ARTCULOS
CIENTFICOS
Manejo queratorrefractivo
del queratocono: implante
de anillos intracorneales
Julin Calero Castillo, OC n 11.081, M Teresa Dez Cuenca, OC n 12.662, Juan Carlos Nieto Fernndez,
OC n 16.136, Loreto Mendiluce Martn, OC n 6.089, M del Carmen Garca Arriero, OC n 16.298
INTRODUCCIN
(ANATOMOFISIOLOGA DE LA CRNEA)
La crnea es un tejido altamente cualificado en la refraccin
y transmisin de la luz (figura 1). Tiene una forma de lente
cncavo-convexa que alcanza un grosor de casi 1 mm. en
la periferia y algo ms de 0.5 mm. en el centro.
Se encuentra baada por la pelcula lagrimal en la cara
anterior y por el humor acuoso en la posterior, responsables
ambos de mantener sus necesidades fisiolgicas, por ser la
crnea un tejido avascular.
ANATOMA CORNEAL
Epitelio corneal
Con un grosor de 50-56 micras, est formado por de cinco
a siete capas de clulas estratificadas en tres: escamosas
en la superficie, intermedias y basales.
Mantiene la transparencia y las caractersticas refractivas.
Muestra a su vez una actividad metablica y de barrera para
los agentes externos, presentando una fuerte resistencia a
la abrasin.
Las clulas del epitelio corneal se unen a su membrana
basal por medio de unos complejos de adhesin, desta-
cando la presencia de filamentos de queratina en la zona
central del citoplasma, que constituyen los hemidesmoso-
mas. stos se fijan a fibrillas de anclaje situadas en la mem-
brana basal, compuestas por colgeno VII, que penetran en
la estructura del estroma.
Bajo el epitelio se encuentra la membrana de Bowman, for-
mada por fibrillas de colgeno y con un grosor de ocho a
12 micras. Aunque su misin es la de mantener la transpa-
rencia corneal, tras su ablacin con lser excimer (LASEK),
tanto sta como la adherencia epitelial se mantienen.
Estroma corneal
Representa el 90 por ciento del grosor corneal (0.5-0.54
mm. en el centro y 0.7 mm. en la periferia).
El estudio histolgico revela fibras de colgeno de los
tipos I y V ordenadas en 200-250 lminas paralelas a la
10 marzo 402
superficie, que se disponen en la misma direccin dentro
de cada lmina, aunque stas tienen orientacin oblicua
respecto a su anterior, tendiendo a su vez a una orienta-
cin horizontal y vertical para compensar las deformacio-
nes causadas por la musculatura extraocular. En los espa-
cios interfibrilares aparecen proteoglicanos, responsables
de atrapar cationes y agua; y tambin molculas de col-
geno XII como puentes de unin.
Los componentes celulares del estroma (llamados querato-
citos) se acomodan entre las lminas y mantienen la estruc-
tura al sintetizar proteoglicanos y colgeno. Ante agresio-
nes, emigran hacia el lugar del conflicto para restaurar las
estructuras daadas.
En caso de edema, la tensin de las fibras posteriores es
menor, elongndose las anteriores, que incluso cambian la
curvatura de la cara anterior.
Endotelio corneal
La membrana de Descemet
separa al endotelio del estro-
ma. Est formada por glico-
protenas, laminina y colge-
no IV, confiriendo una alta
resistencia a agresiones e
inflamaciones.
El endotelio es una monoca-
pa de clulas cuboideas.
Las clulas endoteliales no
tienen capacidad de renova- Figura 1. Capas histolgicas de la crnea
cin. En el adulto joven, el nmero de clulas oscila entre
3.000 y 3.500 cel/mm.2, estimndose crtico su nmero
cuando est por debajo de 500-700 cel/mm2. La cantidad
de clulas endoteliales disminuye con la edad, por lo que tie-
nen que ocupar una mayor superficie mermando en grosor.
FISIOLOGA CORNEAL
Metabolismo corneal
La clave est en la funcin de barrera y de bombeo meta-
blico, en el epitelio y en el endotelio.
Gaceta Optica
 La funcin de barrera del epitelio confiere una proteccin
frente a patgenos y una limitacin de los fluidos que entran
a la crnea desde la lgrima.
El epitelio se nutre de glucosa que metaboliza en un 85 por
ciento por glicolisis anaerobia, y adems, mediante el ciclo
de las pentosas o el ciclo de Krebs. El oxgeno es recibido
directamente de la atmsfera.
La barrera endotelial regula el movimiento de agua y sus-
tancias desde el humor acuoso hacia el estroma. Las unio-
nes intercelulares que son dependientes del calcio, son las
responsables de este control y requieren una concentra-
cin mnima de este in en el humor acuoso.
Otra cualidad es retirar el exceso de agua en crnea para
mantener as la transparencia. Esta actividad se llama
bomba endotelial y resulta del flujo de iones, sodio y bicar-
bonato por la membrana celular, cuyo factor ms importan-
te es la Na+ -K+ ATPasa.
Transparencia corneal
La capacidad de transmisin se encuentra entre los 310
nm. (radiacin ultravioleta) y los 2500 nm. (infrarrojo).
La exquisita alineacin de las fibras estromales permite una
alta concentracin, lo que ayuda a mantener la forma de la
crnea. Por otro lado, el radio de las fibras inferior a la lon-
gitud de onda, por mantener un orden y una distancia entre
ellas, implica que el comportamiento ptico de la crnea
sera similar al de un material homogneo y la dispersin
que ocurriera sufrira una interferencia, permitiendo el paso
del 95 por ciento de la luz con longitud de onda de 500 nm.
Cuando la crnea se edematiza, las fibras cambian su orien-
tacin, anulndose las interferencias entre rayos reflejados
por las fibras y perdindose as transparencia.
Refraccin de la cornea
La forma es ovalada con dimetro horizontal de 12.6 mm. y
vertical de 11.7 mm. y en su periferia es ms plana y grue-
sa. La asfericidad corneal asegura una disminucin de la
aberracin esfrica.
El poder diptrico total es de 42-42.5 D. La cara anterior
tiene forma esfrica o ligeramente tiroidea, con un radio de
curvatura de 7.7-7.8 m, que suponen 48.2 D, debido a la
gran diferencia entre los ndices de refraccin del aire
(na=1.0) y la cornea (nc=1.376). La superficie posterior
presenta un radio de 6.8 mm, lo que genera un poder nega-
tivo de 5.9 D (el ndice refractivo del humor acuoso es
nha=1.336).
Respuesta corneal ante una agresin
La renovacin epitelial se produce cada 7 das, pero se
inicia frente a cualquier erosin.
El proceso consta de tres fases:
Fase latente: se eliminan restos celulares, las clulas se redon-
dean y se reducen los hemidesmosomas del rea de la lesin.
Fase de migracin celular; se cubre en poco tiempo la
Gaceta Optica
zona de prdida de sustancia y se recupera el efecto de
barrera gracias a un incremento de la superficie celular y a
la formacin de fibrillas y filamentos.
Fase de proliferacin celular; se activan las clulas primor-
diales del limbo, se desarrollan los complejos de unin con la
membrana basal y se restablecen las terminaciones nerviosas.
Las agresiones al estroma provocan la liberacin de ciertas
citoquinas que estimulan el movimiento de los queratocitos
hacia los mrgenes de la herida, iniciando la formacin de
nuevo tejido colgeno y mucopolisacridos.
En humanos adultos no existen fenmenos de mitosis en
las clulas endoteliales.
Inervacin corneal
Existe en la cornea una rica trama de nervios sensitivos pro-
venientes de la divisin oftlmica del nervio trigeminal, fun-
damentalmente por va de los nervios ciliares largos. Se cal-
cula que en la crnea hay una inervacin sensitiva que es
300 veces mayor que la de la piel y 80 veces mayor que la
del tejido dentario.
QUERATOCONO
Definicin
El queratocono es un trastorno no inflamatorio del espesor
estromal, el cual provoca una protusin de la superficie cor-
neal, apareciendo una disminucin de la agudeza visual por
aumento de la miopa, astigmatismo regular o irregular, y
finalmente desarrollando opacidades corneales1.
Se inicia alrededor de la pubertad, es progresivo pero
impredecible, aunque puede estacionarse en cualquier
momento.
Suele ser bilateral hasta el 90 por ciento de los casos2, no
teniendo predominancia respecto a sexo o raza.
La etiologa no est definida. La herencia gentica predis-
pone un 10 % de probabilidad de aparicin, aunque tiene
otras muchas asociaciones:
1.- Trastornos sistmicos: sndromes de Down, Turner,
Ehler-Danlos, Marfan, atopia, osteognesis imperfecta y
prolapso de la vlvula mitral3.
2.- Asociaciones oculares: queratoconjuntivitis vernal,
amaurosis congnita de Leber, retinitis pigmentaria, escle-
rtica azul, aniridia y ectopa del cristalino. El frotamiento
constante del ojo puede ser una de las causas.
Signos
Los principales son:
El grosor corneal promedio,
disminuye de 556 ( 34.7) de
un ojo normal a 442 (64.0)
de otro con queratocono4.
Protusin apical, ms comn
en zona infero nasal (Figura 2). Figura 2. Protusin apical
Astigmatismo irregular. del queratocono
402 marzo 11
 ARTCULOS
CIENTFICOS

cin de la AV. El tratamiento pasa por suero salino hiper-

tnico, parche o lente de contacto.

Etapas del queratocono

Hay tres clasificaciones posibles:

1.- Sistema de Krumeich et al5: basado en la evaluacin

de cuatro puntos: astigmatismo, potencia corneal, transpa-
rencia corneal y grosor corneal.
Etapa 1:
Inclinacin corneal excntrica
Tabla 1.Tabla comparativa de la variacin del espesor corneal, segn zona corneal, entre tres grupos: sujetos normales, usuarios fre- Miopa y/o astigmatismo inducido <5D
cuentes de lentes de contacto (LC) y pacientes afectos de queratocono. Ophthalmology. Volume109.N12,Diciembre 2002 Curvatura corneal<=48 D
Estras de Vogt, sin cicatrices
Otros signos: Etapa 2:
1.- Signos precoces, que suelen ser sutiles: Miopa y/o astigmatismo inducido entre 5 y 8 D
En la biomicroscopa, mediante lmpara de hendidura. Curvatura corneal <53 D
Estras de Vogt: son verticales y estn situadas en el Paquimetra alrededor de 400 micras
estroma. Sin cicatrices corneales
Pueden existir nervios corneales prominentes. Etapa 3:
La oftalmoscopa directa a una distancia de 30 cm. mues- Miopa y/o astigmatismo inducido entre 8 y 10 D
tra un reflejo en gota de aceite. Curvatura corneal >53D
No podremos alinear las miras queratomtricas porque los Sin cicatrices corneales
meridianos del astigmatismo no estn a 90 por ser irregular. Paquimetra 200-400 micras
La topografa corneal es el mtodo ms sensible para Etapa 4:
detectar el queratocono muy precoz. Encontramos asime- Imposible medir Rx
tra y elevacin de la cara anterior y posterior de la cornea. Curvatura corneal >55 D
(Figura 3) Cicatrices corneales
La retinoscopa muestra un reflejo en tijera irregular. Paquimetra alrededor de 200 micras
2.- Signos tardos:
Adelgazamiento corneal pro- 2.-Clasificacin basada en las lecturas querato-
gresivo mtricas6
Aumento de la miopa y el Leve <45D
astigmatismo irregular Moderado 45-52 D
Signo de Munson: abulta- Severo>52 D
miento del prpado inferior
cuando el paciente mira abajo 3.- Clasificacin segn la morfologa
(Figura 4). Conos en pezn: tienen una curvatura empinada y un
Figura 3. Topografa corneal mediante sistema Anillo de Fleischer: depsi- pequeo tamao (5mm.). Localizados en zona central o
Orbscan-II de un paciente afecto de querato-
tos epiteliales de hierro que paracentral inferonasal.
cono. Obsrvese la elevacin de la cara ante-
rior y posterior de la crnea asociadas a un pueden rodear la base del Conos ovales: desplazados en zona inferotemporal, 5-6
aumento de la curvatura en la zona inferior. cono y se visualizan mejor con mm. de tamao y elipsoidales.
filtro azul cobalto. Conos en globo: son mayores, ocupando un rea
Hidrops Agudo (Figura 5); es la entrada de humor acuo- de >6 mm.
so en el interior de la crnea como resultado de la rotura
Opciones de tratamiento

1.- Correccin con gafas: las lentes oftlmicas slo pueden

compensar astigmatismos regulares, por lo que nicamen-
te sern eficaces en queratoconos leves.
2.- Lentes de contacto: las lentes RPG son ms aconseja-
Figura 4. Signo de Munson
bles porque son capaces de compensar astigmatismos
irregulares, pudiendo a su vez tener un control del avance
Figura 5. Hidrops agudo
del queratocono mediante el efecto mecnico que tiene
de la membrana de Descemet. Es un proceso reversible, sobre la superficie corneal. Hay diferentes tipos de lentes
aunque suele quedar valor residual. Ello provoca disminu- (RPG, PMMA, piggy back, saturno, etc.), geometras (esf-

12 marzo 402 Gaceta Optica

 ricas, asfricas) y tcnicas (en herradura, de los tres puntos,
etc.), cuya viabilidad depende del caso y del contactlogo.
3.- Anillos intracorneales (INTACS), de los que hablare-
mos a continuacin.
4.- Queratoplastia: indicada en pacientes con la distrofia
muy avanzada. Se obtienen lentculos injertados trasparen-
tes en el 85% de los casos.
ANILLOS INTRACORNEALES O INTRAES-
TROMALES (INTACS)
Qu son los anillos intraestromales?
Son dos segmentos semicirculares (Figura 6) de un mate-
rial rgido PMMA, cuyo dimetro exterior es 8.1 mm. e inte-
rior 6.8 mm.; con una longitud de arco de 150 grados y un
espesor entre 0.25 y 0.45 mm.7 Los Intacs son implantados
en el grosor estromal a travs de una incisin corneal peri-
frica radial.
En Julio del 2004 la FDA (Food and Drug Administration)
aprob el uso de anillos Intacs con indicacin de hasta
3.00 D de miopa y 1.00 o menos de astigmatismo, como
tratamiento en algunas crneas queratocnicas. En Europa
fue en Agosto del 2003 cuando se hizo lo propio con cinco
grosores posibles a elegir ( 0.25 mm., 0.30 mm., 0.35 mm.,
0.40 mm. y 0.45 mm.)8.
Figura 6. Segmentos Intacts
Indicaciones para el uso
Los anillos intracorneales tienen su principal indicacin en
el tratamiento de distrofias corneales de origen multifacto-
rial (como el queratocono o los traumatismos corneales) o
como alternativa a la ciruga refractiva corneal.
El subconjunto especfico de pacientes con queratocono
propuestos para el tratamiento de implantacin de anillos
intracorneales, son aquellos que:
Han sufrido un deterioro progresivo de la visin, hasta el
punto de no lograr ya una visin funcional adecuada con
sus lentes de contacto o gafas, constatndose por tanto un
avance de la distrofia.
Tienen crneas queratocnicas con una zona central
transparente.
Tienen crneas con grosor de 450 , o mayores en
el punto de incisin propuesto para la realizacin del
implante.
Gaceta Optica
Est aconsejado que el diametro blanco-blanco no sea
menor de 10 mm. y que el dimetro pupilar en condiciones
escotpicas no sea mayor de 6 mm.
La evaluacin preoperatoria incluir UCVA, BSCVA, refrac-
cin manifiesta y ciclopljica, examen de segmento anterior
mediante lmpara de hendidura, topografa corneal, tono-
metra de aplanacin y paquimetra especular.
Figura 7. Imagen a travs del biomicroscopio de
los anillos implantados
La siguiente imagen (Figura 8) proporcionada por OCT
(Tomografa ptica de Coherencia), muestra claramente la
posicin del anillo sealado con la flecha en el espesor cor-
neal. En la zona inferior de la imagen, el iris. Figura 8:
Contraindicaciones
- Los implantes de anillos intracorneales para queratocono
estn contraindicados en los siguientes casos:
Pacientes con patologas vasculares del colgeno, enfer-
medades autoinmunes o inmunodeficiencias.
Pacientes con afecciones oculares activas, tales como
sndrome de erosin recurrente de la crnea, o distrofia cor-
neal, ya que podran predisponerlos a complicaciones pos-
teriores.
Pacientes en tratamiento con derivados de la isotretino-
na (forma sinttica de la vitamina A, indicada en el acn
nodular o cstico severo).
Pacientes en tratamiento con amiodarona (derivado del
benzofurano, indicado en trastornos del ritmo cardiaco).
Cmo es el procedimiento quirrgico?
La ciruga se realiza en quirfanos especialmente disea-
dos para ciruga oftalmolgica. La anestesia es local, es
decir slo con gotas.
La utilizacin de colirios de antibiticos, antiinflamato-
rios y lubricantes hacen mas confortable y seguro el
postoperatorio.
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 ARTCULOS
CIENTFICOS
Figuras 9, 10 y 11. Fases del procedimiento quirrgico
Se realiza la marcacin del centro geomtrico de la cr-
nea mediante un marcador que suministra el laboratorio
fabricante. Y a continuacin, se determina de modo
semejante el lugar de la incisin (un pequeo corte de
1.5 mm., no perforante que se hace mediante un cuchi-
llete de diamante calibrado (Figura 9) con una profun-
didad no mayor del 60% del espesor paquimtrico
especular). Con ayuda de un utensilio diseado a tal fin,
se ensancha la perforacin inicial a nivel de la zona
estromal.
Con el instrumento oportuno (Figura 10), se realizan los
canales semicirculares a travs de los cuales se insertan los
anillos (Figura 11) e introducimos los segmentos por la
apertura creada, cerrando a continuacin la incisin inicial
mediante un punto de sutura.
Mecanismo de correccin
Los segmentos intracorneales inducen un efecto
biomecnico ejerciendo una fuerza traccional en
los lados opuestos del cono y desplazando el rea
ms delgada hacia el centro de la crnea, lo que
produce un aplanamiento (Figura 12). Se crea as
una superficie ms regular y se reducen o eliminan
Figura 12. Los intacts reducen la las aberraciones y el error refractivo.
curvatura de la crnea
Cules son los beneficios de los implantes de prescrip-
cin Intacts?
Mejoran la visin mediante la creacin de una super-
ficie ms regular para la crnea, siendo adems com-
patibles con un posterior ajuste con lentes correctoras
en gafa.
Reducen la miopa y el astigmatismo asociados al quera-
tocono.
Figura 13. Implante de Preservan la parte central de la crnea, que es la parte
segmento intracorneal
ms importante para la visin.
Podran diferir la necesidad de un procedimiento de trans-
plante corneal (queratoplastia).
Pueden extraerse o reemplazarse, quirrgicamente, si
fuera necesario.
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14 marzo 402
Cules son los riesgos de la ciruga? Cmo es la recu-
peracin?
Como en cualquier ciruga, la infeccin es una de las com-
plicaciones. En este caso, adems del tratamiento propio
de la infeccin ocular puede ser necesario retirar los seg-
mentos. La ciruga es reversible, significa que el anillo
puede ser retirado y la cornea vuelve a su curvatura previa
en caso que el resultado obtenido no sea el esperado o que
la cicatrizacin corneal no fuese la habitual. Esta ltima
eventualidad depende de factores propios del paciente.
La recuperacin visual, habitualmente es rpida. Al da
siguiente la visin mejora y se va estabilizando lentamente
hasta el tercer mes. Durante este perodo es normal que
ocurran fluctuaciones de la visin. Por la maana la visin
suele ser mejor y en el transcurso del da se puede opacifi-
car levemente. No es una ciruga esttica, ya que posible-
mente sea necesario el uso de gafas o lentes de contacto
para complementar la correccin visual. Sin embargo, la
calidad de la visin suele ser mejor que antes de la ciruga,
aunque se tenga que usar correccin ptica.
CONCLUSIN
Los anillos intraestromales constituyen un mtodo de tra-
tamiento vlido para queratoconos y determinadas patolo-
gas que inducen deformaciones corneales y astigmatismo
irregular. El equivalente esfrico y el astigmatismo refractivo
son reducidos tras el implante de los anillos intraestromales.
Es fundamental la correcta eleccin del paciente, a fin de
evitar las posibles complicaciones. Entre los candidatos
conviene evitar los encuadrados en el apartado de las con-
traindicaciones, as como las mujeres embarazadas o en
periodo de lactancia.
En el manejo queratorrefractivo del queratocono, el trata-
miento con lser excimer est contraindicado. No as el
implante de segmentos Intacs, que confieren una mayor
estabilidad corneal al reestructuran la crnea. Se consiguin
as una mejora en el patrn topogrfico y aberromtrico cor-
neal, as como en la mejor agudeza visual corregida.
El implante de 2 segmentos Intacs como manejo quera-
torrefractivo del queratocono reporta resultados iniciales
favorables.9,10, siendo una posibilidad el implante de un solo
segmento en ciertos casos7.
Con el propsito de intentar un error refractivo nulo en la
medida de lo posible, la aplicacin de los anillos intracorne-
ales est indicada en miopas de hasta 4.5 D y astigmatis-
mos de menos de 1.00 D11.
Una importante caracterstica de los Intacs es la posi-
bilidad de su explante y de su posible reinserccin. El
explante est indicado cuando aparece migracin del
segmento o por extrusin parcial, y es una indicacin
fcil y segura de realizar en corneas queratocnicas12,
restaurndose los valores visuales y mapas topogrfi-
cos preoperatorios. La causa ms factible de la migra-
cin y la extrusin es un implante superficial de los seg-
mentos en la cornea.
Gaceta Optica