DEMENCIA VASCULAR

Definicion

En 1993 el Dr. Hachinski propso el concepto de Deterioro cognitivo vascular y ya en el 2006

queda definido como el deterioro cognitivo que es causado por o esta asociado con factores
vasculares (deterioro cognitivo vascular). (1)

Epidemiologia

La demencia vascular es la 2da causa de demencia despus de Alzheimer. Se estima 6 a 12

casos por 1000 personas mayores de 70 aos.

Algunos datos de prevalencia e incidencia sugieren una mayor preponderancia general de la

enfermedad en los hombres, mientras que otros slo lo notan en los grupos de edad ms
jvenes , y otros no observan diferencias de gnero.

Factores de riesgo

Si bien se espera que la VaD comparta factores de riesgo con enfermedad cerebrovascular, la
evidencia no es convincente.

Grados variables de asociacin y, en algunos estudios, no se han encontrado asociaciones para

la hipertensin, la diabetes y la resistencia a la insulina, la dislipidemia, y la enfermedad
cardaca con DV en cohortes basadas en la poblacin.

El sndrome metablico, un grupo de factores de riesgo cardiovascular que incluyen obesidad,

hipertensin, resistencia a la insulina y dislipidemia, se asoci con la demencia vascular.
Cuando se realiz una prueba neuropsiquitrica en una cohorte ms pequea de pacientes con
sndrome metablico, se observaron deficiencias en la disfuncin ejecutiva, lo que sugiere que
el sndrome metablico puede ser un estado prodrmico de deterioro cognitivo vascular.

Demncia post stroke

Una serie de estudios han demostrado una alta incidencia de deterioro cognitivo y demencia
despus de un accidente cerebrovascular con tasas que van de 6 a 32 por ciento en los
pacientes seguidos de tres meses a 20 aos.

En un estudio que examin pacientes con accidente cerebrovascular lacunar

(presumiblemente relacionados con la enfermedad oclusiva de pequeos vasos), el deterioro
cognitivo leve o demencia estuvo presente en casi la mitad

Infarto cerebral "silencioso" subclnico - El infarto cerebral clnicamente silencioso es tambin

un factor de riesgo para el posterior deterioro cognitivo. n un estudio, los pacientes sin
antecedentes de accidente cerebrovascular sin evidencia de infarto cerebral en resonancia
magntica (MRI) tuvieron el doble de riesgo de demencia durante cinco aos de seguimiento
en comparacin con los controles con IRM normal

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA - Se piensa que al menos tres entidades patolgicas comunes

contribuyen sustancialmente a la demencia vascular (VaD [76]):
 Infartos de arterias grandes, generalmente corticales, a veces tambin o subcorticales en su
ubicacin.

Infartos de pequeas arterias o lacunares, exclusivamente subcorticales, en la distribucin

de pequeas arterias penetrantes, afectando los ganglios basales, caudado, tlamo y cpsula
interna, as como el cerebelo y el tronco enceflico.

La isquemia subcortical crnica se produce en la distribucin de pequeas arterias en la

sustancia blanca periventricular y conduce a la prdida selectiva de elementos de tejido en
orden de su vulnerabilidad selectiva - neurona, oligodendrocito, axn mielinizado, astrocito y
clula endotelial.

La enfermedad de la arteria pequea subyacente tanto los infartos lacunares como la isquemia
subcortical es ms comnmente atribuida a lipohyalinosis o microateroma que afecta a las
pequeas arterias penetrantes.

Estos son particularmente frecuentes en los ancianos y las personas con hipertensin y / o
diabetes.

Los estudios de resonancia magntica mejorados con gadolinio han encontrado evidencia de
disfuncin difusa de barrera hematoenceflica en la sustancia blanca entre pacientes con
infarto lacunar y / o lesiones de materia blanca, hallazgo no observado en pacientes con
accidente cerebrovascular o controles sin accidente cerebrovascular.

No est claro si este hallazgo est patognicamente ligado a la isquemia subcortical crnica
difusa. Algunos subcategorizan esta entidad como VaD subcortical, y el trmino Enfermedad
de Binswanger generalmente se refiere a este subconjunto de pacientes con VaD.

Mientras que el volumen de tejido daado parece ser importante en la produccin de la VaD
[87-89], al menos un estudio sugiri que el nmero absoluto de infartos, no el volumen de
infarto individual o agregado, fue importante en la produccin de VaD.

Ciertos sitios en el cerebro son "estratgicos" para producir dficits que causan, simulan o
agregan a un sndrome de demencia. Estos pueden ser corticales (hipocampo, giro angular,
giro cinguli, lbulo frontal) o subcortical (tlamo, frnix, prosencfalo basal, caudado, globus
pallidus y el miembro genu o anterior de la cpsula interna).

El dao al tlamo, en particular, parece ser un importante factor determinante del deterioro
cognitivo [95, 96]. Debido a los efectos cognitivos prominentes e incapacitantes de un solo
accidente cerebrovascular en estas reas, a menudo estos pacientes son etiquetados como
teniendo "demencia de infarto estratgico", aunque en tales casos el curso puede ser esttico
en lugar de progresivo.

CONDICIONES RELACIONADAS
Angiopata amiloide cerebral - La angiopata amiloide cerebral (CAA) es un trastorno causado
por la acumulacin de amiloide en los vasos cerebrales, y conduce a mltiples hemorragias
lobares, microhlidos o infartos.

Cadasil - La arteriopata cerebral autosmica dominante (CADASIL) es un trastorno causado por

mutaciones en el gen NOTCH3 del cromosoma 19 que produce infartos subcorticales y
leucoencefalopata.

Demencia mixta - La demencia mixta, o AD con enfermedad cerebrovascular, se refiere a la co-

ocurrencia de la patologa de AD y de VaD y se reconoce cada vez ms como una condicin que
requiere consideracin independiente.

CARACTERSTICAS CLNICAS - Dadas las diversas patologas, no es sorprendente que las

manifestaciones clnicas de la demencia vascular (VD) sean diversas. Los clnicos y los
investigadores han reconocido desde hace mucho tiempo dos patrones clnicos - uno en el que
la patologa predominante y caractersticas clnicas son corticales y uno en el que son
subcortical:

ndrome cortical - En la VD principalmente cortical, las caractersticas cognitivas son especficas

de las reas afectadas [107]:

Frontal medial: disfuncin ejecutiva, abulia o apata. El infarto bilateral bilateral del lbulo
frontal puede causar mutismo acintico.

Parietal izquierdo: afasia, apraxia o agnosia.

Parietal derecho: hemineglect (anosognosia, asomatognosia), confusin, agitacin, dificultad

visuoespacial y constructiva.

Medial temporal: amnesia antergrada.

Las oclusiones de la rama cortical son a menudo causadas por embolismo del corazn o
arterias grandes y pueden presentarse con un accidente cerebrovascular clnico. Sin embargo,
cuando la divisin superior de la arteria cerebral media no est involucrada, la hemiparesia
puede no ser una seal obvia de que se ha producido un accidente cerebrovascular. El inicio
puede parecer ms insidioso como resultado, y no es infrecuente que el paciente mejore de
nuevo antes del prximo evento. Por lo tanto, el curso se percibe a menudo como fluctuante o
escalonado. Tan slo un tercio de los pacientes con demencia multi-infarto (MID)
experimentan un inicio abrupto y un deterioro gradual.

Sndrome subcortical - En la patologa subcortical, tanto los infartos lacunares como la

isquemia crnica afectan los ncleos cerebrales profundos y las vas de la sustancia blanca.
Estos a menudo interrumpen el lbulo frontal y otros circuitos cortico-corticos, produciendo
dficits atribuibles a las reas remotas del cerebro. Las caractersticas incluyen:

Seales del motor focal

Presencia temprana de trastorno de la marcha (marcha a un petit pas o marcha magntica,

apraxica o marcha parkinsoniana)
 Historia de inestabilidad y cadas frecuentes y no provocadas

Frecuencia urinaria temprana, urgencia y otros sntomas urinarios no explicados por la

enfermedad urolgica

Pseudobulbar parlisis

Cambios de personalidad y estado de nimo, abulia, apata, depresin, incontinencia

emocional [111]

Trastorno cognitivo caracterizado por dficit de memoria relativamente leve, retraso

psicomotor y funcin ejecutiva anormal [112]

El curso de la VD subcortical puede ser gradual o escalonado y lento o rpido en declive.

Carga vascular en el deterioro cognitivo: de las definiciones categricas a los conceptos

inclusivos. (A) Los criterios diagnsticos tempranos para la disfuncin cognitiva debida al dao
vascular diagnostican a los pacientes en trminos de presencia o ausencia de demencia y
clasifican los diagnsticos utilizando conceptos categricos. De acuerdo con este enfoque, uno
de cada seis pacientes con demencia tiene demencia vascular. (B) Los conceptos actuales de
deterioro cognitivo vascular (VCI) tienen un enfoque ms inclusivo, reconociendo diferentes
trayectorias y niveles de gravedad para la disfuncin cognitiva de los pacientes individuales.
Con respecto a las etiologas, los conceptos actuales toman una perspectiva de vida donde hay
una acumulacin - Insidiosa - de diferentes patologas, ms comnmente de tipo Alzheimer y
vascular, a lo largo de muchos aos, donde la mayora de los pacientes tienen patologas
mixtas. Posiblemente, en un futuro prximo, los enfoques biomarcadores nos permitir
clasificar cada paciente individual (representado por punto verde) sobre un continuo de carga
y la naturaleza de las patologas. Esto adquirir especial relevancia si se dispone de un
tratamiento especfico para diferentes patologas.
1. Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. National Institute of Neurological
Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment
harmonization standards. Stroke 2006; 37:2220.