsima elevacin de
la presin y el intenssimo dolor (dolor de clavo). Hay pacientes que estn ms pre-
dispuestos a presentar este cuadro y que en la clnica presentan una cmara anterior
estrecha y el ngulo prcticamente cerrado (fig. 12):

Hipermtropes fuertes, habitualmente mayores de 50 aos.

Pacientes mayores con cataratas maduras. Figura 12. Cmara estrecha y ngulo ce-
rrado.
Estos pacientes suelen presentar circunstancias desencadenantes: la dilatacin pupilar,
ya sea farmacolgica o incluso la que se produce en la oscuridad.
A
Los sntomas suponen una verdadera urgencia oftalmolgica: dolor agudo acompaa-
do de un ojo rojo vinoso, pupila en media midriasis, cmara anterior plana (el iris toca
la cara posterior de la crnea) (fig. 13) y cuadro vegetativo que a veces confunde al
mdico de urgencia (no oftalmlogo), que piensa en un cuadro digestivo ante las nu-
seas, los vmitos, la visin borrosa y la presencia de halos coloreados por el edema cor-
neal (arco iris alrededor de las luces). Aproximadamente dos tercios de estas crisis de
glaucoma agudo se desarrollan sin sntomas previos al ataque. B

G LAUCOMAS SECUNDARIOS

El glaucoma tambin puede ocurrir como resultado de traumatismos, inflamacin

ocular (uvetis), cataratas, tumores o en casos avanzados de diabetes o de oclusiones
venosas retinianas (glaucoma neovascular); asimismo, el glaucoma puede desarrollar-
se por el uso de frmacos, como los corticoides. Estas formas de glaucoma pueden
tener un curso clnico silente, como ocurre en el caso de los corticoides, o muy gra-
ve, como en el caso del glaucoma neovascular. El tratamiento depender en cada
caso de la causa que lo origin, pudiendo ser farmacolgico o quirrgico.

G LAUCOMA DE TENSIN NORMAL

Figura 13. Glaucoma agudo. A. Ojo rojo,
En el glaucoma de tensin normal, tambin conocido como glaucoma de baja ten- pupila en media midriasis. B. Con lmpa-
sin, el nervio ptico se lesiona sin que est demasiado elevada la PIO. La causa de ra de hendidura, la cmara anterior plana
que se lesionen algunos nervios pticos con tensiones consideradas normales (12- (ngulo cerrado).

22 mm Hg) es, al parecer, una dificultad de riesgo vascular en la cabeza del nervio pti-

EL GLAUCOMA 19
 co. Este tipo de glaucoma es ms frecuente en las personas con antecedentes de enfer-
medad cardaca, como irregularidades en el ritmo; o arteriosclerosis, en hipotensos
arteriales e, incluso, en algunos casos cuando existen antecedentes familiares.

Este tipo de glaucoma se diagnostica mediante la exploracin del nervio ptico. En la

actualidad se ha demostrado que la disminucin de la PIO, lo ms baja posible, en
estos casos es eficaz para evitar el deterioro y la progresin de la atrofia del nervio pti-
co. Esto se consigue con tratamiento farmacolgico, lser, e incluso con ciruga fil-
trante. Este tipo de glaucoma ha modificado el concepto de la PIO como nica cau-
sa del dao en la papila y permite hoy hablar de conceptos tan novedosos como es la
neuroproteccin.

G LAUCOMA PIGMENTARIO

ste es un tipo de glaucoma secundario de ngulo abierto, en el que los grnulos de

pigmento de la cara posterior del iris caen al acuoso y obstruyen las vas de desage, ya
que tienen un tamao superior al que habitualmente permite la malla trabecular. Esta
obstruccin origina un aumento de la PIO. Es ms frecuente en la poblacin miope y en
los ojos oscuros. El tratamiento puede ser farmacolgico e incluso quirrgico.

C ATARATA Y GLAUCOMA

Ambas patologas, la catarata y el glaucoma, son procesos naturales del envejeci-

miento, por lo que son patologas que aumentan en la poblacin a medida que lo hace
la expectativa de vida, como de hecho ya ocurre; muchas personas mayores de 65 aos
pueden tener ambas patologas, lo que no significa que estn relacionadas entre s: el
glaucoma no origina catarata, y la catarata no tiene por qu originar un glaucoma
(excepto en casos de cataratas complicadas). Queremos llamar la atencin sobre el
hecho de que con frecuencia coexisten ambas patologas y requieren tratamiento com-
binado farmacolgico y/o quirrgico.

20 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

 Tratamiento del glaucoma

Las posibilidades de xito del tratamiento son mayores cuanto ms precozmente se

establece el diagnstico, lo que destaca la importancia de las revisiones peridicas. Por
ser una enfermedad asintomtica, la nica oportunidad de descubrirla en fases inicia-
les es insistir en este aspecto.

El tratamiento tiene como objetivo conservar la visin y el campo visual tal como esta-
ban en el momento del diagnstico, pues hoy es imposible la regeneracin de las fibras
del nervio ptico que ya estn atrofiadas.

La progresin del dao al nervio ptico se evita manteniendo la PIO en cifras nor-
males.

Cuando el oftalmlogo realiza el diagnstico, opta por el tratamiento mdico o qui-

rrgico dependiendo, por una parte, del tipo de glaucoma (hay algunos glaucomas
que nicamente responden al tratamiento quirrgico, como el glaucoma congnito)
y, por otra, de la situacin de mayor o menor afectacin de la papila y del campo visual
en el momento del diagnstico.

T RATAMIENTO MDICO

En los casos ms leves es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control
con la utilizacin de colirios hipotensores oculares. Estos colirios se han de aplicar una
o varias veces al da, segn prescripcin del oftalmlogo, y:

Se deben mantener indefinidamente.

El cumplimiento diario del tratamiento es la base del xito. El paciente nunca
debe dejar ni cambiar el tratamiento sin consultar con el oftalmlogo.

EL GLAUCOMA 21
 Conviene tener presente que un glaucoma puede mantenerse muchos aos sin pro-
blemas con un tratamiento determinado y, en un momento concreto, fracasar sin expli-
cacin aparente y requerir otro tratamiento ms adecuado. Por esta razn, el oftal-
mlogo debe establecer un plan concreto de seguimiento para cada caso individual.

Los colirios para el tratamiento del glaucoma, segn prescripcin mdica, por lo gene-
ral pueden controlar el glaucoma de ngulo abierto. En la mayora de los casos, el tra-
tamiento se inicia con un solo frmaco como primera medicacin; si no se consigue
controlar la PIO, se recurre a un segundo frmaco y a un tercero. Consideramos que
tres frmacos en colirio es el tratamiento mdico mximo; si con ellos no se controla
la PIO, debe indicarse la ciruga.

En la tabla 2 se muestran los distintos frmacos y la accin de cada uno de ellos, as

como las combinaciones farmacolgicas ms frecuentes.

Los colirios pueden producir reacciones adversas, locales o generales, que deben
ser comunicadas de inmediato al oftalmlogo para que proceda a modificar el tra-
tamiento de modo que estos efectos adversos sean mnimos. La aparicin de estos
efectos adversos obliga a modificar el tratamiento y, a veces, a indicar el lser o la
ciruga.

Los efectos adversos ms frecuentes son:

Sensacin de picor y escozor.

Ojo rojo e irritacin de la piel alrededor de los ojos.
Alteracin de la frecuencia cardaca (betabloqueantes).
Alteracin de la respiracin (especialmente en pacientes con asma o enfisema) (beta-
bloqueantes).
Sequedad de la mucosa de la boca.
Cambios en el sentido del gusto.
Dolor de cabeza (pilocarpina).
Miosis (pilocarpina).
Miopa transitoria (pilocarpina).
Visin borrosa.
Cambios en el color de los ojos (iris) (anlogos de las prostaglandinas).
Crecimiento exagerado de las pestaas (anlogos de las prostaglandinas).

22 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

 TABLA 2. FRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS

Frmacos Accin Dosis

Simpaticolticos Betabloqueantes no Inhiben o disminuyen Una gota cada
directos cardioselectivos la produccin 12 horas
Timolol de humor acuoso
Carteolol
Betabloqueantes
cardioselectivos
Betaxolol
Inhibidores de la Tpicos: dorzolamida Inhiben o disminuyen Una gota cada 8 horas
anhidrasa carbnica Orales: acetazolamida la produccin Hasta 1 tableta
250 mg de humor acuoso cada 8 horas
Agentes Pilocarpina Constrien la pupila y Una gota cada
parasimpaticomimticos aumentan la salida 8 horas
del humor acuoso
Anlogos Travatan Aumentan el drenaje 1 gota al da
de las prostaglandinas Lumigan acuoso por el (noche)
Xalatan ngulo y por la va
uveoscleral
Simpaticomimticos Adrenalina (agonistas Aumentan la salida Una gota cada
adrenrgicos y ) del humor acuoso 12 horas
Dipivalil adrenalina e inhiben
Brimonidina su produccin
Aproclonidina
Agentes Orales Reducen la PIO a
hiperosmticos Glicerol travs de un gradiente
Isosorbida osmtico
Va venosa
Manitol al 20 %
Combinaciones farmacolgicas
Existen en el mercado colirios que combinan dos frmacos:
1. Betabloqueantes + inhibidores de la anhidrasa carbnica
2. Betabloqueantes + anlogos de las prostaglandinas

El tratamiento mdico del glaucoma agudo debe instaurarse de urgencia. Varias son
las medicaciones que pueden utilizarse para disminuir rpidamente la PIO durante un
ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado. Inicialmente se aconseja colocar una va
perifrica y administrar inhibidores de la anhidrasa carbnica, como acetazolamida o
un goteo de manitol al 20 %; tambin puede darse a beber al paciente una mezcla de
glicerina y agua.

EL GLAUCOMA 23
 Como colirio debe usarse la pilocarpina, pues constrie la pupila, lo que a su vez tira
del iris y, en consecuencia, el ngulo se abre y los canales de salida se desbloquean. Los
colirios betabloqueantes tambin se utilizan para controlar la presin. En las crisis agu-
das es aconsejable instaurar, asimismo, colirios antiinflamatorios, como los corticoides.

Una vez contralada la crisis aguda se debe realizar una iridotoma con lser. Si la
terapia con lser no resuelve el problema, se recurre a la ciruga para realizar una iri-
dectoma perifrica.

T RATAMIENTO QUIRRGICO

Existen dos modalidades de ciruga, la realizada con lser y la intervencin quirrgica

A propiamente dicha.

TRATAMIENTO CON LSER

Las posibilidades del tratamiento con lser son limitadas; por una parte, es poco efi-
caz en los jvenes y, en los casos graves, su accin suele ser insuficiente.

En el glaucoma de ngulo abierto, el lser aplicado en el ngulo permite mejorar la

B salida del humor acuoso, disminuyendo de este modo la PIO. La tcnica, denomi-
nada trabeculoplastia, es muy til en los pacientes que no toleran la medicacin o en
los que sta debe suprimirse por los efectos colaterales. Tambin se recomienda
en los pacientes en que, a pesar del tratamiento mdico, no se consigue mantener la
PIO en los lmites de la normalidad.

En el glaucoma agudo, la aplicacin de lser tiene una indicacin mayor, ya que su

accin inmediata puede controlar la crisis aguda. Este procedimiento, que se conoce
como iridotoma, consiste en realizar uno o varios orificios en el iris con el lser YAG
o lser de argn, para comunicar las cmaras anterior y posterior del ojo, ampliando
el ngulo y facilitando la salida del acuoso (fig. 14). Es muy eficaz y debe hacerse en
Figura 14. A. Iridotoma con lser de argn los dos ojos cuando se produce un ataque de glaucoma agudo en uno de ellos. Tambin
en el iris. B. Las flechas indican los dos ori-
ficios realizados que evitan el bloqueo del se recomienda como medida preventiva en los pacientes que presentan uno o varios
ngulo en el glaucoma agudo. factores de riesgo para padecer un glaucoma de este tipo (fig. 15).

24 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

 Figura 15. Iridotoma inferior
preventiva en un glaucoma de
ngulo estrecho.

C IRUGA
TRABECULECTOMA (fig. 16)

Es la tcnica quirrgica de eleccin para los casos diagnosticados en fases muy avan-
zadas o cuando ha fracasado el tratamiento mdico o la ciruga lser. La operacin con-
siste en la creacin de una nueva va de salida para que el humor acuoso abandone por
ella el globo ocular y se mantenga as la presin en lmites normales. Esta ciruga est
muy protocolizada y da muy buenos resultados; permite controlar la PIO y anular el
tratamiento farmacolgico.

En la actualidad, debido a que con cierta frecuencia se cierra la fstula realizada, se est
utilizando la mitomicina C aplicada en el lecho de la fstula para evitar su cierre.

Figura 16. Ojo intervenido de trabe-

culectoma en el que se aprecia la iri-
dectoma perifrica realizada en la inter-
vencin.

EL GLAUCOMA 25
Eplogo

La prdida de visin por el glaucoma puede evitarse.

Las personas con antecedentes o factores de riesgo deben ser examinadas al menos
una vez por ao.
Los mdicos de atencin primaria deben conocer los riesgos y estar informados para
poder informar a su vez a los pacientes. Asimismo, el conocimiento de los frmacos
antiglaucomatosos y sus efectos adversos permitir una mejor relacin entre la medi-
cina primaria y el oftalmlogo.
Como norma de conducta, en personas no diagnosticadas de glaucoma estimamos
que:
Un paciente entre los 20 y 29 aos debe ser examinado si presenta antecedentes
familiares de glaucoma.
Un paciente entre los 30 y 40 aos sin antecedentes debe ser examinado al menos
una vez en su vida en esta dcada.
Un paciente entre los 40 y 65 aos que no ha sido diagnosticado debe revisarse
cada 2 o 4 aos.
A partir de los 65 aos debe revisarse cada 2 aos.
Si existe diagnstico de glaucoma, ser el oftalmlogo el que establezca la pauta de
revisiones dependiendo de la eficacia del tratamiento y de la evolucin clnica del
proceso. Como dato orientativo debe evaluarse entre una y dos veces al ao.

26 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

Bibliografa

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2. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The ocular hypertension treatment study. Baseline factors that
predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:714-20.
3. Heijil A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression:
results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002;120:1268-79.

EL GLAUCOMA 27